“ CADA VIDA CONTA “

Reconhecido pela: Parceria oficial: Realização:

Profa. Arlene Fernandes

Intervenções imediatas no parto prematuro iminente

1 a cada 10 nascimentos

15 milhões de partos prematuros

PREMATURIDADE

1 milhão morrem por complicações da prematuridade

2010

(WHO, 2012)

(WHO, 2012)

(WHO, 2012)

Definições

Idade gestacional 22 a 37 sem

Previsão de ocorrer em 24 horas

Espontâneo ou eletivo

Prematuridade

Parto prematuro iminente

Pré-termo tardio 34 a 36 + 6 semanas

Pré-termo moderado 32 a 34 semanas

Muito pré-termo < 32 semanas

Pré-termo extremo < 28 semanas

(NIH , 2005)

Situações que podem sugerir a ocorrência de parto nas próximas 24 horas

TPP francoDilatação ≥ 4 cm e apagamento cervical de 80%Amniorrexe prematura de membranas

Condições maternas/ fetaisEclâmpsiaHELLPComprometimento da vitalidade fetal

OBJETIVO DO MANEJO

Minimizar riscos relacionados a prematuridade e ao processo do parto “inevitável e iminente”

Falha na tocólise

Diagnóstico de trabalho de parto

• Contrações uterinas persistentes– 4 em 20 minutos

– 8 em 60 minutos

• Mudança documentada do apagamento do colo de pelo menos 80%

• Dilatação cervical > 2 cm

Avaliação inicial Presença de sangramento

Integridade das membranas amnióticas

Propedêutica laboratorial / rastreamento infeccioso

Avaliação da vitalidade fetal

Determinação do índice de tocólise

PARÂMETROSPONTUAÇÃO

0 1 2

Posição do colo Posterior Intermediário Centralizado

Apagamento cervical Imaturo 30 a 50% > 50%

Dilatação cervical Ausente 2 a 4 cm > 4cm

Altura de apresentação Alta (móvel) Média (fixa) Baixa

Bolsa amniótica Não formada Formada Herniada

Contrações < 1/ hora 1 / 15”/10’ ≥ 2 / 25”/ 10’

≤ 5 Sem risco de TP iminente Não inibir

6 a 9 Risco iminente de TP INIBIR

≥ 10 TP em evolução Não inibir, não efetivo

INDICAÇÃO

Trabalho de parto prematuro entre 24 e 34 sem Índice de Tocólise entre 6 e 10

OBJETIVO PRIMORDIAL

Corticoterapia

Viabilizar transferência

INIBIÇÃO DO TRABALHO DE PARTO PREMATURO

TOCÓLISE

Contraindicações à tocólise

Morte fetal

Feto com anomalia congênita letal

Corioamnionite

Hemorragia anteparto

Evidência de comprometimento fetal ou insuficiência placentária

Contraindicações maternas ao uso de tocolíticos

Hemorragia leve devido a placenta prévia

CIUR

Gravidez múltipla

Amniorrexe

Contraindicações relativas

(ACOG, 2016)

Tocolíticos

cálcio livre intracelular

Nifedipina

Bloqueador de canal de cálcio

Antagonista da ocitocina

Atosibano

Compete com ocitocina pelo seu

receptor

Agonistas adrenérgicos

Salbutamol

influxo cálcio através da membrana

citoplasmática

Inibidor da síntese de

prostaglandina

Indometacina

conversão ácido araquidônico em prostaglandina

Sulfato de magnésio

Mecanismo de ação não está totalmente

esclarecido entrada de cálcio

na célula

Maternos: Taquicardia, Hipotensão, Arritmias, IAMEAP, Hiperglicemia, Hipopotassemia, Tremores

Fetais: Taquicardia, Hipoglicemia, Hiperbilirrubinemia, Hipocalcemia

Maternos: hipotensão, Cefaleia, NáuseasVômitos, Hepatotoxidade, Depressão cardíaca

Maternos: Náuseas, Vômitos, Íleo paralítico, Cefaleia, Inibição da lactação, Rubores

Maternos: Náusea

Fetais: Fechamento precoce do canal arterial, Hipertensão pulmonar, Oligohidrâmnio, Hemorragia intraventricular, Enterocolitenecrotizante

Maternos: Náusea, vômitos, Cefaleia, Letargia, dos reflexos,Hipotensão arterial, Depressão respiratória

Fetais: Hiporreatividade, hipotonia fetal e neonatal

(ACOG, 2016)

TOCOLÍTICOS

DOSE DE ATAQUE DOSE DE MANUTENÇÃO

Nifedipina 20 ou 30 mg VO 10 a 20 mg VO a cada 4 / 6h

Atosibano6,75 mg EV em bolus• 1 ampola (0,9 ml) = 7,5 mg/ml

Imediatamente após dose ataque• 300 μg/ min em 3 horas • 2 ampolas de 5 ml em 90 ml SGI 5% a 24ml/ hora

Após 1º esquema• 100 μg/ min por mais 3 horas e meia• do gotejamento da solução anterior para 8ml/ hora

podendo ser mantido até no máximo 48 h

Salbutamol5 mg (10 ampolas de 0,5 mg) em 500 ml SGI 5% 10 μg/ ml• 10 a 45 μg/ min (60 ml/ hora)• 5 μg/ min a cada 10 a 20 min

Indometacina 50 ou 100 mg via retal 25 mg VO a cada 4 ou 6 horas por até 48 horas

Sulfato de Magnésio

4 g EV lento 1 ou 2 g/ hora EV

(Adaptado de Emergências Obstétricas/ SOGIMIG, 2016)

Observações

Uso ambulatorial do salbutamol VO e nifedipina estão contra-indicados

Se for usar algum medicamento após tocólise

PROGESTERONA MICRONIZADA???400 mg/ dia, via vaginal

Hidratação, repouso, sedação sem efeito tocolítico

(ACOG, 2016)

Estratégias para minimizar os danos relacionados com o parto prematuro

Profilaxia sepse neonatal

Antibioticoprofilaxia

Amadurecimento pulmonar fetal

Corticoterapia

Neuroproteçãofetal

medicamentosa

Sulfato de magnésio

Determinação da via de parto

Risco x benefício

Comunicar neonatologiaAvaliar transporte seguro

PROFILAXIA DA SEPSE NEONATAL PRECOCE

Estreptococo beta-hemolítico do grupo BStreptococcus agalactiae

Incidência 0,5 : 1.000 nascimentos

(RCOG, 2016)

Transmissão vertical

Durante TPApós rotura membranas amnióticas

Prevalência de infecção materna por SGB 25%

Antibioticoprofilaxia intrapartoIG < 37 sem

80 a 90% sepse neonatal precoce

Para cada 1.000 mulheres que recebem profilaxia

prevenção de 1,4 casos de sepse neonatal precoce

Definição do uso de antibioticoprofilaxia contra sepse neonatal precoce nos casos de parto prematuro iminente

Trabalho de parto prematuro

Rastreamento SGB nas últimas 5 semanasRastreamento SGB nas últimas 5 semanas

não realizado ou desconhecida

Negativo Positivo

Não indicada profilaxia

Antibioticoprofilaxia≥ 4 h antes do parto

Antibioticoprofilaxia≥ 4 h antes do parto

Definição do uso de antibioticoprofilaxia contra sepse neonatal precoce nos casos de parto prematuro iminente

Cesariana eletiva fora do TP COM bolsa rota

Rastreamento SGB nas últimas 5 semanasRastreamento SGB nas últimas 5 semanas

não realizado ou desconhecida

Negativo Positivo

Não indicada profilaxia

Antibioticoprofilaxia≥ 4 h antes do parto

Antibioticoprofilaxia≥ 4 h antes do parto

Definição do uso de antibioticoprofilaxia contra sepse neonatal precoce nos casos de parto prematuro iminente

Cesariana eletiva fora do TP com bolsa ÍNTEGRA

Não indicada profilaxia

PENICILINA G CRISTALINA

Ataque 5 milhões UI, EV

Manutenção 2,5 milhões UI, EV a cada 4 h

Definição do uso de antibioticoprofilaxia contra sepse neonatal precoce nos casos de parto prematuro iminente

AMPICILINAAtaque 2g EV

Manutenção 1g EV a cada 4 h

Intervalo mínimo entre administração do ATB e o parto de pelo menos 4 h

Antibioticoprofilaxia nos casos de alergia a penicilina

CefazolinaATAQUE 2g, EV

MANUTENÇÃO 1g, EV, 8/8h

Ampicilina

Azitromicina 1g VO dose única

Clindamicina

600 mg EV 6/6 horas

ou

900 mg 8/8 horas

2g, EV 6/6 horas por 48 horas

Vancomicina 1g EV 12/ 12 horas

CORTICOTERAPIA ANTENATAL PARAMATURAÇÃO PULMONAR FETAL

SARI (RR 066; 95% CI 0.59-0.73)

Hemorragia intra-ventricular (RR 0.54; 95% CI, 0.43-0.69)

Enterocolite necrotizante (RR 0.46; 95% CI, 0.29-0.74)

Ducto arterioso patente

Mortalidade neonatal (RR 0.69; 95%CI, 0.58-0.81)

Corticoide

morbimortalidade nos expostos na 1ª dose(RR 0.53, 95% CI 0.29–0.96)

Efeitos positivos nos pulmões dos conceptos 8 a 15 horas após a 1ª dose

Impacto do esquema incompleto?

IG 24* a 34 sem de gestação

Recomendações para uso de corticoterapia antenatal no parto prematuro iminente

IG 34 a 36 + 6 sem

complicações respiratóriasN= 2831 (RR 0.46; 95% CI 0.2-0.93)

2016

Cesariana ELETIVA em IG ≤ 38 sem

23 semanas?Após 36 semanas??

SARI (RR 0.46; 95% CI 0.23 – 0.93, P=0.02) TTRN (RR 0.54; 95% CI 0.26 – 1.12)

Betametasona

Dexametasona

12mg IM a cada 24 horas2 doses

6mg IM a cada 12 horas4 doses

Green–top Guideline No. 7 October 2010

Dose de resgate

Quando dose inicial de corticoide foi realizada em IG < 26 semIG < 34 semPaciente ainda em risco de parto prematuro

Deve ser considerada com cautela

Não há evidência que suporte a repetição semanal de corticoide

SULFATO DE MAGNÉSIO PARA NEUROPROTEÇÃO FETAL

Paralisia cerebral (RR 0,71; 9% CI. 0.55-0.91) Alterações motoras grosseiras

Trabalho de parto prematuro ativo

Falha ou contraindicação para tocólise

RPPTM com risco iminente de parto

Interrupção eletiva por indicação materna ou fetal

IG 24 a 32 sem

Risco de nascimento nas próximas 24 horas

SULFATO DE MAGNÉSIO PARA NEUROPROTEÇÃO FETAL

MANUTENÇÃO = 1 g/ hora EV

por no máximo 24 h ou até o parto

ATAQUE = 4 g

SF 0,9% 480 ml

MgSO4 (50%) 2 ampolas50 ml/ hora

ABD 12 ml

MgSO4 (50%) 8 mlEV lento

Antídoto

Gluconato de cálcio

Repetição do esquema??

SEQUÊNCIA DO ATENDIMENTO

DIAGNÓSTICO CORRETO DE TPPT

PROPEDÊUTICA INFECCIOSA

VITALIDADE FETAL

DEFINIÇÃO DAS CONDUTAS

Definir se há amniorrexe

Dados vitais maternosHemogramaGram de gota + EUR

VIA DE PARTO

Idade gestacional

Peso fetal estimado

Apresentação fetal

Condições maternas

Condições fetais

Integridade das membranas

Condições da equipe

“ CADA VIDA CONTA “

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