دکتر مسعود انتظاری دانشیار بیهوشی دانشگاه علوم پزشکی

اردبیل

oزیرگروهی از بی حسی ناحیه ای یا هدایتیo استفاده در بی حسی جراحیo برای کنترل درد بعد از عمل و زایمان

فضای تزریق داروزمان الزم برای انجام بی حسیمقدار داروی مورد نیازمیزان ایجاد ناراحتیتشخیص قرارگیری صحیح سوزن

مزایای بیحسی اپیدورال

کاهش خطر سردردمیزان پایین هیپوتانسیون ایجاد بلوک حسیSegmentalکنترل شدت بلوک حسی و حرکتیتوان تیتره کردن بلوک تجویز طوالنی تر بی حس کننده موضعی

برای کنترل درد

آناتومی کانال مهره ای

شامل ساختمان استخوانی از فورامن مگنومتا سوراخ ساکرال

انحناء:4نمای جانبی شامل - دو فرورفتگی )لوردوز( در کمر و گردن

- دو برجستگی)کیفوز( در توراکس و دنبالچه

اهمیت انحناها در انتشار محلول بی حسیدر فضای ساب آراکنوئید نه در فضای

اپیدورال

ساختار

زائده عرضی از محل اتصال پایک و المینا زائده خاری از محل اتصال دو المینا هر پایک با دو مهره مجاورمتصل شده و از

شکاف بین آنها اعصاب نخاعی بیرون می آید

مهره حقیقی24نامگزاری

5 مهره کاذب یا ثابت وجود دارد که به هم پیوسته تا ساکروم را تشکیل دهد

دنبالچه ادامه کانال مهره ای است زائده خاری در کمر به صورت عمودی و در

توراسیک با زاویه رو به پایین المینا در فضای کمری پهن و در فضای

توراسیک دارای پهنای چند میلیمتری است

ساکروم و شکاف ساکروم

استخوان گوه ای شکل با انحنای بزرگ وپشت محدب

عدم اتصال المینای مهره چهارم و پنجموایجاد شکاف ساکروم

بزرگساالن و 8عدم وجود شکاف در %مشکل در ایجاد بی حسی کودال

راهنماهای سطحیجهت تعیین فضاهای بین فقرات خاص خط بین دو ستیغ ایلیاک ازL4 می گذردو

راهنمای بی حسی اسپاینال است زائده خاریC7 به صورت برجستگی در انتهای

گردن خط بین انتهای تحتانی کتف ها فضای بینT7 و

T8 بوده و راهنمای فضای اپیدورال توراسیک است

خارهای خلفی ایلیاک در سطح تنه مهرهS2 بوده وراهنمای حد تحتانی کیسه دورا است

لیگامان هالیگامان قدامیلیگامان خلفیلیگامان فالوملیگامان بین خاریلیگامان فوق خاری

طناب نخاعی

شروع از حاشیه منقاری مدوالدر جنینی در تمام طول کانال در زمان تولد تاL3 در بزرگسالی تا لبه تحتانی اولین مهره

کمری مخروط ریشه ها در زیر به شکل دم

اسب)کودااکوئینا(

پرده های مغزی : سخت شامه

- خارجی ترین الیه S4 - از سوراخ مگنوم تا

- سد غیر قابل نفوذ : غشاء آراکنوئید

- چسبیده به سطح داخلی دورا - سد فارماکولوژیک

: نرم شامه- داخلی ترین الیه

- دارای ساختمان عروقی - در انتها تبدیل به فیلوم ترمینال

اعصاب نخاعی

)خلفی )آوران)قدامی )وابران31جفت اعصاب نخاعی ، اپینوریوم، پری نوریوم

اندونوریوم

اعصاب نخاعی

اعصاب سمپاتیک پیش عقده ای

ابoه اعصoتن از ریشoه هoای قoدامی جoدا وارد سoفید شoاخه طریoق از و شoود می نخoاعی رابoط بoه عقoده سoمپاتیک مجoاور مهoره یoا شoبکه از شoاخه روند.بعoد دیگoر سoمپاتیک می هoای نخoاعی اعصoاب بoه رابoط خاکسoتری هoای پیوسoته و مکoان هoای اثoر کننoده آدرنرژیoک را

عصب دهی می کند.

اعصاب گردنی

یپیتالoتخوان اکسoردنی بین اسoب گoاولین عصو اولین مهoره قoرار داشoته و تoا اعصoاب هفتم

گردنی از باالی مهره ها عبور می کنند رهooمه اولین بین گooردنی هشooتم عصooب

توراسیک و هفتمین مهره گردنی قرار دارد ابهoمش مهoره زیoر از نخoاعی اعصoاب بقیoه

عبور می کنند

درماتوم

نواحی پوستی عصب دهی شدهتوسط اعصاب نخاعی ویژه

در پشت بدن معادل مهره ها در جلو بدن خیلی پایین تر

ازسطح مهره ها

فضای اپیدورال : بین دورا ودیواره کانال مهره و حداقل فضا در L2ای و دارای حداکثر فضا در

T9-T12و C3-T2 فضای ساب آراکنوئید : بین آراکنوئید و نرم

می باشد.CSFشامه بوده حاوی : عروق خونی

- یک شریان قدامی و دو جفت شریان خلفی نخاعی

- شریان آدامکیویکس - ورید

آماده سازی پیش از عملاندیکاسیون های بی حسی اسپاینالاندیکاسیون های بی حسی اپیدورال کنتراندیکاسیون های قطعی و نسبی بی حسی

نوروآگزیال :- قطعی:نپذیرفتن بیمار-عفونت محل –

ICP باال-تمایل به خونریزی - باکتریمی

- بیماری عصبی قبلی - بیماری قلبی

- انعقاد غیر طبیعی

Spinal Anesthesia

Patient positioning Lateral decubitus Sitting position Prone position Selection of interspace

Approach

Midline technique Paramedian technique Taylor approach

تزریق بی حس کننده

سطح و مدت اثرباریسیته و موقعیت بیمارمحلول های هیپربار محلول های هیپوبارمحلول های ایزوبار : داروهای کمکی

- منقبض کننده های عروقی - مخدر و سایر عوامل ضد درد

انتخاب بی حس کننده موضعی

:بی حسی اسپاینال کوتاه مدتلیدوکائین -

- کلر پروکائین :بی حسی اسپاینال طوالنی مدتبوپیواکائین -

- تتراکائین

اثبات بی حسی

ثانیه30-60ارزیابی طی ارزیابی توانایی افتراق تغییرات دما با

پنبه الکلیارزیابی بلوک حسیارزیابی بلوک حرکتی

سطح حسی مورد نیاز جهت اعمال جراحی

سطح حسی نوح جراحی

S2-S3 هموروئیدکتومی

L2-L3)جراحی پا )زانو

L1-L3)اندام تحتانی )لیگامان اینگوینال

T10 )جراحی هیپ )نافبرداشتن پروستات از طریق

مجرازایمان واژینال

T6-T7)جراحی قسمت تحتانی شکم )زایده گزیفوئیدآپاندکتومی

T4)جراحی قسمت فوقانی فوقانی )نوک پستانشکم -سزارین

بی حسی مداوم اسپاینال

تعریفتکنیکمیکرو کاتترها

راهنمای بی حسی اسپاینال مداوم

اطمینان از قرارگیری کاتتر در فضای سابآراکنوئید

استفاده از کمترین غلظت موثر بی حس کنندهمحدودیت دوز بی حس کننده ارزیابی وسعت بلوک حسی و حرکتی با دوز

آزمایشی استفاده از مانور جهت افزایش انتشار بی حس

کننده صرف نظر از این شیوه در صورت عدم ایجاد

بلوک مناسب قبل از رسیدن به سقف دوز

شکست اسپاینال و تزریقات مکرر

اشکال در تشخیص فضااختالل در تزریق داروانتشار نامناسب دارواحتمال شکست بیشتر در کودال تر احتمال آسیب عصبی در تکرار تزریق با دوز

کامل

فیزیولوژیبلوک حسی ،حرکتی و سمپاتیک اول سمپاتیک)رشته های بدون میلین( بعد حسی و

حرکتی)رشته های میلین دار( بلوک سمپاتیک دو وگاه تا شش درماتوم باالتر از

در اسپاینال( BPحسی)علت افتاثر تنفسی ندارد مگردر سطوح باالی حرکتی در سطح باالیT5 اثر گوارشی )انقباض روده وشلی

اسفنکتر(انقباض حالب وشلی دهانه حالب به مثانهعدم پاسخ آدرنوکورتیکال به دردکاهش خونریزی جراحی هیپ وTURPکاهش ترومبوآمبولی پس از جراحی هیپمرگ و میر با بیهوشی عمومی یکسان است

سطح و ویژگی های بلوک حسیسطح پوستی سطح

سگمانویژگی

انگشت پنجم C8 تمامی رشته های تحریک کننده قلب بلوک می گردند

حاشیه داخلی بازو و ساعد

T2 و T1 درجاتی از بلوک تحریکی قلب

قله آگزیال T3 نقاط شاخص به راحتی تعیین می گردند

نوک پستان T4-T5 احتمال بلوک تحریکی قلب

نوک گزیفوئید T7 (T5-L1امکان بلوک اسپالنکینک ها)

ناف T10 محدود شدن بلوک عصبی سمپاتیک به پاها

لیگمان اینگوینال T12 فقدان بلوک دستگاه عصبی سمپاتیک

حاشیه خارجی تر پا

S1 تایید بلوک ریشه هایی که بی حسی شان دشوارتر است

عوارض بی حسی اسپاینالعوارض نورولوژیک)هیپوتانسیون)علل-درمانبرادی کاردی و آسیستول-سردرد بعد از سوراخ کردن دورا)علت-عالیم

فاکتورهای خطر-درمان()بی حسی اسپاینال در سطوح باال)عالیم-درمانتهوعاحتباس ادراردرد پشتکاهش تهویه

بی حسی اپیدورال

تعیین زمان قرار دادن کاتترسوزن های اپیدورالکاتتر های اپیدورالکیت اپیدورال

روش بلوک اپیدورال

: اپیدورال لومبار و پایین توراسیک - روش خط وسط

- روش پارامدیناپیدورال توراسیک

: شناسایی فضای اپیدورال

1. Loss of resistance technique

2- Hanging – drop technique

تجویز بی حس کننده موضعی

بی حسی اپیدورال با تزریق منفردبی حسی اپیدورال مداومبی حسی کودال سطح بی حسیمدت بی حسیداروهای کمکی : - اپی نفرین

- مخدرها - بی کربنات سدیم

شکست اپیدورال

عدم ورود دارو به فضا یا عدم انتشار دارواز دست رفتن کاذب مقاومت گیر کردن کاتتر وبلوک یک طرفه)جابجایی

کاتتر-دوز کم کلر پروکایین-انصراف از اپیدورال(

فیزیولوژی اثر روی ریشه اعصاب نخاعی در محل دورای

نازکانتشار دارو به اسپاینال عدم بلوک اعصاب جمجمه ای حتی در بی

حسی سطح باال به علت اتمام اپیدورال در فورامن ماگنوم

احتمال بلوک کامل تنفسی با هوشیاری درسطح اپیدورال باال

بلوک سمپاتیکبلوک حرکتیکاتابولیسم

عوارض بی حسی اپیدورال

هماتوم اپیدورال سوراخ نمودن تصادفی دورا)تپ مرطوب( و

سردردهیپوتانسیون سیستمیکجذب سیستمیک و تزریق داخل عروقیتزریق تصادفی ساب آراکنوئیدتزریق ساب دورالآسیب عصبی

بی حسی ترکیبی اسپاینال-اپیدورال

شروع سریع و توانایی گسترش بلوکبی حسی زایمان وجراحی ارتوپدیروشسوزن مخصوص

ترکیب بیهوشی عمومی واپیدورال

مزایا: -نیاز کمتر به مخدرهابیداری بدون درد از بیهوشی- بلوک پاسخهای استرسی-

Thank you

Thank you