ANÁLISE COMPARATIVA DOS EXAMESANATOMOPATOLÓGICOE BACTERIOLÓGICO NO DIAGNÓSTICOLABORATORIAL DA LINFADENITEPOR MICOBACTÉRIAS EMPACIENTES HIV/AIDS

COMPARAT/VE ANALYS/S OFANATOMOPATHOLOG/CAL ANOBACTER/OLOG/CAL EXAMS FORD/AGNOS/S OF MYCOBACTER/ALLYMPHAOEN/T/S /N H/VIA/OS PAT/ENTS

Suely Yoko Mizuka Ueki I, Maria Conceição Martinsl, MelissaCurcio/, Oavid Jamil Hadad? e Maria de Fátirna Araúio"

RESUMOo objetivo deste estudo foi avaliar a histopatologia e a bacteriologia como recursos labora-toriais no diagnóstico de linfadenite por micobactérias, em pacientes HIV/AIDS em nossomeio. Foram realizados concomitantemente os exames anatomopatológico e bacteriológicode 136 linfonodos superficiais de sítios variados. Destes, 72 (53%) foram positivos para mico-bactérias na análise histopatológica e/ou bacteriológica. Entre estes, 68 (94,4%) casos forampositivos pelo histopatológico e 64 (88,9%) pelo bacteriológico. Houve concordância de po-sitividade em 83,3% de casos e concordância de negatividade em 88,9%. Entre os 1361infonodoscultivados, 44,1 % foram positivos para micobactérias, sendo 98,3% identificadas como M.tuberculosis e 1,7% como pertencente ao complexo M. avium. Pela avaliação estatística, o nívelde concordância entre as duas análises não permite a escolha de uma delas como preferencialpara o diagnóstico de linfadenite por micobactérias, mas sim pela complementariedade entreambas.

SUMMARYThe objective of the present study was to determine the value of histopatology and bacteriology aslaboratory resources in the diagnosis of Iymphadenitis induced by mycobacteria in patients withHIV/AIDS in our service. A total of 136 superficiallymph nodes obtained from different sites weresubmitted simultaneously to anatomopctnoíogic and bocterioíogic examination. Ofthese, 72 (53%)were positive for mycobacteria by histopath%gy and 64 (88.9%) were positive by bacteri%gy.There was agreement in positivity between the two tests in 83.2% of cases and agreement innegativity in 88.9% of cases. Among the /36 cu/tured /ymph nodes, 44.1 % were positive formycobacteria, 98.3% of which were identifJed as M. tubercu/osis and 1.7% as be/onging to the M.avium complex. Statistical analysis showed that the levei of agreement between the two tests doesnot permit the choice of one over the other as preferentia/ for the diagnosis of /ymphadenitis dueto mycobacteria, but indicates that the two tests are comp/ementary.

I. Pesquisadoras do Setor de Micobactérias - Instituto Adolfo Luu - SP.2. Assistente de Pesquisa do Setor de Micobactérias - Instituto Adolfo Luu - SP.3. Médico infectologista - Centro de Referência e Treinamento - DST/AIDS.4. Médica Anatomopatologista - Instituto de Infectologia Emílio Ribas.Endereço para correspondência:Suely Yoko Mizuka Ueki - Instituto Adolfo Lutz - Avenida Doutor Arnaldo, 3S I - 9° andar -Cerqueira Cesar - São Paulo-SP - CEP 01246-902.

J. Bras. Patol. Vol. 34 n° I, 1998

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L ti}(y

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.)

.~,

UNITERMOS

• Linfadenite

.. 'bactérias

•HI'

~IDS'

• Anatomopatologia

• Bacteriologia

KEYWORDS

• Lymphadenitili"( '-

• Mycobacteria

• H/V

• AIOS

32

INTRODUÇÃOEstudos epidemiológicos eviden-

ciam o ressurgimento da tuberculose

em países onde este problema era con-

siderado controlado. O aumento da in-

cidência de casos nos últimos anos é

atribuído fundamentalmente ao núme-

ro crescente de pacientes portadores

da síndrome de imunodeficiência adqui-

rida (AIDS - acquired immunodeficien-

cy syndrome) 1,4,10,11,12,14.

A maior incidência de casos de

tuberculose na população HIV/AIDS é

, atribuída tanto ao aumento das formas

pulmonares quanto das extrapulmona-

res, Entre as formas extrapulmonares,

merecem destaque nesta população o

acometimento do sistema linfático, o

sistema nervoso central e as micobac-

terem ias, seja pela maior incidência de

acometimento na população HIV/AIDS

bem como pelos desafios relacionados

ao seus diagnósticos 1,7,16,19,20.

Em relação ao sistema linfático, o

diagnóstico é estabelecido com base na

histopatologia e nos procedimentos

microbiológicos, que incluem bacilosco-

pia e cultura2.3.8,9,16.Através da histopa-

tologia do gânglio, avaliamos a reação

desencadeada pelo hospedeiro em res-

posta ao bacilo. Todavia, a avaliação ex-

clusiva desta reação tecidual é

inespecífica, pois é incapaz de distinguir

as micobacterioses das outras doenças

granulomatosas infecciosas, tais como

paracoccidioidomicose, histoplasmose

e sarcoidose, e das não-infecciosas".

Desta forma, é crucial realizar a baci-

loscopia que permite agilizar o diagnós-

tico de micobacteriose e a cultura do

gânglio, que possibilita o isolamento do

agente etiológico em questão e sua

posterior identificação.

O presente estudo foi realizado

com o objetivo de se comparar a his-

topatologia e a bacteriologia como re-

cursos laboratoriais no diagnóstico de

linfadenite tuberculosa, além de verifi-

car a ocorrência de outras micobacté-

rias que não o bacilo da tuberculose

(MOTT - designação anglo-saxônica de

mycobacteria other than tuberc/e bacilli)

neste tipo de espécime, em nosso meio.

MATERIALE MÉTODOSNo período entre fevereiro de 1988

e março de 1994 foram analisados 136

espécimes de linfonodos superficiais,

coletados de pacientes infectados pelo

HIV ou portadores de AIDS, atendidos

no Instituto de Infectologia Emílio Ribas

(IIER) e no Centro de Referência e Trei-

namento em Doenças Sexualmente

Transmissíveis e AIDS (CRT-DST/AIDS)

em São Paulo, com suspeita de linfadenite

por micobactérias. Destes espécimes,

I 16 (85,3%) pertenciam a indivíduos do

sexo masculino e 20 (14,7%), do femi-

nino, com faixa etária variando de I a

50 anos.

O espécime foi dividido em dois

fragmentos: um, encaminhado à Seção de

Anatomia Patológica do IIER em solu-

ção de formol na concentração de 10%

para análise histopatológica, e o outro,

encaminhado em solução salina ao Se-

tor de Micobactérias do InstitutoAdolfo

l.utz - São Paulo (IAUSP) para a realiza-

ção da baciloscopia, cultura e posterior

identificação da micobactéria isolada.

Análise

Bacteriológica

O fragmento de linfonodo pre-

viamente macerado na própria solu-

ção salina foi descontaminado pela

técnica segundo Petroff e semeado em

dois tubos com meio de l.ôwensteln-

Jensen para a obtenção da cultura. Es-

tes foram incubados em temperatura

de 37°C e as culturas, lidas no séti-

mo, 30° e 60° dias de incubação.

Paralelo ao cultivo, foi realizado um

esfregaço em lâmina, corado pelo mé-

todo de Ziehl-Neelsen, para pesquisa

direta de bacilos álcool-ácido-resisten-

tes (BAAR)2,16.

As micobactérias isoladas foram

identificadas de acordo com a veloci-

dade e temperatura de crescimento,

produção de pigmento das colônias,

testes bioquímicos e provas de sensibi-

lidade frente a determinadas drogas".

Análise

Histopatológica

O fragmento de linfonodo fixado

em solução de formol na concentração

de 10% foi processado, incluído em pa-

rafina, cortado, e as lâminas obtidas fo-

ram coradas pela técnica de hematoxi-

lina-eosina e Giemsa para análise

histopatológica, pelo método de Ziehl-

J. Bras. Patol. Vol. 34 nO I, 1998 I

J

Neelsen para pesquisa de bacilos ál-

cool-ácido-resistentes em tecido e

pelométodo de Grocott para pesqui-

sade fungos 5.

O diagnóstico de tuberculose foi

baseado nos achados de necrose

caseosa circundada por escasso

infiltrado histiocitário, com presença

de poucos ou nenhum bacilo, ou pelo

achado de necrose não-caseosa com

muitos restos celulares, sem reação

histiocitária e presença de numerosos

bacilos,de acordo com a descrição de

Nambuya et 01.13•

Quanto à linfadenite por MOTT,

foi valorizada a presença de infiltrado

histiocitário difuso substituindo a estru-

tura do linfonodo, cujos histiócitos são

grandes, globosos ou fusiformes, com

citoplasma microvacuolizado e grande

quantidade de bacilos intracelulares".

RESULTADOS

Resultados bacteriológicos

e histopatológicos

Num total de 136 linfonodos, 72

(53,0%) foram positivos para micobac-

térias através da análise histopatológica

e/ou análise bacteriológica. Destes, 68

(94,4%) casos foram diagnosticados

como linfadenite por micobactérias, atra-

vés da análise histopatológica e 64 (88,9%)

pela análise bacteriológica. Portanto, foi

observada concordância de positividade

em 60 (83,3%) casos e concordância de

negatividade em 64 (88,9%) (Tabela I).

Entre os 12 (8,8%) espécimes com

J. Bras. Pato I. Vol.34 n° I, 1998

Tabela I33

Ocorrência de linfadenite por micobactérias em pacientes do IIERe CRT/AIDS, segundo análise comparativa dos exames bacteriológico

e anatomopatológico - período: fevereiro/ 1988 a março/1994.

Bacteriológico Anatomopatológico Total

+

B+/C+ 41 42

B+/C- 4 O 4

B-/C+ 15 3 18

B-/C- 8 64 72

Total 68 68 136

B+: baciloscopiapositiva;B-: baciloscopianegativa;C+: cultura positiva;C-: cultura negativa;

+: positivo;-:negativo.

resultados discordantes, oito (5,9%)

apresentaram resultados positivos so-

mente pela histopatologia e quatro

(2,9%) apenas pela bacteriologia.

A ocorrência de linfadenite por mi-

cobactérias segundo a localização

anatômica do linfonodo é apresentada

na Tabela 2. Dos 78 linfonodos cervicais

analisados, 56,4% foram positivos para

micobactérias; entre os 25 axilares, a

positividade foi de 40%; entre os quatro

supraclaviculares, 100%;entre os 25 sem

informação quanto a localização dos

linfonodos,56%;e entre os inguinais não

foi observado nenhum caso positivo.

Entre os 1361infonodos submetidos

à análise bacteriológica, 60 (44, I%) apre-

sentaram culturas positivas para micobac-

térias. Destas cepas, 59 (98,3%) foram

identificadas como pertencentes ao com-

plexo Mycobocterium tuberculosis e uma

(1,7%)ao complexo Mycobocterium ovium

(MAC). Quatro linfonodos foram positi-

vos para micobactérias apenas pela baci-

loscopia, não sendo possível a identifica-

ção da espécie.

A análise histopatológica de 68

(50,0%) linfonodos permitiu estabelecer o

diagnóstico de linfadenite por micobacté-

rias. Paralelamente, a mesma análise dos

outros 68 espécimes conduziu ao diagnós-

tico de outras afecções (Tabela 3).

Resultados demográficos

Dos 72 linfonodos, cujas análises

histopatológica e/ou bacteriológica foram

positivas para micobactérias, 63 (87,5%)

pertenciam a pacientes do sexo masculi-

no e nove (12,5%) do sexo feminino.

DISCUSSÃOE CONCLUSÃOEste estudo evidenciou a alta

ocorrência de linfadenite por micobac-

térias nas linfadenopatias de pacientes

HIV/AIDS em nosso meio (53,7%). A

ocorrência foi maior entre os indiví-

duos do sexo masculino (87,5%), na

34faixa etária entre 20 e 40 anos, o que

provavelmente é justificado pelo maior

coeficiente de incidência de HIV/AIDS

neste grupo". Este dado contrasta com

o observado no sul da índia na era pré-

AIDS, onde a ocorrência foi maior no

sexo feminino (54,7%t,

Entre os oito linfonodos conside-

rados positivos para micobactérias so-

mente através do método anatornopa-

tológico, quatro pertenciam a pacien-

tes que tinham iniciado esquema tera-

pêutico específico de tratamento, em

período que variou de 22 a 34 dias, o

que poderia ter prejudicado o isola-

mento destas através do cultivo. Em

um caso o tratamento não havia sido

iniciado e em três casos não haviam

informações disponíveis quanto ao uso

de drogas antimicobacterianas. Nestes

casos, outros fatores como espécimes

não representativos, técnicas de trans-

porte e cultura inadequadas dos espé-

cimes, involução espontânea da

adenopatia ou presença de micobac-

'"" térias fastidiosas poderiam ser respon-

• sáveis pela negatividade das culturas.

Quatro linfonodos apresentaram

diagnóstico de linfadenite por micobac-

térias somente através da análise bacte-

riológica (um com baciloscopia e cultura

positivas e três apenas com culturas po-

sitivas).A análise histopatológica mostrou

alterações inespecíficas e ausência de

bacilos álcool-ácido-resistentes, relato

semelhante ao estudo de Hewlett et 01.6•

A ocorrência de linfadenite por

micobactérias foi diagnosticada pela

<

Tabela 2Análise comparativa dos exames bacteriológico e anatomopatológico,segundo a localização dos linfonodos em pacientes HIV/AIDS do IIER e

CRT/AIDS - período: fevereiro/ 1988 a março/1994

Bacteriológico Anatomopatológico

Cervical Axilar Inguinal Supraclav. Sem inf. Total

+ + + + +

B+/C+ 26 3 3 9 42

B+/C- 2 4

B-/C+ 10 4 18

B-/C- 6 34 15 4 2 " 72

Total 43 35 8 17 4 4 13 12 136

complexo Mycobaaerium avium (MAC)

caracteriza-se pela elevada freqüência

de acometimento das cadeias profun-

das. No presente estudo foram anali-

sados apenas linfonodos superficiais, o

que provavelmente justifica a' elevada

freqüência (98,3%) de isolamento do

M. tuberculosis.

+: positivo; -: negativo.

B+: baciloscopia positiva; B-: baciloscopia negativa; C+: cultura positiva; C-: cultura negativa;

análise de linfonodos retirados de di-

versos sítios. A positividade observada

em nosso estudo de 100%,quando ana-

lisamos os linfonodos supraclaviculares,

difere dos dados obtidos na índia

(37, I%t Não houve ocorrência entre

os linfonodos inguinais, semelhante ao

observado em outros países como a

índia (11, I%)9e Taiwan (7,0%)3.

Com base na identificação da es-

pécie isolada em cultura, o Mycobaae-

rium tuberculosis foi o principal respon-

sável por esta patologia, ocorrência se-

melhante à verificada no oeste aus-

traliano no período de 1972-198917•

Todavia, para se avaliar criteriosamente

a freqüência das diferentes espécies de

micobactérias como causa de linfadenite

na população HIV/AIDS, é importante

estratificar os 'linfonodos em cadeias

superficiais e profundas. Enquanto a tu-

berculose ganglionar caracteriza-se pela

alta freqüência de linfonodos superficiais

acometidos, a doença disseminada pelo

Com base nesta discussão, é per-

tinente estabelecer algumas considera-

ções de interesse para subsidiar o diag-

nóstico da tuberculose ganglionar.

Pela avaliação estatística, calculan-

do-se o coeficiente de Kappa com in-

tervalo de confiança de 95%, obteve-se

o valor de 0,823 (0,727-0,918). O nível

de concordância entre as duas meto-

dologias não permite a escolha de uma

delas como preferencial para o diagnós-

tico de linfadenite por micobactérias,

mas aponta para a complementarieda-

de entre ambas.

Barnes et 01.1 sugerem que a

excisão ganglionar seja efetuada somen-

J. Bras. Patol, Vol.34 nO I. 1998

te quando o exame bacteriológico da se-

creção do gânglio for negativo. O diag-

nóstico da tuberculose ganglionar é fei-

to geralmente pela aspiração do nódulo,

que permite a detecção de BAAR pela

microscopia direta de 67% a 90% dos

casos I. No nosso estudo, verificamos

que a bacteriologia, comparada ao his-

topatológico, permitiu o diagnóstico

pelo exame baciloscópico de 45 casos

(66,2%) e a cultura acrescentou 18 ca-

sos (26,5%). O exame histopatológico

permitiu o diagnóstico de 68 casos, qua-

tro dos quais não foram confirmados

pela bacteriologia.

O histopatológico, sendo um exa-

me mais rápido que a cultura para mi-

cobactérias, seria útil para agilizar os

casos que não foram diagnosticados

pela baciloscopia, além de permitir o

diagnóstico de outras patologias. Con-

tudo, é importante avaliarmos as cita-

ções de outros autores sobre o assun-

to. O preparo da lâmina no anatomo-

patológico depende de equipamento

especial para o corte do linfonodo

parafinado e a leitura do exame histo-

patológico deve ser efetuada por um

médico patologista. Ambas observações

restringem este exame a determinados

centros com condições diagnósticas es-

pecializadas. Por outro lado, a análise bac-

teriológica para o diagnóstico de mico-

bactérias é efetuada em diversos labora-

tórios e, portanto, mais acessível aos ser-

viços médicos.

Em suma, ao se biopsiar um linfono-

do de paciente com suspeita de linfadenite

J. Bras. Pato I. VaI. 34 n° I. 1998

Tabela 3Diagnóstico anatomopatológico dos linfonodos de pacientes HIV!AIDS

do IIER e CRT!AIDS - período: fevereiro! 1988 a março! 1994

Diagnóstico anatomopatológico %

Linfadenite por micobactérias

Histoplasmose

Sarcoma de Kaposi

Linfoma de Hodgkin

Linfoma imunoblástico

Linfoma linfoblástico

Linfadenite granulomatosa

por outros agentes

Outros (*)

68

2

4

4

50

1,5

2,9

2,9

0,7

0,7

2

54

1,5

39,7

(*) 29 - linfadenopatia relacionada àAIDS; 2 - depleção linfocitica; 3 -linfadenite crônicainespecífica; 11 - hiperplasia folicular; 2 - linfadenite crônica com depleção linfocitária;1- necrose de linfonodo; 5 - hiperplasia reacional; 1 - depleção linfocítica + histiocitose

por micobactérias, deve-se encaminhar sis-

tematicamente um fragmento para o exa-

me histopatológico e outro para o exame

bacteriológico, uma vez que as metodolo-

gias são complementares.

AGRADECIMENTOOs autores agradecem ao Dr.José

Leopoldo FerreiraAntunes pelas suges-

tões e análise estatística.

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J. Bras. Patol. Vol. 34 n° I. 1998

rCRITÉRIOS PARA A INTERPRETAÇÃODA UROCULTURA

A infecção do trato urinário (ITU)

é uma das doenças infecciosas mais fre-

qüentes na prática médica, podendo ser

comunitária ou hospitalar. Apresenta

um espectro de condições clínicas e pa-

tológicas envolvendo várias partes do

trato urinário, variando de bacteriúria

assintomática a abscesso perinefrético

com septicemia. Significa a presença de

microrganismos na bexiga, no ureter, no

sistema coletor ou nos rins, sendo mais

freqüentemente causada por bactérias,

embora ocasionalmente fungos e vírus

possam estar envolvidos.

Podemos definir cistite como infec-

ção vesical, cujos sintomas típicos são

causados pela inflamação da bexiga e

uretra. A disúria é a principal queixa;

dor e ardência podem ocorrer no iní-

cio, durante e imediatamente após a

micção. Outros sintomas incluem: ur-

gência urinária, desconforto suprapúbi-

co e freqüência urinária de pequenos

volumes. Normalmente cursam sem

febre ou outros sintomas sistêmicos.AI-

gumas vezes o paciente pode notar

hematúria ou turvação da urina e refe-

rir dor intensa. A ITU baixa deve ser

diferenciada de outras causas infeccio-

sas e não-infecciosas de disúria e

polaciúria, como irritação mecânica ou

química, alergia, vulvovaginites e

uretrites por patógenos de transmis-

são sexual.

A Pie/onefrite aguda consiste em dor

localizada no flanco ou dor a punho per-

cussão, combinada com sintomas

sistêmicos como febre, calafrios e pros-

tração, sendo causada por infecção do

parênquima renal e sistema coletor, qua-

se sempre complicada por bacteriemia.

O termo bacteriúria refere-se à

presença de bactéria na urina, como

resultado de uma infecção, porém po-

demos detectá-Ia em amostras de uri-

na de micção espontânea, devido à con-

taminação com bactérias da flora

uretral, periuretral ou vaginal. Por es-

ses motivos, há necessidade de uma

normatização da coleta. Bacteriúria

assintomática refere-se à presença de

bacteriúria em pacientes sem sinais e

sintomas atribuíveis ao trato urinário,

ocorrendo mais comumente em grá-

vidas e idosos. Os pacientes com bac-

teriúria sintomática apresentam bacte-

riúria na presença de sintomas

urinários.

A urocultura é um dos únicos exa-

mes quantitativos da microbiologia clí-

Ulysses Moraes OliveiraDo Departamento de Patologia Clínica da FCM/HC/Unicamp.Patologista clínico do laboratório Franceschi - Campinas.Fone/Fax: (O 19) 252-8564, 253-3183e-mail: umo@aleph.com.br

J. Bras. Patol. Vol. 34 n° I, 1998

oLr«:::>LU

OLOU

37

1.f

..

38

Critérios para definir bacteriúria significante

> 102 UFC coliformes/ml ou > I05 UFC não-coliformes/ml em mulheres sintomáticas

> 103 UFC bactérias/ml em homem sintomático

> IOSUFC bactérias/ml em indivíduos assintomáticos em duas amostras consecutivas

Qualquer crescimento bacteriano em punção suprapúbica em pacientes sintomáticos

> 102 UFC bactérias em pacientes cateterizados

nica. As condições de transporte, o

tempo de estase vesical, a medicação e

também a colonização do trato urinário

inferior podem influenciar na quantifi-

•. cação, não raro falseando o resultado.

Importante salientar que a extensa

maioria das infecções urinárias é cau-

sada por germe único, ou seja, presen-

ça de um único tipo de microrganismo.

A cistite com dois germes é excepcio-

nal, podendo ser detectada em pacien-

tes com bexiga neurogênica (auto-son-

dagem), pós-cirurgia urológica e trau-

mas vesicais. O diagnóstico da ITU por

Staphy/ococcus aureus não requer con-

tagem de colônias, pois sua presença no

trato urinário não ocorre via ascenden-

te, mas via hematogênica.

Kass e colaboradores, em 1956,

foram os primeiros pesquisadores a fa-

zerem um exame quantitativo de uri-

na e estabeleceram que uma única cul-

tura de urina, com contagem de colô-

nias igualou superior a 100.000 bac-

térias/ml de urina, tinha uma chance

de 80% de representar a bacteriúria

vesical; duas culturas consecutivas

apresentavam um índice de confiança

de 91 % e três culturas apresentavam

o mesmo limite de confiança obtido

com uma única cultura de urina

cateterizada, ou seja, 95%.

Tendo em vista que a repetição

da urocultura não era prática, Stamey

e colaboradores, em 1985, estipularam

outra metodologia de coleta, que é a

utilizada atualmente: anti-sepsia

perineal, coleta do segundo jato

urinário, estase vesical. Com essa me-

todologia obtiveram um limite de con-

fiança de 95% (idêntico às três coletas

consecutivas).

O limite tradicionalmente utilizado

para confirmar ITU é a contagem de co-

lônias igualou superior a 100.000 unida-

des formadoras de colônias (UFC)/ml de

urina.

Atualmente, a definição de bacteri-

úria é mais dinâmica, variando na depen-

dência do quadro clínico e do método

de coleta, como exposto no quadro ao

lado.

CONCLUSÕESEsses critérios possibilitam que o

microbiologista clínico avalie a infec-

ção do trato urinário de uma forma

dinâmica, levando em consideração o

local da coleta, o tempo de estase

vesical (inclusive nos cateterizados), a

sintomatologia e as peculiaridades de

coleta inerentes ao sexo, correlacio-

nando com o conhecimento microbio-

lógico sobre as exigências nutricionais e

tempo de crescimento dos diferentes

agentes etiológicos.

A nosso ver, tomando-se como bá-

sica uma técnica correta de coleta, esses

critérios possibilitam maior agilidade e,

conseqüentemente, menos empirismo na

medicação dos pacientes, assim como

menos repetições de coleta para confir-

mação das suspeitas clínicas.

J. Bras. Patol. Vol. 34 n° I. 1998