自己決定が困難な人と胃瘻をめぐる倫理

会田薫子東京大学 人文社会系研究科

グローバル COE 死生学研究室

国際医療福祉大学　 20091104

自己紹介• 新聞記者時代　　　医療分野での取材　　　　　薬害、医療過誤、終末期医療、 etc

　　　政治分野での取材・・・都政、国政

・研究方法を勉強に大学院へ・終末期医療問題に　　　　「理」と「情」の二面からアプローチ　　　⇒　日本にふさわしく、日本人が納得できる　　　　　　対処法を現場から探す

今日の内容

胃瘻って何？胃瘻栄養法の適応認知症末期における胃瘻の是非日本での施行要因の分析代替法の可能性意思決定のプロセスを重視

胃瘻：腹部の表面から胃に開けた瘻孔PEGという術式で作る

PEG: 経皮内視鏡的胃瘻造設術percutaneous 　 endoscopic　

gastrostomy

5

PEG

　　　　　　　　　　　　

　　　　　　　　　　　　　　　　　 Boston　Scientific社 HPより　

　• 1979年に小児患者用に米国で開発• 腹部の切開部位 : 5　～ 6 ｍｍ• 処置の所要時間 : 10分程度 　

6

PEGの普及欧米では1980年代から汎用　　　　経鼻経管栄養法・TPNよりも利点多い　　　　　　患者の苦痛が少ない、安全、安価日本では1990年代から次第に使用拡大　　　　　　　 　　　　国内でのＰＥＧ造設キット販売数　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 1993年　　　　　　6,500本 /年　　　　　　　　　　　　　2001年　　 45,000本 /年　　　　　　　　　　　　　2003年　　 84,300本 /年 　　　　　　　　　　　　　　2008年　　140,000本 /年　　

7

　　　　　　　　　　 PEG ドクターズネットワーク HP より

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PEGの合併症• 軽度の合併症：造設時の出血、創部感染、　　　　　　　　　　　潰瘍、瘻口開大、　　　　　　　　　　　バンパー埋没症候群　• 重篤な合併症：造設時の大量出血、　　　　　　　　　　　大腸誤穿刺、誤嚥、　　

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　腹膜炎、心停止、呼吸停

止、　　　　　　　　　　　

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　　 PEGの対象患者　（会田の分類）

　①治療目的が明確な群・・・適応がある　　　　　QOL改善 /一時的栄養法・・・不要になれば抜去　　　　　　・頭頚部、上部消化管のがん患者 / 外傷患者　　　　　　・神経変性疾患患者　　　　　　・クローン病患者　　　　　　・嚥下障害を有する脳血管疾患患者など

　②治療目的が明確とはいえない群・・・適応は？　　　　　　ⅰ）認知症末期患者（アルツハイマー型、脳血管疾患型）　　　　　　ⅱ）急性期の症状によって意識障害重篤になり、　　　　　　　　そのまま長期間経過し、回復の見込みがほとんどない　　　　　　　　と診断されている症例

　　　日本では多くが②の症例 で、ほとんど高齢患者

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　　 PEGの対象患者　（会田の分類）

　①治療目的が明確な群　　　　　QOL改善 /一時的栄養法・・・不要になれば抜去　　　　　　・頭頚部、上部消化管のがん患者 / 外傷患者　　　　　　・神経変性疾患患者　　　　　　・クローン病患者　　　　　　・嚥下障害を有する脳血管疾患患者など

　②治療目的が明確とはいえない群　　　　　　ⅰ）認知症末期患者（アルツハイマー型、脳血管疾患型）

　　　　　　ⅱ）急性期の症状によって意識障害重篤になり、　　　　　　　　そのまま長期間経過し、回復の見込みがほとんど

ない　　　　　　　　と診断されている症例

　　　日本では多くが②の症例 で、ほとんど高齢患者

自己決定が　　困難な人

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PEGの対象患者

　 ②治療目的が明確とはいえない群　　　　ⅰ）認知症末期 ・・・欧米の研究では「適応外」　

　　　　 「健康への効果も延命効果も認められないので、施　

　　　　　　行すべきでない。この患者群には、できるところまで

　　　　　　 spoon-feedし、それができなくなったときは、患者

は　　　　　　最終段階に入ったことを医療者は理解すべき」　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 Finucane,T.E., et al. (1999) JAMA　　　　　　　　　　　　 Gillick, M.R. (2000) Hastings Cent Rep　　　　　　　　　　　　　　　　　 Post, S.G. (2001) 　 N Engl J Med 　　　　　　　　　　 Rimon, E., et. al. (2005) Age and Ageing

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　・　　　　

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PEGの対象患者　②治療目的が明確とはいえない群　　 ⅱ）急性期の症状によって意識障害重篤になり、　　　　そのまま長期間経過し、回復の見込みが　　　　ほとんどないと診断されている症例　　 　　　　国内研究で、　　　　　　「延命効果があることは示されてい

る」　　　　　　　　　　　　　　　　　（ Kosaka, et

al. 2000 ） 　　　　　

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②の場合の人工栄養法の要望調査

外来高齢患者（ n=562)の希望　　　　　　　　　　　　　　・ PEG　　　　　　　　　　2.7%　　　　　　　　　　　　　　・経鼻経管　　　　　　6.0%　　　　　　　　　　　　　　・点滴　　　 　 38.8%　　　　　　　　　　　　　　・何もしない　 39.7%　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（松下ら　 1999)

　健康な高齢者 (n=90)　　　　経管栄養法（経鼻経管、 PEG)を行ってほしくない　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　　 86.7%　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（小坂ら　 2003)

　　

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この患者群への諸外国での対応

フランス、オランダ、スウェーデン　　「PEGなどの人工的な処置は、通常、行わない」　　　　

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（池上ら　2002)

アメリカ、イギリス　　　「PEGは行わず、看取りへ」　　　　　　　　　　　　　　

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（ JAMA,　NEJM,　Hastings　Cent　Rep,　Age　&　Ageing)

しかし、日本では、PEGを行う　　なぜ？　　　　

　　　　　　　　　　　　

研究目的

　②のⅰ )について　　 PEGの施行要因を臨床医の視点から　　　 明らかにし、現状の問題点を探り、　 　同時に、現場から、日本における現実的な 　　　　　改善策を模索する 　 ( 第一段階調査）　　　代替法の実行可能性を現場で探る　　　　　　　　　　　　　　　　　 （第二段階調査）　　

　

臨床医対象のインタビュー調査　（会田）

インタビュー時期： 2004年 2 月～ 10月対象：この分野の臨床医 30名インタビュー内容　　「 ANH（ artificial　nutrition　&　hydration;　人工的な栄養・水分補給法）の施行と差し控えに関る臨床実践」

　　「患者家族への説明に関すること」　　「施行・差し控えの決定に関する要因、問題点」　　「医師としての悩み」　　「自分が患者ならどのような選択するか」 など

　　　　　　＊同意を得て録音、逐語録作成

　　　　 　　　　　　　 研究対象者の背景 (n=30)　　　　　　　　　

　　　　　　　　　　

　 年齢中央値 47歳、 (range：26-70歳 )

性別男性 25

女性 　5

勤務施設の種類

急性期病院 16

療養型病院 7

ケアミックス 5

開業医 2

（人）

【結果】

PEG施行要因の関係

「 ANHを施行しない選択肢」提示の困難さ

医師と患者家族の心理的安寧

患者家族の感情・意向への応答 法制度関連問題

慢性疾患の特徴

PEG選択の理由

医療システム PEGの利便性

PEG施行

「 ANHを施行しない選択肢」提示の困難さ

医師と患者家族の心理的安寧

患者家族の感情・意向への応答 法制度関連問題

脳血管疾患の特徴・餓死忌避、 ANHは必須　　・見殺し感回避・死なせる決断の重さ・何もしないことの困難さ・「別居家族問題」　　

・餓死忌避、 ANHは必須　　・見殺し感回避・死なせる決断の重さ・何もしないことの困難さ・「別居家族問題」　　

「 ANHを施行しない選択肢」提示の困難さ

医師と患者家族の心理的安寧

患者家族の感情・意向への応答 法制度関連問題

脳血管疾患の特徴・家族にとっての存在の価値　　家族の支え、年金収入　・ ANHの目的主体は家族

・家族にとっての存在の価値　　家族の支え、年金収入　・ ANHの目的主体は家族

「 ANHを施行しない選択肢」提示の困難さ

医師と患者家族の心理的安寧

患者家族の感情・意向への応答 法制度関連問題

慢性疾患の特徴・触法懸念　　現行刑法の枠組みのなかで　　罪に問われる恐れあり・事前指示制度の欠如　（ LW ・意思決定代理人）　　意見対立あれば医師は保守的に

・触法懸念　　現行刑法の枠組みのなかで　　罪に問われる恐れあり・事前指示制度の欠如　（ LW ・意思決定代理人）　　意見対立あれば医師は保守的に

「 ANHを施行しない選択肢」提示の困難さ

医師と患者家族の心理的安寧

患者家族の感情・意向への応答 法制度関連問題

慢性疾患の特徴

・終末期の定義の不明確性　　　　

・終末期の定義の不明確性　　　　

患者家族の感情・意向への応答

PEG選択の理由医療システム PEGの利便性

・急性期・慢性期区分による転院圧力

・診療報酬制度改定の影響

・上昇する PEGの保険点数

・急性期・慢性期区分による転院圧力

・診療報酬制度改定の影響

・上昇する PEGの保険点数

PEG施行

患者家族の感情・意向への応答

PEG選択の理由

医療システム PEGの利便性

・　 vs 　 TPN　　事故少ない、自然な栄養法

・　 vs　経鼻経管 　患者・医療者への負担少ない

　　

・　 vs 　 TPN　　事故少ない、自然な栄養法

・　 vs　経鼻経管 　患者・医療者への負担少ない

　　

PEG施行

自分が患者なら PEGは？　30名中 21名　　否定的回答　　　　　 16名　「望まない」　「拒否する」　　　　　　 4 名　「自分は望まないが家族が　　　　　　　　　 　 　　望めば受ける」　　　　　 　 1 名　 「主治医に触法行為を　　　　　　 　　　 　させられないから受ける」　 30名中９名　　 　　 5 名 　「家族に任せる」　　 　　　 3 名 　「わからない」　　　 　　 １名　 「餓死は苦しいと思うから受け

る」

自分が患者なら PEGは？　30名中 21名　　否定的回答　　　　　 　 16名　「望まない」　「拒否する」　　　　　　

もちろん、やらないです。ウチのスタッフの中では、やりたくないという人がほとんどですよ、医師でもナースでも。胃瘻そのものがイヤ ! 　 … .. 　何でそういうことをね、他人にはそういうのをやるのかって話ですよね ..。

「 ANHを施行しない選択肢」も提示する医師

栄養・水分補給は必須とはいえない　　　　　

「 ANHを施行しない選択肢」も提示する医師

栄養・水分補給は必須とはいえないPEGの利便性がもたらす不利益の認識　　　　　安易な施行決定を誘発

「 ANHを施行しない選択肢」も提示する医師

栄養・水分補給は必須とはいえないPEGの利便性がもたらす不利益の認識 患者家族と繰り返し話し合い

「 ANHを施行しない選択肢」も提示する医師

栄養・水分補給は必須とはいえないPEGの利便性がもたらす不利益の認識 患者家族と繰り返し話し合い　　　　　　　患者家族と信頼関係樹立　　　　　　　　　　　　法的懸念は現実

的ではない

「 ANHを施行しない選択肢」も提示する医師

栄養・水分補給は必須とはいえないPEGの利便性がもたらす不利益の認識 患者家族と繰り返し話し合い　　　　　　　患者家族と信頼関係樹立　　　　　　　　　　　　法的懸念は現実的

ではない 少量の輸液投与　　　　　　医療者と患者家族の心理的負担を

軽減

「 ANHを施行しない選択肢」も提示する医師

栄養・水分補給は必須とはいえない PEG の利便性がもたらす不利益の認識 患者家族と繰り返し話し合い　　　　　　　患者家族と信頼関係樹立　　　　　　　　　　　　法的懸念は現実的

ではない 少量の輸液　　　　　　医療者と患者家族の心理的負担を

軽減

何もしないでね、日に日にどんどん衰えていくというのをみていくというのは、ご家族も結構つらいんですよ。でね、我々の側もね、結構つらいんですよ。だからその妥協の産物として 1日 300ccだけ。そうすると、少しずつは衰えていくんですけどね、だけど何にもしていないという感じがなくて、いいんですねぇ。

「 ANHを施行しない選択肢」も提示する医師

栄養・水分補給は必須とはいえないPEGの利便性がもたらす不利益の認識 患者家族と繰り返し話し合い　　　　　　　患者家族と信頼関係樹立　　　　　　　　　　　法的懸念は現実的では

ない 少量の輸液投与　　　　　　医療者と患者家族の心理的負担を軽減

ANHを施行した場合の予後も説明

PEG施行要因の影響を緩和・相殺　

栄養・水分補給は必須とはいえない　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　餓死忌避

PEGの利便性がもたらす不利益の認識　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 PEGの利便性　　

患者家族との信頼関係により法的懸念は非現実に　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　触法懸念

少量の輸液が医療者と家族の心理的負担を軽減　　　　　　　　　　　　　　　　　　何もしないことの困難さ ANHを施行した場合の予後も説明　　　　　　　　　　　　　患者家族の意向により良く応答

代替案の可能性

少数派医師の臨床に学ぶ　　　「末梢点滴・看取り」コース

　　　　現実的で妥当な選択肢となり得るか？第二段階調査で検討

量的調査による確認　 ( 会田）

　対象　　　全国の療養病床を有する病院 (n=720) の　 常勤勤務医各１名

　方法　　郵送無記名自記式質問紙調査　　調査時期　　 2007年 3～７月　

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調査項目 　経鼻経管栄養法と比較した胃瘻栄養法の利点の認識

　認知症末期患者の家族への ANHの第一選択について　　

認知症末期で摂食困難な患者の仮想症例に対する ANHに関する医学的・倫理的・社会的問題につい

て　　　　　　　　　　　　　　前段階の探索的な質的調査（ Aita,　et　al.　　2007)

　　　　　　　の知見から質問項目を作成　

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　　　　 　回収数：　 285　（回収率 : 　 40%)　分析対象：　 277　（有効回答率：38%)

　回答者男女比：　 89% ： 11%　回答者年齢：　 53.8±10.2　（ 50代・・ 32% ）　施設の病床数：　 200床未満・・・75%

　　　　　　　　　　　　 　　　　　　

　　　　　　　　　　　

【結果】

39

経鼻経管栄養法との比較において胃瘻栄養法の利点として認識されている

点

【結果】

複数回答

89%

73%

58%57%

47%0% 20% 40% 60% 80% 100%

医療事故が少ない

誤嚥・胃食道逆流が少ない

看護師の手間が少ない

患者の苦痛が小さい

患者の不快感が少ない

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認知症末期のシナリオ　・ A さん（ 80歳女性）　　・アルツハイマー型認知症末期　　　　　意思疎通不可、寝たきり全介助　・糖尿病合併　・最近、摂食量の顕著な減少を認めていた　・言語聴覚士による嚥下リハビリ、ソフト食など食べ　　やすい工夫と食事介助を受けてきた　・すでに何回も誤嚥性肺炎を起こす　・先週、また誤嚥性肺炎を発症。肺炎は何とか軽快、　　しかし、経口摂取はもう困難。今は、末梢点滴　・ ANHに関するＡさん自身の事前指示なし　・夫は５年前に他界、他の家族の意向も不明

【結果】

41

A さんへの ANHの第一選択

【結果】

胃瘻栄養法

末梢点滴・看取り経鼻経管栄養法

すべて差し控えて看取り無回答

33%

33%

31%

(n=277)２％

42

末梢点滴の意味　 (n=91) 　【結果】

複数回答

0% 10% 20% 30% 40% 50% 60%

患者にとって医学的に必要

医療者の心理的負担軽減

家族の心理的負担軽減何もせずに看取るのは看取るほうの心が痛む ...

43

餓死？　（ n=277)

44

触法懸念Ⅰ　 (n=277)

45

触法懸念Ⅱ　 (n=277)

46

「末梢点滴・看取り」コースの現実性(n=277)　

47

回答者自身が A さんだったら・・・

【結果】

胃瘻栄養法経鼻経管末梢点滴すべて差し控え無回答

25%

31%

37%2%

(n=277)

48

回答者自身が A さんだったら・・・

【結果】

胃瘻栄養法経鼻経管末梢点滴すべて差し控え無回答

25%

31%

37%2%

(n=277)

こ の 回 答 者 の

57% は 患 者

（ A さ

ん ） に は 経 管 栄 養 法

を 選 択

49

回答者自身が A さんだったら・・・

【結果】

胃瘻栄養法経鼻経管末梢点滴すべて差し控え無回答

25%

31%

37%2%

(n=277)

こ の 回 答 者 の47% は 患者

（ A さ ん ） に は

経 管 栄 養 法 を 選 択

50

　胃瘻の優位性　 vs　　経鼻経管　　・患者の負担少　　・看護師の負担少　　　　　　　　・誤嚥等少ない　　　　　　　　　　・医療事故少ない　　　　　　　　　　

　前段階の質的調査（ Aita,　et　al.　2007) の

　　知見を支持　

　　　　　　　　　　　

しかし、対象を問わない施行に批判も　 ( 村井 1997、橋本 2000、 大友 2004)　

【考察】

PEG汎用へ

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シナリオ症例への医師の選択

　　　認知症末期＋糖尿病患者に　　経管栄養法を選択する医師

　　　　　　　　　　　全体の３分の２

　　　医学的証拠に反する(Finucane,　et　al.　1999; Gillick,　2000;　　Post,　2001)

【考察】

52

終末期の ANHの差し控えは餓死？

経管栄養法を選択する医師の意識は　　　　「 ANHは不可欠、餓死させられない」 しかし、回答者の最多は自分が患者なら　　　「すべて差し控えを希望」

そして医学文献は、苦痛のない最期のためには　　　「 ANHは不要」　　　「差し控え・中止は倫理的に妥当」（ Printz　1988,　Sullivan　1993,　Ahronheim　1996,　植村 2000　)

「 ANHを施行せず看取り」という選択肢が必要

【考察】

53

「 ANHを施行せず看取り」という選択肢は現実的？

経管栄養法を選択する医師の現在の意識は　　　「 ANHは不可欠」　「餓死させられない」　　「患者に苦痛を与える」　「他のスタッフが反

対」　　　「法律問題がある」　 シナリオ症例に対して、「 ANHを施行せず看取り」

を 選択した回答者・・・・ 2%以下「 ANHを施行せず看取り」という選択肢は

医学的には適切でも、現状の日本では困難

【考察】

54

代替案としての 「末梢点滴・看取り」コースの提

案

【考察】

　　　では、どうするか？

55

「末梢点滴・看取り」コースの現実性(n=277)　

質的調査（ Aita,　et　al.　2007)　の知見を支持

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代替案としての 「末梢点滴・看取り」コースの現

実性「末梢点滴・看取り」コースを選択する医師は　「末梢点滴は、患者家族とスタッフの心理的負担を軽減」

　　　　　

　　　「家族と医療スタッフの十分な話し合いによって　　　 ANHを差し控えた場合の法的問題を回避」　　　

　　　　　　　

　　　　　　　　　　前段階の質的調査（ Aita,　et　al.　2007) の

　　　　　　　　　　知見を支持　

【考察】

点滴ボトルのさがった風景が家族と医療スタッフの情緒をケア

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法律問題　　

ANHの差し控え　・・・　触法懸念　　　刑法 202条　　　（自殺関与罪および嘱託殺人罪）

　　刑法 218条　　　（保護責任者遺棄罪）

　 立件されたことは無いコミュニケーションを通じた懸念払拭の可能性

【考察】

58

「末梢点滴・看取り」コースの問題

１　このコースは最期の期間を延長　　　　

２　患者本人の心身の苦痛の程度は不明　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

【考察】

　西洋の倫理基準では、患者本人に　　不利益を為すこと（英・米国医師会）⇒ 倫理原則違反とみなされる恐れ大きい

何を根拠に日本ではこれで OKと主張可能か、要考慮

結語　　探索的な質的研究によって、認知症末期患者に対

する PEGの施行要因を探り、その知見に基づき、量的調査を実施した。その結果、少数派医師の実践にみられる「末梢点滴・看取り」コースが、現在の日本においては現実的な代替法として有望であることが示唆された。

　　　　　　しかし、このコースは better　practiceとはいえても、患者にとって bestとはいえない恐れもあり、倫理的妥当性の検討が必要といえる。時代と人々の認識の変化に沿った対応を引き続き要する課題である。

　

　　また、一足飛びにこのコースを選択するのではなく、これを選択するまでの、医療者と患者家族の話し合いのプロセスが重要であることを強調したい。

　　さらに、事前指示を用意しようとする場合、意思を書き記すことと同様に、その意思決定に至るプロセスで、家族とよく話合うことが大切であると考える。

　　　話し合いのプロセスに役立つツール　　　清水哲郎の臨床倫理検討法　　　 http://www.l.u-tokyo.ac.jp/dls/cleth/tools/tools.html