ĐẠI HỌC QUỐC GIA HÀ NỘI

TRƢỜNG ĐẠI HỌC KHOA HỌC TỰ NHIÊN

NGUYỄN XUÂN HUY

XÁCĐỊNH SỰ KHUẾCH ĐẠI GEN MYCN

Ở BỆNH NHÂN U NGUYÊN BÀO THẦN KINH

BẰNG KỸ THUẬT LAI HUỲNH QUANG TẠI CHỖ

LUẬN VĂN THẠC SĨ KHOA HỌC

NGƢỜI HƢỚNG DẪN KHOA HỌC:

PGS. TS. Nguyễn Thị Hồng Vân

Hà Nội– Năm 2016

ĐẠI HỌC QUỐC GIA HÀ NỘI

TRƢỜNG ĐẠI HỌC KHOA HỌC TỰ NHIÊN

NGUYỄN XUÂN HUY

XÁCĐỊNH SỰ KHUẾCH ĐẠI GEN MYCN

Ở BỆNH NHÂN U NGUYÊN BÀO THẦN KINH

BẰNG KỸ THUẬT LAI HUỲNH QUANG TẠI CHỖ

Chuyên ngành: Di truyền học

Mã số: 60 42 01 21

LUẬN VĂN THẠC SĨ KHOA HỌC

NGƢỜI HƢỚNG DẪN KHOA HỌC:

PGS. TS. Nguyễn Thị Hồng Vân

Hà Nội– Năm 2016

Lời cảm ơn

Đề tài luận văn này đƣợc thực hiện tại Khoa Di Truyền và Sinh học phân tử

bệnh viện NHI TW.

Đầu tiên tôi xin gửi lời cảm ơn chân thành nhất đến PGS.TS. Nguyễn Thị

Hồng Vân, chủ nhiệm bộ môn Di truyền học, khoa Sinh học, trƣờng Đại học Khoa

học Tự nhiên, Đại học Quốc gia Hà Nội. Cô đã hết lòng quan tâm, hƣớng dẫn, chỉ

bảo tận tình trong suốt quá trình nghiên cứu vừa qua. Mỗi lúc gặp khó khăn, cô luôn

động viên, giúp đỡ tìm ra những cách giải quyết hợp lý nhất. Sự giúp đỡ và hƣớng

dẫn nhiệt tình của cô đã giúp tôihoàn thành đƣợcluận văn tốt nghiệp này.

Tôi xin đƣợc cảm ơn các đồng nghiệp trong khoa Di Truyền và Sinh học

phân tử – Bệnh viện Nhi TW đã nhiệt tình giúp đỡtrong thời gian tôi thực hiện đề

tài nghiên cứu của mình.

Tôi cũng xin chân thành cảm ơn các thầy cô khoa Sinh học, trƣờng Đại học

khoa học tự nhiên đã giảng dạy và tạo điều kiện tốt nhất để tôi có thể thực hiện tốt

việc nghiên cứu của mình.

Cuối cùng, tôi xin gửi lời cảm ơn tới bố mẹ, gia đình và bạn bè đã luôn giúp

đỡ, ủng hộ tôi trong suốt thời gian qua.

Tôi xin chân thành cảm ơn!

Hà Nội, ngày …… tháng …… năm 2016

Học viên

Nguyễn Xuân Huy

MỤC LỤC

DANH MỤC KÍ HIỆU VÀ VIẾT TẮT ...................................................................... 1

DANH MỤC BẢNG ................................................................................................... 2

DANH MỤC HÌNH .................................................................................................... 3

MỞ ĐẦU ..................................................................................................................... 4

CHƢƠNG 1. TỔNG QUAN TÀI LIỆU ..................................................................... 6

1.1 Lịch sử nghiên cứu ...................................................................................... 6

1.2 Bệnh u nguyên bào thần kinh ...................................................................... 6

1.2.1 Đặc điểm lâm sàng .................................................................................. 6

1.2.2 Phân loại u NBTK .................................................................................. 8

1.2.3 Phân loại giai đoạn u NBTK ................................................................... 9

1.2.4 Một số yếu tố tiên lƣợng của u NBTK .................................................. 10

1.3 Các biến đổi di truyền liên quan đến bệnh u nguyên bào thần kinh ......... 14

1.3.1 Khuếch đại gen MYCN ......................................................................... 14

1.3.2 Các bất thƣờng nhiễm sắc thể ............................................................... 17

1.4 Mô hình di truyền trong u NBTK ............................................................. 19

1.5 Tính cấp thiết của đề tài ............................................................................ 20

CHƢƠNG 2. ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ........................ 21

2.1 Đối tƣợng nghiên cứu................................................................................ 21

2.2 Hóa chất thiết bị ........................................................................................ 22

2.2.1 Hóa chất ................................................................................................ 22

2.2.2 Trang thiết bị ......................................................................................... 22

2.3 Phƣơng pháp nghiên cứu ........................................................................... 22

2.3.1 Nuôi cấy tế bào mẫu bệnh phẩm tủy xƣơng ......................................... 22

2.3.2 Phản ứng lai huỳnh quang tại chỗ ......................................................... 23

2.4 Đạo đức trong nghiên cứu ......................................................................... 24

CHƢƠNG 3. KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN ............................................................... 26

3.1 Xác định khuếch đại gen MYCN trên bệnh nhân u NBTK bằng kỹ thuật lai

huỳnh quang tại chỗ (FISH) .................................................................................. 26

3.2 Đánh giá khuếch đại gen MYCN với một số yếu tố tiên lƣợng khác ........ 31

3.2.1 Tỷ lệ khuếch đại gen MYCN theo tuổi ................................................. 31

3.2.2 Tỷ lệ khuếch đại gen MYCN theo giới tính .......................................... 33

3.2.3 Tỷ lệ khuếch đại gen MYCN theo mô bệnh học .................................. 34

KẾT LUẬN ............................................................................................................... 39

KIẾN NGHỊ .............................................................................................................. 40

TÀI LIỆU THAM KHẢO ......................................................................................... 41

1

1 DANH MỤC KÍ HIỆU VÀ VIẾT TẮT

Chữ viết tắt Nghĩa Tiếng Anh Nghĩa Tiếng Việt

COG Children’s Oncology Group Tổ chức Ung thƣ Trẻ em

DAPI 4',6-diamidino-2-phenylindole

DMs Double-Minute chromatin bodies Đoạn nhiễm sắc thể kép ngắn

FBS Fetal Bovine Serum Huyết thanh phôi bò

FISH Fluorescent in-situ hybridization Kỹ thuật lai huỳnh quang tại

chỗ

HSR Homogeneously Staining

Regions

Vùng bắt màu đồng nhất

INPC International Neuroblastoma

Pathology Committee

Hiệp hội Giải phẫu bệnh U

nguyên bào thần kinh Quốc tế

INRGSS International Neuroblastoma

Risk Group Staging System

Hệ thống phân giai đoạn u

nguyên bào thần kinh theo

nhóm nguy cơ

INSS International Neuroblastoma

Staging System

Hệ thống phân giai đoạn u

nguyên bào thần kinh

MBH Mô bệnh học

MKI Mitosis karyorrhexis Index Chỉ số nhân chia/nhân tan

NBTK Nguyên bào thần kinh

RPMI Roswell Park Memorial Institute

SSC Saline Sodium Citrate Muối Natri Citrate

2

2 DANH MỤC BẢNG

Bảng 1.1. Các giai đoạn theo INSS ............................................................................... 9

Bảng 1.2. Các giai đoạn theo INRGSS ........................................................................ 10

Bảng 1.3. Chỉ số MKI .................................................................................................. 13

Bảng 1.4. Bảng phân loại mô bệnh học ....................................................................... 14

Bảng 2.1. Thành phần môi trƣờng nuôi cấy tế bào ..................................................... 22

Bảng 3.1. Kết quả xác định gen MYCN trên bệnh nhân UNBTK ............................... 28

Bảng 3.2. Danh sách 11 bệnh nhân u NBTK có khuếch đại gen MYCN .................... 29

Bảng 3.3. Phân bố khuếch đại gen MYCN theo nhóm tuổi ......................................... 31

Bảng 3.4. Phân bố không khuếch đại gen MYCN theo nhóm tuổi .............................. 31

Bảng 3.5. Phân bố khuếch đại gen MYCN theo trạng thái biệt hóa tế bào u NBTK ... 34

Bảng 3.6. Phân bố không khuếch đại gen MYCN theo trạng thái biệt hóa

tế bào u NBTK ...................................................................................................... 35

Bảng 3.7. Phân bố khuếch đại gen MYCN theo phân loại mô bệnh học ..................... 36

Bảng 3.8. Phân bố khôngkhuếch đại gen MYCN theo phân loại mô bệnh học ........... 37

3

3 DANH MỤC HÌNH

Hình 1.1. Các vị trí xuất hiện khối u[26] ....................................................................... 7

Hình 1.2. Phân loại bệnh nhân theo nhóm nguy cơ [34] ............................................. 11

Hình 1.3. Cơ chế khuếch đại gen [27] ......................................................................... 16

Hình 1.4. Mô hình di truyền về sự phát triển của u nguyên bào thần kinh [10] ......... 19

Hình 2.1. Vị trí đánh dấu huỳnh quang trên nhiễm sắc thể số 2 ................................. 24

Hình 3.1. Khuếch đại gen MYCN trên tế bào u ........................................................... 26

Hình 3.2. Khuếch đại gen MYCN trên tế bào tủy xƣơng ............................................. 27

Hình 3.3. Khuếch đại gen MYCN theo 2 dạng HSR và DMs ...................................... 27

Hình 3.4. Tỷ lệ khuếch đại gen MYCN trên bệnh nhân U NBTK ............................... 29

Hình 3.5. Tỷ lệ khuếch đại gen MYCN theo nhóm tuổi .............................................. 31

Hình 3.6. Tỷ lệ khuếch không đại gen MYCN theo nhóm tuổi ................................... 32

Hình 3.7. Tỷ lệ khuếch đại gen MYCN theo giới ........................................................ 33

Hình 3.8. Tỷ lệ khuếch đại gen MYCN theo giới ........................................................ 33

Hình 3.9. Tỷ lệ khuếch đại gen MYCN theo trạng thái biệt hóa tế bào u .................... 34

Hình 3.10. Tỷ lệ không khuếch đại gen MYCN theo trạng thái biệt hóa tế bào u ....... 35

Hình 3.11. Tỷ lệ khuếch đại gen MYCN theo tiên lƣợng MBH .................................. 36

Hình 3.12. Tỷ lệ khuếch đại gen MYCN theo tiên lƣợng MBH .................................. 37

4

4 MỞ ĐẦU

Ung thƣ là một rối loạn về phát triển của các tế bào, ở đó các tế bào tăng sinh

không kìm hãm, kết quả là hình thành các khối u trong cơ thể. Khối u là một tập hợp

các tế bào có chung các đặc điểm là phát triển vô tổ chức, xâm lấn và chèn ép vào các

cơ quan tổ chức xung quanh. Ung thƣ có thể xảy ra ở mọi lứa tuổi,trong đó ung thƣ

nhi chiếm khoảng 2% tổng số các loại ung thƣ.

U nguyên bào thần kinh là dạng khối u bao thai c ủa hệ thần kinh giao cam , ở đó

tế bào khởi đầu là các tế bào tiền thân đang phát triển và chƣa biệt hóa xuất phát từ mô

mào thần kinh, chủ yếu xảy ra ở trẻ sơ sinh và trẻ nhỏ (dƣới 6 tuổi), hiếm khi tìm thấy

trên trẻ hơn 10 tuổi. Bênh chiếm khoảng 7% số ca ung thƣ ơ tre em trên toàn th ế giới

[43] . Tỷ lệ mắc mới tại bệnh viện Nhi Trung Ƣơng là khoảng 50 ca/năm. Con số này

ổn định trong nhiều năm gần đây. Độ tuổi chẩn đoán của bệnhtrung bình là 18 tháng.

Các biến đổi di truyền ở các tế bào ung thƣ rất phong phú, từ các bất thƣờng về

cấu trúc, số lƣợng nhiễm sắc thể đến các đột biến gen; dẫn đến làm thay đổi hoạt động

của tế bào. Tuy nhiên, có một vài chuyển đoạn hay đột biến gen là đặc trƣng của một

loại ung thƣ nhất định, ví dụ nhƣ 90% bệnh nhân măc u lympho thê Burkitt co chuyên

đoan đăc trƣ ng t(8;14) (đầu của nhiễm sắc thể 8 đã đƣợc chuyển đến phần cuối của

nhiễm sắc thể 14) hay 20-25% bệnh nhân u nguyên bào thần kinh có đột biến khuếch

đại gen MYCN[40].

Hiện nay các bất thƣờng di truyền này đƣợc sử dụng rộng rãi trên thế giới trong

việc tiên lƣợng và phân nhom nguy cơ cho các b ệnh nhân u nguyên bào thần kinh.

Tuy vậy, ở Việt Nam, việc phát hiện các biến đổi di truyền này vẫn chƣa đƣợc thực

hiện, gây nhiều khó khăn cho các bác sĩ lâm sang trong vi ệc tiên lƣợng bênh và lƣa

chọn phác đồ đi ều trị cho bệnh nhân. Vì vậy, từ nhiều năm nay, việc cần thiết có các

xét nghiệm di truyền cho bệnh u nguyên bào thần kinh luôn đƣợc đặt ra.

Xuất phát từ yêu cầu lâm sàng thực tiễn nhƣ vậy, nghiên cứu đề tài “Xác định sự

khuếch đại gen MYCN ở bệnh nhân u nguyên bào thần kinh bằng kĩ thuật lai huỳnh

quang tại chỗ” đƣợc thực hiện với các mục tiêu sau:

5

- Phát hiện được sự khuếch đại gen MYCN ở bệnh nhân u nguyên bào thần

kinh bằng kĩ thuật lai huỳnh quang tại chỗ.

- Xác định đượcsự liên quan với các yếu tố tiên lượng khác và ý nghĩa khuếch

đại gen MYCN.

6

1 CHƢƠNG 1. TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 Lịch sử nghiên cứu

U nguyên bào thần kinh (Neuroblastoma – u NBTK) đƣợc mô tả là bệnh ung thƣ

tiến triển. Các tế bào thần kinh chƣa trƣởng thành đƣợc tìm thấy trong bào thai hoặc

thai nhi, đƣợc gọi là các tế bào nguyên bào thần kinh (Neuroblast). Năm 1864, bác sĩ

ngƣời Đức tên là Rudoft Virchow phát hiện các khối u đƣợc tìm thấy trong ổ bụng của

trẻ em mắc bệnh u thần kinh đệm (glioma). Năm 1910, James Horner-Wright, một nhà

giải phẫu bệnh ở Boston (Hoa Kỳ), đã công bố một mô tả một loạt khối u thƣợng thận

ở trẻ em, có đặc điểm tế bào giống với các tế bào thần kinh nguyên thủy của tuyến tủy

thƣợng thận bào thai. Vì vậy, ông đã đặt tên hiện tƣợng này là “u nguyên bào thần

kinh”[31]. Các kiểu di căn của u NBTK cũng đƣợc mô tả với công bố của bác sĩ

William Pepper về các nốt di căn gan của trẻ u NBTK giai đoạn 4S và công bố của

bác sĩ Robert Hutchison về các ổ di căn tại mắt [31].

UNBTK ban đầu đƣợc phẫu thuật cắt bỏ và xạ trị tại Bệnh viện Nhi Boston từ

những năm 1940 [31]. Đồng thời, giá trị tiên lƣợng của tuổi chẩn đoán và di căn

xƣơng cũng đƣợc xác định. Hóa trị liệu bắt đầu đƣợc sử dụng vào năm 1951 bởi

Farber [17]và 1964 bởi Thurman[34] với một vài thành công bƣớc đầu.

1.2 Bệnh u nguyên bào thần kinh

U nguyên bào thần kinh là dạng khối u bao thai c ủa hệ thần kinh giao cam .Ở đó

tế bào khởi đầu là các tế bào tiền thân đang phát triển và chƣa biệt hóa xuất phát từ mô

mào thần kinh. Chính vì thế, u NBTK thƣờng xảy ra ơ tre nhỏ[10].

Tỷ lệ mắc mới của u NBTK là 10,2 ca trên một triệu trẻ em dƣới 15 tuổi; là một

trong những dạng ung thƣ phổ biến nhất đƣợc chẩn đoán trong năm đầu tiên của cuộc

đời [8, 10, 32].

1.2.1 Đặc điểm lâm sàng

Khối u băt nguôn tƣ các mô c ủa hệ thần kinh giao cảm, điển hình là tƣ tủy tuyến

thƣợng thận và các hạch thân kinh dọc hai bên cột sống, và vì vậy u có thể xuât hiên ơ

nhiêu vi tri khac nhau nhƣ ơ cổ, ngực, bụng và tiêu khung.

7

Hình 1.1. Các vị trí xuất hiện khối u[26]

Các biểu hiện lâm sàng rât đa dang phu thuôc vao vi tri u tiên phat va cac biêu

hiên di căn . Các triệu chứng nhƣ chƣớng bụng, đau bụng, nôn và kém ăn hay gặp

trƣờng hợp u ổ bụng. Các khối u ở lồng ngực thƣờng đƣợc chẩn đoán một cách tình cờ

khi bệnh nhân đƣợc chụp X quang tim phổi trong những trƣờng hợp chấn thƣơng hay

nhiễm trùng. Trong các trƣờng hợp khác, bệnh nhân có thể có các bệnh lý hô hấp kèm

theo nhƣ viêm phổi, tràn dịch màng phổi. Các khối u nằm cao trong lồng ngực hay ở

cổ có thể có triệu chứng sụp mi mắt một bên, co đồng tử, giảm tiết mồ hôi (Hội chứng

Horner). Những khối u rất to ở cạnh lồng ngực có thể gây chèn ép cơ giới các cơ quan

xung quanh[1].

U NBTK di căn theo đƣờng bạch huyết và đƣờng máu. Tế bào u theo đƣờng

bạch huyết di căn vào hạch lympho khu vực hoặc hạch xa. Theo đƣờng máu tế bào u

thƣờng di căn vào tủy xƣơng, xƣơng, gan, da, hiếm khi vào phổi hay não[7, 30].Các

bệnh nhân ở giai đoạn này thƣờng có biểu hiện toàn thân nhƣ sốt, mệt mỏi, sụt cân.

8

Biểu hiện di căn trên lâm sàng ở trẻ dƣới 1 tuổi có một số đặc điểm khác biệt với trẻ

lớn: hay gặp di căn gan và da, di căn vào tủy xƣơng và xƣơng ít gặp hơn[29, 39].Các

trƣờng hợp di căn não thƣờng có khuếch đại gen MYCN và mô bệnh học không thuận

lợi. Các bệnh nhân này có tiến triển xấu, thƣờng nhanh chóng tử vong. U NBTK còn

có thể di căn vào phổi, màng phổi[5].

1.2.2 Phân loại u NBTK

ChẩnđoánmôbệnhhọcuNBTKchủyếudựatrênhìnhtháihọc. Năm 2003, Hiệp hội

Giải phẫu bệnh U nguyên bào thần kinh Quốc tế (INPC, International

Neuroblastoma Pathology Committee) đã thống nhất đƣa ra

HệthốngphânloaiuNBTKquốctếdựatrêncácbiếnđổihìnhtháiphốihợpvớiquátrìnhbiệthoá

cũngnhƣcácyếutốtiênlƣợngMBH,phânloạiuNBTKthành4nhómnhƣsau[31]

UNBTK(neuroblastoma)là các u mà thành phần mô đệm Schwann chiếm dƣới

50% toàn bộ khối u. Dựa trên thành phần nguyên bào thần kinh, các u nguyên bào

thần kinh đƣợc chia thành chƣa biệt hóa, ít biệt hóa và đang biệt hóa:

U nguyên bào thần kinh chƣa biệt hóa (undifferentiatedneuroblastoma) chiếm

khoảng 2-3% tổng số u nguyên bào thần kinh.

U nguyên bào thần kinh ít biệt hóa (poorly differentiatedneuroblastoma),

chiếm tới 65-75% các u nguyên bào thần kinh

U nguyên bào thần kinh đang biệt hóa (differentiatingneuroblastoma) chiếm

khoảng 5% các u nguyên bào thần kinh

UhạchNBTK,hỗnhợp(ganglioneuroblastoma, intermixed) là các khối u giàu mô

đệm Schwann, quá trình biệt hóa chƣa hoàn thành, chiếm 2-3% các u nguyên bào thần

kinh

UhạchTK(ganglioneuroma) bao gồm u hạch thần kinh đang biệt hóa và u hạch

thần kinh biệt hóa. U hạch thần kinh đang biệt hóa là các u mà thành phần mô đệm

Schwann chiếm ƣu thế chủ yếu kèm theo các tế bào đang biệt hóa (nguyên bào thần

kinh, tế bào hạch) và đã biệt hóa hoàn toàn (tế bào hạch trƣởng thành). Khác với u

hạch nguyên bào thần kinh hỗn hợp, thành phần tế bào ở đây rất ít, không tạo thành

các ổ vi thể mà chỉ là các tế bào riêng lẻ pha trộn lẫn vào. U hạch thần kinh biệt hóa

bao gồm mô đệm Schwann và các tế bào hạch trƣởng thành, không có thành phần

9

nguyên bào thần kinh. U hạch thần kinh chiểm tỷ lệ thấp hơn 1% các u nguyên bào

thần kinh.

UhạchNBTK,nốt(ganglioneuroblastoma, nodular) thƣờng là các ổ nguyên bào

thần kinh chảy máu trên đại thể (nghèo mô đệm Schwann); kèm theo u hạch nguyên

bào thần kinh hỗn hợp (giàu mô đệm Schwann) và u hạch thần kinh (mô đệm

Schwann chủ yếu)[35].

Ngoài racókhoảng4-5 %các uNBTKkhông xếp loại đƣợc.

1.2.3 Phân loại giai đoạn u NBTK

Hệ thống phân loại u NBTK đƣợc sử dụng rộng rãi hiện nay là hệ thống INSS

(International Neuroblastoma Staging System), sử dụng kết quả của cuộc mổ đầu tiên,

ra đời năm 1988 bởi Brodeur và cộng sự (Bảng 1.1)[41].

Bảng 1.1. Các giai đoạn theo INSS

Giai đoạn Lâm sàng

1 Khối u khu trú có khả năng cắt bỏ hoàn toàn, có hoặc không có tồn

dƣ bệnh vi thể; biểu hiện qua không di căn hạch bạch huyết 1 bên cơ

thể ở mức độ vi thể.

2A Khối u khu trú không có khả năng cắt bỏ hoàn toàn, biểu hiện qua

không có di căn hạch bạch huyết ở xa khối u 1 bên cơ thể ở mức độ

vi thể.

2B Khối u khu trú có hoặc không có khả năng cắt bỏ hoàn toàn; có di

căn hạch bạch huyết ở xa khối u 1 bên cơ thể. Hạch bạch huyết mở

rộng đối bên phải không có tế bào u di căn ở mức độ vi thể

3 Khối u 1 bên không thể cắt bỏ đã vƣợt qua đƣờng giữa cơ thể, có

hoặc không có di căn hạch bạch huyết lân cận

4 Bất kỳ khối u tiên phát nào đã di căn các hạch bạch huyết ở xa, tủy,

tủy xƣơng, gan, và/hoặc các nội tạng khác

4S Khối u tiên phát khu trú, đã di căn có giới hạn đến da, gan và/hoặc

tủy xƣơng (tỷ lệ di căn ít hơn 10%), giới hạn với trẻ nhỏ hơn 12

tháng.

10

Hệ thống phân loại INRGSS (International Neuroblastoma Risk Group Staging

System) (Bảng 1.2) sử dụng hệ thống các yếu tố nguy cơ về hình ảnh chặt chẽ[28].

Bảng 1.2. Các giai đoạn theo INRGSS

Giai đoạn Lâm sàng

L1 Khối u khu trú không liên quan đến các tạng thiết yếu và giới hạn ở

một bên của cơ thể

L2 Khối u khu trú ở một khu vực kèm theo một hoặc nhiều hơn yếu tố

nguy cơ về hình ảnh

M Bệnh đã di căn xa (trừ giai đoạn MS)

MS Bệnh di căn ở trẻ ít hơn 18 tháng tuổi, và vị trí di căn là da, gan

và/hoặc tủy xƣơng.

Tuy nhiên, với INRGSS, giai đoạn MS còn phải xem xét đến 2 yếu tố là tuổi

chẩn đoán (từ 12 đến 18 tháng) và khối u tiên phát lớn không thể cắt bỏ đƣợc. Bên

cạnh đó, nghiên cứu một số lƣợng lớn bệnh nhân đã cho thấy việc sử dụng 18 tháng

làm mốc chia nhóm tuổi chẩn đoán có nhiều ý nghĩa với lâm sàng hơn so với việc sử

dụng 12 tháng tuổi nhƣ trƣớc đó.Hiện nay, việc sử dụng hệ thống phân giai đoạn INSS

hay INRGSS tùy thuộc vào cơ sở vật chất và bác sĩ. INSS đƣợc lựa chọn ở những nơi

có cơ sở vật chất hay bác sĩ chẩn đoán hình ảnh có nhiều hạn chế. Do đó, việc xác

định giai đoạn sẽ dựa vào phẫu thuật và điều trị sẽ dựa theo phân loại đó. Còn ở những

nơi có cơ sở vật chất và tay nghề bác sĩ tốt hơn, các nhà lâm sàng lại sử dụng hệ thống

INRGSS. Vì khi đó, nhiều bệnh nhân không cần có sự can thiệp về y tế mà vẫn có thể

khỏi bệnh, đặc biệt là các khối u khu trú ở trẻ ít hơn 1 tuổi.

1.2.4 Một số yếu tố tiên lượng của u NBTK

1.2.4.1 Sự khuếch đại gen MYCN

Nhiều biến đổi di truyền đã đƣợc xác định ở u NBTK có ý nghĩa tiên lƣợng

bệnh, dựa trên đó có thể xác định đƣợc các bệnh nhân có nguy cơ tái phát hoặc có xu

hƣớng tiến triển nặng. Trong đó việc xác định khuếch đại gen MYCN có giá trị tiên

lƣợng cao đƣợc sử dụng để phân nhóm nguy cơ [11].

11

Sự khuếch đại MYCN thƣờng xảy ra ở các u nguyên bào thần kinh tiên phát trên

các bệnh nhân chƣa đƣợc điều trị. Sự khuếch đại này thƣờng gặp ở các giai đoạn

muộn của bệnh với kết quả điều trị thâp, nhƣng cũng co thê đƣợc tim thấy ở các u tiến

triển nhanh và có tiên lƣợng xấu, hoăc th ậm chí ở trẻ sơ sinh hay bệnh nhân ở giai

đoạn khu tru. Tỷ lệ khuếch đại MYCN ở các bệnh nhân u nguyên bào thần kinh là 20 –

25% [6, 11, 20].

Hình 1.2. Phân loại bệnh nhân theo nhóm nguy cơ [34]

Nhóm bệnh nhân nguy cơ cao:

- Bệnh nhân u NBTK ở giai đoạn 1,2,3 hoặc 4S có khuếch đại gen MYCN

- Bệnh nhân u NBTK ở giai đoạn đoạn 4 và tuổi chẩn đoán ≥12 tháng

- Bệnh nhân u NBTK giai đoạn 4, tuối chẩn đoán ≤ 12 tháng, và có khuếch đại

gen MYCN.

Nhóm bệnh nhân nguy cơ trung bình:

- Bệnh nhân u NBTK không có khuếch đại gen MYCN, giai đoạn 2 hoặc 3,có

mất đoạn 1p.

Nguy cơ trung bình Nguy cơ thấp

Phân nhóm nguy cơ u NBTK

2004

Nguy cơ cao Nguy cơ trung bình

Giai đoạn 1-3 hoặc

4S

Không khuếch đại

gen MYCN Khuếch đại gen

MYCN

Giai đoạn 4

Tuổi 1 Tuổi < 1

Không khuếch đại

gen MYCN

Khuếch đại gen

MYCN

Giai đoạn 1

hoặc 4S

Giai đoạn 2

hoặc 3

Mất đoạn 1p Không mất đoạn 1p

Giai đoạn 2 Giai đoạn 3

Tuổi 2 Tuổi < 2

12

- Bệnh nhân u NBTK không có khuếch đại gen MYCN, giai đoạn 3, không mất

đoạn 1p, tuổi chẩn đoán ≥24 tháng.

- Bệnh nhân u NBTK giai đoạn 4, tuổi chẩn đoán ≤ 12 tháng, không có khuếch

đại gen MYCN.

Nhóm bệnh nhân nguy cơ thấp:

- Bệnh nhân u NBTK giai đoạn 1 hoặc 4S không có khuếch đại gen MYCN

- Bệnh nhân u NBTK giai đoạn 2, không có khuếch đại gen MYCN, không mất

đoạn 1p

- Bệnh nhân u NBTK giai đoạn 3, không có khuếch đại gen MYCN, không mất

đoạn 1p, tuổi chẩn đoán ≤24 tháng.

1.2.4.2 Tuổi của bệnh nhân u NBTK

Ngay từ những thời điểm đầu nghiên cứu và chẩn đoán u nguyên bào thần kinh

(1950), các nhà lâm sàng đã nhận thấy sự liên hệ giữa tuổi chẩn đoán của bệnh nhân

với tiên lƣợng điều trị. Các bệnh nhân sơ sinh có đáp ứng điều trị tốt hơn so với các

bệnh nhân nhi lớn tuổi[16].

Đến năm 1971, Breslow và McCann đã chứng minh rằng tuổi chẩn đoán vừa là

một yếu tố tiên lƣợng quan trọng, vừa là một yếu tố tham gia vào việc xác định giai

đoạn cho bệnh nhân [9].

Năm 2009, trong báo cáo của tổ chức Ung thƣ Trẻ em (Children’s Oncology

Group - COG) do Susan Cohn và cộng sự công bố, điểm cắt giữa 2 nhóm tuổi chẩn

đoán có những tiên lƣợng khác nhau đã đƣợc thông qua với sự đồng thuận quốc tế là

18 tháng. Tuy nhiên với các bệnh nhân giai đoạn M và không có khuếch đại gen

MYCN, việc đánh giá tiên lƣợng về tuổi sẽ áp dụng điểm cắt về tuổi là 12 tháng [14].

Có 3 nhóm nguy cơ đƣợc xác định tỷ lệ sống sót trong vòng 5 năm dựa trên độ

tuổi, giai đoạn và trạng thái của gen MYCN nhƣ sau:

Các bệnh nhân ở giai đoạn 1, 2, hay 4S ở tất cả các độ tuổi mà không có

khuếch đại MYCN thì tỷ lệ đó là 95% [23].

Các bệnh nhân ở giai đoạn 3 cũng nhƣ các bệnh nhân sơ sinh ở giai đoạn

4, không có khuếch đại MYCN thì tỷ lệ đó khoảng 75% [10].

Các bệnh nhân lớn hơn 1 tuổi ở giai đoạn 4, ở giai đoạn 2 hay 3 mà có

13

khuếch đại MYCN cũng nhƣ các bệnh nhân sơ sinh đã di căn, có khuếch đại

MYCN thì tỷ lệ đó chỉ là 30% [16].

U NBTK ở trẻ lớn (> 13 tuổi) và ngƣời lớn có một số đặc điểm cận lâm sàng,

lâm sàng, tiến triển và tiên lƣợng bệnh khác với u NBTK ở trẻ em [15].

1.2.4.3 Yếu tố mô bệnh học

Chỉ số MKI

MKI (mitotic – karyorrhectic index) là tỷ lệ giữa số lƣợng tế bào ở kỳ nguyên

phân và kỳ phân hủy nhân. Hình ảnh nguyên phân đặc trƣng bởi các khối đặc chất

nhiễm sắc hình tròn, có mấu nhọn và không có màng nhân. Tế bào phân hủy có hình

ảnh các khối đặc từng đoạn kèm theo bào tƣơng đặc bắt kiềm.

Chỉ số MKI đƣợc chia thành 3 loại (Bảng 1.3):

Bảng 1.3. Chỉ số MKI

Tỷ lệ phần trăm Số lƣợng tế bào

MKI thấp <2% < 100/5000 tế bào

MKI trung bình 2-4% 100-200/5000 tế bào

MKI cao >4% >200/5000 tế bào

Chỉ số MKI cao thƣờng gặp ở các u NBTK chƣa hoặc ít biệt hóa có khuếch đại

gen MYCN[31].

Tiên lƣợng mô bệnh học

Hiệp hội Giải phẫu bệnh U nguyên bào thần kinh Quốc tế phân biệt thành 2

nhóm tiên lƣợng mô bệnh học: mô bệnh học thuận lợi và mô bệnh học không thuận lợi

(Bảng 1.4). Việc phân chia bệnh nhân vào 2 nhóm tiên lƣợng này dựa vào tuổi chẩn

đoán, trạng thái biệt hóa của khối u và một số đặc điểm khác nhƣ chỉ số nhân

chia/nhân tan (MKI), nốt canxi hóa.

Từ các yếu tố tiên lƣợng trên kết hợp với tuổi chẩn đoán của bệnh nhân, hai

nhóm mô bệnh học đƣợc phân chia

14

Bảng 1.4. Bảng phân loại mô bệnh học

Mô bệnh học MKI Tuổi chẩn đoán

Nhóm mô bệnh học thuận lợi

U NBTK ít biệt hóa MKI trung bình Ít hơn 1,5 tuổi

U NBTK ít biệt hóa MKI thấp Ít hơn 1,5 tuổi

U NBTK đang biệt hóa MKI trung bình Ít hơn 1,5 tuổi

U NBTK đang biệt hóa MKI thấp Ít hơn 5 tuổi

U hạch NBTK thể hỗn hợp Không áp dụng Mọi độ tuổi

U hạch NBTK thể nốt Không áp dụng Mọi độ tuổi

U hạch thần kinh Không áp dụng Mọi độ tuổi

Nhóm mô bệnh học không thuận lợi

U NBTK không biệt hóa Mọi MKI Mọi độ tuổi

U NBTK ít biệt hóa Mọi MKI Mọi độ tuổi

U NBTK ít biệt hóa MKI trung bình Trên 1,5 tuổi

U NBTK ít biệt hóa MKI thấp Trên 1,5 tuổi

U NBTK đang biệt hóa MKI cao Mọi độ tuổi

U NBTK đang biệt hóa MKI trung bình Trên 1,5 tuổi

U NBTK đang biệt hóa Không áp dụng Trên 5 tuổi

U hạch NBTK thể nốt Không áp dụng Mọi độ tuổi

Nhiều nghiên cứu đã xác định yếu tố MBH có giá trị tiên lƣợng quan trọng,

nhóm u có MBH thuận lợi có kết quả điều trị tốt hơn có ý nghĩa thống kê so với nhóm

MBH không thuận lợi. Yếu tố MBH đƣợc sử dụng trong nhiều phác đồ để phân nhóm

nguy cơ [21, 31, 32].

1.3 Các biến đổi di truyền liên quan đến bệnh u nguyên bào thần kinh

1.3.1 Khuếch đại gen MYCN

Gen MYCN là một gen tiền ung thƣ, nằm trên cánh ngắn của nhiễm sắc thể số 2

tại vị trí 2p24.3. Gen có kích thƣớc 2602 bp gồm có 3 exon, mã hóa cho protein

MYCN gồm 464 axit amin[19].

15

Là một gen trội điển hình, sự biểu hiện của MYCNcó thể thấy trong các tế bào

xô-ma, và thƣờng có sự kết hợp với các yếu tố gây ung thƣ khác. Sự biểu hiện quá

mức của genMYCN có thể biến đổi các tế bào nguyên bào sợi từ giai đoạn bào thai

sang giai đoạn lão hóa. Đồng thời, sự có mặt với số lƣợng lớn của protein MYCN

trong các dòng tế bào nguyên bào thần kinh có có thể làm chậm sự phát triển hoặc

giảm quá trình biệt hóa [25].

Mặc dù sự khuếch đại genMYCN đã đƣợc khẳng định trong bệnh u nguyên bào

thần kinh với tiên lƣợng xấu, protein MYCN có vai trò khuếch đại trong khối u hay

không vẫn còn gây nhiều tranh cãi. Một số các dòng tế bào u nguyên bào thần kinh có

biểu hiện mức độ cao với protein MYCN mà không có khuếch đại gen.Điều này có thể

do sự thay đổi trong chu trình suy thoái protein hơn là trong quá trình tự điều hòa dịch

mã gene MYCN.

Ở giai đoạn đầu, sự biểu hiện của protein MYCN có thể đƣợc tìm thấy ở tất cả

các giai đoạn của bệnh. Điều này đƣợc cho rằng sự biểu hiện của MYCN không liên

quan đến kiểu hình lâm sàng. Tuy nhiên, trong nhóm các khối u không có sự khuếch

đại genMYCN, một số nghiên cứu cho thấy sự biểu hiện protein MYCN có liên quan

tới khả năng sống sót; trong khi đó, một số nghiên cứu khác lại không thấy sự liên

quan nào. Trong tƣơng lai, với các nghiên cứu lớn hơn về việc điều trị bệnh nhân với

các phƣơng pháp tiêu chuẩn là cần thiết để tìm hiểu về mức độ biểu hiện protein

MYCN có liên quan đến tiên lƣợng tiến triển các khổi u khi thiếu sự khuếch đại

genMYCN[25]

Các nghiên cứu đầu tiên về u nguyên bào thần kinh cho thấy các tế bào u nguyên

bào thần kinh đều có các mảnh nhỏ chất nhiễm sắc kép (double-minute chromatin

bodies (DM)) cũng nhƣ các vùng bắt màu đồng nhất (homogeneously staining regions

(HSR)) trên các nhiễm sắc thể lớn. Về sau, những bất thƣờng nhiễm sắc thể này đều

đƣợc khẳng định là biểu hiện về mặt di truyền tế bào của một sự khuếch đại, gen

MYCN. Tuy nhiên, sự khuếch đại MYCN thƣờng đƣợc tìm thấy ở ngoài vị trí này:

hoặc trong vùng HSR của nhiễm sắc thể khác, hoặc trong DM ngoài nhiễm sắc thể,

hoặc cả hai.

16

Hình 1.3. Cơ chế khuếch đại gen[27]

Cơ chế khuếch đại MYCN đến nay vẫn chƣa đƣợc hiểu hết. Theo nghiên cứu của

Matsui A. và cộng sự (2013), đầu tiên DSB (Double - stranded break) xuất hiện ở

vùng đứt gẫy telomere trên nhiễm sắc thể. Để thay thế, sợi chromatid bị mất vùng

telomere đƣợc tái tạo. Hai đầu bị mất vùng telomere đƣợc ghép nối và tạo thành dạng

nhiễm sắc thể có hai tâm (dicentric chromosome). Tại thời điểm phân bào, hai tâm này

sẽ đƣợc kéo về hai đầu tâm động của thoi vô sắc và tạo thành cầu nối chromatid. Sự

phân chia bất thƣờng của nhiễm sắc thể sẽ gây ra các vị trí đứt gẫy ngẫu nhiên của các

cầu nối chromatid, và tạo ra các vùng kết thúc mới nhƣng thiếu đoạn telomere mới.

Cuối giai đoạn phân bào sẽ tạo ra một tế bào sẽ có dạng nhiễm sắc thể hai tâm và một

tế bào sẽ có một đoạn nhiễm sắc thể thiếu vùng telomere. Các chu kỳ trên sẽ đƣợc lặp

17

lại và khuếch đại với các trình tự lặp đảo ngƣợc (HSR) - (A) hoặc khuếch đại tăng

sinh nhiễm sắc thể (DMs) - (B) (Hình 1.3)[27]

Trong quá trình nhân lên của tế bào, gen MYCN nằm trên NST số 2 cũng đƣợc

nhân lên theo chu trình tế bào. Tuy nhiên, khi có rối loạn trong quá trình đó, gen

MYCN đƣợc khuếch đại lên nhiều bản sao ở các NST khác tạo nên cùng HSRhoặc gen

1 đoạn lặp nhỏ gen MYCN tách trực tiếp khỏi NST hình thành vòng lặp (DM). Các

DM này có thể đƣợc tích lũy lại nhờ quá trình phân chia không đều trong phân bào,

hoặc trong một số trƣờng hợp khác, các DM sẽ tập hợp thành một locus nhiễm sắc thể

để tạo nên HSR[12, 16, 24, 37].

Vùng khuếch đại trên NST số 2 có kích thƣớc thay đổi từ 350-2000kb nhƣng

luôn có một cùng khuếch đại bảo thủ dài 130kb. Theo Westermann F. (2008)trong

một công bố của mình đã giả thiết rằng khuếch đại gen MYCN là một tính chất sinh

học xuất hiện ngay từ đầu ở nhóm U NBTK ác tính cao và các khối u không có

khuếch đại gen tại thời điểm chẩn đoán hiếm khi có đặc điểm sinh học này. Khuếch

đại gen MYCN hiện nay đƣợc chấp nhận rộng rãi có liên quan đến tiên lƣợng bệnh và

trong phần lớn các phác đồ điều trị hiện nay đều cần có kết quả trạng thái gen MYCN

trƣớc khi bắt đầu điều trị cho bệnh nhân [38].

1.3.2 Các bất thường nhiễm sắc thể

1.3.2.1 Bất thường số lượng nhiễm sắc thể

Phần lớn các khối u đều có nhiễm sắc đồ thê lƣỡng bội. Các khối u ở giai đoạn

sớm của bệnh thƣờng ở thể đa bội hay gần tam bội. Nhiễm sắc đồ của các tế bào u có

thể có giá trị tiên lƣợng, nhƣng phân tích nhiễm sắc thể khá khó khăn . Trạng thái bội

thể này co y nghia tiên lƣơng vào vi ệc dự báo kết quả điều trị ở các bệnh nhân u

nguyên bào thần kinh dƣơi 1 tuôi nhƣng không co ý nghĩa tiên lƣ ợng đối với các bệnh

nhân lớn. Điều này có thể là do ở các bệnh nhân dƣới 1 tuôi thể đa bội hay gần tam

bội có thêm cả nhiễm sắc thể mà không có các biến đổi cấu trúc, trong khi với các

bệnh nhân lớn hơn, các biến đổi này đi kèm với sự thay đổi cấu trúc nhiễm sắc thể

[36].

18

1.3.2.2 Các biến đổi liên quan đến cấu trúc nhiễm sắc thể

Mất đoạn ở cánh ngắn nhiễm sắc thể số 1 (1p)

Mất đoạn ở cánh ngắn nhiễm sắc thể số 1 đƣợc tìm thấy ở khoảng 35% số ca u

nguyên bào thần kinh. Các mất đoạn trên nhiễm sắc thể số 1 đƣợc tìm thấy

nhiều hơn ở các bệnh nhân u nguyên bào thần kinh giai đoạn muôn , và mất

đoạn dị hợp tử 1p rất hay đi kèm với sự khuếch đại MYCN. Ý nghĩa tiên lƣợng

độc lập của mất đoạn dị hợp tử 1p vẫn còn đang đƣợc tranh luận nhƣng các

bằng chứng hiện nay chỉ ra rằng mất đoạn dị hợp tử ở vị trí 1p36 đi kèm với kết

quả điều trị thâp và la yêu t ố tiên lƣợng xâu ơ cac b ệnh nhân nguy cơ thấp và

trung bình [4].

Thêm đoạn ở cánh dài nhiễm sắc thể số 17 (17q)

Biến đổi di truyền hay gặp nhất ở các bệnh nhân u NBTK là thêm đoạn ở cánh

dài nhiễm sắc thể số 17 (17q) (khoảng 50% số ca). Bên cạnh một phần nhất

định số ca thêm đoạn 17q là kết quả của sự thêm đoạn không cân bằng xảy ra

độc lập, phần nhiều các trƣờng hợp là do sự chuyển đoạn không cân bằng giữa

17q và nhiễm sắc thể khác. Vị trí chuyển đoạn với 17q hay gặp nhất là 1p, và

tiếp theo sau là 11q [36].

Các biến đổi khác

Ngoài 3 biến đổi di truyền nói trên, gần đây trên các bệnh nhân u nguyên bào

thần kinh, ngƣời ta còn đánh giá thêm sự mất đoạn trên cánh dài của nhiễm sắc

thể số 11 (11q23.3) và 14 (14q23-32). Mất đoạn 11q xảy ra ở 43% u nguyên

bào thần kinh và là môt trong cac m ất đoạn phổ biến nhất đối với loại ung thƣ

này (tỷ lệ mất đoạn 14q là 23%) [13]. Mất đoạn 11q và 14q thƣờng xảy ra cùng

nhau va ngƣợc với sự khuếch đại MYCN và mất đoạn 1p.

19

1.4 Mô hình di truyền trong u NBTK

Dựa trên tất cả các biến đổi di truyền nói trên, một mô hình di truyền về sự phát

triển của u nguyên bào thần kinh đã đƣợc đề xuất nhƣHình 1.4.

Hình 1.4. Mô hình di truyền về sự phát triển của u nguyên bào thần kinh [10]

Theo đó, từ các tế bào ban đầu, phụ thuộc vào các dạng đột biến xảy ra, u

nguyên bào thần kinh sẽ đi theo một trong hai nhánh lớn:

Nhánh thứ nhất đƣợc xác định bởi sự hoạt động giảm phân không bình thƣờng,

dẫn đến thể đa bội hay gần tam bội (3N) với sự tăng số lƣợng các nhiễm sắc thể, có rất

ít sự thay đổi về cấu trúc. Các khối u này thiên về hƣớng biệt hóa tiếp hay chết theo

chƣơng trình (apoptosist), tùy thuộc vào sự có mặt hay không nhân tố phát triển thần

kinh trong môi trƣờng nội bào. Các bệnh nhân thuộc nhánh này thƣờng dƣới 1 tuổi,

khối u khu trú ở giai đoạn 1, 2 hoặc 4S và có tiên lƣợng tốt (tỷ lệ sống trong 5 năm là

95%).

Nhánh thứ hai thƣờng có thể lƣỡng bội (2N) hay tứ bội (4N), nhƣng đƣợc xác

định chủ yếu nhờ các bất thƣờng nhiễm sắc thể lớn, trong đó nhiều nhất là thêm đoạn

17q. Tại đây có hai nhóm nhỏ hơn đƣợc xác định phân biệt nhau. Một nhóm có sự mất

đoạn 11q và/hoặc có mất đoạn 14q. Các bệnh nhân ở nhóm này thƣờng lớn hơn 1 tuổi,

20

khối u ở giai đoạn 3 hoặc 4 với sự tiến triển chậm, và hay tử vong (tỷ lệ sống trong 5

năm là 40 – 50%). Nhóm còn lại với sự xuất hiện của mất đoạn dị hợp tử 1p và

khuếch đại MYCN. Đây là nhóm có tính chất ác tính nhất, có sự tiến triển của bệnh rất

nhanh. Các bệnh nhân thuộc nhóm này thƣờng từ 1 – 5 tuổi, ở giai đoạn 3 hoặc 4 và

hầu hết là tử vong (tỷ lệ sống trong 5 năm là 25%).

Về sự di truyền của u nguyên bào thần kinh trong gia đình, cho đến thời điểm

này vẫn chƣa có một bằng chứng cụ thể nào về sự di truyền bệnh qua các thế hệ. Các

nhà nghiên cứu chỉ nhận thấy rằng độ tuổi chẩn đoán ở các đứa trẻ có u NBTK di

truyền là 9 tháng, trong khi độ tuổi này trong quần thể là 18 tháng. Và ít nhất 20% u

nguyên bào thần kinh di truyền có các khối u tiên phát ở cả hai bên thận hoặc tại nhiều

vị trí khác nhau. Đã có rất nhiều các bất thƣờng di truyền (nhƣ mất đoạn 1p) đƣợc

nghiên cứu, song cho đến nay vẫn chƣa có bất thƣờng nào có tính đặc hiệu và làm

tăng tỷ lệ mắc u nguyên bào thần kinh đƣợc tìm ra[42]

1.5 Tính cấp thiết của đề tài

Trƣớc đây, việc phân loại bệnh nhân lựa chọn pháp đồ điều trị và tiên lƣợng

bệnh gặp nhiều khó khăn vì chỉ dựa vào các chỉ số sinh hóa và kết quả giải phẫu bệnh

có độ chính xác không cao[4].Gần đây chỉ có một vài nghiên cứu nhỏ lẻ của Thạc sĩ

Vũ Đình Quang và cộng sự về kết quả đánh giá khuếch đại gen MYCN trên bệnh nhân

u nguyên bào thần kinh[2]. Vì vậy tôi tiến hành nghiên cứu này để đánh giá một cách

có hệ thống kết quả khuếch đại gen MYCN trên bệnh nhân u nguyên bào thần kinh tại

bệnh viện Nhi TW. Từ đó kết quả này sẽ hỗ trợ bác sĩ lâm sàng trong việc phân loại

và lựa chọn pháp đồ điều trị phù hợp nhất cho bệnh nhân.

Nội dung nghiên cứu của luận văn:

- Phát hiện đƣợc sự khuếch đại gen MYCN ở bệnh nhân u nguyên bào thần

kinh bằng kĩ thuật lai huỳnh quang tại chỗ

- Xác định đƣợc sự liên quan và ý nghĩa khuếch đại gen MYCNvới các yếu tố

tiên lƣợng khác.

41

6 TÀI LIỆU THAM KHẢO

Tiếng Việt

1. Phùng Tuyết Lan (2007), Nghiên cứu một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng

và điều trị u nguyên bào thần kinh ở trẻ em, Luận án tiến sĩ, Đại học Y Hà Nội,

Hà Nội.

2. Vũ Đình Quang, Nguyễn Xuân Huy, Nguyễn Thị Phƣơng Mai, Phùng Tuyết

Lan, Trần Đức Hậu, Trần Ngọc Sơn, Hoàng Ngọc Thạch, Bùi Khắc Hiếu, Ngô

Diễm Ngọc và Nguyễn Thanh Liêm (2013), "Đánh giá sự khuếch đại gen

NMYC trên bệnh nhân u nguyên bào thần kinh", Tạp chí Nhi khoa 6(1), 67-72.

3. Vũ Đình Quang, Nguyễn Thị Hồng Vân, Phùng Tuyết Lan, Trần Ngọc Sơn, Lê

Đình Công, Hoàng Ngọc Thạch, Trần Thị Chi Mai, Nguyễn Xuân Huy, Ngô

Diễm Ngọc và Nguyễn Thanh Liêm (2015), "Nghiên cứu mối quan hệ giữa

trạng thái gen MYCN với một số yếu tố tiên lƣợng khác trên 41 bệnh nhân u

nguyên bào thần kinh", Tạp chi Khoa học: Khoa học Tự nhiên và Công nghệ

31(4S), 288-293.

Tiếng Anh

4. Attiyeh E. F., London W. B., Mosse Y. P., Wang Q., Winter C., Khazi D.,

McGrady P. W., Seeger R. C., Look A. T., Shimada H., Brodeur G. M., Cohn

S. L., Matthay K. K. and Maris J. M. (2005), "Chromosome 1p and 11q

deletions and outcome in neuroblastoma", N Engl J Med 353(21), 2243-53.

5. Bauchinger S., Lackner H., Schwinger W., Sovinz P., Benesch M., Sorantin E.,

Till H. and Urban C. (2014), "Primary renal neuroblastoma metastasizing into

liver and lungs with tumor thrombus extension into the right atrium", Klin

Padiatr 226(6-7), 369-71.

6. Beierle E. A., Trujillo A., Nagaram A., Kurenova E. V., Finch R., Ma X., Vella

J., Cance W. G. and Golubovskaya V. M. (2007), "N-MYC regulates focal

adhesion kinase expression in human neuroblastoma", J Biol Chem 282(17),

12503-16.

7. Bordbar M., Tasbihi M., Kamfiroozi R. and Haghpanah S. (2014),

"Epidemiological and clinical characteristics of neuroblastoma in southern

iran", Iran J Ped Hematol Oncol 4(3), 89-96.

8. Bown N. (2001), "Neuroblastoma tumour genetics: clinical and biological

aspects", J Clin Pathol 54(12), 897-910.

9. Breslow N. and McCann B. (1971), "Statistical estimation of prognosis for

children with neuroblastoma", Cancer Res 31(12), 2098-103.

10. Brodeur G. M. (2003), "Neuroblastoma: biological insights into a clinical

enigma", Nat Rev Cancer 3(3), 203-16.

11. Canete A., Gerrard M., Rubie H., Castel V., Di Cataldo A., Munzer C.,

Ladenstein R., Brichard B., Bermudez J. D., Couturier J., de Bernardi B.,

Pearson A. J. and Michon J. (2009), "Poor survival for infants with MYCN-

amplified metastatic neuroblastoma despite intensified treatment: the

42

International Society of Paediatric Oncology European Neuroblastoma

Experience", J Clin Oncol 27(7), 1014-9.

12. Caren H., Erichsen J., Olsson L., Enerback C., Sjoberg R. M., Abrahamsson J.,

Kogner P. and Martinsson T. (2008), "High-resolution array copy number

analyses for detection of deletion, gain, amplification and copy-neutral LOH in

primary neuroblastoma tumors: four cases of homozygous deletions of the

CDKN2A gene", BMC Genomics 9(353.

13. Caren H., Kryh H., Nethander M., Sjoberg R. M., Trager C., Nilsson S.,

Abrahamsson J., Kogner P. and Martinsson T. (2010), "High-risk

neuroblastoma tumors with 11q-deletion display a poor prognostic,

chromosome instability phenotype with later onset", Proc Natl Acad Sci U S A

107(9), 4323-8.

14. Cohn S. L., Pearson A. D., London W. B., Monclair T., Ambros P. F., Brodeur

G. M., Faldum A., Hero B., Iehara T., Machin D., Mosseri V., Simon T.,

Garaventa A., Castel V. and Matthay K. K. (2009), "The International

Neuroblastoma Risk Group (INRG) classification system: an INRG Task Force

report", J Clin Oncol 27(2), 289-97.

15. Esiashvili N., Goodman M., Ward K., Marcus R. B., Jr. and Johnstone P. A.

(2007), "Neuroblastoma in adults: Incidence and survival analysis based on

SEER data", Pediatr Blood Cancer 49(1), 41-6.

16. Evans A. E. and D'Angio G. J. (2005), "Age at diagnosis and prognosis in

children with neuroblastoma", J Clin Oncol 23(27), 6443-4.

17. Farber S., D'Angio G., Evans A. and Mitus A. (1960), "Clinical studies on

actinomycin D with special reference to Wilms' tumor in children", Ann N Y

Acad Sci 89(421-5.

18. George R. E., Variend S., Cullinane C., Cotterill S. J., McGuckin A. G.,

Ellershaw C., Lunec J. and Pearson A. D. (2001), "Relationship between

histopathological features, MYCN amplification, and prognosis: a UKCCSG

study. United Kingdom Children Cancer Study Group", Med Pediatr Oncol

36(1), 169-76.

19. George R. E., Attiyeh E. F., Li S., Moreau L. A., Neuberg D., Li C., Fox E. A.,

Meyerson M., Diller L., Fortina P., Look A. T. and Maris J. M. (2007),

"Genome-wide analysis of neuroblastomas using high-density single nucleotide

polymorphism arrays", PLoS One 2(2), e255.

20. Gostissa M., Ranganath S., Bianco J. M. and Alt F. W. (2009), "Chromosomal

location targets different MYC family gene members for oncogenic

translocations", Proc Natl Acad Sci U S A 106(7), 2265-70.

21. Goto S., Umehara S., Gerbing R. B., Stram D. O., Brodeur G. M., Seeger R. C.,

Lukens J. N., Matthay K. K. and Shimada H. (2001), "Histopathology

(International Neuroblastoma Pathology Classification) and MYCN status in

patients with peripheral neuroblastic tumors: a report from the Children's

Cancer Group", Cancer 92(10), 2699-708.

22. Hallett R. M., Seong A. B., Kaplan D. R. and Irwin M. S. (2016), "Transcript

signatures that predict outcome and identify targetable pathways in MYCN-

amplified neuroblastoma", Mol Oncol 10(9), 1461-1472.

43

23. Hansford L. M., Thomas W. D., Keating J. M., Burkhart C. A., Peaston A. E.,

Norris M. D., Haber M., Armati P. J., Weiss W. A. and Marshall G. M. (2004),

"Mechanisms of embryonal tumor initiation: distinct roles for MycN

expression and MYCN amplification", Proc Natl Acad Sci U S A 101(34),

12664-9.

24. Horvilleur E., Bauer M., Goldschneider D., Mergui X., de la Motte A., Benard

J., Douc-Rasy S. and Cappellen D. (2008), "p73alpha isoforms drive opposite

transcriptional and post-transcriptional regulation of MYCN expression in

neuroblastoma cells", Nucleic Acids Res 36(13), 4222-32.

25. Maris J. M. and Matthay K. K. (1999), "Molecular biology of neuroblastoma",

J Clin Oncol 17(7), 2264-79.

26. Maris J. M. (2010), "Recent advances in neuroblastoma", N Engl J Med

362(23), 2202-11.

27. Matsui A., Ihara T., Suda H., Mikami H. and Semba K. (2013), "Gene

amplification: mechanisms and involvement in cancer", Biomol Concepts 4(6),

567-82.

28. McCarville M. B. (2011), "Imaging neuroblastoma: what the radiologist needs

to know", Cancer Imaging 11 Spec No A(S44-7.

29. Morandi F., Croce M., Cangemi G., Barco S., Rigo V., Carlini B., Amoroso L.,

Pistoia V., Ferrini S. and Corrias M. V. (2015), "IL-10 and ARG-1

concentrations in bone marrow and peripheral blood of metastatic

neuroblastoma patients do not associate with clinical outcome", J Immunol Res

2015(718975.

30. Morgenstern D. A., London W. B., Stephens D., Volchenboum S. L., Simon T.,

Nakagawara A., Shimada H., Schleiermacher G., Matthay K. K., Cohn S. L.,

Pearson A. D. and Irwin M. S. (2016), "Prognostic significance of pattern and

burden of metastatic disease in patients with stage 4 neuroblastoma: A study

from the International Neuroblastoma Risk Group database", Eur J Cancer

65(1-10.

31. Rothenberg A. B., Berdon W. E., D'Angio G. J., Yamashiro D. J. and Cowles

R. A. (2009), "Neuroblastoma-remembering the three physicians who

described it a century ago: James Homer Wright, William Pepper, and Robert

Hutchison", Pediatr Radiol 39(2), 155-60.

32. Sano H., Bonadio J., Gerbing R. B., London W. B., Matthay K. K., Lukens J.

N. and Shimada H. (2006), "International neuroblastoma pathology

classification adds independent prognostic information beyond the prognostic

contribution of age", Eur J Cancer 42(8), 1113-9.

33. Schmidt M. L., Lal A., Seeger R. C., Maris J. M., Shimada H., O'Leary M.,

Gerbing R. B. and Matthay K. K. (2005), "Favorable prognosis for patients 12

to 18 months of age with stage 4 nonamplified MYCN neuroblastoma: a

Children's Cancer Group Study", J Clin Oncol 23(27), 6474-80.

34. Thurman W. G., Fernbach D. J. and Sullivan M. P. (1964), "Cyclophosphamide

therapy in childhood neuroblastoma", N Engl J Med 270(1336-40.

35. Umehara S., Nakagawa A., Matthay K. K., Lukens J. N., Seeger R. C., Stram

D. O., Gerbing R. B. and Shimada H. (2000), "Histopathology defines

prognostic subsets of ganglioneuroblastoma, nodular", Cancer 89(5), 1150-61.

44

36. Vandepoele K., Andries V., Van Roy N., Staes K., Vandesompele J., Laureys

G., De Smet E., Berx G., Speleman F. and van Roy F. (2008), "A constitutional

translocation t(1;17)(p36.2;q11.2) in a neuroblastoma patient disrupts the

human NBPF1 and ACCN1 genes", PLoS One 3(5), e2207.

37. Westermann F., Muth D., Benner A., Bauer T., Henrich K. O., Oberthuer A.,

Brors B., Beissbarth T., Vandesompele J., Pattyn F., Hero B., Konig R., Fischer

M. and Schwab M. (2008), "Distinct transcriptional MYCN/c-MYC activities

are associated with spontaneous regression or malignant progression in

neuroblastomas", Genome Biol 9(10), R150.

38. Yoshimoto M., Caminada De Toledo S. R., Monteiro Caran E. M., de Seixas

M. T., de Martino Lee M. L., de Campos Vieira Abib S., Vianna S. M.,

Schettini S. T. and Anderson Duffles Andrade J. (1999), "MYCN gene

amplification. Identification of cell populations containing double minutes and

homogeneously staining regions in neuroblastoma tumors", Am J Pathol

155(5), 1439-43.

39. Zenitani M., Uehara S., Miyashita E., Hashii Y., Oue T. and Okuyama H.

(2016), "Primary renal neuroblastoma with metastasis and matrix

metalloproteinase-14 expression", Pediatr Int 58(2), 161-4.

40. Balmain A., Gray J. and Ponder B. (2003), "The genetics and genomics of

cancer", Nature genetics Supplement 33(238-44.

41. Brodeur G. M., Pritchard J. , Berthold F., Carlsen N. L., Castel V., Castelberry

R. P., De Bernardi B., Evans A. E., Favrot M. and Hedborg F. (1993),

"Revisions of the international criteria for neuroblastoma diagnosis, staging,

and response to treatment", Journal Clinical Oncology 11(8), 1466-1477.

42. Schell M. and Bergeron C. (2003), "Neuroblastoma", Orphanet Encyclopedia

43. Society American Cancer (2015), "Neuroblastoma", Annual report, United

States of America.