Полимиксины:клиническое значение и особенности

применения для терапии полирезистентныхграмотрицательных инфекций

Полимиксины:клиническое значение и особенности

применения для терапии полирезистентныхграмотрицательных инфекций

УО «Белорусский государственный медицинский университет»Кафедра инфекционных болезней

доцент кафедры Н.В. Соловейemail: soloveynv@mail.ru

13.10.2016

История вопроса50-ые г.г. XX века – появление и широкое использование

парентеральных полимиксинов в Европе и США70-ые г.г. XX века – многочисленные сообщения о высокой нефро-

и нейротоксичности полимиксинов, появление более безопасныхАБ Þ практически полный отказ от полимиксинов вклинической практике (муковисцидоз - исключение)

1999 г. – публикация Levin A. и соавт. в Clinical Infectious Diseases –первое сообщение о возвращении полимиксинов в схемы терапиимультирезистентных грамотрицательных инфекций

1999 г. – наши дни – тысячи публикаций, посвященныхособенностям ФК, ФД и клиническим аспектам использованияполимиксинов

В 2011 году ВОЗ реклассифицировала полимиксины как крайне важныеантибиотики для практического здравоохранения для терапии инфекций,

в отношении которых практически недоступно альтернатив

Классификация полимиксинов• Полимиксин М – только местно• Полимиксин В – парентерально и

ингаляционно• Полимиксин Е (колистин)

– Колистина сульфат – перорально и местно

–Колистиметат натрия –парентерально и ингаляционно• единственная форма колистина, имеющая

регистрацию в Республике Беларусь (торговоеназвание Колистат)

Общие свойства полимиксинов

• бактерицидное действие• концентрационно-зависимые антибиотики с

умеренным постантибиотическим эффектом

• активны только в отношении определенных (!)грамотрицательных возбудителей

• препараты резерва («спасения») для терапиимножественно и чрезвычайно устойчивыхнозокомиальных инфекций

• наиболее частый побочный эффект –нефротоксичность

• сложная и вариабельная фармакокинетика

Химическая структура полимиксинов

Cai Y. et al. Expert Rev Anti Infect Ther 2015

D-фенилаланин вмолекуле

полимиксина Взамещен D-лейциномв молекуле колистина

Сульфометилированныеостатки молекулы

колистина,формирующие его

пролекарство(колистиметат)

Полимиксин В

Колистин

Механизм действия полимиксиновЭлектростатическое взаимодействие

с молекулами ЛПС наружной мембраны Гр- бактерий

Конкурентное замещение ионов Ca2+ и Mg2+,выполняющих функцию стабилизаторов наружной мембраны

Нарушение проницаемости наружной мембраны иутечка из клетки жизненно важных внутриклеточных компонентов

Гибель бактерий

Блокирование биологическихэффектов ЛПС (эндотоксина)

Спектр активностиГрамотрицательные микроорганизмы, в том числе со

множественной и чрезвычайной устойчивостью кдругим классам АБ:

• Pseudomonas aeruginosa (XDR)• Acinetobacter spp. (XDR)• Klebsiella spp. (XDR)• Stenotrophomonas maltophila (природно XDR)• Escherichia coli• Citrobacter spp.• Enterobacter spp.

• Haemophilus influenzae

Чувствительность нозокомиальных штаммовP.aeruginosa к антибактериальным средствам в

стационарах г. Минска (n=159)

© Н.В.Соловей

© Ю.Л.Горбич

0% 20% 40% 60% 80% 100%

цефтазидим

ципрофлоксацин

гентамицин

амикацин

имипенем

меропенем

цефоперазон/ сульбактам

6,0%

7,3%

32,7%

8,9%

48,7%

41,3%

65,4%

94,0%

92,7%

67,3%

91,1%

51,3%

58,7%

34,6%

чувствительность резистентность

Чувствительность нозокомиальных изолятовA.baumannii к антибактериальным средствам в

стационарах г. Минска

Нозокомиальные изоляты: K.pneumoniae(г. Минск, 2011-2012 г.г.)

46,8%

49,6%

70,1%

83,3%

58,2%

66,2%

4,2%

5,4%

87,9%

92,6%

75,9%

87,5%

Ко-тримоксазол

Амикацин

Тобрамицин

Гентамицин

Левофлоксацин

Ципрофлоксацин

Имипенем

Меропенем

Цефепим

Цефтазидим

Цефтриаксон

Цефотаксим

Н.Н.Левшина, микробиологическая лаборатория МГЦГЭ, г. Минск

Нозокомиальные изоляты: K.pneumoniae(г. Минск, 2014 г.г.)

62,5%

35,6%

74,1%

62,8%

93,7%

59,8%

20,1%

32,6%

76,5%

83,9%

75,5%

Co-trimoxazole

Amikacin

Tobramycin

Gentamicin

Levofloxacin

Ciprofloxacin

Imipenem

Meropenem

Cefepime

Ceftazidime

Ceftriaxone

Н.Н.Левшина, микробиологическая лаборатория МГЦГЭ, г. Минск

Показания для примененияпарентеральной формыколистиметата натрия

Инфекции, вызванные чувствительными кполимиксинам и устойчивыми к другимклассам антибактериальных препаратов(бета-лактамам, фторхинолонам,аминогликозидам и т.д.)грамотрицательными МО (P.aeruginosa,A.baumannii, K.pneumoniae)

Колистин – единственный шанс для наших пациентов,когда мы получаем….

Эффективность полимиксинов показана длябольшинства инфекций

üВентилятор-ассоциированная и другие нозокомиальные пневмонииüИнфекции мочевыводящих путейüИнтраабдоминальные инфекцииüИнфекции костей и суставов, включая инфекции протезированных суставов,диабетическую стопуüСепсисüМенингитüРаневые инфекции и синдром диабетической стопы……

Cassir N. et al. Frontiers in Microbiology 2014; 5:551

Резистентность кполимиксинам

Резистентность кполимиксинам

Природная резистентность• Все Гр+• Все анаэробы• Грамотрицательные микроорганизмы:

– Neisseria spp.– Proteus spp.– Serratia spp.– Providencia spp.– Morganella spp.– Brucella spp.– Edwardsiella spp.– Aeromonas spp.– Vibrio spp.– Pseudomonas mallei– Burkholderia cepacia

Не определяемчувствительность

данных МО кполимиксинам in vitro!

Не используем ЛС вклинических условияхдля лечения инфекций,

вызванных даннымиМО!

Приобретенная резистентность• До 2015 года считалась возможной только за счет новых

мутаций хромосомных генов или изменения уровня экспрессииуже имеющихся генов (путем изменения структуры наружноймембраны бактерий, активации систем эффлюкса и т.д.)

• Резистентность даже на сегодняшний день редка (для РБ каждыйтакой микроорганизм должен ретестироваться на уровнереференс-лабораторий)

• Высокий уровень резистентности – только в регионах смассивным потреблением полимиксинов; в остальных случаях –преимущественно у штаммов P.aeruginosa от пациентов смуковисцидозом, часто получавших ингаляционныеполимиксины

• Микробиологически иногда выявлялась гетерорезистентность -присутствие единичных устойчивых к полимиксинам бактерийвнутри чувствительной в целом к данному АБ популяциимикроорганизмов (клиническое значение неясно)

Приобретенная резистентность к колистину вГреции у K.pneumoniae (2011-2012 г.г.)

Приобретенная резистентность• Ноябрь 2015 года – идентификация гена резистентности к

колистину mcr-1 на плазмидах E.coli в Китае (модифицируетструктуру ЛПС грамотрицательных бактерий)

• Новая детерминантарезистентности к колистинуспособна передаваться отштамма к штамму одного видаи между разными видамиграмотрицательных бактерий

Распространенность гена mcr-1• В исследовании Liu Y.-Y. et al. (Китай) изучены штаммы E.coli и

K.pneumoniae за 2011-2014 г.г., частота mcr-1 гена в E.coli,выделенных:• из сырого мяса – 15% (78/523)• от животных - 21% (166/804)• из образцов от людей – 1% (16/1322)

• В течение первых 3 месяцев после идентификации гена mcr-1 онбыл выявлен у микроорганизмов в более, чем 20 странах

• Исследования коллекций микроорганизмов показали наличиегена mcr-1 в изолятах Е.coli, выделяемых в Китае уже в 1980-ыхг.г.

• В Европе микроорганизмы с аналогичным механизмомустойчивости уже имелись в 2005 г. (Франция) и 2009 г.(Нидерланды)

Liu Y.-Y. et al. Lancet Infectious Diseases 2016; 16:161Baron S. et al. International Journal of Antimicrobial Agents 2016

Географическоераспространение

mcr-1 гена(02.06.2016)

Образцы от животных и из окружающей среды

Образцы от людей

Глобальное распространение колистин-резистентныхбактерий с геном mcr-1 (ноябрь 2015 – апрель 2016 г.г.)

Baron S. et al. International Journal of Antimicrobial Agents 2016

Дозирование парентеральной формыколистина

• дозируется в разных единицах взависимости от производителя:

1 млн МЕ колистиметата натрия = 80 мгколистиметата натрия = 30 мг активногооснования колистина

В Республике Беларусьзарегистрированная лекарственнаяформа колистина дозируется в млн МЕ

Особенности фармакокинетикиколистиметата натрия/колистина

Колистиметат(CMS)

Неактивное в-во

Почечный клиренс (основнойпуть, ~ 80% CMS)

Внепочечный клиренс(ограниченное значение)

КолистинАктивное действующее

вещество

Начальная доза

Конверсия в колистин

(~ 20% CMS – малаядоля CMS!!!)

Почечный клиренсТубулярная реабсорбция

Другие виды клиренсаВремя !!!

Целевые концентрации колистина приразличных режимах дозирования антибиотика

Plachouras D. et al. Antimicrob Agents Chemother 2009; 53: 3430

Даже при использовании 3 млнМЕ колистина каждые 8 ч мы

достигаем терапевтическиэффективных концентрацийтолько через 48 ч от начала

АБТ

Kumar A. et al. Crit Care Med 2006; 34: 1589

Каждый час отсрочки назначения адекватнойантибактериальной терапии увеличивает

летальность на 8%

«Золотой» час

ПРИМЕНЕНИЕ:

......

Дети и взрослые (включая лиц пожилого возраста): смассой тела <60 кг: 50 000–75 000 МЕ/кг/сут.Суточная доза должна быть распределена на 3 приема,интервал между ними - 8 ч. Максимальная суточнаядоза - 75 000 МЕ/кг/сут.

Взрослые (включая лиц пожилого возраста): с массойтела >60 кг: 1–2 млн МЕ 3 раза в сутки. Максимальнаясуточная доза - 6 млн МЕ.

Колистин в Республике Беларусь: инструкция поприменению до августа 2016 года

Алгоритм дозирования колистина

1. Загрузочная доза (млн МЕ) = масса тела (кг) /7,5 (максимально до 10-12 млн МЕ в видевнутривенной инфузии в течение 30-120 мин)

2. Поддерживающая доза (перваяподдерживающая доза – через 24 ч отзагрузочной) (млн МЕ) = (КК/10)+2 в 2-3введения

Рекомендуемые интервалы введения разовых доз каждые 8-12 ч(зависят от клиренса креатинина)

Для пациентов на интермиттирующемгемодиализе:

ПД (млн МЕ) = 2 млн МЕ в 2 введенияежедневно + 30% поддерживающей дозы вдень после проведения очередной сессиигемодиализаДля пациентов на непрерывной веновенозной

гемо(диа)фильтрации:ПД (млн МЕ) = 12 млн МЕ в 2-3 введения

ежедневно

Couet W, et al. Clin Microbiol Infect 2012; 18:30-39Plachouras D, et al. Antimicrob Agents Chemother 2009; 53: 3430-3436Garonzik SM, et al. Antimicrob Agents Chemother 2011; 55: 3284-3294

Инструкции по применению, утверждениеМинистерство здравоохранения Республики Беларусь, с

новыми рекомендациями по дозированию колистина

ПРИМЕНЕНИЕ:......Оптимальный режим дозирования Колистата основан нарасчете загрузочной и поддерживающей доз.Максимальные загрузочные и поддерживающие дозы дляпациентов в критическом состоянии составляют 9 000 000 МЕ,в исключительных случаях могут достигать 12 000 000 МЕ.Введение первой поддерживающей дозы следует осуществлятьчерез 24 ч.Расчет загрузочной дозы одинаков для всех категорийпациентов независимо от почечной недостаточности.Для взрослых и подростков поддерживающая доза можетсоставлять 9 000 000 МЕ, разделенная на 2-3 приема.

Колистин в Республике Беларусь (Колистат):инструкция по применению с августа 2016 года

• Проспективное исследование 28 пациентов ОРИТ ссепсисом

• Загрузочная доза колистина 9 млн МЕ,поддерживающая доза 4,5 млн МЕ каждые 12 ч (СrCl >50 мл/мин)

• 50% получили монотерапию колистином• 64,3% - инфекции кровотока, 35,7% - вентилятор-

ассоциированные пневмонии• Клиническое выздоровление в 23 случаях (82,1%)

Dalfino et al. Clin Infect Dis 2012; 54: 1720

Монотерапияполимиксинами или

комбинация с другимиантибиотиками?

Монотерапияполимиксинами или

комбинация с другимиантибиотиками?

При тяжелых инфекциях используем колистин вкомбинации с другим АБ!

Большинство исследований, сравнивавших эффективностьмонотерапии полимиксинами против комбинированной терапии,

демонстрируют клиническую пользу комбинированногоназначения полимиксин + другой антибиотик (чаще карбапенем)

Ahmed A. et al. Indian Journal of Critical Care Medicine 2014; 18: 310

Колистин + Дорипенем

Тигециклин + Дорипенем

Колистин + Тигециклин

Современная концепция комбинированной(адъювантной) антибиотикотерапии

МО чувствителен кнему in vitro

«Ключевой» АБ

(cornerstone antibiotic)

Вспомогательный АБ

(adjuvant antibiotic)+

МО чувствителен илиустойчив к нему in vitro

Не работают в монотерапии

Полимиксины

Тигециклин

Карбапенемы

Карбапенемы

Тигециклин

Аминогликозиды

Фосфомицин

Рифампицин

Азтреонам

Аддитивное действие или синергизм, более быстрый бактерицидныйэффект, предотвращение развития резистентности in vivo

Zavascki et al. Expert Rev Anti Infect Ther 2013; 11:1333

Тигециклин + колистин – субоптимальныеисходы терапии?

• Проспективное сравнительное исследование, Тайвань,2010-2013 г.г.

• Взрослые пациенты с бактериемией, вызванной XDRA.baumannii (чувствительность только к колистину,тигециклину)

• 29 пациентов колистин+тигециклин, 26 пациентовколистин+карбапенем

Тигециклин +колистин –

субоптимальныеисходы терапии?

• 14-дневная летальность в группеколистин + карбапенем 15%,колистин-тигециклин 35% (р=0,105)

• внутригоспитальная летальность –50% против 69%, соответственно(р=0,152)

Колистин + тигециклин

Колистин + карбапенем

Колистин + тигециклин (МПК <=2)

Колистин + карбапенем

Колистин + тигециклин (МПК >2)

• Риск неблагоприятногоисхода в группе пациентов сацинетобактернойбактериемией и МПКвозбудителя к тигециклину> 2 мг/л в 6,93 раза вышепри терапии тигециклин +колистин по сравнению стерапией колистин +карбапенем

Комбинированная терапия полимиксины +карбапенем демонстрировала синергизм в:

77% (95% ДИ 64-87%) для Acinetobacter baumannii

44% (95% ДИ 30-59%) для Klebsiella pneumoniae

50% (95% ДИ 30-69%) для Pseudomonas aeruginosaи приводила к меньшей частоте развития резистентности в

процессе АБТ

12 клинических изолятов карбапенем-резистентных A.baumanniiСинергизм комбинации колистин + меропенем в отношении всех исследованныхизолятов с уменьшением МПК для каждого из антибиотиков в 4-8 раз посравнению с исходными антибиотиками в монорежиме

üТестирование различных комбинаций из двух антибиотиков(дорипенем, колистин, гентамицин, доксициклин) в отношении12 карбапенемаз-продуцирующих штаммов K.pneumoniae

üКомбинация колистин + дорипенем обладала бактерицидномэффектом и демонстрировала синергизм в отношении 75% и 50%изолятов, соответственно

üСинергизм в отношении колистин – и панрезистентныхштаммов K.pneumoniae – в 60% и 67%, соответственно

üВсе остальные возможные комбинации антибиотиков уступалисочетанию колистина с дорипенемом

Колистин + карбапенем при жизнеугрожающихинфекциях, вызванных Enterobacteriaceae!

Летальность 1550 пациентов с инфекциями, вызваннымикарбапенем-резистентными K.pneumoniae, в зависимости от

используемого режима антибактериальной терапииKaraiskos I. et al. Expert Opinion on Drug Metabolism & Toxicology 2016

Неадекватная АБТ

Монотерапия (АБТактивен in vitro)

Монотерапияколистином (АБТ

активен in vitro)

Комбинированнаятерапия (два и более

АБ активны in vitro)

Комбинированнаятерапия, не

включающаякарбапенем (два и более

АБ активны in vitro)

Комбинированнаятерапия,

включающаякарбапенем (два и

более АБ активны in vitro)

Альтернативныепути введенияполимиксинов

• РКИ, 149 пациентов ОРИТ с ВАП, вызванной полирезистентнымиграмотрицательными микроорганизмами

• Имипенем в/в + колистин ингаляционно 4 млн МЕ черезнебулайзер в течение 30 мин каждые 8 ч против имипенем в/в +колистин (9 млн МЕ, затем по 4,5 млн каждые 12 ч) в/в

• Частота клинического выздоровления были схожи в двух группах(67,1% и 72,0%, р=0,59 в группах ингаляционного и в/в колистина,соответственно)

• Добавление колистина ингаляционно было ассоциировано с:

• Меньшей частотой острой почечной недостаточности (17,8%против 39,4%, р=0,004)

• Более быстрой эрадикацией целевого микроорганизма (9,89против 11,26 дней, р=0,023)

• Более быстрым прекращением ИВЛ в среднем на 5 дней

Abdellatif S. et al. Ann Intensive Care 2016; 6:26

• 8 исследований, сравнивающих колистин в/в против колистина в/в+ колистина ингаляционно у пациентов с ВАП

• Добавление колистина ингаляционно было ассоциировано с:

ØУлучшенным клиническим ответом на терапию (ОР 1,57, 95% ДИ1,14-2,15, р=0,006)

ØБолее высокой частотой микробиологической эрадикациицелевого микроорганизма (ОР 1,61, 95% ДИ 1,11-2,35, р=0,01)

ØМеньшей летальностью, обусловленной ВАП (ОР 0,58, 95% ДИ0,34-0,96, р=0,04)

• Добавление ингаляционного колистина не увеличивало частотунефротоксичности

Ингаляционное применение колистина

•Концентрация колистина при ингаляцинном введении вжидкости, выстилающей альвеолы, в 100-1000 раз вышепо сравнению с аналогичной концентрацией,достигаемой при внутривенном введении

•Ингаляционный колистин может быть дополнением ктерапии колистином парентерально у пациентов вкритическом состоянии

• Рекомендуемые дозы у взрослых 1-2 млн МЕ (на 3 мл0,9% NaCl) каждые 8 часов, максимальная суточная доза6 млн МЕ (оптимально через небулайзер на основевибрирующего сита, или МЭШ-небулайзер)

Boisson M. et al. Antimicrob Agents Chemother 2014; 58:7331Karaiskos I. et al. Expert Opinion on Drug Metabolism and Toxicology 2016

Интравентрикулярное/интратекальное введениеколистина (1)

Fotakopoulos G. et al. Acta Neurochir 2016; 158:63

• ретроспективный анализ, 34 пациента с нозокомиальнымменингитом/вентрикулитом после нейрохирургическихвмешательств

• группа 1 – только в/в колистин – 11 пациентов (32,5%)• группа 2 – колистин в/в + колистин

интравентрикулярно / интратекально – 23 пациента(67,6%)

• наиболее частый возбудитель – A.baumannii, реже –P.aeruginosa, K.pneumoniae, Enterobacter cloacae• внутригоспитальная летальность существенно ниже вгруппе 2 (колистин в/в + колистин интравентрикулярно /интратекально): 13,0% против 72,7%, р=0,001

Интравентрикулярное/интратекальное введениеколистина (2)

De Bonis P. et al. European Journal of Neurology 2016; 23: 68

• 18 пациентов с вентрикуломенингитом, вызванным экстремально-резистентной A.baumanii после нейрохирургических манипуляций• сравнение терапии колистин в/в (9 пациентов, группа 1) противколистина в/в + колистина интравентрикулярно (9 пациентов,группа 2)• стерилизация ЦСЖ: 33,3% в группе 1 против 100% в группе 2• длительность госпитализации в ОРИТ меньше в группе 2 (20,7дней против 41,6 дней)• риск персистенции инфекции ЦНС в 13 раз меньше в группе 2• у 5 пациентов, неблагоприятный исход, обусловленныйвентрикулитом, все – пациенты группы 1• побочные эффекты сопоставимы в обоих группах, случаевхимического менингита при интравентрикулярном введенииколистина не зафиксировано

Интравентрикулярное/интратекальное введениеколистина

• Парентеральное введение колистина, как правило, непозволяет достичь адекватных концентрацийдействующего компонента в ЦСЖ• Интравентрикулярное / интратекальное введениеколистина является жизнеспасающим для пациентов свторичными менингитами, вызваннымиполирезистентными грамотрицательнымимикроорганизмами (вместе с назначением колистина в/в)• Рекомендуемая доза колистина дляинтравентрикулярного / интратекального введения -125.000 МЕ каждые 24 ч

Ziaka M. et al. Antimicrobial Agents and Chemotherapy 2013; 57: 1938Karaiskos I. et al. Expert Opinion on Drug Metabolism and Toxicology 2016

Нежелательные явления• нефротоксичность (протеинурия,

гематурия, азотемия, снижение СКФ)– значительно реже, чем в первых

исследованиях (от 6-14% до 32-55% )– чаще всего полностью обратима после

отмены АБ

Javan A. et al. Eur J Clin Pharmacol 2015Karaiskos I. et al. Expert Opinion on Drug Metabolism and Toxicology 2016

Факторы риска колистин-индуцированной нефротоксичности:- Возраст > 50 лет- Ожирение- Сахарный диабет- Артериальная гипертензия- Гипоальбуминемия- Гипербилирубинемия- Предшествующее нарушение функции почек-Сопутствующее применение других нефротоксичных средств- Высокие суточные дозы, значительная длительность терапии- Равновесная концентрация колистина в плазме > 2,3 мг/дл

• Проспективное обсервационное когортное исследование• 70 пациентов с сепсисом и септическим шоком,

получавшие колистин• Медиана суточной дозы колистина 9 млн МЕ• Острое повреждение почек (ОПП) определялось согласно

критериям AKIN (­сывороточного креатинина ≥ 1,5 разот начальных значений или более, чем на 0,3 мг/дл втечение 48 ч после двух и более дней терапииколистином)

• Частота ОПП – 44% (31/70)• Факторы риска развития ОПП при терапии колистином:

фоновое нарушение функции почек и возраст

• В мультифакторноманализе сопутствующееприменениеаскорбиновой кислоты(3 г/сут, от 2 до 4 г/сут)являлось единственнымзначимым протективнымфактором развития ОПП упациентов, получавшихколистин, уменьшая рискданного осложнения в 4раза

• Доклиническиеисследования показываютроль оксидативногостресса и механизмовапоптоза как ключевыхфакторов развития остроготубулярного некроза,потенциальнопредотвратимых спомощью аскорбиновойкислоты

Только колистин

Колистин +аскорбиновая кислота

Применение аскорбиновой кислоты при терапииколистином может уменьшать явления

нефротоксичности у пациентов с сепсисом,получающих высоки дозы данного антибиотика

Мониторинг и профилактика нефротоксичности

• контроль показателей азотистого обмена и СКФ,ОАМ в начале и каждые последующие 2-3 днятерапии

• при ¯ СКФ – перерасчет поддерживающей дозы• в случае выраженной нефротоксичности – отмена

препарата либо, при невозможности отмены,перевод на почечно-заместительную терапию

• ß нефротоксичности при одновременномприменение аскорбиновой кислоты в суточнойдозе 3,0 г (2,0-4,0 г/сут) (доклинические иклинические исследования), ацетилцистеина,мелатонина (доклинические исследования)

Другие нежелательные явления при терапииполимиксинами – крайне редки

• нейротоксичность (парестезии,периферические нейропатии, головокружение,слабость, нарушения психики) – в настоящеевремя редки

• местные реакции (флебит и тромбофлебит вместе введения)

• зуд кожи, дерматозы• желудочно-кишечные расстройства• гематотоксичность (лейкопения)

Нужен ли нам также полимиксин В?• Преимущества

– Более прогнозируемаяфармакокинетика –проще дозировать,быстрее начинаетдействовать (вводится ворганизм в виде активнодействующего вещества)

– Преимущественновнепочечный клиренс (ненуждается в коррекции дозыпри почечнойнедостаточности)

• Отсутствие преимуществ– Перекрестная резистентность

с колистином, схожийпрофиль безопасности

– Не эффективен при ИМВП– Малое число клинических

исследований ФК/ФДособенностей,эффективности ибезопасности у разных групппациентов по сравнению сколистином

Полимиксин В не зарегистрирован в большинстве стран Европы.Маловероятно, что регистрация полимиксина В в Республике

Беларусь существенно улучшит лечение пациентов сполирезистентными грамотрицательными инфекциями.

üСегодня и в ближайшем будущем полимиксины -часто безальтернативная терапия спасения дляжизнеугрожающих полирезистентныхграмотрицательных инфекцийüРезистентность к полимиксинам – это реальность!üНеадекватное использование полимиксинов –

рост резистентности и потеря последней надеждыдля наших пациентовüКак этого избежать:§ Назначаем полимиксины только по строгим клиническим показаниям§ Используем адекватные дозы полимиксинов (не только

терапевтическая эффективность, но и профилактика селекциирезистентности)

§ Комбинируем колистин преимущественно с антисинегнойнымикарбапенемами даже при нечувствительности целевого МО к ним invitro

§ Регулярно помним про деэскалационный подход!

www.infectology.bsmu.by –официальный сайт кафедры

-статьи и монографии

-презентациивыступлений

- видеолекции

-инструкции поприменению

-методическиерекомендации ипротоколы терапии

- материалыклинических разборов

- нормативныедокументы

ДЛЯ КАЖДОГОПРАКТИКУЮЩЕГ

О ВРАЧА

СПАСИБО ЗА ВНИМАНИЕ!