ЖТП БЕОГРАД - cins.gov.rs · title: ЖТП БЕОГРАД author: stevan delic created...

44
Децембар 2017. године РЕПУБЛИКА СРБИЈА ЦЕНТАР ЗА ИСТРАЖИВАЊЕ НЕСРЕЋА У САОБРАЋАЈУ СЕКТОР ЗА ИСТРАЖИВАЊЕ НЕСРЕЋА У ЖЕЛЕЗНИЧКОМ САОБРАЋАЈУ И МЕЂУНАРОДНУ САРАДЊУ Немањина 11, 11000 Београд Број: ЖС - 02/17 33 Број: 340-8059/2017-16 Датум: 05.01.2018. године КОНАЧАН ИЗВЕШТАЈ О ИСТРАЗИ НЕСРЕЋЕ Врста несреће: Исклизнуће воза Број воза: 62946 Место: Београд, отворена пруга између Распутница „Б“ и „К“ Датум: 16.08.2017. године Време: 15:30

Upload: others

Post on 20-Oct-2020

1 views

Category:

Documents


0 download

TRANSCRIPT

  • Децембар 2017. године

    РЕПУБЛИКА СРБИЈА

    ЦЕНТАР ЗА ИСТРАЖИВАЊЕ НЕСРЕЋА У САОБРАЋАЈУ

    СЕКТОР ЗА ИСТРАЖИВАЊЕ НЕСРЕЋА

    У ЖЕЛЕЗНИЧКОМ САОБРАЋАЈУ И МЕЂУНАРОДНУ САРАДЊУ

    Немањина 11, 11000 Београд

    Број: ЖС - 02/17

    33 Број: 340-8059/2017-16

    Датум: 05.01.2018. године

    КОНАЧАН ИЗВЕШТАЈ О ИСТРАЗИ НЕСРЕЋЕ

    Врста несреће: Исклизнуће воза

    Број воза: 62946

    Место: Београд, отворена пруга између Распутница „Б“ и „К“

    Датум: 16.08.2017. године

    Време: 15:30

  • Република Србија, Центар за истраживање несрећа у саобраћају

    Сектор за истраживање несрећа у железничком саобраћају и међународну сарадњу

    Исклизнуће воза број 62946 страна 2/44

    У овом Извештају приказани су резултати истраживања несреће, исклизнућа воза

    број 62946, настале 16.08.2017. године у 15:30 на магистралној прузи: Београд

    ранжирна „А“ - Распутница „Б“ - Распутница „К“ - Ресник, између Распутница „Б“ и „К“.

    Радну групу за истраживање ове несреће образовао је Директор Центра за истраживање

    несрећа у саобраћају Републике Србије, Решењем о образовању радне групе 33 број 02-02-

    8061/2017 од 23.08.2017. године.

    На основу члана 33. Закона о истраживању несрећа у ваздушном, железничком и

    водном саобраћају („Службени гласник РС“ број 66/15) и члана 23. Директиве 2004/49/ЕЗ

    Европског парламента и Савета Европске уније (Директива о безбедности на железници),

    Центар за истраживање несрећа у саобраћају Републике Србије (у даљем тексту ЦИНС),

    односно Сектор за истраживање несрећа у железничком саобраћају и међународну сарадњу

    је урадио и објавио овај коначан извештај.

    У овом извештају све величине су изражене у складу са Међународним системом јединица

    (SI).

    Значење скраћеница употребљених у тексту је објашњено у појмовнику.

  • Република Србија, Центар за истраживање несрећа у саобраћају

    Сектор за истраживање несрећа у железничком саобраћају и међународну сарадњу

    Исклизнуће воза број 62946 страна 3/44

    ЦИНС је основан у складу са Законом о истраживању несрећа у ваздушном,

    железничком и водном саобраћају („Службени гласник РС“ број 66/15). Оснивач је

    Република Србија а носилац оснивачких права је Влада Републике Србије.

    Сектор за истраживање несрећа у железничком саобраћају и међународну сарадњу

    обавља послове који су у надлежности ЦИНС везано за железнички саобраћај са циљем

    могућег унапређења безбедности на железници издавањем безбедносних препорука.

    Истражни поступак у области железничког саобраћаја се спроводи на основу одредби

    Закона о истраживању несрећа у ваздушном, железничком и водном саобраћају

    („Службени гласник РС“ број 66/15).

    ЦИНС спроводи истрагу после озбиљних несрећа на железничком систему са циљем

    могућег унапређивања безбедности на железници и превенцији нових несрећа изазваних

    истим или сличним узроцима. Озбиљна несрећа у железничком саобраћају је судар, налет

    или исклизнуће воза који има за последицу смрт најмање једног лица или тешке повреде

    пет или више лица или наношење велике материјалне штете железничким возилима,

    железничкој инфраструктури или животној средини, као и друга слична несрећа која има

    очигледан утицај на безбедност на железници или на управљање безбедношћу.

    Осим озбиљних несрећа, ЦИНС може да истражује и остале несреће и незгоде, које би

    могле да доведу до озбиљних несрећа, укључујући у то и технички отказ структурних

    подсистема и чинилаца интероперабилности.

    ЦИНС има дискреционо право да одлучује да ли ће отворити истрагу осталих несрећа

    и незгода.

    ЦИНС је самосталан у раду и спроводи независну истрагу. Циљ истраге је

    утврђивање узрока и могућност унапређења безбедности на железници и превенција

    несрећа издавањем безбедносних препорука.

    Стручни послови који се односе на истраживања су независни од кривичних истрага

    или других паралелних истрага којима се утврђује одговорност или одређује степен

    кривице. Истраживање и откривање узрока несрећа нема за циљ утврђивање

    кривичне, привреднопреступне, прекршајне, дисциплинске, грађанскоправне или

    неке друге одговорности.

  • Република Србија, Центар за истраживање несрећа у саобраћају

    Сектор за истраживање несрећа у железничком саобраћају и међународну сарадњу

    Исклизнуће воза број 62946 страна 4/44

    Појмовник скраћеница:

    ЦИНС Центар за истраживање несрећа у саобраћају

    ИЖС Инфраструктура железнице Србије

    ЗЈЖ Заједница југословенских железница

    а.д. Акционарско друштво

    ОЈ Организациона јединица

    ОЦ Организациона целина

    ДТШ Дуги трак шине

    СС Сигнално - сигурносни

    АПБ Аутоматски пружни блок

    ТК Телекоманда

    ТТ Телефонско - телеграфски/е

    РДВ Радио - диспечерска веза

  • Република Србија, Центар за истраживање несрећа у саобраћају

    Сектор за истраживање несрећа у железничком саобраћају и међународну сарадњу

    Исклизнуће воза број 62946 страна 5/44

    С А Д Р Ж А Ј :

    1. РЕЗИМЕ 7

    7 1.1. КРАТАК ОПИС НЕСРЕЋЕ 7 1.2. УЗРOЦИ НЕСРЕЋЕ УТВРЂEНИ ИСТРAГOМ 7 1.3. ГЛАВНЕ ПРEПOРУКE И ИНФОРМАЦИЈЕ

    О СУБЈЕКТИМА КОЈИМА СЕ ИЗВЕШТАЈ ДОСТАВЉА 8

    2. НЕПОСРЕДНЕ ЧИЊЕНИЦЕ О НЕСРЕЋИ 10

    10 2.1. ОСНОВНИ ПОДАЦИ О НЕСРЕЋИ 10 10 2.1.1. Дaтум, врeмe и место несреће 10

    2.1.2. Опис несреће и мeста нeсрeћe и рад спасилачких и хитних служби 10

    2.1.3. Одлука o пoкрeтaњу истрaгe, сaстaв тимa истрaжитeљa и вoђeњe истрaгe 11

    11 2.2. ПOЗAДИНА НЕСРЕЋЕ 11

    2.2.1. Укључено железничко oсoбљe, извoђaчи радова, друга лица и свeдoци 11

    2.2.2. Вoзoви кojи су учeствoвaла у несрећи и њихов састав 11

    2.2.3. Инфрaструктура и сигнално - сигурносни систeм 12

    2.2.4. Срeдствa за споразумевање 13

    2.2.5. Рaдoви извoђeни нa или у близини мeстa несреће 13

    2.2.6. Активирaњe плaнa зa случај опасности нa жeлeзници и слeд дoгaђaja 13

    2.2.7. Активирaњe плaнa зa случај опасности jaвних служби зa спaшaвaњe,

    пoлициje и мeдицинских служби и слeд дoгaђaja 13

    2.3. ПОГИНУЛИ, ПOВРEЂЕНИ И МAТEРИJAЛНА ШТEТА 14

    14 2.3.1. Путници, трeћa лицa и железничко oсoбљe укључуjући извoђaчe радова 14

    2.3.2. Роба, пртљaг и oстaлa имoвинa 14

    2.3.3. Железничка возила, инфрaструктурa и oкoлинa 14

    2.3.4. Спoљaшњe oкoлнoсти - врeмeнски услoви и гeoгрaфскe кaрaктeристикe 15

    3. ЗAПИСНИК O ИСТРAЗИ И ИСПИТИВAЊУ 15

    3.1. РЕЗИМЕ СВЕДОЧЕЊА 16

    3.1.1. Жeлeзничкoг oсoбља 16

    3.1.2. Осталих свeдoка 16

    3.2. СИСТЕМ УПРАВЉАЊА БЕЗБЕДНОШЋУ 16

    3.2.1. Организациони оквир и начин издавања и извршавања наређења 16

    3.2.2. Зaхтeви које мора да испуни железничко осoбљe и кaкo сe примењују 16

    3.2.3. Пoступци зa интерне прoвeрe и контроле и њихoви рeзултaти 17

    3.3. РЕЛЕВАНТНИ МЕЂУНАРОДНИ И НАЦИОНАЛНИ ПРOПИСИ 17

    3.3.1. Закон о железници 17

    3.3.2. 250 Упутство за експлоатацију и одржавање окретних постоља типа Y 25 и типа Y 27

    усвојених на Југословенским железницама 18

    3.3.3. Упутство за одржавање теретних кола „Србија Карго“ а.д. 18

    3.3.4. 241 Правилник о одржавању железничких возила (који не важи) 19

    3.3.5. Упутствo о јединственим критеријумима за контролу стања пруга на мрежи ЈЖ,

    Упутство 339 19

    3.3.6. Правилник о техничким условима и одржавању горњег строја железничких пруга 21

  • Република Србија, Центар за истраживање несрећа у саобраћају

    Сектор за истраживање несрећа у железничком саобраћају и међународну сарадњу

    Исклизнуће воза број 62946 страна 6/44

    3.4. ФУНКЦИОНИСАЊЕ ЖEЛEЗНИЧКИХ ВOЗИЛA И ТEХНИЧКИХ ПОСТРОЈЕЊА 21

    3.4.1. Контроле, управљање и сигнализација 21

    3.4.2. Инфрaструктура 21

    3.4.3. Средства за споразумевање 23

    3.4.4. Жeлeзничка вoзилa 24

    3.5. ОДВИЈАЊЕ И РЕГУЛИСАЊЕ САОБРАЋАЈА 25

    3.5.1. Радње кoje је предузело особље кojе управља

    регулисањем и конторолом саобраћаја и сигнализацијом 25

    3.5.2. Рaзмeна гoвoрних пoрукa у вeзи с несрећом 25

    3.5.3. Мeрe кoje су предузете зa зaштиту и oбезбеђење мeстa несреће 25

    3.6. ИНТЕРФЕЈС ИЗМЕЂУ ЉУДИ, МАШИНА И ОРГАНИЗАЦИЈЕ 25

    3.6.1. Радно време особља учесника у несрећи 25

    3.6.2. Здравствене и личне околности које имају утицаја на несрећу 26

    3.6.3. Начин пројектовања опреме

    који има утицаја на интерфејс између корисника и машине 26

    3.7. ПРEТХOДНЕ НЕСРЕЋЕ СЛИЧНOГ КАРАКТЕРА 26

    4. AНАЛИЗA И ЗАКЉУЧЦИ 27

    4.1. ЗАВРШНИ ПРЕГЛЕД ТОКА ДОГАЂАЈА И ДОНОШЕЊЕ ЗАКЉУЧАКА

    О ДОГАЂАЈУ НА ОСНОВУ ЧИЊЕНИЦА УТВРЂЕНИХ

    У ТОКУ ИСТРАГЕ И ИСПИТИВАЊА 27

    4.2. АНАЛИЗА ЧИЊЕНИЦА УТВРЂЕНИХ У ТОКУ ИСТРАГЕ 31

    4.2.1. Анализа на бази записа брзиномерне траке и изјаве машиновође 31

    4.2.2. Преглед исклизлих кола у радионици 33

    4.2.3. Преглед документације о одржавању исклизлих кола 34

    4.2.4. Извештаји о стању колосека 35

    4.2.5. Запис мерних кола 35

    4.2.6. Стање прагова и причврсног прибора 39

    4.3. ЗАКЉУЧЦИ 41

    4.3.1. Непосредни узрок несреће 41

    4.3.2. Основнии узроци који произлазе из вештина, поступака и одржавања 42

    4.3.3. Главни узроци који произлазе из услова утврђених правним оквиром

    и примене система за управљање безбедношћу 42

    4.3.4. Додатне примедбе о недостацима и манама утврђеним током истраге,

    али без значаја за закључке о узроцима 42

    5. ПРЕДУЗЕТЕ МЕРЕ 42

    6. ПРЕПОРУКЕ 43

  • Република Србија, Центар за истраживање несрећа у саобраћају

    Сектор за истраживање несрећа у железничком саобраћају и међународну сарадњу

    Исклизнуће воза број 62946 страна 7/44

    1. Резиме

    1.1. Крaтaк oпис несреће

    Дана 16.08.2017. године у 15:30 на магистралној прузи: Београд

    ранжирна „А“ - Распутница „Б“ - Распутница „К“ - Ресник, између Распутнице „Б“ и

    Распутнице „К“, дошло је до исклизнућа воза број 62946. Из састава воза су, гледано од

    возне локомотиве, исклизла пета кола серије Regs-z број 31 72 3924 169-6, са једним

    обртним постољем (две осовине), предњим обртним постољем, гледано у смеру вожње

    воза. Исклизла кола су била товарена са два контејнера у којима се налазио дробљени

    камен. Након исклизнућа, воз је прешао још 1869 m након чега се зауставио.

    1.2. Узрoци несрећe утврђeни истрaгoм

    Директни узрок несреће је незадовољавајуће стање пруге на деоници на којој је дошло

    до несреће, недостајући и лабав причврсни прибор и трули и испуцали прагови у низу од

    најмање 7 прагова, комбиновано са местимичним проширењем колосека преко

    експлоатационог максимума од +35 mm, услед чега је под оптерећењем дошло до

    размицања шина и упадања предњег левог точка на петим колима из састава воза у колосек.

    Додатни фактор који је олакшао упадање точка у колосек је чињеница да је на

    исклизлим колима дебљина венца десног, водећег точка, била на дозвољеном минимуму

    (22 mm).

    Стање пруге на деоници на којој је дошло до несреће је директна последица одржавања

    пруге које је испод технички прихватљивог минимума.

    Лоше стање пруге је делом последица и важећих одредби правилника који регулише

    одржавање пруге.

    Упутством о јединственим критеријумима за контролу стања пруга на мрежи ЈЖ

    (Упутство 339) из 2001/2004. године уведено је за случај „незадовољавајућег“ стања

    колосека (грешке у геометрији колосека изнад експлоатационих граница „C“) као

    алтернативна мера „смањење брзине“, која у ранијим издањима упутства (из 1989.) није

    постојала. Такође је избрисан пасус из ранијег издања Упутства 339 из 1989. године који је

    предвиђао да се пре достизања експлоатационих граница предузму мере да не дође до

    њиховог прекорачења. Важећи Правилник о техничким условима и одржавању горњег

    строја железничких пруга као ни Упутство 339 не утврђују експлицитно и јасно

    експлоатационе границе за стање прагова и причврсног прибора при којима се због

    безбедносних ризика морају предузети тренутне корективне мере или затворити колосек за

    саобраћај.

  • Република Србија, Центар за истраживање несрећа у саобраћају

    Сектор за истраживање несрећа у железничком саобраћају и међународну сарадњу

    Исклизнуће воза број 62946 страна 8/44

    1.3. Главне прeпoрукe и инфoрмaциjе о субјектима којима се извештај доставља

    ЦИНС је у циљу могућег повећања безбедности на железници и превенцији настанка

    нових несрећа издао следеће безбедносне препоруке:

    Дирекцији за железнице:

    БП_01/17 Дирекција за железнице да у што краћем року дефинише у важећем Правилнику

    о техничким условима и одржавању горњег строја железничких пруга

    („Службени гласник РС“ бр. 39/2016 и 74/2016) гранична стања елемената

    горњег и доњег строја пруге која захтевају тренутно отклањање или затварање

    пруге за саобраћај до отклањања недозвољеног стања.

    БП_02/17 Дирекција за железнице да дефинише у важећем Правилнику о техничким

    условима и одржавању горњег строја железничких пруга („Службени гласник

    РС“ бр. 39/2016 и 74/2016) критеријуме за периоде у којима се морају обавити

    средње оправке на горњем строју пруга.

    „ИЖС“ а.д:

    БП_03/17 „ИЖС“а.д. да изврши измене и допуне Упутства о јединственим критеријумима

    за контролу стања пруга на мрежи ЈЖ, Упутство 339 (Службени гласник ЗЈЖ

    бр.2/2001 и 4/2004), које је Одлуком „ИЖС“ а.д. број 4/2015-51-17 од

    29.12.2015. године и даље је у примени на „ИЖС“ а.д, у ускладу са одредбама

    из Упутства 339 из 1989. године које су наведене у тачки 3.3.5. За будућа мерна

    кола препоручују се параметри у складу са стандардима: SRPS EN 13848-1, SRPS

    EN 13848-2, SRPS EN 13848-6.

    БП_04/17 „ИЖС“а.д. да у својим интерним документима пропише да ако при мерењу

    мерним колима наступи поремећај у континуитету мерења, обавезно мора да се

    изврши контрола стања параметара горњег строја на месту насталог поремећаја

    и у зони за коју недостају подаци. Контрола има за циљ да се отклони узрок

    поремећаја у мерењу и провери стање горњег строја, визуелном контролом и

    мерењем параметара горњег строја алтернативним мерним уређајима. По

    отклањању узрока поремећаја поновити мерење мерним колима на том

    километру.

    БП_05/17 „ИЖС“а.д. да, с обзиром на неадекватно одржавање и стање колосека, прагова и

    причврсног прибора, уради процену ризика саобраћаја возова на магистралној

    прузи Београд ранжирна „А“ - Распутница „Б“ - Распутница „К“ - Ресник на

    делу између Распутнице „Б“ и Распутнице „К“.

  • Република Србија, Центар за истраживање несрећа у саобраћају

    Сектор за истраживање несрећа у железничком саобраћају и међународну сарадњу

    Исклизнуће воза број 62946 страна 9/44

    „Србија Карго“ а.д:

    БП_06/17 „Србија Карго“ а.д. да изврши ванредно поучавање особља вучног возила да у

    случају избацивања заштите вуче, визуелном контролом из кабине вучног

    возила проверавају стање воза (евентуално исклизнуће), посебно ако се по

    покретању после избацивања заштите појаве и најмањи трзаји у возу или

    неравномерност брзине.

    Министарству грађевинарства, саобраћаја и инфраструктуре:

    БП_07/17 Министарство грађевинарства, саобраћаја и инфраструктуре, Сектор за

    инспекцијски надзор, Група за инспекцијске послове железнице, да изврши

    ванредну проверу стања железничке инфраструктуре на магистралној прузи

    Београд Ранжирна „А“ - Распутница „Б“ - Распутница „К“ - Ресник и по потреби

    предузме мере из своје надлежности.

  • Република Србија, Центар за истраживање несрећа у саобраћају

    Сектор за истраживање несрећа у железничком саобраћају и међународну сарадњу

    Исклизнуће воза број 62946 страна 10/44

    2. Непосредне чињенице о несрећи

    2.1. Основни подаци о несрећи

    2.1.1. Дaтум, врeмe и место несреће

    До несреће је дошло 16.08.2017. године у 15:30 на подручју града Београда, на

    магистралној прузи: Београд ранжирна „А“ - Распутница „Б“ - Распутница „К“ - Ресник,

    између службених места Распутница „Б“ и Распутница „К“, на делу пруге у km 5+678

    између тунела и вијадукта у ненасељеном делу градског насеља Железник.

    Изглед места несреће приказан је на слици број 2.1.1.1.

    Слика 2.1.1.1: Карта подручја места несреће (Google maps)

    2.1.2. Опис несреће и мeста нeсрeћe и рад спасилачких и хитних служби

    Дана 16.08.2017. године у 15:30 на магистралној прузи Београд ранжирна „А“

    - Распутница „Б“ - Распутница „К“ - Ресник, на делу пруге између Распутнице „Б“ и

    Распутнице „К“, приликом вожње воза број 62946 у смеру од Распутнице „К“ ка

    Распутници „Б“, дошло је до исклизнућа једних кола.

    До исклизнућа воза број 62946 је дошло у km 5+678. Из састава воза су, гледано од возне

    локомотиве, исклизла пета кола серије Regs-z број 31 72 3924 169-6, са једним обртним

    постољем (две осовине), прво обртно постоље, гледано у смеру кретања воза.

    Исклизла кола су била товарена са два контејнера у којима се налазио дробљени камен.

    Након исклизнућа, воз је прешао још 1869 m након чега се зауставио.

    Воз се зауставио тако да је чело воза (чело возне локомотиве 441-512) затечено у

    km 3+714, док су исклизла кола затечена у km 3+809 (предњи одбојници кола).

    Место заустављања воза

    Место исклизнућа воза

  • Република Србија, Центар за истраживање несрећа у саобраћају

    Сектор за истраживање несрећа у железничком саобраћају и међународну сарадњу

    Исклизнуће воза број 62946 страна 11/44

    Воз није био раскинут. Исклизла кола су затечена у зони колосека, на својим точковима.

    Није дошло до нагињања или превртања кола и није дошло до померања или расипања

    товара.

    За отклањање последица наведене несреће није било потребе за ангажовањем

    спасилачких и хитних служби.

    Отклањање последица наведене несреће је извршено ангажовањем помоћног воза

    власништво „ИЖС“ а. д, који је на лицу места уз помоћ механизације и особља извршио

    дизање исклизлих кола и њихово уклањање са места несреће. Помоћни воз је на лице места

    приспео из станице Београд ранжирна.

    2.1.3. Одлука o пoкрeтaњу истрaгe, сaстaв тимa истрaжитeљa и вoђeњe истрaгe

    Прво обавештење о насталој несрећи главни истражитељ за железнички саобраћај је

    добио 16.08.2017. године у 15:46 путем телефона од стране помоћника директора сектора

    за оперативне послове „ИЖС“ а.д. На основу примљених првих информација, главни

    истражитељ је донео одлуку да неће изаћи на лице места. На основу додатног обавештења

    добијеног истог дана у 19:53 које је допуњено информацијом да је дошло до знатног

    оштећења колосечног прибора и прагова, главни истражитељ у железничком саобраћају је

    донео одлуку да изађе на лице места. На основу чињеница утврђених увиђајним поступком,

    ЦИНС је покренуо истрагу предметне несреће сходно Закону о истраживању несрећа у

    ваздушном, железничком и водном саобраћају („Службени гласник РС“ број 66/15).

    Састав Радне групе за истраживање несреће је одређен Решењем 33 број 02-02-

    8061/2017 од 23.08.2017. године Директора ЦИНС на основу чланова 6. и 32. Закона о

    истраживању несрећа у ваздушном, железничком и водном саобраћају („Службени гласник

    РС“ број 66/15).

    2.2. Пoзaдина несреће

    2.2.1. Укључено железничко oсoбљe, извoђaчи радова, друга лица и свeдoци

    У несрећи је учествовао машиновођа воза број 62946, запослен код железничког

    превозника „Србија Карго“а.д, Карго секција Пожаревац, ОЈ за вучу возова Лапово.

    Особље управљача инфраструктуре „ИЖС“ а.д. није учествовало у предметној несрећи

    као ни извођачи радова, друга лица и сведоци.

    2.2.2. Вoзoви кojи су учeствoвaла у несрећи и њихoв сaстaв

    Воз број 62946 саобраћао је на релацији Лапово ранжирна - Суботица. Састав воза су

    сачињавали: возна локомотива 441-512, 15 кола серије R и 1 кола серије Ѕ, товарених

    контејнерима у којима се налазио дробљени камен. Маса воза је 1148 t бруто и 752 t нето, а

    дужина воза је 64 осовине, односно 325 m.

    У време настанка предметне несреће, воз број 62946 се кретао у смеру од Распутнице „К“

    ка Распутници „Б“ (од краја ка почетку пруге, у смеру опадајуће стационаже).

    У Табели 2.2.2.1 је дат преглед кола која су била у саставу воза број 62946.

  • Република Србија, Центар за истраживање несрећа у саобраћају

    Сектор за истраживање несрећа у железничком саобраћају и међународну сарадњу

    Исклизнуће воза број 62946 страна 12/44

    Табела 2.2.2.1: Списак кола у возу број 62946

    (гледано од возне локомотиве)

    редни број

    кола серија кола индивидуални број кола

    1 Regs-z 31 72 3924 529-1

    2 Regs-z 80 72 3924 925-1

    3 Regs-z 31 72 3924 921-0

    4 Regs-z 31 72 3924 761-0

    5 Regs-z 31 72 3924 169-6

    6 Regs-z 80 72 3924 168-8

    7 Regs-z 31 72 3924 680-2

    8 Regs-z 82 72 3924 117-3

    9 Regs-z 31 72 3924 483-1

    10 Regs-z 31 72 3924 906-1

    11 Regs-z 31 72 3924 224-9

    12 Sgnss-z 31 72 4552 089-3

    13 Regs-z 31 72 3924 565-5

    14 Regs-z 80 72 3924 583-8

    15 Regs-z 80 72 3924 212-4

    16 Regs-z 31 72 3924 520-0

    2.2.3. Инфрaструктура и сигнaлнo - сигурносни систeм

    Магистрална пруга Београд ранжирна „А“ - Распутница „Б“ - Распутница „К“ - Ресник,

    изграђена је 1970. године. Дозвољени осовинско оптерећење је 22,5 t. Минимални радијус

    кривине је 350 m, а максимални нагиб пруге је 14,6 ‰. Пројектована брзина на овој прузи

    је 70 km/h. Стварна максимална брзина је 20 km/h (уведена од 2008. године).

    Шине су типа Ѕ 49, произведене 1963. године, заварене у ДТШ.

    На овом делу отворене пруге уграђени су дрвени прагови на одстојању од 60 cm, осим

    на делу пруге од km 3+100 до km 4+400 где су уграђени бетонски прагови на одстојању од

    60 cm. Дрвени прагови уграђени на овом делу пруге су произведени 1965. године. Уграђен

    је причврсни колосечни прибор типа „К“.

    Колосечна решетка је у туцаничком застору, кречњачког порекла.

    Пруга је опремљена АПБ-ом, који је укључен у уређаје ТК у ТК центру Београд код

    којих се саобраћај возова регулише у блоковним просторним одсецима.

    У сврху регулисања саобраћаја, на делу пруге између распутница „К“ и „Б“ су уграђени

    просторни и заштитни сигнали који показују двозначне сигналне знакове. За заштиту воза,

    поред сигнала су уграђене активне пружне бализе.

    Због стања СС уређаја насталог као последица учесталих крађа железничке имовине од

    стране трећих лица (недостају просторни сигнали, пружне бализе), саобраћај на поменутом

    делу пруге се одвија у станичном размаку.

  • Република Србија, Центар за истраживање несрећа у саобраћају

    Сектор за истраживање несрећа у железничком саобраћају и међународну сарадњу

    Исклизнуће воза број 62946 страна 13/44

    2.2.4. Срeдствa за споразумевање

    Споразумевање између особља које регулише саобраћај на прузи врши се телефоном

    путем локалне ТТ везе. У линију за споразумевање су укључена сва службена места на

    прузи и ТК диспечер на радном месту ТК „обилазни“ у ТК центру Београд. Разговори који

    се воде на овој линији се региструју (снимају) на регистрофонском уређају који се налази у

    ТТ деоници Макиш (станица Београд ранжирна), тако да овај вид комуникације

    представља доказно споразумевање.

    Због великог броја отуђења СС и ТТ опреме, на овој прузи, телефонски апарати поред

    просторних сигнала не постоје, тако да овај вид комуникације између особља вучног возила

    и особља које регулише саобраћај није у функцији.

    Ова пруга је опремљена уређајима РДВ који су у функцији и помоћу којих је могућа

    комуникација између особља вучног возила и особља које регулише саобраћај (ТК

    диспечера). Разговори који се воде РДВ-ом се региструју (снимају) на регистрофонском

    уређају који се налази у ТТ деоници Макиш (станица Београд ранжирна), тако да овај вид

    комуникације представља доказно споразумевање.

    За комуникацију са особљем вучног возила, у ТК центру Београд је у функцији и

    фиксна телефонска линија прукључена на регистрофонски уређај који се налази у ТТ

    деоници Макиш (станица Београд ранжирна), тако да овај вид комуникације представља

    доказно споразумевање. Комуникација се одвија позивањем са мреже мобилне телефоније

    (особље вучног возила) на фиксну телефонску линију (ТК диспечер).

    2.2.5. Рaдoви извoђeни нa или у близини мeстa несреће

    У близини места несреће нису извођени радови.

    2.2.6. Активирaњe плaнa зa случај опасности нa жeлeзници и слeд дoгaђaja

    О овој несрећи обавештени су сви заинтересовани у складу са законским прописима.

    Управљач инфраструктуре „ИЖС“ а.д. је обавестио ЦИНС, тј. Главног истражитеља за

    железнички саобраћај. Управљач инфраструктуре „ИЖС“ а.д. и железнички превозник

    „Србија Карго“ а.д. су формирали заједничку истражну комисију која је спровела истрагу

    предметне несреће у складу са важећим прописима. По окончању истраге, направљен је

    Извештај о истрази У-370/17.

    2.2.7. Активирaњe плaнa зa случај опасности jaвних служби зa спaшaвaњe, пoлициje и мeдицинских служби и слeд дoгaђaja

    У овој несрећи није било потребе за активирањем планова за случај опасности јавних

    служби за спашавање, полиције или медицинских служби.

    2.3. Погинули, пoврeђени и мaтeриjaлна штeта

  • Република Србија, Центар за истраживање несрећа у саобраћају

    Сектор за истраживање несрећа у железничком саобраћају и међународну сарадњу

    Исклизнуће воза број 62946 страна 14/44

    2.3.1. Путници, трeћa лицa и железничко oсoбљe укључуjући извoђaчe радова

    У овој несрећи није било усмрћених и повређених лица.

    2.3.2. Роба, пртљaг и oстaлa имoвинa

    Воз број 62946 који је учествовао у предметној несрећи је превозио дробљени камен

    који се налазио у контејнерима товареним на плато кола серије R и S (1 кола серије Sgnss-z

    и 15 кола серије Regs-z). У предметној несрећи није дошло до губитка или расипања товара.

    На товару није било материјалне штете.

    2.3.3. Железничка возила, инфрaструктурa и oкoлинa

    У предметној несрећи оштећена су железничка возила и објекти инфраструктуре. На

    имовини трећих лица није причињена материјална штета.

    Осим на исклизлим колима, оштећења су констатована и на суседним колима у виду

    оштећења на влачно - одбојним уређајима и деловима главног ваздушног вода (славина за

    ваздух).

    Структура причињене материјалне штете је дата према следећем:

    На Regs-z колима број 31 72 3924 921-0: 42 076,66 динара

    На Regs-z колима број 31 72 3924 761-0: 56 961,66 динара

    На Regs-z колима број 31 72 3924 169-6: 1 878 213,00 динара

    На Regs-z колима број 80 72 3924 168-8: 9 524,66 динара

    Укупна штета причињена на колима: 1 986 775,98 динара

    На прузи и пружним постројењима - материјал: 3 083 000,00 динара

    Укупна штета на прузи и пружним постројењима: 3 083 000,00 динара

    На постројењима КМ - материјал: 105 075,00 динара

    На постројењима КМ - рад људи: 38 328,00 динара

    Рад механизације (ТМД 916-180): 103 456,00 динара

    Укупна штета на постројењима КМ 246 859,00 динара

    Трошкови дизања кола број 31 72 3924 169-6: 23 617,00 динара

    Рад локомотиве код помоћног воза: 99 666,67 динара

    Укупни трошкови дизања исклизлих возила: 123 283,67 динара

    Укупна директна материјална штета: 5 439 918,65 динара

  • Република Србија, Центар за истраживање несрећа у саобраћају

    Сектор за истраживање несрећа у железничком саобраћају и међународну сарадњу

    Исклизнуће воза број 62946 страна 15/44

    Штета је исказана у званичној валути Републике Србије (Динар - RSD).

    Према званичном средњем курсу Народне банке Србије на дан 16.08.2017. године, који

    износи 1 EUR (Evro) = 119,4067 RSD (Dinara), укупна материјална штета настала у

    предметној несрећи износи 45 557,90 Evra (EUR).

    Материјална штета у овом извештају приказана је на основу профактура, процена,

    односно докумената којима се потврђују наведени износи штете достављеним од

    „ИЖС“ а. д. и „Србија карго“ а. д.

    2.3.4. Спoљaшњe oкoлнoсти - врeмeнски услoви и гeoгрaфскe кaрaктeристикe

    Место настанка предметне несреће се налази на подручју града Београда, у

    ненасељеном делу градског насеља Железник.

    Део пруге од места исклизнућа до места заустављања воза се налази у хоризонтали.

    Место исклизнућа (место где је уочен први траг упадања точка у колосек) се налази у левој

    кривини, гледано у смеру вожње воза, полупречника R=900 m, на делу кружне кривине.

    Место на коме се зауставио воз се налази у правцу.

    Географске координате места несреће су: 44º 43' 6,58'' N и 20º 23' 38,7'' E.

    У време настанка несреће, време је било ведро, сунчано, без ветра. Видик није био

    ничим спречен. Температура ваздуха је износила 38°С.

    У време вршења увиђаја, била је ноћ. Време је било ведро, без падавина и без ветра.

    Видик није био спречен, осим уобичајеним условима експлоатације ноћу. Температура

    ваздуха је износила 30°С.

    3. Зaписник o истрaзи и испитивaњу

    Подаци, чињенице и докази у вези са настанком предметне несреће, прикупљени су и

    утврђени на основу:

    Увиђаја који је на лицу места извршио Главни истражитељ за железнички саобраћај ЦИНС;

    Накнадним обиласком места несреће и прегледом исклизлих кола који је извршио Главни истражитељ за железнички саобраћај ЦИНС са члановима радне групе, а у

    присуству представника „ИЖС“ а.д. и „Србија Карго“ а. д.

    Материјал достављен од управљача инфраструктуре „ИЖС“а.д. и

    Материјал достављен од превозника „Србија Карго“ а.д.

    За предметну несрећу, увиђај на лицу места и истрагу је обавила заједничка истражна

    комисија управљача инфраструктуре „ИЖС“ а.д. и железничког превозника „Србија

    Карго“ а. д.

    Полиција и судско - истражни органи нису вршили увиђај на лицу места.

  • Република Србија, Центар за истраживање несрећа у саобраћају

    Сектор за истраживање несрећа у железничком саобраћају и међународну сарадњу

    Исклизнуће воза број 62946 страна 16/44

    3.1. Резиме сведочења

    Од железничког особља, учесника у предметној несрећи, од „Србија Карго“ а.д,

    прибављена је писана изјава машиновође.

    Од особља које регулише саобраћај на том делу магистралне пруге нису прибављане

    изјаве и исти нису саслушавани из разлога што наведено особља није директно учествовало

    у наведеној нерећи. Од особља које регулише саобраћај су прибављени Извештаји о

    неправилностима за време рада.

    3.1.1. Жeлeзничкoг oсoбља

    Машиновођа је изјавио: „током вожње на делу пруге између Распутнице „К“ и

    Распутнице „Б“ осетио сам благи трзај, али нисам чуо никакав неправилан, односно чудан

    звук на основу којег би посумњао да је дошло до исклизнућа. Одмах сам након тог благог

    трзаја погледао кроз бочни прозор са моје леве стране и нисам ништа уочио, те сам због

    тога кренуо ка десном бочном прозору и тада сам видео да су кола исклизла. Одмах сам

    завео процес потпуног кочења, а не брзог да случајно не би дошло и до раскинућа воза. У

    току вожње од станице Јајинци до места исклизнућа сам имао два стајања и то оба пута

    због реаговања заштите и искључивања главног прекидача, због чега сам морао да одем до

    машинског простора да деактивирам заштиту. Непосредно пре исклизнућа кола, нисам

    руковао кочником, значи, нити је воз тада био кочен, нити је био у процесу откочивања“.

    3.1.2. Остaлих свeдoка

    Сведока ове несреће није било.

    3.2. Систем управљања безбедношћу

    3.2.1. Организациони оквир и начин издавања и извршавања наређења

    У складу са Приручником система управљања безбедношћу, „ИЖС“ а.д. је о насталој

    несрећи обавестила све заинтересоване. Управљач инфраструктуре „ИЖС“ а.д. и

    железнички превозник „Србија Карго“ а.д. су, у складу са решењем о одређивању

    присутности код куће број 1/2017-4469 од 26.07.2017. године, формирали заједничку

    истражну комисију која је спровела истрагу предметне несреће. По окончању истраге,

    направљен је Извештај о истрази У-370/17.

    3.2.2. Зaхтeви које мора да испуни железничко осoбљe и кaкo сe примењују

    „Србија Карго“а.д. је кроз Приручник система управљања безбедношћу (СМС)

    обезбедила управљање компетенцијама тј. да сви запослени који непосредно учествују у

    вршењу железничког саобраћаја буду обучени и компетентни као и планирање радног

    оптерећења. У вези са предметном несрећом, у којој је учествовао машиновођа запослен у

    „Србија Карго“а.д, све активности су спроведене у складу са важећим прописима.

  • Република Србија, Центар за истраживање несрећа у саобраћају

    Сектор за истраживање несрећа у железничком саобраћају и међународну сарадњу

    Исклизнуће воза број 62946 страна 17/44

    3.2.3. Пoступци зa интерне прoвeрe и контроле и њихoви рeзултaти

    „Србија Карго“а.д. као железнички превозник има успостављен Приручник система

    управљања безбедношћу. Општа сврха система за управљање безбедношћу (СМС) је да

    обезбеди да „Србија Карго“а.д. постигне своје пословне циљеве на безбедан начин.

    Поред безбедности, усвајање структуралног начина омогућује идентификацију

    опасности и непрекидно управљање ризицима повезаних са активностима самих

    организација, у циљу спречавања несрећа.

    Систем за управљање безбедношћу (СМС) „Србија Карго“а.д. садржи опис процеса и

    процедура везаних за безбедност. Пословна делатност „Србија Карго“а.д. је дефинисала

    текуће одржавање шинског возног парка (теретних кола и локомотива) и виталних

    подсклопова. У вези са предметном несрећом, одржавање теретних кола је вршено у складу

    са важећим прописима.

    „ИЖС“а.д. као управљач инфраструктуре има успостављен Приручник система

    управљања безбедношћу. Систем управљања безбедношћу обухвата организацију и све

    процедуре и поступке које су успостављене у „ИЖС“а.д. ради безбедног одвијања

    железничког саобраћаја.

    Контрола ризика у вези са одржавањем железничке инфраструктуре (подсистеми

    инфраструктура, енергија, контрола, управљање и сигнализација-пружни део) и

    железничких возила која за одржавање користи „ИЖС“а.д. се заснива на спровођењу

    дефинисаних активности редовног и ванредног одржавања и њиховом праћењу и контроли.

    Редовно и ванредно одржавање укључује стални надзор, контроле, прегледе, оправке и

    поправке.

    Захтеви, стандарди и поступци за одржавање на „ИЖС“а.д. су утврђени на основу

    законске регулативе, општих и појединачних аката друштва, упутства произвођача и

    стандарда.

    У вези са предметном несрећом, редовно и ванредно одржавање горњег строја пруге

    није вршено у складу са важећим прописима.

    3.3. Релевантни међународни и национални прoписи

    3.3.1. Закон о железници (Службени гласник Републике Србије број 45/2013 и 91/2015)

    Члан 14, став 1:

    Упрaвљaч инфрaструктурe je дужaн дa oбeзбeди трajнo, нeпрeкиднo и квaлитeтнo

    oдржaвaњe и зaштиту жeлeзничкe инфрaструктурe, нeсмeтaнo кoришћeњe oбjeкaтa

    жeлeзничкe инфрaструктурe и других срeдстaвa рaдa зa жeлeзнички сaoбрaћaj, кao и

    oргaнизoвaњe и рeгулисaњe бeзбeднoг и нeсмeтaнoг жeлeзничкoг сaoбрaћaja.

  • Република Србија, Центар за истраживање несрећа у саобраћају

    Сектор за истраживање несрећа у железничком саобраћају и међународну сарадњу

    Исклизнуће воза број 62946 страна 18/44

    3.3.2. 250 Упутство за експлоатацију и одржавање окретних постоља типа Y 25 и типа Y 27 усвојених на Југословенским железницама

    (Службени гласник ЗЈЖ бр.2/87)

    Напомена: Одлуком „ИЖС“ а.д. број 4/2015-51-17 од 29.12.2015. године о

    переузимању прописа издатих од стране ЗЈЖ као својих интерних аката у складу са чланом

    152. Закона о безбедности и интероперабилности железнице, и Одлуком о преузимању

    прописа у оквиру система за управљање безбедношћу железничког саобраћаја

    „Србија Карго“ а.д број 4/2015-29-13 од 01.12.2015. године, ово Упутство је преузето и

    даље је у примени на „ИЖС“ а.д. и „Србија Карго“ а.д.

    II део Упутства, Тачка 1.1.1. Осовински склоп (извод):

    3.3.3. Упутство за одржавање теретних кола „Србија Карго“ а.д. број 4/2017-361-139 од 14.07.2017.

    Члан 6. Став3. (извод):

    „Највећи дозвољени рок између две редовне оправке (ревизије) теретних кола

    намењених за међународни саобраћај износи 6 година, са могућим продужењем од три

    месеца. ...“

  • Република Србија, Центар за истраживање несрећа у саобраћају

    Сектор за истраживање несрећа у железничком саобраћају и међународну сарадњу

    Исклизнуће воза број 62946 страна 19/44

    Прилог 1 (извод):

    . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

    3.3.4. 241 Правилник о одржавању железничких возила (Службени гласник ЗЈЖ бр. 2/84, 2/88, 7/88 и 13/88), не важи од 08.12.2015. године

    Важна напомена: за исклизла кола која су учествовала у предметној несрећи, у смислу

    одржавања и рокова редовних оправки (редовна оправка је извршена 09.09.2011. године),

    овај Правилник је био меродаван.

    Прилог 14 (извод):

    . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

    3.3.5. Упутствo о јединственим критеријумима за контролу стања пруга на мрежи ЈЖ, Упутство 339 (Службени гласник ЗЈЖ бр.2/2001 и 4/2004)

    Напомена: Одлуком „ИЖС“ а.д. број 4/2015-51-17 од 29.12.2015. године о

    переузимању прописа издатих од стране ЗЈЖ као својих интерних аката у складу са чланом

    152. Закона о безбедности и интероперабилности железнице, ово Упутство је преузето и

    даље је у примени на „ИЖС“ а.д.

    Тачка 2, подтачка 6 (извод):

    „ ...Записник треба да садржи следеће основне елементе: шта се и чиме испитује, датум

    снимања пруга и стационажа снимљене пруге или деонице, дискету са графичким и

    аналитичким приказом техничког стања измерене пруге или дела пруге, ...“

  • Република Србија, Центар за истраживање несрећа у саобраћају

    Сектор за истраживање несрећа у железничком саобраћају и међународну сарадњу

    Исклизнуће воза број 62946 страна 20/44

    . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

    Важна напомена: Наглашени део текста је изменама из 2004. године заменио следећи

    текст из издања Упутства 339 из 2001. године:

    „Записник треба да садржи следеће основне елементе: шта се и чиме испитује, датум

    снимања пруга и стационажа снимљене пруге или деонице, регистрована места која

    непосредно угрожавају безбедност железничког саобраћаја, ...“

    У тачки 7. важећег издања Упутства 339 недостаје из члана 7. текст под 5. из издања

    Упутства из 1989. године (које не важи).

    Члан 7. под 5. Упутства 339 из 1989:

    „Регистроване грешке које непосредно угрожавају безбедност саобраћаја, морају

    се отклонити истог дана по проласку мерних кола. Уколико то није могуће, треба

    предузети одговарајуће безбедносне мере.“

    . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

    Тачка 9, подтачка 3. (извод) важећег Упутства 339 из 2001/2004:

    - „B - грешке због којих треба планирати радове за њихово отклањање“

    - „C - грешке које су изнад експлоатационих граница и које захтевају хитно

    отклањање или самањење брзина“

    . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

    Важна напомена: Наглашени део текста, је у Упутству 339 из 1989. године гласио:

    „ и које се морају одмах уклонити јер угрожавају безбедност саобраћаја.“

    . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

    Тачка 9. (извод) важећег Упутства 339 из 2001/2004:

    „Стање колосека оцењује се на основу укупне дужине грешака у групама „B“ и „C“ на

    дужини од једног километра“

    Стање једног километра пруге је :

    - „Задовољавајуће, до 250 m грешака у групи B и до 25 m грешака у групи C, односно

    250/25 (B/C)“.

    - „Незадовољавајуће, преко 250m грешака у групи B и преко 25m грешака у групи C,

    односно 250/25 (B/C)“.

    . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

    Важна напомена: Осим тога у Упутству 339 је изменама из 2001. године избрисан

    последњи пасус из тачке 9, који је у издању Упутства 339 из 1989. године у члану 9.

    последњи пасус (извод) гласио:

  • Република Србија, Центар за истраживање несрећа у саобраћају

    Сектор за истраживање несрећа у железничком саобраћају и међународну сарадњу

    Исклизнуће воза број 62946 страна 21/44

    „Непосредно након мерне вожње предузимају се радови на свим километрима где

    се појави дужина грешака већа од 200/20, при чему се мора записнички утврдити како

    је дошло до ове ситуације. Након утврђивања разлога појаве грешака и њихове

    локације, приступа се одмах изради плана за побољшање стања посматраног

    километра....“

    . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

    3.3.6. Правилник о техничким условима и одржавању горњег строја железничких пруга број: 340-201-2/2016 (Службени гласник РС бр.39/16 и 74/16)

    Члан 81, став 1. и 2:

    „Техничко стање свих врста колосечног прибора и прибора као целине мора бити такво

    да обезбеди чврсту везу између шина, шине са прагом и онемогући лабављење прибора и

    везе.

    Оштећене, дотрајале или недостајуће елементе колосечног прибора треба заменити

    односно допунити, олабављени прибор притегнути, а по потреби и подмазати поједине

    елементе.“

    Члан 68, став 1:

    „Радови средњих оправки на горњем строју обављају се периодично уз појединачну

    замену и допуну колосечног материјала и уз уређење колосека по ширини, висини и смеру,

    тако да се сви елементи и колосек као целина доводе у исправно стање.“

    3.4. Функционисање жeлeзничких вoзилa и тeхничких постројења

    3.4.1. Контрола, управљање и сигнализација

    На делу пруге између Распутнице „Б“ и Распутнице „К“, уређаји за контролу,

    управљање и сигнализацију нису у функцији. Саобраћај на поменутом делу пруге се одвија

    у станичном размаку.

    3.4.2. Инфрaструктура

    Према подацима о прегледима пруге обављеним у периоду пре настанка предметне

    несреће, извршеним од стране делатности за одржавање пруга „ИЖС“ а.д, Секција за

    одржавање пруга Београд, утврђено је чињенично стање дато у наредном тексту.

    Исхабаност шина у спољним и у унутрашњим луковима је у границама

    експлоатационих вредности.

    Шине су заварене у ДТШ, који је прекинут због разбијених изолованих састава и

    прснућа шина и уграђених металних везица. За довођење стања ДТШ-а у пројектовано

    стање, потребно је урадити 38 АТ варова.

  • Република Србија, Центар за истраживање несрећа у саобраћају

    Сектор за истраживање несрећа у железничком саобраћају и међународну сарадњу

    Исклизнуће воза број 62946 страна 22/44

    Причврсни колосечни прибор типа „К“ је истрошен.

    Колосечна решетка је у јако заблаћеном туцаничком застору кречњачког порекла.

    Геометрија колосека је веома лоша и манифестује се поремећеном нивелетом у

    подужном и попречном смеру. Витоперност је преко дозвољене границе, што угрожава

    безбедност саобраћаја.

    Због лошег стања елемената горњег и доњег строја пруге, од 2008. године, на делу пруге

    од km 3+000 до km 10+419, уведена је ограничена брзина V=20 km/h.

    На делу пруге од km 6+270 до km 7+800, 1995. године извршен је ремонт.

    На делу пруге од km 2+771 до km 3+170, 1998. године извршен је ремонт колосека када

    су уграђени дрвени прагови произведени 1995. године.

    У тунелу „Железник“,1998. године, од km 6+200 до km 7+850, замењењни су прагови и

    туцаник.

    На делу пруге од km 3+170 до km 4+170, 2013. године извршена је санација горњег

    строја пруге, када је извршена комплетна замена колосечне решетке са заменом туцаника.

    Прегледом пруге од стране запослених Секције за одржавање пруга Београд из

    фебруара 2016. године, констатовано је да је на делу пруге од km 4+100 до km 8+800,

    потребно извршити санацију горњег и доњег строја пруге због великог броја трулих

    прагова и лошег стања терена.

    Због великог процента трулости дрвених колосечних прагова (проценат трулости је

    34%, уз постојање више група од 15 до 20 комада узастопних трулих прагова), није могуће

    машинско регулисање колосека.

    Увиђајем на лицу места извршеним након настанка предметне несреће, утврђено је

    стање дато у наредном тексту.

    На прузи, у km 5+678, у колосеку су уочени први трагови исклизнућа воза у виду

    металних струготина и оштећених стојећих вијака на колосечном прибору поред десне

    шине пруге (лева шина, гледано у смеру вожње воза). На том месту на левој шини пруге и

    поред леве шине пруге, нису уочени никакви трагови. У km 5+678 (код четвртог прага иза

    стуба контактне мреже бр. 98 у смеру вожње воза), у левој кривини у смеру кретања,

    полупречника R=900 m, уочен је први траг упадања левог точка у колосек. Одмах иза тога

    су пронађене и увијене металне струготине које потичу од точка.

    У km 5+608, на левој шини пруге (десна шина, гледано у смеру вожње воза) су уочени

    трагови пењања венца точка на шину, кретања венца точка по глави шине и силаска венца

    точка поред шине на спољну страну колосека (трагови у виду огреботина насталих на глави

    шине и оштећења стојећих вијака на колосечном прибору са спољне стране колосека).

    Између km 5+608 и km 5+678, у колосеку, поред десне шине пруге су уочени трагови

    кретања исклизлог точка у виду оштећења на стојећим вијцима на колосечном прибору, док

    на левој шини пруге и поред леве шине пруге нису уочени никакви трагови.

    На делу пруге од km 5+608 до места заустављања воза, у смеру опадајуће стационаже

    пруге, уочени су трагови кретања осовина железничких кола по праговима и туцанику,

    оштећења настала на праговима, колосечном прибору и објектима поред пруге (бетонској

    конструкцији и огради железничког моста) и на стубовима контактне мреже. На СС и ТТ

    уређајима нису уочена никаква оштећења.

  • Република Србија, Центар за истраживање несрећа у саобраћају

    Сектор за истраживање несрећа у железничком саобраћају и међународну сарадњу

    Исклизнуће воза број 62946 страна 23/44

    Воз се зауставио тако да је чело воза (чело возне локомотиве 441-512) затечено у

    km 3+714, док су исклизла кола затечена у km 3+809 (предњи одбојници кола).

    Током увиђаја, на лицу места је извршено мерење ширине колосека и надвишење шина

    у зони где су уочени први трагови исклизнућа.

    Мерење је извршено на сваком прагу, размерником за колосек марке Robel, власништво

    „ИЖС“ а.д. Измерене вредности су приказане у Табели 3.4.2.1.

    Прагови у табели су означени, тако што је за „0“ праг узет праг који се налазу у

    km 5+678 (четврти праг иза стуба контактне мреже бр. 98 у смеру вожње воза), на коме су

    уочени први трагови исклизнућа (упадања левог точка у колосек). Прагови означени

    префикском „-“ су прагови који се налазе пре места исклизнућа, а прагови означени

    префиксом „+“ се налазе иза места исклизнућа, гледано у смеру вожње воза. Растојање

    између суседних прагова износи 0,60 m.

    Табела 3.4.2.1: Ширина колосека и надвишење шина

    праг ширина

    (mm)

    надвишење

    (mm) напомена праг

    ширина

    (mm)

    надвишење

    (mm) напомена

    -20 +14 160 -5 +15 133

    -19 +13 161 -4 +16 132

    -18 +13 161 -3 +19 132

    -17 +13 162 -2 +26,5 126

    -16 +12 163 -1 +28 135

    -15 +13 163 0 +35 139 km 5+678

    -14 +15 162 1 +42 144

    -13 +17 161 2 > 40 - немерљиво

    -12 +19 159 3 > 40 - немерљиво

    -11 +20 155 4 > 40 - немерљиво

    -10 +21 152 5 > 40 - немерљиво

    -9 +20 149 6 > 40 - немерљиво

    -8 +19 144 7 > 40 - немерљиво

    -7 +16 139 8 > 40 - немерљиво

    -6 +15 136 немерљиво

    3.4.3. Средства за споразумевање

    Ова пруга је опремљена уређајима РДВ који су у функцији и помоћу којих је могућа

    комуникација између особља вучног возила и особља које регулише саобраћај (ТК

    диспечера). Разговори који се воде РДВ-ом се региструју (снимају) на регистрофонском

    уређају који се налази у ТТ деоници Макиш (станица Београд ранжирна), тако да овај вид

    комуникације представља доказно споразумевање.

    За комуникацију са особљем вучног возила, у ТК центру Београд је у функцији и

    фиксна телефонска линија прукључена на регистрофонски уређај који се налази у ТТ

    деоници Макиш (станица Београд ранжирна), тако да овај вид комуникације представља

    доказно споразумевање. Комуникација се одвија позивањем са мреже мобилне телефоније

    (особље вучног возила) на фиксну телефонску линију (ТК диспечер).

  • Република Србија, Центар за истраживање несрећа у саобраћају

    Сектор за истраживање несрећа у железничком саобраћају и међународну сарадњу

    Исклизнуће воза број 62946 страна 24/44

    3.4.4. Жeлeзничка вoзилa

    Исклизла кола су затечена у km 3+809 (предњи одбојници кола). Предње обртно постоље

    наведених кола је исклизло у десну страну (гледано у смеру вожње воза), док је задње

    обртно постоље затечено на шинама. Точкови исклизлог обртног постоља су затечени на

    удаљености од 60 cm од шина. На исклизлим колима су уочена оштећења настала на

    исклизлом обртном постољу и сандуку кола. Изглед предњег дела исклизлих кола приказан

    је на сликама 3.4.4.1 и 3.4.4.2.

    Воз није био раскинут. Исклизла кола серије Regs-z број 31 72 3924 169-6 су затечена као

    пета у саставу воза, гледано од возне локомотиве, у зони колосека, на својим точковима.

    Није дошло до нагињања или превртања кола и није дошло до померања или расипања

    товара.

    Слика 3.4.4.1: Изглед дела исклизлог обртног

    постоља

    Слика 3.4.4.2: Изглед дела исклизлог обртног постоља

    На возној локомотиви 441-512 уграђени су брзиномерни уређаји произвођача Hasler. У

    управљачници „А“ уграђен је региструјући брзиномерни уређај типа RT12i, серијски

    број D06.156, а у управљачници „Б“ уграђен је показни брзиномерни уређај типа A28i,

    серијски број E02.109.

    Из региструјућег брзиномерног уређаја возне локомотиве 441-512, на лицу места

    скинута је региструјућа трака и извршена је обрада регистрованих података.

    Обрадом регистрованих података, утврђено је да је воз број 62946 након поласка са

    Распутнице „К“ прешао 3550 m без заустављања крећући се брзином до 19 km/h, након чега

    се зауставио. После стајања од 1 минут, воз се поново покреће, прелази пут од 1700 m

    брзином до 20 km/h, након чега се зауставља.

    На основу података из брзиномерне траке, констатовано је да није дошло до

    прекорачења максимално дозвољене брзине на овом делу пруге (20 km/h).

    Од овог заустављања до скидања брзиномерне траке, нису регистрована покретања

    воза. Брзиномерна трака је скинута када се чело локомотиве 441-512 (део локомотиве код

    управљачнице „А“) налазило у km 3+714.

  • Република Србија, Центар за истраживање несрећа у саобраћају

    Сектор за истраживање несрећа у железничком саобраћају и међународну сарадњу

    Исклизнуће воза број 62946 страна 25/44

    3.5. Одвијање и регулисање саобраћаја

    3.5.1. Радње кoje је предузело особље кojе управља регулисањем и конторолом саобраћаја и сигнализацијом

    Саобраћај воза број 62946 на релацији Распутница „К“ - Распутница „Б“ се одвијао у

    станичном размаку. Пре отпреме воза број 62946, за исти је уредно добијено допуштење

    сходно важећим прописима и у том смислу нису постојале никакве сметње.

    Возно особље је, кроз пропратне исправе, добило наређења и обавештења о саобраћају

    воза на том делу пруге.

    3.5.2. Рaзмeна гoвoрних пoрукa у вeзи с несрећом

    Непосредно пре и у току настанка предметне несреће, није било комуникације између

    машиновође и ос