PREVALÊNCIA DE INFECÇÕES DE VIAS AÉREAS SUPERIORES E

CARACTERIZAÇÃO DE CA-MRSA E Streptococcus pneumoniae ISOLADOS DE

UMA POPULAÇÃO DE RISCO VIVENDO EM UM ASSENTAMENTO RURAL DO

PONTAL DO PARANAPANEMA

Mestrando: Michel Ulloffo do Nascimento

Orientadora: Profa. Dra. Valéria Cataneli Pereira

Presidente Prudente/SP

PRÓ-REITORIA DE PESQUISA E PÓS-GRADUAÇÃOProjeto - Mestrado em Ciências da Saúde

2017

PREVALÊNCIA DE INFECÇÕES DE VIAS AÉREAS SUPERIORES E

CARACTERIZAÇÃO DE CA-MRSA E Streptococcus pneumoniae ISOLADOS DE

UMA POPULAÇÃO DE RISCO VIVENDO EM UM ASSENTAMENTO RURAL DO

PONTAL DO PARANAPANEMA, SÃO PAULO

Mestrando: Michel Ulloffo do Nascimento

Orientadora: Profa. Dra. Valéria Cataneli Pereira

Co-orientador: Prof. Dr. Luiz Euribel Prestes Carneiro

Colaboradores: Maria Clara Antunes Alves

João Vitor Lapa Guarnier

PRÓ-REITORIA DE PESQUISA E PÓS-GRADUAÇÃOProjeto - Mestrado em Ciências da Saúde

Presidente Prudente/SP

2017

RESUMO

A região Pontal do Paranapanema abriga um número expressivo de assentamentos rurais, que

concentram mais ou menos 5.454 indivíduos, muitos dos quais vivendo em más condições de

habitação, que associada a condições de higiene precária os tornam vulneráveis a múltiplos

agentes infecciosos, facilitando a disseminação de doenças infectocontagiosas, incluindo as

infecções de vias aéreas superiores (IVAS). Existem poucos dados na literatura que forneçam

a prevalência de CA-MRSA e Streptococcus pneumoniae em vias aéreas superiores de

assentados rurais, e o envolvimento desses microrganismos como agentes causais dessas

infecções. Neste contexto, é importante a detecção e caracterização desses agentes, diante da

vulnerabilidade dessa população e seus familiares no contágio e transmissão dessas doenças.

Assim o objetivo do estudo é determinar a prevalência de IVAS de uma população de risco

(menores de 18 anos e igual ou maior de 60 anos) de um assentamento rural do Pontal do

Paranapanema e caracterizar CA-MRSA e Streptococcus pneumoniae dessa população. Trata-

se de estudo longitudinal, prospectivo, que será executado no assentamento rural Dona

Carmem, município de Mirante do Paranapanema, Pontal do Paranapanema, Oeste do Estado

de São Paulo. Os indivíduos selecionados serão examinados e amostras biológicas

provenientes das fossas nasais e tonsilas serão coletadas para identificação. Será determinado

o perfil clínico-epidemiológico desses indivíduos, de ambos os sexos, sem sinal de infecção

das vias aéreas superiores ativa e uso recente de antibióticos. Serão identificados as espécies

Streptococcus pneomoniae e Staphylococcus aureus que serão submetidos ao teste de disco-

difusão para determinação da susceptibilidade aos antimicrobianos. S. aureus serão

caracterizados quanto a presença dos genes mecA e pvl pela técnica de PCR e SCCmec por

PCR multiplex para a determinação de CA-MRSA. Os dados serão submetidos a análises

univariadas e multivariadas (por regressão logística) e o nível de significância para todos os

testes será fixado em p<0,05.

Palavras-chave: Vias aéreas superiores, infecções, Streptococcus pneumoniae, CA-MRSA,

assentamentos rurais.

1. INTRODUÇÃO

O gênero Staphylococcus abrange 52 espécies e 28 subespécies de bactérias

apresentadas como cocos gram-positivos dispostos em arranjos irregulares, divididas em dois

grupos, de acordo com a capacidade de produzir a enzima coagulase. No grupo coagulase

positiva, a espécie Staphylococcus aureus é a mais importante, considerada um patógeno

oportunista que coloniza aproximadamente 30 a 40% da população humana (2). Essas

bactérias colonizam principalmente as narinas, mas podem também ser encontrados em

diferentes regiões da pele e no trato gastrointestinal. Embora a colonização não seja um pré-

requisito para uma infecção estafilocócica, um indivíduo colonizado pode adquirir doenças

com maior frequência se comparado com aqueles não colonizados (3-5).

Staphylococcus aureus é um patógeno associado a uma ampla gama de infecções que

afetam o trato respiratório, variando de colonização assintomática a pneumonia necrosante

fulminante (6) infectando adultos saudáveis e crianças (7). Essas infecções podem se agravar

quando essa bactéria apresenta resistência aos antimicrobianos utilizados no tratamento. A

presença de Staphylococcus aureus resistentes à meticilina (MRSA) é um dos grandes

obstáculos no tratamento das infecções uma vez que estes microrganismos são resistentes a

todos antimicrobianos β-lactâmicos (8).

A resistência à meticilina em Staphylococcus é determinada pelo gene mecA, que

codifica a proteína ligante de penicilina suplementar (PBP2a), apresentando assim baixa

afinidade às penicilinas semissintéticas (8). O gene mecA é carreado em um elemento

genético móvel específico identificado como cassete cromossômico estafilocócico mec

(staphylococcal cassette chromosome, SCCmec). Até o momento foram descritos 11 tipos

diferentes de SCCmec baseados em diferenças alotípicas nas regiões ccr e complexo mec do

cassete cromossômico. Os tipos de SCCmec I, II e III estão presentes predominantemente nos

isolados de MRSA em ambiente hospitalar, enquanto os outros tipos são encontrados na

comunidade (9).

Os primeiros relatos de MRSA na comunidade foi a partir da década de 90, detectados

em indivíduos sem histórico de exposição ao ambiente hospitalar (10). Com estudos mais

aprofundados foi possível diferenciar dois padrões epidemiológicos desses microrganismos

problema: HA-MRSA [Hospital-acquired (adquiridos no hospital) - MRSA] e CA-MRSA

[Community associated (associados à comunidade) - MRSA]. Enquanto HA-MRSA está

relacionado à infecções de sítios cirúrgicos e osteomielite, internações prolongada, uso de

antimicrobianos e SCCmec tipos I, II e III, os CA-MRSA relacionam-se a infecções graves de

pele e tecidos moles, abscessos, doenças do trato respiratório, SCCmec tipo IV, V e VI,

produção da toxina PVL (Leucocidina Panton Valentine), que causa a lise imediata de

neutrófilos humanos (11-13).

O estudo realizado por Pires et al. (2014) avaliou o carreamento nasal de S. aureus na

população de um Município do interior Paulista, e foi observado cerca de 32,7% de

portadores desse microrganismo e destes 0,9% foram MRSA, carreando SCCmec tipo IV

(11). No trabalho realizado por Nascimento-Carvalho et al. (2008) relatou 125 infecções por

MRSA adquiridas na comunidade, entretanto nenhuma delas foram caracterizadas

molecularmente (14). A maior prevalência de CA-MRSA está relacionada a locais com más

condições de higiene, frequente contato físico entre os indivíduos, instalações sanitárias

compartilhadas e locais com superlotação, onde é comum o compartilhamento de utensílios

pessoais (11,12). Populações que vivem em assentamentos rurais estão sujeitos a essas

condições e podem estar colonizados por S. aureus e CA-MRSA.

Segundo Prestes-Carneiro et al. (2006), o Pontal do Paranapanema, região localizada

no Oeste do Estado de São Paulo, concentra o maior número de assentamentos de camponeses

"sem-terra" do estado de São Paulo e uma das maiores do país. Os assentamentos rurais são

coordenados pelo "movimento sem-terra" e envolve disputa entre os assentados e os

pecuaristas da região (15). O processo de ocupação envolve um período de 2 a 4 anos em que

os indivíduos permanecem em acampamentos, vivendo em barracas de plásticos próximas a

rodovias, caracterizados por más condições de vida, de higiene e compartilhamento de objetos

de uso pessoais que podem favorecer a disseminação de S. aureus (16). Desta maneira,

estudos nesta área conduzirão a um maior conhecimento em relação ao o cenário

epidemiológico para que medidas de Saúde Pública sejam tomadas como o acompanhamento

e tratamento correto em caso de infecções do trato respiratório causados por CA-MRSA.

Outra importante bactéria relacionada a doenças respiratórias na comunidade é S.

pneumoniae, comumente referido como pneumococo, considerado o patógeno respiratório

bacteriano mais comum (17). É um agente patogênico importante e causa uma série de

infecções comunitárias. As manifestações mais comuns de doença pneumocócica incluem

otite média, sinusite bacteriana aguda, pneumonia e bronquite crônica (18). Pode causar

pneumonia adquirida na comunidade com taxas de mortalidade superiores a 20% em

pacientes com septicemia pneumocócica, uma das principais causas de mortalidade infantil

nos países em desenvolvimento (17).

A colonização é assintomática e a transmissão de pneumococos pode ocorrer a partir

de qualquer indivíduo colonizado com esse microrganismo. As taxas de colonização de S.

pneumoniae são elevadas principalmente em crianças menores de 5 anos (19-21). A

incidência de S. pneumoniae resistente a antimicrobianos na nasofaringe aumenta o risco de

cepas resistentes que causam infecção por S. pneumoniae (20) e podem ser difíceis de tratar,

resultando em maior risco de morte (22).

A evolução das cepas resistentes a antibióticos é atribuída à aquisição de

antimicrobianos ou ao uso inadequado de antibióticos na comunidade (23,24). Além disso, S.

pneumoniae é uma bactéria que possui transferência horizontal de genes. Este mecanismo

permite a aquisição de genes resistentes a antibióticos que aumentam a resistência a uma

variedade de antibióticos (18).

Considerando a fácil disseminação de S. aureus e S. pneumoniae na comunidade, é

importante o conhecimento da colonização e caracterização bacteriana envolvida nos

processos infecciosos em indivíduos que vivem em assentamentos rurais, além das possíveis

medidas de prevenção para minimizar a gravidade das doenças envolvidas.

2 JUSTIFICATIVA

A região do Pontal do Paranapanema abriga 37 assentamentos rurais que abrigam

1666 famílias, que representam um total de 5454 indivíduos (1). Essa população vive em más

condições de habitação e higiene, desta forma, pode ser considerada uma população

vulnerável à diversas infecções.

Existem poucos dados na literatura que forneçam a prevalência de CA-MRSA e S.

pneumoniae na população que vive em assentamentos, assim como possíveis infecções de

vias aéreas superiores, de pele e demais doenças estreptocócicas e estafilocócicas.

Considerando que os estudos epidemiológicos buscam identificar os fatores

determinantes da distribuição da doença no tempo e no espaço, bem como os fatores

envolvidos em sua transmissão, manifestação e evolução, sempre motivados pela

oportunidade ou possibilidade de intervir e prevenir, este estudo se faz necessário para

determinar a prevalência de infecções de vias aéreas superiores em extremos de idade de

população de risco de um assentamento rural do Pontal do Paranapanema, diante da

vulnerabilidade dessa população e seus familiares no contágio e transmissão dessas doenças.

A prevalência dessas infecções é de distribuição variável nas diferentes regiões do país e do

estado e, principalmente, nesses subgrupos.

A informação para as autoridades sanitárias sobre a realidade dessa população e

amplitude dessas doenças enfatiza a necessidade de prevenção e mudanças de comportamento

e hábitos desses indivíduos e permitindo ainda o encaminhamento, quando necessário, a

serviços de referência.

3 OBJETIVOS

3.1 Geral:

Determinar a prevalência de infecções de pele e vias aéreas superiores e caracterização

de CA-MRSA e Streptococcus pneumoniae isolados de uma população de risco de um

assentamento rural do Pontal do Paranapanema, São Paulo.

3.2 Específicos:

- Determinar a prevalência das infecções de vias aéreas superiores mais comuns (otite média,

faringoamigdalite e rinossinusite) em crianças e idosos

- Determinar a prevalência de infecções de pele em crianças e idosos

- Identificar S. pneumoniae e S. aureus das cavidades nasais e tonsilas

- Determinar a susceptibilidade de S. pneumoniae e S. aureus aos antimicrobianos.

- Detectar o gene mecA em S. aureus.

- Caracterizar o SCCmec em MRSA.

- Detectar o gene da Leucocidina Panton Valentine (pvl).

- Avaliar a prevalência e fatores de risco de portador nasal de CA-MRSA e S. pneumoniae

- Compreender os aspectos clínico-epidemiológicos associados à infecção.

4. METODOLOGIA

4.1 Desenho do Estudo

Trata-se de um estudo longitudinal, prospectivo, que será executado entre Setembro de

2018 e Abril de 2019, através de visitas no Assentamento Dona Carmem, localizado no Pontal

do Paranapanema, na região Oeste do Estado de São Paulo, para coleta de amostras

bacterianas provenientes das fossas nasais e orofaringe e caracterização do perfil clínico-

epidemiológico dos indivíduos que compreendem os extremos de idade.

4.2 Critérios de Inclusão e Exclusão

O assentamento Dona Carmem é formado por 176 famílias, compreendendo um total

de 522 indivíduos. Deste, o número de indivíduos com idade inferior a 18 anos e igual ou

maior que 60 anos é de 254. Para participar do estudo serão convidados 154 pessoas,

considerando uma prevalência de 60% com uma margem de erro de 5% e intervalo de

confiança de 95%. Aqueles que forem incluídos no estudo e aceitarem participar da pesquisa

e/ou os responsáveis pelo participante, assinarão um termo de consentimento livre e

esclarecido de uso das amostras (Anexo 1).

Serão incluídos todos os indivíduos moradores do assentamento Dona Carmem, que

apresentarem idade inferior a 18 anos e igual ou maior que 60 anos, de ambos os sexos. Serão

excluídos do estudo indivíduos que não contemplem as características acima citadas e aqueles

que apresentarem qualquer sinal de infecção das vias aéreas superiores ativa e que tenham

feito uso de antibióticos até um mês anterior à data da coleta.

4.3 Coleta dos dados clínicos e epidemiológicos

Antes de realizar a coleta do espécime microbiológico, será aplicado um questionário

aos participantes da pesquisa (Anexo 2), que contém informações que permitirão identificar o

perfil clínico-epidemiológico dos indivíduos envolvidos no estudo.

Os questionários serão digitados em um banco controle em EPI INFO 3.5.

4.4 Coleta e identificação das amostras

As amostras microbiológicas serão coletadas utilizando swab estéril Stuart, umedecido

com solução salina (0,85%) previamente esterilizada, que será introduzido na cavidade nasal

anterior, fazendo movimentos circulares delicados por três vezes. Outro swab estéril Stuart

umedecido será passado levemente nas amígdalas. Após a coleta, os materiais serão colocados

no meio de transporte que acompanha o swab e imediatamente encaminhados ao Laboratório

de Microbiologia, situado no Campus 1 da UNOESTE, Presidente Prudente/SP, onde serão

inoculados em Ágar sangue de carneiro mantidas por 24 horas a 35±2ºC em condições de 5 a

7% de CO2 em jarra de anaerobiose. Após o crescimento das colônias, as amostras serão

submetidas à coloração de GRAM e ao teste de catalase para diferenciação dos gêneros

Staphylococcus e Streptococcus. Os cocos Gram positivos e catalase positiva serão semeados

em ágar Manitol e submetidos ao teste de coagulase para identificação de Staphylococcus

aureus. Já os diplococos Gram positivos e catalase negativa serão isolados em ágar chocolate

e submetidos às provas de optoquina e solubilidade em bile para identificação de

Streptococcus pneumoniae.

Os isolados de S. aureus e S. pneumoniae serão congelados a -70°C em caldo nutriente

contendo 10% de glicerol e com adição de sangue de carneiro em S. pneumoniae.

4.5 Técnica de disco-difusão dos antimicrobianos em Agar

O teste de sensibilidade aos antimicrobianos será realizado pela técnica da difusão da

droga em Ágar a partir de discos impregnados conforme critérios recomendados pelo Clinical

Laboratory Standards Institute – CLSI (25). Para o preparo dos inóculos serão utilizadas

culturas em caldo BHI, previamente incubadas por 4 a 6 horas e ajustadas anteriormente com

a turbidez da escala 0.5 de McFarland.

Uma vez ajustada a densidade do inóculo, a semeadura será realizada através de swab

estéril na superfície de Ágar Mueller Hinton para S. aureus e Ágar Mueller Hinton acrescido

de 5% de sangue de carneiro para S. pneumoniae, e a seguir aplicados os discos impregnados

com as drogas. Os discos utilizados serão para S. aureus: Oxacilina, Cefoxitina, Penicilina,

Tigeciclina, Clindamicina, Eritromicina, Claritromicina Vancomicina, Levofloxacina,

Tetraciclina, Amoxicilina com Ácido Clavulânico, Ácido Fusídico e Linezolida. Já para S.

pneumoniae serão: Oxacilina, Penicilina, Trimetropim-Sulfametoxazol, Clindamicina,

Eritromicina, Claritromicina, Levofloxacina, Amoxicilina com Ácido Clavulânico,

Tetraciclina, Vancomicina, Cloranfenicol e Linezolida.

As placas serão incubadas a temperatura de 35ºC por 24 horas sendo a atividade do

antimicrobiano avaliada pelo diâmetro do halo de inibição através de interpretação em base

das normas estabelecidas pelo CLSI.

4.6 Extração do DNA

Para a extração do DNA bacteriano será utilizado o Kit Illustra (GE healthcare) que

consistirá na digestão inicial das células de estafilococos com lisozima (10 mg/ml) e

proteinase K (20 mg/ml). A seguir 500 l da solução de extração será adicionada à mistura e

esta será centrifugada a 10.000 x g por 4 min. O sobrenadante será transferido para a coluna e

centrifugado a 5.000 x g por 1 min. O líquido coletado será descartado e 500 l de solução de

extração será adicionada novamente à coluna. Após a centrifugação e descarte do líquido

coletado, 500 l da solução de lavagem será adicionada à coluna e esta submetida à

centrifugação a 20.000 x g por 3 min. A seguir, a coluna será transferida para um tubo de 1,5

ml e 200 l de água Milli Q aquecida a 70oC será utilizada para a eluição. O DNA obtido será

congelado a -20°C.

4.7 Detecção do gene mecA pela técnica de PCR

As reações de PCR para a detecção do gene mecA serão realizadas em tubos de

microcentrífuga de 0,5 mL em volumes totais de 25 L contendo 10 pmol de cada primer

(Tabela 1), 2,5 U de Taq DNA polimerase, 200 M de desoxirribonucleotídeos trifosfatados,

20 mM de Tris-HCl (pH 8,4), 0,75 mM de MgCl2 e 3 L de DNA. A incubação será realizada

em termociclador empregando os seguintes parâmetros: 40 ciclos de desnaturação a 94oC por

30 segundos, anelamento dos primers a 55oC por 30 segundos e extensão a 72oC por um

minuto (26). A eficiência das amplificações será monitorada pela eletroforese da reação em

gel de agarose 2% e corado com Saber Safe.

4.8 Determinação do SCCmec

A determinação do tipo de SCCmec será realizado em MRSA. As reações serão

realizadas em tubos de microcentrífuga de 0,5 ml em volumes totais de 50 l com os primers

descritos por Milheiriço et al. (2007) (Tabela 1), 1,25 U de Taq DNA polimerase, 200 M de

DNA. A incubação será realizada em Termociclador empregando os seguintes parâmetros:

início a 92oC por 3 minutos seguidos de 30 ciclos de desnaturação a 94oC por 1 minuto,

anelamento dos primers a 56o C por 1 minuto e extensão a 72oC por um minuto e 30 segundos.

A eficiência das amplificações será monitorada pela eletroforese da reação em gel de agarose

2% e corado com Saber Safe. Para a caracterização dos tipos de SCCmec será utilizado o

protocolo descrito por Milheiriço et al. (2007) (27).

4.9 Detecção da Leucocidina Panton Valentine (PVL) pela técnica de PCR

As reações de PCR para a detecção dos genes da PVL (lukS-PV, lukF-PV) serão

realizadas em tubos de microcentrífuga de 0,5 mL em volumes totais de 25 L contendo 10

pmol de cada primer (Tabela 1), 2,5 U de Taq DNA polimerase, 200 M de

desoxirribonucleotídeos trifosfatados, 20 mM de Tris-HCl (pH 8,4), 0,75 mM de MgCl2 e 3 L

de DNA. A incubação será realizada em termociclador empregando os seguintes parâmetros:

30 ciclos de desnaturação a 94oC por 30 segundos, anelamento dos primers a 55oC por 30

segundos e extensão a 72oC por um minuto (25). A eficiência das amplificações será

monitorada pela eletroforese da reação em gel de agarose 2% e corado com Saber Safe.

4.10 Análise Estatística

Após o levantamento dos dados os mesmos serão tabulados e submetidos ao

tratamento estatístico utilizando o programa apropriado a ser definido, contendo coeficientes

de correlação e o nível de significância estatística estabelecido. Serão avaliadas variáveis

categóricas representadas através de porcentagem, incidência e prevalência e variáveis

numéricas através de média com desvio padrão da média ou mediana, utilizando testes

estatísticos quantitativos paramétricos e/ou não paramétricos. Poderá ser aplicado o Teste de

Qui-quadrado e a tentativa de correlação entre as variáveis. O intervalo de confiança será de

95% e os valores de p<0,05 serão considerados como estatisticamente significativos. A

prevalência é definida como a razão entre o número de amostras positivas e o número total de

amostras testadas.

Tabela 1: Oligonucleotídeos utilizados nas técnicas de PCR para detecção do gene mecA,

SCCmec e MLST

Primer Sequencias de nucleotídeos 5’ a 3’ Pb ProdutomecA1 AAAATCGATGGTAAAGGTTGG 533 PBP2amecA2 AGTTCTGCAGTACCGGATTTGCIF2 F2 TTCGAGTTGCTGATGAAGAAGG 495 ICIF2 R2 ATTTACCACAAGGACTACCAGCccr F2 GTACTCGTTACAATGTTTGG 449 Vccr R2 ATAATGGCTTCATGCTTACCRIF5 F10 TTCTTAAGTACACGCTGAATCG 414 IIIRIF5 R13 ATGGAGATGAATTACAAGGGSCCmec V J1 F TTCTCCATTCTTGTTCATCC 377 VSCCmec V J1 R AGAGACTACTGACTTAAGTGGdcs F2 CATCCTATGATAGCTTGGTC 342 I, II, IV e

VIdcs R1 CTAAATCATAGCCATGACCGccrB2 F2 AGTTTCTCAGAATTCGAACG 311 II e IVccrB2 R2 CCGATATAGAAWGGGTTAGCkdp F1 AATCATCTGCCATTGGTGATGC 284 IIkdp R1 CGAATGAAGTGAAAGAAAGTGGSCCmec III J1 F CATTTGTGAAACACAGTACG 243 IIISCCmec III J1 R GTTATTGAGACTCCTAAAGCmecI P2 ATCAAGACTTGCATTCAGGC 209 II e IIImecI P3 GCGGTTTCAATTCACTTGTCmecA P4 TCCAGATTACAACTTCACCAGG 162 PBP2amecA P7 CCACTTCATATCTTGTAACGLuk- PV 1 ATCATTAGGTAAAATGTCTGGACATGATCCA 433 PVLLuk-PV 2 GCATCAASTGTATTGGATAGCAAAAGCFonte: Murakami et al. (1991) (27); Milheiriço et al. (2007) (28);

5 CRONOGRAMA

ATIVIDADES 2018 2019 2020

J A S O N D J F M A M J J A S O N D J F

Levantamento bibliográfico X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X

Coleta de amostras bacterianas e de dados

clínicos e epidemiológicos

X X X X X X X X X X X

Identificação bacteriana X X X X X X X X X X X

Estocagem das bactérias X X X X X X X X X X X

Antibiograma X X X X X X X X X X X

Extração do DNA X X X X X X X X X

Detecção do gene mecA X X X X X X X

Detecção do gene pvl X X X X X X X

Determinação do SCCmec X X X X X X X

Análise estatística X

Redação e submissão do artigo X X X X

6 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

1. IBGE C 2010. IBGE | Censo 2010 - Instituto Brasileiro de Geografia e Estastística

[Internet]. 2010. Obtido de: http://censo2010.ibge.gov.br/ Acessado em: 20/10/2017.

2. Euzéby JP. List of Prokaryotic names with Standing in Nomenclature [Internet]. 2015.

Obtido de: http://www.bacterio.net/ Acessado em: 20/10/2017.

3. van Belkum A, Melles DC, Nouwen J, van Leeuwen WB, van Wamel W, Vos MC, et

al. Co-evolutionary aspects of human colonisation and infection by Staphylococcus aureus.

Infect Genet Evol. 2009; 9(1):32–47.

4. Dinges MM, Orwin PM, Schlievert PM, Dinges MM, Orwin PM. Exotoxins of

Staphylococcus aureus Exotoxins of Staphylococcus aureus. 2000; 13(1):16-34

5. Tantilipikorn P, Bunnag C, Nan Z, Bachert C. Staphylococcus aureus superantigens

and their role in eosinophilic nasal polyp disease. Asian Pacific J Allergy Immunol. 2012;

30(3):171–6.

6. Parker D, Prince A. Immunopathogenesis of Staphylococcus aureus pulmonar Infection.

Semin Immunopathol. 2012; 34(2):281–297. doi:10.1007/s00281-011-0291-7.

7. Ragle BE, Karginov VA, Wardenburg JB. Prevention and Treatment of Staphylococcus

aureus Pneumonia with a β-Cyclodextrin Derivative. Antimicrobial Agents and

Chemotherapy. 2010; 54(1):298–304. doi:10.1128/AAC.00973-09.

8. Archer GL, Niemeyer DM. Origin and evolution of DNA associated with resistance to

methicillin in staphylococci. Trends Microbiol [Internet]. Outubro de 1994; 2(10):343–7.

Obtido de:

9. Ito T, Katayama Y, Hiramatsu K. Cloning and Nucleotide Sequence Determination of

the Entire mec DNA of Pre-Methicillin-Resistant Staphylococcus aureus N315 Cloning

and Nucleotide Sequence Determination of the Entire mec DNA of Pre-Methicillin-

Resistant Staphylococcus aureus N315. 1999; 43(6):1449–1458.

10. Bassetti M, Nicco E, Mikulska M. Why is community-associated MRSA spreading

across the world and how will it change clinical practice? Int J Antimicrob Agents

[Internet]. Elsevier B.V.; 2009; 34(SUPPL. 1):S15–9. Obtido de:

http://dx.doi.org/10.1016/S0924-8579(09)70544-8 Acessado em: 20/10/2017.

11. Pires FV, da Cunha M de LR de S, Abraão LM, Martins PYF, Camargo CH, Fortaleza

CMCB. Nasal Carriage of Staphylococcus aureus in Botucatu, Brazil: A Population-Based

Survey. Rohde H, editor. PLoS One [Internet]. 2014; 9(3):e92537. Obtido de:

http://dx.plos.org/10.1371/journal.pone.0092537 Acessado em: 20/10/2017.

12. Köck R, Mellmann A, Schaumburg F, Friedrich AW, Kipp F, Becker K. The

epidemiology of methicillin-resistant Staphylococcus aureus (MRSA) in Germany. Dtsch

Arztebl Int [Internet]. 2011; 108(45):761–767. Obtido de:

http://www.pubmedcentral.nih.gov/articlerender.fcgi?

artid=3230165&tool=pmcentrez&rendertype=abstract. Acessado em: 20/10/2017

13. Vandenesch F, Lina G, Henry T. Staphylococcus aureus Hemolysins, bi-component

Leukocidins, and Cytolytic Peptides: A Redundant Arsenal of Membrane-Damaging

Virulence Factors? Front Cell Infect Microbiol [Internet]. 2012; 2:1–15. Obtido de:

14. Nascimento-Carvalho CM, Lyra TG, Alves NN, Caldas RM, Barberino MG.

Resistance to methicillin and other antimicrobials among community-acquired and

nosocomial Staphylococcus aureus strains in a pediatric teaching hospital in Salvador,

Northeast Brazil. Microb Drug Resist [Internet]. 2008;14(2):129–131. Obtido de:

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18479198. Acessado em: 20/10/2017.

15. Prestes-Carneiro LE, de Freitas SBZ, Zago SCS, Miguel NA, Primo OB, Iha AH,

Espíndola NM, Vaz AJ. Taeniosis-cysticercosis complex in individuals of a peasants’

settlement (Teodoro Sampaio, Pontal of Paranapanema, SP, Brazil). Mem Inst Oswaldo

Cruz. 2006; 101(1):15-20.

16. Prestes-carneiro LE, Rubinsky-elefant G, Ferreira AW, Araujo PR, Troiani C, Zago

SC, Kaiahara M, Sasso L, Iha A. Seroprevalence of toxoplasmosis, toxocariasis and

cysticercosis in a rural settlement, São Paulo State, Brazil. Pathogens and Global Health

2013; 107(2):88-95.

17. Kadioglu A, Weiser JN, Paton JC, Andrew PW. The role of Streptococcus

pneumoniae virulence factors in host respiratory colonization and disease. Nat Rev

Microbiol [Internet]. 2008;6(4):288–301. Obtido de:

http://www.nature.com/doifinder/10.1038/nrmicro1871. Acessado em: 20/10/2017.

18. Thummeepak R, Leeracha N, Kunthalerta D, Tangchaisuriyab U, Thanwisaia A,

Sitthisaka S. High prevalence of multi-drug resistant Streptococcus pneumoniae among

healthy children in Thailand. J Infect Public Health. 2014. Obtido de:

http://dx.doi.org/10.1016/j.jiph.2014.11.002. Acessado em 20/10/2017

19. Bae S, Yu JY, Lee K, Lee S, Park B, Kang Y. Nasal colo-nization by four potential

respiratory bacteria in healthychildren attending kindergarten or elementary school

inSeoul, Korea. J Med Microbiol. 2012; 61:678-85.

20. Yatim MM, Masri SN, Desa MN, Taib NM, Nordin SA, JamalF. Determination of

phenotypes and pneumococcal sur-face protein A family types of Streptococcus

pneumoniae from Malaysian healthy children. J Microbiol Immunol Infect. 2013; 46:180-

6.

21. Rey LC, Wolf B, Moreira JL, Milatovic D, Verhoef J,Farhat CK. Antimicrobial

susceptibility and serotypes ofnasopharyngeal Streptococcus pneumoniae in children with

pneumonia and in children attending day-care centres in Fortaleza, Brazil. Int J Antimicrob

Agents. 2002; 20:86-92.

22. Appelbaum PC. Resistance among Streptococcus pneu-moniae: implications for drug

selection. Clin Infect Dis. 2002; 34:1613-20.

23. Arason VA, Kristinsson KG, Sigurdsson JA, Stefánsdót-tir G, Mölstad S,

Gudmundsson S. Do antimicrobials increase the carriage rate of penicillin resistant

pneumo-cocci in children? Cross sectional prevalence study. BMJ. 1996; 313:387-91.

24. Arason VA, Sigurdsson JA. The problems of antibioticoveruse. Scand J Prim Health

Care. 2010; 28:65-6.

25. Lina G, Piémont Y, Godail-Gamot F, Bes M, Peter MO, Gauduchon V, et al.

Involvement of Panton-Valentine leukocidin-producing Staphylococcus aureus in primary

skin infections and pneumonia. Clin Infect Dis. 1999; 29(5):1128–32.

26. Murakami K, Minamide W, Wada K, Nakamura E, Teraoka H, Watanabe S.

Identification of methicillin-resistant strains of staphylococci by polymerase chain

reaction. J Clin Microbiol [Internet]. 1991; 29(10):2240–2244. Obtido de:

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/1939577 Acessado em: 20/10/2017.

27. Milheiriço C, Oliveira DC, de Lencastre H. Multiplex PCR strategy for subtyping the

staphylococcal cassette chromosome mec type IV in methicillin-resistant Staphylococcus

aureus: «SCCmec IV multiplex». J Antimicrob Chemother. 2007; 60(1):42–48. Acessado

em: 20/10/2017.

ANEXOS

Anexo 1 - TCLE

TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO

Título da Pesquisa: “Prevalência de infecções de vias aéreas superiores e caracterização de CA-MRSA e Streptococcus pneumoniae isolados de uma população de risco vivendo em um assentamento rural do Pontal do Paranapanema."Nome do Pesquisador: Michel Ulloffo do Nascimento.Nome da Orientadora: Profa. Dra. Valéria Cataneli Pereira.Nome do Co-orientador: Prof. Dr. Luiz Euribel Prestes Carneiro. Nome dos colaboradores: Maria Clara Antunes Alves e João Vitor Lapa Guarnier

1. Natureza da pesquisa: o(a) Sr(Sra.) está sendo convidado(a) a participar desta pesquisa que tem como finalidade determinar a prevalência de infecções de pele e respiratórias causadas por bactérias, que podem causar desde infecções mais simples quanto infecções mais graves.

2. Participantes da pesquisa: Serão convidados todos moradores pertencentes assentamento Dona Carmem, que apresentarem idade inferior a 18 anos e igual ou maior a 60 anos, de ambos os sexos.

3. Envolvimento na pesquisa: ao participar deste estudo o(a) Sr(a) permitirá que o(a) pesquisador(a) realize a coleta de bactérias do seu nariz e da sua garganta. O(a) Sr(a) permitirá ainda que o material coletado possa ser utilizado em projetos futuros. O(a) Sr(a) tem liberdade de se recusar a participar e ainda se recusar a continuar participando em qualquer fase da pesquisa, sem qualquer prejuízo. Sempre que quiser poderá pedir mais informações sobre a pesquisa através do telefone do(a) pesquisador(a) do projeto e, se necessário, através do telefone do Comitê de Ética em Pesquisa,  que é o órgão que avalia se não há problemas na realização de uma pesquisa com seres humanos.

4. Sobre as entrevistas: Será realizada algumas perguntas que inclui Dados demográficos (sexo, idade); possíveis doenças; Utilização de serviços de saúde (incluindo internações, outros procedimentos) nos últimos 12 meses; Ocorrência de infecções nos últimos 12 meses; Utilização de antibióticos nos últimos 12 meses; Frequência em instituição fechada (creche, casa de repouso, penitenciária). Uso de álcool, drogas ilegais; e outras informações.

5. Riscos e desconforto: a participação nesta pesquisa não infringe as normas legais e éticas sendo coletadas apenas as possíveis bactérias do seu nariz e garganta utilizando um cotonete esterilizado que não causarão dor ou desconforto. Os procedimentos adotados nesta pesquisa obedecem aos Critérios da Ética em Pesquisa com Seres Humanos conforme Resolução no. 466/2012 do Conselho Nacional de Saúde. Nenhum dos procedimentos usados oferece riscos à sua dignidade.

6. Confidencialidade: todas as informações coletadas neste estudo são estritamente confidenciais. Somente o pesquisador e sua orientadora (e/ou equipe de pesquisa) terão conhecimento de sua identidade e nos comprometemos a mantê-la em sigilo ao publicar os resultados dessa pesquisa.

7. Benefícios: ao participar desta pesquisa, se você apresentar alguma infecção de pele ou respiratória, receberá o encaminhamento médico para o tratamento dessa doença. Esperamos que este estudo traga informações importantes sobre o conhecimento sobre as possíveis doenças de pele e respiratórias associadas a bactérias, de forma que o conhecimento que será construído a partir desta pesquisa possa trazer dados epidemiológicos da população do assentamento, onde pesquisador se compromete a divulgar os resultados obtidos, respeitando-se o sigilo das informações coletadas, conforme previsto no item anterior.

8. Pagamento: O(a) Sr(a) não terá nenhum tipo de despesa para participar desta pesquisa, bem como nada será pago por sua participação.

Após estes esclarecimentos, solicitamos o seu consentimento de forma livre para participar desta pesquisa. Portanto preencha, por favor, os itens que se seguem: Confiro que recebi uma via deste termo de consentimento, e autorizo a execução do trabalho de pesquisa e a divulgação dos dados obtidos neste estudo.

Obs: Não assine esse termo se ainda tiver dúvida a respeito.

Tendo em vista os itens acima apresentados, eu, _____________________________________________________________________, de forma livre e esclarecida, manifesto meu consentimento em participar da pesquisa.

______________________________Assinatura do Participante da Pesquisa

___________________________________Assinatura do Pesquisador

___________________________________Assinatura do Orientador

Pesquisador: Michel Ulloffo do Nascimento.Orientadora: Profa. Dra. Valéria Cataneli Pereira.CEP/UNOESTE - Comitê de Ética em Pesquisa (CEP) da UNOESTE: Coordenadora: Profa. Me. Aline Duarte Ferreira/ Vice-Coordenadora: Profa. Dra. Gisele Alborghetti Nai . Endereço do CEP: Coordenadoria de Pesquisa, Desenvolvimento e Inovação (CPDI) UNOESTE - Campus II - Bloco B2 - 1º andar - Rodovia Raposo Tavares, Km 572 - Bairro Limoeiro - Presidente Prudente, SP, Brasil, CEP 19067-175 - Telefone do CEP: (18) 3229-2077 -

E-mail: cep@unoeste.br - Horário de atendimento do CEP: das 8 as 12h e das 13:30 as 17:30h. 

PARA MENORES DE 18 ANOS:

TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO

Título da Pesquisa: “Prevalência de infecções de vias aéreas superiores e caracterização de CA-MRSA e Streptococcus pneumoniae isolados de uma população de risco vivendo em um assentamento rural do Pontal do Paranapanema."

Nome do Pesquisador: Michel Ulloffo do Nascimento.Nome da Orientadora: Profa. Dra. Valéria Cataneli Pereira.Nome do Colaborador: Prof. Dr. Luiz Euribel Prestes Carneiro.Nome dos colaboradores: Maria Clara Antunes Alves e João Vitor Lapa Guarnier

1. Natureza da pesquisa: o sra (sr.) está sendo convidada (o) a autorizar a participação de

seu filho nesta pesquisa que tem como finalidade determinar a prevalência de infecções de

pele e respiratórias causadas por bactérias, que podem causar desde infecções mais

simples quanto infecções mais graves

2. Participantes da pesquisa: Serão convidados todos moradores pertencentes assentamento

Dona Carmem, que apresentarem idade inferior a 18 anos e igual ou maior a 60 anos, de

ambos os sexos.

3. Envolvimento na pesquisa: ao permitir a participação de seu filho neste estudo a(o) sra

(sr) permitirá que o (a) pesquisador (a) realize a coleta de bactérias do nariz e da sua

garganta de seu filho. A(O) sra (sr.) tem liberdade de se recusar a participar e ainda se

recusar a continuar participando em qualquer fase da pesquisa, sem qualquer prejuízo para

a sra (sr.). Sempre que quiser poderá pedir mais informações sobre a pesquisa através do

telefone do (a) pesquisador (a) do projeto e, se necessário através do telefone do Comitê

de Ética em Pesquisa, que é o órgão que avalia se não há problemas na realização de uma

pesquisa com seres humanos.

4. Sobre as entrevistas: Será realizada algumas perguntas que inclui Dados demográficos

(sexo, idade); possíveis doenças; Utilização de serviços de saúde (incluindo internações,

outros procedimentos) nos últimos 12 meses; Ocorrência de infecções nos últimos 12

meses; Utilização de antibióticos nos últimos 12 meses; Frequência em instituição fechada

(creche, casa de repouso, penitenciária). Uso de álcool, drogas ilegais; e outras

informações.

5. Riscos e desconforto: a participação nesta pesquisa não infringe as normas legais e éticas

sendo coletadas apenas as possíveis bactérias do seu nariz e garganta utilizando um

cotonete esterilizado que não causarão dor ou desconforto. Os procedimentos adotados

nesta pesquisa obedecem aos Critérios da Ética em Pesquisa com Seres Humanos

conforme Resolução no. 466/2012 do Conselho Nacional de Saúde. Nenhum dos

procedimentos usados oferece riscos à sua dignidade.

6. Confidencialidade: todas as informações coletadas neste estudo são estritamente

confidenciais. Somente o (a) pesquisador (a) e seu (sua) orientador (a) (e/ou equipe de

pesquisa) terão conhecimento de sua identidade e nos comprometemos a mantê-la em

sigilo ao publicar os resultados dessa pesquisa.

7. Benefícios: ao participar desta pesquisa, se seu filho apresentar alguma infecção de pele

ou respiratória, receberá o encaminhamento médico para o tratamento dessa doença.

Esperamos que este estudo traga informações importantes sobre o conhecimento sobre as

possíveis doenças de pele e respiratórias associadas a bactérias, de forma que o

conhecimento que será construído a partir desta pesquisa possa trazer dados

epidemiológicos da população do assentamento, onde pesquisador se compromete a

divulgar os resultados obtidos, respeitando-se o sigilo das informações coletadas,

conforme previsto no item anterior.

8. Pagamento: a sra (sr.) não terá nenhum tipo de despesa para que seu filho participe desta

pesquisa, bem como nada será pago por sua participação.

Após estes esclarecimentos, solicitamos o seu consentimento de forma livre para que seu filho participe desta pesquisa. Portanto preencha, por favor, os itens que se seguem: Confiro que recebi uma via deste termo de consentimento, e autorizo a execução do trabalho de pesquisa e a divulgação dos dados obtidos neste estudo.

Obs: Não assine esse termo se ainda tiver dúvida a respeito.

Tendo em vista os itens acima apresentados, eu, de forma livre e esclarecida, manifesto meu consentimento para que meu filho ou menor do qual sou responsável participe desta pesquisa.

______________________________

Nome do Participante da Pesquisa

______________________________

Nome do responsável pelo Participante da Pesquisa

______________________________

Assinatura do responsável pelo Participante da Pesquisa

_________________________________

Assinatura do Pesquisador

___________________________________

Assinatura do Orientador

Pesquisador: Michel Ulloffo do Nascimento.Orientadora: Profa. Dra. Valéria Cataneli Pereira.CEP/UNOESTE - Comitê de Ética em Pesquisa (CEP) da UNOESTE: Coordenadora: Profa. Me. Aline Duarte Ferreira/ Vice-Coordenadora: Profa. Dra. Gisele Alborghetti Nai . Endereço do CEP: Coordenadoria de Pesquisa, Desenvolvimento e Inovação (CPDI) UNOESTE - Campus II - Bloco B2 - 1º andar - Rodovia Raposo Tavares, Km 572 - Bairro Limoeiro - Presidente Prudente, SP, Brasil, CEP 19067-175 - Telefone do CEP: (18) 3229-2077 -

E-mail: cep@unoeste.br - Horário de atendimento do CEP: das 8 as 12h e das 13:30 as 17:30h. 

TERMO DE ASSENTIMENTO

Título da Pesquisa: “Prevalência de infecções de vias aéreas superiores e caracterização de CA-MRSA e Streptococcus pneumoniae isolados de uma população de risco vivendo em um assentamento rural do Pontal do Paranapanema."Nome do Pesquisador: Michel Ulloffo do Nascimento.Nome da Orientadora: Profa. Dra. Valéria Cataneli Pereira.Nome do Colaborador: Prof. Dr. Luiz Euribel Prestes Carneiro.Nome dos colaboradores: Maria Clara Antunes Alves e João Vitor Lapa Guarnier

Você está sendo convidado(a) como voluntário(a) a participar desta pesquisa, que tem como finalidade determinar a prevalência de infecções de pele e respiratórias causadas por bactérias, que podem causar desde infecções mais simples quanto infecções mais graves

Participantes da pesquisa: Serão convidados todos moradores pertencentes assentamento Dona Carmem, que apresentarem idade inferior a 18 anos e igual ou maior a 60 anos, de ambos os sexos.

Envolvimento pesquisa: ao participar desta pesquisa, Sr(a) permitirá que o(a) pesquisador(a) realize a coleta de bactérias do seu nariz e da sua garganta de seu filho (a) utilizando um cotonete esterilizado que não causarão dor ou desconforto. O(a) Sr(a) permitirá ainda que o material coletado possa ser utilizado em projetos futuros. Será realizada algumas perguntas que inclui dados demográficos (sexo, idade); possíveis doenças; utilização de serviços de saúde (incluindo internações, outros procedimentos) nos últimos 12 meses; ocorrência de infecções nos últimos 12 meses; utilização de antibióticos nos últimos 12 meses; frequência em instituição fechada (creche). Ao participar desta pesquisa, se seu filho (a) apresentar alguma infecção de pele ou respiratória, receberá o encaminhamento médico para o tratamento dessa doença.

Para participar deste estudo, o responsável por você precisa autorizar, assinando um termo de autorização chamado Termo de Consentimento. Você não vai precisar pagar nada para participar e também não receberá nada pela sua participação nesta pesquisa. Você pode fazer qualquer pergunta, se tiver alguma dúvida sobre sua participação, a qualquer hora, que será respondida. O responsável por você pode retirar a autorização ou não querer mais sua participação a qualquer momento. A sua participação é voluntária, ou seja, você participa se quiser, e o fato de você não querer participar não levará a qualquer castigo ou modificação na forma em que você será atendido. Seu nome será mantido em segredo, ou seja, só os pesquisadores saberão e não irão contar para mais ninguém. Você não será identificado em nenhuma publicação. Sua participação nesta pesquisa não apresenta risco nenhum para você. Você poderá saber os resultados da pesquisa, se quiser, quando ela acabar. Você só participará com a autorização do responsável por você. Suas informações utilizadas na pesquisa ficarão guardadas com a pessoa responsável pela pesquisa por 5 anos, e depois serão destruídas. Este termo tem duas vias, sendo que uma via será guardada pelos pesquisadores, e a outra ficará com você.

ASSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO

Eu, __________________________________________________, fui informado(a) dos objetivos desta pesquisa de maneira clara e detalhada e esclareci minhas dúvidas. Sei que a qualquer momento poderei fazer novas perguntas, e o meu responsável poderá mudar a decisão de eu participar se ele quiser. Tendo a autorização do meu responsável já assinada, declaro que concordo em participar dessa pesquisa. Recebi uma via deste termo e me foi dada a chance de ler e esclarecer as minhas dúvidas.

Presidente Prudente, ____ de ______________ de 20____ .

_____________________________________

Assinatura do(a) menor

__________________________________

Assinatura do Pesquisador

___________________________________

Assinatura do Orientador

Pesquisador: Michel Ulloffo do Nascimento.Orientadora: Profa. Dra. Valéria Cataneli Pereira.CEP/UNOESTE - Comitê de Ética em Pesquisa (CEP) da UNOESTE: Coordenadora: Profa. Me. Aline Duarte Ferreira/ Vice-Coordenadora: Profa. Dra. Gisele Alborghetti Nai . Endereço do CEP: Coordenadoria de Pesquisa, Desenvolvimento e Inovação (CPDI) UNOESTE - Campus II - Bloco B2 - 1º andar - Rodovia Raposo Tavares, Km 572 - Bairro Limoeiro - Presidente Prudente, SP, Brasil, CEP 19067-175 - Telefone do CEP: (18) 3229-2077 -

E-mail: cep@unoeste.br - Horário de atendimento do CEP: das 8 as 12h e das 13:30 as 17:30h. 

Anexo 2 - Questionário

QUESTIONÁRIO - PERFIL CLÍNICO EPIDEMIOLÓGICOAssentamento Dona Carmem

1) Nome: _________________________________________________

2) Idade: _____ anos.

3) Orientação sexualHeterossexual Homoafetivo Bissexual Não informado

4) Profissão: ______________________________________________

5) Escolaridade:Não frequentou a escola Fundamental incompleto Fundamental completoMédio e/ou técnico incompleto Médio e/ou técnico completoSuperior incompleto Superior completo Não informado

6) Estado civilSolteiro Casado/união estável/mora junto com um(a) companheiro(a)Separado/divorciado/desquitado Viúvo Não informado

7) Tem filhosNão Sim. Quantos? _____ filhos Não informado

8) Doença(s) crônicas pré-existentes(s):Não. Se sim, informe: HAS DM Uso regular de insulina? Sim Não Dislipidemia Insuficiência cardíacaDPOC AsmaDRC Em realização de diálise? Sim NãoNeoplasia maligna Qual sítio? _________________________Úlceras crônicas de peleHIV/AIDSOutra(s) Qual(ais)? _____________________________________

9) Lesão de pele ativa?Não. Se sim, Localização ___________________________________ Dermatite Piodermite Úlcera

10) Nos últimos 12 meses, apresentou:Infecções de pele Otite Resfriado/Gripe Amigdalite Sinusite pneumoniaQuando? ____________________________________________

11) Uso de medicações ocasionais nos últimos 12 meses: sim nãoAntibiótico(s). Qual(ais)? ___________________Quando?________________Esteróides(s). Qual(ais)? ____________________Quando? ______________Antialérgicos(s). Qual(ais)? ___________________Quando? _____________Outras medicações. Qual(ais)? _________________ Quando? ___________

12) Internação e outros procedimentos médicos nos últimos 12 meses:Internação Não Sim. Quando? ____________ Motivo______________Cirurgia Não Sim. Quando? ______________ Motivo______________Outro procedimento Não Sim. Quando? _________ Qual? _________

13) Hábitos e vícios:Etilismo Passado AtualTabagismo Passado AtualDroga(s) inalatória(s). Qual(ais)? ___________________________________Droga(s) injetável(s). Qual(ais)? ____________________________________

14) Instituições fechadas que frequentou nos últimos 12 meses por mais de 30 dias:Creche Serviço militar Penitenciária Casa de repouso Outra. Qual? _________________________________________

15) Visitas a zona urbanaDiária. Motivo? Escolar Trabalho Outros afazeresSemanal Quinzenal Maior que mensal

Observações: _________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________