МЕСТО И ВРЕМЯ КШ ПРИ МЕСТО И ВРЕМЯ КШ ПРИ ОСТРОМ КОРОНАРНОМ ОСТРОМ КОРОНАРНОМ

СИНДРОМЕ СИНДРОМЕ C C ПОДЪЕМОМПОДЪЕМОМ ST ST

Вечерский Ю.Ю.Вечерский Ю.Ю.

ГУ НИИ кардиологии ТНЦ СО РАМНГУ НИИ кардиологии ТНЦ СО РАМН

Острый коронарный синдромОстрый коронарный синдром

Острый коронарный синдромОстрый коронарный синдром - - любая группа клинических признаков любая группа клинических признаков или симптомов, позволяющая или симптомов, позволяющая подозревать острый инфаркт миокарда подозревать острый инфаркт миокарда или нестабильную стенокардиюили нестабильную стенокардию ( (ИМ с ИМ с подъемом подъемом ST,ST, ИМ без подъема ИМ без подъема ST, ST, нестабильная стенокардия)нестабильная стенокардия)

Российские РекомендацииРоссийские Рекомендации

CABGCABG PCIPCI

+ Angina reliefAngina relief+ Reduced reinterventionReduced reintervention+ Complex anatomyComplex anatomy+ CompleteComplete

revascularizationrevascularization+ Mortality benefit in selected Mortality benefit in selected

patient groupspatient groups

­ Potential high costsPotential high costs­ InvasiveInvasive

+ Initially cost effective Initially cost effective + Fast recoveryFast recovery+ Reduced acute complicationsReduced acute complications+ Least invasiveLeast invasive

­ Increased restenosisIncreased restenosis­ Repeat revascularizationRepeat revascularization

HistoricalHistorical Pros & Cons Pros & Cons

Больные с высоким риском смерти Больные с высоким риском смерти или развития инфаркта. ОКС.или развития инфаркта. ОКС.

Повторные эпизоды ишемии с динамикой ЭКГПовторные эпизоды ишемии с динамикой ЭКГ((особенно депресособенно депресccии ии ST)ST)

Повышение содержания тропонинов или МВ-Повышение содержания тропонинов или МВ-КФККФК

Развитие гемодинамической нестабильности Развитие гемодинамической нестабильности (гипотензия, серд.недостаточность)(гипотензия, серд.недостаточность)

Тяжелые нарушения ритма (повторные Тяжелые нарушения ритма (повторные эпизоды ФЖ и ЖТ)эпизоды ФЖ и ЖТ)

Ранняя постинфарктная стенокардияРанняя постинфарктная стенокардия

Причины отказа от экстренной хирургии Причины отказа от экстренной хирургии ОИМОИМ у пациентов с элевацией сегмента у пациентов с элевацией сегмента ST ST и и QQ зубцом зубцом

Высокая операционная летальность (16-50%)Высокая операционная летальность (16-50%) Трудности организации операции в период до 6 Трудности организации операции в период до 6

часовчасов Возможность необратимых изменений миокарда в Возможность необратимых изменений миокарда в

первые 2 часапервые 2 часа Отек и угнетение функции миокарда после ИКОтек и угнетение функции миокарда после ИК Трансформация ишемического инфаркта в Трансформация ишемического инфаркта в

геморрагическийгеморрагический Развитие эндоваскулярных методовРазвитие эндоваскулярных методов – коронарного – коронарного

тромболизиса и ангиопластикитромболизиса и ангиопластики

Показания для АКШ в отдельных клинических подгруппахПоказания для АКШ в отдельных клинических подгруппах(по рекомендациям отчета (по рекомендациям отчета ACC/AHA ACC/AHA ( (JACC JACC VolJACC JACC Vol.44, .44, NN.5, 2004.).5, 2004.)

Раннее коронарнс шунтирование при ОИМ показано больным с сохраняющейся резидуальной ишемией, резистентной к медикаментозной терапии и при других состояниях, включая стеноз СтЛКА, трехсосудистое поражеши поражение клапанов сердца, механические осложнения и анатомические особенности, лечение которых другими методами не представлется возможным.

Показания для АКШ в отдельных клинических подгруппахПоказания для АКШ в отдельных клинических подгруппах(по рекомендациям отчета (по рекомендациям отчета ACC/AHA ACC/AHA ( (JACC JACC VolJACC JACC Vol.44, .44, NN.5, 2004.).5, 2004.)

Инфаркт миокарда Инфаркт миокарда cc элевацией сегмента элевацией сегмента STST

1.Дефект МЖП и/или разрыв стенки левого желудочка1.Дефект МЖП и/или разрыв стенки левого желудочка2. Острая митральная недостаточность2. Острая митральная недостаточность3. Прогрессирующие расстройства гемодинамики ( при наличии 3. Прогрессирующие расстройства гемодинамики ( при наличии

стеноза коронарной артерии, обеспечивающей крвоснабжение стеноза коронарной артерии, обеспечивающей крвоснабжение миокарда за пределами некроза) при условии, что пациент не миокарда за пределами некроза) при условии, что пациент не является кандидатом для ЧКВ.является кандидатом для ЧКВ.

4. Сохраняющаяся ишемия или угрожающая окклюзия сосуда после 4. Сохраняющаяся ишемия или угрожающая окклюзия сосуда после безуспешной ангиопластики.безуспешной ангиопластики.

5. Кардиогенный шок в течении 36 часов после начала ИМ у лиц 5. Кардиогенный шок в течении 36 часов после начала ИМ у лиц моложе 75 лет с учетом коронарной анатомии. моложе 75 лет с учетом коронарной анатомии.

6. Жизнеугрожающая аритмия при наличии стеноза ствола ЛКА или 6. Жизнеугрожающая аритмия при наличии стеноза ствола ЛКА или 3 сосудистого поражения.3 сосудистого поражения.

Разрыв перегородкиРазрыв перегородки

Разрыв перегородкиРазрыв перегородки Частота 1-2%Частота 1-2% 25% без операции погибают в течении 24 часов25% без операции погибают в течении 24 часов 50% - в течении 1 недели50% - в течении 1 недели 65%- в течении 2 недель65%- в течении 2 недель 80% - в течении месяца80% - в течении месяца Хирургическая летальность 30 – 50 % (кардиогенный шок с Хирургическая летальность 30 – 50 % (кардиогенный шок с

синдромом малого выброса)синдромом малого выброса)Техника Техника V.David V.David «исключение инфаркта» - летальность 19%«исключение инфаркта» - летальность 19%

Эндоваскулярное закрытие - неопределенный успех процедурыЭндоваскулярное закрытие - неопределенный успех процедуры

Разрыв свободной стенки левого Разрыв свободной стенки левого желудочкажелудочка

Разрыв свободной стенки левого Разрыв свободной стенки левого желудочкажелудочка

Частота – в 10 раз чаще чем п/о ДМЖПЧастота – в 10 раз чаще чем п/о ДМЖП Острый разрыв - практически 100% Острый разрыв - практически 100%

фатальный исход в течении минутфатальный исход в течении минут Подострый – часы/дни, редко неделиПодострый – часы/дни, редко недели Хронический – месяцыХронический – месяцы

Хирургическая летальность 30-50%Хирургическая летальность 30-50%

Разрыв паппилярной мышцы (острая Разрыв паппилярной мышцы (острая митральная недостаточность)митральная недостаточность)

Разрыв паппилярной мышцы (острая Разрыв паппилярной мышцы (острая митральная недостаточность)митральная недостаточность)

Частота 0,4 – 0,9%Частота 0,4 – 0,9% Прогрессирование острой сердечной Прогрессирование острой сердечной

недостаточности и развитие недостаточности и развитие кардиогенного шокакардиогенного шока

Метод выбора – экстренное Метод выбора – экстренное протезирование МКпротезирование МК

Хирургическая летальность 31 -69%Хирургическая летальность 31 -69%

Зависимость смертности от времени Зависимость смертности от времени проведения АКШ после ОИМ проведения АКШ после ОИМ ((QQ))

Braxton J.H. et al. Circulation 1995,No92,p.66-8

Время КШ при ОИМВремя КШ при ОИМ

Основная установка хирургии Основная установка хирургии ОИМ с ОИМ с элевацией элевацией STST

Смертность сопровождающая КШ после Смертность сопровождающая КШ после ИМ с элевацией ИМ с элевацией STST наиболее высока в наиболее высока в течении первых 3-7 дней после ИМ, течении первых 3-7 дней после ИМ, поэтому когда состояние больного поэтому когда состояние больного стабильно, либо значительно стабильно, либо значительно скомпроментирована функция ЛЖ скомпроментирована функция ЛЖ вмешательство вмешательство целесообразно целесообразно отложить до восстановления миокардаотложить до восстановления миокарда

ACC/AHA 2004ACC/AHA 2004

Данные оперативного лечения пациентов при остром Данные оперативного лечения пациентов при остром коронарном синдромекоронарном синдроме

7 (21,8%)

21 (65,6%)

15 (48,8 %)

2,9

32 (100%)

32 (100%)

2 -24 ч ( 3 группа, n=32)

2 (3,6%)-ЭКМО

5 (9,09%)1 (1,9%)ВАБКП

3,12,8Индекс шунтирования

3 (5,5%)2,8%*

-Летальность

5 (9,0%)2 (3,8%)Экстренное КШ

46 (83,6%)50 (96,1%)Плановое КШ

9 (18,2%)2 (3,8%)Развитие к/о инфаркта до операции

15–45 сут.(2 группа,n=55)6-14 сут. ( 1группа, n=52)Период с момента ОКС

* * - - общая летальность в группе общая летальность в группе

АКШ при ОИМ сАКШ при ОИМ с ST ST

1. Механические осложнения и гемодинамическая нестабильность

2. Невозможность или неэффективность ЧТКА

3. Сроки проведения операции после ОИМ с элевацией ST по возможности не ранее 8 -14 суток, при отсутствии признаков формирования аневризмы (предпочтительно от 1,5 до 3 мес)