Боль в спине: новый взгляд на старую проблему

Профессиональные интересы: Минимально инвазивная (щадящая) хирургия позвоночника Комплексное лечение хронических болевых синдромов Двигательная реабилитация при заболеваниях опорно-двигательного аппарата Стажировался в Германии, Швейцарии, Италии v.illyashenko@oberig.ua +38 050 649 86 47

Вадим Илляшенко Врач-нейрохирург 21 год стажа Клиника «Оберіг» Центр физической реабилитации МТА

Упоминается в Древнеегипетских папирусах (1500 BC)

Боль в спине…

Проблема старая, как мир

Актуальность проблемы

80-90 % населения на протяжении жизни 30% в течение года У 10% хроническое течение (испытывают боль постоянно)

На втором месте по обращаемости и по нетрудоспособности после ОРЗ

Причина №1 инвалидности в мире

Германия

20 млрд. евро в год

Методы диагностики совершенствуются Постоянно появляются новые медикаменты и методы лечения Совершенствуются хирургические технологии

Проблема не решается Заболеваемость растет

Более того – появляются даже новые заболевания, связанные с попытками решить проблему. Например: FBSS – failed back surgery syndrome – синдром неудавшейся операции на позвоночнике Такого нет больше ни в одном разделе хирургии!

В западной медицине произошла смена парадигмы оказания помощи при болях в спине

80-90 % атак поясничных болей проходят в течение 6 - 8 недель независимо от

назначенного лечения.

Гамильтон Холл, канадский хирург-ортопед «Почти 90% людей, страдающих острыми болями, освобождается от них через 6—8 недель. Если бы вы были бессовестным человеком, вы могли бы заработать на этом кучу денег. Вы могли бы организовать что-то вроде клиники, предлагая всем страждущим облегчение путем облучения волшебным синим светом. Свет был бы, конечно, самый обычный, но ваши клиенты не знали бы об этом

Вы могли бы уговорить их платить по 100 долларов в день за восьминедельный курс ежедневных облучений, а для того, чтобы продемонстрировать свою идеальную репутацию, вы возвращали бы деньги тем, кому синий свет не помог. Если дать событиям идти естественным путем, девять из десяти ваших пациентов к концу восьмой недели почувствовали бы себя гораздо лучше, а один получил бы деньги назад и рассказывал бы направо и налево о вашей честности. Девять человек, само собой, рассказывали бы о вашей изумительной клинике и о чудесах, которые вы в ней творите».

Эволюция структурных изменений:

Journal of Orthopaedic Surgery 2001, 9(1): 1–7

Natural history of lumbar disc hernia with radicular leg pain: Spontaneous MRI changes of the herniated mass and correlation with

clinical outcome

Department of Orthopaedic Surgery, Faculty of Medicine, University of

Okayama, Okayama, Japan Kimio Shimada

Department of Orthopaedic Surgery, Rousai Hospital, Okayama, Japan

Результаты: 1. У 88 % пациентов отмечено >50% уменьшение размеров грыж по данным MRI в сроки от 3–х до 12 мес после начала симптомов. 2. Секвестрированные грыжи и грыжи с транслигаментозным распространением абсорбировались быстрее и в большей степени. 3. Изменения на МРТ и улучшение симптомов хорошо коррелировали, но наблюдалась некоторая задержка по времени в изменениях на МРТ.

Исследования на близнецах.

Т.о. ДЕГЕНЕРАТИВНО-ДИСТРОФИЧЕСКИЕ ИЗМЕНЕНИЯ В

ПОЗВОНОЧНИКЕ: У людей без болей в спине встречаются почти так же часто.

Естественный возрастной процесс.

Не установлена взаимосвязь между выраженностью таких

изменений и выраженностью симптомов .

Аналогия с фотографией Уникальное изображение Изменяется с возрастом

Поясничная боль представляет наибольшую проблему в

средней трудоспособной возрастной группе с пиком заболеваемости в возрасте около 40 лет (от 35 до 55).

Встречаемость боли в пояснице НЕ увеличивается с

возрастом.

Боль в спине и нетрудоспособность по причине боли в спине следует различать. На второе состояние в большой степени влияют личное отношение больного, его убеждения,

прошлый опыт, психоэмоциональное напряжение и т.д.

Число случаев стойкой утраты нетрудоспособности в Западном обществе

драматически возросло в 50-70-е годы прошлого столетия. Тогда же увеличилось

использование диагноза пролапс диска (грыжа диска).

SPORT - Spine Patient Outcomes Research Trial http://www.dartmouth.edu/sport-trial/ Пациенты с грыжами дисков (˃ 6 нед.) 1 - прооперированные 2 - консервативное лечение

VS.

Большинство населения с болями в спине и нетрудоспособностью по данной причине справляются с проблемой самостоятельно без медицинского лечения.

Поиск медицинской помощи больше зависит от личного

восприятия и интерпретации значения симптомов, от доступности лечения, от усвоенных моделей

болезненного поведения и т.д.

Вероятность принятия такого решения может повышаться при психоэмоциональном напряжении, в определённых

жизненных ситуациях.

Выводы:

1. Поясничная боль является распространённым, доброкачественным, самоограничивающимся состоянием.

Вполне вероятно, что поясничная боль в перспективе может рассматриваться как нормальное состояние человека.

2. «Поясничная» нетрудоспособность, в отличие от

поясничной боли, становится современной западной эпидемией, необъяснимой никакими доказуемыми

физическими нарушениями.

3. Современные медицинские подходы к боли в спине потерпели неудачу. Роль медицины в

существующей «эпидемии» должна быть серьёзно пересмотрена.

Клинические рекомендации.

Диагностика.

При сборе анамнеза и физикальном обследовании больного врач должен провести своеобразную

сортировку, т.е. отнести пациента в одну из 3-х групп:

1.неспецифическая поясничная боль – 90 %,

2.поясничная боль с радикулопатией – 5-10%

3. поясничная боль, возможно ассоциированная со специфической серьёзной патологией позвоночника (red

flags) – 1-2%

Примеры специфических состояний:

- туберкулёз - остеомиелит

- метастазы рака в позвонки - миеломная болезнь

- патологические переломы - болезнь Бехтерева и др.

Red flags

- «новая боль» в возрасте менее 20 лет и старше 55 лет - «немеханическая» боль

- боль в грудном отделе позвоночника - онкологический анамнез

- приём стероидов - иммунодефицит, ВИЧ

- употребление наркотиков - лихорадка

- плохое общее самочувствие - немотивированная потеря массы тела

- выраженный распространённый неврологический дефицит -структурная деформация

- серьёзная травма в анамнезе

Признаки компрессии конского хвоста: - сфинктерные расстройства

- седловидная анестезия - нарушение походки

Yellow flags - психосоциальные факторы повышенного риска развития хронической боли или длительной нетрудоспособности,

связанной с поясничной болью.

Убеждение, что боль и активность несут вред (fear avoidance beliefs). Болезненное поведение (стремление к длительному покою). Отказ от социальной активности. Эмоциональные проблемы. Проблемы на работе и/или неудовлетворенность работой. Проблемы с требованием компенсации. Повышенное внимание в семье; недостаток поддержки. Нереалистичные ожидания от лечения.

Не следует рутинно назначать визуализационные методы диагностики (рентгенография, МРТ, МСКТ)

Визуализационные методы диагностики и другие исследования следует назначать при выявлении

выраженного или прогрессирующего неврологического дефицита или при подозрении на

наличие серьёзной спинальной патологии ( Red flags)

Лабораторная диагностика в зависимости от

клинической ситуации.

Лечение. Врач должен дать пациенту исчерпывающую

информацию, основанную на доказательствах, относительно имеющейся у него клинической ситуации,

информировать пациента с болью в спине о благоприятном прогнозе, о высокой вероятности регресса

симптомов в течение 2-4 недель.

Следует объяснить отсутствие необходимости проведения в раннем периоде

визуализационных методов диагностики и других исследований.

Рекомендации: Избегать покоя Постельный режим не более 2-х дней (если вообще это необходимо) Разгрузочное положение Оставаться активным настолько, насколько это возможно По возможности раньше выходить на работу При необходимости – прием препаратов: НПВП, миорелаксантов. Легкие опиоиды. При уменьшении боли – расширять двигательный режим. Спинальные манипуляции

После стихания болей - настаивать на необходимости вести активный здоровый образ жизни, снижать массу тела, бросить курить и др.

Для пациентов, у которых не произошло улучшения, можно рассматривать назначение дополнительных

нефармакологических методов терапии:

- при острой поясничной боли – манипуляции;

- при хронической и подострой – интенсивная междисциплинарная реабилитация, физические упражнения, аккупунктура, манипуляции, йога,

когнитивно-поведенческая терапия, прогрессивная мышечная релаксация.

Спасибо за внимание!