РНЦЭМП

Отдел токсикологии и ЭКД

Стопницкий А.А.

КОМПЛЕКСНАЯ ИНТЕНСИВНАЯ ТЕРАПИЯ БОЛЬНОЙ С ОСТРЫМ

ОТРАВЛЕНИЕМ УКСУСНОЙ КИСЛОТОЙ

Уксусная кислота

Химическая формула - СН3СООН

Молекулярная масса - 60,05 дальтон

Табл 3 Патогенез воздействия уксусной кислоты на организмТабл 3 Патогенез воздействия уксусной кислоты на организм

Прием уксусной кислоты

Химический ожог (деструкция тканей)

Гиповолемия

Активная резорбция

Внутрисосудистый гемолиз

Токсическая коагулопатия

Раннее кровотечение изЖКТ

Экзотоксический шокТоксическая гепато-

нефропатия

ДВС-синдромОПН, ОППН

Больная С., 17 лет№ ИБ 43152Дата поступления: 8.11.12Дата выписки: 2.12.12Д-з: Острое отравление уксусной кислотой тяжелой степени. Химический ожог ротоглотки, пищевода, желудка III степени. Внутрисосудистый гемолиз. Гемоглобинурийный нефроз. Экзотоксический шокОсл: Токсический гепатит, нефрит.

Жалобы при поступлении: на боли в ротоглотке, по ходу пищевода, в эпигастрии, тошноту, рвоту с кровью и кофейной гущей, затруднение глотания, слюнотечение, резкую слабость, головокружение.

Анамнез: со слов сопровождающих больная за 2 часа до поступления выпила с суицидальной целью 70% уксусную кислоту около 70-80 мл, после чего появились выше перечисленные жалобы. Самотеком через 30 мин доставлена в ЦРБ г. Янгиюля, где оказана первая помощь (промывание желудка через зонд, анальгетики) и по скорой помощи переправлена в приемное отделение токсикологии

Объективный осмотр при поступлении:общее состояние больной тяжелое, в сознании, вялая, заторможенная, зрачки равновеликие, ОД=ОС, фотореакция сохранена. Кожные покровы бледные, сухие, холодные на ощупь, видимых телесных повреждений нет, t тела 36,0. Патологические рефлексы и менингиальные симптомы отрицательные. Дыхание самостоятельное. В легких ослабленное везикулярное дыхание, выслушиваются проводные хрипы. ЧД 22 в мин. Сердечные тоны приглушены, ритмичные, АД 80/50, пульс слабого наполнения и напряжения 118 в мин. Язык обложен белым налетом, отечный, слизистая языка, ротоглотки густо обложены фибриновым налетом, отмечается рвота с кровью, гиперсаливация. Живот мягкий, болезненный в эпигастрии. Диурез –моча при поступлении кровавая.

Инструментальные и лабораторные исследования при поступлении и на 2-е сутки:

Инструментальные: Эзофагогастроскопия на 2 сутки: Химический ожог ротоглотки,

пищевода, желудка III степени Рентгенография органов грудной клетки: правостороняя

очаговая бронхопневмония УЗИ органов брюшной полости: картина уплотнения

паренхимы печени, бледность паренхимы почек. ЭКГ: обменные изменения миокарда

Лабораторные: Свободный гемоглобин крови: 7,4Свободный гемоглобин мочи: 9,8Общий анализ крови: Нв-114, эр. -3,5, ц.п.-0,9 лейк.-7,8,

п/я 5 сегм.-78, эоз -, лимф.-14, м.-3, СОЭ 12. Биохимический анализ крови(после снятия гемолиза от

9.11): глюкоза 4,4 ммоль/л, Общий белок- 66,4 г/л, Моч-18,4 ммоль/л, Креат-0,25 ммоль/л), Билур-общ-36,4 ммоль/л, АЛТ 268 АСТ-184.

КЩС от 8.11: РН -7,33, РСО2 – 48,4 ммНд, РО2- 92 ммНд, ВЕ -5,2 ммоль/л

Эндоскопическая картина пищевода и желудка пациента на 2сутки

Интенсивная терапия (I этап – 1-3 сутки) Купирование болевого синдрома: холинолитики и анальгетики

(папаверин, атропин, платифиллин, баралгин) подкожно и в/в 4 раза в сутки.

Форсированный диурез с обязательным ощелачиванием крови (1200-800 мл 4% бикарбоната натрия внутривенно до снятия гемолиза), введение коллоидных (рефортан, реосорбилакт) и кристаллоидных растворов в объеме 7800-5600-4400 мл/сутки с одновременным введением 8 мл фуросемида

Введение гепарина: 20 тыс. ЕД в cутки в первые и вторые сутки Гормонотерапия: преднизолон по 90 мг 4 раза в сутки в течение 3-х

дней + дексаметазон по 8 мг в сутки. Местное лечение ожога ЖКТ – микстура состоящая из облепихового

масла, гидрокортизоновой эмульсии, раствора новокаина, левомицетина.

Антибиотикотерапия: цефтриаксон + метронидазол Антиоксиданты и антигипоксанты ( витамин Е по 2,0 млм 2 раза в

сутки, цитофлавин по 20,0 мл 2 раза в сутки) Нутритивная поддержка (диета 1а по Певзнеру + пищевая добавка

«Атлант»)

ДатаВид анализа

14.11 19.11 23.11 27.11 1.12

Гемоглобин г/л 97 92 100 109

Лейкоциты 13,3 9,7 7,9 4,8

СОЭ мм 22 14 12 9

Белок в моче г/л 0, 3 0,165 0,33 абс

Общий белок крови г/л 45,8 66,0 68,4 72,2 72,0

Мочевина ммоль/л 14,3 9,7 5,3 6,6 6,2

Креатинин ммоль/л 0,18 0,11 0,08 0,07 0,07

Альбумин г/л 21,0 32,7 36,9 44,3 42,9

АлТ u/l 193,0 95 66,8 27,0

АсТ u/l 120,6 71, 40,8 29,6

Диастаза крови мг.мл/ч 92,7 65,2 34,0 29,9

ПТИ % 78 84 90

Тромботест III ст IV ст IV ст

Фибриноген г/л 1,3 2,6 3,0

Средние молекулы, ед.опт.плот 0,585 0,284

ЛИИ ед 4,8 3,9 1,1

Бак.посев зева и мокроты Klebsiella pneumoniae, максимально чувствительна к сульперазону – 20 мм, чувствительность к цефтриаксону – 16 мм

Анализы больной в динамике

Интенсивная терапия (II этап – 4-25 сутки)

Купирование болевого синдрома холинолитиков и анальгетиков (папаверин, атропин, платифиллин) подкожно и в/м 3 раза в сутки.

Инфузионная терапия в объеме 4400- 3400-2800-2200 мл/сутки Гормонотерапия: преднизолон по 60 мг 3 раза в сутки в течение 7

дней, затем по 60 мг 2 раза в течение 7 дней, затем 30 мг 2 раза в сутки до выписки.

Местное лечение ожога ЖКТ – микстура состоящая из облепихового масла, гидрокортизоновой эмульсии, раствора новокаина, левомицетина, полоскания ротоглотки фурациллином

Антибиотикотерапия согласно чувствительности микрофлоры: сульперазон + метронидазол

Профилактика позднего вторичного пищеводно-желудочного кровотечения и стимуляция регенеративных процессов ( СЗП по 180-220 мл 2 раза, витамины группы В, Е, актовегин по 10 мл в сутки, цитофлавин по 10 мл 2 раза в сутки)

Нутритивная поддержка (инфезол в/в, диета 1а по Певзнеру + пищевая добавка «Атлант» по 100 гр 3 раза в сутки)

Препараты для подавления желудочной секреции – ультрам

Лечение (III этап, после выписки - 2 месяца)

Гормонотерапия: преднизолон по 30 мг 1 раз в сутки в течение 14 дней, затем по 15 мг в сутки (по 1 табл 3 раза в день) в течение 14 дней

Местное лечение ожога ЖКТ –гидрокортизон 2,0 мл+новокаин 5,0 мл в течение 1 мес, облепиховое масло по 1 ст. ложке 3-4 раза в день, солкосериловая мазь 2,5 мл 2 раза в день перорально в течение 2-х месяцев

Препараты для подавления желудочной секреции – фамотидин по 1 табл 2 раза в день в течение 1 мес

Рассасывающая терапия – лидаза по 64 ед 2 раза сутки в течение 10 дней, всего 3 повторных курса

Актовегин по 5 мл в сутки в/в в течение 14 дней Нутритивная поддержка (диета 1а по Певзнеру, затем 1б, затем 1

стол + пищевая добавка «Атлант» по 100 гр 3 раза в сутки в течение 2-х мес)

Эндоскопическая картина пищевода и желудка пациента на 30 сутки

Эндоскопическая картина пищевода и желудка пациента через 3 месяца

Спасибо за внимание