โรคพษสนขบา13แนวทางการดำาเนนงานปองกนควบคม

การดแลรกษาบาดแผลทวไปกอนพจารณาฉดวคซนฯ

1. ปฐมพยาบาลบาดแผลโดยทนท

- ลางแผลดวยน�าฟอกสบหลายๆครงลางเบาๆลางนานๆลางสบออกใหหมดถาแผลลกใหลาง

ถงกนแผลนาน10-15นาทระวงอยาใหแผลช�าหามใชครมใดๆทา

- เชดแผลดวยน�ายาฆาเชอ ควรใชยาโพวโดนไอโอดน (povidone iodine) หรอฮบเทนในน�า

(hibitaneinwater)ถาไมมใหใชแอลกอฮอล70%หรอทงเจอรไอโอดน

- ไมควรเยบแผลทนทควรรอไว2-3วนเวนเสยแตวาเลอดออกมากหรอแผลใหญควรเยบหลวมๆ

และใสทอระบายไว

2. การปองกนบาดทะยก

พจารณาตามลกษณะบาดแผลประวตการไดรบวคซนปองกนบาดทะยกมากอนและพจารณาให

ยาปฏชวนะตามความเหมาะสม

3. การรกษาตามอาการ

ใหยาแกปวดตามความจ�าเปน

การพจารณาการตดสนใจใหวคซน 1. การวนจฉยภาวะเสยงตอการตดเชอโรคพษสนขบาจากการสมผส

พจารณาประวตของการสมผสใชแบบฟอรมการซกประวตผสมผสโรคพษสนขบาระดบความเสยง

ตอการตดเชอโรคพษสนขบาแยกไดเปน3กลมตามลกษณะการสมผสดงตารางท1

ผสมผสโรคพษสนขบาในประเทศไทย

การดแลรกษา

โรคพษสนขบา14 แนวทางการดำาเนนงานปองกนควบคม

ตารางท 1 ระดบความเสยงตอการตดเชอโรคพษสนขบาจากลกษณะการสมผสกบสตว และการปฏบต

ระดบความเสยง ลกษณะการสมผส การปฏบต

กลมท 1

การสมผสทไมตดโรค

- การถกตองตวสตวปอนน�าปอนอาหาร

ผวหนงไมมแผลหรอรอยถลอก

- ถกเลยสมผสน�าลายหรอเลอดสตว

ผวหนงไมมแผลหรอรอยถลอก

- ลางบรเวณสมผส

- ไมตองฉดวคซน

กลมท 2

การสมผสทม

โอกาสตดโรค

- ถกงบเปนรอยช�าทผวหนงไมมเลอดออกหรอ

เลอดออกซบๆ

- ถกขวนทผวหนงเปนรอยถลอก(abrasion)

มเลอดออกซบๆ

- ถกเลยโดยทน�าลายถกผวหนงทมแผลหรอรอยถลอก

หรอรอยขดขวน

- ลางและรกษาแผล

- ฉดวคซนปองกน

โรคพษสนขบา

(rabiesvaccine*)

กลมท 3

การสมผสทม

โอกาสตดโรคสง

- ถกกดโดยฟนสตวแทงทะลผานผวหนงแผลเดยวหรอ

หลายแผลและมเลอดออก(Laceration)

- ถกขวนจนผวหนงขาดและมเลอดออก

- ถกเลยหรอน�าลายสงคดหลงถกเยอบของตาปาก

จมกหรอแผลแผลทมเลอดออก

- มแผลทผวหนงและสมผสสารคดหลงจากรางกาย

สตวซากสตวเนอสมองของสตวรวมทงการช�าแหละ

ซากสตวและลอกหนงสตว***

- กนอาหารดบทปรงจากสตวหรอผลตภณฑจากสตวท

เปนโรคพษสนขบา

- ลางและรกษาแผล

- ฉดวคซนและ

อมมโนโกลบลน

(rabiesvaccine

และRIG**)

โดยเรวทสด

* หยดฉดวคซนเมอสตว(เฉพาะสนขและแมว)เปนปกตตลอดระยะเวลากกขงเพอดอาการ10วน

** กรณถกกดเปนแผลทบรเวณใบหนาศรษะคอมอและนวมอหรอแผลลกแผลฉดขาดมากหรอถกกดหลายแผลถอวาม

ความเสยงตอการเกดโรคสงและระยะฟกตวสนจงจ�าเปนตองฉดอมมโนโกลบลนโดยเรวทสด(แตถาฉดวคซนเขมแรกไปแลว

7วนจะมภมคมกนเกดขนแลวจงไมตองฉดฉดอมมโนโกลบลน)

*** พจารณาความเสยงมากนอยตามลกษณะเปนรายๆไปแมวายงไมเคยมรายงานการตดตอจากคนถงคนแต

1. มรายงานการตดตอทางการปลกถายกระจกตา และการเปลยนถายอวยวะ

2. มรายงานพบเชอไวรสในน�าลายและสารคดหลงของผปวย

กรณทถกผปวยกดหรอคลกคลใกลชดและสมผสน�าลายหรอสงขบจากรางกายผปวยหรออวยวะทางเยอบหรอแผลท

ผวหนงใหถอปฏบตตอผทสมผสเหมอนกบผสมผสสตวปวย

โรคพษสนขบา15แนวทางการดำาเนนงานปองกนควบคม

2. วธการฉดวคซนปองกนโรคพษสนขบา

2.1 การฉดวคซนหลงสมผสโรค

2.1.1 การฉดวคซนเขากลามเนอ(Intramuscular,IM)

ฉดวคซนHDCV,PCECV,PDEV1mlหรอPVRV,CPRV0.5mlเขากลามเนอ

ตนแขน(deltoid)หรอถาเปนเดกเลกฉดเขากลามเนอหนาขาดานนอก(anterolateral)

หามฉดเขากลามเนอสะโพกเพราะวคซนจะดดซมชาท�าใหกระตนภมคมกนไมด

ฉดวคซนครงละ1โดสในวนท0,3,7,14และ30

2.1.2 การฉดเขาในผวหนง(intradermal,ID)ใชไดกบวคซนทมการขนทะเบยนต�ารบยาจาก

ส�านกงานคณะกรรมการอาหารและยาประเทศไทยส�าหรบฉดเขาในผวหนงและปฏบตตามค�าแนะน�าขององคการ

อนามยโลกโดยวคซนนองใหมนนตองแสดงถงผลการศกษาทางคลนกใหเหนถงประสทธภาพและความปลอดภย

ในการใชเมอเทยบกบวคซนมาตรฐานโดยทตองมการตพมพในวารสารทางการแพทยทยอมรบในระดบนานาชาต

ซงมผเชยวชาญพจารณาทบทวนการวจย(Internationalpeer-reviewedjournals)

เทคนคการฉดวควนเขาในผวหนง

- เเทงเขมใหปลายเขมเงยขนเกอบขนานกบผวหนงแลวคอยๆฉดเขาในชนตนสด

ของผวหนง(จะรสกมแรงตานเเละตมนนปรากฎขนทนทมลกษณะคลายเปลอกผวสม

- หากฉดลกเกนไป จะไมเหนตมนนเปลอกผวสมใหถอนเขมออกแลวฉดเขาใหม

ขนาด0.1mlในบรเวณใกลเคยงกน

ฉดแบบ2-2-2-0-2

- ฉดวคซนจดละ0.1ml.โดยฉดวคซนเขาในผวหนงบรเวณตนแขนซายและขวา

ขางละ1จดในวนท0,3,7และ30

การพจารณาเลอกใชวธฉดเขาในผวหนง

การฉดวคซนปรมาณนอยเขาในผวหนงหวงผลเพอลดคาใชจาย โดยมประสทธ

ในการปองกนและระดบภมคมกนทดเทยมกบทใชวธฉดเขากลามเนอ

- มขอแนะน�าวาวคซนทใชฉดเขาในผวหนง ตองมความเเรง (antigenic value)

อยางนอย0.7IU/0.1ml(การฉดวคซนวธนตองใหความส�าคญเรองความเเรงของวคซนเปนอยางยง)

- ควรปฏบตในสถานบรการทมความพรอมดานอปกรณควบคมระบบลกโซความ

เยนทดมบคลากรทไดรบการฝกใหฉดเขาในผวหนงไดถกตอง

- ไมแนะน�าใหใชวธการฉดในผวหนงแบบ8จดและวธการนไมสามารถทดแทน

การฉดRIGได

การฉดเขาในผวหนง

ควรใช ในกรณตอไปน

- มผสมผสหลายคนพรอมกน เชน ถกสตวทสงสยมเชอโรคพษสนขบา กด ขวน

เลยหลายคนกรณสมผสผปวยหรอช�าแหละหรอกนเนอเเละผลตภณฑสตวทตายเปนโรคนเเมไมมขอบงชให

ฉดวคซน

โรคพษสนขบา16 แนวทางการดำาเนนงานปองกนควบคม

ไมควรใชในกรณตอไปน

- ถาผสมผสโรคอยระหวางการกนยาchloroquineเพอปองกนโรคมาลาเรยหรอ

สารอนๆทมฤทธกดภมคมกนหรอมการตดเชอHIVทอาจจะกดระบบการสรางภมคมกน

2.2 การฉดวคซนปองกนโรคลวงหนา (Pre-exposure immunization)ผทมโอกาสสมผส

เชอพษสนขบา เชน สตวแพทย ผท�างานในหองปฏบตการหรอเดนทางเขาไปในถนทมโรคพษสนขบาชกชม

ควรไดรบการฉดวคซนปองกนโรคพษสนขบาและฉดวคซนกระตนซ�าเมอสมผสโรค

- ฉดวคซนHDCV,PCECVหรอPDRVใชปรมาณ1mlหรอถาฉดวคซนPVRV,CPRV

ใชปรมาณ 0.5ml เขากลามเนอ (IM)1 เขมหรอขนาด0.1ml. 1จดเขาในผวหนง (ID)บรเวณตนแขน

(deltoid)ในวนท0,7และ21หรอ28

3. การปฏบตตอผสมผสทเคยไดรบวคซนมากอน

โดยก�าหนดผสมผสทเคยไดรบวคซนมากอนครอบคลมถง

ผทเคยไดรบวคซนหลงสมผสโรคครบชดหรออยางนอย3ครง

ผทเคยไดรบวคซนปองกนลวงหนาครบ3ครง

ถาสมผสโรคภายหลงการฉดลวงหนาภายใน6เดอนใหฉดวคซนเขากลามเนอครงเดยวในวนแรก

หรอในผวหนง1จดในขนาด0.1ml.ครงเดยวในวนแรก

แตถาสมผสโรคหลงจาก6เดอนขนไปใหฉด2ครงในวนท0และ3แบบเขากลามเนอหรอใน

ผวหนงครงละ1จดในขนาด0.1ml.

4. การใหอมมโนโกลบลนปองกนโรคพษสนขบา(RIG)แกผสมผสโรค

อมมโนโกลบลนปองกนโรคพษสนขบาทมใชในประเทศไทย2ชนด

1. ชนดผลตจากซรมมา (Equine Rabies Immunoglobulin, ERIG) ขนาดบรรจ : 5ml

(1000IU)ขนาดทใช:40IU/kg.

2. ชนดผลตจากซรมคน (Human Rabies Immunoglobulin, HRIG) ขนาดบรรจ : 2ml

(300IU)5ml.(750IU)ขนาดทใช:20IU/kg.

เทคนคการฉด RIG

ควรฉดRIGตงแตวนแรกทเรมฉดวคซน

หากไมสามารถหาRIG ไดในระยะแรก เมอจดหาไดแลวควรรบฉดใหโดยเรวทสดแตถาฉดวคซน

เขมแรกไปแลวเกน7วนจะเรมมภมคมกนไมใหฉดRIGเพราะจะกดภมคมกนทก�าลงสราง

ควรฉดหลงการชะลางบาดแผลเพอขจดการปนเปอนรวมทงลางเชอrabiesvirusออกใหมากทสด

เทาทจะท�าได

เนองจากการศกษาในสตวทดลองพบวาrabiesvirusเพมจ�านวนครงแรกทกลามเนอบรเวณทเชอ

เขาสรางกายกอนทจะเขาเสนประสาททางneuromuscularjunctionโดยจบกบacetylcholinereceptor

จงแนะน�าใหฉดRIGรอบแผล

โรคพษสนขบา17แนวทางการดำาเนนงานปองกนควบคม

ฉดRIGลอมรอบแผลเพอลบลางฤทธ(neutralize)เชอrabiesvirusทยงตกคางในบาดแผลหรอ

รอบบาดแผล ควรท�าดวยการฉดทบาดแผล โดยแทงเขมลกเขาใตบาดแผลคลายกบวธฉดยาชาเฉพาะท

ดงรายละเอยดตอไปน

- ใชเขมแทงทรอบแผลดานนอกและเคลอนเขมผานใตกนแผลจนถงขอบแผลอกดานหลงจาก

นนคอยๆถอยเขมออกพรอมกบฉดRIGทละนอยๆพยายามแทงเขมนอยทสดเทาทจะท�าไดเพอหลกเลยงการ

ท�าลายปลายประสาทแตถามRIGเหลอใหฉดเขากลามเนอในต�าแหนงทไกลจากจดทฉดวคซน

ไมใชRIGขนาดสงกวาทแนะน�าเพราะจะไปกดการสรางภมคมกนจากการฉดวคซน

กรณทบาดแผลกวางหรอหลายแผลแตปรมาณRIGทค�านวณไดมจ�ากดอาจไมเพยงพอทจะฉดได

ครบทกบาดแผลแนะน�าใหเพมปรมาณดวยการผสมน�าเกลอนอรมล(NSS0.9%)ประมาณ2-3เทาจนไดปรมาณ

ทตองการเพอฉดใหไดครบทกบาดแผล

บาดแผลบรเวณหนงตาหรอทตาจะมความเสยงตอการเกดโรคสงใหฉดHRIGทแผลถาหากฉดไม

ไดใหหยอดHRIGบรเวณแผลทตา

ขอควรระวง : ผทมประวตแพยาปฏชวนะหรอแพโปรตนจากไขหรอสตวปกและผทเคยไดรบซรมมา

มากอนเชนเคยไดรบแอนตซรมตอบาดทะยกคอตบพษสนขบาหรอซรมงใหฉดวคซนและอมมโนโกลบลนดวย

ความระมดระวงตองเฝาระวงอาการแพหลงฉดRIGอยางนอย1ชวโมง

ภมคมกนจากอมมโนโกลบลนพบแอนตบอดหลงฉดทนทแตอยไดประมาณ3สปดาห

การเกบรกษาRIGเกบในอณหภม2-8องศาเซลเซยสหลงเปดแลวควรใชภายใน8ชวโมง

สรปการปฏบตในการปองกนโรคพษสนบบาหลงการสมผส

1. การสมผสทไมตดเชอคอการถกตองตวสตวสมผสน�าลาย หรอเลอดสตวโดยผวหนงผสมผสไมม

แผลหรอรอยถลอก

ไมตองฉดวคซนหรอสงเกตอาการของสตว

2. การสมผสทมโอกาสตดเชอคอการทน�าลายหรอสารคดหลงของสตวสมผสกบรอยถลอกของผวหนง

หรอรอยขวนแผลเยอเมอกหรอถกกดโดยฟนสตวทะลผวหนง

2.1กรณทตองฉดวคซนจนครบจากการสมผสทมโอกาสตดเชอในลกษณะตางๆดงน

- สนขหรอแมวทมอาการผดปกตหรอมนสยเปลยนไปเชนไมเคยกดใครแตเปลยนนสยเปน

ดรายกดเจาของหรอคนอน

- สตวจรจดสตวปาคางคาวสนขหรอแมวทกดแลวหนหายไปหรอผถกกดจ�าสตวทกดไมได

- สตวซงมผลการตรวจสมองโดยDirectfluorescentrabiesantibodytest(DFA)ใหผลบวก

- สตวซงมผลการตรวจสมองโดยDirectfluorescentrabiesantibodytest(DFA)ใหผลลบ

แตมความผดปกตโดยกอนตาย10วนไลกดคนหรอสตวอนทขวางหนา

2.2 กรณทตองฉดวคซนทนท(ถาไมเคยไดรบวคซนฯมากอนตองฉดRIGดวย)ไดแก

- การสมผสทมโอกาสตดโรคสงตามเกณฑระดบความเสยงตอการตดเชอโรคพษสนขบากลม

ท3เชนถกกดบรเวณใบหนาศรษะล�าคอมอแผลลกแผลฉกขาดมากหลายแผลเปนตน

โรคพษสนขบา18 แนวทางการดำาเนนงานปองกนควบคม

2.3กรณทยงไมฉดวคซนทนทแตกกขงสนขและแมวไวสงเกตอาการ10วนตองมองคประกอบดงน

2.3.1 สตวทกดมอาการปกตและถกกดโดยมเหตโนมน�า

2.3.2 สนขและแมวไดรบการฉดวคซนปองกนโรคพษสนขบาทกปเคยฉดมาแลวอยางนอย2ครง

ครงหลงสดไมเกน1ป

2.3.3 สนขและแมวไดรบการเลยงดอยางดถกกกขงบรเวณท�าใหมโอกาสสมผสสตวอนทอาจ

เปนโรคพษสนขบาไดนอย

ถาสนขและแมวเกดอาการผดปกตในระหวางสงเกตอาการใหเรมฉดวคซนทนทถาสตว

ตายควรสงหวสนขและแมวตรวจทางหองปฏบตการดวย

2.4กรณดงตอไปนไมตองฉดrabiesimmunoglobulin(RIG)คอ

- ผสมผสทเคยไดรบวคซนเซลลเพาะเลยงมากอนอยางนอย3เขม

- ผสมผสทไดรบการฉดวคซนมาแลวเกน7วนเพราะRIGจะกดการสรางภมคมกนจากวคซน

2.5การเขยนบตรนด

2.5.1 ผใหบรการตองเขยนระบชนดของวคซนวธฉดวนทฉดอยางชดเจนโดยเฉพาะอยางยง

กรณทผสมผสจะตองไปรบวคซนตอทอนเพอใหสถานบรการทรบตอทราบและด�าเนนการไดอยางถกตอง

2.5.2 ผใหบรการจากสถานบรการเดมตองพจารณาชนดของวคซน วธฉด วนทฉดทผสมผส

โรคไดรบมากอนแลวจงใหบรการตอดวยวคซนและวธฉดแบบเดม

โรคพษสนขบา19แนวทางการดำาเนนงานปองกนควบคม

โรคพษสนขบา20 แนวทางการดำาเนนงานปองกนควบคม

แนวทางการรกษาผสมผสโรคพษสนขบา

โรคพษสนขบา21แนวทางการดำาเนนงานปองกนควบคม

แผนผงท 1แนวทางการรกษาผสมผสโรคพษสนขบา

โรคพษสนขบา22 แนวทางการดำาเนนงานปองกนควบคม

แผนผงท 2แนวทางการรกษาผสมผสโรคพษสนขบา