Фармакотерапия Фармакотерапия ИБС (атеросклероза, ИБС (атеросклероза, стенокардии, стенокардии, инфаркта миокарда) инфаркта миокарда)

А.Л.ХохловА.Л.Хохлов

Профессор, зав. кафедрой Профессор, зав. кафедрой клинической фармакологииклинической фармакологии

Определение Определение ишемической болезни ишемической болезни сердца (ИБС)сердца (ИБС)

ИБС – это заболевание сердца, обусловленное ИБС – это заболевание сердца, обусловленное острым и хроническим несоответствием между острым и хроническим несоответствием между потребностью миокарда в кислороде и его потребностью миокарда в кислороде и его реальным коронарным кровообращением.реальным коронарным кровообращением.

В основе ИБС лежит атеросклеротическое В основе ИБС лежит атеросклеротическое поражение коронарных сосудов. поражение коронарных сосудов.

При различных вариантах ИБС (стенокардия, При различных вариантах ИБС (стенокардия, инфаркт миокарда, постинфарктный инфаркт миокарда, постинфарктный кардиосклероз, нарушения сердечного ритма, кардиосклероз, нарушения сердечного ритма, хроническая сердечная недостаточность) в хроническая сердечная недостаточность) в миокарде появляются участки ишемии, миокарде появляются участки ишемии, дистрофии, некроза и рубцы, что дистрофии, некроза и рубцы, что сопровождается нарушением систолической и сопровождается нарушением систолической и диастолической функции сердца.диастолической функции сердца.

Эпидемиология ИБСЭпидемиология ИБС

Во всех экономически развитых Во всех экономически развитых странах ИБС страдают не менее 25% странах ИБС страдают не менее 25% мужчин и около 15% женщин в мужчин и около 15% женщин в возрасте от 45 до 69 лет.возрасте от 45 до 69 лет.

На долю ИБС приходится около На долю ИБС приходится около половины всех смертей от сердечно-половины всех смертей от сердечно-сосудистых заболеваний.сосудистых заболеваний.

Факторы риска ИБСФакторы риска ИБС

ГиперлипидемияГиперлипидемия Артериальная гипертонияАртериальная гипертония ОжирениеОжирение Сахарный диабетСахарный диабет

Продолжительность Продолжительность жизни и сердечно-жизни и сердечно-сосудистые заболеваниясосудистые заболевания

Россия : мужчины – 58,6 лет, женщины – 73 года. Разрывы Россия : мужчины – 58,6 лет, женщины – 73 года. Разрывы в продолжительность жизни мужчин и женщин в нашей в продолжительность жизни мужчин и женщин в нашей стране превышает 14 лет, в то время как в странах, близких стране превышает 14 лет, в то время как в странах, близких по экономическому развитию, показатель составляет 4-7 по экономическому развитию, показатель составляет 4-7 лет.лет.

США: мужчины – 74,8 лет, женщины – 80,1 года. Разрыв в США: мужчины – 74,8 лет, женщины – 80,1 года. Разрыв в продолжительности жизни – 5,3 лет. Средняя продолжительности жизни – 5,3 лет. Средняя

продолжительность жизни увеличиласьпродолжительность жизни увеличилась с 77,3 года в 2002 г. с 77,3 года в 2002 г. до 77,6 года в 2003 г. Рост продолжительности жизни до 77,6 года в 2003 г. Рост продолжительности жизни обусловлен снижением смертности от ИБС, рака и обусловлен снижением смертности от ИБС, рака и инсульта.инсульта.

ННормаормаЛипидная Липидная

полосаполоса

ФибрознаяФибрознаябляшкабляшка

ОкклюзирующаяОкклюзирующая атеросклеро-атеросклеро-

тическая бляшкатическая бляшка

РазрывРазрывбляшкибляшки//

ИзъязвлениеИзъязвление & &тромбозтромбоз

ИИММ

ИнсультИнсульт

ЗЗааболевания болевания периферических периферических

артерий артерий

Коронарная Коронарная ссмертьмерть

ВВозрастозраст

Нестабильная Нестабильная стенокардиястенокардия

АтеросклерозАтеросклероз: : прогрпрогреессирующий процесс (ссирующий процесс (I)I)

Courtesy of P Ganz.

Libby P. Lancet. 1996;348:S4-S7.

– T лимфоциты

– Макрофаги

Фиброзная покрышка

ИнтимаЛипидное ядро

Просвет

Анатомия атеросклеротической Анатомия атеросклеротической бляшкибляшки

– Гладкомышечные клетки

Основание бляшки

Основные направления в Основные направления в в ведении бильных ИБСв ведении бильных ИБС

Профилактика и лечение атеросклерозаПрофилактика и лечение атеросклероза Лечение клинических проявлений ИБС Лечение клинических проявлений ИБС

(стабильная и нестабильная стенокардия, (стабильная и нестабильная стенокардия, инфаркт миокарда, постинфарктный инфаркт миокарда, постинфарктный кардиосклероз, нарушения ритма, кардиосклероз, нарушения ритма, хроническая сердечная недостаточность)хроническая сердечная недостаточность)

Вторичная профилактика (предупреждение Вторичная профилактика (предупреждение повторных коронарных событий)повторных коронарных событий)

Целевые уровни липидов в плазме Целевые уровни липидов в плазме кровикрови

ммоль/л мг/дл

XC <5 <200

XC ЛПНП <3 <115

ХС ЛПВП >1 >40

ТГ <2 <177

Европейские РекомендацииЕвропейские Рекомендации**

* Eur Heart J 1998 ** Eur Heart J 2003

ммоль/л мг/дл

XC <5 <200

XC ЛПНП <3 (2,6 США) <115 (100 США)

ХС ЛПВП >1,0 (муж); 1,2 (жен)

>40 (муж); 46 (жен)

ТГ <1,77 <155

Европейские РекомендацииЕвропейские Рекомендации III III пересмотр 2003 пересмотр 2003**

Как устранить Как устранить дислипидемию?дислипидемию?

Гипохолестериновая диетаГипохолестериновая диета СтатиныСтатины ФибратыФибраты Ионообменные смолы и секвестранты Ионообменные смолы и секвестранты

желчных кислотжелчных кислот Никотиновая кислотаНикотиновая кислота Альфа-омега 3 – жирные кислотыАльфа-омега 3 – жирные кислоты

Почему СтатиныПочему Статины?? Статины Статины ХС ЛПНП до 41-51ХС ЛПНП до 41-51% % Доказаны преимущества статинов при различных Доказаны преимущества статинов при различных

исходных уровнях ХС ЛПНПисходных уровнях ХС ЛПНП смертности от всех причин при вторичнойсмертности от всех причин при вторичной

профилактикепрофилактике ии сердечно-сосудистой смертности - сердечно-сосудистой смертности - при первичнойпри первичной профилактикепрофилактике

Исследования подтвердили эффективность статинов Исследования подтвердили эффективность статинов в различных группах пациентовв различных группах пациентов женщиныженщины пожилые пожилые диабетикидиабетики

Действие статинов больше, чем Действие статинов больше, чем просто липидснижающий эффектпросто липидснижающий эффект

Улучшение функции эндотелия

Уменьшение окислительного стресса и ингибирование окисления ЛНП и ЛВП

Противовоспалительное действие

Антитромботиче-ское действие

Нестабильная атеросклеротическая бляшка

Стабильная атеросклеротическая бляшка

Bonetti PO et al. European Heart Journal 2003; 24:225-48.

Увеличение стабильности атеросклеротической бляшки

Эффективное снижение уровня Эффективное снижение уровня общего ХС и холестерина ЛНПобщего ХС и холестерина ЛНП

Reiner Ž et al. Krka Med Farm 2002; 23: 19-32.

Влияние статинов на смертность Влияние статинов на смертность (мета-анализ 38 исследований, (мета-анализ 38 исследований, GREACE, 2004)GREACE, 2004)

Снижение общей смертности на Снижение общей смертности на 33%33%

Уменьшение сердечно-сосудистой Уменьшение сердечно-сосудистой смертности на 60-83%смертности на 60-83%

Остаточный риск – 60-83%Остаточный риск – 60-83%

Влияние статинов на Влияние статинов на уровень ЛПНПуровень ЛПНП

№ Препарат Доза, мг % снижения ЛПНП

1 Аторвастатин 10 39

2 Ловастатин 40 31

3 Правастатин 40 3

4 Симвастатин 20-40 35-41

5 Флювастатин 40-80 25-35

6 Розувастатин 5-10 39-45

FDA: частота рабдомиолиза (на 100000) за 6 месяцев:

розувастатин - 0,3; аторвастатин – 0,06

585813132 - 32 - 3АктивныйАктивныйCYP 3A4CYP 3A4СимвастатинСимвастатин

7171202011,,3 – 23 – 2,,88НеактивныйНеактивныйСульфатированиСульфатированиее

ПравастатинПравастатин

8383101022,,99АктивныйАктивныйCYP 3A4CYP 3A4ЛовастатинЛовастатин

90906644,,77НеактивныйНеактивныйCYP 2C9CYP 2C9Флувастатин Флувастатин ERER

90906600,,5 – 25 – 2,,33НеактивныйНеактивныйCYP 2C9CYP 2C9ФлувастатинФлувастатин

70702215 – 3015 – 30АктивныАктивныйй

CYP 3A4CYP 3A4АторвастатинАторвастатин

ВыделениВыделение с каломе с калом

ВыделениВыделение с мочойе с мочой

TT½½

((чч))

МетаболитМетаболитыы

МетаболизМетаболизмм

Параметры определялись при использовании пероральной дозы 40 мг для всех препаратов, за исключением флувастатина ER (80 мг); Т ½ - конечный период полувыведения

Все статины принимаются Все статины принимаются раз в суткираз в сутки

Статины в лечении острого Статины в лечении острого коронарного синдромакоронарного синдрома

Исследование Исследование MIRACLEMIRACLE (2001): рано начатое (2001): рано начатое лечение ОКС с применением аторвастатина в дозе лечение ОКС с применением аторвастатина в дозе 80 мг80 мг//сут. снижает частоту повторных сут. снижает частоту повторных госпитализаций на 26%. госпитализаций на 26%. PERSUITPERSUIT,, PRISM PRISM,, PRISM- PRISM-PLUSPLUS и др.: раннее назначение статинов и др.: раннее назначение статинов приводило к снижению риска годичной приводило к снижению риска годичной смертности у пациентов, переживших ОКС. смертности у пациентов, переживших ОКС. Статины внесены в рекомендации ВНОК по Статины внесены в рекомендации ВНОК по лечения ОКС без стойкого подъема сегмента лечения ОКС без стойкого подъема сегмента ST.ST.

Комбинированая Комбинированая гиполипидемическая терапиягиполипидемическая терапия

Комбинации ЭффектыКомбинации Эффекты Статины+ секвестранты желчных кислот ↓ХСЛПНПСтатины+ секвестранты желчных кислот ↓ХСЛПНП

Статины + никотиновая кислота ↓ ХСЛПНПСтатины + никотиновая кислота ↓ ХСЛПНП ↑ ↑ХСЛВП ХСЛВП ↓ ↓ТГТГ

Статины + фибраты ↓ ХСЛПНПСтатины + фибраты ↓ ХСЛПНП ↑ ↑ХСЛВП ХСЛВП ↓ ↓ТГТГРиск побочных эффектов возрастаетРиск побочных эффектов возрастает

Комбинированные Комбинированные препараты статинов препараты статинов

Статин+ ингибитор абсорбции холестерина Статин+ ингибитор абсорбции холестерина (Эзетрол, Виторин – 10 мг симвастатина+10 мг (Эзетрол, Виторин – 10 мг симвастатина+10 мг эзетимаба)эзетимаба)

Статин + ингибитор белка, переносящего Статин + ингибитор белка, переносящего холестерин –СЕТР (холестерин –СЕТР (JTT-705, JTT-705, Торсетрапиб)Торсетрапиб)

Статин+гипотензивный препарат (Кадуэт)Статин+гипотензивный препарат (Кадуэт) Статин+никотиновая кислота (Адвикор)Статин+никотиновая кислота (Адвикор) Попытки ингибировать микросомального Попытки ингибировать микросомального

переносящего белка, секреции апопротеина В и переносящего белка, секреции апопротеина В и др.др.Пример:

Эзетимиб 10 мг + Аторвастатин 10 мг = Аторвастатин 80 мг

Критерии безопасности Критерии безопасности применения применения гиполипидемического препаратагиполипидемического препарата

Уровень печеночных ферментов не более, чем в 3 Уровень печеночных ферментов не более, чем в 3 разараза Аланинаминотрансферазы (АЛТ)Аланинаминотрансферазы (АЛТ) Аспарагинаминотрансферазы (АСТ)Аспарагинаминотрансферазы (АСТ)

Уровень специфичного фермента мышечной ткани Уровень специфичного фермента мышечной ткани не более, чем в 10 разне более, чем в 10 раз Креатинфосфокиназы (КФК)Креатинфосфокиназы (КФК)

циклоспорином,

антибиотиками (эритромицином, кларитромицином, квинупристином/дальфопристином)

ингибиторами протеазы (ампренавиром, индинавиром, ритонавиром)

антимикотиками (флуконазолом, итраконазолом, кетоконазолом) или

нефазодоном

Аторвастатин метаболизируется через CYP 3A4, поэтому может развиться лекарственное взаимодействие с:

Malhotra HS et al. Drugs 2001; 61: 1835–81.

Взаимодействия

Стабильная стенокардия Стабильная стенокардия

Наиболее характерным проявлением Наиболее характерным проявлением является сжимающая боль за является сжимающая боль за грудиной, возникающая при грудиной, возникающая при физической нагрузке, длительностью физической нагрузке, длительностью до 20 миндо 20 мин

Боль может иррадиировать в лопатку, Боль может иррадиировать в лопатку, левую руку и т.д.левую руку и т.д.

Обычно купируется нитроглицерином Обычно купируется нитроглицерином

Классификация Классификация стабильной стенокардии стабильной стенокардии напряжениянапряжения

ФК ФК II. Приступы стенокардии возникают . Приступы стенокардии возникают только при чрезмерных для данного только при чрезмерных для данного пациента нагрузках. Обычная физическая пациента нагрузках. Обычная физическая активность не ограничена.активность не ограничена.

ФК ФК IIII. Приступы возникают при ходьбе по . Приступы возникают при ходьбе по ровному месту на расстояние более 500 м, ровному месту на расстояние более 500 м, подъеме на несколько этажей.подъеме на несколько этажей.

ФКФК III III. Приступы при ходьбе по ровному . Приступы при ходьбе по ровному месту на 100-300 м, подъеме на один этаж.месту на 100-300 м, подъеме на один этаж.

ФКФК IV IV. Приступы при малейшей физической . Приступы при малейшей физической нагрузке.нагрузке.

Лечение стабильной Лечение стабильной стенокардии напряжениястенокардии напряжения(комплекс лечебно профилактических, (комплекс лечебно профилактических, лекарственных и, при необходимости, лекарственных и, при необходимости, хирургических методов)хирургических методов)

Купирование приступов стенокардииКупирование приступов стенокардии Предупреждение приступов Предупреждение приступов

стенокардиистенокардии Вторичная профилактика ИБС и Вторичная профилактика ИБС и

улучшение прогноза жизниулучшение прогноза жизни Улучшение качества жизниУлучшение качества жизни

Купирование приступов Купирование приступов стенокардиистенокардии

Некоторые лекарственные формы Некоторые лекарственные формы нитратов (нитратов (нитроглицериннитроглицерин: : сублингвальные, буккальные формы, сублингвальные, буккальные формы, аэрозоли; аэрозоли; изосорбида динитратизосорбида динитрат: : аэрозоли, таблетки для разжевывания;аэрозоли, таблетки для разжевывания;

молсидоминмолсидомин : разжевать таблетку) : разжевать таблетку)

Предупреждение Предупреждение приступов стенокардииприступов стенокардии

Бета-адреноблокаторыБета-адреноблокаторы Нитраты, молсидоминНитраты, молсидомин Антагонисты кальция (верапамил, Антагонисты кальция (верапамил,

дилтиазем, амлодипин, нифедипин)дилтиазем, амлодипин, нифедипин) Другие препараты: метаболического Другие препараты: метаболического

действия – триметазидин (предуктал), действия – триметазидин (предуктал), милдронат; антиаритмик, увеличивающий милдронат; антиаритмик, увеличивающий продолжительность потенциала действия - продолжительность потенциала действия - амиодарон.амиодарон.

Вторичная Вторичная профилактикапрофилактикастабильной стенокардиистабильной стенокардии

Бета-адреноблокаторыБета-адреноблокаторы Антиагреганты (аспирин, тиклопидин, Антиагреганты (аспирин, тиклопидин,

плавикс) плавикс) СтатиныСтатины Ингибиторы АПФ (периндоприл 8 мг)Ингибиторы АПФ (периндоприл 8 мг)

Фармакотерапия Фармакотерапия различных ФК различных ФК стабильной стенокардиистабильной стенокардии

При любом функциональном классе При любом функциональном классе стенокардии показано применение стенокардии показано применение антиагрегантов, статиновантиагрегантов, статинов

При При I I ФК начинают с монотерапии одним из ФК начинают с монотерапии одним из основных групп (бета-адреноблокаторы, основных групп (бета-адреноблокаторы, нитраты, антагонисты кальция). При нитраты, антагонисты кальция). При возможности предпочтение отдается бета-возможности предпочтение отдается бета-адреноблокаторам, т.к. они увеличивают адреноблокаторам, т.к. они увеличивают продолжительность жизни.продолжительность жизни.

При При IIII--IIIIII ФК при неэффективности монотерапии ФК при неэффективности монотерапии прибегают к комбинированной терапииприбегают к комбинированной терапии

При При IVIV ФК применяют, как правило, ФК применяют, как правило, комбинированную терапию.комбинированную терапию.

Сочетание нитратов, бета-Сочетание нитратов, бета-адреноблокаторов и адреноблокаторов и антагонистов кальцияантагонистов кальция

Рационально сочетание нитратов с Рационально сочетание нитратов с БАБ или верапамилом, т.к. БАБ или верапамилом, т.к. устраняется тахикардия, уменьшаются устраняется тахикардия, уменьшаются головные боли, вызываемые головные боли, вызываемые нитратами.нитратами.

Комбинация нитратов с нифедипином Комбинация нитратов с нифедипином нежелательна, т.к. приводит к нежелательна, т.к. приводит к тахикардиитахикардии

Сочетания антагонистов Сочетания антагонистов кальция и бета-кальция и бета-адреноблокаторовадреноблокаторов

Сочетание БАБ с верапамилом Сочетание БАБ с верапамилом повышает риск брадикардии, повышает риск брадикардии, атриовентрикулярной блокады, атриовентрикулярной блокады, артериальной гипотонии, сердечной артериальной гипотонии, сердечной недостаточности.недостаточности.

Нифедипин ретард можно сочетать с Нифедипин ретард можно сочетать с БАБ или верапамиломБАБ или верапамилом

Нестабильная Нестабильная стенокардиястенокардия

Термин, предложенный Термин, предложенный H.Fovler (1971) H.Fovler (1971) и и C.Conty C.Conty с соавт. (1973), с соавт. (1973), используется для обозначения используется для обозначения наиболее тяжелого периода течения наиболее тяжелого периода течения ИБС, для которого характерно ИБС, для которого характерно быстрое прогрессирование быстрое прогрессирование коронарной недостаточности с коронарной недостаточности с высоким риском развития ИМ.высоким риском развития ИМ.

Основные принципы Основные принципы лечения острого инфаркта лечения острого инфаркта миокардамиокарда Острый инфаркт миокарда характеризуется Острый инфаркт миокарда характеризуется

развитием ишемического некроза участка развитием ишемического некроза участка миокарда вследствие развития острой миокарда вследствие развития острой недостаточности коронарного кровообращениянедостаточности коронарного кровообращения

Понятие «острый коронарный синдром» (ОКС) Понятие «острый коронарный синдром» (ОКС) объединяет комплекс симптомов ИБС, объединяет комплекс симптомов ИБС, позволяющий заподозрить развивающийся ИМ позволяющий заподозрить развивающийся ИМ или НС, в основе которого лежит общий или НС, в основе которого лежит общий процесс – тромбоз коронарных сосудов процесс – тромбоз коронарных сосудов различной степени тяжести.различной степени тяжести.

Понятие ОКС выделено для определения Понятие ОКС выделено для определения тактики терапии тактики терапии

Клиника инфаркта Клиника инфаркта миокардамиокарда

Болевой синдромБолевой синдром Синдром острой сосудистой Синдром острой сосудистой

недостаточностинедостаточности Синдром острой сердечной Синдром острой сердечной

недостаточностинедостаточности Резорбционно-некротический синдромРезорбционно-некротический синдром

Классификация Классификация инфаркта миокардаинфаркта миокарда

Мелкоочаговый (без зубца Мелкоочаговый (без зубца QQ)) Крупноочаговый (с зубцом Крупноочаговый (с зубцом Q)Q), в , в

т.числе трансмуральныйт.числе трансмуральный ПовторныйПовторный РецидивирующийРецидивирующий В зависимости от участка поражения В зависимости от участка поражения

(передней стенки левого желудочка, (передней стенки левого желудочка, задней стенки л.ж. и т.д.)задней стенки л.ж. и т.д.)

Алгоритм лечения ОКС Алгоритм лечения ОКС (инфаркта миокарда)(инфаркта миокарда)

Подозрение на ОКС

Нет стойких подъемов ST

Стойкие подъемы ST

Алгоритм лечения ОКС. Алгоритм лечения ОКС. Нет стойких подъемов Нет стойких подъемов STST

АспиринНитраты

При сильной боли морфинБАБ

Гепарин (НФГ или НМГ)

Стабилизация.Симптоматическая и патогенетическая

терапия стенокардии

Повышение тропонина, высокий риск.

Гепарин. Коронарография. ЧКВ или АКШ

Алгоритм лечения ОКС.Алгоритм лечения ОКС.Стойкие подъемы Стойкие подъемы STST

Тромболизис (стрептокиназа, альтеплаза, Тромболизис (стрептокиназа, альтеплаза, ретеплаза и др.) . Показания: длительность ретеплаза и др.) . Показания: длительность ишемии более 30 мин, подъем сегмента ишемии более 30 мин, подъем сегмента STST более 1 мм по крайней мере в 2 стандартных более 1 мм по крайней мере в 2 стандартных отведениях и более и более 2 мм в смежных отведениях и более и более 2 мм в смежных грудных отведениях).Предпочтительней грудных отведениях).Предпочтительней раннее начало тромболизиса ( в раннее начало тромболизиса ( в течениепервого часас с момента приступа)течениепервого часас с момента приступа)

Тромболитическая терапия не Тромболитическая терапия не рекомендуется больным с ОКС без стойких рекомендуется больным с ОКС без стойких подъемов подъемов STST

Ингибиторы АПФ при Ингибиторы АПФ при инфаркте миокардаинфаркте миокарда

Применяют при переднем ИМ (в том числе в Применяют при переднем ИМ (в том числе в анамнезе)анамнезе)

При наличии сердечной недостаточностиПри наличии сердечной недостаточности Начинают с малых доз, постепенно Начинают с малых доз, постепенно

увеличивая дозировкуувеличивая дозировку Улучшают прогноз. Снижают Улучшают прогноз. Снижают

ремоделирование левого желудочка, ремоделирование левого желудочка, уменьшают риск сердечной уменьшают риск сердечной недостаточностинедостаточности

Антиаритмические препараты Антиаритмические препараты при инфаркте миокардапри инфаркте миокарда

Антиаритмическим эффектом Антиаритмическим эффектом обладают применяемые в обладают применяемые в обязательном порядке (при отсутствии обязательном порядке (при отсутствии противопоказаний) БАБпротивопоказаний) БАБ

При развитии аритмий возможно вПри развитии аритмий возможно в//в в введение кордаронавведение кордарона

Осложнения инфаркта Осложнения инфаркта миокарда (ранние)миокарда (ранние)

Острая левожелудочковая Острая левожелудочковая недостаточность (кардиальная астма, недостаточность (кардиальная астма, отек легких)отек легких)

Кардиогенный шок – крайняя степень Кардиогенный шок – крайняя степень левожелудочковой недостаточностилевожелудочковой недостаточности

Аневризма ЛЖАневризма ЛЖ Разрывы сердцаРазрывы сердца Тромбоэмболические осложненияТромбоэмболические осложнения

Осложнения инфаркта Осложнения инфаркта миокарда (поздние)миокарда (поздние)

Ранняя постинфарктная стенокардияРанняя постинфарктная стенокардия Хроническая сердечная Хроническая сердечная

недостаточностьнедостаточность Постинфарктный синдром ДресслераПостинфарктный синдром Дресслера

Вторичная Вторичная профилактика после ИМпрофилактика после ИМ

БАББАБ СтатиныСтатины АнтиагрегантыАнтиагреганты Среди АК только верапамил Среди АК только верапамил

(у больных с мелкоочаговым ИМ и без (у больных с мелкоочаговым ИМ и без признаков ХСН)признаков ХСН)