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8/18/2019 - Evaluación de La Atención Al Paciente Diabético en Un Área de Salud

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Revista Cubana de Salud Públicaversión On-line ISSN 0864-3466

Rev Cubana Salud Pública v.23 n.1-2 Ciudad de La Habana ene.-dic. 1997

Instituto Nacional de Endocrinología. Facultad Diez de Octubre

Evaluación de la atención al paciente diabético enun área de salud

Dra. Deysi Aldana Padilla,1 Dra. Irina Hernández Cuesta,2 Dra. Ileana

Allison Megret 3 y Dr. René Guarnaluse Arce4

RESUMEN: Con el propósito de identificar algunos problemas existentescon la atención al diabético en un área de salud del municipio Diez deOctubre, se seleccionaron aleatoriamente 225 pacientes diabéticos de 15años o más, registrados hasta el 31 de diciembre de 1993 (error demuestreo 6 % y confiabilidad del 95 %) y se les aplicó un cuestionario querecogía datos generales, sobre la enfermedad y de las historias clínicas. El87 % de los sujetos se atendían habitualmente en el consultorio del Médicoy la enfermera de la familia; el 83 % estaba satisfecho con los servicios desalud. El 15 % refirió tener dificultades en obtener cuidados para su enfermedad. El 68 % recibió cursos oinstrucciones sobre diabetes mellitus; de éstos, sólo el 10 % por medio del médico y la enfermera de la familia.Nunca examinaban la vista con oftalmoscopio al 68 %, los pies al 56 % y los resultados de la glucosuria al 43%. Se concluyó que existían incumplimientos en la ejecución del programa nacional de diabetes en esa área.

Descriptores DeCS: DIABETES MELLITUS; ATENCION PRIMARIA DE SALUD; MEDICOS DE FAMILIA;

EVALUACION; CUESTIONARIO; REGISTROS MEDICOS.

La diabetes mellitus (DM) es una seria y creciente epidemia de carácter global.1 Más de 100 millones depersonas la padecen. Estas cifras se han triplicado desde 1987 y representan alrededor del 6 % de la población

adulta del mundo.2 En Cuba, la tasa de prevalencia de DM en el período 1979 a 1994 osciló entre 10,6 y 18,5

por 1 000 habitantes, manteniéndose entre las 10 primeras causas de muerte.3,4 Desde 1986, el InstitutoNacional de Endocrinología (INEN) es centro de colaboración de la Organización Mundial de la

Salud/Organización Panamericana de la Salud para la atención integrada y los servicios al paciente diabético.5

Estas organizaciones han planteado su apoyo a las investigaciones en servicios de salud (SS), la prestación de

éstos y las repercusiones en la salud comunitaria.6 El programa nacional de diabetes melli tus (PNDM),7 está

contemplado como un subprograma dentro del programa de atención integral a la familia (PAIF);8 de cumplirselo estipulado en éste, sería posible proponerse para el año 2000 una disminución de la mortalidad por diabetesen un 15 por ciento en edades específicas (15 a 64 años) en relación con la existente en el año 1990 (9,9 por

100 000 habitantes) y mejorar la calidad de vida del diabético.9 El INEN, en coordinación con otrasinstituciones, ha desarrollado desde 1989 varias investigaciones con el fin de evaluar la atención a estos

pacientes e identificar algunos elementos relacionados con los SS, haciendo especial énfasis en el nivelprimario.10

Con este trabajo nos proponemos evaluar la atención al paciente diabético en un área de salud (AS) del

municipio Diez de Octubre, pionero en el plan del Médico y la enfermera de la familia (MEF) desde 1984,11 conlos siguientes objetivos específicos:

Determinar la necesidad expresada o demanda, las dificultades y la satisfacción con los servicios de saludque reciben los pacientes diabéticos.Conocer el nivel mínimo de enseñanza dirigido a los pacientes y la aplicabilidad de ésta.Conocer el nivel de cumplimiento de las normas más generales de atención al diabético.

Métodos

Se seleccionó una muestra representativa de los pacientes diabéticos de 15 años o más que vivían de modopermanente en el AS estudiada y habían sido diagnosticados y dispensarizados en sus respectivos consultorios,al menos 1 año antes del inicio del presente estudio; quedaron incluidas aquellas personas que ingresaron alárea hasta el 31 de diciembre de 1993. Los consultorios fueron el marco muestral y cada paciente constituyóuna unidad de muestreo, el error de estimación fue del 6 % y la confiabilidad deseada del 95 %. La selección delos sujetos se hizo por muestreo aleatorio simple.

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Fueron estudiados 225 pacientes mediante una encuesta que recogió datos generales sobre éstos y suenfermedad así como algunos indicadores relacionados con la evaluación de los SS; utilización (controlesmédicos), las dificultades y satisfacción de éstos; nivel mínimo de educación diabetológica recibida y grado deaplicación de ésta; además, nivel de cumplimiento de las normas más generales de atención al diabético segúnel PNDM. En cada consulta: toma de tensión arterial; examen de miembros inferiores con toma de los pulsosperiféricos, del peso y la talla; remisión si se detectan complicaciones; electrocardiograma si existen síntomasde sospecha de enfermedad cardiovascular; enseñanza de la dieta; automonitoreo de la glucosuria y cómorealizar el Bénedict. Trimestral: controles de seguimiento, glicemia, glucosuria, examen parcial de orina yhemoglobina glicosilada. Anual: colesterol, albuminuria y examen oftalmológico. Se revisaron los controlesmédicos reflejados en las historias clínicas (HC) en el período comprendido del 1ro. de enero de 1994 al 31 de

diciembre de 1994, referentes al número de éstos, valores de exámenes complementarios y sus promedios así como exámenes físicos realizados, según lo normado en el PNDM. Para el procedimiento de estos datos se utilizóel programa EPI-INFO versión 6; se aplicaron porcentajes, medias y desviación estándar.

Resultados

La población estudiada correspondió en un elevado porcentaje a las edades mayores de 45 años y al sexofemenino. El 57 % de los casos tenía 60 años o más. El 46 % se controlaba con compuestos oraleshipoglicemiantes (COH).

La figura 1 muestra que el 51 % de los sujetos visitó al médico por su DM al menos 3 o 4 veces al año; el 20 %lo hizo por encima de esa frecuencia; el 25 % lo hacía una vez.

FIGURA 1. Veces al año que ve al médico por su diabetes mellitus.

Se observó un elevado nivel de satisfacción de los pacientes por los SS recibidos (figura 2); en tanto el 97 % delos planteamientos de insatisfacción estuvieron relacionados con la atención médica.

FIGURA 2. Grado de satisfacción por los servicios de salud recibidos.

Los principales planteamientos de los sujetos que manifestaron dificultades en obtener cuidados para su

enfermedad (figura 3) fueron: el 33 % por falta de medicamentos, 28 % problemas para realizarsecomplementarios (sobre todo glicemias) y 21 % por elementos de atención médica inadecuada.

FIGURA 3. Dificultades en obtener cuidados para su diabetes mellitus.

De los pacientes que refirieron haber recibido cursos o instrucciones sobre DM (figura 4); el 29 % lo hizo en elCentro de Atención al Diabético (CAD) del INEN y el 26 % en la atención primaria de salud (APS); en ésta, elMEF sólo contribuyó con el 10 %. Cuando se analizó el 87 % de los pacientes que dijeron se atendíanhabitualmente en el consultorio del MEF, el 35,2 % no habían recibido allí cursos o instrucciones sobre DM.


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FIGURA 4. Cursos o instrucciones recibidas sobre diabetes mellitus.

El 40 % de los diabéticos no había recibido enseñanza sobre cómo reconocer los síntomas de hipoglicemia (tabla1). Al analizar los 50 casos que utilizaban insulina para el control de su DM, se vio que a 35 (70 %) no lehabían enseñado cómo cambiar las dosis de insulina, 47 (94 %) se inyectaban diariamente, 19 (38,3 %)fraccionaban sus dosis al menos 2 veces al día y 18 (36 %) se autoinyectaban.

El 29 % de los pacientes no se realizaba el automonitoreo de la glocosuria (figura 5) por falta de tiempo, sermuy engorroso y no verle utilidad.

FIGURA 5. Frecuencia de realización de los Benedicts.

TABLA 1. Enseñanza recibida sobre algunos aspectos de la diabetes mellitus

Aspectos Sí % N

Cambios dosis de insulina 15 30 50

Síntomas de hipoglicemia 130 59 222

Explicación sobre dieta 215 96 225

Entrega modelo de dieta 186 83 225

Estimar cantidad dealimentos

215 96 225

Medir el azúcar en la orina(Benedict)

214 95 225

En las consultas de seguimiento (tabla 2), al 56 % de los casos nunca le examinaban los pies sin medias, al 68% la vista con oftalmoscopio y al 43 % los resultados de la glucosuria.

TABLA 2. Periodicidad de exámenes realizados donde se atienden habitualmente*

Al menos

Exámenes Siempre 1 vez al año Nunca

% % %

Toma de TA 80,4 17,4 2,2


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4/7

Vista con oftalmoscopio 13,0 19,0 68,0

Peso 57,8 31,5 10,7

Rev. Res. Benedict 17,0 40,0 43,0

Glicemia 48,4 46,2 5,4

Examen pies sin medias 20,9 23,1 56,0

Colesterol 48,0 45,3 6,7

Orina 48,9 44,9 6,2

* N=225

La revisión de las HC (tabla 3) mostró que en el 80 % de éstas no se reflejaba el examen de miembros

inferiores.

TABLA 3. Exámenes reflejados en las historias clínicas* desde el 1ro de enero de 1994 al 31 de diciembre de1994

Exámenes* 217 HC

No. % de casoscon al

menos 1

ECG 191 84,8

FO 182 80,8

Examen deM. Inf.

64 20,0

Interconsulta 116 53,4

No. % X (mmo1/1) DE

Glic. Ay. 217 100,0 6,7 1,7

Glic. Pp. 35 11,5 8,2 1,17

Colesterol 169 77,8 6,1 1,34

Creatinina 138 63,5 111,8 14,03

Urea 137 63,1 6,3 1,20

(mm/Hg)


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TA 215 99,0 Sist 137,1 15,4

días 85,6 8,1No. de controles:

normados: 900ofrecidos: 629

N=225 X anual: 2,7

Discusión

Desde los decenios de 1950 a 1960 todo el mundo a convenido en que la epidemiología es la ciencia básica paraplanificar, organizar y evaluar los servicios de salud, ha sido utilizada con mayor frecuencia en la evaluación de

los programas verticales o de determinado tipo de atención médica.12

Validando este planteamiento del Dr. Enrique Nájera; los resultados del presente estudio nos permiten analizaralgunos aspectos relacionados con la evaluación del PNDM.

El comportamiento epidemiológico de la DM en el AS estudiada coincidió con lo reportado en trabajos

anteriores.10,13,14 El tipo de DM más frecuente fue la diabetes mellitus no insulino dependiente (DMNID), lo cuales congruente con la edad al comienzo de los casos (después de los 40 años) y que generalmente se trataban

con COH y dieta.

Se hizo ostenible la elevada utilización de los servicios de salud por parte de la población estudiada. Elporcentaje de pacientes que refirieron controlarse sólo una vez al año fue mayor que el encontrado en las 2 AS

del municipio Plaza de la Revolución (MPR) y Playa (9 % y 18 %, respectivamente);10,15 la cifra sin plan regularde seguimiento fue menor que la observada en dichas áreas (14,7 % y 15,5 %). Esto pudiera estar dado por elhecho de pertenecer esta AS al municipio Diez de Octubre donde es más antigua la experiencia del MEF, lo cualle confiere mayor solidez en el cumplimiento del programa.

El porcentaje de casos que mostró algún grado de insatisfacción por los SS fue mayor que lo observado en las 2AS del MPR (8 %) y similar al de Playa (16 %); la causa fundamental de esos criterios es la dificultad para laatención médica, cuyo índice más elevado lo ostentó el AS en estudio. Estos resultados pudieran interpretarsesobre la base del nivel de exigencia respecto a las SS de esta población, dado por ser mayor el tiempo que llevainstaurado allí el plan del MEF.

Al comparar las dificultades que confrontaron los pacientes para el cuidado de su enfermedad con resultados deotras investigaciones realizadas en la APS,10,15 el porcentaje fue mayor en el de Playa (29 %). Las razonesprincipales que adujeron fueron similares a las encontradas tanto en el estudio anterior como en otro de lapoblación diabética de 2 AS del MPR en 1993 (Trabajo presentado en el XI Congreso Brasileño de DiabetesMellitus, Nov. 11-15/1995; Fox de Iguazú. Paraná, Brasil), explicables en parte, por las condicionessocioeconómicas del "Período Especial" que vive el país desde 1991, y sus influencias negativas en algunosaspectos de la salud pública.

La educación del paciente diabético, está reconocida sin lugar a dudas como un componente esencial en su

cuidado,16 pues el tratamiento será inoperante si el paciente no conoce su enfermedad y no tiene la habilidad

de participar en su propio tratamiento.17,18

Nuestro estudio mostró mejores índices en relación con el número de pacientes que refirieron haber recibidocursos e instrucciones sobre DM y el aporte de la APS para esta actividad al compararlos con el estudio dePlaya, 38 % y 10 %, respectivamente. No obstante, aún es baja la contribución del MEF en ese sentido. Llama

la atención la contribución del CAD del INEN en la educación diabetológica de dicha población, lo cual se hacomprobado en otros estudios.15

Lo antes planteado permite cuestionarnos lo siguiente: ¿están realmente preparados el MEF para educar a lospacientes y sus familiares y no lo hacen? o ¿existen lagunas en sus conocimientos al respecto, que deben seranalizadas por los grupos básicos de trabajo a ese nivel? Es notoria la importancia de que el MEF aprovechencada contacto con el paciente para profundizar y mejorarlos conocimientos de éste sobre su enfermedad, lo cualredundará en el mejor control de la misma, así como en la prevención de complicaciones agudas y retardo de

las crónicas que con más frecuencia lo afectan.19,20

El bajo porcentaje de la frecuencia de realización del Benedict, de enseñanza recibida para reconocer lossíntomas de hipoglicemia y cambios de dosis de insulina, denotan deficiente educación diabetológica de lospacientes o no aplicación de los conocimientos adquiridos. Sólo 1 de cada 3 de los que refirieron usar insulinapara su control, fraccionaban sus dosis y se autoinyectaban. En esto tienen su importancia, las dificultades paraobtener agujas y jeringuillas adecuadas.

El examen de los pulsos pedios y búsqueda temprana de signos neuropáticos dentro del examen del pacientediabético fue realmente poco reflejado por los facultativos de la APS en las HC. Esos resultados coincidieron con

lo observado en otras investigaciones.10,15 El elevado porcentaje de casos que refirieron nunca le examinabanla vista con oftalmoscopio donde se atendían habitualmente, correspondió en su mayoría al MEF, que según loestablecido remitían los casos al departamento de oftalmología del policlínico.


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No obstante ser los índices de algunos exámenes físicos y de laboratorio reflejados en la HC, mejores que los

encontrados en otros estudios,15 sigue siendo muy bajo para el examen de miembros inferiores. Es necesarioque el médico anote en las HC los resultados del examen físico y complementario así como sus criterios paracambiar de conducta terapéutica, remisiones e impresión diagnóstica; en fin, que plasme el pensamientomédico.

De nuestro estudio podemos concluir que:

Se observó elevado nivel de utilización de los SS y satisfacción por los mismos en la población diabéticaestudiada; se encontró la existencia de algunas dificultades de los pacientes para el cuidado de suenfermedad relacionadas con elementos de atención médica inadecuada, realización de análisis y falta de

medicamentos.

1.

Se encontraron brechas en la enseñanza dirigida a los pacientes diabéticos, en general, para elreconocimiento de los síntomas de hipoglicemia y automonitoreo de la glucosuria. En los que dijeronusaban insulina para su control se detectaron además deficiencias en el fraccionamiento y cambio dedosis, así como bajo porcentaje de autoinyección.

2.

Se constaron bajos índices de cumplimiento para la revisión de los resultados de la glucosuria, control delpeso, realización de glicemias en ayunas, examen de orina y de los pies sin medias; este último y elexamen anual del fondo de ojo fueron los de más bajo cumplimiento.

3.

La revisión de las HC mostró elevado porcentaje de exámenes reflejados en los controles, excepto para elde miembros inferiores.

4.

SUMMARY: With the aim of identifying some problems existing in connection with the attention to the diabeticin a health ares of the municipality of Diez de Octubre, 225 diabetics aged 15 or over who were registerd up toDecember 31, 1993, (sampling error, 6 % and reliability, 95 %) were selected at random. A questionnarie was

used to collect general data about the disease and from the medical histories. 87 % of the individuals visitedthe family physician's office habitually; 83 % were satisfied with the health services, and 15 % expressedhaving dificulties in obtaining attention for their diseases. 68 % received courses of instructions on diabetesmellitus. Of them, only 10 % through the family physician and nurse. 68 % were never examined with anophthalmoscope, 56 % never had an examination of their feet, and only 43 % received the results of glycosuria. It was concluded that the national programme for diabetes is not accoplished in this area.

Subject headings: DIABETES MELLITUS; PRIMARY HEALTH CARE; PHYCIANS, FAMILY; EVALUATION,QUESTIONNARIE; MEDICAL RECORDS.

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Bulletin 1986;(31):109.

Recibido: 20 e mayo de 1997. Aprobado: 29 de mayo de 1997.

Dra. Deysi Aldana Padilla. Instituto Nacional de Endocrinología. Calle D esquina a Zapata, municipio Plaza,Ciudad de La Habana, Cuba.

1 Jefe del Departamento Epidemiología y Nutrición. Instituto Nacional de Endocrinología.

2 Especialista de I Grado en Higiene y Epidemiología. Instituto Nacional de Endocrinología.

3

Especialista de I Grado en Medicina General Integral. Facultad Diez de Octubre.4 Especialista de I Grado en Endocrinología. Hospital Clinicoquirúrgico Docente Diez de Octubre.

© 2 0 1 6 1 9 9 9 , Ed i t o r i a l Ci e n c i a s Méd i c a s

Calle 23 No. 654 entre D y E, El Vedado, La Habana, CP 10400Cuba

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