つちだ小児科　

土田晋也07.11.4

中耳炎を伴う突発疹は過剰診療になりやすい

菌血症の疑いあり　　　血液培養 ± 鼓膜穿刺液培養　　 ＋抗菌薬静脈内投与菌血症の疑いなし　⇒　 STEP ３ へ　　　

　抗菌薬なしで経過観察

耳痛や発熱が抗菌薬終了後も持続， あるいは抗菌薬投与中に増悪するとき

菌血症の疑い　　 WBC≧15,000/µl 　 (Neut≧10,000/µl)

OME 　　　　　　　　　　　 　

経口抗菌薬の投与① AMPC 60 ～ 90mg/kg/ 日， 5 日間投与② 効果が無ければ他の抗菌薬へ変更　　　　　　

　鎮痛剤のみで２～３日間の経過観察　耳漏例では７日間は外耳処置のみで　経過観察

High Risk 群：　 ① 3-12 ヵ月児 ≧ 38.5℃ ②12-36 ヵ月児 ≧ 39.0℃Low Risk 群：　上記以外≧36 ヶ月は熱の程度に関わらず Low Risk 群とする　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

AOM の診断：　 急性発症の症状や所見を 1 つ以上認める急性症状：　耳痛，耳漏　　　　　 急性鼓膜所見 : 明らかな発赤 　 明らかな膨隆，水疱形成　　　　　　　

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　抗菌薬なしで経

過観察　　

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　発熱と年齢に

よる重症度判定　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　　　　　

　　　　　　　　　　　 　 中耳炎の診断

AOM あるいは OME中耳貯留液が前提　　　　

AOM でない　

AOM 　　

High Risk

中耳貯留液の消失まで経過観察

７日， 14 日，１カ月，２カ月，３カ月，６カ月　　　　　

２ ~ ３日以降も症状が持続するとき経過観察中に症状が増悪するとき

STEP STEPSTEP１ ２ ３

症状の悪化

STEP

乳様突起炎等の合併症の疑い　　 鼓膜切開＋貯留液の培養　　　 ＋抗菌薬（ CTRX ）の静脈内投与　　

　　症状の悪化

4

5 STEPSTEP 3

STEP 4

STEP 5

症状の消失

アセトアミノフェン　 　 10 ～15mg/kg/ 回　　イブプロフェン （ 2歳以上） 　 5mg/kg/ 回　　　　

耳痛があるとき

急性期以降の管理

LowRisk

急性中耳炎

目的目的

• 中耳炎を伴う突発疹の臨床像を明らかにし過剰診療を回避する

突発疹の診断突発疹の診断• 臨床診断臨床診断

– ウイルス学的検討なしウイルス学的検討なし

急性中耳炎の診断急性中耳炎の診断• 中耳貯留液を認め、かつ、急性発症の症状や鼓膜所見が１つ以中耳貯留液を認め、かつ、急性発症の症状や鼓膜所見が１つ以

上上– 症状：　耳漏、耳痛症状：　耳漏、耳痛– 鼓膜所見：　明らかな膨隆、明らかな発赤、水疱形成鼓膜所見：　明らかな膨隆、明らかな発赤、水疱形成

• 発熱は診断基準に含めず発熱は診断基準に含めず

急性中耳炎以外の中耳炎＝滲出性中耳炎急性中耳炎以外の中耳炎＝滲出性中耳炎

方法方法

昨年昨年 99 月から月から 11 年間に当院を受診した突発疹年間に当院を受診した突発疹 177177 例例

対象対象

突発疹突発疹 177177 例例2121 例例1111

例例145145例例

中耳炎なし中耳炎なし

（突）（突）

滲出性中耳炎

滲出性中耳炎

（滲（滲++

突）突）

急性中耳炎

急性中耳炎

（急（急++

突）突）

18 ％

6 ％

男女比男女比

男 女急 + 突 7 4

滲 + 突 12 9

突 68 77

0 5 10 15 20 25 30 35

突

+滲 突

+急 突

月令（ヶ月）月令（ヶ月）

　　　 0 6 12 18 24 30 36

06/08/21 06/11/29 07/03/09 07/06/17 07/09/25

突

+滲 突

+急 突

季節季節

　　　 9 　　 10 　　 11 　　 12 　　 1 　　 2 　　 3 　　 4 　　　 5 6 7 8 　（月） 　　　 ‘ 06 　　　 ‘ 07

カタル症状カタル症状

あり なし急 + 突 8 3

滲 + 突 11 10

突 35 110

「急 +突」群の大部分は合併症ではなくて併発症

「急「急 ++ 突」の鼓膜所見（１～突」の鼓膜所見（１～４）４）

WBC12300、 CRP5.8 WBC9900、 CRP0.6

WBC10300、 CRP0.6 WBC11200、 CRP0.9

「急「急 ++ 突」の鼓膜所見（５～突」の鼓膜所見（５～８）８）

WBC10000、 CRP3.2

WBC10600、 CRP2.8

WBC8500、 CRP0.3 WBC12500、 CRP0.5

「急「急 ++ 突」の鼓膜所見（９～突」の鼓膜所見（９～１１）１１）

左耳漏、右 OME

左耳漏、右正常

WBC11600、 CRP0.4 WBC18000、 CRP4.7

WBC9900、 CRP5.8

入院

入院

0

2000

4000

6000

8000

10000

12000

14000

16000

18000

WBC

+急

突 +滲

突

突

血液検査血液検査

0

1

2

3

4

5

6

CRP

+急

突 +滲

突

突

n=11 n=18 n=97n=11 n=18 n=97

「急 +突」群では鼓膜所見から予想する以上に血液検査が悪くなることがある

最後に、最近経験した症例を提示します

（ Case １２）　 7 ヶ月、女児　　　鼻水、高熱　　機嫌良好

Date 10/18 19 20 21 22 23

受診

37℃

39℃

WBC

CRP

治療

膨隆 ー

発赤 ±

鼓膜

咽頭発赤 ー

咽頭

Date

37℃

WBC

CRP

治療

膨隆

39℃

ー

発赤

15800

6.3

±

鼓膜

咽頭発赤 ー

10/18 19 20 21 22 23

AMPC-CVA

右鼓膜

++

±

ー

（ Case １２）　 7 ヶ月、女児　　　鼻水、高熱　　機嫌良好

受診

Date

37℃

WBC

CRP

治療

膨隆

39℃

ー

発赤

15800

6.3

±

鼓膜

咽頭発赤 ー

10/18 19 20 21 22 23

AMPC-CVA

++

±

ー

5400

2.1

++

±

ー

++

±

+

突発疹5400

4.4

県立病院

（ Case １２）　 7 ヶ月、女児　　　鼻水、高熱　　機嫌良好

受診

結語結語

• 「急 + 突」群の大部分は合併症ではなくて併発症

• 「急 + 突」群では鼓膜所見から予想する以上に血液検査が悪くなることがある

• 秋～冬季期間中に高熱のわりに全身状態良好の「中耳炎 + 高熱（＞ 39℃ ）」は突発疹も考慮にいれて過剰診療にならないよう気をつける