Заявление заполнено мной самостоятельно и собственноручно на себя/на иных третьих лиц,чьи интересы представляю (нужное подчеркнуть). Данное заявление является приложением к договору на оказание услуг № __ от «__»____ 20__ г. Подтверждаю достоверность и правильностьинформации, указанной в заявлении. Я уведомлен о том, что государственные или/и иностранныеорганы власти, осуществляющие визовое сопровождение граждан, открывают «Визу» на сроки и датыпо своему усмотрению не зависящим от указанных мной в заявлении.

ЕдиныйВизовыйЦентр

ЗАЯВЛЕНИЕ на получение «Визового сопровождения»

для оформления визы в (указать страну въезда) ______________________________________________________

• ФИО __________________________________________________________________________________________

• Все другие фамилии (в т.ч. девичья) _____________________________________________________________

• Место рождения (как в загранпаспорте) _________________________________________________________

• Семейное положение (официально оформленное) ________________________________________________

•• Домашний адрес по паспорту (почтовый индекс обязательно) ______________________________________

________________________________________________________________________________________________

• Фактический адрес проживания (если отличается от домашнего) __________________________________

________________________________________________________________________________________________

• Контактный телефон __________________________________________________________________________

• Email ________________________________________________________________________________________

• Студент/Школьник/Должность указать, если работаете (нужное подчеркнуть) ______________________

•• Название места работы (или учебы) _____________________________________________________________

• Рабочий тел. (или учебы) _______________________________________________________________________

• Адрес места работы (или учебы) _________________________________________________________________

• Цель поездки: туризм/бизнес/приглашение от родственника/друга (нужное подчеркнуть) - указать

связь родства, контактный номер телефона приглашающего _________________________________________

• Предполагаемые даты поездки с «__»_____ 20__ г. по «__»____ 20__ г.

• Приобретали ли вы билеты для планируемой поездки да/нет. Если да, выберете вид транспорта

(авиа, ж/д, авто), укажи(авиа, ж/д, авто), укажите даты с «__»____ 20__ г. по «__»____ 20__ г.

• Требуется оформить полис страхования жизни и здоровья для выезжающих за рубеж да/нет. Если

да, укажите даты с «__»____ 20__ г. по «__»____ 20__ г.

• Проходили ли Вы процедуру сдачи дактилоскопии за последние 3 года, если да, то укажите

страну _________________________________________________________________ и дату «__»____20__ г.

• Планируемые поездки за границу во время получения визы да/нет. Если да, укажите страну,

приобретали ли вы билеты для этой поездки (средство транспорта и даты) ____________________________

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

«__»__________ 20__ г. (подпись) ___________________