認識結核病 - 及治療方法
DESCRIPTION
認識結核病 - 及治療方法. 謝煒銘醫師 竹北大安醫院院長 2012/04/06. Q :什麼是結核病?. 答: 俗稱肺癆,是一種慢性傳染病,病源 菌是 : 結核分枝桿菌 ,可感染人體的任 何器官,但以肺部最主要 (90%) 。. 結核病菌電子顯微鏡. 結核病菌培養. Q :結核病在台灣的狀況如何?. 40 歲以上民眾大多感染過 TB ,但多未發病 2. 民國 36 年, TB 死亡率: 294.44 人 / 每十萬人 民國 74 年, TB 死亡率: 10.72 人 / 每十萬人 - PowerPoint PPT PresentationTRANSCRIPT
1
認識結核病- 及治療方法
謝煒銘醫師竹北大安醫院院長
2012/04/06
2
Q :什麼是結核病?
答: 俗稱肺癆,是一種慢性傳染病,病源
菌是 : 結核分枝桿菌結核分枝桿菌,可感染人體的任
何器官,但以肺部最主要 (90%) 。
結核病菌電子顯微鏡
結核病菌培養
5
Q :結核病在台灣的狀況如何?
1.1. 4040 歲以上民眾大多感染過歲以上民眾大多感染過 TBTB ,但多未發病,但多未發病
2. 民國 36 年, TB 死亡率: 294.44 人 / 每十萬人 民國 74 年, TB 死亡率: 10.72 人 / 每十萬人 民國 89 年, TB 死亡率: 6.91 人 / 每十萬人3. 民國 46 年, TB 盛行率:總人口之 5.15% 民國 76 年, TB 盛行率:總人口之 1.29% 民國 82 年, TB 盛行率:總人口之 0.65%
4. 報告傳染病之第一位。民國 95 年,新病例有 15387 人 , 盛行率 : 67.4 / 每十萬人 .
6
十年減半計畫
9
Q :結核分枝桿菌 (Mycobacterium
tuberculosis) 有什麼特性?1. 長度小於 4µm
2. 抗酸、抗鹼3. 嗜氧性4. 在乾燥黑暗處,可存活五個月5. 煮沸 5 分鐘,或 65°C 以上, 15 分鐘即
死亡
10
Q :結核病是最近才發現的嗎?
答: 否,它是很古老的疾病1. 西元前 1000 年,埃及木乃伊身上已發現。2. 18 、 19 世紀,歐洲記載有嚴重流行,多人死亡。3. 1882 年,德國的柯霍發現結核菌。4. 1921 年,卡麥特和介嵐製成卡介苗用以預防。5. 1944 年,瓦克斯曼發現鏈黴素,為第一個有效的
抗結核病藥物。
11
12
Q :結核病是稀有疾病嗎?答: 否,此病甚為流行WHO 統計1. 1990 年止,全球有 17 億人感染過 TB
2. 每年有 800 萬新病例3. 每年有 300 萬人死於 TB
4. 1/3 的 AIDS 病患死於 TB
5. 為台灣第 15 大死因
13
Q :結核病是如何傳染的?
1. 和開放性的 TB 病人,親密接觸程度有關。
2. 連續共處一室, 8 小時以上。
3. 不連續,但合計 40 小時以上。
4. 飛沫傳染和空氣傳染。
5. 飲用消毒不完全的病牛牛奶,但少見。
14
吸入結核菌的發展 :
16
Q :吸入結核桿菌後,一定會發病嗎?
答: 否1. 約 1/3 會感染,但不一定會發病,和吸入
菌量多少及個人免疫能力有關。2. 大部份的感染者,會自然痊癒。3. 只有約 10% 的人會發病,稱為初次感染
(Primary TB) 。
17
Q :什麼是初次後感染 (Post-Primary TB) ?答: 初次感染沒有發病,但未完全根除, 潛伏在肺尖處,等人體免疫功能低下 ,再伺機而出,此時症狀出現。
肺結核的開洞
19
Q :得了肺結核有什麼症狀?
1. 早期不明顯2. 後來慢性咳嗽、有痰、咳血、食慾不振、
體重減輕、發燒、夜間盜汗等。3. 肺外結核可侵犯肋膜、心包膜、淋巴腺、腹膜、骨骼、腎臟、關節、生殖器、中樞神經等。
20
21
Q :要如何知道有沒有得肺結核?
1. 胸部 X 光檢查,其典型表現為 a.兩側 b. 上肺野 c. 新舊雜陳2.驗痰:包括染片及培養,好好收集痰液檢查最為重要
23
24
Q :還有其他診斷方法嗎?答: 有的,但靈敏度與專一性尚未確定1. 結核菌素測驗 (TST)
2.組織病理切片3. 血清學方法4. 核酸探針5. NAA (PCR 及 Geno-type)
6. ADA(肋膜積水 )
26
Q :結核病可怕嗎?
答: 是的
因為不僅自己的肺受破壞,若是開放性肺 結核病人,不加以治療,會從飛沫傳染給別人,造成公共衛生問題。
27
Q :結核病可怕嗎?
答: 不是的
因為只要遵照醫師指示,每天固定服藥,二星期後 , 開放性結核病會變成非開放性,服藥期滿是可以治癒的。 ( 不要歧視病人 )
28
Q :結核病要如何治療?答: 先看歷史演進1. 19 世紀:療養院。
2. 1880 年代:塌陷治療,包括人工氣胸,胸廓成形術。
3. 1944 年:發明 Streptomycin ,藥物治療的紀元開始,各種抗結核藥物相繼出現。
結核病療養院
31
Q :現在如何治療結核病?
答: 以藥物治療為主流:1. 第一線藥物:五種,副作用低,合併使用
效果好, Isoniazid 、 Rifampicin 、 Pyrazinamide 、 Ethambutol 、 Streptomycin 。
2. 第二線藥物:副作用大,病人忍受力差,使用於抗藥性結核病患。
ethambutolisoniazid
rifampin
33
Q: 什麼是結核病都治計畫 ?
• A: DOTS ( Directed Observed Treatment;
Short course )
--- 送藥到手 , 服藥入口 , 吞了再走 .
--- 1993 年起 , WHO 大力推展 .
--- 專聘個案管理師和觀察員 --- 治療日誌
結核病接觸者檢查
“指標個案” 確診後-- 執行接觸者檢查
Q:誰是所謂 " 接觸者 "?
Ans:
1)與指標個案共同居住者。
2)與指標個案可傳染期間接觸 :
A. 連續八小時以上。 B.累積達四十小時以上。 C.其他—由主管單位專案處理。
Q: 接觸者要做什麼檢查 ?
Ans:
1)胸部 X光,一個月內完成。2)孕婦 ,應先行查痰,必要時仍可照 x光。3) 未滿 13歲,加做「結核菌素皮膚測試」 (TST) 。
皮膚測試 (TST)
Q:誰要後續追蹤 ?Ans:
1)所有接觸者 ,需自我症狀追蹤2)若指標個案塗片或培養陽性 ,
接觸者一年後 , 再追蹤 X光3) 小於 13 歲 , 且 TST陽性 ,
接觸者一年後 , 再追蹤 X光4)指標個案為 MDRTB( 多重抗藥性 ), 接觸
者每隔半年追蹤 X 光 ,持續二年 .
個人如何防護,避免感染 ?
1) 找出 tb 個案,好好治療,降低感染力。2) 通風的房間。3) 注意咳嗽禮節。4) 病人配戴外科口罩。5) 照顧人配戴 N-95 口罩。
症狀七分篩檢法
咳嗽禮節要注意
一般外科口罩配戴法
N95 口罩配戴法
負壓隔離病房
45
Q :藥吃了二個月,症狀已改善,即可停藥,對嗎?
答: 大錯特錯1. 結核病可能復發,且造成抗藥性病菌,不易再治癒。
2. 抗藥性結核菌傳染給別人,造成公共衛生問題。
您看得出他是 MDR 的病人嗎 ?
47
中場小結
1. 結核病可以治癒,但是治療期間長,藥物種類多,需要醫病密切合作。
2. 多些耐心解決病人問題,病人任何抱怨都需要傾聽。
3. 結核病人有公衛傳染問題,幫他們就是幫國家,也是幫自己。
49
Q :治療結核病的基本原則
1.正確的診斷2.併用多種藥物3.足夠的治療期,最少 6 個月4.規則的每天服藥5.注意藥物的副作用
六、新病人的標準藥物治療
在台灣的優先處方 :
INH+RMP+EMB+PZA至少 2 個月(HERZ 60 天 )
再 :INH+RMP+EMB 至少 4 個月 (HER 120 天 )
50
七、何謂複方藥物 ?
(INH+RMP+PZA
→Rifater
(INH+RMP)
→Rifinah( 分 300,150兩劑型 )
51
Rifater , 大安的藥物外觀
Rifinah (300mg) ,大安的藥物外觀
八、複方藥物有何好處 ?
1.顆粒較少、病人易接受。2.避免挑藥吃、避免單方治療。3.適合一次服完、方便 DOTS
(直接觀察治療法 ) 。
54
九、複方藥物有何壞處 ?
1. 一旦有副作用 :
不知為何種藥物 ?
2.須回到單方藥物 : 一樣一樣試藥 ( Drug rechallange)
55
十、一般單方藥物劑量為何 ?1.INH: 大人 5mg/kg ,故 :
孩童 10~15mg/kg
一般給 300mg(3 顆 )
2.RMP: 10mg/kg ,故 :
50公斤以上給 600mg(300mg 的 2 顆 )
50公斤以下給 450mg(150mg 的 3 顆 )
56
十、一般單方藥物劑量為何 ?(2)
3.EMB: 15-20 mg/kg ,故 :
一般體重 :800mg(2 顆 )
4.PZA:25-35 mg/kg ,故 :
50公斤以下給 1000mg(2 顆 )
50公斤以上給 1500mg(3 顆 )
最多 2000mg(4 顆 )
57
十一、複方藥物劑量為何 ?
1.Rifater:
體重每十公斤給 1顆 ( 最多給五顆 )
2.Rifinah:
體重 50公斤以上給 Rifinah(300):2顆 體重 50公斤以下給 Rifinah(150):3顆
58
十二、我很笨 , 如何好記一點 ?
1. 一般體重的病人 :
(Rifater5 顆 +EMB2 顆 )x2 個月
再 (Rifinah(300)2 顆 +EMB2 顆 )x4 個月
2. 體重 40-50公斤的病人 :
(Rifater4 顆 +EMB1.5~2 顆 )x2 個月
再 (Rifinah(150)3 顆 +EMB1.5~2 顆 )x4 個月 59
十三、什麼時候要併用 Vitamin B6?☻糖尿病☻腎功能不全☻營養不良☻癲癇☻孕婦
☻授乳女性☻酗酒☻HIV 感染者☻已患末梢神經 炎的病人
60
十四、什麼是其次處方 ?
1.INH+RMP+EMB 共 9 個月2. 不用 PZA
3.適用於嚴重痛風 ,
或無法忍受 PZA 的病人
61
十五、可以不用 EMB 嗎 ?
1.若藥敏試驗顯示 INH+RMP同時有效,可以停用 EMB 。
2. 結核病治療不可單一藥物,必須搭配兩種以上有效藥物 ,若用到抗藥菌株則要 4 種以上。
62
結核病人治療中應追蹤事項 (1)(1) 病人是否定期回診 ?
─主動預約─未回診應列高危險群─馬上聯絡公衛護士
(2)隨時拿出藥物樣品─詢問病人服藥種類、顆數
(3)詢問尿液顏色
(4) 定期驗痰 ─至少第 0.2.5 月及完治
時 ─痰陽病人每月驗 ,直到 痰陰轉
63
結核病人治療中應追蹤事項 (2)
(5) 不應開立 慢性病連續處方箋
(6)查血液生化 ─第 0.2.4.8週 ─有不適症狀時, 隨時驗。
(7)視力、辨色力─使用 EMB 者 , 每月驗
(8)胸部 X光─0.1.2 月及完治時。
64
吃”立復平”的尿 ?還是黃疸的尿 ?
黃疸
十六、有可能用到針劑嗎 ?
1. 是的, SM(鏈黴菌素 )亦為一線藥。
2. 一般每次注射 0.75gm(15mg/kg),
每週 5 次 (周一到周五 ) 。
3. 總劑量不可超過 120gm 。 ( 約 8次月迴診的量 )
67
鏈黴素 STREPTOMYCIN (SM)
十七、結核藥物有副作用嗎 ? 需要停藥嗎 ?1.當然 , 可能有副作用 , 但不一定要停藥。
2. 以下情形,觀察即可 :
(1)無症狀之 GOT/GPT 上升五倍以內(2)輕微皮膚癢(3) 初用藥時身倦怠 , 可改睡前服(4) 血清尿酸 <13mg/dl 以下 , 多喝水 , 止痛
藥 69
十八、何種副作用需馬上停藥 ?
(1) 有肝炎症狀 .
併 GOT/GPT 3倍以上上升(2)無肝炎症狀 .
併 GOT/GPT 5倍以上上升(3) 嚴重貧血 , 血小板下降 ,
紫斑(4)急性腎衰竭
(5) 血清尿酸 >13mg/dl.
嚴重痛風無法緩解(6) 嚴重紅疹 ,脫皮(7)視力模糊
(8) 任何導致病人無法規則服藥的不適反應 *
十九、結核藥物副作用, 若無法獲得妥善處理…
─ 是病人不能規則服藥的主因。─ 病人失去信心,斷斷續續用藥。─ 產生抗藥菌株, MDR-TB ( 多重抗藥結核菌 ) 。
71
二十、因此,若病人抱怨吃藥
─ 無論症狀如何千奇百怪、微不 足道,很”盧”……─ 只要影響到病人的服藥意願…─ 醫師就應認真面對,不要只會 罵病人 !!
72
二十一、常用藥物有哪些副作用 ?(1)
一、 INH 的副作用
(1)INH 的肝炎─10~20% 會 GPT 微上升─嚴重肝炎約 0.1~0.15%
─年齡越大 ,越易產生─停藥即恢復
(2)INH 的週邊神經炎─對稱性 ,肢端麻木─不常見的痙攣 , 記憶障礙─過敏性發熱 .皮疹
73
二十一、常用藥物有哪些副作用 ?(2)
二、 RMP 的副作用
(1)RMP 的肝炎─食慾不振 ,噁心 ,嘔吐─黃疸
(2)RMP 的其他副作用─偶有血小板減少 ,紫斑─急性腎衰竭─貧血
二十一、常用藥物有哪些副作用 ?(3)
三、 EMB 的副作用(1)EMB 的視神 經炎─若每日 <15mg/kg 時 ,
發生率 <1%
─和高劑量有關─影響視力和辨色力。
(2)EMB 的其他副作用─過敏 ,皮膚癢─嘔吐 ,噁心 , 關節痛 ,
全身倦怠 ,精神混亂。
辨色盤
史上最強視力表
二十一、常用藥物有哪些副作用(4)?四、 PZA 的副作用 :
(1)PZA 的肝毒性─發生率約 2~20%
─和 INH,RMP 一起用 ,增加肝毒性。
(2)PZA 的高尿酸血症─尿酸 <13mg/dl 時,不必治療─偶爾合併關節痛─皮疹及腸胃不適
78
二十一、常用藥物有哪些副作用(5)?
五、 SM 的副作用
(1)SM 的腎毒性─易發生於老年人─和藥物濃度有關─累積劑量, 不可超過 120gm 。
(2)SM 的耳毒性─眩暈─聽力障礙
79
二十三 、過敏反應─任何藥物都可能。─常發生在第一個月內。─發疹 , 發燒 ,淋巴腺腫。─嚴重如, Steven-Johnson
syndrome , 脫皮。─先停藥 ,給予抗過敏藥。
80
STEVEN-JOHNSON SYNDROME( 嚴重過敏 )
STEVEN-JOHNSON SYNDROME(黏膜破 )
二十五、其他的藥物反應─噁心 .嘔吐可能 ~INH,RMP,PZA,RBT,PAS
改飯後或睡前給─視覺變化︰停 EMB
─聽力、平衡障礙︰停 SM
─麻木或疼痛︰給 Vitamin B6
─血液學異常︰貧血 ,紫斑 ,白血球低─關節痛︰一般給止痛藥即可─低甲狀腺症︰浮腫 ,注意 PAS 和 TBN 合用
83
二十六、各種藥物交互副作用
─現代人各種病多。─用藥也多,需注意交互作用。
─提醒病人要告知醫生 , 有關其他 用藥。
84
★~ 有問題盡量問,雖然我也不一定會,
但是會去查。
85