“Гострі лейкози”
DESCRIPTION
Лекція. “Гострі лейкози”. доцент Зоря Л.В. Кафедра терапії і сімейної медицини Тернопільський державний медичний університет ім. Горбачевського. План. Клінічна оцінка схеми кровотворення Класифікація гострих лейкозів Діагностика лейкозів Програмне лікування гострих лейкозів - PowerPoint PPT PresentationTRANSCRIPT
![Page 1: “Гострі лейкози”](https://reader037.vdocuments.mx/reader037/viewer/2022103101/56814dd9550346895dbb44ad/html5/thumbnails/1.jpg)
“Гострі лейкози”
доцент Зоря Л.В.
Кафедра терапії і сімейної медицини
Тернопільський державний медичний університет ім. Горбачевського
Лекція
![Page 2: “Гострі лейкози”](https://reader037.vdocuments.mx/reader037/viewer/2022103101/56814dd9550346895dbb44ad/html5/thumbnails/2.jpg)
План
Клінічна оцінка схеми кровотворення Класифікація гострих лейкозів Діагностика лейкозів Програмне лікування гострих лейкозів
Нелімфобластних Лімфобластних
Сучасні уявлення про стовбурові клітини
![Page 3: “Гострі лейкози”](https://reader037.vdocuments.mx/reader037/viewer/2022103101/56814dd9550346895dbb44ad/html5/thumbnails/3.jpg)
Морфологічні варіанти мієлобластів
![Page 4: “Гострі лейкози”](https://reader037.vdocuments.mx/reader037/viewer/2022103101/56814dd9550346895dbb44ad/html5/thumbnails/4.jpg)
Морфологічні варіанти промієлоцитів
![Page 5: “Гострі лейкози”](https://reader037.vdocuments.mx/reader037/viewer/2022103101/56814dd9550346895dbb44ad/html5/thumbnails/5.jpg)
Мієлоцити
![Page 6: “Гострі лейкози”](https://reader037.vdocuments.mx/reader037/viewer/2022103101/56814dd9550346895dbb44ad/html5/thumbnails/6.jpg)
Метамієлоцити
![Page 7: “Гострі лейкози”](https://reader037.vdocuments.mx/reader037/viewer/2022103101/56814dd9550346895dbb44ad/html5/thumbnails/7.jpg)
Паличкоядерні та сегментоядерні нейтрофіли
![Page 8: “Гострі лейкози”](https://reader037.vdocuments.mx/reader037/viewer/2022103101/56814dd9550346895dbb44ad/html5/thumbnails/8.jpg)
Патологічні нейтрофіли
![Page 9: “Гострі лейкози”](https://reader037.vdocuments.mx/reader037/viewer/2022103101/56814dd9550346895dbb44ad/html5/thumbnails/9.jpg)
Моноцити (плазмоцити)
![Page 10: “Гострі лейкози”](https://reader037.vdocuments.mx/reader037/viewer/2022103101/56814dd9550346895dbb44ad/html5/thumbnails/10.jpg)
Тучні клітини Макрофаги (ліпофаги, пігментофаги)
![Page 11: “Гострі лейкози”](https://reader037.vdocuments.mx/reader037/viewer/2022103101/56814dd9550346895dbb44ad/html5/thumbnails/11.jpg)
Остеобласти Остеокласти
![Page 12: “Гострі лейкози”](https://reader037.vdocuments.mx/reader037/viewer/2022103101/56814dd9550346895dbb44ad/html5/thumbnails/12.jpg)
Гемобластози
Група пухлин, які виникають із кровотворних клітин.
Гемобластози, при яких кістковий мозок повністю заселений пухлиними
клітинами, називають лейкозами.
![Page 13: “Гострі лейкози”](https://reader037.vdocuments.mx/reader037/viewer/2022103101/56814dd9550346895dbb44ad/html5/thumbnails/13.jpg)
Класифікація гострих лейкозів: Гострий мієлобластний, мієломонобластний; Гострий промієлоцитарний; Гострий монобластний; Гострий еритромієлоз (хвороба Ді Гульєймо); Гострий мегакаріобластний; Гострий малопроцентний; Вторинні гострі нелімфобластні лейкози; Гострий макрофагальний; Волосатоклітинний лейкоз
![Page 14: “Гострі лейкози”](https://reader037.vdocuments.mx/reader037/viewer/2022103101/56814dd9550346895dbb44ad/html5/thumbnails/14.jpg)
Картина крові при волосатоклітинному лейкозі
![Page 15: “Гострі лейкози”](https://reader037.vdocuments.mx/reader037/viewer/2022103101/56814dd9550346895dbb44ad/html5/thumbnails/15.jpg)
Класифікація гострих лейкозів у дітей і дорослих:
Лімфобластні:.Гострий лімфобластний лейкоз;.Гострий недиференційований лейкоз;
Нелімфобластні:.Гострий мієлобластний лейкоз;.Гострий монобластний лейкоз;.Гострий мієломонобластний лейкоз;.Гострий промієлоцитарний лейкоз;.Мегалокаріобластний лейкоз;.Гострий еритромієлоз;
![Page 16: “Гострі лейкози”](https://reader037.vdocuments.mx/reader037/viewer/2022103101/56814dd9550346895dbb44ad/html5/thumbnails/16.jpg)
Нормальний кістковий мозок
![Page 17: “Гострі лейкози”](https://reader037.vdocuments.mx/reader037/viewer/2022103101/56814dd9550346895dbb44ad/html5/thumbnails/17.jpg)
Кістковий мозок при мієлолейкозі
![Page 18: “Гострі лейкози”](https://reader037.vdocuments.mx/reader037/viewer/2022103101/56814dd9550346895dbb44ad/html5/thumbnails/18.jpg)
Реакція на пероксидазу
![Page 19: “Гострі лейкози”](https://reader037.vdocuments.mx/reader037/viewer/2022103101/56814dd9550346895dbb44ad/html5/thumbnails/19.jpg)
Реакція на кислу фосфатазу
![Page 20: “Гострі лейкози”](https://reader037.vdocuments.mx/reader037/viewer/2022103101/56814dd9550346895dbb44ad/html5/thumbnails/20.jpg)
Стадії:
початкова стадія розгорнутий період. Він не однорідний.
Клінічні прояви першої атаки принципово відрізняються від рецидиву на фоні цитостатичної терапії
ремісія. Може бути повна та неповна одужання - повна ремісія 5 років і більше термінальна стадія
![Page 21: “Гострі лейкози”](https://reader037.vdocuments.mx/reader037/viewer/2022103101/56814dd9550346895dbb44ad/html5/thumbnails/21.jpg)
Дифдіагноз ГЛ
агранулоцитоз; гіпопластичні анемії; неспецифічні поліаденіти; системні захворювання сполучної
тканини; інфекційний мононуклеоз.
![Page 22: “Гострі лейкози”](https://reader037.vdocuments.mx/reader037/viewer/2022103101/56814dd9550346895dbb44ad/html5/thumbnails/22.jpg)
Діагностика гострого лейкозу Критерієм діагнозу гострого лейкозу є
виявлення підвищеної кількості бластних клітин в кістковому мозку, а у деяких хворих - і в крові. Діагноз ГЛ виставляється при наявності 30% та більше бластних клітин в мієлограмі. При бластозі в мієлограмі менше 30% мова йде про маловідсотковий ГЛ (або тут - дифдіагноз з бластним кризом термінальної стадії хронічного мієлопроліферативного процесу, або метастази гематосаркоми в кістковий мозок).
![Page 23: “Гострі лейкози”](https://reader037.vdocuments.mx/reader037/viewer/2022103101/56814dd9550346895dbb44ad/html5/thumbnails/23.jpg)
Ідентифікація основних форм ГЛ проводиться вперше у кожного хворого по дослідженню діагностичного пунктату кісткового мозку або трепанобіопсії клубових кісток.Розпізнати вид бластів - якого вони мієлоїдного або лімфоїдного ряду можна за допомогою цитохімічних маркерних реакцій: на глікоген - РАS-реакція в глибчастій або гранулярній формі характерна для гострого лімфобластного лейкозу.
![Page 24: “Гострі лейкози”](https://reader037.vdocuments.mx/reader037/viewer/2022103101/56814dd9550346895dbb44ad/html5/thumbnails/24.jpg)
Клініка (Початкова стадія) Так званий гострий початок захворювання
спостерігається в 50% випадках. Звичайно, початок прцесу протікає в 1/3 випадках у вигляді ангіни, грипу, ГРВІ, атаки суглобового ревматизму (як правило без суттєвих змін суглобів). В деяких випадках - інтоксикація, лихоманка, важкі приступи болей в животі з диспепсичними розладами. Такі хворі нерідко потрапляють в інфекційне відділення з підозрою на захворювання тифопаратифозної групи, а інколи і на операційний стіл з діагнозом гострого апендициту. В 10% хвороба починається профузною кровотечею. Зрідка хворі звертаються з приводу тромбофлебіту глибоких вен гомілки та передпліччя.
![Page 25: “Гострі лейкози”](https://reader037.vdocuments.mx/reader037/viewer/2022103101/56814dd9550346895dbb44ad/html5/thumbnails/25.jpg)
Розгорнута фаза
клінічна картина типова і складається з 4 основних синдромів:
Гіперпластичного Геморагічного
АнемічногоІнтоксикаційного
![Page 26: “Гострі лейкози”](https://reader037.vdocuments.mx/reader037/viewer/2022103101/56814dd9550346895dbb44ad/html5/thumbnails/26.jpg)
Гіперпластичний синдром Помірне та безболюче збільшення
лімфатичних вузлів, печінки, селезінки.У 25% хворих значно збільшуються мигдалики, їх тканина стає рихлою, спостерігається ділянки крововиливів. Як прояв гіперпластичного синдрому розглядається шкірні лейкозні інфільтрати (лейкеміди) у вигляді червонувато-синіх папулоподібних бляшок у дермі.
![Page 27: “Гострі лейкози”](https://reader037.vdocuments.mx/reader037/viewer/2022103101/56814dd9550346895dbb44ad/html5/thumbnails/27.jpg)
Гіперплазія лімфатичних вузлів середостіння (8%) часто протікає з синдромом здавлювання: задишка, ціаноз, набряк шиї та грудної клітки, пульсацією судин.Гіперплазія ясен (5%) спостерігається при важкому протіканні і завжди розцінюється як неблагоприємна прогностична ознака.
![Page 28: “Гострі лейкози”](https://reader037.vdocuments.mx/reader037/viewer/2022103101/56814dd9550346895dbb44ad/html5/thumbnails/28.jpg)
Приклад діагнозу
Гострий мієлобластний (лімфобластний, промієлоцитарний ітд.) лейкоз (розгорнутий період хвороби, повна ремісія, перший рецидив - кістковомозковий і місцевий з інфільтрацією яєчка і ін., часткова ремісія), алейкемічна або лейкемічна фаза.
![Page 29: “Гострі лейкози”](https://reader037.vdocuments.mx/reader037/viewer/2022103101/56814dd9550346895dbb44ad/html5/thumbnails/29.jpg)
Мієлобластний лейкоз Лімфобластний лейкоз
![Page 30: “Гострі лейкози”](https://reader037.vdocuments.mx/reader037/viewer/2022103101/56814dd9550346895dbb44ad/html5/thumbnails/30.jpg)
Гострий недиференційований лейкоз
![Page 31: “Гострі лейкози”](https://reader037.vdocuments.mx/reader037/viewer/2022103101/56814dd9550346895dbb44ad/html5/thumbnails/31.jpg)
Лікування гострих лейкозів
Похідні біс - (B-хлоретил) - аміну Циклофосфан (циклофосфамід). В крові
неактивний. При прониканні в клітини пухлини швидко розкладається з вивільненям біс - (В-хлоретил) - аміну. Має широкий протипухлинний спектр. Застосовується при раку легень, яєчників, молочної залози та ін. Випускається в ампулах по 0,2 таб. 0,05.
![Page 32: “Гострі лейкози”](https://reader037.vdocuments.mx/reader037/viewer/2022103101/56814dd9550346895dbb44ad/html5/thumbnails/32.jpg)
Метотрексат - порушує перетворення фолієвої кислоти в тетрагідрофолієвукислоту, яка бере участь в синтезі нуклеїнових кислот. В звязку з антифолієвим ефектом препарат пригнічує клітинний мітоз, ріст активно проліферуючих тканин. Випускається в таб.0,0025 і амп.0,005.
6-Меркаптопурин-який активно вмішується в пуриновий обмін і викликає порушення синтезу нуклеїнових кислот.
Цитозар (цитарабін) - антагоніст піримідину.Флак.0,1 і 0,5 в/в.
Антиметаболіти
![Page 33: “Гострі лейкози”](https://reader037.vdocuments.mx/reader037/viewer/2022103101/56814dd9550346895dbb44ad/html5/thumbnails/33.jpg)
Протипухлинні антибіотики:
Рубоміцину гідрохлорид-порошок,пориста маса червоного кольору; розчинний у воді. Порушує синтез нуклеїнових кислот в звязку з блокуванням ДНК. Вводять в/в. Перед застосуванням розводять в 10мл NaCl 0,85%.Алкалоїди і інші речовини рослинного походження.
Вінкристин-алкалоїд барвінку рожевого. Випуск.в флаконах0,5мг+10мл розчинника. Вводять внутрішньовенно.
![Page 34: “Гострі лейкози”](https://reader037.vdocuments.mx/reader037/viewer/2022103101/56814dd9550346895dbb44ad/html5/thumbnails/34.jpg)
Програмне лікування гострих лейкозів
Мета сучасної терапії лейкозів-виліковування. Найбільш ефективні програми цитостатичної терапії останніх років дозволяють у 20-50% хворих гострими лейкозами досягти стабільної, довготривалої (більше 5 років) ремісії процесу, що розцінюється як практичне видужання.
![Page 35: “Гострі лейкози”](https://reader037.vdocuments.mx/reader037/viewer/2022103101/56814dd9550346895dbb44ad/html5/thumbnails/35.jpg)
Мета сучасної терапії лейкозів
виліковування. Найбільш ефективні програми цитостатичної терапії останніх років дозволяють у 20-50% хворих гострими лейкозами досягти стабільної, довготривалої (більше 5 років) ремісії процесу, що розцінюється як практичне видужання.
![Page 36: “Гострі лейкози”](https://reader037.vdocuments.mx/reader037/viewer/2022103101/56814dd9550346895dbb44ad/html5/thumbnails/36.jpg)
Принципи терапії етапи лікування
індукція ремісії консолідація ремісії профілактика нейролейкемії підтримуюча терапія ремісії.
![Page 37: “Гострі лейкози”](https://reader037.vdocuments.mx/reader037/viewer/2022103101/56814dd9550346895dbb44ad/html5/thumbnails/37.jpg)
Програмне лікування
це поетапне знешкодження лейкозних клітин комбінацією цитостатиків, ефективність яких експериментально та клінічно доведена. Введення препаратів розроблено в дозировці та часі.
![Page 38: “Гострі лейкози”](https://reader037.vdocuments.mx/reader037/viewer/2022103101/56814dd9550346895dbb44ad/html5/thumbnails/38.jpg)
Підбір відповідної програми та її ефект залежить від:
виду лейкозу: лімфо-не лімфобластний вікового фактору: діти від 2 до 10 років,
прогноз для одужання найбільш благоприємний.
не віковий фактор риску-для прогнозу погано, якщо лейкоцитів більше 25000 в 1 мкл. крові, збільшені лімфовузли середостіння, масивна органомегалія, нейролейкемія.
![Page 39: “Гострі лейкози”](https://reader037.vdocuments.mx/reader037/viewer/2022103101/56814dd9550346895dbb44ad/html5/thumbnails/39.jpg)
Лікування гострих нелімфобластних лейкозів
Основними препаратами для індукції ремісії тут являються цитозар та рубоміцин. Тому при цих лейкозах названі препарати входять до всіх основних програм. Назвемо 4 основні програми:
![Page 40: “Гострі лейкози”](https://reader037.vdocuments.mx/reader037/viewer/2022103101/56814dd9550346895dbb44ad/html5/thumbnails/40.jpg)
Програма"7+3” Цитозар 100мг/м2/добу при безперервному
в/в введенні на протязі 7 днів. Або можна в цій же дозировці вводити цитозар шприцом кожні 12 годин на протязі 7 днів.Рубоміцин 45мг/м2 (для осіб молодше 60 років) або-30мг/м2 (для осіб старше 60 років) перші 3 дні. При ефекті терапії курс індукції за програмою "7+3"повторюється.Якщо після 2-х курсів"7+3" відсутній ефект - переводять хворого на іншу програму.
![Page 41: “Гострі лейкози”](https://reader037.vdocuments.mx/reader037/viewer/2022103101/56814dd9550346895dbb44ad/html5/thumbnails/41.jpg)
Якщо вже 1-ий курс не виявив ніякої терапевтичної чутливості-хворий переводиться на схему лікування для резистентних форм та рецедивів гострих нелімфобластних лейкозів. Якщо лікування ефективне-то після 2 курсів іде курс консолідації ремісії. Консолідація ремісії проводиться аналогічно"7+3" або по одній із схем індукції для резистентних форм та рецедивів.Підтримуюча терапія"7+3"або"10+3" з безперервним введенням рубоміцина.
![Page 42: “Гострі лейкози”](https://reader037.vdocuments.mx/reader037/viewer/2022103101/56814dd9550346895dbb44ad/html5/thumbnails/42.jpg)
Програма ТАД 9-
тіогуанін,алексан(цитозар),даунорубицин(рубоміцин). Індукція ремісії складається з двох курсів ТАД 9("подвійна“ індукція). Якщо ремісія досягається після 2 курсів ТАД 9,то проводиться 3-й індукційний курс. Перерви між курсами індукції визначаються часом відновлення числа гранулоцитів та тромбоцитів.
![Page 43: “Гострі лейкози”](https://reader037.vdocuments.mx/reader037/viewer/2022103101/56814dd9550346895dbb44ad/html5/thumbnails/43.jpg)
Програма "ААТ” амсакрин(AMSA), арабіноза
(цитозар),тіогуанін.Тривалість всього курсу 5 днів. Курс індукції повторюється 2 рази. Консолідація ремісії складається також з 2 курсів. Перерва між курсами консолідації звлежить від відновлення числа гранулоцитів до 1000 клітин в 1 мкл та тромбоцитів-до 100000 клітин в 1 мкл.Якщо програма або 1,2,3 або 4-не ефективні, то для досягнення індукції ремісії застосовують при гострих нелімфобластних лейкозах слідуючі препарати
![Page 44: “Гострі лейкози”](https://reader037.vdocuments.mx/reader037/viewer/2022103101/56814dd9550346895dbb44ad/html5/thumbnails/44.jpg)
Профілактика нейролейкімії
Перший етап. Кожних 2 тижні в період індукції ремісії інтралюмбально метотрексат 12,5 мг/м2
Другий етап. Опромінення голови 15-18 сеансів в загальній дозі 24 Гр. та паралельне введення метотрексата.
![Page 45: “Гострі лейкози”](https://reader037.vdocuments.mx/reader037/viewer/2022103101/56814dd9550346895dbb44ad/html5/thumbnails/45.jpg)
Клініко-гематологічна ремісія
Нормальні розміри лімфатичних вузлів, печінки, селезінки, testis
Нормальний склад спинномозкової рідини Гемоглобін не менше 100г/л., кількість
гранулоцитів не менше 1000 в 1 мкл., тромбоцитів не менше 100∙109/л., бластних клітин немає
В кістковому мозку бластів не більше 5%