NENCIU IOANADIAREEA ACUT

A. DefiniieDiareea acut se definete prin scderea consistenei scaunelor i/ sau creterea numrului acestora 3 n 24 de ore, nsoit sau nu de febr i vrsturi, cu durat ntre 7 i 14 zile[1]. Avnd n vedere c numrul scaunelor poate varia la copilul alptat de la unul la cinci-ase pe zi, orice modificare a numrului sau a consistenei acestora trebuie comparat cu situaia anterioar[2].

B. Criterii de diagnostic pozitiv

1. Anamnestic Vrsta, curb ponderal, vaccinarea antirotavirus. Antecedente personale patologice: boli cronice asociate, istoric de intervenii chirurgicale (sindrom de intestin scurt), istoric de diaree cronic, teren atopic (alergia la proteina laptelui de vac); administrarea de medicamente (n special antibiotice). Antecedente heredo-colaterale: boli digestive, teren atopic, intoleran primar la lactoz. Condiii de via: regim alimentar, mod de preparare a laptelui, vrsta la care s-a nceput diversificarea; contact cu persoane cu simptomatologie asemntoare, cltorie recent n zone endemice. Data debutului simptomelor. Caracteristicile scaunelor: mod de debut, frecven, consisten, cantitate, aspect, prezena de snge (diaree bacterian, SHU, colit pseudomembranoas, invaginaie intestinal, boal inflamatorie intestinal)/ de mucus, rspuns la tratament. Semne i simptome asociate: Febr (enterocolit), vrsturi, inapeten/ refuzul alimentaiei, dureri abdominale, erupii cutanate. Febra nalt (>400C), prezena sngelui n scaun, durerile abdominale n etajul inferior, tenesmele i afectarea sistemului nervos central sunt sugestive pentru etiologia bacterian a diareii. Vrsturile i simptomatologia respiratorie sunt asociate cu o etiologie viral (virusuri enterice) sau ali patogeni care infecteaz tractul gastro-intestinal proximal (bacterii productoare de enterotoxine, Giardia)[1,3]. Creterea frecvenei respiratorii i sindromul funcional respirator sugereaz acidoz; letargia i alterarea senzoriului reprezint semne de oc[3].

2. Clinic Caracteristicile scaunelor: mod de debut, frecven, consisten (diareea apoas sugereaz afectare proximal a intestinului[3], cea mai frecvent cauz a diareii apoase o reprezint infectia viral[4]), cantitate, aspect, prezena de snge (diaree bacterian, SHU, colit pseudomembranoas, invaginaie intestinal, boal inflamatorie intestinal)/ de mucus (sugestive pentru etiologia bacterian) - diareea cu snge i mucus sugereaz inflamaie colonic[3], rspuns la tratament. Vrsturi. Febr. Dureri abdominale/ flatulen/ agitaie la sugar. Semne de deshidratare acut: paloare, cearcne, tegumente i mucoase uscate, fontanel anterioar deprimat, pliu cutanat abdominal lene, sete, creterea timpului de recolorare capilar > 3 secunde, extremiti reci, creterea frecvenei cardiace, scderea diurezei, iritabilitate, alterarea strii de contien oc colaps. Scdere n greutate (infecia cu Giardia lamblia). Erupii cutanate: sugestive pentru etiologia viral. Eritem fesier, n cazul scaunelor acide[4]. Examen clinic digestiv: meteorism, mas abdominal palpabil, durere difuz/ localizat, colicativ, aprare muscular (invaginaie intestinal [2], apendicit acut[3]). Examen clinic compet pe aparate i sisteme: se va cuta un focar infecios extra-digestiv: ORL, pulmonar, urinar, precum i semne de afectare multiorganic.

3. Paraclinic Diareea acut fr semne de deshidratare acut i fr asocieri precum striuri de snge n scaun nu necesit investigaii suplimentare[3,4]. Hemograma. Probe inflamatorii CRP, VSH, fibrinogen. Ionograma seric i ionograma urinar, precum si ASTRUP-ul, se efectueaz n caz de diaree acut apoas cu semne de deshidratare acut, pentru a evalua severitatea dezechilibrelor hidro-electrolitice i a adapta compoziia soluiilor perfuzabile. Nu se recomand efectuarea ionogramei serice n diareea acut cu deshidratare 3 zile[6], prezena de snge sau leucocite n materiile fecale, imunodeprimai, suspiciune de sindrom hemolitic-uremic, pacieni care au cltorit n zone endemice[4, 5]. Examen coproparazitologic/ antigen fecal Giargia. Toxine A/B Clostridium difficile in materii fecale, n special dup un tratament antibiotic sau n cursul acestuia. Ecografie abdominal, dac se suspicioneaz o invaginaie intestinal[7].

C. Tratament

1. Tratament de urgen: rehidratare i reechilibrare acido-bazic si electrolitic.

Rehidratarea oral cu sruri de rehidratare oral.Rehidratarea parenteral: perfuzie iv. Indicat n deshidratarea acut >10% sau n cazul eecului rehidratrii orale. Necesarul de lichide: n medie 150 ml/kgC/zi, care s acopere necesarul de baz i s compenseze pierderile[4]. Tratamentul hipovolemiei: ser fiziologic 20 ml/kgC n 20 minute, cu monitorizarea ulterioar a frecvenei cardiace, timpului de recolorare capilar, diurezei i a strii de contien.

Se recomand spitalizarea n urmtoarele cazuri[1]: oc, Deshidratare > 9% din greutatea corpului, Anomalii neurologice (somnolen, convulsii, etc.), Vrsturi incoercibile sau bilioase, Eecul rehidratrii orale, Imposibilitatea ngrijirii la domiciliu, Suspiciune de patologie chirurgical.

2. Tratament de fond Dietetic Se recomand renutriia precoce, continuarea alaptrii, continuarea administrarii de produse cu lactoz. Tratament etiologic Eliminarea agentului cauzal (de exemplu n intolerana la lactoz, boala celiac, alergii alimentare). Antisepticele intestinale nu au indicaie[4]. Pentru diareea de etiologie viral nu se administreaz tratament etiologic. Tratament antibiotic n formele uoare sau moderate de diaree nu se administreaz antibiotic naintea obinerii rezultatului coproculturii[6]. Iniierea antibioterapiei naintea obinerii rezultatului coproculturii se realizeaz doar n diareile invazive severe ceftriaxona 50mg/kgC/zi IV este eficient att in salmoneloze ct i n shigelloze severe[6]. Administrarea antibioticelor reprezint factor de risc pentru dezvoltarea SHU la pacienii cu diaree cauzat de E coli enterohemoragic[3].

Antibioticoterapia diareii infecioase[5]:Agent etiologicTratament

ShigellaCeftriaxon50-100 mg/kg/zi, iv/im, n 1 sau 2 doze, 7 zile

Ciprofloxacin*20-30 mg/kg/zi, po, n 2 doze, 7-10 zile

Ampicilin50-100 mg/kg/zi, po/iv, n 4 doze, 7 zile

EPEC, ETEC, EIECTMP-SMXTMP 10 mg/kg/zi i SMX 50 mg/kg/zi, n 2 doze, 5 zile

Ciprofloxacin*20-30 mg/kg/zi, po, n 4 doze, 5-10 zile

EHECNu se administreaz antibiotic deoarece acesta determin eliberare de toxin i precipit sindromul hemolitic uremic[11].

SalmonellaGastroenteritele necomplicate la pacienii imunocompeteni, cauzate de specii non-tifoide, nu necesit tratament antibiotic.Tratamentul este indicat la sugarii < 3 luni, copii cu maligniti, boli gastro-intestinale cronice, colit sever, hemoglobinopatii, infecie HIV, copii imunodeprimai. Tratamentul este acelai ca al infeciei cu Shigella.

Campylobacter jejuniEritromicin50 mg/kg/zi, po, n 3 doze, 5 zile

Azitromicin5-10 mg/kg/zi, po, n 4 doze, 5 zile

Clostridium difficilentreruperea tratamentului antibiotic n curs.

Metronidazol (de prim intenie)30 mg/kg/zi, po, n 4 doze, 5 zile; max 2g

Vancomicin (a doua intenie)40 mg/kg/zi, po, n 4 doze, 7 zile; max 125 mg

Giardia lambliaFurazolidon25 mg/kg/zi, po, n 4 doze, 5-7 zile

Metronidazol30-40 mg/kg/zi, po, n 3 doze, 7 zile

Albendazol200 mg de 2 ori pe zi, po, 10 zile

* Ciprofloxacina se administreaz peste vrsta de 16 ani

Tratament patogenicRacecadotril (Hidrasec) Aciune antisecretorie, reduce eliminrile de ap prin scaun. Studii efectuate au demonstrat reducerea cu 50% a scaunelor n grupurile care au primit racecadotril comparativ cu cele crora li s-a administrat placebo; de asemenea s-a observat c utilizarea racecadotril in diareea acut este mai eficient i mai ieftin dect folosirea exclusiv a srurilor de rehidratare oral[8].Probioticele Saccharomyces boulardii este eficient n diareea asociat administrrii de antibiotice i n diareea asociat infeciei cu Clostridium difficile. Lactobacillus rhamnosus CG si este asociat cu reducerea duratei i severitii diareei, n special n diareea din infecia cu Rotavirus[3].Zincul Administrarea de zinc reduce durata i severitatea diareii i poate preveni recderile. De asemenea duce la creterea administrrii srurilor de rehidratare oral i reduce utilizarea antimicrobienelor[3,5.

Tratament simptomaticDiosmectita (Smecta) - Este un aluminosilicat care neutralizeaz virusurile, bacteriile, endo si exotoxinele, srurile biliare, prin legarea acestora[8]. Nu acioneaz asupra procesului secretor i nu influeneaz cantitatea scaunelor[4].Antiemetice Nu sunt recomandate de rutin. Utilizarea metoclopramidul chiar la doze uzuale poate fi asociat cu efecte secundare precum sedare sau reacii extrapiramidale; printre contraindicaiile metoclopramidului se numr obstruciile gastro-intestinale i istoricul de convulsii[9]. Ondansetronul este un agent antiemetic eficace, cu toxicitate mai sczut.Antitermicele Se recomand la temperatur > 38.50C. Paracetamol n doz de 15 mg/kgC/doz, la 6 ore[4,5]. AINS nu au indicaie[6].Dozele utilizate n tratamentul simptomatic i patogenic al diareii[9,10]:MedicamentAdministrareMeniuni

Racecadotril(Hidrasec pulb.pt.susp.or., plicuri 10 mg, 30 mg; caps 100 mg)

1,5 mg/kg /doz, 4 administrari pe zi, maxim 7 zile.Se poate amesteca cu alimente, se poate dizolva ntr-un pahar cu ap sau n biberon, se va administra imediat. Nu se recomand administrarea la sugarii cu vrsta sub 3 luni.

Diosmectit(Smecta pulb.pt.susp.or., plicuri 3g)- 1 an: 4 plicuri pe zi timp de 3 zile, apoi 2 plicuri/zi.Preparare: adugarea coninutului unui plic ntr-un biberon cu 50 ml ap (administrat n cursul zilei) sau amestecarea cu alimente semilichide.

Metoclopramid

(pic orale sol 7mg/ml, sirop 5mg/ml)-