Заменатерапии илекарственная...

Замена терапиии лекарственнаяустойчивость

HIV i-BaseISSN 1475-2115www.i-Base.infoWatch for out-of-date information

Что делать, если вирусная нагрузкавозвращаетсяТестирование устойчивостиЗамена терапии из-за побочных эффектовНовое и экспериментальное лечение

обновлено!

Февраль 2013

Руководство по замене терапии www.i-Base.info

2 Февраль 2013

4

5

6

8

10

13

17

19

22

26

27

28

29

30

31

32

32

33

34

35

Содержание

Краткое изложение

Введение

Замена терапии и лекарственная устойчивость

Устойчивость и приверженность

Что делать при возврате вирусной нагрузке

Основные мониторинговые тесты

Почему комбинация может перестать действовать

Принятие решения о вашей следующейкомбинации

Другие стратегии лечения

Замена терапии из-за побочных эффектов

Увеличение доступа к лекарствам и исследованиесистемы снабжения

Другие (не АРВ) препараты

Дневник приверженности

CD4 и результаты вирусной нагрузки

История лечения АРВ

Результаты теста на устойчивость

Дополнительная информация

Обратная связь

Бланк заказа

Глоссарий

Написано и отредактировано СаймономКоллинзом для HIV i-Base. Благодаримконсультативную группу ВИЧ-положитель-ных людей и работников здравоохране-ния за комментарии и to Monument Trustза финансирование этой публикации

Отказ от ответственности

Информация в этом буклете не заменяетинформации от вашего доктора.Решения о лечении должны приниматьсяпосле консультации с вашим доктором.

Понедельник – среда с 12 утра до 4 дняTeлефон 0808 800 6013

3Февраль 2013

Этот буклет о замене терапииВИЧ-инфекции и лекарственнойустойчивости объясняет:

• Когда и почему лечение должнобыть изменено.

• Какие тесты используются и чтоозначают их результаты.

• Как подобрать лекарства дляследующей комбинации.

• Как повысить уверенность в том,что следующее лечение будетхорошо работать.

Он также включает информациюо новых и разрабатываемыхлекарствах и другихисследованиях.

Руководство по изменению лечения www.i-Base.info

4

Резюме

Хотя лечение каждого пациента индивидуально, есть общие важныеключевые моменты. Каждый из них далее рассматривается болееподробно в буклете.

Лекарственная устойчивость является специализированной темойлечения ВИЧ.

1. Если Ваша вирусная нагрузкаобнаруживается при лечении, непаникуйте, но отнеситесь к этомусерьезно.

2. Если ваша вирусная нагрузка быларанее не выявлена, повторите теств тот же день, когда вы получилирезультаты. Иногда тесты ошибают-ся. Получите новые результатытестов, как только они будут доступ-ны (в течение двух недель).

3. Если вирусная нагрузка подтвержде-на и продолжает расти, то чем ранеевы измените лечение (если у васесть такая возможность), темменьше будет вероятность устойчи-вости.

4. Поговорите с вашим доктором о том,почему ваша текущая комбинацияпрепаратов перестала работать.Было ли это связано с устойчивос-тью, приверженностью, абсорбциейлекарств или комбинацией причин.Если причиной была недостаточнаяприверженность, вы будете нуждать-ся в помощи для того, чтобы этого непроизошло с новой комбинацией.

5. Спросите, имел ли ваш доктор опытв лечении людей в вашей ситуации.Если вы находитесь на лечении вклинике с относительно небольшимколичеством пациентов, ваш врачможет поговорить с экспертами изболее крупных центров.

Февраль 2013

6. Когда выбираете следующуюкомбинацию, используйте лекарства,которые будут работать с наиболь-шей вероятностью. Вам можетпонадобиться эксперт для анализарезультатов тестов лекарственнойустойчивости

7. Контролируйте ваше новое лечение,тестируя вирусную нагрузку через2–4 недели после замены и затемкаждый месяц, пока она не станетнедетектируемой. Сообщите вашемуврачу, если у вас есть проблемыс приверженностью или побочныеэффекты.

8. Следите за современными исследо-ваниями. Выясните, какие новыелекарства скоро станут доступными,включая программы раннегодоступа.

9. Не спешите использовать одинновый препарат, если это единствен-ный препарат, который потенциальнобудет активен, особенно если вашездоровье это позволяет. Всегдапытайтесь использовать, по крайнеймере, два новых препарата в ихкомбинации.

10. Даже если у вас детектируемаявирусная нагрузка и вы ждете новыхметодов лечения, намного болеебезопасно оставаться на лечении,которое включает НИОТ и ингибиторпротеазы, чем прекратить приемвсех лекарств – особенно есликоличество CD4-клеток находитсяниже 200.

5

Введение


Большинство людей, начинающихлечение в Великобритании в 2013 году,добьется недетектируемой вируснойнагрузки, получая первую схему.

Однако есть несколько причин, из-закоторых приходится изменить лечение.

Примерно 10% людей изменятлечение, потому что их вируснаянагрузка не станет недетектируемой.Это обычно происходит из-запроблем с приверженностью, плохойабсорбцией (усвоением) препаратаили предсуществующей лекарствен-ной устойчивостью.

Кроме того, некоторые люди, которыеиспользуют лечение в течениемногих лет, возможно, уже лекар-ственно-устойчивы к более чемодной из прежних комбинаций. Это,как правило, достаточно легкопреодолеть благодаря большомучислу доступных препаратов.Большинство людей с множествен-ной лекарственной устойчивостьютакже чувствуют себя очень хорошо.Это возможно благодаря новымлекарствам, разработанным впоследние несколько лет.

Некоторые люди имеют устойчивостько всем лекарственным препаратам,включая последние разработки.Люди в этой ситуации ждут новыхпрепаратов, которые будут созданы.В пределах этой группы решение вотношении наиболее опытных влечении людей будет зависеть оттекущего состояния здоровья и рискаего ухудшения.

•

•

•

Данный буклет включает информациюобо всех этих различных ситуациях.

Хотя большинство людей имеютхорошие возможности для лечения,каждый шанс на новое лечениеслишком важен, чтобы его упускать.

Даже имея более чем 25 лекарств изпяти семейств препаратов, в случаеперекрестной устойчивости вы можетеполучить только три или четырехороших варианта лечения.

Каждый шанс следует рассматриватькак возможность сохранения жизни.Этот буклет поможет вам понять, каклучше помочь работе вашей следую-щей схемы лечения.

Наконец, мы включили информациюоб изменении лечения из-за побочныхэффектов. Для большинства людейэтот способ может оказаться легкимпутем к улучшению качества жизни.

Основными изменениями в 13-миздании этого руководства являются:

Редакционные изменения, которыеупрощают текст и рисунки дляулучшения читабельности.

Печать текста в большем размерешрифта

Обновленная информация о новыхпрепаратах и препаратах, находя-щихся в разработке.

•

•

•

Изменения в этом издании

Февраль 2013

www.i-Base.info


Руководство по изменению лечения

Замена терапии и лекарственная устойчивость

Основными причинами для изменениялечения являются:

1) Если ваша текущая комбинация неснизила вирусную нагрузку до менеечем 50 копий РНК/мл

2) Если ваша вирусная нагрузка быланедетектируемой, но начала сноваподниматься на фоне лечения(“возврат вируса”).

В обоих этих случаях ваше лечениебудет, как говорят, неуспешным.

Третья причина изменения:

3) Если ваша комбинация работает, нопобочные эффекты слишкомтяжелые.

В этом буклете речь идет главнымобразом о первых двух случаях.

Тем не менее, мы включили некоторыесведения о замене терапии из-запобочных эффектов на стр. 27. В насто-ящее время изменение лечения из-запобочных эффектов широко распрос-транено и обычно проходит легко.

Причины для изменения лечения

Вторая линия – это название вашейвторой схемы лечения, если вы должныизменить вашу первую схему из-занеуспеха лечения. Если эта втораясхема не работает, ваша следующаясхема будет называться третьейлинией.

Лечение при наличии выраженнойлекарственной устойчивости иногданазывают терапий спасения, хотябольшинство общественных публика-ций больше не используют этот термин.

Активная комбинация, если вы прини-маете лекарства вовремя, должнаснизить вирусную нагрузку до недетек-тируемого уровня в течение трехмесяцев. Иногда это может занятьбольше времени, возможно, до шестимесяцев, если вы начинаете лечениес очень высокой вирусной нагрузкой.

Если вирусная нагрузка не снижается,по меньшей мере, на 90% в течениечетырех недель, ваш доктор долженбудет выяснить, почему. Это будетвключать проведение теста на устойчи-вость.

Если Вы пропускали прием некоторыхдоз препаратов, ваш доктор должензнать об этом, чтобы принять это вовнимание.

Как быстро потребуется заменакомбинации, зависит от вашего индиви-дуального ответа. Если вируснаянагрузка по-прежнему обнаруживаетсяпосле шести месяцев, большинствулюдей требуется замена лечения.

Как долго я должен использоватьмою первую комбинацию?

Что такое вторая линия лечения?

Когда выражение "перестали работать"используется для описания увеличениявирусной нагрузки, это называется"вирусологическим неуспехом".

Это выражение относится к результа-там анализа крови, но не к тому,насколько хорошо вы себя чувствуете.

Термин «клинический неуспех» исполь-зуется для описания любых новых илипрогрессирующих признаков заболева-ния. Этот термин применяется, когдавы себя плохо чувствуете.

Сначала повышается вируснаянагрузка (вирусологический неуспех).

Если вы продолжите неуспешное лече-ние, количество CD4 у вас начнет па-дать, а это подвергает вас большомуриску заболеть (клиническая неуда-ча) – см. Рис. 1.

7

Рисунок 1. Время от повышениявирусной нагрузки до изменения CD4и клинических симптомов.

CD4 count

Время (месяцы)0 1 2 3 4 5 6 7

— — — — — — — —

Вируснаянагрузка

1

2

3


Как препараты могут «перестатьдействовать », если я чувствуюсебя хорошо?

1. Если вирусная нагрузка повышается,и вы продолжаете лечение, устойчи-вость повышается, и вируснаянагрузка продолжает расти.

2. Прежде чем количество CD4 начнетпадать, может пройти несколькомесяцев.

3. Если количество CD4-клеток велико,то может пройти еще большевремени, прежде чем разовьютсяклинические симптомы. К этомувремени с устойчивостью будетнамного труднее справиться.

Февраль 2013

Лекарственная устойчивость можетбыть причиной того, что препаратбольше не работает.

Устойчивость может развиваться к пре-паратам, используемым для лечениявирусных, бактериальных и грибковыхинфекций.

Препараты перестают работать потому,что вирус (или другой организм)эволюционировал или изменился вовремя лечения.

Риск лекарственной устойчивостиувеличивается при низких уровняхпрепарата. Это происходит, если вы непринимаете лекарства в нужное время(см. рисунок 2).

www.i-Base.info



Рисунок 3. Пропущенная илизапоздавшая доза увеличивает рискустойчивости

Что такое лекарственнаяустойчивость ВИЧ?

Рисунок 2. Уровни препарата прихорошей приверженностью

Если вы пропускаете дозы или позднопринимаете ваши лекарства, то этоувеличивает шанс развития устойчивос-ти (см. рисунок 3).

Это происходит оттого, что, когда выопаздываете с приемом, уровеньпрепарата может упасть ниже мини-мального уровня, необходимого дляконтроля вируса. Мутации, которыеразвиваются, когда уровень лекарствпостоянно снижен, могут остановитьработу препаратов. После возобновле-ния лечения препараты могут неработать.

Приверженность еще важнее , когда вынаходитесь на второй, третьей илиболее поздней схеме, потому что у васв запасе остается меньше препаратовдля использования.

Как пропущенные дозыприводят к устойчивости?

Устойчивость и приверженность

Повышенный риск побочных эффектов

Дозы препарата рассчитываются на основе среднихуровней за весь период приема.

Они должны быть достаточно высокими, чтобы бытьактивными против ВИЧ без риска устойчивости.

Они должны быть достаточно низкими, чтобыминимизировать риск побочных эффектов.

Пропуск или задержка приема ваших лекарствпозволяет уровню препарата падать ниженеобходимого минимального уровня. После этогоможет развиваться лекарственная устойчивость.

Чем чаще вы опаздываете или пропускаете дозу,тем больше вероятность, что это произойдет.

Повышенный риск побочных эффектов

Риск устойчивости

Пропущеннаядоза

Доза

Минимальныйуровень

Ур

ове

нь

пре

пар

ата

ДозаДозаДозаДоза

Минимальныйуровень

Ур

ове

нь

пре

пар

ата

9


— — — — — — —

0 1 2 3 4 5 6 7

— — — — — — —— —

Для некоторых препаратов нужна толь-ко одна мутация, чтобы вирус был пол-ностью устойчивым к ним. Это имеетместо в случае с ННИОТ и «nukes»(НИОТ), такими как 3TC и FTC (см.рисунок 4).

Эти препараты являются более уяз-вимыми, если используются в комбина-ции, которая не удерживает вашувирусную нагрузку ниже 50 копийРНК/мл.

Они также часто имеет перекрестнуюустойчивость с аналогичными препара-тами того же класса.

У других препаратов, в том числеингибиторов протеазы, устойчивостьразвивается более постепенно. Первыемутации не вносят большого вклада,

К некоторым препаратамустойчивость развиваетсялегче?

Рисунок 4. Как одна мутация можетостановить работу некоторых препаратов

но по мере развития устойчивостипрепараты в конечном счете перестаютработать (см. рисунок 5). Эти препара-ты требуют больше времени дляразвития перекрестной устойчивости кдругим препаратам того же семейства.

Для некоторых nukes (НИОТ) требуетсятолько одна мутация, для другихразвитие устойчивости имеет болеесложные формы.

Ингибиторы интегразы больше похожина ННИОТ в отношении уязвимости дляустойчивости.

ВИЧ i-Base онлайн и

объясняет устойчивостьк лекарству более подробно.

www.i-Base.info/ hiv-and-drug-resistanc

Курс Лекарственной Устойчивости

Рисунок 5. К некоторым препаратамустойчивость возрастает медленно

Некоторые препараты перестают работать послевсего лишь одной мутации.

К ним относятся ННИОТ (невирапин, эфавиренз,рилпивирин и этравирин), ингибиторы интегразы(ралтегравир) и nukes (НИОТ) (3TC и FTC).

Для некоторых препаратов первые одна-две мутациипочти не изменяют чувствительность.

Если вы продолжите принимать тот же препарат, будетразвиваться больше мутаций, что в конечном итоге ос-тановит работу препаратов. К таким препаратам отно-сится большинство ИП и некоторые nukes (НИОТ).

Февраль 2013

Выраженнаяустойчивость

Умереннаяустойчивость

Чувствительностьк препарату

(с низкой или нулевойустойчивостью)

Количество мутаций

0 1 2 3 4 5 6 7

Количество мутаций

Выраженнаяустойчивость

Умереннаяустойчивость

Чувствительностьк препарату

(с низкой или нулевойустойчивостью)

Что делать, если вирусная нагрузка возвращается

www.i-Base.info

10

Если вирусная нагрузка обнаруживается при лечении,не паникуйте, но отнеситесь к этому серьезно.

Повторите тест в тот же день, когда получили результатыпервого анализа. Это необходимо, чтобы выяснить, был липервый результат теста правильным. Узнайте новыерезультаты теста в течение двух недель.

Февраль 2013


Большинство людей узнает, что онидолжны изменить схему лечения,только когда вирусная нагрузкаувеличивается.

Но в половине случаев небольшоеповышение может быть ошибкой теста.Во многих других случаях это можетбыть случайным «всплеском», при этомлечение по-прежнему активно.

Вам нужен второй тест, сделанный втот же день, как вы получите первона-чальные результаты, для дальнейшегоанализа ситуации.

Если по результатам второго теставирусная нагрузка продолжает расти,скорее всего, это реальное повышениевирусной нагрузки. В этом случаеметодические указания рекомендуютизменить лечение.

Это происходит потому, что, даже есливирусная нагрузка относительноневелика (от 50 до 500 копий РНК/мл),ВИЧ может стать устойчивым. В какой-то момент вирусная нагрузка поднимет-ся еще выше, и препараты полностьюперестанут работать.

Почему важны тестына вирусную нагрузку

«Всплески» вирусной нагрузки распрос-транены. «Всплеск» это когда вирус-ная нагрузка становится детектируе-мой, но затем, по результатам следую-щего теста, обратно падает (см. рису-нок 6).

Большинство «всплесков» никогда необнаруживается, потому что вируснуюнагрузку тестируют только несколькораз в году.

«Всплески» обычно определяются какувеличение от менее чем 50 до 1000,но они, как правило, не превышают 500копий РНК/мл. «Всплески» могут бытьвызваны другими инфекциями, такимикак грипп или герпес, или недавнейвакцинацией.

Кроме того, тесты на вирусную нагрузкуне очень точны при низких уровнях.

Подтверждающий тест покажет,является ли лечение действительнонеэффективным. Если второй тесттакже показывает вирусную нагрузку нааналогичном или более высокомуровне, и вы принимали все прописан-ные лекарства, вполне вероятно, у васначала развиваться устойчивостьк некоторым или всем лекарствамв вашей комбинации (см. рисунок 7).

–

«Всплеск» (подскок) вируснойнагрузки

11


Февраль 2013

Рисунок 6. Один резкий подскок или«всплеск» является распространеннымявлением

Недетектируемая вирусная нагрузка (менее 50копий РНК/мл) составляет часто менее 5 копийРНК/мл.

Один «всплеск» выше 50 копий РНК/мл являетсяраспространенным и не означает, что вы должныизменить лечение.

Если это действительно «всплеск», в подтверждаю-щем тесте он не будет обнаруживаться.

5,000 —

500 —

50 —

5 —

0 3 6 12 15 18 21 24 27 30

— — — — — — — — — —

Ви

рус

на

яна

груз

ка(c

/mL

)Рисунок 7. Реальное повышение вируснойнагрузки будет доказано подтверждающимтестом.

Если вирусная нагрузка становится детектируемой,используйте второй тест на вирусную нагрузку,чтобы подтвердить это.

Если подтверждающий тест показывает, чтовирусная нагрузка по-прежнему детектируется, это,скорее всего, будет реальным повышением.

Вам нужен результат подтверждающего теста,прежде чем вы измените лечение.

Все больницы в Великобритании в нас-тоящее время повседневно (в плановомпорядке) используют тесты на вируснуюнагрузку с чувствительностью до 20, 40или 50 копий РНК/мл.

Текущие исследования не показываютбольших различий между этими тестами.

Несколько проведенных исследованийпоказали, что для многих людей снедетектируемым значением вируснойнагрузки (более половины) она состав-ляет менее чем 5 копий РНК/мл.

Тест на вирусную нагрузку имеет "трой-ной разброс ошибки (погрешности)". Так,результат 900 копий РНК /мл может насамом деле быть между 300 (в 3 разаниже) и 2700 (в 3 раза выше). Результат90 000 может быть между 30 000 и270 000.

Вот почему так необходимо подтвер-ждать неожиданные результаты.

Тест на чувствительность Когда я должен изменить лечение?

Если вирусная нагрузка у васподтверждена и продолжаетрасти, чем раньше вы изменителечение (если у вас есть такаявозможность), тем меньшебудет развиватьсяустойчивость.

Чем раньше вы обнаруживаете повы-шение вирусной нагрузки, тем раньшевы можете что-то сделать.

Чем дольше вы ждете, чтобы подтвер-дить результаты, тем выше вероятностьразвития устойчивости.

Время (месяцы) Время (месяцы)

Ви

рус

на

яна

груз

ка(c

/mL

)

www.i-Base.info



Если повышение вирусной нагрузкиподтверждено, тогда ваш выбор новыхпрепаратов зависит от:

Препаратов, которые вы ужеиспользовали и информации обустойчивости к ним.

Текущего числа CD4-клеток инаименьшего числа CD4, когда-либо зарегистрированного(называемое самым низкимуровнем CD4)

Вашего здоровья в целом.

Некоторые люди меняют лечение, еслиих вирусная нагрузка постояннодетектируется выше 50 копий РНК/мл-

Другой вариант – подождать, покавирусная нагрузка не подтверждена науровне 500 копий РНК /мл или выше.Это позволит вам пройти тест наустойчивость.

Затем, при изменении лечения,в идеале должны быть использованытри новых препарата, которые будутактивны.

На низких уровнях - между 50 и 500копий РНК/мл - иногда можно усилитьлечение, хотя это, как правило, нерекомендуется (см. стр. 22). Длялюдей, использующих монотерапиюбустированными ИП, (т.е. чья комби-нация включает только бустированный

•

•

•

дарунавир), первой рекомендациейявляется интенсификация леченияпутем добавления двух НИОТ (nukes).

На практике, большинству людейприходится начинать свою следующуюкомбинацию с гораздо более высокихуровней вирусной нагрузки.

Если у Вас нет достаточного числановых препаратов для новой комбина-ции, то некоторые препараты, дажепри условии высокой вируснойнагрузки, лучше продолжать прини-мать. Они могут помочь вам оставать-ся здоровыми, иногда в течениенескольких лет.

НИОТ и ИП продолжат быть активными,и следует продолжать их принимать.

ННИОТ, Т-20 и ингибиторы интегразыразвивают более выраженную устойчи-вость, и их лучше заменить.

Ожидание, пока новые препараты нестанут доступны, является важнойстратегией. Когда вы сможете сделатьзамену, новая комбинация будетвключать в себя более новые препара-ты и способна действовать болеедлительно.

Это предотвратит использованиекаждого нового препарата по мере егопоступления, но в слабой комбинации,действие которой длится всего лишьнесколько месяцев.

13

1. Генотипический

Генотипическийтест показывает,как измениласьструктура вашеговарианта ВИЧ.

Тесты устойчивости могут обнаружить устойчивость только к препаратам, которые вы принимаетев настоящее время или недавно принимали. Тест «виртуальный фенотип» сравнивает результатывашего генотипического теста с результатами из большой базы данных фенотипов, предсказываяфенотип вашего варианта вируса.


Февраль 2013

Важные мониторинговые тесты

При замене терапии используютсяследующие тесты:

Вирусная нагрузка

Лекарственная устойчивость,IQ и VIQ

Терапевтический лекарственныймониторинг (ТЛМ)

Анализ тропизма ВИЧ

•

•

•

•

Тесты на вирусную нагрузку

Британские методические рекоменда-ции советуют назначать тест на устой-чивость перед заменой схемы лечения.Это нужно для того, чтобы взять у васкровь, пока вы еще находитесь на нера-ботающей комбинации.

Существуют два основных типа тестовлекарственной устойчивости (см.рисунок 8).

Генотипический тест устойчивости ана-лизирует структуру вашего вариантавируса и как она изменилась по сравне-нию с нормальным вирусом "дикого ти-па". Различные изменения связаны с ус-тойчивостью к различным препаратам.

Хотя этот тест не регистрирует оченьнизкие уровни устойчивости, он можетиметь жизненно важное значениев качестве ориентира при выборепрепаратов для вашей следующейкомбинации.

Получение результатов может занятьоколо недели.

Генотипический тест(мутационные изменения)

Тесты на устойчивость

Вирусная нагрузка является наиболеечувствительным тестом, чтобы убедить-ся в том, что комбинация все ещеработает (см. стр. 10 12).

Тестирование в течение 2 4 недельпосле любого изменения в лечениипокажет, работают ли новые препараты,после этого его нужно повторятьежемесячно до недетектируемойвирусной нагрузки.

Как только вирусная нагрузка станетнедетектируемой, контролировать еенужно каждые 3 6 месяцев, основыва-ясь на количестве CD4-клеток.

–

–

–

Рисунок 8. Типы тестов устойчивости

2. Фенотипический

Фенотипическиетесты показывают,работают препаратыли против вашеговарианта ВИЧ.

www.i-Base.info



Несмотря на то, что генотипическиетесты не могут предсказать, какиепрепараты будут работать, они могутпредсказать, какие препаратыНЕ БУДУТ. При лекарственной устой-чивости эта информация также важна.

При тестировании фенотипическойустойчивости в пробирку, содержащуюобразец вашего ВИЧ, добавляютпрепарат в увеличивающихся концен-трациях. Это показывает, насколькочувствителен или устойчив вирус ккаждому препарату.

Результаты показывают, сколько пре-парата необходимо, чтобы иметь тотже эффект, что и при обычной дозедля чувствительного штамма ВИЧ.

Например, 10-кратная устойчивостьк препарату означает, что препаратанеобходимо в 10 раз больше дляполучения того же противовирусногоэффекта.

Интерпретация результатов тестирова-ния фенотипа сложна. Иногда не ясно,на каком уровне отдельные препаратыостаются активными, и все препаратыразличаются между собой.

Согласно британским методическимуказаниям, фенотипические тестырекомендуется применять, толькокогда генотипические результаты необеспечивают четкий результат.

Тестирование фенотипической устой-чивости в 3 4 раза дороже, чем геноти-пический анализ. Они занимают боль-ше времени до получения результатов(обычно 2 4 недели), поскольку тестыне могут быть выполнены в вашейклинике, и требуется время длявыращивания вируса.

Фенотипические тесты (кратностьизменения чувствительности)

–

–

Анализ «виртуального фенотипа».

Результаты генотипических тестовприведены в виде букв и цифр.

«Виртуальный фенотип» сравниваетрезультаты генотипического теста стаковыми в большой базе данныхгенотипов с соответствующими имрезультатами фенотипов.

Таким образом, этот тест на самомделе не является фенотипическим, новсе равно может оказаться полезным.

Тесты на устойчивость могут бытьсложными для интерпретации, но онивсегда включают в себя краткий отчетпо каждому препарату, показывающий,является ли вирус чувствительным,промежуточным или устойчивым кпрепаратам.

Результаты тестов генотипической ус-тойчивости приводятся в виде спискамутаций. Эти мутации являются изме-нениями в структуре вируса, как пра-вило, когда одна аминокислота заме-нена на другую.

Они, как правило, записываются вследующем формате: сначала буква,за ней число, за которым, в своюочередь, также следует буква, напри-мер, K103N.

Первая буква обозначает аминокисло-ту, которая является обычной у «дико-го» вируса и которая изменяется у ус-тойчивого вируса, например, K обозна-чает лизин.

Число (цифра) указывает, где в ДНКВИЧ, это изменение имело место – какномер перекрестка на автостраде.В этом примере 103 относится к 103-йаминокислоте в части генома ВИЧ,кодируюшей обратную транскриптазу.

Как интерпретировать результатытестов

15

ТЛМ используется только в определен-ных ситуациях, для индивидуализациидозировки, в том числе:

Когда используются комбинациипрепаратов, между которыми можетбыть лекарственное взаимоде-йствие. Это важно для новыхпрепаратов.

Если имеется повреждение печениили почек, или гемофилия и некото-рые другие заболевания. Например,уровни обоих препаратов, ампрена-вира и абакавира, могут бытьслишком высокими, если вашапечень повреждена. ТЛМ можетнайти самую безопасную дозу.

Если Вы не можете усваиватьпрепараты должным образом,например, если у Вас острая диарея.

Для детей. Различия в темпах ростаи способе, которым дети метаболи-зируют препараты в различномвозрасте, не всегда учитываются.

Даже тогда, когда дозы рассчитывает-ся по массе тела или площади поверх-ности тела, они часто нуждаются в кор-рекции.

•

•

•

•

В Британских методических ука-заниях ТЛМ рекомендуется исполь-зовать в этих и других ситуациях.Плохое усвоение препарата илибыстрый клиренс могут привестик неуспеху комбинации.

Использование ТЛМ и теста на ус-тойчивость вместе дает лучшиерезультаты, чем любой из этихтестов по отдельности.


Февраль 2013

Последняя буква обозначает новоехимическое соединение, котороеполучилось в результате мутации,например, N обозначает аспарагин.

Некоторые мутации, как K103N, легкоинтерпретировать, но большинстводругих являются более сложными.

Стэндфордская база данных устойчи-вости включает таблицу для каждоймутации.

Фенотипические результаты представ-лены в виде числа (кратности измене-ния чувствительности).

Фенотипические результаты показыва-ют кратность изменения чувствитель-ности. Значения cut-off различны длякаждого препарата и для каждогоотдельного теста.

4-кратное изменение чувствительности(также называемое 4-кратной устойчи-востью) для одного препарату можетозначать полную устойчивость иполную чувствительность - длядругого.

К счастью, фенотипические тестытакже включают отчет с интерпретаци-ей, который суммирует, к какимпрепаратам вирус по-прежнемучувствителен, к каким он являетсячастично устойчивым и к какимполностью устойчив.

ТЛМ измеряет уровни препарата вкрови. ТЛМ может использоваться дляингибиторов протеазы, ННИОТ, T-20,маравирока и ралтегравира.

http://hivdb.stanford.edu

ТЛМ (Терапевтическийлекарственный мониторинг)

www.i-Base.info



Исследование направлены на дальней-шую индивидуализацию лечения припомощи тестов, которые измеряютКоэффициент ингибирования (КИ) илиВиртуальный коэффициент ингибиро-вания (ВКИ). Эти анализы кровисообщают о том, насколько хорошо вашвирус размножается (так называемый«фитнес вируса»).

КИ и ВКИ тесты объединяются с ТЛМи тестами для получения дальнейшихиндивидуальных результатов.

Эти тесты еще не доступны для всех,но они являются интересной областьюисследований.

Это тест, который используется толькотогда, когда вы собираетесь применятьмаравирок – антиретровирусныйпрепарат из группы CCR5-ингибиторов.

В Великобритании и Европе тропизмпроверяется с использованием тестагенотипической устойчивости. Специ-альный тип теста на устойчивость(анализ провирусной ДНК) можетиспользоваться, если вируснаянагрузка низкая или недетектируемая.

Существуют британские методическиерекомендации для использования этихтестов.

Тропизм вируса

КИ и ВКИ

Многие больницы регулярно использу-ют все эти тесты, поскольку онирекомендуются в британских методи-ческих рекомендациях к лечению, новам, возможно, придется быть настой-чивыми, чтобы получить их.

Каждый тест по-своему важен в разли-чных ситуациях.

Если ваш врач говорит, что онинедоступны, напишите в вашу клиникуи не принимайте "нет" в качествеответа. Иногда, если вы не попросите,вы ничего не получите. Требованиепациента может быть эффективным.

Вы можете написать вашему консуль-танту, клинике и начальству лаборато-рии, в Trust или руководителямбольницы и даже члену парламента,если вы не получаете помощи, реко-мендуемой в британских методическихрекомендациях (BHIVA).

Если вы не можете получить тест,попросите больницу сохранить образецкрови для анализа позже. Это особенноважно для теста на устойчивость.

Возьмите кровь в то время, пока вы всееще принимаете свою неэффективнуюкомбинацию, и запомните дату.

i-Base по телефону может бытьв состоянии помочь вам в защитев таких ситуациях.

Выполнение тестированияв Великобритании

17

Поговорите с вашим доктором о том, почему ваша текущаякомбинация перестала работать.

Было ли это связанно с устойчивостью, приверженностью, усвоениемпрепарата или комбинацией причин. Если приверженность былапричиной, вы будете нуждаться в помощи, чтобы быть уверенным,что этого не произойдет с новой комбинацией.


Февраль 2013

Почему комбинация может перестать работать?

Замена терапии может определяться одной или несколькими из шести причин,описанных ниже.

Вы должны найти способ не повторять те же самые ошибки, применяя вашуследующую комбинацию.

1) Вам нехватаетинформацииили помощи,чтобы понять,как применятьлечение.

Причины, по которым комбинацияможет перестать работать

Лечение может не срабо-тать, если важность хоро-шей приверженности илириск устойчивости не былиразъяснены должнымобразом.

Если приверженностьбыла не идеальной, этоможет объяснить, почемулекарства пересталиработать.

ЗАДАВАЙТЕ вопросы о лече-нии, пока вы не останетесьдовольны ответами.ПОГОВОРИТЕ со своимдоктором, медицинскимиконсультантами и друзьями.

ПОЧИТАЙТЕ листовки сооб-ществ и веб-сайты. ВОЗЬМИТЕпод контроль ваше собственноездоровье. ОБРАТИТЕСЬ ЗА ПО-МОЩЬЮ, если вам это нужно.

2) Предыдущаякомбинация небыладостаточноэффективной.

Вы, возможно, использо-вали менее трех активныхпрепаратов.

Используйте самуюэффективную комбинацию.Узнайте о ваших возможностяхи о схеме, которая могла быработать.

3) Вы принималисвои лекар-ства вовремя,однако абсор-бция быланедостаточной

Попросите о назначении ВамТЛМ (терапевтического лекар-ственного мониторинга), чтобыизмерить уровень препарата.

Индивидуальные различиямогут быть значительными. Этитесты предназначены для ИП,ННИОТ, маравирока,ралтегравира и T-20.

Что с этим делать

Разные люди могут полу-чить одинаковые дозы пре-паратов, но абсорбироватьих по-разному. Дозировкаможет быть связана с ве-сом – если Ваш вес нижеили выше среднего, можетпонадобиться корректи-ровка дозы.

www.i-Base.info



Что с этим делатьПричины, по которым комбинацияможет перестать работать

5) Вы не прини-мали каждуюдозу в нужноевремя.

Приверженность важна, и хо-рошая приверженность также хороша, как новыйпрепарат.

Если вы пропустили илиопоздали с приемом ле-карств, это может объяс-нить, почему ваша схемалечения перестала рабо-тать. Вы также должныследить за диетой и пище-выми требованиями.

Обратитесь за поддержкой,чтобы вам вновь помоглисправиться с привержен-ностью.

Спросите, какая ПОМОЩЬ ПОПРИВЕРЖЕННОСТИ лечениюВИЧ доступна в Вашейклинике. Поговорите со своимврачом, медсестрой илидругим медицинским работни-ком, прошедшим специальнуюподготовку по помощи вприверженности. Свяжитесь сi-Base для получения дополни-тельной информации.

Независимо от того, насколькохороша ваша комбинация набумаге, если она не соответст-вует вашему образу жизни илиу вас есть тяжелые побочныеэффекты, спросите, есть лиу вас другие возможности.

4) Вы уже имелиустойчивость кодному илиболее препа-ратам, преждечем вы началилечение.

Добавление новых препара-тов к неработающейкомбинации увеличиваетриск устойчивости.

Если вы были инфицирова-ны лекарственно- устойчи-вым штаммом ВИЧ, и это небыло обнаружено тестом наустойчивость, вы, скореевсего, использовали только1 или 2 активных препарата.

Воспользуйтесь тестом наустойчивость, чтобы выяснить,какие препараты вы по-прежнему можете сейчасиспользовать.

Замените столько препаратовв вашей следующей ком-бинации, сколько возможно.

Избегайте препаратов, у кото-рых есть перекрестная устой-чивость с препаратами в вашейпоследней комбинации.

6) Лекарствен-ное взаимо-действиемежду препа-ратами,возможно,уменьшилоконцентрацииантиретрови-русныхпрепаратов.

Взаимодействия с другимипрепаратами против ВИЧ,другими лекарствами,некоторыми продуктамипитания и некоторымитравами или добавкамимогут уменьшить концентра-ции антиретровирусныхпрепаратов.

Ваш, занимающийся лечениемВИЧ, врач и фармацевт долж-ны знать обо всех ваших пре-паратах и добавках, чтобыпроверить их потенциальныевзаимодействия. Смотрите:

www.hivdruginteractions.org

Воспользуйтесь генотипичес-ким и / или ФЕНОТИПИЧЕ-СКИМ ТЕСТОМ НА УСТОЙЧИ-ВОСТЬ, чтобы выяснить, какиепрепараты вы все еще можетеиспользовать.

У всех пациентов с лекарственнойустойчивостью необходимо учитыватьисторию лечения перед выборомследующей схемы.

Как правило, вам придется заменитьвсе препараты вашей схемы.

Иногда вы можете просто заменитьодин или два препарата.

Иногда вы можете просто добавитьпрепараты для усиления лечения.

Наиболее впечатляющие результатыдостигаются при использовании покрайней мере двух, а в идеале - трехпрепаратов, к которым вирус чувствите-лен (см. рисунки 9 и 10).

Попросите результаты исследованийлюдей, оказавшихся в подобной вашейситуации, даже если нет точногосоответствия вашей истории лечения.

Проверьте, возможны ли лекарствен-ные взаимодействия в нестандартныхкомбинациях.

Одним из показателей активности явля-ется то, насколько препарат снижаетвирусную нагрузку. Это падение обычноизмеряется в «log» (логарифмах). Лога-рифм по 10 является показателемстепени числа 10 (см. таблицу 1).

•

•

•

Если ваша текущая схема – это ужевторая, третья или последующаякомбинация, выбирайте самуюсильную комбинацию для последую-щего лечения.

Используйте новые препараты, ко-торые не являются перекрестно-устойчивыми с предыдущимипрепаратами.

Как я узнаю, какая комбинациисамая сильная?

19

1 log = 10 1,5 log = 30 1,7 log = 50

2 log = 100 2,5 log = 300 2,7 log = 500

3 log = 1 000 3,5 log = 3 000 3,7 log = 5 000

4 log = 10 000 4,5 log = 30 000 4,7 log = 50 000


Февраль 2013

Принятие решения о вашей следующей комбинации

Таблица 1. Показатели логарифмов(измеряется показателем степени числа10 в качестве основания)

Снижение нагрузки с 50 000 до 50 соот-ветствует снижению на 3 логарифма.Чем больше снижение, тем сильнеепрепарат.

Еще одним показателем является доля,принимающих препарат людей, у кото-рых вирусная нагрузка упала ниже 50копий РНК/мл. Но обратите вниманиена то, как высока она была в тот момент,когда началось исследование. Если на-чальная вирусная нагрузка низка илиуровень CD4-клеток был высокий, хоро-шие результаты получить легче.

Сравнение результатов различныхисследований затруднительно, потомучто состояние людей в исследованияхможет различаться. Посмотрите на то,как долго продлилось испытание и какдолго люди находились под наблюдени-ем. Если испытание продолжалосьбольше года, вы можете быть большеуверены в результатах.

Результаты краткосрочных испытаний мо-гут просто показать, насколько легко пре-парат переносится и легко ли придержи-ваться режиму его приема. Эти результа-ты к тому же показывают, сколько актив-ных препаратов было использовано.

Контролируйте вашу новую схемулечения тестом на вирусную нагруз-ку после 2–4 недель, а затем каждыймесяц, пока она обнаруживается.

Сообщите вашему доктору, если увас есть проблемы с приверженнос-тью или побочными эффектами.

www.i-Base.info



Как выбрать новые препараты?

После первого неудачноголечения

Комбинация, которую вы выберете,будет зависеть от истории вашеголечения и результатов тестирования.

Она будет зависеть от результатовтестов, перечисленных на страницах13 16, и причине, по которой предыду-щая комбинация не сработала (см.страницы 17 18).

Три фактора увеличивают вероятностьэффективности вашей следующейсхемы лечения.

1) Использование препаратов новогокласса.

2) Использование препаратов из клас-сов, которые вы прежде использова-ли, но к которым у вас не развиласьустойчивость (т.е. замена терапиибыла произведена, когда вируснаянагрузка все еще была низкой).

3) Использование большего, нежелименьшего числа препаратов, можетобладать дополнительным преиму-ществом.

Изучая результаты испытаний новыхлекарственных препаратов, проверьтеинформацию о лекарственной устойчи-вости.

Рекомендация для тех, чья первая ком-бинация из 3-х препаратов не работает,состоит в том, чтобы заменить все трипрепарата.

Например, если в вашей первой комби-нации используется ННИОТ, заменитеего бустированным ингибитором проте-азы, и наоборот, даже если тест на ус-тойчивость не показывает устойчивостик ННИОТ или ИП первых комбинаций.

Кроме того, рекомендуется заменитьоба nukes (НИОТ).

–

–

Если ваша первая комбинация пред-ставляла собой монотерапию из двухбустированных ИП, рекомендуетсядобавить два nukes (НИОТ).

Если Вы заменяете третью или болеепозднюю комбинацию, выбор становит-ся более сложным.

Тесты на устойчивость помогут выбратьлекарства, которые могут работать,даже из классов, к которым у вас ужеесть некоторая устойчивость.

Перекрестная устойчивость встречает-ся у всех препаратов. Все ИП, nukes,ННИОТ и ингибиторы интегразыобладают в той или иной степенипрекрестной устойчвостью к препара-там того же класса.

«Исчерпание вариантов» часто при-водится в качестве причины неисполь-зования самой сильной комбинации.Однако, есть несколько причин, чтобысохранить для лечения хотя бы одинпрепарат, если вы сейчас нуждаетесьв лечении. Это может дать дополни-тельные силы, в которых вы нуждае-тесь.

Исключением является ситуация, когдавы знаете, что новый препарат скоробудет доступен. Это особенно справед-ливо, если вирусная нагрузка стабиль-на (на любом уровне). Одновременноеначало применения всех новыхпрепаратов будет более действенным,чем введение их ступенчатым способом(см. рисунки 9 и 10).

Перекрестная устойчивость –сложное явление. Ваше медицинскоеобслуживание должно быть обеспе-чено экспертом по лекарственнойустойчивости.

Многократный неуспех лечения

Исчерпание вариантов лечения

21

Vira

l lo

ad

(c/

mL

)

Time

50,000 —

5,000 —

500 —

50 —

morethan a3 logdrop

Vira

l lo

ad

(c/

mL

)

Time

50,000 —

5,000 —

500 —

50 —

1—2 log drop


Февраль 2013

Когда применять новые препара-ты и когда ждать?

Использование новых препаратов вотсутствие других активных лекарстввряд ли приведет к вирусной нагрузкеменьше 50 копий РНК/мл. Вируснаянагрузка может снизиться на 1 2 лога-рифма, но польза будет лишь краткос-рочной, и вирусная нагрузка будетповышаться, при это вирус станетустойчивым.

К такому лечению стоит прибегнуть,только если количество CD4-клетокявляется очень низким (менее 50клеток/мм ) или если у вас есть другиесерьезные симптомы.

–

3

Ожидайте, пока вы сможете использо-вать как минимум 2 3 новых препаратаодновременно, это сделает новуюкомбинацию сильнее. Затем, возможно,удастся сократить вирусную нагрузку на3 логарифма или даже до уровня менее50 копий РНК/мл.

Даже если вирусная нагрузка будетпродолжать расти, прежде чем выпереключитесь на другую комбинацию,дождавшись использования по крайнеймере двух или более препаратов,к которым вирус чувствителен, выдобьетесь, скорее всего, недетектируе-мого уровня вирусной нагрузки.

Это лучшая возможность получитьдолгосрочную пользу от новых препара-тов (см. рисунки 9 и 10).

–

Рисунок 9. Если использовать только одинактивный препарат, он будет работатьв течение короткого времени

Рисунок 10. Ожидание использования трехновых препаратов с большей вероятнос-тью приведет к неопределяемой вируснойнагрузке

Использование только одного активного препарата,уменьшит вирусную нагрузку лишь на 1 2 логариф-ма, а не до уровня менее 50 копий РНК/мл.

Если новый препарат не поддерживается другимиактивными препаратами, будет развиватьсяустойчивость.

–Ожидайте, пока вы сможете использовать два илитри новых препарата вместе, это сделает новуюкомбинацию более сильной.

Вирусная нагрузка тогда может упасть более чем на3 логарифма.

Если вирусная нагрузка становится ниже 50 копийРНК/мл, то она, вероятно, останется на этом уровнебез повышения или дальнейшего развитияустойчивости.

www.i-Base.info



Наилучшие результаты всегда достига-ются при использовании новой комби-нации, которая включает три новых пре-парата, к которым вирус чувствителен.

Когда это невозможно, можно приме-нить несколько других подходов. Вам,возможно, потребуется использоватьболее одного из них в терапии приналичии множественной лекарственнойустойчивости.

Другие стратегии лечения

Интенсификация лечения

В некоторых случаях вы, может быть,сможете добавить один новый препаратк вашей существующей комбинации.

Это может включать:

Добавление препарата, ваминикогда ранее не использованного;

Добавление препарата, который Выуже использовали, но которыйможет все еще работать, возможно,потому что у вас не развиласьустойчивость к нему.

Вы можете интенсифицировать лече-ние, добавляя абсолютно новый пре-парат, лишь

Если вы интенсифицируете лечениепосле того, как вирусная нагрузка нача-ла повышаться или когда она выше 500копий РНК/мл, может оказаться, что выдобавляете мототерапию к неработаю-щей комбинации. В этом случае вы рис-куете вызвать появление устойчивостик новому препарату.

Вы можете также усилить лечение,активизируя текущие препараты,например:

Добавляя препарат, который усили-вает один из текущих препаратов;

Увеличивая дозу препарата, еслитесты, контролирующие уровеньпрепарата (см. страницы 15 16),показали, что Вы не усваиваетедостаточное количество концентра-ции, принимая регулярную дозу.

Если это сделано на раннем этапе, ин-тенсификация лечения может сновауменьшить вирусную нагрузку до неоп-ределяемого уровня.

•

•

•

•

тогда, когда вируснаянагрузка продолжает снижаться илиесли она стабилизировалась.

–

23


Февраль 2013

Использование пяти и болеепрепаратов

Если у Вас в запасе нет достаточногоколичества новых препаратов, чтобысделать новую комбинацию, и у васустойчивость к препаратам всех теку-щих классов, в том числе ингибитораминтегразы и другим новым препаратам,вы можете использовать более четырехпрепаратов в вашей следующейкомбинации.

Использование сколь угодно большогочисла препаратов, которые могут по-прежнему способствовать снижениювирусной нагрузки, может приводитьк очень хорошим результатам. Этикомбинации часто включают 2 3ингибитора протеазы.

К сожалению, в испытании Optima, кото-рое рассматривало этот подход к лече-нию, не было обнаружено заметного эф-фекта от увеличения числа препаратов.

Что вы можете попробовать сделать:

–

• использовать любые препараты,которые способны работать

• не полагаться на препараты,которые могут не работать

Чем слабее комбинация, тем менеевероятно, что она будет работатьв течение длительного срока. Приналичии множественной лекарствен-ной устойчивости лечение это дей-ствительно способ выиграть время,пока разрабатываются новыепрепараты.

Исследования, в которых анализиро-вали эффект пяти или более препа-ратов, применяли ТЛМ для подборанаиболее эффективных индивиду-альных доз ингибиторов протеазыи ННИОТ.

–

Использование T-20

Т-20 также называют энфувиртидомили фузеоном. Это ингибитор проникно-вения вируса который будет действо-вать против ВИЧ, имеющего устойчи-вость к другим классам препараторов.

T-20 должен использоваться в сочета-нии с другими активными препаратами,если его использование должнопринести долговременный эффект. Неиспользуйте Т-20, если он являетсяединственным активным препаратомв вашей комбинации.

T-20 назначается в виде подкожнойинъекции два раза в день, и этомуможно научиться, чтобы делать этосамостоятельно в домашних условиях.

Если у вас есть устойчивость ко всемдоступным препаратам, и количествоCD4-клеток стабильно, практически налюбом уровне выше 50 клеток/мм ,будет лучше сохранить T-20, пока вы несможете использовать его с теми илииными новыми препаратами.

Если количество CD4-клеток менее 50клеток/ то Т-20 может повыситьуровень CD4 на короткое время, хотяпри этом может легко развитьсяустойчивость, если вирусная нагрузкаостается определяемой.

T-20 это важная возможность. Сни-жая вирусную нагрузку, он может защи-тить вас от развития устойчивости к дру-гим препаратам в вашей комбинации.

T-20 может быть тем самым препара-том, который необходимо использоватьдо тех пор, пока новый препарат нестанет доступным.

Несмотря на то, что это неудобно итрудно, он может быть спасителемвожидании новых препаратов.

3

мм ,3

–

www.i-Base.info



Повторное использованиепрепаратов и фитнес вируса?

Даже если вы использовали все воз-можные препараты, у вас могла неразвиться полная устойчивость ко всемиз них.

Что еще более важно, у каждого изваших вирусов вряд ли будет полнаяустойчивость. Некоторые из них могутбыть устойчивыми к nukes (НИОТ), нодругие могут быть устойчивы к ИП.Кроме того, каждый устойчивый вирус,вероятно, менее жизнеспособен посравнению с чувствительным ВИЧ.

Некоторые исследователи считают, чтофитнес вируса можно использовать какинструмент для контроля размноженияВИЧ, периодически повторяя различ-ные комбинации. Это - теоретическаястратегия для тех, кто имеет устойчи-вость ко всем классам препаратов.

Действие каждого препарата или заме-на комбинации будет продолжать изме-нять тип устойчивости. Ранняя устойчи-вость обычно связана с уменьшеннымфитнесом ВИЧ, по крайней мере,в течение первых 4 8 недель.

Сниженный фитнес обычно преодоле-вается с появлением новых мутаций,поэтому менять лечение нужно, преждечем это произойдет. Циклы могут бытьеженедельными или ежемесячными.

Такое повторное использование можетбыть новым и важным подходом для лю-дей, у которых нет других вариантов. Приэтом можно также использовать меньшепрепаратов в каждой комбинации.

Исследование, проведенное в Италии,показало, что такой подход работает,когда вирусная нагрузка достигла10 000 копий РНК/мл.

–

Прерывания лечения

Если нет медицинских причин остано-вить лечение, прерывать его не реко-мендуется.

Вирусная нагрузка будет повышать-ся до высоких уровней по прошес-твии всего лишь нескольких недель.

Количество CD4-клеток понизится.Это может быть особенно серьезно,если количество CD4 у вас низкоеили сильно снижалось в прошлом.

Вернуть CD4 может быть оченьтрудно даже после возобновлениялечения.

Если Вы хотите прервать лечение,использование более простой комбина-ции может быть лучше, чем остановкаприема всех препаратов. Если у васуже есть устойчивость к 3TC или FTC,то продолжение приема либо толькоэтих препаратов, либо в сочетании сбустированными ИП будет сдерживатьвирусную нагрузку в ожидании следую-щей схемы.

Совет специалиста относительно того,как остановить лечение, важен,поскольку различные АРВ-препаратыпокидают организм с разной скоростью.Одновременное прекращение приемавсех препаратов некоторых комбинацийможет привести к устойчивости.

Если вы прекратили лечение, проверяй-те количество CD4-клеток по крайнеймере, ежемесячно. Ориентируйтесь наизменения количества CD4-клеток,чтобы решить, когда возобновитьлечение.

•

•

•

25


Февраль 2013

Преимущества продолжениялечения с использованиемпрепаратов, которые все ещеактивны

Даже если вы имеете детектируе-мую вирусную нагрузку и ждетенового лечения, оставаться налечении с НИОТ (nukes) и ингибито-рами протеазы более безопасно,чем прекратить прием всех вашихпрепаратов.

Это особенно важно, если количес-тво CD4-клеток у вас менее 200.

Даже при наличии лекарственной ус-тойчивости лучше продолжать исполь-зовать некоторые препараты, по срав-нению с одновременным прекращениемприема всех препаратов.

Пока вы в состоянии переносить лече-ние, НИОТ и ИП, вероятно, все жепомогут.

Если у вас есть ключевые мутации,связанные с устойчивостью к ННИОТ,Т 20 или ингибиторам интегразы, тоникакой пользы от продолжения ихприема может не быть, поскольку онивряд ли будут по-прежнему активными.

Если следующим новым препаратом,которого Вы ждете, будет ИП, резковозвращайтесь к режиму приема толькоНИОТ (nukes) этот «поддерживаю-щий» режим снизит риск развитиядальнейшей перекрестной устойчивос-ти к новому ИП.

Если следующим препаратом, котороговы ждете, является НИОТ, то лучшеиспользовать бустированный ИП в под-держивающем режиме.

Такой краткосрочный подход нуждаетсяв более частом мониторинге.

-

–

Препараты в разработке

Будьте в курсе исследований.

Выясните, какие новые лекарства,вероятно, станут доступными,включая программы раннегодоступа.

Не спешите использовать один но-вый препарат, если это единствен-ный препарат, который будетактивным, особенно, если состоя-ние вашего здоровья хорошее.

Новые препараты разрабатываютсясреди существующих и среди новыхклассов препаратов.

Наблюдение за этими исследованиямипоможет сохранять в вас оптимизми спланировать, когда именно нужноизменить лечение и когда ждать.

Вебсайт i-Base включает в себя обнов-ленную информацию о новых лека-рственных препаратах и новых иссле-дованиях.

Каждое лето i-Base публикует объеди-ненный отчет по препаратам для лече-ния ВИЧ-инфекции, гепатита и туберку-леза, которые являются самымипередовыми в разработке.

www.i-Base.info

26

См. ВИЧ и качество вашей жизни:справочник по побочным эффектам и

другим осложнениям.

http://i-base.info/guides/side

Примеры причиндля переключенияпрепаратов

•

•

•

•

•

Переключение (пере-ход) с ИП на НИИОТможет помочь избе-жать или обратитьвспять накопление жира и метабо-лические изменения. Иногда пере-ключение может улучшить уровеньхолестерина и триглицеридов, еслииспользовать комбинации с мень-шим количеством таблеток и соб-людать диетические ограничения.

Периферическая нейропатия (больили онемение в руках или ногах)может быть связана с ddI, d4T или,что более редко, с 3TC. Переключи-тесь с этих препаратов, прежде чемповреждение нервов станетсерьезным и необратимым.

d4T и AZT вызывают потерюлицевой жировой ткани, и тогдаочень рекомендуется переключениена абакавир или тенофовир.

С эфавиренцем связано изменениенастроения, нарушенный режим снаи беспокойный сон. Если у вас естьвыраженные побочные эффекты, выможете, как правило, переключитьсяна другой ННИОТ или на бустиро-ванные ИП.

Если вы имеете неопределяемуювирусную нагрузку при использова-нии Т-20, переход на более новыепрепараты, такие как дарунавир илиралтегравир, могут быть хорошимвыходом для многих.

Февраль 2013


Этот буклет ориентирован главнымобразом на замену схемы лечения,когда ваша текущая комбинацияперестала работать.

Однако большинство замен терапиипроисходят для того, чтобы уменьшитьпобочные явления или найти комбина-цию, которую легче принимать.

Имея более 25 доступных препаратов,можно позволить себе выбирать.Возможно, также стали доступны болееновые или комбинированные препара-ты, о которых вы еще не знаете.

Пока вы используете препараты с оди-наковой эффективностью, переключе-ние индивидуальных препаратов можетбыть вполне безопасным. Если вы сом-неваетесь, используйте более сильныепрепараты в вашей новой комбинации.

Смена препаратов может улучшитькачество вашей жизни и по-прежнемусохранить вашу вирусную нагрузкунеопределяемой.

Ваш выбор зависит от вашей историилечения. Вам придется контролироватьвирусную нагрузку по крайнем мере 2 4недели после любого изменения.

–

Изменение лечения во избежание побочныхэффектов

27


Февраль 2013

Иногда новые препараты являютсядоступными, прежде чем они станутлицензированы. Это Программарасширенного доступа (ПРД) илиименная программа пациентов (ИПП).

Они разрешают ограниченный доступ кперспективному препарату, в то времякак препарата находится на стадииутверждения.

Доступ к ПРД и ИИП предоставляетсядля большинства новых препаратов, ноиногда очень трудно спрогнозировать,когда каждая программа будет запуще-на. Они предназначены для людей,больше всего в них нуждающихся.

Эти препараты могут быть ключомк вашей следующей комбинации. Завами, к тому же, будут очень тщательноследить, чтобы регистрироватьпобочные эффекты и убедиться, чтопрепараты работают.

Эти программы не всегда доступны вовсех больницах. Возможно, вампридется зарегистрироваться в другойклинике, чтобы получить к ним доступ.Ваш врач должен быть в состояниипомочь вам сделать это. Узнайте, какиепрепараты имеются в разработке, и по-просите вашего врача дать вам шанс ихиспользовать.

Перечисленные ниже соединения,многие из которых могут быть активныв отношении лекарственной устойчи-вости, включены в текущий онлайн-отчет по разработкам i-Base/TAG.

http://www.PipelineReport.org/

GS-7340 (улучшенная версиятенофовира), BMS-986001 (аналог d4T).CMX157 (также аналог тенофовира),EFdA, априцитабин (аналог 3TC).

MK-1439.

долутегравир,S/GSK1265744 (аналог долутегравира).

ценикривирок.

BMS-663038.

албувиртид.

бевиримат.

На момент поступления в печать, толь-ко долутегравир был в настоящее вре-мя доступен в Великобритании в ПРД.

Дополнительные новые препараты,вероятно, станут доступными, преждечем этот буклет будет обновлен.

НИОТ:

ННИОТ:

Ингибиторы интегразы:

CCR5-ингибиторы:

Ингибиторы присоединения:

Ингибиторы слияния:

Ингибиторы созревания:

Расширение доступа к препаратами разрабатываемые препараты

www.i-Base.info



Другое лечение

Некоторые не-АРВ препараты могутбыть полезны в лечении, так как у нихесть активность против ВИЧ или подругим причинам.

Многие из этих препаратов предназна-чены для другого использования имогут быть назначены пациенту порецепту.

ПЭГ Интерферон(интерферон-альфа):

фоскарнет:

гидроксимочевина (ГМ):

Микофеноловая кислота:

L-ацетил-карнитин:

один раз в нед-елю производится инъекция лекарстваот гепатита С. Активность против ВИЧ(и побочные эффекты) возрастаетс увеличением используемой дозы (каки с обычным интерфероном альфа).

ГМ-КСФ: лекарство, используемое длябустирования иммунной системы, сни-жающее риск новых болезней у людейс количеством CD4 менее чем 50клеток/мм

противоцитомегаловирус-ный препарат с АРВ активностью,которая может вернуть чувствительнымАЗТ-устойчивому вирусу. Он использу-ется не систематически, а в течениекоротких периодов (2–4 недели) дляснижения вирусной нагрузки передначалом новой схемы. Фоскарнетслишком токсичен для долгосрочногоупотребления.

противорако-вое средство с 30-ти летним стажемприменения, которое может восстанав-ливать повторно чувствительность ВИЧк диданозину. Сейчас редко использует-ся или применяется только в уменьшен-ной дозе 300 мг один раз в день.Упоминается преимущественно поисторическим причинам.

можетбустировать уровень абакавираспособом, схожим с гидроксимочевинойи диданозином. Ограниченные исследо-вания показали эффективность прииспользовании 500 мг два раза в день.

аминокислота,которая не имеет никакого АРВэффекта, но может минимизироватьили полностью обратить периферичес-кую невропатию, связанную с nuke-препаратами.

3.

Не-АРВ препараты

29


Февраль 2013

Начало недели: _____________________________

Наименование препарата+ время (утро)

Понедельник

Вторник

Среда

Четверг

Пятница

Суббота

Воскресенье

Используйте таблицу, приведенную ниже, чтобы отме-тить, когда вы принимаете каждый препарат, в первыенесколько недель применения вашей комбинации. Этопоможет вам помнить, приняли ли вы очередную дозу –или если вы опоздали и пропустили дозу.

Правильное понимание ситуации поможет защититьвашу новую схему лечения.

Дневник приверженности

Наименование препарата+ время (вечер)

www.i-Base.info



CD4 и результаты вирусной нагрузки

Например,июль 08 180 000

Эти анализы крови контролируют вашездоровье и ваш ответ на лечение.

Количество CD4-клеток – этот тестпроверяет вашу иммунную систему.

C 4% – этот показатель похож наколичество CD4-клеток, но частооказывается более стабильным.

Вирусная нагрузка – этот тест оценива-ет количество ВИЧ в образце крови. Ониспользуется, чтобы решить, когда вы

D

должны начать лечение и эффектив-но ли оно работает.

Даже приблизительные цифры из ва-шей предыдущей истории леченияважны, и ваш доктор может предоста-вить вам их.

Наименьшее количество CD4-клетоки наибольшие результаты вируснойнагрузки в момент постановки диаг-ноза и до начала лечения являютсянаиболее важными.

Дата(месяц/год)

CD4(клеток/мм )3

C 4%D Вируснаянагрузка

Дата(месяц/год)

C 4(клеток/мм )

D3

C 4%D Вируснаянагрузка

14234

31

Февр. 04


Февраль 2013

История АРВ лечения

Ваш выбор новых и будущих препара-тов будет зависеть от:

• препаратов, использованных вамив прошлом и,

причин, из-за которых вы прекратилиих принимать.

•

Важно знать, было ли это из-за устой-

чивости или побочных эффектов.

Если вы не можете вспомнить точные

детали, даже приблизительные даты

полезны (т.е. принимали диданозин

в течении 6 месяцев в 2001 году и т.д.).

Например, AZT 300 мгУменьшение жировой тканина лице

Июнь 06

www.i-Base.info

32

ДатаРезультаты (продолжить на отдельных страницах,в случае необходимости)

www.ema.europa.eu

www.i-Base.info

www.aidsinfonet.org

www.aidsmeds.com

www.natap.org

www.aidsmap.com

www.tpan.com

Февраль 2013



Дополнительная информация

Если у вас возникли вопросы послепрочтения этого руководства илихотели бы с кем-нибудь поговоритьо лечении, свяжитесь с информацион-ной службой i-Base по телефону илиэлектронной почте.

Полная информация о назначенииотдельных лекарств и других научныхдокументах доступна на большинствеевропейских языков по EMA:

0808 800 6013

[email protected]

Следующие общественные сайтывключают информацию о новыхлекарственных препаратах иобновленные отчеты с конферен-ций по ВИЧ:

33

Ваш отзыв поможет нам улучшить данное руководство и разработать новыеинформационные ресурсы. Все комментарии приветствуются. Комментарии могутбыть отправлены бесплатно по адресу:

FREEPOST RSJY-BALK-HGYT, i-Base, 57 Great Suffolk St, London SE1 0BB.

Или сделаны напрямую в онлайн-режиме: www.surveymonkey.com/s/MK9R928

1.Насколько информация в данном руководстве была легка для понимания?

Слишкомлегкая

2. Сколько информации вам уже известно?

3. Поможет ли вам руководство быть более уверенным при разговоре с вашим доктором?

4. Какую информацию вы считаете наиболее полезной?

5. У вас еще есть вопросы после прочтения этого руководства? Пожалуйста,приведите примеры. Пожалуйста, укажите контактный адрес электронной почты,если вы хотите, чтобы мы ответили.

6. Любые другие комментарии?

Контактные данные (если вы хотите получить ответ):

Имя ___________________________________________________________

Email ___________________________ @ ____________________________

Легкая Сложная Слишкомсложная

Ничего Немного Много Все

Да, очень Да, немного Может быть Нет


Февраль 2013


Публикации i-Base

Все публикации i-Base доступны бесплатно

Чтобы заказать публикацию , пожалуйста, заполните или ксерокопируйтеэту форму и отправьте по [адресу]:

i-Base

4th Floor, 57 Great Suffolk Street

London, SE1 0BB

Если вы отправите эту форму обратно, пожалуйста, рассмотрите запол-нение формы обратной связи на обороте, ответы останутся анонимными

Пожалуйста пришлите мне

Имя ..............................................................................................

Адрес ...........................................................................................

...... ......... ........... ......... ........... ......... ........... ......... ........... ......... .......

Индекс ....................... Тел. ..........................................................

Email ...............................................................................................

Руководство по лечению написано на бытовом языкe.

БЛВ (бюллетень лечения ВИЧ) написан на более специальноммедицинском языке.

Введение в комбинированную терапию . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Справочник по гепатиту С для людей, живущих с ВИЧ . . . . . . . . . . . . . .

ВИЧ, беременность и здоровье женщин . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Справочник по побочным эффектам и другим осложнениям . . . . . . . .

Руководство по тестированию на ВИЧ и риску сексуальной передачи . .

Паспорт лечения . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Бюллетень лечения ВИЧ (БЛВ) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

(для записи вашей истории лечения)

35abc...


Февраль 2013

Глоссарий

Аминокислоты

АРТ:

АРВ:

CCR5-ингибитор:

Подтверждающий тест:

Перекрестная устойчивость:

Расширенный доступ:

Кратность изменения:

Ингибитор слияния:

Геном:

Генотип:

ВААРТ:

Ингибитор интегразы:

log:

Мутация:

– химически строительные блоки,которые составляют структуру белков живыхорганизмов.

антиретровирусная терапия

антиретровирусные препараты (против ВИЧ).

АРВ-препарат, которыйблокирует присоединение ВИЧ к CD4-клетке(например, маравирок).

второй тест дляперепроверки результатов предыдущего.

когда устойчивостьк одному препарату является также устойчивостьюк аналогичным препаратам в том же самом классе.

программы, которыепозволяют получить ранний доступ к препаратам,прежде чем они будут одобрены, для людей,которые в них срочно нуждаются (также применя-ются термины «ранний доступ» и «особыйпациент»)

термин, характеризующийпрепарат или устойчивость по данным фенотипи-ческого теста. 4-х кратная устойчивость (такжеименуемая 4-х кратной потерей чувствительности),означает, что вы нуждаетесь в 4-кратномувеличении дозы для получения такого жеснижения вирусной нагрузки, как при полнойчувствительности.

АРВ-препарат, которыйпредотвращает присоединение вируса к CD4-клетке (например, T-20).

обозначение генетического материала (ДНКили РНК) любого организма.

термин, характеризующий генетическуюструктуру организма.

название комбинированной терапии(ВысокоАктивной АнтиРетровирусной Терапии),обычно для 3 или 4 АРВ.

АРВ-препарат, которыйпредотвращает интеграцию ВИЧ в ДНК клетки(например, ралтегравир, элвитегравир)

один логарифм, как правило,относится к фактору 10. Увеличение на одинлогарифм означает x10, на два - x100 и т.д.Снижение на 90% соответствует одному логариф-му, двум логарифмам соответствует99% и т.д.

изменение в структуре вируса, котороеможет остановить работу препарата.

ННИОТ: НеНуклеозидные Ингибиторы ОбратнойТранскриптазы, класс АРВ-препаратов (например,невирапин, эфавиренц и этравирин).

Нуклеотидные ИнгибиторыОбратной Транскриптазы (также именуемыенуклеозидными аналогами) являются семействомпрепаратов, которое включают AZT, d4T, 3TC, FTC,ddI и абакавир. Тенофовир является нуклеотиднымИОТ и работает сходным образом.

характеризует внешние проявленияжизнедеятельности организма в зависимости оттого, как его генотип взаимодействует с окружаю-щей средой.

ингибиторы протеазы являются семействомпрепаратов, которое включает индинавир,нелфинавир, ритонавир, саквинавир, фосампрена-вир, атазанавир, лопинавир, типранавир идарунавир.

Терапия спасения: термин, используемый дляобозначения комбинированной терапии упациентов с устойчивостью к трем или более АРВ-препаратам. Также именуется «третьей линиейтерапии» или «лечением больных с множественнойлекарственной устойчивостью»

Вторая линия терапии: комбинация препаратов,используемая после того, как ваша первая схемалечения перестала работать.

Испытавший лечение: тот, кто ранее использоваллечение против ВИЧ.

«Наивный» пациент: тот, кто никогда прежде не ис-пользовал лечения против ВИЧ. [примечание: лю-ди, являющиеся «наивными» по отношению к лече-нию, могут все равно быть устойчивыми к препар-атам против ВИЧ, если они были инфицированылекарственно-устойчивым штаммом ВИЧ.]

Тропизм вируса: тип корецепторов, используемыхВИЧ с целью присоединения к клетке (с последую-щим заражением). ВИЧ может использовать CCR5(R5-тропный ), CXCR4 (X4-тропный) или оба коре-цептора (двойной или смешанный тропизм).

Тест на вирусную нагрузку: анализ крови дляизмерения количества ВИЧ в вашей крови. Каждыйтест имеет нижний предел обнаружения (например,50 копий РНК/мл). Результаты ниже этого пределаобнаружения называются «неопределяемыми»(недетектируемыми).

Возвращение вируса: когда текущее лечениенеэффективно и вирусная нагрузка начинает сноваувеличиваться.

Дикий тип вируса: ВИЧ, у которого нет мутацийлекарственной устойчивости. Это, как правило,вирус, которым вы были инфицированы.

НИОТ, или «nuke»:

Фенотип:

ИП:

Guide to changing treatment www.i-Base.info

0808 800 6013

[email protected]/questions

Звоните нам по телефону 0808 800 6013i-Base Treatment

Information PhonelineПонедельник-пятница 12.00-16.00

i-Base может также ответитьна Ваши вопросы по e-mail или on-line

Перевод: А. Лебедев, НИИ вирусологии им. Д.И. Ивановского МЗ РФ, г. Москваe-mail: [email protected].

Работа выполнена как составная часть образовательных программ в рамках проекта«Collaborative HIV and Anti-HIV Drug Resistance Network (CHAIN)» №223131 Седьмой рамочнойпрограммы Европейского Союза (2009-2014).

Заменатерапии илекарственная...

Documents