急 性 疼 痛 评 估 与 护 理
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急 性 疼 痛 评 估 与 护 理. 郑红葵 台州医院 心胸外科 2013- 01-09. 表1. 表2. 当时差点没把我疼死. 宁肯死在轮椅上也不做手术了. 需要做关节置换者不下二三百人,但无人再接受手术。. 宁可再爬一遍雪山、过一遍草地,也不愿意进手术室. 一.疼痛的定义. 组织损伤或潜在组织损伤所引起的不愉快感觉和情感体验 。. 是继体温、血压、呼吸、脉搏 之后的第五大生命体征。. 分 类. 临床分类 急性疼痛 慢性良性疼痛 癌性疼痛. 病理学分类 伤害感受性疼痛 神经病理性疼痛 或两类的混合性疼痛. 术后疼痛. 急性疼痛. - PowerPoint PPT PresentationTRANSCRIPT
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急 性 疼 痛 评 估 与 护 理急 性 疼 痛 评 估 与 护 理
郑红葵台州医院 心胸外科
2013- 01-09
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分数 0-10 11-15 16-20 21-25 26-30 31-40
例数 2 29 85 29 10 0
不及格 及格 高分 低分140 25 3 ( 27 分) 2 ( 17.5 分
)84% 16% 1.9% 1.3%
表 1
表 2
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当时差点没把我疼死 当时差点没把我疼死
宁可再爬一遍雪山、过一遍草宁可再爬一遍雪山、过一遍草地,也不愿意进手术室 地,也不愿意进手术室
宁肯死在轮椅上也宁肯死在轮椅上也不做手术了不做手术了
需要做关节置换者需要做关节置换者不下二三百人,但不下二三百人,但无人再接受手术。 无人再接受手术。
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是继体温、血压、呼吸、脉搏之后的第五大生命体征。
一.疼痛的定义
组织损伤或潜在组织损伤所引起的不愉快感觉和情感体验。
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分 类
病理学分类伤害感受性疼痛神经病理性疼痛或两类的混合性疼痛
临床分类急性疼痛慢性良性疼痛癌性疼痛
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急性疼痛
短期存在(少于 2 个月)、通常发生于伤害性刺激之后的疼痛。
手术后中重度疼痛
的发生率达 30 ~ 80 %。
术后疼痛
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术后疼痛对机体的影响
不敢咳嗽,不能自主翻身、坐起及下床活动,由此延缓胃肠、膀胱功能恢复、延长进食时间,影响伤口愈合。
肺功能残气量、通气血流比例异常,肺顺应性和膈肌功能降低,呼吸系统并发症增加
凝血、纤溶系统功能紊乱,高凝状态,血栓形成。
免疫功能紊乱,各类炎性介质释放,诱发SIRS ,引起器官功能紊乱,器官功能障碍
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Concept
心理、生理伤害,病人烦躁、抑郁
并发症发生率增加
延长术后恢复时间
医疗费用增加
术后疼痛引
起的结果
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病例病例
------ 王先生,王先生, 5050 岁,岁,车祸外伤入院,右第第 4-84-8 肋骨骨折,肋骨骨折,胫腓骨骨折行切开复位内固定术后从手术室返回病房,静脉镇痛泵留置。 他打床头铃,告诉你他很痛痛,你接下来该怎么做?
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护士在疼痛控制中的地位和作用护士在疼痛控制中的地位和作用
评估者评估者
记录者记录者
落实者落实者协作者协作者
教育者教育者
指导者指导者
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Add Your Text
评估疼痛的强度和性质
帮助制定镇痛方案
用定量的方法来估计镇痛治疗效果
疼痛研究工作中,对科研结果作出判断分析和对照比较
疼痛评估目的(适用于具有言语交流能力的患者)
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什么是完整疼痛评估的关键?什么是完整疼痛评估的关键?
筛查
部位
强度
性质
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1.有无疼痛?
询问 是否痛?什么样的痛?有多痛?
观察 观察表情,活动能力,发汗情况
2. 周围的人是否知道患者有疼痛?
发现 评估 治疗
医务人员 、患者家属和朋友
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发现 评估 治疗1. 疼痛程度?疼痛评分?静息时,活动时;疼痛对患者的影响?活动能力,能否 疼痛评分?静息时,活动时;疼痛对患者的影响?活动能力,能否 工作?工作?2. 诊断 疼痛是急性的还是慢性的? —— 急性伤害性疼痛的病因和诊断通常明显的;如骨折、手术或感染; —— 慢性疼痛通常是伤害性与神经病理性疼痛混杂,精神心理因素影响大;疼痛是癌性疼痛还是非癌性疼痛?疼痛是伤害性、神经病理性还是混合性?神经病理性疼痛常见于:糖尿病、神经损伤(截肢)和慢性痛;常见症状:烧灼样或电击样痛、麻木或针刺感或幻肢痛;其它可能造成疼痛的因素:并发疾病和社会心理因素;
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强度— 使用有效的疼痛标尺
(单维疼痛评估工具 )
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1.数字疼痛评估量表( NRS-10 )
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
无痛
最痛
轻度
轻中度
中等程度
中重度
严重程度
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2. 语言等级 评定量表 VRS将描绘疼痛强度的词汇通过疼痛测
量尺图形或数值来表达,使描绘为病人理解和使用疼痛强度的词汇的梯度更容易
1 2 3 4 5 6
无 轻 中 重 剧 最
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0: 完全无疼痛感。1: 偶尔感到疼痛 ,不影响日常生活。2: 有疼痛感 ,但能轻微 活动 , 如散步。3: 有疼痛感 ,不能长时间活动。4: 有疼痛感 , 除上厕所外不能活动。5: 疼痛剧烈 无法自由活动。
0 1 2 3 4 5
3.面部表情疼痛量表
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4. 4. 视觉模拟评估法视觉模拟评估法 VASVAS
0无痛
10最痛
请通过移动痛尺上的指针来表示您的疼痛程度。
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其 他 方 法45区体表面积评分法
多因素疼痛评分法
临床疼痛测量法
术后痛 Prince-Henry 评分法
行为疼痛测定法
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对无法自我报告疼痛的患者也要进行疼痛评估。行为疼痛评估量表的适用对象为无法自我报告疼痛的患者,如老年痴呆患者、处于镇静状态的患者、进行气管插管的患者。它包括 5个子项目,每个项目的得分在 0-2 分之间。计算 5个子项目的得分之和即为病人的疼痛评分,在 0 至 10分之间。
行为疼痛评估量表:
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0 1 2
各子项得分
总分
脸部肌肉&表情
脸部肌肉放松 脸部肌肉紧张,皱眉,脸部肌肉扭曲
经常或一直皱眉,紧咬牙床
休息 安静,表情安详,肢体活动正常
偶然有些休息不好,并改变体位
经常休息不好,频繁改变体位,如改变四肢和头部体位
肌紧张 正常肌肉张力,肌肉放松
肌张力增加,手指或脚趾屈曲
肌肉僵硬
发声 无异常发声 偶然发出呻吟声、哼声、哭泣或啜泣声
频繁地或持续地发出呻吟声、哼声、哭泣或啜泣声
安抚 满足的,放松的
通过谈话、分散注意力得到了安抚
很难通过抚摸、谈话得到安抚
行为疼痛评估量表
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注 意 事 项:
.
在病人具有自我报告能力时,使用病人自我报告的疼痛评估工具。
病人家属、朋友和与病人紧密接触的护士基于以往对病人的了解,能更准确地评估病人的疼痛状况。
当你怀疑评估结果不准确(偏低),可以建议医生实验性地应用一些止痛药物。特殊 :评估截瘫以上部位或非偏瘫侧的肌张力。
1
2
3
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不同评估工具间记录方法的转换采用 VAS 及 NRS 时,直接记录对应的数字;
采用描述性评估标尺时,分别用“ 0、 2 、4、 6、 8、 10”六个数字对应六个描述疼痛强度的词语;
采用脸谱标尺时,分别用“ 0、 2 、 4、6、 8、 10” 六个数字对应 6 张脸谱。
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病例病例发现疼痛 患者极其痛苦,胸部及切口都痛,疼痛原因明
确——极易发现评估疼痛程度 —— 8/108/10 分 严分 严重程度疼痛伤害性、神经病理性或混合性 —— 伤害性疼痛,尖锐的疼痛是否有神经病理性疼痛 —— 如有神经损伤可能会合并癌性或非癌性疼痛 —— 非癌性疼痛其它因素 —— 焦虑,感染,合并陈旧性损伤
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发现 评估 治疗1. 非药物疗法( 1 )物理疗法:休息、冷敷、压迫和抬高患肢( 2 )外科手术治疗;( 3 )护士护理;( 4 )针灸、按摩或理疗2. 药物治疗伤害性疼痛 ——WHO 的“阶梯”止痛方案可有效缓解轻到 中度的伤害性疼痛; —— 开始时常规使用对乙酰氨基酚 +NSAIDs; ——乙酰氨基酚 +NSAIDs效果不佳或者中到重度痛可加用弱阿片或强阿片; —— 对于重度伤害性疼痛可静脉使用小剂量吗啡以迅速控制疼痛;神经病理性疼痛 ——WHO“阶梯”疗法对神经病理性疼痛疗效不佳; —— 应尽早使用抗抑郁药(阿米替林)和抗惊厥药(加巴喷丁或普瑞巴林) —— 不要忘记使用非手术疗法;
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你已经给王先生用了一些镇痛药物, 现在情况如何?A)走开,再不返回
B)处理其他事务, 1小时内再回去看他一眼
C)处理其他事务, 1小时内再评估和记录疼痛分值、功能活动评分、镇静评分和其他需要注意的副作用
C
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确定是否需要调整治疗计划
确定镇痛效果:疼痛强度、功能影响
为什么再评估患者?
确定治疗副反应,如:镇静、恶心、呼吸抑制
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当病人报告疼痛或
出现新的疼痛
胃肠外(静脉)途径给药后 30min
口服给药后1hr
确保护士不但能够评估疼痛缓解程度,还能发现任何副反应
治疗急性疼痛时,出现下列情况应评估疼痛:
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镇静程度评估(对接受阿片类药物自控镇痛治疗的患
者)
一.目的:评估接受镇痛治疗患者阿片类药物有无过量,早期监测患者是否发生了呼吸抑制。
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二.1. 呼吸抑制是阿片类药物过量所致的最严重的并发症。呼吸抑制
的最早期表现是患者发生了过度镇静,之后再出现呼吸幅度变浅和呼吸次数减少。因而,应规律地对接受阿片类药物治疗的患者进行镇静程度( Level Of Sedation, LOS ),
以早期监测患者是否发生了呼吸抑制。
患者在接受阿片类药物治疗的初始期内,容易发生过度镇静。在接受治疗的 1 至 3天后,发生过度镇静的机率会有所降低
相 关 知 识
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评 估 步 骤:
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项目 操作步骤 解释和注意点
确定评估对象
所有接受阿片类药物自控镇痛治疗的患者。
镇静程度评估
使用 LOS 评分标准评估患者的镇静程度。LOS 评分标准:0:清醒,反应敏捷1:有些昏昏欲睡,但容易唤醒1S:入睡状态 , 但容易唤醒2:频繁发生的昏昏欲睡,容 易唤醒,但不能持续处于觉醒状态(如患者在交谈过程中入睡)3:难以唤醒,不能处于觉醒状态
评估睡眠中患者的镇静程度时,往往并不需要将患者完全唤醒。如在进行血压、脉搏测量或巡视病房时,轻声 呼唤患者的姓名,并观察患者的反应。若患者睁开眼睛,或翻个身,呼吸的频率及幅度都正常,那意味着患者处于正常的入睡状态
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项目 操作步骤LOS 2, 呼吸频率≥ 12次 /分
1. 联 系 急 性 疼 痛 管 理 小 组 (Acute Pain Service , APS) ,结合病人术后疼痛情况暂时停用阿片类药物;或降低阿片类药物的剂量,如停止持续背景输注、减小病人自控给药剂量、延长锁定时间、减小小时限量。2.联系经管医生,以排除是否存在其他能引起病人意识状态改变的病因。3.若同时应用其他能够产生镇静安眠效应的药物,应停用或减少此类药物的用量。4.给氧,同时行氧饱和度监测,使氧饱和度 >95%。 5.加强对患者病情的监测,根据医嘱评估患者神志状况及呼吸状况;或评估 LOS Q1h ,评估呼吸幅度和呼吸频率 Q1h 。
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项目 操作步骤 解释和注意点LOS 2 呼吸频率< 12次 /分
1.同 LOS2, 呼吸频率≥ 12次 /分的 1.2.3.4 项处理措施。 2. 加强对患者病情的监测,根据医嘱评估患者神志状况及呼吸状况;或评估 LOS Q30min ,评估呼吸幅度和呼吸频率 Q30min 。3.准备纳洛酮 100ug IV (用生理盐水稀释到10ml )。
LOS 3
1.同 LOS2, 呼吸频率< 12次 /分的处理措施 1.2.3.4 项。 2 .密切观察呼吸状况和病情改变,准备呼吸皮囊,开放气道。3 .给予纳洛酮 100ug IV ( 用 生 理盐水稀释到10ml ),必要时重复给药。
由 于纳洛酮的半衰期 短 于阿片类药物,因此 在 一次用药无效时 , 可以考虑重复 IV给药, 或 进 行静滴。
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常规评估:术后 24h 之内 Q2h ,术后 24小时后Q4h 。
11
22
44
治疗方案更改 (增加镇痛药物或其他镇静安眠药物)后:非消化道途径给药后的 30min;口服途径给药后的 1h 。如果上述评估结果正常,恢复常规评估。
特殊情况遵照医嘱。
对 LOS 1 、 1S 、 2 、 3 患者,评估 LOS 时,
同时进行呼吸幅度和频率的评估。
33
镇 静 评 估 的 频 度
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患者 /家属教育
•1 .规律地进行镇静程度评估是为了患者的安全,监测患者有无发生呼吸抑制。•2 .当家属发现患者出现嗜睡等药物副反应时,请及时告知护士。
护理记录
在 护 理记录单上记录患者的 LOS 评分、异常情况的处理。
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FAS 功能活动评分法深呼吸、咳嗽、翻身、下床活动或进行物
理治疗时,疼痛对功能活动的影响
•Activity – related score ,主要适用于 急性疼痛评估
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A -未受限:功能活动未因疼痛受限
B -轻中度受限:功能活动因疼痛轻中度受限
C - 重度受限:功能活动因疼痛而严重受限
FAS 评 分 标 准
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轻松 地翻过去 - A
因为疼痛,翻身动作迟缓,但仍能翻过去 -B
病人因为剧烈 疼痛无法翻身 - C
轻松 地咳嗽 – A
因为疼痛,咳嗽动作不能流畅完成,但仍可以完成 - B
因为疼痛,咳嗽无法进行 - C
翻身
咳嗽
FAS评分举例
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1.疼痛、按压镇痛泵给药按钮的必需性及镇痛药物的延迟起效之间的关系。
PCA 的 宣 教
2. 强调“只允许患者本人按压镇痛泵给药按钮”的原因是:为了病人安全(防止出现过度镇静和呼吸抑制)。
3. 请不要在不痛时每隔5分钟按压给药按钮。
4. 如果活动时疼痛,请在活动前 5分钟按压给药按钮。
5. 如果病人出现嗜睡,请告诉护士。
护 士患者术后回病房时护士查看镇痛泵参数设置和标签内容,评估患者的疼痛程度、镇静程度及药物副反应和穿刺部位有无异常。
![Page 42: 急 性 疼 痛 评 估 与 护 理](https://reader038.vdocuments.mx/reader038/viewer/2022102415/5681399d550346895da13702/html5/thumbnails/42.jpg)
护 理 记 录
1.根据医嘱核对并记录镇痛泵内设置的参数,包括:concentration,bolus dose, lockout time,1h limit 或 4h limit 。
2 .观察并记录镇痛泵是否处于功能状态及已输注的药 液量。3.记录镇痛泵报警的处理措施及效果。 4.记录患者及家属镇痛泵使用方法宣教的效果。
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硬 膜 外 镇 痛健康宣教内容( 1)常规 PCA 宣教内容( 2 )硬膜外镇痛的目的、原理、 PCEA锁定时间、硬膜外镇痛持续时间。( 3)硬膜外镇痛时的注意事项:A .病人起床活动前,应先取坐位片刻,无不适感觉时再缓慢下床。防止发生体位性低血压。B .病人起床活动时,应有家人搀扶或陪伴。防止病人摔倒。( 4)硬膜外镇痛时效果不佳的处理 对上述宣教内容进行记录。
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病 情 观 察 内 容
1. 常规 PCA 疗法需要观察的内容。2. 测量 BP Q4h 。
发生低血压的处理措施: ①联系外科医生,排查其他原因:如低血容量,出血等; ②联系麻醉医师;测量麻醉阻滞平面。③安置病人于平卧位,头不要过低;④给氧;⑤根据医嘱补充液体;⑥根据医嘱应用血管收缩药物;⑦根据医嘱暂停 PCEA 。
3.测量感觉阻滞平面 24h 内 Q4h , 24h 之后每班一次。
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