急性心律失常急性心律失常相关指南与实践相关指南与实践

首都医科大学宣武医院首都医科大学宣武医院急诊科急诊科

急性心律失常的特点急性心律失常的特点 所有急诊、危重症医生都会遇到急性心律失常所有急诊、危重症医生都会遇到急性心律失常 经常伴有血液动力学异常经常伴有血液动力学异常 常有诱发因素和原发病基础常有诱发因素和原发病基础 要求医生护士有应急反应的能力要求医生护士有应急反应的能力 治疗决策中权衡效益与风险是永恒的主题治疗决策中权衡效益与风险是永恒的主题

心脏三主症心脏三主症 （心脏病学三主症）（心脏病学三主症） 心律失常心律失常 心力衰竭心力衰竭 心肌损伤（缺血、中毒、炎症、创伤）心肌损伤（缺血、中毒、炎症、创伤） 互为因果，多有先后，互为因果，多有先后， 分清主次，不可不顾！分清主次，不可不顾！

遇到急性心律失常遇到急性心律失常应回答以下问题：应回答以下问题： 是哪一类心律失常？是哪一类心律失常？ 有无血流动力学障碍？有无血流动力学障碍？ 诱发因素是什么？诱发因素是什么？ 是否伴有器质性心脏病？是否伴有器质性心脏病？ 是否存在心肌缺血或心功能不全？是否存在心肌缺血或心功能不全？ 心脏基础 内环境状况心脏基础 内环境状况

应对急性心律失常应对急性心律失常应回答以下问题：应回答以下问题： 是否存在以下诱发因素？是否存在以下诱发因素？

◆◆ 电解质紊乱？低血钾？电解质紊乱？低血钾？ ◆◆ 血气和酸碱平衡紊乱？血气和酸碱平衡紊乱？ ◆◆ 医源性因素？（致心律失常的药物，医源性因素？（致心律失常的药物，致长致长 QTQT 的因素等）的因素等）

急性心律失常诊治的特点急性心律失常诊治的特点 情况紧急时没有充足的时间来详细询问情况紧急时没有充足的时间来详细询问病史和体检。病史和体检。边询问边抢救边询问边抢救 病史采集和体检要突出重点：病史采集和体检要突出重点：

• 既往有无心脏病？既往有无心脏病？• 既往有无类似发作？既往有无类似发作？• 本次发作的时间？本次发作的时间？• 体检集中于判定有无血流动力学障碍：体检集中于判定有无血流动力学障碍： 意识，脉搏，血压，心衰，胸痛意识，脉搏，血压，心衰，胸痛

处理原则处理原则 危险评估在先，危险处理在先！危险评估在先，危险处理在先！ 原发疾病和诱因的治疗原发疾病和诱因的治疗 终止心律失常：有些心律失常本身可造成非常严重的终止心律失常：有些心律失常本身可造成非常严重的血流动力学障碍，终止心律失常成了首要和立即的任血流动力学障碍，终止心律失常成了首要和立即的任务。有些心律失常没有可寻找的病因，如室上性心动务。有些心律失常没有可寻找的病因，如室上性心动过速，唯一的治疗目标就是使其终止。过速，唯一的治疗目标就是使其终止。 改善血流动力学状态：有些心律失常不容易立刻终止，改善血流动力学状态：有些心律失常不容易立刻终止，但快速的心室率会使血流动力学状态恶化，减慢心室但快速的心室率会使血流动力学状态恶化，减慢心室率可使病人情况好转，如快速房颤、房扑。率可使病人情况好转，如快速房颤、房扑。 处理与心律失常有关的问题处理与心律失常有关的问题

急性心律失常处理一个重要原则急性心律失常处理一个重要原则有无血流动力学障碍有无血流动力学障碍 有有血流动力学障碍血流动力学障碍

判断时间短，在某些情况下不需过分苛求判断时间短，在某些情况下不需过分苛求完美的诊断流程完美的诊断流程 重点评价：意识，脉搏，血压，心衰，胸痛重点评价：意识，脉搏，血压，心衰，胸痛 治疗措施要快，对快速心律失常治疗措施要快，对快速心律失常 多采用电复律多采用电复律 意识存在者应适当镇静！意识存在者应适当镇静！

急性处理一个重要原则急性处理一个重要原则有无血流动力学障碍有无血流动力学障碍 无无或或轻度轻度血流动力学障碍血流动力学障碍

有充分时间进行较为详细的诊断，可采用多种有充分时间进行较为详细的诊断，可采用多种方法方法 处理余地较大，可选措施较多处理余地较大，可选措施较多

急性心律失常的处理急性心律失常的处理风险与效益之比风险与效益之比对危及生命的心律失常：对危及生命的心律失常：

• 多考虑对患者的主要效益多考虑对患者的主要效益————维持生命维持生命• 采用较为积极的措施采用较为积极的措施

对相对稳定的心律失常：对相对稳定的心律失常：• 多考虑风险，用药的安全性多考虑风险，用药的安全性• 治疗过分积极，有时会欲速治疗过分积极，有时会欲速 不达或弄巧成拙不达或弄巧成拙

国内外指南国内外指南目前有关抗心律失常药物在急诊应用的指南目前有关抗心律失常药物在急诊应用的指南 《《 20062006 年年 ACC/AHA/ESCACC/AHA/ESC 室性心律失常和预防心脏猝死指室性心律失常和预防心脏猝死指南》南》 《《 2008 2008 胺碘酮抗心律失常应用指南》胺碘酮抗心律失常应用指南》 《《 20102010欧洲心肺复苏理事会复苏指南》欧洲心肺复苏理事会复苏指南》 《《 20102010欧洲心脏病协会（欧洲心脏病协会（ ESCESC ）房颤指南》）房颤指南》 《《 20102010 年年 AHAAHA 心肺复苏和心血管急救指南》心肺复苏和心血管急救指南》 《《 20112011 年美国年美国 ACCF/AHA/HRSACCF/AHA/HRS 房颤指南》房颤指南》

急性心律失常急性心律失常 不规整 不规整 & & 规整窄规整窄 QRSQRS 心动过速心动过速

心房颤动（房颤）心房颤动（房颤） 心房扑动（房扑）心房扑动（房扑） 频发房早、短阵房速、“混乱性心房律”频发房早、短阵房速、“混乱性心房律” 窦性心动过速窦性心动过速

急性房颤要立即终止发作吗？急性房颤要立即终止发作吗？

急性房颤的诊治急性房颤的诊治

房颤的处理房颤的处理节律控制还是室率控制节律控制还是室率控制 节律控制：转复并维持窦性心律节律控制：转复并维持窦性心律 室率控制：不试图转复窦律，仅控制心室率室率控制：不试图转复窦律，仅控制心室率 实践证明，两者净效益相当（以往的资料）实践证明，两者净效益相当（以往的资料）根据症状确定治疗策略：根据症状确定治疗策略： 对于大多数患者：紧急控制患者的心室率对于大多数患者：紧急控制患者的心室率 对于症状比较严重的患者：考虑恢复患者的窦对于症状比较严重的患者：考虑恢复患者的窦性节律性节律

1. 主要目的是减轻房颤相关症状2. 抗心律失常药物维持窦律的效果不高3. 在临床上 AAD 治疗效果也只体现在减少房颤的发作而非消除4. 如果一种 AAD 无效可以选用另一种 AAD5. 药物的致心律失常作用或心外副作用较常见6. 选择 AAD 要主要考虑其安全性而非疗效

2010 ESC AF 指南重要更新抗心律失常药物维持窦律的原则

急诊房颤复律急诊房颤复律 在确定心律失常处理策略时要考虑基础疾病和在确定心律失常处理策略时要考虑基础疾病和诱因的情况。如急性房颤转复：诱因的情况。如急性房颤转复：

房颤发作 <48小时血流动力学是否稳定否

电复律 器质性心脏病稳定

有 无静脉胺碘酮 静脉普罗帕酮

或伊布利特2010 ESC 房颤指南

2010 ESC AF2010 ESC AF 指南：指南：胺碘酮仍是节律控制的重要选择胺碘酮仍是节律控制的重要选择 根据原发心脏疾病，以下药物根据原发心脏疾病，以下药物均可用于节律控制：均可用于节律控制：胺碘酮、胺碘酮、决奈达隆、氟卡尼、普罗帕酮、决奈达隆、氟卡尼、普罗帕酮、索他洛尔索他洛尔（（ I AI A ）。）。 胺碘酮维持窦律的疗效优于其胺碘酮维持窦律的疗效优于其他药物（他药物（ I AI A ），），但由于其器但由于其器官毒性，一般在其他药物治疗官毒性，一般在其他药物治疗失败或禁忌时选用（失败或禁忌时选用（ I CI C ）。）。 NYHA III-IVNYHA III-IV 级，或近期不级，或近期不稳定（一月内有失代偿发作）稳定（一月内有失代偿发作）的的 NYHA IINYHA II 级心衰患者，应级心衰患者，应选择胺碘酮（选择胺碘酮（ I BI B ）。）。

2010 ESC2010 ESC 房颤指南推荐：房颤指南推荐：胺碘酮用于房颤药物复律的推荐级别提高胺碘酮用于房颤药物复律的推荐级别提高 静脉胺碘酮推荐用于器静脉胺碘酮推荐用于器质性心脏病患者新发房质性心脏病患者新发房颤的治疗（颤的治疗（ I AI A ））

原指南表述：胺碘酮可用于房颤原指南表述：胺碘酮可用于房颤的药物复律（包括的药物复律（包括 77 天以内和超天以内和超过过 77 天的）（天的）（ IIa AIIa A ））

电复律前应用胺碘酮，可电复律前应用胺碘酮，可增加复律的成功率，并减增加复律的成功率，并减少房颤复发（少房颤复发（ IIa BIIa B ）） 与原指南表述相同与原指南表述相同

胺碘酮与胺碘酮与 IICC 类药物转复心房颤动比较类药物转复心房颤动比较胺碘酮与安慰剂和胺碘酮与安慰剂和 IcIc 类药物比较类药物比较转复房颤－转复房颤－ MetaMeta 分析分析 胺碘酮急症转复率在胺碘酮急症转复率在 6-8h6-8h 及及 24h24h 优于安慰剂优于安慰剂 急性转律，与急性转律，与 ICIC 类药物类药物 (( 氟卡尼、普罗帕酮氟卡尼、普罗帕酮 )) 比较：比较：－急性转复率相似－急性转复率相似－早期转复率－早期转复率 (1h(1h 内、 内、 8h8h 内内 )) ，， IICC 类药物高于胺碘酮类药物高于胺碘酮－－ 24h24h 的转复率胺碘酮与 的转复率胺碘酮与 IICC 类药物相似，有略优趋势类药物相似，有略优趋势

J Am Coll Cardiol 2003:41:255-62J Am Coll Cardiol 2003:41:255-62－－ 66 项与安慰剂对照的研究（项与安慰剂对照的研究（ 595595 例患者）例患者） －－ 77 项与项与 IcIc 对照研究（对照研究（ 579579 例患者）例患者）

应用静脉胺碘酮转复房颤的研究应用静脉胺碘酮转复房颤的研究 大多数转复时间大多数转复时间 6-8 h6-8 h 成功转复的预测因素为成功转复的预测因素为房颤持续时间短、房颤持续时间短、左房不大、大剂量胺碘酮左房不大、大剂量胺碘酮 胺碘酮复律效果并不优于其它抗心律失常胺碘酮复律效果并不优于其它抗心律失常药物，但可药物，但可相对安全相对安全用于器质性心脏病患用于器质性心脏病患者者

Int J Cardiol. 2003 Jun;89(2-3):239-48Int J Cardiol. 2003 Jun;89(2-3):239-48

预激伴房颤预激伴房颤 // 房扑房扑 一般应立即电转复一般应立即电转复 若考虑药物治疗时：若考虑药物治疗时：

心功能正常者：普罗帕酮、胺碘酮心功能正常者：普罗帕酮、胺碘酮 心功能受损者只能选择胺碘酮心功能受损者只能选择胺碘酮

禁用洋地黄，钙通道阻滞剂（如维拉帕米，地禁用洋地黄，钙通道阻滞剂（如维拉帕米，地尔硫卓）尔硫卓）

心房颤动或扑动：控制心室率心房颤动或扑动：控制心室率不合并心衰、低血压、预激：不合并心衰、低血压、预激： 非二氢吡啶类钙拮抗剂（地尔硫卓、维拉帕米）非二氢吡啶类钙拮抗剂（地尔硫卓、维拉帕米） ββ-- 受体阻滞剂受体阻滞剂合并心衰：合并心衰： 静脉胺碘酮：静脉胺碘酮：

静脉负荷，静脉负荷， 55～～ 7mg/kg7mg/kg 静注静注 30-60min30-60min （注意 不要（注意 不要快！）快！） 然后以然后以 1mg/min1mg/min 持续静滴，直至室率控制后可直接停药持续静滴，直至室率控制后可直接停药

洋地黄类洋地黄类

可达龙治疗房颤，急性室率控制优于洋地黄可达龙治疗房颤，急性室率控制优于洋地黄

5. 屈超，金静，胡金兰等，胺碘酮和西地兰治疗阵发性房颤的疗效分析。第四军医大学学报 2009;30(2):166-168

窦性心动过速的处理窦性心动过速的处理 纠正病因和诱因是唯一有效的治疗方法纠正病因和诱因是唯一有效的治疗方法 在纠正病因的同时，可以适当使用药物协助控制心动过在纠正病因的同时，可以适当使用药物协助控制心动过速（如适量速（如适量 ββ-- 阻滞剂）阻滞剂） 在病因和诱因没有去除前，不可试图过度降低心率，如在病因和诱因没有去除前，不可试图过度降低心率，如降到所谓“正常范围”降到所谓“正常范围” 强行减低窦性心动过速，或过度使用降低心率的药物，强行减低窦性心动过速，或过度使用降低心率的药物，将带来严重后果：将带来严重后果： — —出现严重血流动力学障碍出现严重血流动力学障碍 — —出现药物的严重副作用（如严重窦缓，传导阻滞等）出现药物的严重副作用（如严重窦缓，传导阻滞等）

急性快速心律失常的处理急性快速心律失常的处理 宽宽 QRSQRS 心动过速：心动过速：

室性心动过速室性心动过速 室上速伴束支阻滞室上速伴束支阻滞 //差传差传 // 预激（按室上速处预激（按室上速处理）理） 房扑伴束支阻滞（按房扑处理）房扑伴束支阻滞（按房扑处理）

在急诊情况下，怎么对在急诊情况下，怎么对宽宽 QRSQRS心动过速进行鉴别心动过速进行鉴别诊断？诊断？

宽宽 QRSQRS 心动过速的诊断步骤心动过速的诊断步骤 2010 CPR 2010 CPR 指南指南 第一步：评价血流动力学状态第一步：评价血流动力学状态 不稳定者室速可能性大，应考虑电复律不稳定者室速可能性大，应考虑电复律 第二步：血流动力学稳定第二步：血流动力学稳定→→分析分析 1212 导联心电图导联心电图 ？？室性心动过速室性心动过速 ？室上性心动过速伴差传？室上性心动过速伴差传 ？旁路参予的室上性心动过速？旁路参予的室上性心动过速 ？心室起搏节律？心室起搏节律

宽宽 QRSQRS 波心动过速简略判断波心动过速简略判断房室分离房室分离

宽宽 QRSQRS波心动过速的简略鉴波心动过速的简略鉴别别（如果找不到房室分离（如果找不到房室分离 ------ 分析分析 avRavR导联）导联）

12341234

先慢后快是室速，先快后慢室上速！

先慢后快 与 先快后慢先慢后快 与 先快后慢

宽宽 QRSQRS 心动过速的鉴别诊断心动过速的鉴别诊断 体表心电图简便实用，但有局限性，体表心电图简便实用，但有局限性， 电生理检查提示，电生理检查提示， 8080 ％宽％宽 QRSQRS 心动过速为心动过速为 VVTT

诊断不清时按照室性心动过速处理诊断不清时按照室性心动过速处理

宽宽 QRSQRS 心动过速的鉴别诊断心动过速的鉴别诊断临床线索鉴别：临床线索鉴别： 病史病史 -- 倾向倾向 SVTSVT 的病史（病史多年、反复发作、突发的病史（病史多年、反复发作、突发突止、特点稳定）突止、特点稳定） -- 倾向倾向 VTVT 的病史（合并有器质性心脏病如的病史（合并有器质性心脏病如 DCMDCM 、、MIMI 、、 CHF,CHF, 有黑曚、晕厥或猝死家族史）有黑曚、晕厥或猝死家族史） 体检体检-- 提示提示 VTVT 体征（房室分离）（体征（房室分离）（ S1S1 强弱不等、颈静强弱不等、颈静脉与动脉搏动不一致、颈静脉出现“炮脉与动脉搏动不一致、颈静脉出现“炮 AA 波”）波”） 其它其它-- 刺激迷走神经：心动过速突然停止刺激迷走神经：心动过速突然停止 -SVT-SVT 显示显示 FF 波或波或 ff 波波 -- 房颤或房扑房颤或房扑

血流动力学稳定的宽血流动力学稳定的宽 QRSQRS 心动过速心动过速 2010CPR2010CPR 指南指南

急性室性心律失常的诊治急性室性心律失常的诊治

急性心律失常的处理急性心律失常的处理 非持续性室性心律失常：非持续性室性心律失常：

室性早搏室性早搏 非持续性室速（短阵室速）非持续性室速（短阵室速）

一定要把室早消灭吗？一定要把室早消灭吗？

室早，短阵室速的处理室早，短阵室速的处理 原发病，诱因的处理。放在首位原发病，诱因的处理。放在首位

• 心肌梗死再灌注治疗心肌梗死再灌注治疗• 急性心衰的纠正急性心衰的纠正• 纠正电解质紊乱，低氧等内环境紊乱纠正电解质紊乱，低氧等内环境紊乱

室早如没有血流动力学影响，不诱发更严重的心律失室早如没有血流动力学影响，不诱发更严重的心律失常，可以观察，不处理常，可以观察，不处理经基础疾病的处理后仍有较多、复杂室早，或造成血经基础疾病的处理后仍有较多、复杂室早，或造成血流动力学改变，可使用抗心律失常药胺碘酮（用法见流动力学改变，可使用抗心律失常药胺碘酮（用法见后）后） AMIAMI 超急性期出现室早，严密观察，迅速实施再灌注超急性期出现室早，严密观察，迅速实施再灌注治疗，有室性心律失常恶性化随时、及时处理！除颤治疗，有室性心律失常恶性化随时、及时处理！除颤后仍有室早后仍有室早 /PVT---/PVT--- 胺碘酮。胺碘酮。

血流动力学稳定的单形室性心动过速血流动力学稳定的单形室性心动过速处理步骤处理步骤有症状的持续单形室性心动过速，可首先用抗心律有症状的持续单形室性心动过速，可首先用抗心律失常药——失常药——胺碘酮胺碘酮 胺碘酮用法：负荷剂量胺碘酮用法：负荷剂量 ++ 静脉滴注维持静脉滴注维持

静脉负荷：静脉负荷： 150 mg150 mg 用用 5%5% 葡萄糖稀释，葡萄糖稀释， 10 10 分钟注入。分钟注入。 需要时需要时 10~1510~15 分钟后可重复分钟后可重复 150 mg150 mg 静脉维持：静脉维持： 1 mg/min1 mg/min ，维持，维持 66小时；随后以小时；随后以 0.5 0.5 mg/min mg/min 维持维持 18 18 小时小时第一个第一个 2424小时内用药一般为小时内用药一般为 1200mg1200mg最高不超过最高不超过 2000 mg2000 mg

不建议使用利多卡因不建议使用利多卡因

急性心律失常的处理急性心律失常的处理 不规整宽不规整宽 QRSQRS 心动过速心动过速

尖端扭转性室速尖端扭转性室速 多形室速多形室速

尖端扭转性室速是靠发作尖端扭转性室速是靠发作时的图形来判断吗？时的图形来判断吗？

多形性室速多形性室速 一般血流动力学不稳定，可蜕变为室颤一般血流动力学不稳定，可蜕变为室颤 血流动力学不稳定者应按室颤处理血流动力学不稳定者应按室颤处理 血流动力学稳定者或发作间歇时应鉴别有无血流动力学稳定者或发作间歇时应鉴别有无 QQTT延长延长

伴伴 QTQT 延长者为尖端扭转性室速（延长者为尖端扭转性室速（ TdPTdP）） TdpTdp发作常有“短发作常有“短 -- 长长 --短”现象短”现象 不伴有不伴有 QTQT 延长者为多形性室速延长者为多形性室速

二者的鉴别十分重要，将直接影响急诊处理二者的鉴别十分重要，将直接影响急诊处理

长长 QTQT 引起扭转性室速的处理引起扭转性室速的处理 停用一切可引起长停用一切可引起长 QTQT 药物：病史，医嘱——穷追不舍药物：病史，医嘱——穷追不舍 静脉补镁静脉补镁 静脉补钾，最好补到静脉补钾，最好补到 4.5-5.04.5-5.0 心动过缓者可用临时起搏器心动过缓者可用临时起搏器 ((起搏频率超过起搏频率超过 9090 次次 // 分）分） 等待起搏时可用提高心率的药物，如阿托品，异丙肾上腺素等待起搏时可用提高心率的药物，如阿托品，异丙肾上腺素 胺碘酮等抗心律失常药属于禁忌胺碘酮等抗心律失常药属于禁忌

尖端扭转性室速尖端扭转性室速 ACC/AHA/ESC 2006 Guidelines for Management of Patients With Ventricular AACC/AHA/ESC 2006 Guidelines for Management of Patients With Ventricular A

rrhythmias and the Prevetion of Sudden Cardiac Deathrrhythmias and the Prevetion of Sudden Cardiac Death

建议：建议： I I 类类 对于对于 Tdp Tdp 的患者，推荐的患者，推荐停用停用所有诱发该心律失常所有诱发该心律失常的药物，的药物，并纠正电解质紊乱并纠正电解质紊乱（证据级别：（证据级别： AA ） ） 如果如果 Tdp Tdp 与心脏传导阻滞及有症状的心动过缓有与心脏传导阻滞及有症状的心动过缓有关，推荐紧急和长期的关，推荐紧急和长期的起搏治疗起搏治疗（证据级别：（证据级别：Ａ）Ａ） 建议：建议： IIaIIa类类 对于对于 LQTSLQTS 患者，患者， TdpTdp 发作时可以静脉给予发作时可以静脉给予硫酸镁硫酸镁。。而对于而对于 QTQT 间期正常的患者，镁剂无效间期正常的患者，镁剂无效 (( 证据级别：证据级别：ＢＢ )) 对于反复的长间歇依赖的对于反复的长间歇依赖的 Tdp Tdp 患者，给予紧急患者，给予紧急和长期的起搏治疗（证据级别：Ｂ）和长期的起搏治疗（证据级别：Ｂ）

尖端扭转性室速尖端扭转性室速 ACC/AHA/ESC 2006 Guidelines for Management of Patients With Ventricular ACC/AHA/ESC 2006 Guidelines for Management of Patients With Ventricular

Arrhythmias and the Prevetion of Sudden Cardiac DeathArrhythmias and the Prevetion of Sudden Cardiac Death

建议：建议： IIaIIa 类（续）类（续） 对于对于 Tdp Tdp 合并窦性心动过缓的患者，可在应用紧急合并窦性心动过缓的患者，可在应用紧急起搏治疗的同时应用起搏治疗的同时应用 ββ 阻滞剂（阻滞剂（证据级别证据级别 : C: C ） ） 长间歇依赖的长间歇依赖的 Tdp Tdp 患者，如除外先天性患者，如除外先天性 LQTSLQTS ，可，可临时给予临时给予异丙肾上腺素异丙肾上腺素（证据级别：Ｂ）（证据级别：Ｂ） 建议： 建议： IIb IIb 类类 Tdp Tdp 患者，血钾应补至患者，血钾应补至 4.54.5 ～～ 5.0 mmol/L5.0 mmol/L （证据（证据级别级别 : B: B ） ） 对于对于 LQTS LQTS 发作发作 Tdp Tdp 的患者，可考虑使用静脉的患者，可考虑使用静脉利多利多卡因或口服美西律卡因或口服美西律（证据级别（证据级别 : C: C ））

急性心律失常的处理急性心律失常的处理 室颤和无脉搏室速室颤和无脉搏室速发生室颤后药物治疗的地位如何？发生室颤后药物治疗的地位如何？

心脏停搏心脏停搏 ------ 即刻的心电显示即刻的心电显示 室颤室颤 Shockable rhythmShockable rhythm 无脉性室速无脉性室速 心电静止心电静止 Nonshockable rhythmNonshockable rhythm 无脉电活动无脉电活动

2010 AHA 指南推荐：胺碘酮是室颤 /无脉性室速患者一线用药

在心脏骤停中，无论是短期还是长期，利多卡因的疗效都没有证实 ,

且易出现心脏停搏治疗无休止室速、顽固室颤 / 无脉室速利多卡因疗效不及胺碘酮指南建议只有在没有胺碘酮时，才考虑利多卡因

1. 2010 American Heart Association Guidelines for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care. Circulation 2010;122;S640-S933

可达龙显著提高电除颤患者入院存活率

2. Kudenchuk PJ, et al. Amiodarone for resuscitation after out-of-hospital cardiacarrest due to ventricular fibrillation. N Engl J Med 1999;341:871-878

可达龙提高电除颤患者入院存活率，可达龙提高电除颤患者入院存活率，显著优于利多卡因显著优于利多卡因

3. Dorian P, et al. Amiodarone as compared with lidocaine for shock-resistant ventricular fibrillation. N Engl J Med 2002;346:884-90

胺碘酮在室性心律失常中的应用方法胺碘酮在室性心律失常中的应用方法心肺复苏心肺复苏

(VF/(VF/ 无脉无脉 VT)VT) 血流动力学稳定血流动力学稳定VTVT推注剂量推注剂量 300mg/300mg/ 次次 150mg150mg

(300mg)/(300mg)/ 次次速度速度 快速快速 缓慢（≥缓慢（≥ 1010 分分钟）钟）

静脉维持静脉维持 自主循环未恢复不自主循环未恢复不需维持，但可重复需维持，但可重复负荷量，负荷量， 150mg150mg常需维持常需维持

室颤：室颤：胺碘酮 胺碘酮 vs vs 肾上腺素肾上腺素 肾上腺素是心肺复苏中最常用的辅助用药；肾上腺素是心肺复苏中最常用的辅助用药； 胺碘酮是广谱抗心律失常药，可以提高电击胺碘酮是广谱抗心律失常药，可以提高电击除颤的成功率；除颤的成功率； 室颤室颤 // 室速：何时肾上腺素？何时胺碘酮？室速：何时肾上腺素？何时胺碘酮？

心肺复苏心肺复苏 -------------- 要略要略 室颤、无脉室速：室颤、无脉室速： 44 分钟内除颤优先，分钟内除颤优先， 55分钟后分钟后 CPRCPR优先；优先； 一次除颤后立即一次除颤后立即 CPRCPR ，，55个个 30:230:2 后重复除颤，后重复除颤， 辅助用药辅助用药 ------首选胺首选胺碘酮碘酮 ,, 细室颤先细室颤先 CPRCPR ，辅以，辅以肾上腺素，肾上腺素， 粗大室颤时除颤！粗大室颤时除颤！

心搏停顿（直线）、心搏停顿（直线）、无脉电活动：无脉电活动： 不除颤！不除颤！ 反复不间断的反复不间断的 CPRCPR；； 每每 55个个 30:230:2 后再评估；后再评估； 辅助用药辅助用药 ------ 肾上腺肾上腺素；素； 出现室颤后可除颤。出现室颤后可除颤。

快速心律失常的急诊评估快速心律失常的急诊评估 是否室颤？（是！→心肺复苏）是否室颤？（是！→心肺复苏） 有无大动脉搏动？（没有！→心肺复苏）有无大动脉搏动？（没有！→心肺复苏） 血流动力学状态如何？（不稳定血流动力学状态如何？（不稳定→→考虑电复律）考虑电复律） 宽或窄宽或窄 QRSQRS 波？（紧急情况下，宽者按波？（紧急情况下，宽者按 VTVT 处理！）处理！） 宽宽 QRSQRS 波：单形还是多形？波：单形还是多形？ 多形宽多形宽 QRSQRS 波，是否波，是否 TDPTDP？是否？是否 LQTSLQTS ？有无“短长？有无“短长短”？短”？ …………………… 心功能如何？心功能如何？ 有无心肌缺血和心肌损伤？有无心肌缺血和心肌损伤？ 有无其它背景或诱因？有无其它背景或诱因？ 考虑用药（纠正重要的背景、诱因，考虑用药（纠正重要的背景、诱因， AADAAD ））

急性心律失常的处理急性心律失常的处理缓慢性心律失常缓慢性心律失常心动过缓时一定要提高心率吗？心动过缓时一定要提高心率吗？

缓慢性心律失常：处理缓慢性心律失常：处理 根据症状和心电图轻重决定处理方法：根据症状和心电图轻重决定处理方法：

基础疾病和诱因的处理基础疾病和诱因的处理无症状或轻度症状：观察；无症状或轻度症状：观察；合并头晕、黑朦、晕厥，明显心动过缓，合并头晕、黑朦、晕厥，明显心动过缓，可用药物：阿托品，异丙肾上腺素，多可用药物：阿托品，异丙肾上腺素，多巴胺；巴胺；严重心动过缓：药物基础上临时起搏；严重心动过缓：药物基础上临时起搏；心源性脑缺血综合征心源性脑缺血综合征 ------ 心肺复苏心肺复苏

小结：小结：急诊心律失常的处理急诊心律失常的处理 稳定或改善血流动力学是最重要的目标稳定或改善血流动力学是最重要的目标 重视基础疾病和诱发因素的处理重视基础疾病和诱发因素的处理 危急情况：正确、果断使用电复律、人工起搏危急情况：正确、果断使用电复律、人工起搏正确选择和使用抗心律失常药正确选择和使用抗心律失常药权衡风险与效益，提高对治疗安全性的关注权衡风险与效益，提高对治疗安全性的关注 有时是治愈，经常是帮助，总是去安慰有时是治愈，经常是帮助，总是去安慰 !! ((To Cure Sometimes, To Relieve Often, To Comfort AlwTo Cure Sometimes, To Relieve Often, To Comfort Always.ays. ))

谢谢！