吉林大学白求恩第一医院心血管中心 李树岩

左室流出道室速、室早标测与定位

Outflow Tract VT/VP(OTVT/VP)

OTVT accounts for around 10% of all VT

include

RVOT PA Parahisian region

LVOT

MA AMC(aortomitral continuity) ASOV(aortic sinuses of valsalva) LV epicardium

心室流出道解剖（ 1 ）

RVOT与LVOT呈现前后关系，RVOT类似圆柱体围绕在LVOT周围，其最低点是三尖瓣的隔面。V1导联形态在流出道不同部位如右图。

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心室流出道解剖（ 2 ）

QRS形态 间隔 主动脉二尖瓣连接

二尖瓣环上部

二尖瓣环上外

二尖瓣环外侧

I 导联 R ， Rs Rs ， rs rs ， rS

rS,QS rS,rs

V1导联 QS,Qr qR R,Rs R,Rs R,Rs

胸前导联过渡

早 无 无 无 无或晚

II/III 比值

＞ 1 ≤1 ≤1 ≤1 ＞ 1

LVOT 体表心电图特点

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OTVT/VP 标测方法

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LVOT 标测（ 1 ） - 激动顺序

最早的 V 波是可能的靶点

双极记录的最早 V波起始部分有顿挫

单极记录靶点呈 QS波

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LVOT 标测（ 2 ） - 起搏标测

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LVOT 标测（ 3 ） - 三维标测

CATRO 实时三维心脏电解剖标测系统 ,立体显示特殊的解剖结构及位置

减少 X 线曝光时间，缩短手术时间

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LVOT 常见类型

LVOT- 近间隔部位MA( mitral annulus)AMC( aortomitral continuity)ASOV( aortic sinuses of valsalva)LV epicardium

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LVOT 常见类型

LVOT- 近间隔部位

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LVOT- 间隔部位（ 1 ）

• V T 呈左束支阻滞图形 ， V1 导联呈 Q S 形， R 波移行在 V2 导联 ，这类 V T 起源点位于左心室间隔 基底部上段， 因为此处有希氏束电位而无法消融

• ECG呈 LBBB,V1呈 QS或 rS 波， V6 呈高 R波， I 导联正向

• 本例靶点：左窦底

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LVOT- 间隔部位（ 2 ）

• V T 呈左束支阻滞图形 ， V1 导联呈 Q S 形， R 波移行在 V2 导联 ，这类 V T 起源点位于左心室间隔 基底部上段， 因为此处有希氏束电位而无法消融

• ECG呈 LBBB,V1呈 QS或 rS 波， V6 呈高 R波， I 导联正向

• 本例靶点：左窦底

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LVOT 常见类型

LVOT-MA

LVOT-MA

ECG 特点： RBBB ，电轴向下

二尖瓣前壁及前侧壁 V1-V6 QRS 呈 R或 Rs 波，下壁导联 QRS 波顿挫，胸前导联转折发生 V1 或V2 ， I 导联以 S 波为主；

后壁 I 导联 R 波， aVF 导联 S 波为主

从前侧到侧壁 I、 V6 导联 S 波加深， avF 导联 R波逐渐降低

Group1

Journal of Cardiovascular Electrophysiology Vol. 16, No. 10, October 2005

LVOT-MA CASE1 体表 ECG

二尖瓣前侧壁消融靶

点

CASE1 CARTO 标测

CASE2 ： LVOT-MA 体表 ECG

CASE2 ：起搏标测

CASE2 ：消融靶点 X线影像

靶点： LCC 下方

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LVOT 常见类型

LVOT-AMC

V1 导联为 qR， II/III导联 QRS≤1

较早的移形于 V1-V2导联所有的胸前导联（ 94% ）为单相 R 波，无 s 波AMC 患者 QRS 间期和 IDT 显著大于 ASC 患者

Journal of Cardiovascular Electrophysiology Vol. 19, No. 5, May 2008

LVOT-AMC心电图特点

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LVOT-AMC解剖特点

AMC 是指左纤维 三角是由主动脉环和二 尖瓣环前壁组成该部位可以发生房 性或室性心律失常AMC 发生心律失 常是由于房室传导 系统胚胎发育时残 留在左室间隔面围 绕主动脉环根部， 被称“ dead-end- tract”

Kurosawa H, Becker AE.Int J Cardiol 1985;7:13-20

CASE1: AMC

CASE1 ： X线靶点 RAO

CASE1 ： X线靶点 LAO

CASE1 ： AMC CARTO图

The Electrocardiographic Characteristics of the 12 Lead ECG in Anterior MA-VT/VPCs and AMC-VT/VPCs

The sites of origin of the LVOT-VTs are illustrated. Thisfigure is viewed from the base of the ventricles. The asterisk represents the origin of AMC-VTs. Location of AMC is near to MAAMC with musculature aberrations in the fibrous trigone become ectopic foci

二尖瓣前壁与 AMC 位置差别

Journal of Cardiovascular Electrophysiology Vol. 19, No. 5, May 2008

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LVOT 常见类型

LVOT-LCC(ASOV)

CASE1 LVOT LCC

Kanagatnam et al 报道心电图特点： LBBB ，下壁导联单相大 R 波，较早移形于V2或 V3 导联。起源于左窦的室速 I 导联呈 rS ，起源于无冠窦的室速 I 导联 R 波存在切迹，暂无起源于右窦的病例报道。Kanagaratnam L,Tomassoni G,Schweikert R,et al.Ventricular tachycaridas arising from the aortic sinus of valsalva:an under-recognized variant of left outflow tract ventricular tachycardia.J Am Coll Cardiol 2001 ； 37:1408-14

CASE1 ： XRAY靶点

CASE2 ：左冠窦与无冠窦之间

CASE2 ： LCC 和 NCC CARTO

小结

流出道 VP/VT 约占所有室速的 10% ， LVOT 仅是一 小部分LVOT 由于解剖上的特性，射频消融有一定的难 度，因此熟悉左右心室流出道的解剖学特点是手 术成功的关键掌握 OTVT/VP 心电图的特征，有利于手术靶点的 定位，提高射频消融手术成功率三位标测有一定的帮助

谢 谢

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心内膜起源的 V T

V T 心电图呈右束支阻滞图形， V1 –V6导联均以高振幅 R 波为主， V 1 导联几乎无 S 或 s 波，这类 VT 起源点常邻近主动脉瓣环和二尖瓣环的纤维连接处( 左纤维三角 ) ，并可在此 部位消融

成功。

V T 呈左束支阻滞图形 ， V1 导联呈 Q S 形， R 波移行在 V2 导联 ，这类 V T 起源点位于左心室间隔 基底部上段， 因为此处有希氏束电位而无法消融。

1

2

Callans等把起源点位于主动脉瓣下方左心室流出道心内膜的 VT分为两类：

心外膜起源的 V T

有一部分符合流出道 VT特点的病例在左、右心室心内膜均无法标测到较提前的激动点和获得满意的起搏标测图形， 而在主动脉 Valsalva窦内标测到合适的靶点并消融成功，另有作者将 2F的多极冠状静脉窦导管头端置于心大静脉和前室间隔静脉交界处附近（邻近主动脉根部），在此标测到 VT发作时的最早心室激动点并消融成功。因为 Valsalva窦和心脏静脉都是邻近心外膜结构 , 说明至少部 LVOT-VT确实是起源于心外膜的。这部分 VT均呈左束支阻滞图形，和绝大多数呈右束支阻滞 图形的心内膜起源的 LVOT—VT不同。

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Hachiya等比较了主动脉窦内消融成功的心外膜起源的 LVOT—VT和心内膜起源的 LVOT-VT心电图的区别，发现心外膜组下壁导联( , ,aVFⅡ Ⅲ ） R 波振幅明显高于心内膜组 [( 2.25±0.3)mV vs(1.66±0.42)mV],其次 V5和 V6导联或单独 V6导联有 s 波提示LVOT—VT起源于心内膜 ( 敏感性 100％ ),V5和 V6导联均无 s 波提示 LVOT—VT起源于心外膜 ( 特异性 88％ ),可在主动脉窦内消融。以上心电图的区别可从机理上进行分析 : 起源于心外膜的 VT因起源点附近心肌从心外膜向心内膜除极 , 方向朝下正对下壁导联 , 而心内膜 VT起源点附近心肌从心内膜向心外膜除极 , 方向背对下壁导联 ,部分抵消了心室总体向下的除极向量，所以后者下壁导联 R 波振幅小于前者。主动脉窦内起源的心外膜 LVOT—VT V5 和 V6导联缺乏 s 波，是因为解剖上左 Valsalva窦前半部和大部分右 Valsalva窦的下方正好紧邻左心室上部间隔心肌的心外膜部分，故在此处消融成功的 VT可能实际上是起源于“间隔”心肌 , 所以不像心内膜起源的 VT， V5和 V6导联出现典型右束支阻滞时的 s 波。

• 心外膜与心内膜 LVOT 心电区别

Hachi ya H， Aonuma K,Yamauchi Y,e t al． Electrocardiographic characteristics of lef t ventricular outflow tract tachycardia． PACE， 2000， 23： 1930-1934 ．

心内膜起源的 LVOT-VT可经主动脉逆行途径，跨瓣后在左心室心内膜寻找靶点，多数在主动脉瓣环和二尖瓣环交界的纤维连接体处 ( 左纤维三角 ) 消融成功，对心外膜起源的 LVOT-VT需通过多种途径将消融导管贴近主动脉根部的心外膜靶点处进行消融，最常用的途径是在主动脉Valsalva窦底冠状动脉开口下方消融，左冠状窦内最多见，其次是右冠状窦，无冠状窦很少见。一些 LVOT-VT也可以经冠状静脉窦途径将消融导管放置在心大静脉远端和前室间静脉近端标测消融成功，因为此处很靠近左心室流出道和主动脉根部的心外膜部分，特别是消融前在此部位记录到的心室激动早于主动脉 Valsalva窦内记录到的心室激动时，该消融途径更显必要，其局限性是现有的导管和技术水平无法通过冠状静脉系统达到邻近左心室流出道的所有心外膜部分。

消融途径

并发症

心内膜起源的 L V O T - V T消融相对安全，尽 管如此，因常见消融部位左纤维三角是连接主动脉瓣环和二 尖瓣环的重要结构， 在此处消融依然有潜在的导致两瓣膜反 流或穿孔的危险。

心外膜起源的 LVOT-VT最常在主动脉窦左、右冠状窦内消融，有造成 Valsalva窦穿孔 , 主动脉瓣损伤的可能 ，更重要的是有损伤冠状动脉，造成冠状动脉急性闭塞的危险，故在消融前要先作左、右冠状动脉造影 ，确定消融导管距冠状动脉开口 1cm以上，最好留置造影导管作为冠状动脉开口标志，放电时透视监视导管位置，防止导管滑入冠状动脉开口内，并监测心电图 ST-T变化，消融功率控制在 25-30w,预设温度 60℃ 以下， 消融后复查冠状动脉造影。

在心脏静脉分支内消融时也有可能损伤邻近的冠状动脉，特别是术者为了加大功率选用盐水灌注消融导管时可增 加这种机会。故术中术后严密监测心电图变化和术后复查 冠状动脉造影很有必要。

分型

VPC消融靶点 焦士文

ECG 特点

Inferior QRS axis;

Broad R in lead V1(duration ＞ 40% of QRSc and amplitude ＞ 30);

Early transition (＜ V3).

王凤林 LVOT

王凤林 XRAY

王凤林 CARTO

Journal of Cardiovascular Electrophysiology Vol. 19, No. 5, May 2008

裴凤兰 左窦底

裴凤华