الدكتور نيازي عمار

SHOCK

Case Scenario

• 28-year-old female in MVC

• Pulse: 126; BP: 96/70; RR: 28

• Confused and anxious

• Is this patient in shock? If so, what type?

• How would you manage this patient?

Objectives

• Define shock.

• Recognize the shock state.

• Determine the cause of shock.

• Discuss treatment principles.

• Recognize the importance of early

• identification and control of hemorrhage

What is shock?

Cell death

Inadequate oxygen delivery

Catecholamines and other responses

Anaerobic metabolism

Cellular dysfunction

Generalized State of Hypoperfusion

shock

سيء توزيع أو كفاية عدم مع حاد دوراني قصور هيمستوى على عام أكسجة نقص مع لألنسجة للتروية

.الخاليا

Shock

● Alteration in level of consciousness, anxiety

● Cold, diaphoretic skin

● Tachycardia

● Tachypnea, shallow respirations

● Hypotension

● Decreased urinary output

Is the patient in shock?

• Children

• Elderly

• Athletes

• Pregnancy

• Medications

• Assess organ perfusion– Level of consciousness– Skin color– Pulse rate and character

الحجم بنقص الصدمة

االمراضية الفيزيولوجياأربع بتفعيل الحجم لنقص يستجيب البشري الجسم ان

فيزيولوجية :ألياتالدموي الجهازالكلوي الجهاز

الدوران و القلب جهازالعصبي الغدي الجهاز

الدموي الجهازمايلي :يحدث

Thromboxane A2 تحرر بواسطة الدموية األوعية تقبضاألذية مكان من

Thromboxane A2 بواسطة الدموية الصفيحات تفعيل تحرر

التخثر ألية تفعيلالخثرة وتشكل الفيبرين توضع وبالنتيجة الكوالجين تحرر

الدموية

الدوران و القلب جهازالودي نظير تثبيط و الودي تنبيه

مستقبالت بواسطة والتنظيم النورأدرينالين افراز زيادة, الضغط ( األوعية اليسرى األذينة في الموجودة

) , لتقبض, ويؤدي السباتي القوس األبهري القوس الرئوية , القلب حصيل زيادة و ضغط ارتفاع نبض تسرع و .وعائي

ينقصمن و والكليتين والدماغ القلب الى الدم توزع اعادة) الهضم) وجهاز العضالت و الجلد

مما الخلوي للحماض تستجيب الكيماوية المستقبالتتنفس تسرع و وعائي لتقبض يؤدي

الكلوي ا لجهازالكلوية المجاورللكبيبات الجهاز من الرينين افراز زيادة

أنجيوتنسين الى انجيوتنسونينوجين يحول الذي, 1الرينينألنجيوتنسين يتحول والكبد 2بدوره الرئة في .

الصدمة 2أنجيوتنسين حالة في مفيدان تأثيران له :

1-) ( الشرينات خاصة وعائي تقبض2- ( امتصاص اعادة عن مسؤول األلدوسترون افراز ينبه

) الماء و الصوديوم

العصبي الغدي الجهاز

لالدرار المضاد الهرمون افراز بزيادة للصدمة يستجيب , األقنية البعيدة األنابيب من الماء امتصاص من يزيد مما

الجامعة

الخلفية النخامة من يتم لالدرار المضاد الهرمون افرازالضغط مستقبالت بواسطة وينبه

السريرية الموجودات

الحكمي الفحص و السريرية القصة

السريرية القصةالفريق عمل توجيه و السبب تحديد في مهمة القصة

, , وعي الرأساضطراب خفة بالضعف الشعور , بطني ألم للظهر ينتشر ألم أبهرية دم أم تمزق

, , : تناول قصة دموية اقياءات زفتي تغوط هضمي نزف مع المرضىستيروئيدية, غير لاللتهاب مضادة أدوية كحول

تناذر ل يشير قد متكرر جهدي اقياء نوب بعد دموية اقياءات قصةوايس مع مالوري أكثر تتماشى البداية من دموية اقياءات قصة بينما

مري دوالي أو هضمية قرحة من نزف , : نزف طمث انقطاع قصة عن السؤال يجب نسائي السبب حال في

, حمل, تفاعل اجراء يجب النساء كل في الشك عند و حوضي ألم نسائي

السريري الفحصالطرق بتقييم يبدأ أن يجب السريري الفحص

, الدوران, جهاز تقييم بعدها و الدوران التنفس الهوائيةالصدمة عالمات لتحري أوسع بشكل

االنقباضي الضغط االعتمادعلى اليمكن البداية في , المعاوضة ألية التشخيص تؤخر قد ألنها للصدمة كمؤشر

المريضحوالي يفقد حتى معتبر نقصضغط حدوث تمنع30 , سرعة% للنبضو يوجه أن يجب أكثر انتباه دمه من

, حاصرات بأخذون الذين المرضى الجلد وتروية التنفسالصدمة درجة عن النظر بغض نبض بتسرع اليأتون قد بيتا

Shock

What is the cause of the shock state?

● Blood loss

● Fluid loss

● Tension pneumothorax

● Cardiac tamponade

● Cardiogenic

● Septic

● Neurogenic

Hypovolemic

Nonhemorrhagic

vs

What is the cause of the shock state?

In the vast majority of trauma patients, shock is due to blood loss.

Shock

Shock

● Physical examination

● Diagnostic adjuncts to primary survey

● Chest X-ray

● Pelvic X-ray

● FAST / DPL

How do I locate the bleeding?

• Non hemorrhagic shock

– Cardiac tamponade

– Tension pneumothorax

– Neurogenic

– Septic (late)

Bleeding?

Find it!

• Direct pressure• Operation• Avoid blind clamping

Interventions

Direct pressure / tourniquet STOP

thebleeding!

Reduce pelvic volume

Angio-embolization

Splint fractures

Operation

What can I do about it?

Interventions

● Fluid resuscitation

● Vascular access?

● Type?

● Volume?

● Monitor response

● Prevent hypothermia!

What can I do about it?

Patient Response

● Skin: warm, capillary refill

● Renal: increased urinary output

● Vital signs

● CNS: improved level of consciousness

Identify improved organ function

How do I evaluate the patient’s response?

Patient Response

● Rapid responder

● Transient responder

● Nonresponder

Related to volume or persistence of hemorrhage

Operation

What is the patient’s response?

Class I Hemorrhage

● Slightly anxious

● Normal blood pressure

● Heart rate < 100 / min

● Respirations 14-20 / min

● Urinary output 30 mL / hour

750 mL BVL (15%)

Crystalloid

Class II Hemorrhage

● Anxious

● Normal blood pressure

● Heart rate > 100 / min

● Decreased pulse pressure

● Respirations 20-30 / min

● Urinary output 20-30 mL / hour

750-1500 mL BVL (15-30%)

Crystalloid,? blood

Class III Hemorrhage

● Confused, anxious

● Decreased blood pressure

● Heart rate > 120 / min

● Decreased pulse pressure

● Respirations 30-40 / min

● Urinary output 5-15 mL / hour

1500-2000 mL BVL (30-40%)

Crystalloid, blood

components, operation

Class IV Hemorrhage

● Confused, lethargic

● Hypotension

● Heart rate > 140 / min

● Decreased pulse pressure

● Respirations >35 / min

● Urinary output negligible

>2000 mL BVL (>40%)

Definitive control, blood components

●Hypothermia

●Early coagulopathy

Pitfalls

Pitfalls

Complications of Shock and Shock Management

• Obtain venous access

• Restore circulating volume

– Ringer’s lactate, 1-2 L

– PRBCs if transient response or no response

• Reassess frequently

1For a 70-kg man.

Consider• Tension pneumothorax: Needle decompression

and tube thoracostomy

• Massive hemothorax: Volume resuscitation and tube thoracostomy

• Cardiac tamponade: Pericardiocentesis and direct operative repair

التامور بزل

الكبيرة الدموية واألوعية القلب جروح إنحدوث إلى تؤدي التامور جوف داخل الموجودةالسطام أعراض وإن التامور في دموي انصباب

التامور ) القلبي ( Cardiac Tamponade اندحاس

الجوف هذا في السائل كمية تتجاوز عندما تظهربفترة 3سم100 يتمدد أن يمكنه ال التامور ألن

حياة إلنقاذ للبزل g يلجا لذلك الزمن من قصيرة0المريض

Pericardiocentesis

البزل طريقة

الخنجري الذيل قرب في: البزل االبرة تدخل حيثوتوجه اليسرى الضلعية والحافة الحنجري الذيل بين الزاوية

دخولها وبعد األيسر الكتف باتجاه واأليسر لألعلى االبرةأزرق 2حوالي دم فيخرج اختراقه ويجرى بالتامور نشعر سم

عند المريض لدى ملحوظ تحسن ويحدث للتخثر قابل غيرمن االجراء 3سم 50-20سحب هذا تكرار ويمكن الدم 0من

الناحية من القص لعظم المجاور البزلبعد: اليسرى على لعظم 2يجرى اليسرى الحافة من سم

الحافة على االبرة تدخل الخامسحيث الورب في القص g قليال ومائلة للخلف األمام من متجهة السادس للضلع العلوية

الداخل 0إلى

المخبرية الفحوصالمجراة

دم تعداددموية زمرة

تصالب مع دم طلب, , , بوتاسيوم, صوديوم هيماتوكريت خضاب بيضحمر

وكرياتينين بولة معايرةالرضوض مرضى خاصة وراسب بول فحص

نسائي بسبب الشك عند فحصحمل

الشعاعية االستقصاءاتالمجراة

دم أم أوتمزق رضي بنزف الشك حال في للبطن ايكوقرحي بانثقاب الشك عند واقفا صدر صورة

معا األثنين أو الصدر أو للبطن طبقي تصويرالمتعددة, الرضوض رأسفي حوض صدر

محوري طبقي تصوير نجري المريضمستقر اذا) , ( ظنبوب فخذ بكسر الشك عند الطويلة للعظام صورة

العالج1- للمشفى الوصول ماقبل مرحلة

2- االسعاف قسم في العالج

الوصول قبل ما مرحلةللمشفى

Pelvic Sling

االسعاف في العالج:األهداف

1- بها الدم واشباع المحررة االوكسجين كمية زيادة

2- اضافي دم فقد منع

3- بالسوائل االنعاش

األكسجين كمية زيادةالمحررة

, التهوية مايعيق وجود عن الكشف الهوائية الطرق تأمين , كبيرة بلمعة وريدية قثطرة ادخال مع بمكانين وريد فتح

العظم داخل للحقن نضطر قد األطفال عندفيزيولوجي ملحي محلول أو رينجر محلول باعطاء البدء

نبدأب الكبار باألطفال, 2-1عند و ونقيم/ 20لتر كغ ملاالستجابة

العظم داخل الحقن

اضافي دم فقد منع , ( داخلي نزف بالضغط خارجي نزف االجراءات بعض باتخاذ

) , بالشد الطويلة العظام كسور الجراحي بالتداخل , لمضادات وريدي حقن اعطاء الهضمي النزف حالة في

) , السريعة ) الفائدة ولكن رانتيدين سيميتيدين الهيستامين , له ولكن وريدي الفازوبريسين اعطاء أو بعد تتأكد لم

, , ( نقص نظم اضطراب شرياني توتر أرتفاع جانبية تأثيرات) الطحال و القلب تروية

عاجل جراحي تداخل تتطلب النسائية النزوف

Traction Splint

االنتانية الصدمة , بالجراثيم تسبب قد و الغرام سلبية الجراثيم غالبا تسببها

, والوفيات الفيروسات و بالفطور نادرا و الغرام ايجابية50حوالي %

التالية لألسباب حدوثها نسبة ازدادت :وقدفوعة- زيادة و مقاومة زمر تشكل مع للصادات الواسع االنتشار أ

الجراثيمفي- باالنتانات المصابين المرضى من كبير عدد تجمع ب

المشافيلرضوضشديدة- المعرضين المرضى عدد زيادة ج

المسنين- المرضى عند العمليات من أكبر عدد اجراء دومضادات- المناعة ومثبطات الستيروئيدات استخدام زيادة ه

السرطان

االنتان مصادر1- : التناسلي البولي الجهاز المرضى% 50انتانات من

البولي الجهاز على تداخل اجراء قصة لديهم2- : رغامى فغر وجود مثال التنفسي الجهاز انتانات

3- , ( خراجات بريتوان التهاب الهضمي الجهاز انتانات) البطن ضمن

الحروق-4

االنتانية الصدمة عالجقبل -1 الباكرة المعالجة و التشخيص هي للعالج طريقة أفضل ان

الصدمة مرحلة في الدخول2- الالزم الجراحي التفجير واجراء االنتان مصدر عن البحث3- شريانية قثطرة عبر الشرياني للضغط مستمرة مراقبة

4- المركزي الوريدي الضغط قياس5- البول كمية ومراقبة بولية قثطرة وضع

أنها -6 يشك التي الجراثيم حسب الصادات اعطاءوالسلبية, االيجابية الزمر لتغطية تعطى عام وبشكل السبب

والالهوائيات الغرام

6- , : رينجر محلول اعطاء دم فقر وجود عند الدم نقل السوائل تعويضالفيزيولوجي الملحي المحلول أو

7- : الستيروئيدات فائدة على قاطع دليل يوجد ال الستيروئيدات اعطاءلفترات و عالية بجرعات فتعطى اعطيت اذا و االنتانية الصدمة في

قصيرةيقوي : -8 و الكلوي الجريان يحسن كالدوبامين األوعية مقبضات

القلبية العضلةجهاز : -9 المريضعلى لوضع حاجة توجد قد التنفسية المعالجة

التنفسالديجيتال: -10 يعطى قلب قصور وجود عند الدجتلة

Summary

● Shock is inadequate organ perfusion and tissue oxygenation.

● Hypovolemia is the cause of shock in most trauma patients.

● Patients may present with mild to severe shock.

Summary

● Conduct a rapid initial assessment and resuscitation.

● Determine cause of shock.

● Stop the bleeding.

● Reevaluate.

النزوف

النزف تعريف

كان ) g شريانا الدموية االوعية احد من الدم خروجاتصال ( تفرق حدوث بعد g شعريا gوعاء او g وريديا ام

جدرانها في

- الشرياني arterial النزفbleeding

النزف يمتاز الشريان جدار في اذية عن ذلك وينجمويخرج قان احمر بلون الخارج الدم بأن الشريانيتختلف القلب دفعات مع g متناسبا نابض تيار بشكل

الشريان حجم النازفحسب الدم تدفق قوةالوعاء حجم كبر كلما خطره ليزداد المقطوع

نتيجة دقائق خالل الوفاة g مسببا القلب من واقترب g ايضا النزف هذا يمتاز و والغزير السريع الدم فقد

التأذي مكان فوق الشريان مسير على الضغط بأنيخففه) ( او النزف يوقف قد القلب وبين بينه

- الوريدي venous النزفbleeding

قاتم دم بسيالن ويمتاز االوردة احد انفتاح عن وينجمدفعات) ( او انقطاع دون مستمر بشكل غامق احمرمسار ضغط عند او الجهد لدى الوريدي النزف يزداد

العكس على والقلب النازف المكان بين ما الوريداالذية مكان قبل ما الوريد ضغط ما اذا النزف يخف

ان للهواء يمكن الكبيرة االوردة اصابة حالة وفياختالط لحدوث ويؤدي الوريد من الداني القسم يدخل

انسداد تسبب قد التي الهوائية الصمامه وهو كبيرالوفاة الى وتؤدي الدماغ او الرئتين او القلب اوعية

3- الشعري النزف

الشعرية االوعية من الدم خروج عن وينجموبغزارة مستمر وبشكل وريدية ام كانت شريانية

قليلة

الظاهر او الخارجي النزف

بصوره الجسم خارج وانصبابه الدم خروج هوان . يمكن الجلد في اتصال تفرق عبر للعيان ظاهره

النزف : يكون- مباشرة : الرض بعد يحدث انه اي g بدئيا

العامل : - على مدة مرور بعد فيحصل g اوثانوياسقوط ) ( عن ذلك وينجم رض المسبب

الوعاء جدار عن الدموية الجلطة او الخشكريشة . المرضوض

2- الداخلي النزف

وانصبابه الوعائي السرير من الدم خروج هوالبريتوان ) – كجوف الطبيعية االجواف احد داخل

في ( تجمعه او الجمجمة داخل او الجنب جوفتجمع ) ( او الهضم جهاز نزف أجوف حشا لمعه

بين الخاللية المسافات في وارتشاحه الدممحفظة وتحت ضمن g دمويا g ورما g مشكال االنسجة ) ( g مثال الكبد أو الطحال رض بعد المصاب العضوعن للعيان يتظاهر ان الداخلي النزف لهذا يمكن

المخارج احد طريق

الدموي الجهاز hemoptesis النفث نزوف في التنفس

الدموي جهاز hematemesis االقياء نزوف فياسود تغوط او العلوية نزوف melena الهضم في

والسفلية العلوية الهضم جهازدمويه بيلة بشكل الجهاز hematuria او نزوف في

رحمي نزف او نزوف metrorrhagia البولي فيالتناسلي . الجهاز

السبب : حسبالمرامي - -1 وجروح القاطعة النافذة الجروح بعد رضية نزوفبعد ) ( او والصدر البطن رض المغلقة الرضوض بعد الناريةاو

الكسور2- عفوية او رضية غير نزوف

جهاز : قرحات مثل بنزف المختلطة االفات في نشاهداالشعة . . اذيات بعد النزفي المثانة التهاب االورام الهضم

الدم تخثر عوامل اضطراب نتيجة النزف نشاهد قدالدم مميعات يتناولون الذين االشخاص لدى

النزوف سير

- التلقائي النزف توقف : إماالصغيرة واألوردة الشعرية االوعية نزف يتوقف

ويتم الحاالت معظم في g تلقائيا الدقيقة والشراييناذ العضوية الدفاع اليات من عدد بفضل ذلك

انعكاسي ) تشنج المصابة االوعية تتقلصجدرانتنخمصجدران ( بينما خاصة الشرايين جدران في

الدم نقصجريان على ذلك يساعد مما االوردةوبالتالي الدم تخثر اليات بفضل وتخثره فيها

الدموية الجلطة او بالعلقة الوعاء لمعة انسداد

- النزف استمرار : اوالدم : - تخثر عوامل اضطراب نتيجة يشاهد ما وهذا

مرضى في يشاهد ما وهذا g تلقائيا يتوقف ال النزف فإنلدى الناعور البسيط الرض يسبب حيث

المصابين المرضى لدى وكذلك g خطيرا g نزفا المريضالبروثرمبين لديهم ينقص اذ مديد بيرقان

ام ) شريان الجسم في الهامة االوعية احد اصابهاصابة ( الى محالة بال سيؤدي النزف استمرار ان وريد

النزفية الصدمة وظهور حادة دمويه بفاقة المريض

ضد العضوية الدفاع وسائل النزف

الوعائي- التقلص : أيؤدي مما الدقيقة واألوردة الشرينات يصيب الذي

يحرر كما الشرياني التوتر ودعم االوعية لنقصسعةالطحال . . الكبد العضالت في الرئيسية مخازنه من الدم

الشرياني التوتر لدعم الدوران الى ليعود واألمعاءالتنفس- تسرع : ب

وبالتالي الرئوية التهوية تنشيط الى يؤدي والذيالدم اكسجة وزيادة الغازي التبادل تحسين

نقص- : والتعويضعن القلب حصيل لزيادة النبض تسرع جالدموية الكتلة

من- العام الدوران الى المعاوض السوائل دخول دالدم تميع الى يؤدي مما الخاللية والمسافات االنسجة

الجائلة الكتلة حجم وزيادة

معاوضة الذكر سابقة االليات بفضل العضوية تستطيعيعادل الدم حجم ولكن% 14-10نقصفي الدم كتلة من

عدم الى النهاية في سيؤدي حاد وبشكل النزف استمرارالوهط وحدوث وانهيارها المعاوضه وسائل كفاية

االنسجة نقص ومظاهر نزفية الدوراني صدمه بشكل