Гипертрофическая...
DESCRIPTION
Методы диагностики обструктивной гипертрофической кардиомиопатии, прогноз баболевания, исходы лечения. Анатомия первой септальной перфорантной артерии.TRANSCRIPT
Осложнения:- Стеноз выходного отдела ЛЖ- ФП- Внезапная смерть- Митральная недостаточность
Гипертрофическая кардиомиопатия
Описал Brock 1957Первая хирургическая коррекция 1958 , MorrowМетодика транскоронарной септальной аблации, G. Berghoefer 1989 г.
25% пациентов с гипертрофической обструктивной кардиомиопатией имеют обструкцию на уровне выходного отдела ЛЖ5–10% пациентов рефрактерны к медикаментозной терапии
Клинические проявления зависят от:
Диастолической дисфункции ЛЖИшемии миокардаСтепени обструкцииКомпонента обструкции (динамический, механический)
Профилактика внезапной смерти – имплантация кардиоветера-дефибриллятора
S1 – кровоснабжает до 15% миокардаВариабельность отхождения 1,1%(от диагональной, промежуточной и правой коронарной)
Первая септальная ветвь кровоснабжает:
-передне-верхнее разветвление левой ножки пучка Гиса
- правую ножку пучка Гиса (ПБЛНПГ- 84,6%*)
- подклапанный аппарат трикуспидального клапана- до 15% мышечной массы ЛЖ
* Knight C. et al. Nonsurgical septal reduction for hypertrophic obstructive cardiomyopathy: outcome in the first series of patients. Circulation. 1997;95:2075–2081.
Анатомо-функциональная составляющая:
Субаортальная обструкцияСистолическое движение передней створки(эффект Вентури)
15 больных (у 5 c градиентом > 50 мм рт страствор вводился в S2 и S3 )
Летальность 0%Имплантация двухкамерного ПЭКС 13%
Изолированная миоэктомия по Morrow 75 пациентовСочетанные вмешательства (пластика МК, АКШ, закрытие ДМЖП) 50 пациентов
Летальность 1,3% / 2,0%
Выживаемость за 10 лет 80±7% / 80±7%
Исходный статус: более выраженные клинические проявленияв хирургической группе
Миоэктомия 63 пациентаКонсервативная терапия (Са-блокаторы и β-блокаторы) 49 пациентов
7,5 лет ухудшение состояния или летальный исходОперированные 23,8%Неоперированные 48,9%
10 лет летальностьОперированные 80% (летальность связана с исходной симптоматикой)Неоперированные 71% (летальность не связана с исходной симптоматикой)
Сравнение хирургического лечения и медикаментозной терапии
Сравнение трансаортальной миоэктомии и спиртовой аблацииу больных с ОГКМП и систолическим движением передней створки МК
Circulation. 2005;112:482-488.)© 2005 American Heart Association, Inc.
Percutaneous Versus Surgical Treatment for Patients With Hypertrophic Obstructive Cardiomyopathyand Enlarged Anterior Mitral Valve Leaflets Chris van der Lee, et al. Rotterdam, NetherlandsCirculation. 2005;112:482-488.
29 миоэктомия и расширяющая пластика передней створки МК43 спиртовая аблация
миоэктомия аблациялетальность 3,4% 4,7%
Повторное вмешательство
3,4% 9,3%
Полный АВ-блок
0% 9,3%
Средний градиент
17±14 23±19
Степень SАМ до
2.9±0.3 2.8±0.5
Степень SАМ после
0.5±0.7 1.3±0.9
Circulation. 2003 Jul 1;107(25):3248-9. Images in cardiovascular medicine. Covered stent septal ablation for hypertrophic obstructive cardiomyopathy: initial success but ultimate failure resulting from collateral formation. Fifer MA, Yoerger DM, Picard MH, Vlahakes GJ, Palacios IF.
Причина рецидиваформирование коллатералей
Фибрилляция желудочков у 4 пациентов(2 – в течение 48 ч после процедуры и 2 в течение 2 недель)Летальность 4%Блокада ПНПГ 58%Блокада ЛНПГ 7%Полная АВ блокада 64%Имплантация ПЭКС 38%
Полная АВ-блокада22% после аблации2% после миоэктомии
Метод снижения частоты развитияАВ-блокады - контрастная ЧПЭХОКГ
Полная АВ- блокада с имплантацией ПЭКС24% после спиртовой аблации7% после миоэктомии
Миоэктомия после неуспешной аблации– ПЭКС 100%
Преимущества спиртовой аблации:- миниинвазивная методика- может быть выполнена у пациентов пожилого и старческого возраста с выраженной сопутствующей патологией и высоким риском операции- после неуспешной аблации всегда можно выполнить открытую операцию (100% имплантация ПЭКС)Недостатки:- 10-20% полная АВ-блокада- рефрактерные желудочковые аритмии после аблации до 48 часов (до 5% летальных исходов)
Преимущества расширенной миоэктомии:
- стойкое устранение градиента- меньшая частота нарушений проводимости АВ-блок, ПБПНПГ, и имплантаций ПЭКС (≈ 2%)- устранение систолического движения передней створки- устранение обструкции на уровне папиллярных мышц МК и средней части МЖП
Показания для расширенной миоэктомии:
- пациенты трудоспособного возраста - выраженная обструкция- сопутствующая патология МК и/или коронарных артерий
Показания для транскоронарной аблации септальной гипертрофии: пациенты пожилого и старческого возраста с выраженной сопутствующей патологией и/или высоким риском операции
50 лет, 167cм, 120 кг, 2.25 м2
Симптомы:Одышка при минимальной нагрузке NYHA III-IVПрогрессирующее снижение толерантности к физической нагрузкеСинкопальные состоянияГоловокружениеБоли за грудиной
Субаортальная обструкцияГрадиент 63-105 мм рт стСистолическое движение передней створки МКМитральная недостаточность 1-2 степениМЖП – 24 мм
Операция: Расширенная трансаортальная подклапаннаямиоэктомия с удалением фиброзной серповидной мембраны
ИК 88 мин, Ао 44 мин, 30C, анте- ретроградная КП
∆p peak = 11 mm Hg; стресс тест с адреналином
резидуальный ∆p 18 mmHg Систолического движения передней
створки МК нет Синусовый ритм, полная блокада
ЛНПГ
1) Чрезкоронарная аблация септальной гипертрофии и миоэктомия эффективно устраняют обструкцию выходного отдела ЛЖ;2) Высокая частота полных АВ-блокад (имплантаций ПЭКС) после чрезкоронарных аблаций.3) Нет рандомизированных исследований, сравнивающих методики4) Влияние индуцированного инфаркта МЖП на систолическую функцию ЛЖ и СН в отдаленные сроки?
Выводы: