ΕΠΙΠΛΟΚΕΣ ΤΗΣ ΑΙΜΟΚΑΘΑΡΣΗΣ

Μπόζης ΧρήστοςΝοσηλευτής ΜΤΝ

ΕΠΙΠΛΟΚΕΣ ΑΙΜΟΚΑΘΑΡΣΗΣ Σύνδρομο ρήξης της

ωσμωτικής ισορροπίας (Disequilibrium Syndrome)

Αρτηριακή υπόταση Αιμορραγία Αιμόλυση (οξεία) Εμβολή αέρα Σύνδρομο πρώτης

χρήσης Αρρυθμίες Προκάρδιος πόνος

Μυϊκές Συσπάσεις Υποκαλιαιμία Υπογλυκαιμία Σπασμοί Ρίγος και πυρετός Κνησμός Κεφαλαλγία Ναυτία – Έμετοι Αρτηριακή υπέρταση

ΣΥΝΔΡΟΜΟ ΡΗΞΗΣ ΤΗΣ ΩΣΜΩΤΙΚΗΣ ΙΣΟΡΡΟΠΙΑΣ

Παρατηρείται κατά τις πρώτες συνεδρίες

Παλαιότερα το πρόβλημα ήταν μεγαλύτερο (παρατεταμένες συνεδρίες σε ΟΝΑ)

Παρατηρείται ήπια μορφή του συνδρόμου και σε ασθενείς σε χρόνια αιμοκάθαρση

Υψηλά επίπεδα ουρίας (>300 mg/dl)

2-3 ώρες μετά τη συνεδρία

Σε βαριά μορφή, εγκεφαλικό οίδημα

ΣΥΜΠΤΩΜΑΤΑ• Ανησυχία• Διέγερση• Κεφαλαλγία• Ναυτία• Έμετος• Θάμβος όρασης• Μυϊκές συσπάσεις

• Σύγχυση• Γενικευμένοι σπασμοί• Εμβροντησία• Κώμα• Θάνατος

ΠΡΟΛΗΨΗ ΣΥΝΔΡΟΜΟΥ Μικρότερη διάρκεια πρώτων συνεδριών (<2

ώρες)

Χαμηλή ροή διαλύματος και αίματος (ήπια κάθαρση)

Χρήση φίλτρων μικρής επιφάνειας

ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ

• Χορήγηση ουσιών με ωσμωτική δράση (μανιτόλη), υπέρτονο διάλυμα νατρίου ή γλυκόζης (βελτίωση σε 24 ώρες)

• Χορήγηση (υδαντοϊνης κ.ά) για την αντιμετώπιση σπασμών

• Μείωση της ροής αίματος, διακοπή ΑΚ αν χρειαστεί

• Υποστηρικτική αντιμετώπιση του κώματος (βατές αεροφόρες οδοί, μηχανική αναπνοή)

ΑΡΤΗΡΙΑΚΗ ΥΠΟΤΑΣΗ (I) Αιτίες:1) Σχετιζόμενες με τον όγκο του αίματος (υπερβολική

ή ταχεία μείωση του όγκου του αίματος, μεγάλη αύξηση του ΣΒ στα μεσοδιαστήματα, χαμηλός στόχος για το ξηρό ΣΒ, χαμηλά επίπεδα νατρίου στο διάλυμα)

2) Ανεπαρκής αγγειοσύσπαση (διαταραχή ΑΝΣ, αυξημένη θερμοκρασία διαλύματος Α/Κ, αντιϋπερτασική αγωγή, λήψη τροφής κατά την διάρκεια της συνεδρίας, αναιμία, διάλυμα με οξικά)

ΑΡΤΗΡΙΑΚΗ ΥΠΟΤΑΣΗ (II) Αιτίες:• Καρδιακοί παράγοντες (αρρυθμία,

ισχαιμία)

• Ασυνήθη αίτια (καρδιακός επιπωματισμός, έμφραγμα του μυοκαρδίου, λανθάνουσα αιμορραγία, σηψαιμία, αντίδραση στο φίλτρο, αιμόλυση, εμβολή αέρα)

ΔΙΑΓΝΩΣΗ ΤΗΣ ΥΠΟΤΑΣΗΣ• Ζάλη, ελαφρά κεφαλαλγία, ναυτία, μυϊκές

κράμπες (ορισμένοι)• Ήπια συμπτώματα που τα αντιλαμβάνεται

μόνο το προσωπικό της μονάδας (απώλεια εγρήγορσης, αμαύρωση της όρασης)

• Κανένα σύμπτωμα (μέχρι να μειωθεί η ΑΠ σε πάρα πολύ χαμηλά επίπεδα)

• Δεν είναι απαραίτητη η συχνή παρακολούθηση της ΑΠ

ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ ΥΠΟΤΑΣΗΣ(Ι)• Τοποθέτηση ασθενή σε θέση Trendelenburg

• Χορήγηση NaCI 0,9% (100-200 ml) ή όσο απαιτείται για την σταθεροποίηση των ζωτικών του σημείων ή χορήγηση υπέρτονου διαλύματος NaCI (15%) ή γλυκόζης 35%

• Χορήγηση λευκωματίνης 100 ml 20% (αυξάνει

τον όγκο στα αγγεία περίπου κατά 1/3 του λίτρου)

ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ ΥΠΟΤΑΣΗΣ(ΙΙ)• Μείωση ή διακοπή της υπερδιήθησης

• Μείωση της ροής του αίματος (σε σοβαρή υπόταση, σε μη ανταπόκριση σε άλλα θεραπευτικά μέτρα - αιτία κακής κάθαρσης από επανειλημμένη μείωση)

• Χορήγηση Ο2 κατά τη διάρκεια της ΑΚ (ενδέχεται να έχει κάποιο όφελος σε επιλεγμένους ασθενείς)

ΑΙΜΟΡΡΑΓΙΑΠαράγοντες που ευθύνονται για οξεία απώλεια αίματος:1. Εξωσωματική κυκλοφορία (διάφορα συμβάματα,

απώλειες στα σημεία παρακέντησης, ρήξη μεμβράνης)2. Χορήγηση αντιπηκτικών (ηπαρίνη)3. Ουραιμικό περιβάλλον (αιμορραγική διάθεση γενικώς,

μη εμφανείς γαστρεντερικές απώλειες)

Και πιο σπάνια:1. Αιμορραγία πεπτικού (αιματέμεση ή μέλαινες

κενώσεις)2. Μηνορραγία (δυσλειτουργική μηνομητρορραγία)3. Μικρού βαθμού αιμορραγίες οργάνων (λ.χ. εγκεφαλική

υποσκληρίδια ή υπαραχνοειδής- στην πολυκυστική νόσο ή ενδοεγκεφαλική)

ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ

• Προσοχή στον τρόπο χορήγησης ηπαρίνης

• Χορήγηση αίματος σε μεγάλη απώλεια

• Σε περίπτωση ρήξης του φίλτρου, άμεση διακοπή αιμοκάθαρσης και αντικατάσταση του φίλτρου

ΑΙΜΟΛΥΣΗ (ΟΞΕΙΑ-Ι)• Eπείγουσα κατάσταση και χρήζει

άμεσης αντιμετώπισης Οφείλεται : Σε ωσμωτικό «τραυματισμό» των ερυθρών

αιμοσφαιρίων από υπότονο υγρό αιμοκάθαρσης (χαμηλή αναλογία συμπυκνωμένου διαλύματος/νερού)

Σε θερμικό «τραυματισμό» των ερυθρών (υπερθέρμανση διαλύματος)

ΑΙΜΟΛΥΣΗ (ΟΞΕΙΑ-ΙΙ) Χημικό «τραυματισμό» των ερυθρών

(διάλυμα μολυσμένο με φορμαλδεϋδη, χλωρίνη, χλωραμίνη, χαλκό, φθοριούχα, νιτρικά κ.ά)

Μηχανικό τραυματισμό των ερυθρών αιμοσφαιρίων (μικρό εύρος αυλού των βελονών παρακέντησης με υψηλές ροές αίματος, «τσάκισμα» των γραμμών κ.ά)

ΣΥΜΠΤΩΜΑΤΑ

• Πόνος στην οσφύ

• Συσφιγκτικός πόνος

• Δύσπνοια

• Σημεία -Υπέρχρωση στο δέρμα -Αίμα που έχει χρώμα

σαν κρασί στη φλεβική γραμμή

• Μείωση του αιματοκρίτη

ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ• Άμεση διακοπή της αιμοκάθαρσης (το

αιμολυμένο αίμα έχει πολύ κάλιο και δεν πρέπει να επιστραφεί στον ασθενή)

• Εισαγωγή του ασθενή στο νοσοκομείο (κίνδυνος για καθυστερημένη αιμόλυση)

• Προσδιορισμός αιμοσφαιρίνης, αιματοκρίτη, καλίου, ΔΕΚ, LDH

• Αντιμετώπιση αιτίας αιμόλυσης

ΕΜΒΟΛΗ ΑΕΡΑ (Ι)Είσοδος αέρα στην κυκλοφορία του

ασθενούς από:

Χαλαρή σύνδεση αρτηριακής γραμμής

Σύριγγα ηπαρίνης (εξέλιπε αυτός ο κίνδυνος- δεν χρησιμοποιείται πλέον)

Ξαφνική αφαίρεση αρτηριακής βελόνας

ΕΜΒΟΛΗ ΑΕΡΑ (ΙΙ)Είσοδος αέρα στην κυκλοφορία του ασθενούς

από:

Το υγρό αιμοκάθαρσης στο φίλτρο

Την φλεβική παγίδα κατά την αποσύνδεση (μηχανήματα παλαιάς τεχνολογίας με δυνατότητα «παράκαμψης» της αεροπαγίδας)

Από αμέλεια στη σύνδεση ή αποσύνδεση, με συνέπεια ανοικτό άκρο ενός κεντρικού φλεβικού καθετήρα

ΣΥΜΠΤΩΜΑΤΑΣε καθιστή θέση απόφραξη εγκεφαλικών

φλεβών απώλεια συνείδησης, σπασμοί ή θάνατος

Σε οριζόντια θέση αέρας στη δεξιά κοιλία και κόλπο βήχας, δύσπνοια, κυάνωση, καταπληξία, απώλεια συνείδησης ή θάνατος

Σε θέση Trendelenburg απόφραξη φλεβικών στελεχών κάτω άκρων εμφάνιση κυανωτικών περιοχών

ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ• Κλείσιμο φλεβικής γραμμής με λαβίδα

• Διακοπή ΑΚ

• Τοποθέτηση ασθενούς σε αριστερή πλάγια θέση με τα πόδια ψηλότερα

• Χορήγηση Ο2 100% με μάσκα ή με ενδοτραχειακό σωλήνα

• Αν η ποσότητα του αέρα είναι μεγάλη επιχειρείται αναρρόφηση με βελόνα ή καθετηριασμό της καρδιάς

ΣΥΝΔΡΟΜΟ ΠΡΩΤΗΣ ΧΡΗΣΗΣ Προκύπτει από την πρώτη επαφή του αίματος του

ασθενούς με τη μεμβράνη ΑΚ (δύο τύποι αντιδράσεων: Α-αναφυλακτικός και Β-μη ειδικού τύπου)

ΣΥΜΠΤΩΜΑΤΑ: (πρώτα λεπτά μετά την σύνδεση ή αργότερα-30 λεπτά)Αίσθημα θερμότητας στην αγγειακή προσπέλαση και στο σώμαΑίσθημα επικειμένου θανάτουΔύσπνοιαΚαρδιακή ανακοπή-θάνατος

Ηπιότερη μορφή αντίδρασηςΚνησμός ΚνίδωσηΒήχας Πτάρνισμα Δακρύρροια

ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗΔιακόπτεται αμέσως η αιμοκάθαρση (αποκλείονται με λαβίδες οι γραμμές του αίματος)Απορρίπτονται το φίλτρο και οι γραμμέςΧορηγούνται αντιϊσταμινικά, κορτικοειδή και επινεφρίνη

ΠΡΟΛΗΨΗ: Χρήση φίλτρων που αποστειρώθηκαν με γ-ακτινοβολία ή με ατμό

ΑΡΡΥΘΜΙΕΣ Αιτίες:

Διαταραχές ηλεκτρολυτών (K+, Ca2+)

Λήψη δακτυλίτιδας και υποκαλιαιμία

Υποξαιμία (στεφανιαία νόσος)

Υποκαπνία

Ελάττωση εξωκυττάριου όγκου υγρού

Αλκάλωση (μεταβολική και αναπνευστική)

ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ Διακοπή συνεδρίας, επιστροφή αίματος

Χορήγηση χλωριούχου καλίου

Χορήγηση προκαϊναμίδης (1 ώρα πριν με προσοχή)

Χορήγηση ξυλοκαΐνης (κατά τη διάρκεια)

Εμπλουτισμός υγρού αιμοκάθαρσης με κάλιο (3 mEq/L)

Χορήγηση αντιαρρυθμικών φαρμάκων (αμιωδαρόνη)

ΠΡΟΚΑΡΔΙΟΣ ΠΟΝΟΣ

Κυριότερες αιτίες:Στηθάγχη Περικαρδίτιδα

ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗΑντιμετώπιση στηθάγχης Χορήγηση οξυγόνου ρινικά Σε συνύπαρξη υπότασης, ανύψωση κάτω άκρων,

προσεκτική χορήγηση NaCI 0,9% Διακοπή υπερδιήθησης Χορήγηση νιτρωδών υπογλώσσια

Αντιμετώπιση περικαρδίτιδας Εντατικοποίηση της αιμοκάθαρσης Χρήση διαλύματος με υψηλότερο κάλιο (για αποφυγή

υποκαλιαιμίας) και με λιγότερα διττανθρακικά (αποφυγή αλκάλωσης)

Χρήση περιοχικού ηπαρινισμού (ηπαρίνη-πρωταμίνη)

ΜΥΪΚΕΣ ΣΥΣΠΑΣΕΙΣ (ΚΡΑΜΠΕΣ)Εμφανίζονται συνήθως όταν εφαρμόζεται υψηλός

ρυθμός υπερδιήθησης

Αίτια:

Υπόταση

Υψηλός ρυθμός υπερδιήθησης

Χαμηλή ωσμωτική πίεση (χρήση διαλύματος με χαμηλό νάτριο)

Διάλυμα με χαμηλό μαγνήσιο, ασβέστιο ή κάλιο

ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ

• Χορήγηση NaCI 0,9% (όταν υπάρχει υπόταση)

• Χορήγηση υπέρτονου διαλύματος NaCI, γλυκόζης, μαννιτόλης (με επιφύλαξη)

• Χορήγηση νιφεδιπίνης σε καλή ΑΠ• Άσκηση πίεσης για τη διάταση του μυός• Χορήγηση βιταμίνης Ε – καρνιτίνης

ΥΠΟΚΑΛΙΑΙΜΙΑ Συνήθως προς το τέλος της συνεδρίας,

κυρίως σε επαναλαμβανόμενες συνεδρίες για ειδικούς λόγους (περικαρδίτις)

Συμπτώματα: ταχυκαρδία, ταχυαρρυθμία,κολπική μαρμαρυγή κ.ά

Αντιμετώπιση: Χορήγηση καλίουΥγρό ΑΚ με υψηλή περιεκτικότητα καλίου

(πρόληψη)

ΥΠΟΓΛΥΚΑΙΜΙΑ Συμβαίνει κυρίως σε διαβητικούς ασθενείς με

υποθρεψία και σε διαβητικούς που παίρνουν β-αποκλειστές

Συμπτώματα: Αύξηση ΑΠ, έμετοι, απώλεια συνείδησης

Αντιμετώπιση: Χορήγηση σακχαρούχου ορού, αφού

προσδιορισθούν τα επίπεδα γλυκόζης (υπέρτονο διάλυμα)

Προσθήκη γλυκόζης στο υγρό Α/Κ (200 mg/dl)

ΡΙΓΟΣ ΚΑΙ ΠΥΡΕΤΟΣΚατά την έναρξη: • Ήπια πυρετική κίνηση που οφείλεται

στα πυρετογόνα του διαλύματος και όχι σε λοίμωξη– Υποχωρεί μετά τη λήξη της συνεδρίας

Πρίν την έναρξηΒακτηριαιμία (ο πυρετός επιμένει κατά

την διάρκειά της και μετά το τέλος της)

ΡΙΓΟΣ ΚΑΙ ΠΥΡΕΤΟΣΚατά τη έναρξη ή τη διακοπή της ΑΚ: Βακτηριαιμία (μικρόβια στο αίμα) από

χειρισμούς στον καθετήρα

Αντιμετώπιση: Σε κάθε εμπύρετο ασθενή στην

αιμοκάθαρση πρέπει πάντοτε να λαμβάνονται καλλιέργειες αίματος και να χορηγείται αντιβίωση με βάση το αντιβιόγραμμα

ΚΝΗΣΜΟΣ (Ι)Συχνό πρόβλημα στους ασθενείς υπό Α/Κ

ΑΙΤΙΕΣ: Εκδήλωση υπερευαισθησίας στο φίλτρο ή στα

διάφορα τμήματα του εξωσωματικού κυκλώματος

Ιογενής ή φαρμακευτική ηπατίτιδα Πιθανότατα σε εναποθέσεις Ca-P στο δέρμα

(αυξημένο γινόμενο CaxP) και αύξηση της παραθορμόνης (δευτεροπαθής υπερπαραθυρεοειδισμός)

ΚΝΗΣΜΟΣ (ΙΙ)Αντιμετώπιση:Χορήγηση αντιισταμινικών, ενυδάτωση

και λίπανση του δέρματος, έκθεση σε υπεριώδη ακτινοβολία, κρέμα καψαϊκίνης και τελευταία σε επίμονες καταστάσεις χορήγηση γκαμπαπεντίνης

ΚΕΦΑΛΑΛΓΙΑΣυχνό σύμπτωμαΑίτια: Σύνδρομο ρήξης της ωσμωτικής ισορροπίας,

υπερασβεστιαιμία, εκδήλωση στέρησης καφεΐνης, υπονατριαιμία, νευρολογικής αιτίας (αιμορραγικό εγκεφαλικό επεισόδιο από χρήση αντιπηκτικής αγωγής)

Αντιμετώπιση: Αιτιολογική (προσοχή στη συγκέντρωση

νατρίου στο διάλυμα, φλιτζάνι δυνατού καφέ) και συμπτωματική με χορήγηση αναλγητικών

ΝΑΥΤΙΑ - ΕΜΕΤΟΙ10% των τακτικών συνεδριώνΑίτια: Σύνδρομο ρήξης της ωσμωτικής ισορροπίας

(πρώϊμες εκδηλώσεις), υπόταση (τα περισσότερα επεισόδια εμέτων), αντίδραση στο φίλτρο, γαστροπάρεση (σε διαβητικούς κυρίως) υπερασβεστιαιμία (από χρήση ακατάλληλου διαλύματος-συνέβαινε παλαιότερα)

Αντιμετώπιση: Αποκατάσταση της ΑΠ (προσοχή σε ενδεχόμενη

εισρόφηση όταν συνυπάρχει απώλεια συνείδησης)

ΥΠΕΡΤΑΣΗΑίτια:• Αύξηση της ΑΠ μετά την Α/Κ ( σε 14% των

ασθενών παράδοξη της ΑΠ-ενεργοποίηση του ΣΡΑ και του ΣΝΣ)

• Υποτροπή υπέρτασης (συνήθης αιτία η επαναφορά σε κατάσταση αυξημένου όγκου)

Αντιμετώπιση: Το ξηρό ΒΣ και η κατάσταση θρέψης πρέπει να

επανεξετάζονται τακτικά

ΣΑΣ ΕΥΧΑΡΙΣΤΩ ΓΙΑΤΗΝ ΠΡΟΣΟΧΉ ΣΑΣ