ΦΥΣΙΟΛΟΓΙΑ – ΙΤο Κυκλοφορικό Σύστημα

Αρρυθμογέννεση – Ανώμαλη μετάδοση του ερεθίσματοςστο

μυοκάρδιοΓιώργος Ανωγειανάκις

Το Κυκλοφορικό Σύστημα: Αρρυθμογέννεση

Τι συμβαίνει όταν ένα δυναμικό δράσης διαδίδεται μέσα από μία περιοχή του μυοκαρδίου που παρουσιάζει μειωμένη αγωγιμότητα: Το μέγεθος (φάση 0) μειώνεται και η ταχύτητα αγωγής ελαττώνεται. Παρά το γεγονός ότι εφόσον διέλθει από την περιοχή μειωμένης αγωγιμότητας το δυναμικό δράσης αποκαθίσταται ως προς το σχήμα και το μέγεθός του, εξακολουθεί να φθάνει στον προορισμό του καθυστερημένα. Σε γενικές γραμμές, η ταχύτητα αγωγής του καρδιακού δυναμικού δράσης εξαρτάται (1) από το μέγεθος της φάσης 0, (2) από τη διάμετρο της μυοκαρδιακής ίνας και (3) από την «εσωτερική» αντίσταση της συγκεκριμένης δεσμίδας των μυοκαρδιακών ινών.

Το Κυκλοφορικό Σύστημα: ΑρρυθμογέννεσηΦαινόμενα Επανεισόδου

Το Κυκλοφορικό Σύστημα: ΑρρυθμογέννεσηΦαινόμενα Επανεισόδου

Το Κυκλοφορικό Σύστημα: Αρρυθμογέννεση

Bypass tracts: A: atrioventricular (Kent); B: atrio-His(James); C: Intranodal; D: nodoventricular (Mahaim).

Φαινόμενα επανεισόδου μέσω ινών που παρακάμπτουν τμήματα του ερεθισναταγωγού συστήματος

Το Κυκλοφορικό Σύστημα: ΑρρυθμογέννεσηΦαινόμενα Επανεισόδου

Το Κυκλοφορικό Σύστημα: Αρρυθμογέννεση

Kλινικά Παραδείγματα Αρρυθμιών:Πώς αναλύουμε τον ΗΚΓ ρυθμό.

Στην ανάλυση της ρυθμικότητας του ΗΚΓ, πρέπει να χρησιμοποιούμε μία συστηματική προσέγγιση:

Πρώτα αναγνωρίζονται τα συμπλέγματα QRS. Σε σχέση με τα QRS θα πρέπει να γίνονται οι παρακάτω παρατηρήσεις:

- Ποιός είναι ο κοιλιακός ρυθμός; - Απαντώνται τα συμπλέγματα QRS κατά τακτά

χρονικά διαστήματα; Αν όχι, ποια η φύση της ανωμαλίας;

- Είναι τα συμπλέγματα QRS όμοια μεταξύ τους, όσον αφορά στο μέγεθός τους, για την κάθε συγκεκριμένη απαγωγή; Παρουσιάζουν φυσιολογικό μέγεθος και μορφολογία;

Το Κυκλοφορικό Σύστημα: ΑρρυθμογέννεσηKλινικά Παραδείγματα Αρρυθμιών:

Πώς αναλύουμε τον ΗΚΓ ρυθμό.

Το επόμενο, βήμα είναι η αναγνώριση των κυμάτων Ρ. Μερικές φορές αυτό απαιτεί ιδιαίτερα προσεκτική παρατήρηση και μπορεί να απαιτηθούν περισσότερες της μίας απαγωγές. Θα πρέπει να διερευνηθούν οι ακόλουθες ερωτήσεις:

- Υπάρχει ένας άμεσος, «ένα προς ένα», συσχετισμός μεταξύ των κυμάτων Ρ και των συμπλεγμάτων QRS; Αν όχι, υπάρχει κάποια χαρακτηριστική σχέση μεταξύ τους;- Το διάστημα PR έχει φυσιολογική διάρκεια;- Ποιός είναι ο κολπικός ρυθμός; - Έχουν τα κύματα Ρ όμοια μεταξύ τους μορφολογία σε κάθε συγκεκριμένη απαγωγή; Παρουσιάζουν φυσιολογικό μέγεθος και σχήμα;

Το Κυκλοφορικό Σύστημα: Αρρυθμογέννεση“destructive interference AV block

Το Κυκλοφορικό Σύστημα: Αρρυθμογέννεση

Αρρυθμίες που οφείλονται σε διαταραχές του βηματοδοτικού ιστού:

Ο φλεβοκομβικός ρυθμός και οι παραλλαγές του.

Ο φυσιολογικός φλεβοκομβικός ρυθμός χαρακτηρίζεται από φυσιολογική καρδιακή συχνότητα με φυσιολογικά συμπλέγματα QRS των οποίων η διάρκεια πρέπει να είναι μικρότερη των 100 milliseconds. Τα κύματα Ρ είναι φυσιολογικά σε σχήμα και συγχρονισμένα με τα συμπλέγματα QRS. Το διάστημα PR πρέπει να διαρκεί λιγότερο από 0,2 sec. Η καρδιακή συχνότητα μπορεί να ποικίλλει από 60-100 συστολές/λεπτό.

Το Κυκλοφορικό Σύστημα: ΑρρυθμογέννεσηΑρρυθμίες που οφείλονται σε διαταραχές του βηματοδοτικού ιστού:

Ο φλεβοκομβικός ρυθμός και οι παραλλαγές του.

Η «φλεβοκομβική ταχυκαρδία» αναφέρεται σε συχνότητες άνω των 100 συστολές/λεπτό.

Η «φλεβοκομβική βραδυκαρδία» αναφέρεται σε καρδιακές συχνότητες μικρότερες του 60.

Το Κυκλοφορικό Σύστημα: Αρρυθμογέννεση

Αρρυθμίες που οφείλονται σε διαταραχές του βηματοδοτικού ιστού:

Ο φλεβοκομβικός ρυθμός και οι παραλλαγές του.Η «φλεβοκομβική αρρυθμία» είναι ένας φυσιολογικός ρυθμός όπου η καρδιακή συχνότητα ποικίλλει περιοδικά, συνήθως ακολουθώντας τον

αναπνευστικό κύκλο. Έτσι, κατά την εισπνοή επιταχύνεται η συχνότητα ενώ επιβραδύνεται κατά την εκπνοή.

Η «φλεβοκομβική παύλα» αναφέρεται σε διάστημα Ρ-Ρ ξεκάθαρα μακρύτερο του φυσιολογικού αλλά μικρότερο των 3 sec.

Φλεβοκομβική παύλα που εκτείνεται πέρα των 3 sec αναφέρεται γενικά ως «φλεβοκομβική παύση».

Το Κυκλοφορικό Σύστημα: Αρρυθμογέννεση

Αρρυθμίες που οφείλονται σε διαταραχές του βηματοδοτικού ιστού:

Έκτακτες συστολές και ρυθμοί διαφυγής

Οι έκτακτες συστολές προέρχονται από (συνήθως λανθάνοντες) βηματοδότες που βρίσκονται έξω από το

φλεβόκομβο και διεγείρονται είτε εξαιτίας καταστολής της λειτουργίας του φλεβόκομβου είτε λόγω αναστολής της

αγωγής των φλεβοκομβικών ώσεων. Οι έκτακτες συστολές μπορεί να προέρχονται από οποιοδήποτε βηματοδότη που

εδράζει στο μυοκάρδιο, «κάτω» από την περιοχή του φλεβόκομβου.

Το Κυκλοφορικό Σύστημα: Αρρυθμογέννεση

Αρρυθμίες που οφείλονται σε διαταραχές του βηματοδοτικού ιστού:

Ο φλεβοκομβικός ρυθμός και οι παραλλαγές του.

Κολπικές έκτακτες συστολές 1: Αν ο φλεβοκομβικός ρυθμός επιβραδυνθεί σημαντικά (π.χ. εξαιτίας αύξησης του τόνου του πνευμονογαστρικού) άλλα, λανθάνοντα βηματοδοτικά κέντρα θα αναδυθούν στο μυοκάρδιο των κόλπων που θα υποκαταστήσουν το φλεβόκομβο στον καθορισμό της καρδιακής συχνότητας. Το κύμα Ρ που προέρχεται από τα κέντρα αυτά είναι συνήθως διαφορετικού σχήματος από το φυσιολογικό και σε κάποιες φάσεις έχει αντίστροφη πολικότητα. Το γεγονός αυτό αντικατοπτρίζει το ότι οι παλμοί προέρχονται από χαμηλότερα σημεία του κόλπου. Οι συστολές αυτές αναφέρονται συχνά ως «προερχόμενες από το χαμηλότερο κολπικό μυοκάρδιο» ή ως «προερχόμενες από το μυοκάρδιο του στεφανιαίου κόλπου» (ή, αντίστοιχα, ως ρυθμοί εφόσον επιμένουν)

Το Κυκλοφορικό Σύστημα: Αρρυθμογέννεση

Αρρυθμίες που οφείλονται σε διαταραχές του βηματοδοτικού ιστού:

Ο φλεβοκομβικός ρυθμός και οι παραλλαγές του.

Κολπικές έκτακτες συστολές 2: Αν ο φλεβοκομβικός ρυθμός επιβραδυνθεί σημαντικά (π.χ. εξαιτίας αύξησης του τόνου του πνευμονογαστρικού) άλλα, λανθάνοντα βηματοδοτικά κέντρα θα αναδυθούν στο μυοκάρδιο των κόλπων που θα υποκαταστήσουν το φλεβόκομβο στον καθορισμό της καρδιακής συχνότητας. Το κύμα Ρ που προέρχεται από τα κέντρα αυτά είναι συνήθως διαφορετικού σχήματος από το φυσιολογικό και σε κάποιες φάσεις έχει αντίστροφη πολικότητα. Το γεγονός αυτό αντικατοπτρίζει το ότι οι παλμοί προέρχονται από χαμηλότερα σημεία του κόλπου. Οι συστολές αυτές αναφέρονται συχνά ως «προερχόμενες από το χαμηλότερο κολπικό μυοκάρδιο» ή ως «προερχόμενες από το μυοκάρδιο του στεφανιαίου κόλπου» (ή, αντίστοιχα, ως ρυθμοί εφόσον επιμένουν)

Το Κυκλοφορικό Σύστημα: Αρρυθμογέννεση

Αρρυθμίες που οφείλονται σε διαταραχές του βηματοδοτικού ιστού:

Ο φλεβοκομβικός ρυθμός και οι παραλλαγές του.

Κολποκοιλιακές έκτακτες συστολές 1: Οι κολποκοιλιακές έκτακτες συστολές συχνά τερματίζουν παρατεταμένες φλεβοκομβικές παύσεις. Το σύμπλεγμα QRS είναι φυσιολογικό, καθώς η αγωγή της ώσης πραγματοποιείται κανονικά προς τις κοιλίες. Το κύμα P είτε δεν διακρίνεται ή βρίσκεται ακριβώς πριν ή αμέσως μετά το QRS. Γενικά, το κύμα Ρ έχει ανώμαλη μορφή εξαιτίας της ανάδρομης αγωγής του. Αν το κύμα Ρ είναι ακριβώς πριν το σύμπλεγμα QRS, η συστολή αναφέρεται ως «υψηλή κολποκοιλιακή έκτακτη συστολή». Αντίθετα, αν το κύμα Ρ ακολουθεί το QRS, ο χτύπος ονομάζεται «χαμηλή κολποκοιλιακή έκτακτη συστολή». Η αλληλουχία κολποκοιλιακών έκτακτων συστολών είναι γνωστή ως κολποκοιλιακός ρυθμός. Ο κολποκοιλιακός ρυθμός ονομάζεται «ρυθμός διαφυγής» εάν η συχνότητά του είναι σαφώς μικρότερη από αυτή ενός φυσιολογικού φλεβοκομβικού ρυθμού.

▼

Το Κυκλοφορικό Σύστημα: Αρρυθμογέννεση

Αρρυθμίες που οφείλονται σε διαταραχές του βηματοδοτικού ιστού:

Ο φλεβοκομβικός ρυθμός και οι παραλλαγές του.

Κολποκοιλιακές έκτακτες συστολές 2: Οι κολποκοιλιακές έκτακτες συστολές συχνά τερματίζουν παρατεταμένες φλεβοκομβικές παύσεις. Το σύμπλεγμα QRS είναι φυσιολογικό, καθώς η αγωγή της ώσης πραγματοποιείται κανονικά προς τις κοιλίες. Το κύμα P είτε δεν διακρίνεται ή βρίσκεται ακριβώς πριν ή αμέσως μετά το QRS. Γενικά, το κύμα Ρ έχει ανώμαλη μορφή εξαιτίας της ανάδρομης αγωγής του. Αν το κύμα Ρ είναι ακριβώς πριν το σύμπλεγμα QRS, η συστολή αναφέρεται ως «υψηλή κολποκοιλιακή έκτακτη συστολή». Αντίθετα, αν το κύμα Ρ ακολουθεί το QRS, ο χτύπος ονομάζεται «χαμηλή κολποκοιλιακή έκτακτη συστολή». Η αλληλουχία κολποκοιλιακών έκτακτων συστολών είναι γνωστή ως κολποκοιλιακός ρυθμός. Ο κολποκοιλιακός ρυθμός ονομάζεται «ρυθμός διαφυγής» εάν η συχνότητά του είναι σαφώς μικρότερη από αυτή ενός φυσιολογικού φλεβοκομβικού ρυθμού.

Complete AV Block

Το Κυκλοφορικό Σύστημα: Αρρυθμογέννεση

Αρρυθμίες που οφείλονται σε διαταραχές του βηματοδοτικού ιστού:

Ο φλεβοκομβικός ρυθμός και οι παραλλαγές του.

Κολποκοιλιακές έκτακτες συστολές 3: Οι κολποκοιλιακές έκτακτες συστολές συχνά τερματίζουν παρατεταμένες φλεβοκομβικές παύσεις. Το σύμπλεγμα QRS είναι φυσιολογικό, καθώς η αγωγή της ώσης πραγματοποιείται κανονικά προς τις κοιλίες. Το κύμα P είτε δεν διακρίνεται ή βρίσκεται ακριβώς πριν ή αμέσως μετά το QRS. Γενικά, το κύμα Ρ έχει ανώμαλη μορφή εξαιτίας της ανάδρομης αγωγής του. Αν το κύμα Ρ είναι ακριβώς πριν το σύμπλεγμα QRS, η συστολή αναφέρεται ως «υψηλή κολποκοιλιακή έκτακτη συστολή». Αντίθετα, αν το κύμα Ρ ακολουθεί το QRS, ο χτύπος ονομάζεται «χαμηλή κολποκοιλιακή έκτακτη συστολή». Η αλληλουχία κολποκοιλιακών έκτακτων συστολών είναι γνωστή ως κολποκοιλιακός ρυθμός. Ο κολποκοιλιακός ρυθμός ονομάζεται «ρυθμός διαφυγής» εάν η συχνότητά του είναι σαφώς μικρότερη από αυτή ενός φυσιολογικού φλεβοκομβικού ρυθμού.

χαμηλή κολποκοιλιακή έκτακτη συστολή

▼ ▼ ▼ ▼

Το Κυκλοφορικό Σύστημα: ΑρρυθμογέννεσηΚοιλιακές έκτακτες συστολές 1: Προστατεύουν την καρδιά από την ασυστολία σε περίπτωση

κολποκοιλιακού αποκλεισμού (είτε μόνιμου είτε παροδικού). Χαρακτηρίζονται από ευρύ και συνήθως περίεργο σύμπλοκο QRS. Η καρδιακή ώση γεννάται στο σύστημα Purkinje των κοιλίων. Η αγωγή της γενικά παρουσιάζει χαμηλή ταχύτητα διάδοσης (0,5 m/sec) κατά μήκος του μυοκαρδίου, παρουσιάζοντας έτσι ένα ευρύ σύμπλεγμα QRS (συνήθως μεγαλύτερο των 120 msec). Κοιλιακοί ρυθμοί διαφυγής (ιδιοκοιλιακοί ρυθμοί) είναι συνήθεις σε περιπτώσεις ολικού καρδιακού αποκλεισμού και έχουν συχνότητες περίπου 40 ανά λεπτό.

Το Κυκλοφορικό Σύστημα: Αρρυθμογέννεση

Αρρυθμίες που οφείλονται σε διαταραχές του βηματοδοτικού ιστού:

Έκτοπες εστίες και ρυθμοί. Κοιλιακές έκτακτες συστολές 2. Οι έκτοπες αυτές συστολές προέρχονται από κάπου μέσα

στις κοιλίες. Το σύμπλεγμα QRS είναι πλατύ (μεγαλύτερο των 0,12 δευτερολέπτων) και ιδιόρυθμο. Οι κοιλιακές έκτακτες συστολές μπορεί να παρουσιάζουν σύμπτωση με προηγούμενους φυσιολογικούς παλμούς. Μπορεί να εμφανιστούν νωρίς ή αργότερα κατά τη διάρκεια του καρδιακού κύκλου.

Το Κυκλοφορικό Σύστημα: ΑρρυθμογέννεσηΑρρυθμίες που οφείλονται σε διαταραχές

του βηματοδοτικού ιστού: Έκτοπες εστίες και ρυθμοί.

Κοιλιακές έκτακτες συστολές 3: Ο μηχανισμός των κοιλιακών έκτακτων συστολών μπορεί να περιλαμβάνει επανείσοδο ή πυροδοτούμενη δραστηριότητα. Κάποιες κοιλιακές έκτακτες συστολές εμφανίζονται χωρίς σταθερή σύζευξη με προηγούμενους φυσιολογικούς παλμούς. Αν εμφανίσουν δικό τους φυσιολογικό ρυθμό, μπορεί να προέρχονται από «παρασυστολική» εστία. Να σημειωθεί πως κάποιες παρασυστολικές εκπολώσεις βιώνουν «αποκλεισμό εξόδου» και δεν έχουν ως αποτέλεσμα κοιλιακή διέγερση. Οι παρασυστολικοί έκτοποι κοιλιακοί παλμοί θεωρούνται συνήθως σχετικά καλοήθεις.

Το Κυκλοφορικό Σύστημα: Αρρυθμογέννεση

Αρρυθμίες που οφείλονται σε διαταραχές

του βηματοδοτικού ιστού: Έκτοπες εστίες και ρυθμοί.

Κοιλιακές έκτακτες συστολές 4: Οι περισσότερες κοιλιακές έκτακτες συστολές ακολουθούνται από παύση. Η παύση αυτή είναι συνήθως αντισταθμιστική - που σημαίνει πως το διάστημα συμπτώσεως με τον προηγούμενο φυσιολογικό παλμό συν η παύση που ακολουθεί την κοιλιακή έκτακτη συστολή συναποτελούν ένα διάστημα ίσο με το διπλάσιο του φυσιολογικού διαστήματος R-R. Μία εμβόλιμη κοιλιακή συστολή είναι αυτή

που «στριμώχνεται» μεταξύ δύο φυσιολογικών συμπλεγμάτων QRS

Το Κυκλοφορικό Σύστημα: ΑρρυθμογέννεσηΑρρυθμίες που οφείλονται σε διαταραχές

του βηματοδοτικού ιστού: Έκτοπες εστίες και ρυθμοί.

Ο κολπικός πτερυγισμός, είναι φυσιολογικός, ταχύς κολπικός ρυθμός με συχνότητα 220-330 π/λεπτό. Η πιο κοινή κολπική συχνότητα είναι περίπου 300 π/λεπτό. Πάντα συνοδεύεται από κάποιου βαθμού κολποκοιλιακό αποκλεισμό, συνήθως 2:1 αλλά σε κάποιες περιπτώσεις 4:1 ή από κάποιας άλλης μορφής κολποκοιλιακό αποκλεισμό. Επομένως, η κοιλιακή συχνότητα μπορεί να είναι φυσιολογική ή μη. Το σύμπλεγμα QRS είναι συνήθως φυσιολογικό. Στις απαγωγές ΙΙ και AVF συχνά ανευρίσκεται το χαρακτηριστικό «πριονωτό» σχήμα των κολπικών εκπολώσεων. Ο μηχανισμός της αρρυθμίας αυτής είναι πιθανώς μηχανισμός επανεισόδου στον κόλπο.

(atrial rate—300)

(2:1 conduction, atrial rate—300)