Lurse NBUEz - Groncro Prrus - Furvro Bnqrrxr

MexuALE Dr LrxpoDRENAGGro

AssocrezroNn DoNNnOpnnetn er Snxo

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Cox rr- pATRocINIo DELL'UNIvERSITA DEGLI Sruot ot TntEStg

Lr,rs,l NrlrrzCLLltrice clellct materia. f.rnit:ersittì clegli Stttdi cli llilanoC c.t o r cl í n ct t r" i c e N a z i ct rt a I e I" O R Li,\I A Xb O S f TA L I A.Associctzictne Drtrtne Operate a/ Seno

Groncro PnrLrs'llecliccl Chirurgo. Specictltstct in C'bintrgia Generale e I,'ctscolareRespct tt sttb i / e c h i n t rgict C' cts rt cli c u rut " S anctt o ri c.t Tri est i t to "

Fulr-ro Bn,qlr,r.P ro.fèssrt re cl i IstologtctLirtit'ersítci clegli Stttcli cli Trieste

Si ringrcrzíct la f[oncluzzi Editore per at'er dcttct la propria clispo-rtibilítcì ctd usare urt elctborcrto presentctto rlagli A.A. e pt.tbblicatonegli Atti clel Congressct SIPDTT. t'ol. II, pogg 1017-102i.

PnnsExTAzroNE

Lina clelle più grat'i complicanze degli interuenti di maslectomia èrappresentato dall'edenta dell'arto superiore.

Bencbé ctggi molto più raro di un te;npo grazie all'ffinamento delletecniche cli stuotantento clel cauo ascellare. esso costitttisce ancora unproblem a di rrctn .fLrcíle soluzione.

Poiché il drenaggio linfatico dopo I'interuento auuiene attrAtterso ttieche utilizzano circoli collaterctli compensatiuí, alcune misttre rii r.trdineconseruatit,o possono riuelarsi utili sia nella preuenzir.tne cbe nel trattct-mento clell'eclemct.

Trct qtrcsti ceftamente risttltano t:antaggiosi i metodi cÌi linfodrenag-gio, ed in mctdo pafiicolare è cla consi.qliare il metodo propostct clal grup-po ANDOS cli Trieste.

Il mctnttale cli linJctdrenaggio, opera di Lttisa Nemez e Gictrgict Pellis,carissimi collcthoratori clel mio periodo túestino, rappresent.t una sintesiconuinta di un prctcedimentct riabilitatiuo che ha ottenutct ecJ ctttienertt tnterosi rísu ltati fattoreuoli.

Sr.trto lieto pefianto di presentarlo ai medici ed ai terapisli clella ria-bilitazione come Ltnot proceclura passata positit,antente attrauerso il tnglictdi ttna esperienza cosi ampict e competente.

Prof. Piero PietriDírettr.tre I Clinica Chirtrrgica

dell' Llnittersità di Milctno

Ho a\-Llto modo <li apprezzare, sin dal mio arrivo a Trieste nel 1988,l'entlrsiasmo con cui Luisa Nemez ha portato avanti l 'attività dellaAssociazione Nazionale Donne Operate al Seno (A.N.D.O.S.).

Lr sopran,ivenza delle donne sottoposte a mastectonia per carci-n()ma rnar-nmario prospetta spesso pesanti problematiche socio-psicolo-giche ove conclizioni di incertezza in ambito di rapporti sociali si intrec-ciano con atteggian-renti conflittuali pir-ì squisitamente personali, affetti-rri e sentimentali. In questo c()ntesto il l infedema dell'arto supcriore,evenienza ancora non infrequente, si pone come elemento invalidanteecl esteticamente assai tmbarazzante.

Dal tentativo di risolvere od attenllare questo anÉaLlstiante proble-ma è nato il presente manuale, frutto di nna esperienza Lllnana e pro-fessionale di alto livello, c1e1la quale si sono giovate parecchie donne inun lromento particolarlÌlente clifficile della loro vita.

Al di là di sterili rivendicazioni cli categoria, si deve sicuramenteeiogiare I'atti"' ità (riabilitativa e non) della signora Nemez, che tantcrmeritoriamente ha operato a Trieste e in Italia.

I consensi nazionali e internazionaii si possono compendiare nel-I'atto dell'Universitzì degli Studi di Milano che qualche anno fa ha nomi-nato 1a signora Nemez cultrice della materia.

Coltivo 1a speranza che molti abbiano ancora la possibilità diapprezzare la ricchezza vitale cla cui nasce questo rrolume, frr,rtto dellacollaborazione della Nemez con un chirurgo professionalmente prepe-rato ed umanamente declito come pochi, quale l'amico Giorgio Pellis.

Paolo Di BeneciettoPrimario Centro di Riabil itazione

LISL n. 1 "Triestina"

CUE cosÈ rr SrsrEue LmFArrco (S.L.)

Il sistema linfatico è un sister-na di canali vascolari rnolto sottil i ecla parete delicata che si origina nel tessuto interstiziale, corììe una spe-ciale differenzazione del sisterna venoso.

A dimostrazione della comune origine, sistema linfatico e sistemavenoso sono caratterizzati dalla presenza di valvole. Queste struttllrehann la funzione di dividere in segmenti la colonna del liquid() tra-sportato (sia esso linfa o sangue venoso) e di impedirne il f ' lussct retro-graclo.

Come nel secondo anche nel primo sistema le valvole diventanolneno nurnerose e meno efficienti rnan mano si eseminano liveili oir-ìcentrali deli 'organisrno. (Fig. 1).

I r ig. 1 - Sr:her l r t l i s is tenra

l in l : r t ico c le l l ar lo srrJrer iore;

co l k ' t l o f ( ' p r i nc i p . l ì e . l i n t , , -

Ccntro. qr r l l t t tor i 1roi1 l j11f 6-

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Le srnuTTLrRA DEL Srsrnl,te Lmpetco

Le ricorclate valvole non sono altro che una modificzr speci:rle dellap<trzione piùr ltnportante della parete clei czrnaii l infatici: I 'enclotelio.

Le celh-rlc' che costitr-riscono questa strl l tt l lra sono piatte, si cl ispon-goll() sl l un unico stfato, a contatt() lasso cctn una maglia di connettivocii so.stegno (la membrana basale) e son<t connesse fra loro come Llnlastricato (fig. 2). Questi punti di contatt() (giurnzioni intercellr-rlari) sonozone molto speciali nell 'endotelio: sono cclstituite dalla sovrapposizionedi lembi cli cellule adiacenti, trattenuti in posizione di riposo da fi la-menti che si ancorano, :r loro volta, nelle maglie del connettivo intcrsti-ziale pitì profonclo.

Questa architettur:r- cellule encloteliali- memhrana basale- filamenti

costitr.risce 1o schema anatomico di base clel capil lare l infàtico.I capil lari l infatici sono quasi ubiquitari nel nostro organlslx) e

rìanczìno solo nella mllza, nella carti lagine. nella sclera e nel vitro, nellaplacenta e nel le mLìcose.

2 - Lc cel l tr le e'nclotel ial i ciel capi l larc l infnt ico sono trattenl l te, sui len"rbi, da f i larnentis i pc l t ìono nc l l in tc rs t i z i , , .

Figche

Anator l icamente i capi l lar i sono.apert i , . Di q l resto L() t - tc : : - : : . l r . .L

cenno nella fisiologia.

Piùr capi l lar i s i r iun iscono e sboccano nei co l le t tor i : car t r l i . l i r . , : ' r . , :r ' o n t i n t r l . p r o r r i s l i c l i v l l t ( ) l t ' C C O u U n ( ) s p c s s ( ) r e p r o g r t ' s : i r r l t l l , . r ì l r 1 r 1firarceto per la colnparsa cli quote sempre piùr importanti di uruscoltt l l-

ra l isc ia.

Queste fibre muscolari sono assenti a l ivello clclle r. 'alvole e delle

biforcazioni e si vedono bene negh spazi fra clue valvole.

Nurnerosi tronchi collettori sfociano nei l infonodi.

I l infonocli s()no orgeni complessi. Le loro dimensioni variano da

qr,rel1e cli una lenticchia ad un grosso fagiolo e la loro forma è per 1<r

più sinile proprio a quell:r del fagiolo, con Llna parte convessa ed una

più appianata o addirittura concava (fig. 3). Nel lato convesso sboccato

i tronchi collettori affluenti, in quello concavo emergono Lrno o, rara-

mcnte, alcr-rni tronchi effluenti che trasportano la l infa verso l ivell i pitì

centrali nell ' organismo.

La struttr,rra microscopica del l infonodo dimostra una capsula a

strlrttura mr:scolare e ricca di larnelle c1i tesstttct clastico.

A1l' interno. la corticale si caratterizz pet la presenza clei foll icoli.

arnrrassi di linfbciti in f:rse generalnente riprocluttir.a.

L'.t. z<na pir-ì profirnda clel linfonodo, la rnickrll:rre, è caratteizzata

c1a cordoni cli l infociti quasi.intrappolati ' in rcti allungate di tessuto con-

nettl\-().

Fra i fbll icoli e i corcloni. lo soazio restante è un reticolo di canali

. . ' . : I . ì . ; j . ] , . .' " . ' : . : . : . r "

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Frg . 3 - [ n l i n l ì r noc lo sez i ( ) n1 r t ( )

e lagl-ri l infatici, cletti .seni linfatici,, ricchi di cellule sanguigne.I linfonocli si tror,'ano con frequenz:ì raÉlgftlppati in alcuni distretti

organici caratteristici detti l infocentri, p. es. alf ingr,rine o all 'ascella.Supcrati r lìnfonocli la linfa percorre i collettori postlinfonoclali che,

sernpre nìeno frequenti e più ampi finiscono per sfociare nella cisternacli l 'c'cc1r.rct o clirettamente nel d()tto toracico, ultimo, rnassimo vaso lin-fatico che ò clestinato a sboccare nella giunzione fra vena giugulare evena sr-rcclavia sinistrzr.

Come regola generale, i collettori l infatici si clividono in collettorisuperficiali e profoncli.

Tlltti i collettori scorrono paralleli ai rispettir.i tronchi venosi sllper-f i t ' i r r l i t ' profont l i .

I collettori superficiali originano nelle regioni clorsali della mano eclel piede con Llna rete che si raccoglie in pochi tronchi nell'avambrac-cio e nella gamba.

I collettori profbndi, meno numerosi ma pitr protetti. scorrono sott()la furscia che alvolgc, cornc in r:n involucro inestensibile. le massemuscolari.

Questi collettori drenano ia linfa delle ossa dai muscoli e clall ' in-terstizio profirncio.

Uno o clue collettori superfìciali, risalendo lungo I'arto sfociano nelsistenra profbndo in corrispondenza cleile articolazioni del ginocchio eclel go'ito (qui in corrisp.nclenza del linfbnodo epitrocleare).

Alla raclice deil'arto, sistema superficiale e sistema profonclo si riu-niscono ceclendo entrambi la loro linfa ai linfonodi clei pacchetti ingui-nali e ascellari (linfocentri).

Solo una piccola qLÌota di linfa (meno clel 20% clel totale) prove-niente clal sistema sr-rperficiale imbocca i collettori disposti in posizioncl:rtero-clorsale e raggiunge il reticolo linfatico superficiale e profonckrclel tronco "saltando, i l infocentri.

Queste vie, mal esplorabili nell,uomo, sfociano nell'ampio sistemalinfatico lombare e intercostale.

Il sisterna linfatico è innen'ato da fibre dei sistemi nervosr aut()no-mi (simpatico e parasimpatico) che prow'edono a mantenere toniche lefibre muscolari e a determinarne Llna regolare, ritmica, onda contrattilea svilupp<t centripeto.

Vasi arteriosi e venosi di piccolo e piccolissimo calibro pror,wedo-no a nutrire Ìe strutture clai coliettori in su.

Le rrsrolocrA DEL Srsrntre Lrxrerrco

Per lo scopo clella presente trattazione tralasceremo di clisct-rtere tr-rttri nutnerctsi e complcssi eventi biologici connessi al capitolo dell' imrnlrnit:ìe che hanno secle principalmente nei linfonocli.

Ricorderemc) appen:ì, trzr le funzioni più note, quella della fagocito-si, della coclificazione degli antigeni. clella organtzzazione delle difesecontro batteri, rrirus e cellule superiori riconosciute come .non sé,.

Per la comprensione dei meccanismi implicati nel flusso clella cor-rente linfàticzl. rìrgomento che consicleriamo centrale in qr-resto n'ìo1nento,clobbiamo partire dalla fomrazione de11a linfa e dalla funzione clelle strut-tr-rre pitì elementari che regoiano la formazione di questo fluiclo.

La linfir (fig. 4) è r-rn liqr-rido organico che si forrna nelle struttr,rre pirìperifèriche del sistema v:rscolare per fìltrazione ciai capillari (fig. 5) asegtrito clella cliflèrenza cli pressione vigente nel versante arterioso rispet-to a cluella clel versante venoso (20 mmHg). La struttura .fenestrata, cleicapillurri tuttavia permette non solo a1l'acqua e ai sali cli sfr,rggire nell' in-terstizio m:l anche di far passare in sede extravascolare grosse molecole,per lo pir-ì proteiche, oltre a cellule dotate di di:rpedesi (capacità di fi ltra-re oltre alle pareti vascolzlri).

Tuttavia. in conclizioni di normalità, il tesslrto interstizizrie è asciutto,

l ì ig . , i l ) renaggio/ lavaggi<> di una raccol t r l in fat ica

la concentrazione proteica è appena 7/1+ di ciuella clel plasma e le cellu-le ernatiche sono nìrc. La causa cii questa situazione va ricercata nel con_tinlto assorll i t l lento di ogni eccessir.o acctrmulo iclrico e proteico cla partedei sisteni venoso e l infatico.

I-a l infa. pr-rr essenclo molto sirnile al plasma non possieclc pil istrinee fibrinoseno e per questo fhttct coagula con cliff icolt lì.

se ;rer'ò i capil lari venosi sono :rmpiamente superabil i clall 'acqua,trtt-tto che ben i 2/10 clel l iquido sorìo trasportati r.erso i l cuorc cla qr-rcstosi.stenra. non altrcttanto può clirsi nei confronti delle grosse molecole pro-tciche (e di quelle ancora pilì r.oluminose costituitc cla l ipicli c1i cleriya-zione aliment:Ìre, a l ivello del tubo cligerente).

In effètti la funzione principale del sistenra l infatico è costitr-rita clallaritnozione e dal tr:rsporto di qr-resti complessi molecolari clalf intcstizio alsisterna circolatorio.

Le ricorclate giunzioni intelcellulari dell 'endotelio dei capil lari l infa-tici costitr-riscono le porte e Ie valvole uniclirezionali che risr,rcchiano lenolecole accttrtt lt late nclf interstizio grazie all 'effetto cli ponpa peristalt i-ca (2-10 contrazioni/rnin.) della rnusctolatura deila parcte dei collettori.

Qttesto effetto cli pourpa si origina alltonomanìente Élizì in senrl all '11-trastrl l tt l Ìr:ì delle cellule encloteliali con contrazione clclle fìbri l le immcr.sencl citoplaslna quanclo la parete del capil lare è clistesa cl:r un grancleafl lusso (passiv,) cli l iqr-rido, acl es. in una fase iniziale cli eclerna, oppLl-rc qrtanclo nell ' intetstizio si accumulano crescenti qllantità cli ploteine

t " ig. 5 Ai t rc l lLLssi t t l t ts t j t r t c le i cepì l lar i srr l vrrs: rnte: l r l r r i ( )s() corr isponcle t rn f lsss ' 6 ii l ( ( ì l l l ì e t t l i t t o t t l o ì t ' t o l t ' ne i c ' : r p i l ì : r l i v t nos i c x ( ' ( p re e n l t c l o r . r u r l ec r . r l e ne r ce l t i l l e r i I i n f ì L t i r . i .

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(che trascinano con sè acqua) producendo un:ìLlr ì ' ìento cl i prcr- : , : ìc l res. nelf infiammazione.

In entrambi i casi le valvole si aprono, da un lato c()n l l r r()rr t r ' . rz i , , -ne del vaso (ma le fibre cli ancoraggio dei lembi celh,rlari trattenclono ir.iposizione .aperta, le giunzioni) dall'altro quando la pressione cilcosranrcil capillare linfatico (presente nell' intersrizio) spinge i lembi de1le valvolenell'unica direzione consentita, aprendole.

Unt volta che le molecole, con un po, d'acqua di trascinamento,sono penetrate nei capillari, inizia tl pompaggio in senso ccntripeto.

Nello stesso tempo lrinterstizio, privo dei complessi molecolari aspi-rati, non puc) più trattenere l'acqua che viene agevolmente assorbita er imr rssa chl le venLrlc.

Nonostante la bessissima pressione prodotta dalla pompa linfatica (-0,3 mmHg di aspirazione) il sistema è molto efficiente e rnantiene unagrande capacitzì di compenso anche in molte condizioni patologiche.

Questo s is le rna coopem. ins icme r t l a l t re fo rze c l i var ia na tur l(osmotica, oncotica, pressione tissutale. pressioni vascolari) alla depres-sione cli -6,3 mmHg che è misurabile nell' interstizio tn tutto il nostrocorpo e che è l:r causa principale dello .stare insieme, delle strutture, edin definitiva del nostro aspetto fisico.

Se però i sistemi linfatico e venoso vengono ostruiti a seguito digravi situazioni infiammzltorie (linfagiti, flebiti), o traumi (chirurgia demo-litiva, compressioni, legatr:re) o vengono invasi da neoplasie, si verificanecessariamente l'edema cla stasi (fie. O.

l - i r l ' - l - r h ' t ì t : t i t l l i . t n ì n r . t t ( ' n ( ) t i t . l l : r m a r n r n c l l l r

La tensione chc si.sviluppa nei te'ssuti distcsi clall 'accumnlo cli edenapuò. almeno all 'rnizio. forzare i l sistema a la'n'orare in conclizioni clinraggior prcssionc c qr-rincli si pu<) raggiongerc Lln nLlo\ro. pr.cc:rrio.equil i lrr io,

Tr-rtt ltvi lt r l cl istretto colpito rirnane cclematoso e le proterne acclunlr-latc nell ' intt-rstizio e non pirì rirnosse, f iniscono pel frarnmentlrsi c periotlcict 'sr cttr-r i l gel proteico chc costituisce 1a "sostanza fonclamentale, clel\ r , l t r ì c l l i \ ' ( , i n t t n L t n i C o C S t c s , I t O a g t t l ( ) .

I l r isl l l trìto r. ' isibile è i l r-iraggio dell 'edema cla .nrolle, a "ch:ro, e la suac'rr 'àtter\zztrzione tipica in eclema cli t ipo l inf:rt ico (fig. 7). Nclle conclizig-ni di ipertcnsione clel sistema linfatico assLuu( )n( ) i l ììportanzrr alcune strut-tl lrc an2ìto1l-tic:rmente presenti ma fr,rnzion:rlntente inattive in condizioni clinomralit:ì.

Esse sono:1) Ie annstotlosi fì 'a i collettori l infatici superficiali e qr,rell i profìrncli,

cletti ranri perfìrlanti, pelché perforano le f:rsce rnuscolari. che con-sentonc) r-Ln flusso prefèrenziale l 'erso i l sistema linfatico profbnclctcon la stessa clinamica nota per i l sistertra Yenoso clegli ertrl

2) lc anastotttosi l infbl 'enose. evidenti soprattutto in perifcria. relitt i ,pcr così clire, clcila coltìune gcnesi clei clne sistcllì i .Coll irssatc e protette c1a ruclimentali letnbi valvolari in conclizioninormali, queste anastot'uosi possono essere forzatc clir r-rn'ipertensio-ne esistente nel sistema linfatico c consentono alla l infa cli sfirggirenel sistet-nlt venos():

3) i l c i rc<l lo col la tera le { f ìg .8) nìppresent l r to c la un s is tenn c l i l .as i c l ipicc<tlo culi ltro, acl alta resistenza. nolto rarnifìcato.

Qtlesto sistetr-ia r. ' iene pet'c--orso clallzr l infi anche in condizigni nclr-rlrali, benché con ttn flusso molto pilì lcnto cli cluello c1e'g1i assi lt l inciprr-l i . ma in conclizioni cli intelrlLzioni lrLngo queste trlt ime cli lett l ici, si cl i latanel tcntatir 'o cli accogliere tlLtto i l nr-ror'o caricct di l infa.

I- 'c'clct 't ' t l l consegllcnte a clanni dci troncl-ri collcttori l infìt ici o cleiI infìrcer-rtri si cl i iama linfèclema.

Lin particolare l infèclema è qr-rello che si osscn'a a seguito clelÌcrs\-Llotalltento ascelÌarc, i lella racliotclapia o clella reciclir-a a l ivelkr clelsistemu linfìrt ico in colso cli tumore aila ntarurtrelle.

Ì 0

Fie. I L in l i ' ( lcnì11. L l ì r t ( ) e et lenlr tosor l : r l l ' i ngL r i ne e l l c c l i t u t l c l p ì eck , .

t : i g . 8 I l t i r t o l o co l l u t t : r : r l e s r: r ' i lLrpp:r cìopo r intozi r inc c le llLnf ì rccntro l rscel l l r r e.

l 1

Ir LnTEDEMA

Il l infeclentrr è'na condizione adinizio subdolo, che si sviluppaLrn sLllleruncnto delle capacità di compenso del sistema di drenaggicrf l t t ico.

L'er-oluzione pr-rò passare attraverso 4 stadi:1 ) di latenza o di compensoI t de l l ' edenra in rc rmi t tenre3) dell'edema stabilizzato1) de l l ' edcma cron i t 'o .

L'esempio della mastectomrzzara è paradigmatico: da un lato esister-rna lesione irreversibile del sistema linfatico. dall'altro si ar,viano feno-meni cli compenso.

La prevaìenza clell 'uno o dell'altro fattore condiziona I'equilibricrinstabile che si osselv:ì ne1l'arto clal lato operato.

così non è raro p. es. registrere Lln linfedema acuto nell' immediatopost-operatorio cui fa segr,rito una parzrale o anche totale remissione inpoche settimane, oppure che evolve verso gli stadi pitì eyanzati ciella sta-bilizzazione e della cronicizzazione,

Per tale motivo si comprende come molto opportune sleno tuttequelle misure atte a favorire il compenso (linfodrenaggio). a prel'enire 1astabtlizzazictne dell'infiamtnazione (antiflogistici) e i consigli cli evitaretraumi anche minimi che possano evolvere in linfangite.

È utile ricorclare che oltre alle ustioni e alle infezioni cutanee. anchele punture venoije sia per i prelievi che per le terapie iniettive possonoesitare in traumi ed infiamma,zioni dei collettori l infatici che scorrono acle-rcn t i l r i t ron t ' l re t t i r enos i .

Meno giustificato sembra I'uso dei diuretici poiché questi farmacinon agiscono né sulle cause che portano al linfedema né potenziano imeccanismi cli riassorbimento propri del sistema linfatico. Essi rrgisconcrpilrttosto riducendo Ie frazione liquicla dell'edema, manipolata, come ènoto, principalmente clal sistema venoso.

Per tutto qLlanto è stato ricordato di fisiologia lo sforzo fisico ener-gico e prolungato tencle a sqr-ril ibrare Llno stato di precario compcnso,mentre il riposo notturno, la posizione soilevata dall'arto migliorano lecondizictni cli un sistema sottoposto ad iDertensione.

r - ^

l in-

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Le CuxrcA DEL LwTEnEMA

La perdita dello stato di compenso viene generalmente a*-erritedalla paziente come un senso di peso crescente dell'arto, come Llna ten-sione localizzablle diffusamente, come un progressivo ostacolo ai movi-menti.

È caratteristico il fatto che la paziente si accorge cli non poter piùvestire abiti con p<;lsi e maniche stretti.

Parallelamente verrà notata la scomparsa delle normali salienze edepressioni nel profilo dell'arto e la comparsa di una tumefàzione indo-lore diffisa dell'arto, dalla radice delle clita all 'ascella.

Le pieghe .di funzione' del polso e del gomito sembreranno piùprofonde.

Solo in casi pitì avanzafí la cute diventerà più spessa, scabra (pachi-dermite verrucosa) o si produrranno lesioni bollose e secernenti r,rn liqui-do chiaro, inodoro, macerante, che non tenderà a coagulare.

I1 linfederna è classicamente depressibile con maggior o minor diffi-coltà e, di solito, in maniera incompleta anche all,inizio della sua com-pafsa.

Successivamente, conÌe procecle la fase di ftrsione delle proteinedella linfa con il gel dell' interstizio, I'edema diviene pastoso ed infine nonpiù depressibile.

Le condizioni che più frequentemente si associano a questi l infede-mi estremi e intrattabili sono tutte quelle che si ca.r^tterizzano per il sacri-ficio del circolo collaterale linfatico sfuggito alla chirurgia: le gravi linfa-giti, la radioterapia dell'ascella, I' invasione neoplastica per recidiva loca-le del tumore.

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Sruoro STRTTTTENTALE osr SrsrEMA Lrupelco

Per vcrlcre i collettori l infatici si ricorre aii ' iniezione di l iquicli colo-rx t i (peter ì t bhr) non i r r i tant i nel le p ieghe d i tessuto lasso che s i palpa f racltrt cl itrt clclle mani o cler piedi: è la l infangioscopia.

I)opo ttn primo nÌon-ìento di cliffusione clel colore che trasparc sottola ctrte conle Lln2ì chittz.za colorzrta, se i collettctri l infatici sono integri, i llrclr,riclo 1i percorre e l i disegna come sotti l i cordoncini azzurri che si fann<rvia via evidenti verso la raclice dell 'arto.

Questa metodic:i permette cli evidenziare solo i collettori sr,rperfici:r-l i ed è Llsîta correntemente dar radiologi per ricercare e incannulare itronchetti l infatici e iniettarui l iquidi radioopachi per ortenere l infangio-grafie. Del tutto recentel-rìente i l p:rtent blu viene impiegato nella ricercadcl l infonodo sentinella, una tecnica che si propone di evitare la clisse-zione cli l infonocli ascellari nc)n nletastiz.zlt i.

con radiograrnmi successivi sarzì così possibile docunentare l, intc-grità o gli ostacoli clei collettori o dei l infonodi. f ino a visr-r:rl izza.re le stnrt-ture più profonde del sistcma linfatico: la cisterna chil i (cl i peccluet) e i lclotto toracico (fìg. 9).

|rg. 9 - Linfìrgrafìa. lniezionedc i t t , l l e t to r i t c l t j l i n l i , t t r r t r icla parte clel mezzo cli contr:ls t ( ) .

1 1

L,t PnoFILASSI E LA Cuna DELLE Lnsroxt

DEL Stsrnlt,q. Lrurarlco NEr TnarrAMENTo

DEL C,txcno DELLa MnUMELLA

Le pnoFrLASSr

E ornrai rìccettato corrllnemente che la radioterapia della regioneascelllre è lrnrl pratica da escludere se si vuole evitare la comparsa clellinfcclema. L-rfàtti, oltre alla sclerosi del tessuto iinfatico irradiato, già diper sé causa di edema per sacrificío dei circoli collaterali, è quesi iner-i-tabrle la lesione del clelicato plesso nerv.oso simpatico che scorre nei tes-suti adiacenti ai vasi. Solo di recenie la radioterapia asceilare è stata rein-trodotta per casi particolari, aci alto rischio di recidiva locale.

Di conseguenza si produce una paralisi più o meno estesa e pro-lungata del sisterna microvascolare cui non sfuggctno i collettori l infatici.

Una buona chirurgia, eseguita con attenzictne e calilrrata nella disse-zione della regione ascellare per risparmiare danni inr-rtil i, può r-rnire leesigenze di radicalità oncologica a quelle della prevenzione delle com-plicanze da stasi linfatica. E proprio con questo intento che è srara appro-vata la strategia clel.linfonodo sentinella,: prelevato il primo linfonoclo cliclrenaggio dei carcinomi monolocali con dimensioni inferiori ai 2 cm. lcrsi stuclia in una maniera particolarmente accurata. Nei casi negativi, laprobabilità che altri l infonodi siano colpiti (."salto clel linfonodo,) è cosìbassa (3%) che è ragionevole risparmiare il cavo ascellare.

Se invece il l infonodo è interessato da una metastasi di almeno 0.2rnm. di diametro, la probabilità di avere altri l infonodi colpiri sale al 15-200/o e si invita quindi la paziente alla dissezione ascellare.

Gli esercizi di movimento precoce post-operatorio, non ostacolati c1abendaggi intihnente costrittivi, facilitando la decontrattura nìLlscolare age-volano I'apertura dei circoli collaterali e riducono il dolore chirurgico.

Infine il massaggio e le pratiche di linfodrenaggio fisico precocìe,stimolando l'util izzct dei collettori l infatici di riserva si oppongono allaconparsa del linfèdema precoce.

È raro che clopo questi accorgimenti si ossen i oggi i1 braccio gros-so post-mastectomia che affliggeva tante pazienti nel passato. Nellanostra esperienza, in 10 anni abbiamo r.,isto cadere 1a percentuale dal 66''l3,30/0.

Tuttavia, nei casi di comparsa incontrollabile di linfederna, scarsesono le possibilità terapeutiche della terapia meclica.

Più soddisfacenti sono i risultati delle procedure chirurgiche:- in caso di pachidermite verrucosa la lipofascectomia che asporta

tutto il tessuto sottocutaneo e le fasce muscolari si propone cii abolire ilcircolo linfatico sr-rperficiale, malato, e di fàr drenare la linfa cutanea diret-tamente dal circolo profondo;

1 6

- come alternativa I'intervento di Thompson proportrr .1i .i: 'f,,:-,.1.tr-ccute e sottocllte al cli sotto de11a fascia muscolare lungo una linc.r .i: r:r.i-sione che percorrc tutto lrarto nella sua lunghezza, affidando nu()\ 'ullcÌr-te I'accesso di linfa non drenata dal circolo superficiale a qtrelio proior.r-do.

Entrambe queste antiche procedure sono state ideate per i l infècle-mi secondari a infezione o a malattie parassitarie dei collettori l infatici n-rapre.<ilinìono lrintegrità clei linfocentri.

Quando invece sono proprio i l infocentri a essere colpiti o distruttiesistono solo le possibilità offerte daile anastomosi linfovenose esequite( ( )n tecni( 'a mi( ' ro( 'hirr l rÉì ica.

In questi casi si abboccano direttamente alle vene deil'arto o parti dilinfonodi residui oppure tronchetti l infàtici dilatati dalf ipertensionc esi-stente nel loro interno per iperafflusso.

Queste tecniche, tuttavia, raramente consentono di mantenere unrisultato soddisfacente negli anni.

1 7

"METoDrce ANDOSTT @ o,/a "Metodo hlcntez,,@

\- ienc cli segr-rito desclitta Llna lnetoclica personale cli f isioterarpiaclcllc conrplicanze pir-ì cornuni clopo inten'enti per carcinoma de11a mam-nrcllrr. ccl in particolare cli cprella pir,ì importante: i1 l infederna clell 'arto5Llpef lore.

IntroduzíoneLa cl 'r i lurgia clella mammella espone quasi inr.ariabilmente 1e pazien-

ti a una qualcl 're form:r cli esito. In alcr,rni casi, peraltro meno importarnti.i cl isturbi sono inevitabil i (acl es. ia derivazione clella cute delia regioneascellare o di quella volare cle1 braccio). in altri casi i clanni sono conse-

É{Llenze per lo piùr di errori er.italri i i (sezione clei ner-v.i toracico lungo osottoscapolirre), in altri. infine, non è possibile clecidere .a priori" c c()nsicurezza se si clovr:ì affrontare o meno la conrplicanzzr post-chirr-rrgica.

In quest'ult imo campo, a l imiti pilì incerti, r icaclono generalmente 1eseqltele pir-ì evidenti e comuni. in noclo particolare I ' irr igidirtrento clel-I 'articolazione scapolo-omerale e soprattLltto i l .braccict grosso, clte èdiventato quasi la consegLlenza negatir, 'a per rìntonomasia della chirnrgiamamrnaria. L'elevata inciclenza di complicanze riscontrate :incora neglianni '70, associate all 'evidenza cli una grancle solitr-rcline di qr,reste opera-te cli fìonte ai problemi psicologici, sociali e assistenziali, hanno indottcri nreclici clell'Istitr-rto cli Sen"reiotica Cl-iirurgica cle11'L.lniversità cli Trieste(anno 1976, Direttore prof. Piero Pietri) a crcarc nn sen-izio cli r iabil i ta-zione specificatamente rivolto alle clonne operate alla mammella pertulnofe.

A11o scopo cli ailontanare f idea cli meclicalizzazione il scn'izio fr-rr.oluto sin clalf inizio lontano clall 'amlriente ospeclalicro e vicle la. luce nelI976 con la denominazione cli Centro per la Riabilrtazione clclle\ [ : ts tc i tc . rnt izzrr l t ' .

La fì losofia che tlrttora rappresenta i1 riferirnento per I 'Assr;ciazioncè la constatazione che quanto prima e qllanto meglio i 'operata ritror.a i1benessere fisico, tanto pirì completamente essa pr-iò proceclere alla suariabil itazione psicologica. Si è voluto nelkr stesso tempo sottolineare cheil carcline centrale cli tr-rtto i1 processo rirnane la paziente steìssa clall ' inizicralla conclusione cle1 progranìnìa riabil itatir, 'o.

Rimanendo fedele al suo obiettivo c1i fondo di tror.are nel rnomentctdel trattamento fisico la struttura portante clel suo sistema rizrbil i tativo.I 'associazione ha svih,rppato un metodo proprio ed in partc originalc dif isioterapia.

1 8

Materiq.li e metodi

Da11'1 i1r1978 (anno in cui è s tata in iz i t ta la s tat is t ica)e l 31 1 l l . ) i )1

il Servizio c1i Riabil itazione clell 'associazione di Trieste ha seglrito Li.)r r

pazienÍi operate per cancrro della mammella presso i r.ari Istituti r-rnir-cr':i-

tari, 1e Divisioni ospeclaliere e le Case di Cura private di Trieste.

La complicanzt di riferimento adottatta per valutare i l grado di l ia-

bil i tazione cli cltreste pazienti è stato i1 l infedema c1e11'arto superiore.

Abbiamo definito l infèdema ogni aumento della circonferenza del-

1'arto di almeno 1 centirretro ri levato in qr.ralr-tnqr-re delle qr-rattro sedi

standarcl c1i misurazione:

IiI prossirnale e III distale clel braccio;

III prossir-r-rale e III cl istale clell 'al 'ambraccior

er-entnale integr:rzione cle1la circonferenza della m2ìno nlisLlrrrta ir

l ivellcr clella prima arficolaz.ione metacarpo falangea, a poll ice

addotto.

I-a misurazione viene effettr-rata in rneclia fra i 10 e 5 giorni dopo f in-

ten'ento. Lc pazienti, per qrÌanto riguarda lo str,rclio preso in esame oncle

l.alutare i r isnltati e 1'efficacia clel trattamento dr l infbclrenaggio, sono strìte

c l i r i se i n r l r . r e g r t rpp i '

I grtrppo (A) qr-relle che presentavano Lrn aumento superiore ai 4 cm

di circonferenza media nell 'arto affetto, rispetto al controlateralet

II gluppo (B) cluelle con meno cli 4 cn-i cl i circonferenza media.

Tale lin-rite è stzrto fissato arbitrariamente dopo :lver seÉ{r-rito i prirni

350 casi, nei qnali è risultato evidente che sotto i , l cm si otteneva gene-

ralmente Lrn pronto e spesso clefinit ivo controllo clell 'eclenra, mentre al cli

sopla cli tale l irnite i1 trattamento era usualmente piir prolungato e richie-

de'u'a un maggior nllmero cli sedute e non poteva essere attes() un c()stan-

t c ( u n t r o l l o d c l l ' c t l c r n a t 6 ) .

I l trattamento c1i queste pazienti consiste cli una fase di manipola-

zione manualc seguita cla un [nfÌrclrenaggio pneumatico. Fra i casi segui-

ti negli r,rlt imi (t anni si è invcce ri levato Lrna scomparsa cli qllesta ten-

clenza e gli sporadici casi di incompleta regressione dell 'eclem!ì ave\'rìno

valori sia supeliori che inferiori ú l cn'r di circonferenza media clell 'arto.

Solo in alcuni soggetti è necessaria I 'applicazione c1i un bracciale ela-

stico che cleve essere inclossato durante l ' :rrco della gi(xnata per conte-

nere o er. ' i tare i l r iplesentarsi clell 'edema. La terapia cli movimento attirrcr

è parte integrante clel processo e la paziente viene inr. ' i tat:r a ripetere più

r.olte durante i l giorno gii esercizi basilari che vengono insegn:rti nel

ccrrso clel trattamento cl'ie è personalizzztt<t.

Lo scher-na generale clel .metoclo ANDOS, @ consiste nel provocare

un ri lasciamento n.tuscolare ed una clecontpressione clapprima agcnclo sui

ccrl lettrrri l infatici pitì centrali localiz,zafi nelle pareti toracichc, poi srr

19

quelli locrrlizzati nel pilastro posteriore dell'ascelia, ed infine nel proce-dere in clirczione centrifuga per consentire alla linfa di f-luire verso setto-r i già sblocceri

Il tlrti lrmento manuale inizia con la tecnica .di sfioramenro'e sl rra-sfirrnrrr pcr I applictzione cli una energia pressoria vil vilr crescrente aseconclrr cleÌle condizioni sia patologiche che tissutali della paziente, inr-rnlr t.r-rlrr-ripctlazione secondo la tecnica .a frizione,.

L area di applicazione del massaggio inizia nello spazí<t vertebro-sca-polrtrc. a livello di T 5-6, in corrispondenza del margine inferiore clelr-r-l-rscolo ronlboideo e procede in continuità lungo ii margine medialedella scapola, cranialmente fino a T 1.

Questo trattanìento agisce sulla mr:scolatura superiore del dorso, siasu quella sr-rperficiale (rnuscolo trapezio) sia su quella profonda perisca-polare (muscolo romboideo, sopraspinato e sottospinato), con ef-fèttcrdecontratturante.

Sul sistema linfatico la manipolazione esercita un'azione cli scaricodei plessi posteriori della spalla.

In contìnuità con queste prinrl are:r, dal pilastro ascellare posterioreil trattamento riprende lungo il margine laterale de1la scapola (con imuscoli rotondi ed i fàsci più esterni del muscolo sottoscapolare; i pianial cli sopra del ramo toracico postero-laterale, con ritorno al pilastro ascel-lare posteriore; si raggiunge qr-rindi la convessità clella spalla con ilmuscolo deltoide; la rnanipolazione prosegue in direzione centrifr_rga -con pressioni e decompressioni in direzione centripeta - su1la ficcia vola-re del braccicr; pir,ì ricca di collettori l infatici profondi; sr,rlla regione epi-trocleare; sulla regione anteriore dell'avambraccio fino al polso; riprendeclal gomito tra ulna e radio fino al polso; dorso e palmo della mano incontemporanea. dita e dorso clella mano, dove si conclr_rde.

Iì risultato è percepito dalla pazrente, in generale, come un imme-diato "alleggerimento, dell'arto, già dopo pocl-ri minuti, anche se il mas-saggio viene proseguito per la durata di 10-15 minuti.

L:r sr:ccessil'a fase di trattamento è la pressoterapia pneumatica,applicata con Lrna ponÌpa cli progettazione "ANDOS, @, in grado di pra-ticare una serie di compressioni di tipo segmentario, alternato a rilascia-nrenti. L'onda peristaltica rnizia alla radice dell,arto e si propaga lungo ilnìanicotto che awolge i1 braccio, avambrlccio e mano esercitanclo unapressione che per trattamenti iniziali è pari a 40-50 mmHg e solo in casidi ederni in-rportanti si raggiungono i 70-90 mmHg (fìg. 10).

z0

Fig . 10

2 I

22

)3

Lo stlìcl io :Lrccessir-o. di terapia di movimento (attivo). si concentrasLl Llna selczionc cle i L()l l .ìuni esercizi. noti ac1 ogni riabil i tatore, tenencloconto:

1) clci r.r.rr )\ ir.ncnti che sono uti l i per rinforzare i muscoli del cingolo sca-

; l o l : L l c :

I t clclh cepecità di essere appresi e ripetuti senza difficoltà clalla

l) iz icnte. c1a sola, a casa;J t clclla possibilità cli essere eseguiti sempre ad arto esteso per evitare

anche la piir piccola compressione dei tronchi linfatici a livello clelgomito.

RisultatiI1 campione di 1590 pazienti ossen/ate c1a11978 al199I rappresenta

185% delle operate della Provincia di Trieste.I risr-rltati di incidenza del linfedema e cli efTicacia clella terapia sono

riportati neila seguente tabella:

Arro P.q.zrExtr LtxrEutrva Rrnr-zlcxu o/ro/o

7978r979198019811982198319841985

1986198719BB198919901c1t)I

63132r27II4r36158r28r27

B91281 1 39 0 .

10190

3890)o4449282224

60.36 8 31+6.2

38.5JO

77.777.118 .1

B3

o . l

) . )3 q

i . 5

7'i.81,7.46 . 90 .8

8l t

-7

f

5

100%60-8Oqr30-500/o

0

100%60-80%30-50%r

0

960 .8r . 2

1

LIn controllo effettr,rato a tre anni sulle prime 2J0 pazienti ha per-nlesso di r.erificare il seguente andamento: (nel Gruppo A sono compre-se le pazienti con riduzione totalc clel linfedema, nel Gmppo B que11econ riduzione parziale).

21

RisLr l te t i a 3 anni Grnppo Ao/o

( ì r ' t t r . r r r , , R

mrìntenilllento risultatorecidiva eclema(senza reciclivc neoplastiche)recicliva edema(con reciclive neoplastiche)r l t ' t c ss i senza cden t lde t e r l r . r t c t ' on edcn rJpezicnti perdute al fìtllovv r-rp

81.3

1 1

8 , 7

3 . 4

3 .1

2 i R

2 2 . 4

+1

6 . 8

Sernpre con riferimento al gruppo clelle 230 pazientitcr verif icare le cause dell ' incidenz.a del l infècletla cheseguenti indicazÌoni:Tn i cz ion i . p r t . ì i c r i . va t ' t ' i nLz ion i

LÌstioni, fèritc acciclentalif a l r t t a t i r aso r l i l : r l l t o r iraclioterapia

eclcma primaricr

trar-rmi, sforzi, ci l lorc, posizione intongruaclel braccict c1r-rrante 1a notte 14.90/o

Sr,ri dati ri lcvati si possono fare le ulteriori seguenti consiclcrazioni:1) sono clistinguibil i . l periocli:

a) anni 1978-1971): con incidenza cli l infèclenri nei casi osser\ratisuperiori ú 60%t.In tali anni sor-ro state visitate anchc pezicnticon l infecletni cronici attrattc dail 'apertura cli un nuovo Scn,izicrche venil ' l l a colntarc un:r lacnna esistcnte nella strtrttr-lra sani-tar i pubbl ica.

b) anni 1980-19fJ3: i l infeclcn'ri sono sll valori attorno al .1070 ntan'ìostrano una tcnclenz.a all,a ricluzionc cli fì-cquenza.Sono gli anni ih cui a Tricste vicnc lentrmenrc introckrtta lalnîstectotl-ìitt radicele rnoclificata corne proceclr-rla cL sceltarispctto alla traclizionale Halstecl.

c) anni 198J, 198,1e 1985: la Patcv è I ' in tervento p i r ì escgui to: l , in-ciclenza cli l infècleura oscil la tra i l 17 e i l 189ó.

cl) anni 1987-1991, con l ' :rnno cli tr.zrnsizionc 1986: i l infeclemicostitr,riscono Lrn grlrppo che incicle per mcno del l0% clelleoperete. In questo perioclo \rcngono aclottate scelte pirì avanza-te: la qltadrantcctomiit e la rinuncia clella scheletrizzazienc dellayena asccl lare.

abbiamo voh,r-hanno durto le

8.7\Yo3 90/r'2.20/o

16.9o/o+6.goA

2 5

2) L'efficacia cLcl nrctoclo riabilitativo.ANDOS, @ viene r.alutata nei cluegmppi ci i r rnni t9-t j -1985 e 19U6-1991. È cr- idente i l t rsso di ot t imir i sL r l t : r l i \ ' ' l l ' . t i l u l l ( r i n ep< ) ( ' l r r ecen t r . .

I frtt i ir i chc. oltre alla metodica di l infbdrenaggio, incidono innl:tnlcriÌ stgnificariva sr.t qltcsti numeri sono tl l tt i gli accorgi-nlcnri ornai acquisit i nella fase cli prevenzione clel l infeclerna:

- Llnu br-rona chirurgia che, associata alla diagnosi precoce, con-sente il ricorso acl inten'enti conseruativi:

la rinuncia alla radioterapia dell 'ascella ogni volta che è possi-

b i le :

i l r ifèrimento precoce alla riabil i tazione nel caso cli problemi

anche modesti:

I ' insegnamento che va fatto alle pzrzienti sul t ipo cli lavori, nrovi-i l ìenti, traumi da evitare per riclurre i l r ischio cli sovracczrrico 1in-

fatico dell 'arto come ad es.:

evitare iniezioni enckrvenose, preliel. i del sangue, vaccinlzi<;ni.

r-r.risurazioni di pressionel

per quanto possibile evitare tagli. graffi. pllntl lre, scottature,fèrite in genere, trar-rmi;

inclossare gllanti sia per i lavori casalinghi (come lavrrrc i pirt-

t i, usare i l forno), sia per lavori in giardinor

adoperare i l cl itale per cucire;

possitri lmente non tagliare i len-rbi cutanei disestetici in sedepreiungueale:

prendere i l solc gradualmente e comLlnque nelle prime ore delntattino o nel tarclo pomeriggio quando le condizioni sr-rno

anche più f:rr, 'orel 'oli per una nuotata;

non portare né sollevare pesi oncle evitare un Liso eccessivo clelbraccio:

evitare ogni costrizione (tipo bendaggi, abiti con maniche stret-

te, anell i, orologi, bracciali, spall ine troppo tese, lxtrse a tracol-la, dormire.in posizione coricata sul braccio);

non usare cre[ìe dibellezza con olrnoni.

3) Va:lncora ossen/ato che 1'efficacia clel trattamento nei casi più recen-

ti non è correlato in aicun modo con le climensioni dell 'arto edema-toso, fatto questo che abbiamo collegato pil l ttosto a1la rapiclituì concr,ri si istituisce ia reazione fibroblastica de1 connettivo ne1 linfeclerna

ed a l l : r su l r cstcnsionc.

Con tale ipotesi clobbiamo ammettere l 'esistenza cli r-rn piccolcr

nllmero cli soggetti non sllscettible cli ulteriore agevole ricluzionc, costi-tr-rito cla pazienti resistenti sin clall ' inizio alla nostrzl terapia.

26

DiscussioneLe procedure di riabil i tazione fisic;r post-mastectonìiu si L()n...crlrr.r-

no. in moclo particolare. sul l infodrenaggio clell 'arto strperiore.Questil obietti l-o vienc raggiLlnt() attr:ìverso Llna prima fase cli r-pani-

polazione rnltscolare e viene concllrso con una serie cli esercizi cl i mor.i-nlento attil'o che ha 1o scopo di rafforzare la muscolatura clel cingolo sczt-polare. È qr-rincli inevitabile che mentre cisi rivolge al trattanÌento clel l in-fedema si esegr-ie anche il trattamento cli base clella rigiclit:ì clella spalia eclei clc.ficit neurologici temporanei.

Per la fìsioter:rpia non uti l izziamo cli rotrt ine alcuna app:lrecchiatlra(acl cccezione del bracciale pneurnatico). per ì rari casi che alrbisognancrcli proceclure pitì complesse. acl esempreio elcttrostimolazioni. le pazien-ti l'engono tnclirizzile al Servizio cli Riabilitazione generale clell'u.S.L..

I l nostro interesse per i l problema clel l infoclrenaggio è conseglÌen-te acl alcune osservazioni di carattere pratico:1) Tutti i casi di neoplasia maligna dclla mammella. con rare eccezioni

(carcinoma intrzrduttale, malattia di Paget senza nocltrlo) sono tr:.ìtta-te oggi come nel pass2rto, eseguendo ra l infadenectomia fìno al IIIl i l 'el lo; i l nostro campione ha qr-rincri i l vantaggio cli essere moltoolltoÉ{eneo nel tempo.

2) L'asportazione clel complesso linfoacliposo ascellare obbliga la l infaad utl l izzare vie di clef' lusso alternatir.e chc clevono seguire clue cliret-t ir.e principali:

a) i l sistema clei piccoli collettori hrngo il pilastro posteriore ciel-I 'ascella destinato a fluire attraverso tronchi che si approfoncli-scono fia gli spessori muscolari f ino a r:lggiungere i l infÌrt iciassociati ai -u'asi intercostali:

b) i collettori profoncli resicl-rati nel connettivo lassg che costitr.ri-sce I'al.ventizia cleIla vena ascellare.

3) La clescrizione di questi circoli è uno ciei capitoli t lrttora inespigraticlalla letteratLlra anatornica. anatomo-chirurgica e anatomo-racliolcigi-ca ecl anche I' iconografia clisponibile è eccezionalmente moclesta.Inf:rni, oltre alla nota cliff icoltzì ad eseguire una clissezione per.ricer_che sr,rl sistema linfatico periferico nel czrdavere, anche le metoclichelinfografiche non vengono impiegate volentieri in qlranto i l r ischiocli provocare r-rna l infagite in un circolo gi:ì precario è molto elevatcre le sue conseÉlllenzeì possono essere molto gravi.Dopo un h,rngo perioclo di incertezze si è ripresa la ricerca anatorìofunzionale cli qr-resto clistrett<t con I 'arrivo cli nr,rovi traccianti raclioat-tivi. cl i migliori apparecchiatl lre e con nlrove metodiche clispgnibil i .

q Per i motivi appena elencati, gran parte clelle nostre conch-rsionisono clecluzioni ricavate dall 'osseruazione delle nostre pazienti.

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Nonostante qllcstc it ' iccrtezze noi sappiamo che i1 l infèclerla non èIrna compliciurzrr c()\trrnte clella chirurgia per cancrro clella mammella eche non sentblt : ir irtf lr-renzato in modo significativo cla fattori connessicon I 'esten:ronc clcllrr neoplasia, dal suo grading, dal nuntero di l infono-cli coinr'olt i. nlúntrr sembra piuttosto condizionato dalla esccr,rzione dcllal in for tc icncetonr i l ch i l r - r rg ica (3.8) , c la l l 'e tà ( i ) c dal la cost i tuz ione c le l la

l)irzicntl ' c clell ' intpieÉ{o o rneno cli raclioterapia sull 'area ascellare (2, ri,- )

De qllanto ablriamo ossen-atc) nel tentativo di comprenderc la gene-si clel l infeclelÌ lt post-nastectomia emcrgono alcnne conse!{Llenze di uti-l i t l ì pratica sia per cic) che riguarda 1a prevenzione sia per ciò cl ' ie riguar-cla i l trattanento di qltesta importante conplicanza.1) La raclioterapia è r,rna pratica cla escluclere se si vuole evitare 1a con-r-

parsa clel l infèclcma (,i).

In ci<'r t l l ttavia non esiste alcuna novità rispettct :rd una nozioncormai generahìente accettata.

È appena il caso cli l icolclare che I 'azione lesir-a clella tcrapia raclian-tc si rt 'ranifèsta non solo sul tessllto perir.enoso. ma anche sul tcssu-tc) nervoso. A parte i l grave clanno ciel plesso brachiale, cventct rela-tivatncntc conllne. è sospettabiie la lesione clel ben piùr clelicatcrplcsso simpatico periva.scolare cr-ri segr-rireblte la paralisi clella rego-lazione perifèrica dcl sistema nticrov:rscolarc (alteriole. sfinteri,sisteuri cl i bkrcco, slìLrnts, venulc e, natl lrall l ìente. clei collettori l in-fatici).

2) I l cl-rirurgo. ai momento clell i inten-cnto, può fare molto pel riclulre i lrischio della comparsa clel linfèclema in clue íì1o1lìenti:

cl isponenclo i i braccio clel lato da opelare in rnanier:r opportu-nanìcntc comocla senza indurre traziom s()priìttlltt() clel pilastroposteliore clell 'ascella ;impieganclo. 1à dorre ci sia f inclicazione. i l plotocolkr per i l. l infbnockr sentinella,.

astenenclosi clalla schelctrizznzionc esasDerata dclla vena asccl-lare.

La pratica di molti anni hzr clin-tostrato che è possilri lc essere rnoltopir-ì conservatir-i nei confronti clel tcsslrto perivcnosct, l irnitanclo laclissezione in ogni caso alla sola metlì anteriore ecl infèri<tre clellaVcna, nìir soprattl l tto rispcttanclo i l tessuto lasso pitì pr<>ssimo al\ ' l ts().

Oltre ecl osscr\rare una rninor inciclenza clclle fìrrnre più ser erc c plccoci cli l infèdema. abbiamo osservato anche una riclotta inciclenza clilesioni clel tronchctto ner\roso piùr claniale clel comltlcsso ner\.osointercostobrachialc'(r 'esponsabile clelle clisestesie pitì fasticl iose clella

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ctlte ascellare e clella faccia volare clel braccio . ztl terzct slrprerrorc).I l r if iuto di praticare Ia scheletrizzazione clella l-ena ascclLLre siaccorda pienamente con il significato attuale clella l infaclenecrr;l1irL.che attribui.sce alra procedura Llno scopo cli clefinizi.ne prognostlc..Sono rari i casi in clt i i l massimo coinvolgimento ciei l infbnocli. ass.-ciato all ' infi l trazione clel grasso clell 'ascella, spinge a ricercare unpiano cii .sviluppo dela clissezicne pir-ìr profbnclo, vicino alra tonacapropria del v:rso ascellare, percrré più ager.ole cla seguire. In qr-resticasl, t l l ttavla. se non è già presente i l l infedemiì. per brocc. infi l tra_tivo clei l infatici perivenosi, ra l infaclenect.mia può sperare 1n Llna"decompres.sione' pall iativa, clella vena stessa, altrimenti ciestinata aclessere soffbcat:l dalla diffusione clella neoplasi:r al cavo ascellare.

3) I1 trattamento del .braccio grosso, viene comuncmente cseguit, conLrn nìassaÉlgro sizr manuale cl-re meccanico che procecle in senso cen_trif.go. I l razionale che'iene spesso riferitr, si concentra sr,ri l ,aoer_ttrra delle anastomosi l inf 'r,enose, fatto questo che è ben c[,rc,,,ri.n_tato nei ca.si cli brocco clei c,l lett,ri. e'este anurstomosi, presentl sinclalla n:rscita, sono pres.soché latenti, cial punto cri r., istzr f inzi,nale.fin. a che non strbentrano stati cri iperten.si 'ne rinfatica. Tutta'iaqLleste struttufe sono fappresentate in maniera significativa sol. neisegmenti pitì periferici clell 'arto, particolarmente nella mano e nellcclita e non posson. di 'cnire l-ie cli elezione clel l infbclrenurggio a' 'ìeno che n,n 'engano esercitate crmpressirni ele'ate e prolunga_te (e, inevitabilmente, poco tollerate).In.ltre la l infa, raggiungendo il .sistema venoso. 1o cleve percorrere.di necessitiì. in senscl centripeto, contro ir senso crel massaggìo pneu-maticcl (cl-re è centrifugo). Infine, r.a ricorclato che i collettori l infati-ci sono provr.isti c1i valvole, rìeno efficienti c1i quelle riscontrate nelsistcma venoso, ' ' ìa pur sempre responsabil i clel f iazionamento crerlacolonna liq,ida delia l infa e in graclo cli 'r ientare la sr-r:r pr.ogressi._ne centripeta. Qlresto delicato sistema viene asseconclzrto in m:rnierafi.si, l,gica solo impiegancro un sistema cli pressioni peristalt icl-ie( ) r icnt í l le in c l i rcz ionc r l t . l t ronr .o.Con qr-resti presLlpposti abbiamo elaborzrtcl i l nostro metoclo cli clre-

n l tggio manrra l t . c mr,Ct .Jni t .o .Esso si propone di rispettare la fisiorogia crer m'to l infatrc. prepa-

rando in ttna prinl: l fase i collettori clel tronco ac1 accogliere la Ìinfa i.clu-cendo il r i lassan-iento della muscolatura e procitrcenclo un mocleratcrriscaldamento dei fessuti per mezzo cli un mass:rggio manuale clel clorscre del la spal la .

viene c.sì fa'orito I 'access. a qllesto clistretto cla parte clella l inf:rpresente ne1 settori ostruit i a seguito della dissezione ascellare. È intuit i_

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vo clìe un fl l lsso chc ' i svoìga verso i l settore prossimale. già scarico, èpiù agevole cli urro chc procluca Lrna spinta verso Lln distretto pcrifericcrgi:ì relativanrcnte ipcrrcso e per gir-rnta che si oppone all 'azione fisioiogi-ca del sisten.ur vrrlrolerc. I l r isr-rltato del massaggi() centripctr.r è un proce-clinrento piecrvolc. rapiclo. indolore, f isiologico e cli ottima .compliance,t ì r t p ;11 '1 . - r l r ì l t ' . t z i c l t t i .

ConclusíoniIl rnetoclo di prcr-enzione e trattamento delle complicanze post-

ll lastectornia proposto dal gruppo cii Trieste si basa su ossellazioni edecluzioni sostenute da conoscenze anatomiche del circolo cli arrocca-mento della spalla tllttora largamente imprecise. La constatazione cleiLruoni risultati ottenuti potrebbe quindi essere di stimolo perché ulterioristudi morfblogici vengano intrapresi per accrescere le nostre conoscenzesll questo distretto, così fiequentenìente impegnato nel trattamento chi-rurgico del cancro alla rnarnmella.

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BBUOCRAFIA

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l l "Metodo ANDOS"@ di l infodrenaggio è stato registrato i l 6 mag-gio 2003, in base a quanto previsto dagli artt. 2569 e segg. delC.C., dal la Legge speciale sui marchi e dal R.D. 92911942 e suc-cessive modifiche.Protezione dei diritt i d'Autore L. n. 633 del221411941Deposito n. 0305216 del repertorio con decorrenza 2214103.

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