Диагностика и лечение ТЭЛА: современное состояние...
DESCRIPTION
Диагностика и лечение ТЭЛА: современное состояние проблемы. Иркутский Государственный медицинский университет Кафедра анестезиологии и реаниматологии Заслуженный врач РФ, д.м.н., профессор Голуб И.Е. - PowerPoint PPT PresentationTRANSCRIPT
![Page 1: Диагностика и лечение ТЭЛА: современное состояние проблемы](https://reader036.vdocuments.mx/reader036/viewer/2022081506/56812a44550346895d8d76f4/html5/thumbnails/1.jpg)
Диагностика и лечение ТЭЛА: современное состояние проблемы
Иркутский Государственный медицинский университет
Кафедра анестезиологии и реаниматологии
Заслуженный врач РФ, д.м.н., профессор
Голуб И.Е.
![Page 2: Диагностика и лечение ТЭЛА: современное состояние проблемы](https://reader036.vdocuments.mx/reader036/viewer/2022081506/56812a44550346895d8d76f4/html5/thumbnails/2.jpg)
Тромбоэмболия легочной артерии является одним из самых распространенных острых заболеваний сердечно-сосудистой системы и представляет большую медицинскую проблему во многих странах.
Она регистрируется с частотой от 0,5 до 2,0 на 1000 населения в год, а у лиц старше 75 лет этот показатель доходит до 1 на 100 в год
![Page 3: Диагностика и лечение ТЭЛА: современное состояние проблемы](https://reader036.vdocuments.mx/reader036/viewer/2022081506/56812a44550346895d8d76f4/html5/thumbnails/3.jpg)
Диагностика ТЭЛА часто бывает затруднена, и заболевание во многих случаях не распознается
Смертность при нелеченой ТЭЛА составляет 25-30 %, а если проводится адекватное лечение антикоагулянтами, уменьшается до 3-8 %. При этом у 67 % больных с фатальным исходом заболевания смерть наступает в течение первого часа после появления симптомов эмболии.
Частота локализации тромбов в системе ЛА
![Page 4: Диагностика и лечение ТЭЛА: современное состояние проблемы](https://reader036.vdocuments.mx/reader036/viewer/2022081506/56812a44550346895d8d76f4/html5/thumbnails/4.jpg)
Предрасполагающие факторы Источником ТЭЛА в 70-90 % случаев является тромбоз в
системе нижней полой вены и, в первую очередь, в области ее подвздошно-бедренного сегмента.
Довольно часто эмболы исходят из вен таза Тромбоз глубоких вен голени представляет меньшую угрозу
для развития ТЭЛА до тех пор, пока он не распространится на вены бедра.
Массивная и субмассивная ТЭЛА имеют своим источником проксимальные вены нижних конечностей или вены таза.
Значительно реже источником эмболии служат тромбы, локализующиеся в системе верхней полой вены и правых камерах сердца.
![Page 5: Диагностика и лечение ТЭЛА: современное состояние проблемы](https://reader036.vdocuments.mx/reader036/viewer/2022081506/56812a44550346895d8d76f4/html5/thumbnails/5.jpg)
Наследственные факторы риска флеботромбоза и ТЭЛА фактор V Leiden (ARC-R); мутация G20210A гена протромбина (фактор II) мутация с667Т гена метилентетрагидрофолат
редуктазы; дефицит протеина С; дефицит протеина S; дефицит антитромбина III; дисфибриногенемия; гипергомоцистеинемия; повышение уровня факторов VIII, IX, XI.
![Page 6: Диагностика и лечение ТЭЛА: современное состояние проблемы](https://reader036.vdocuments.mx/reader036/viewer/2022081506/56812a44550346895d8d76f4/html5/thumbnails/6.jpg)
Приобретенные факторы риска флеботромбоза и ТЭЛА
хирургические вмешательства и травмы; продолжительная иммобилизация; сердечная недостаточность; злокачественные опухоли; хроническая венозная недостаточность; пожилой возраст; беременность и послеродовый период; использование оральных контрацептивов и терапия
эстрогенами; антифосфолипидный синдром; увеличение вязкости крови (полицитемия и др.); катетеры в центральных венах; ожирение; курение; путешествия на большие расстояния
![Page 7: Диагностика и лечение ТЭЛА: современное состояние проблемы](https://reader036.vdocuments.mx/reader036/viewer/2022081506/56812a44550346895d8d76f4/html5/thumbnails/7.jpg)
При обследовании больных с тромбозом глубоких вен или ТЭЛА надо пытаться выявить приобретенные причины их развития, а в том случае, когда явных причин нет, необходимо искать наследственные дефекты гемостаза, а при их отсутствии - исключать злокачественную опухоль.
![Page 8: Диагностика и лечение ТЭЛА: современное состояние проблемы](https://reader036.vdocuments.mx/reader036/viewer/2022081506/56812a44550346895d8d76f4/html5/thumbnails/8.jpg)
Клинические проявления ТЭЛА
симптомы легочной гипертензии, острого легочного сердца, инфаркта легкого, некоторых рефлекторных и гуморальных
нарушений
![Page 9: Диагностика и лечение ТЭЛА: современное состояние проблемы](https://reader036.vdocuments.mx/reader036/viewer/2022081506/56812a44550346895d8d76f4/html5/thumbnails/9.jpg)
Наиболее частые клинические симптомы у больных с ТЭЛА
Симптом Частота выявления,%
Одышка (более 20/мин) 60 – 70
Боль в грудной клетке 49 – 52
Тахикардия 26 – 40
Кашель 20 – 25
Синкопальное состояние 14 – 19
Цианоз 11 – 13
Кровохарканье 7 – 11
![Page 10: Диагностика и лечение ТЭЛА: современное состояние проблемы](https://reader036.vdocuments.mx/reader036/viewer/2022081506/56812a44550346895d8d76f4/html5/thumbnails/10.jpg)
Одышка
Редко носит характер ортопноэ. Выраженность одышки обычно находится в прямой зависимости от величины эмболической обструкции легочной артерии. При массивной тромбоэмболии легочной артерии одышка может быть незначительной, а острая стадия заболевания проявляется ее тяжелыми гемодинамическими последствиями: стойкое снижение артериального давления, тахикардия, олигурия, похолодание конечностей
![Page 11: Диагностика и лечение ТЭЛА: современное состояние проблемы](https://reader036.vdocuments.mx/reader036/viewer/2022081506/56812a44550346895d8d76f4/html5/thumbnails/11.jpg)
Боль в грудной клетке
В большинстве случаев «плевральная», усиливающаяся при дыхании - одна или в комбинации с одышкой - также является частым симптомом ТЭЛА. Значительно реже (приблизительно в 12 % случаев) она локализуется за грудиной и, вероятно, связана с ишемией миокарда.
![Page 12: Диагностика и лечение ТЭЛА: современное состояние проблемы](https://reader036.vdocuments.mx/reader036/viewer/2022081506/56812a44550346895d8d76f4/html5/thumbnails/12.jpg)
Кровохарканье
Появление кровохарканья существенно облегчает диагностику ТЭЛА, - редкий симптом, свидетельствующий об инфаркте легкого или альвеолярной геморрагии без развития истинного инфаркта легкого.
![Page 13: Диагностика и лечение ТЭЛА: современное состояние проблемы](https://reader036.vdocuments.mx/reader036/viewer/2022081506/56812a44550346895d8d76f4/html5/thumbnails/13.jpg)
Выраженная одышка, коллапс, потеря сознания и цианоз указывают на тяжелую, жизнеопасную ТЭЛА и массивное поражение артериального русла, а «плевральная» боль, кровохарканье чаще являются симптомами небольшой эмболии периферической ветви ЛА
![Page 14: Диагностика и лечение ТЭЛА: современное состояние проблемы](https://reader036.vdocuments.mx/reader036/viewer/2022081506/56812a44550346895d8d76f4/html5/thumbnails/14.jpg)
Дифференциальный диагноз
инфаркт миокарда, пневмония, рак легких, первичная легочная гипертензия, расслаивание грудного отдела аорты, застойная сердечная недостаточность, пневмоторакс, перикардит, остеохондроз позвоночника, мышечные боли, перелом ребер.
![Page 15: Диагностика и лечение ТЭЛА: современное состояние проблемы](https://reader036.vdocuments.mx/reader036/viewer/2022081506/56812a44550346895d8d76f4/html5/thumbnails/15.jpg)
Общепринятым является деление ТЭЛА на массивную и немассивную (Европейское общество кардиологов - ЕОК, 2000). В то же время выделение шести клинических синдромов острой ТЭЛА является важным для определения прогноза заболевания и выбора тактики лечения.
![Page 16: Диагностика и лечение ТЭЛА: современное состояние проблемы](https://reader036.vdocuments.mx/reader036/viewer/2022081506/56812a44550346895d8d76f4/html5/thumbnails/16.jpg)
Массивная ТЭЛА
шок или устойчивая артериальная гипотензия (систолическое АД менее 90 мм рт. ст. или его снижение на 40 мм рт. ст. и более продолжительностью не менее 15 минут) при отсутствии других причин их появления (аритмии, гиповолемия и т. д.)
Один из основных критериев диагностики - наличие по данным ЭхоКГ дисфункции миокарда правого желудочка.
Тромбоэмболия обычно двусторонняя, и обструкция артериального легочного русла составляет более 50 %.
Лечение массивной ТЭЛА включает: - коррекцию гемодинамических нарушений - коррекцию респираторных нарушений - применение гепарина - тромболитики - хирургическое вмешательство.
![Page 17: Диагностика и лечение ТЭЛА: современное состояние проблемы](https://reader036.vdocuments.mx/reader036/viewer/2022081506/56812a44550346895d8d76f4/html5/thumbnails/17.jpg)
Субмассивная ТЭЛА
Наличие гипокинезии миокарда правого желудочка при нормальном системном артериальном давлении.
На сцинтиграммах легких дефект перфузии составляет обычно более 30 %.
Наряду с обязательным использованием гепарина у больных с субмассивной ТЭЛА иногда целесообразно введение тромболитиков или хирургическое лечение.
![Page 18: Диагностика и лечение ТЭЛА: современное состояние проблемы](https://reader036.vdocuments.mx/reader036/viewer/2022081506/56812a44550346895d8d76f4/html5/thumbnails/18.jpg)
Небольшая ТЭЛА
Не происходит снижения АД и не страдает сократительная функция правого желудочка.
Прогноз у больных обычно хороший, если антикоагулянтная терапия (или имплантация фильтра в просвет нижней полой вены) используется для предупреждения повторных тромбоэмболии легочной артерии
![Page 19: Диагностика и лечение ТЭЛА: современное состояние проблемы](https://reader036.vdocuments.mx/reader036/viewer/2022081506/56812a44550346895d8d76f4/html5/thumbnails/19.jpg)
Инфаркт легкого
Одно из самых частых клинических проявлений ТЭЛА.
Истинный инфаркт легкого развивается относительно редко, а речь чаще всего идет об альвеолярной геморрагии.
Клинические и ЭхоКГ признаки правожелудочковой недостаточности, как правило, отсутствуют.
Основным лечением является гипокоагуляция, и в некоторых случаях (выраженный болевой синдром) применяются нестероидные противовоспалительные препараты.
![Page 20: Диагностика и лечение ТЭЛА: современное состояние проблемы](https://reader036.vdocuments.mx/reader036/viewer/2022081506/56812a44550346895d8d76f4/html5/thumbnails/20.jpg)
Парадоксальная эмболия
Включает ТЭЛА и эмболию в системе большого круга кровообращения (чаще всего это ишемический инсульт).
В большинстве случаев причиной парадоксальной эмболии является наличие открытого овального отверстия (foramen ovale).
В дополнение к традиционному лечению ТЭЛА в этой ситуации решается вопрос о закрытии внутрисердечного шунта.
![Page 21: Диагностика и лечение ТЭЛА: современное состояние проблемы](https://reader036.vdocuments.mx/reader036/viewer/2022081506/56812a44550346895d8d76f4/html5/thumbnails/21.jpg)
Нетромботическая эмболия ЛА
воздушная, жировая, септическая, амниотическая
При нетромболитической эмболии проводится симптоматическое лечение, направленное на устранение нарушений гемодинамики и дыхания, и лечение основного заболевания.
![Page 22: Диагностика и лечение ТЭЛА: современное состояние проблемы](https://reader036.vdocuments.mx/reader036/viewer/2022081506/56812a44550346895d8d76f4/html5/thumbnails/22.jpg)
Диагностика ТЭЛА
Определение в плазме Д-димера, являющегося продуктом деградации фибрина, современным иммуноферментным количественным методом ELISA рекомендуется Европейским обществом кардиологов для скрининга больных с подозрением на ТЭЛА.
Этот тест показал очень высокую чувствительность (более 90 %) при острой ТЭЛА и ТГВ.
!!! Уровень Д-димера ниже 500 мкг/л практически полностью исключает ТЭЛА.
![Page 23: Диагностика и лечение ТЭЛА: современное состояние проблемы](https://reader036.vdocuments.mx/reader036/viewer/2022081506/56812a44550346895d8d76f4/html5/thumbnails/23.jpg)
Диагностика ТЭЛА
Необходимо подчеркнуть низкую специфичность Д-димера для венозных тромбоэмболий.
Его уровень повышается при: инфаркте миокарда, пневмонии, злокачественных опухолях, сепсисе, после оперативных вмешательств и при некоторых других заболеваниях и состояниях.Поэтому увеличение концентрации Д-димера в
плазме крови (более 500 мкг/л) требует дальнейшего дифференциально диагностического поиска.
![Page 24: Диагностика и лечение ТЭЛА: современное состояние проблемы](https://reader036.vdocuments.mx/reader036/viewer/2022081506/56812a44550346895d8d76f4/html5/thumbnails/24.jpg)
Диагностика ТЭЛА
Электрокардиография входит в число необходимых исследований при подозрении на ТЭЛА.
Вместе с тем при тромбоэмболии мелких ветвей ЛА электрокардиограмма может оставаться без динамики.
![Page 25: Диагностика и лечение ТЭЛА: современное состояние проблемы](https://reader036.vdocuments.mx/reader036/viewer/2022081506/56812a44550346895d8d76f4/html5/thumbnails/25.jpg)
Наиболее значимые ЭКГ-признаки ТЭЛА признак McGinn-White (S1Q3T3): зубец S в
отведениях I и аVI более 1,5 мм, новый или увеличившийся зубец Q в отведении III и иногда в aVF (но не в отведении II) с отрицательным зубцом Т в этих отведениях;
смещение сегмента ST и отрицательные зубцы Т в отведениях V1-V3;
неполная или полная блокада правой ветви пучка Гиса;
смещение переходной зоны влево (глубокие зубцы S до V5-V6);
отклонение электрической оси сердца вправо.Надо отметить, что специфичность этих ЭКГ изменений
ограничена, так как они могут быть проявлением других (не ТЭЛА) причин легочной гипертензии.
![Page 26: Диагностика и лечение ТЭЛА: современное состояние проблемы](https://reader036.vdocuments.mx/reader036/viewer/2022081506/56812a44550346895d8d76f4/html5/thumbnails/26.jpg)
Диагностика ТЭЛА
Рентгенография грудной клетки - простой, доступный диагностический метод, позволяющий,
- исключить ряд заболеваний (пневмонию, пневмоторакс, рак легких и др.), с которыми надо проводить дифференциальную диагностику ТЭЛА
- выявить ряд патологических изменений, характерных для больных с легочной эмболией
![Page 27: Диагностика и лечение ТЭЛА: современное состояние проблемы](https://reader036.vdocuments.mx/reader036/viewer/2022081506/56812a44550346895d8d76f4/html5/thumbnails/27.jpg)
Рентгенография грудной клеткиРентгенография грудной клетки
симптом Вестермарка (Westermark's sign) - локальное обеднение сосудистого рисунка;
субплеврально расположенный (чаще над диафрагмой) и в 40-50 % случаев имеющий клиновидную форму инфильтрат, обращенный основанием к периферии, обычно указывающий на инфаркт легкого, описанный Hampton А.О. в 1940 г. (горб Хемптона);
дилатация полости правого желудочка и расширение ствола легочной артерии, выявляемые при развитии острого легочного сердца
![Page 28: Диагностика и лечение ТЭЛА: современное состояние проблемы](https://reader036.vdocuments.mx/reader036/viewer/2022081506/56812a44550346895d8d76f4/html5/thumbnails/28.jpg)
Диагностика ТЭЛА
Эхокардиография, имеющая неинвазивный характер и возможность быстрого проведения у постели больного, должна использоваться для того, чтобы обнаружить заболевания, имеющие сходную с ТЭЛА клиническую симптоматику (инфаркт миокарда, тампонада сердца, расслаивающаяся аневризма аорты), а также с целью выявления дисфункции правого желудочка, стратификации риска и, в связи с этим, выбора тактики лечения больных с подтвержденной ТЭЛА
![Page 29: Диагностика и лечение ТЭЛА: современное состояние проблемы](https://reader036.vdocuments.mx/reader036/viewer/2022081506/56812a44550346895d8d76f4/html5/thumbnails/29.jpg)
Диагностика ТЭЛА
В последние годы при ТЭЛА используется транспищеводная эхокардиография (ТПЭхоКГ) для визуализации больших эмболов в стволе и крупных ветвях ЛА и с этой же целью разрабатываются методы внутрисосудистои ультразвуковой диагностики.
![Page 30: Диагностика и лечение ТЭЛА: современное состояние проблемы](https://reader036.vdocuments.mx/reader036/viewer/2022081506/56812a44550346895d8d76f4/html5/thumbnails/30.jpg)
Диагностика ТЭЛА
Вентиляционно-перфузионная сцинтиграфия легких до сих пор остается одним из основных визуализирующих методов диагностики ТЭЛА,
Отрицательные стороны: сложные, громоздкие критерии оценки отсутствие во многих случаях определенных
результатов
![Page 31: Диагностика и лечение ТЭЛА: современное состояние проблемы](https://reader036.vdocuments.mx/reader036/viewer/2022081506/56812a44550346895d8d76f4/html5/thumbnails/31.jpg)
Диагностика ТЭЛА
Спиральная компьютерная томография все чаще используется в качестве основного неинвазивного метода диагностики ТЭЛА из-за ряда преимуществ перед сцинтиграфией легких:
быстрота выполнения и возможность прямой визуализации тромба на фоне в/в введения контрастного препарата
выявление патологии в паренхиме легких (исключение заболеваний, маскирующихся под ТЭЛА)
большая определенность данных исследования (значительно меньше таких понятий, как неопределенные результаты).
![Page 32: Диагностика и лечение ТЭЛА: современное состояние проблемы](https://reader036.vdocuments.mx/reader036/viewer/2022081506/56812a44550346895d8d76f4/html5/thumbnails/32.jpg)
Диагностика ТЭЛА
Мультиспиральная компьютерная томография позволяет существенно увеличить чувствительность исследования за счет возможности выявления небольших тромбов на уровне субсегментарных ветвей легочной артерии, доводя ее до 90 % и более.
![Page 33: Диагностика и лечение ТЭЛА: современное состояние проблемы](https://reader036.vdocuments.mx/reader036/viewer/2022081506/56812a44550346895d8d76f4/html5/thumbnails/33.jpg)
Диагностика ТЭЛА
Для диагностики ТЭЛА наряду с СКТ и МСКТ применяют электронно-лучевую томографию (ЭЛТ), при которой хорошо визуализируются ЛА и ее ветви вплоть до субсегментарных.
Таким образом, СКТ, МСКТ и ЭЛТ являются наиболее информативными неинвазивными методами диагностики ТЭЛА, позволяющими, кроме того, исследовать венозную систему для выявления источника эмболии.
![Page 34: Диагностика и лечение ТЭЛА: современное состояние проблемы](https://reader036.vdocuments.mx/reader036/viewer/2022081506/56812a44550346895d8d76f4/html5/thumbnails/34.jpg)
Диагностика ТЭЛА
Селективная ангиопульмонография считается эталонным методом («золотым стандартом») для подтверждения или исключения ТЭЛА, потому что ее чувствительность и специфичность высоки и составляют соответственно около 98 и 95 %.
Ангиопульмонография относится к самому информативному, но, учитывая ее инвазивный характер, резервному методу диагностики ТЭЛА.
![Page 35: Диагностика и лечение ТЭЛА: современное состояние проблемы](https://reader036.vdocuments.mx/reader036/viewer/2022081506/56812a44550346895d8d76f4/html5/thumbnails/35.jpg)
Диагностика ТЭЛА
АнгиопульмонографияАнгиопульмонография
Тромбоэмболия главной ветви лёгочной артерии справа
![Page 36: Диагностика и лечение ТЭЛА: современное состояние проблемы](https://reader036.vdocuments.mx/reader036/viewer/2022081506/56812a44550346895d8d76f4/html5/thumbnails/36.jpg)
Лечение ТЭЛААнтикоагулянтная терапия
Гепарин является основой лечения острой ТЭЛА и ТГВ. Антикоагулянтная терапия уменьшает риск смерти у больных с ТЭЛА более чем в два раза. До начала применения гепарина надо выяснить наличие противопоказаний к нему.
В ряде крупных рандомизированных исследований было показано, что подкожное введение препаратов гепарина с низким молекулярным весом (НМГ) не менее эффективно при ТГВ и ТЭЛА, чем длительная непрерывная внутривенная инфузия нефракционированного гепарина (НФГ).
В то же время мета-анализ исследований, включавших больных с острым тромбозом глубоких вен, показал, что применение НМГ дает меньше тяжелых кровотечений, рецидивов заболевания и гепарин-индуцированных тробоцитопений, чем использование НФГ.
В большинстве случаев нет необходимости контролировать состояние свертывающей системы крови во время лечения НМГ.
![Page 37: Диагностика и лечение ТЭЛА: современное состояние проблемы](https://reader036.vdocuments.mx/reader036/viewer/2022081506/56812a44550346895d8d76f4/html5/thumbnails/37.jpg)
Антикоагулянтная терапияАнтикоагулянтная терапия
Нефракционированный гепарин начинают с в/в струйного введения 5-10 тыс. Ед с последующей его длительной инфузией (по крайней мере пять дней, а при массивной эмболии ЛА - не менее 10 дней).
Скорость инфузии, рассчитывающаяся в соответствии с массой тела больного [18 Ед/кг/ч], обычно составляет около 1300-1400 Ед/ч (приблизительно 31-33 тыс. Ед/сут).
Определение АЧТВ, которое должно в 1,5-2,5 раза превышать его нормальное значение, необходимо проводить каждые 6 часов после начала в/в капельного введения гепарина с последующей коррекцией скорости инфузии.
После того как дважды будет зарегистрирован целевой уровень АЧТВ (отношение АЧТВ больной/контроль 1,5-2,5), можно определять его каждые 24 часа.
![Page 38: Диагностика и лечение ТЭЛА: современное состояние проблемы](https://reader036.vdocuments.mx/reader036/viewer/2022081506/56812a44550346895d8d76f4/html5/thumbnails/38.jpg)
Номограмма введения НМГ с использованием Номограмма введения НМГ с использованием относительных величин изменений АЧТВотносительных величин изменений АЧТВ
Начальная доза 80 Ед/кг болюс, затем инфузия 18 Ед/кг
АЧТВ< 1,2 нормы 80 Ед/кг болюс и увеличение скорости инфузии на 4 Ед/кг/ч
АЧТВ 1,2-1,5 нормы
40 Ед/кг болюс и увеличение скорости инфузии на 2 Ед/кг/ч
АЧТВ 1,5-2,3 нормы
Скорость инфузии не изменяется
АЧТВ 2,3-3,0 нормы
Уменьшение скорости инфузии
АЧТВ> 3,0 нормы Прекратить инфузию на 1 час, затем уменьшить скорость введения на 3
Ед/кг/ч
![Page 39: Диагностика и лечение ТЭЛА: современное состояние проблемы](https://reader036.vdocuments.mx/reader036/viewer/2022081506/56812a44550346895d8d76f4/html5/thumbnails/39.jpg)
Антикоагулянтная терапияАнтикоагулянтная терапия
В 1998 г. Комитет США по пищевым продуктам и лекарственным препаратам одобрил для лечения тромбоза глубоких вен и ТЭЛА подкожное введение эноксапарина в дозе 1 мг/кг каждые 12 часов (или 1,5 мг/кг, но не более 180 мг один раз в сутки) на протяжении не менее пяти дней.
На 6-й согласительной конференции Американской коллегии торакальных врачей (American college of chest physicians) по антитромботической терапии в 2001 г. предложены для этой цели и другие НМГ
![Page 40: Диагностика и лечение ТЭЛА: современное состояние проблемы](https://reader036.vdocuments.mx/reader036/viewer/2022081506/56812a44550346895d8d76f4/html5/thumbnails/40.jpg)
НМГ
дальтепарин 200 анти-Ха Ед/кг п/к один раз в сутки (доза не должна превышать 18 тыс. Ед);
надропарин 86 анти-Ха Ед/кг п/к два раза в сут ки или 171 анти-Ха Ед/кг п/к один раз в сутки (доза не должна превышать 17,1 тыс. Ед);
тинзапарин 175 анти-Ха Ед/кг п/к один раз в сутки.
![Page 41: Диагностика и лечение ТЭЛА: современное состояние проблемы](https://reader036.vdocuments.mx/reader036/viewer/2022081506/56812a44550346895d8d76f4/html5/thumbnails/41.jpg)
Непрямые антикоагулянты Непрямые антикоагулянты (варфарин)(варфарин) Назначается на первый-второй день лечения
гепарином (обычно - в конце первого дня лечения), а введение НФГ или НГМ прекращают, когда международное нормализованное отношение (MHO) в течение двух дней будет находиться на терапевтическом (целевом) уровне - 2,0-3,0.
Контролировать MHO рекомендуется ежедневно до достижения целевого уровня, затем два или три раза в неделю на протяжении двух недель, переходя в дальнейшем на однократный еженедельный контроль.
Когда лечение продолжается длительно, интервал определения MHO может быть увеличен до четырех недель.
![Page 42: Диагностика и лечение ТЭЛА: современное состояние проблемы](https://reader036.vdocuments.mx/reader036/viewer/2022081506/56812a44550346895d8d76f4/html5/thumbnails/42.jpg)
Непрямые антикоагулянты Непрямые антикоагулянты (варфарин)(варфарин) Большинству больных надо начинать
терапию варфарином не с «нагрузочной», а с «поддерживающей» дозы, которая составляет 4-6 мг/сут (в среднем 5 мг/сут).
После она регулируется в зависимости от MHO.
Стартовая доза менее 4-5 мг/сут может использоваться у пожилых пациентов и при повышенном риске кровотечений.
![Page 43: Диагностика и лечение ТЭЛА: современное состояние проблемы](https://reader036.vdocuments.mx/reader036/viewer/2022081506/56812a44550346895d8d76f4/html5/thumbnails/43.jpg)
Антикоагулянтная терапияАнтикоагулянтная терапия
Продолжительность приема оральных антикоагулянтов - не менее трех месяцев, может увеличиваться при наличии высокого риска рецидива заболевания.
Эксперты Американской коллегии торакальных врачей рекомендуют следующую продолжительность антикоагулянтной терапии при ТГВ и ТЭЛА:
обратимые (приходящие) факторы риска ВТБ -три месяца и более;
первый эпизод идиопатической ВТБ - 6 мес и более; рецидивирующая идиопатическая ВТБ - 12 месв и
более; длительно существующие факторы риска - 12 мес и
более.
![Page 44: Диагностика и лечение ТЭЛА: современное состояние проблемы](https://reader036.vdocuments.mx/reader036/viewer/2022081506/56812a44550346895d8d76f4/html5/thumbnails/44.jpg)
Антикоагулянтная терапияАнтикоагулянтная терапия
При ТГВ и ТЭЛА, связанных со злокачественными новообразованиями рекомендовано пожизненное применение оральных антикоагулянтов
Антифосфолипидный синдром значительно увеличивает риск повторных тромбозов. При наличии антифосфолипидных антител требуется продолжительная антитромботической терапии с MHO не менее 3,0.
Пожизненная антикоагуляция и при обнаружении гомозиготного фактора V Leiden, дефиците антитромбина III, протеина С и протеина S.
Непрямые антикоагулянты проходят через плаценту и могут оказать токсическое действие на плод («варфариновая эмбриопатия»), их использование у беременных женщин (особенно в течение первого триместра) противопоказано. Поэтому при ТГВ и ТЭЛА у беременных они заменяются на НФГ или НМГ.
![Page 45: Диагностика и лечение ТЭЛА: современное состояние проблемы](https://reader036.vdocuments.mx/reader036/viewer/2022081506/56812a44550346895d8d76f4/html5/thumbnails/45.jpg)
Тромболитическая терапия
При отсутствии противопоказания должна проводиться всем больным с массивной ТЭЛА
Показана ряду больных с субмассивной ТЭЛА: нормальным артериальным давлением и тканевой перфузией при наличии клинических и/или эхокардиографических признаков дисфункции правого желудочка (особенно в случаях выраженного и устойчивого нарушения его сократимости).
Эти рекомендации базируются на исследованиях, в которых было установлено увеличение выживаемости у больных с массивной ТЭЛА и нестабильной гемодинамикой при использовании тромболитиков по сравнению с больными, которым вводили только гепарин.
![Page 46: Диагностика и лечение ТЭЛА: современное состояние проблемы](https://reader036.vdocuments.mx/reader036/viewer/2022081506/56812a44550346895d8d76f4/html5/thumbnails/46.jpg)
Тромболитическая терапия
Противопоказания к ТЛТ хорошо известны. Однако когда развивается массивная ТЭЛА, угрожающая жизни больного, если нет возможности проведения альтернативного лечения (эмболэктомии), то даже при наличии относительных противопоказаний в некоторых случаях можно идти на оправданный риск.
![Page 47: Диагностика и лечение ТЭЛА: современное состояние проблемы](https://reader036.vdocuments.mx/reader036/viewer/2022081506/56812a44550346895d8d76f4/html5/thumbnails/47.jpg)
Тромболитическая терапия
Выбор тромболитика существенно не влияет на результаты лечения тромбоэмболии легочной артерии: нет различий в смертности при использовании тканевого активатора плазминогена, стрептокиназы и урокиназы.
![Page 48: Диагностика и лечение ТЭЛА: современное состояние проблемы](https://reader036.vdocuments.mx/reader036/viewer/2022081506/56812a44550346895d8d76f4/html5/thumbnails/48.jpg)
Тромболитическая терапия
альтеплаза 100 мг в/в в течение двух часов; стрептокиназа 250 тыс. Ед в/в в течение 30 ми нут,
затем продолжают в/в введение со скоростью 100 тыс. Ед/ч в течение 24 часов;
урокиназа 4400 Ед/кг в/в в течение 10 минут, затем 4400 Ед/кг/ч в течение 12-24 часов;
ретеплаза в/в дважды по 10 Ед: продолжительность введения каждой дозы две минуты, интервал между введением - 30 минут.
Есть сообщения об эффективности в/в введения 1,5 млн Ед стрептокиназы в течение двух часов.
![Page 49: Диагностика и лечение ТЭЛА: современное состояние проблемы](https://reader036.vdocuments.mx/reader036/viewer/2022081506/56812a44550346895d8d76f4/html5/thumbnails/49.jpg)
Тромболитическая терапия
После окончания применения фибринолитика в/в введение нефракционированного гепарина может быть начато, когда АЧТВ становится менее удвоенного нормального значения.
![Page 50: Диагностика и лечение ТЭЛА: современное состояние проблемы](https://reader036.vdocuments.mx/reader036/viewer/2022081506/56812a44550346895d8d76f4/html5/thumbnails/50.jpg)
Хирургическая эмболэктомияХирургическая эмболэктомия
Проводится в условиях искусственного кровообращения.
Основные показания для эмболэктомии у больных с массивной ТЭЛА и тяжелым нарушением гемодинамики:
наличие противопоказаний к тромболизису отсутствие эффекта от тромболизиса,
положительных инотропных и вазоконтрикторных средств.
В последние годы используются методы катетерной трансвенозной экстракции и механической фрагментации эмбола (в т. ч. в сочетании с прямым катетерным тромболизисом).
![Page 51: Диагностика и лечение ТЭЛА: современное состояние проблемы](https://reader036.vdocuments.mx/reader036/viewer/2022081506/56812a44550346895d8d76f4/html5/thumbnails/51.jpg)
Показания для имплантации Показания для имплантации фильтра в нижнюю полую венуфильтра в нижнюю полую вену
противопоказания к антикоагулянтной терапии или ее осложнения у больных с доказанной ТЭЛА;
рецидив ТЭЛА при проведении адекватной антикоагулянтной терапии;
большие хирургические вмешательства с высоким риском развития постоперационной эмболии ЛА у больных с недавно диагностированными ТГВ или ТЭЛА;
наличие тяжелой легочной гипертензии или легочного сердца у больных с высоким риском ТЭЛА;
обширный или прогрессирующий тромбоз проксимальных отделов системы нижней полой вены.
![Page 52: Диагностика и лечение ТЭЛА: современное состояние проблемы](https://reader036.vdocuments.mx/reader036/viewer/2022081506/56812a44550346895d8d76f4/html5/thumbnails/52.jpg)
После имплантации кава-фильтра, при отсутствии противопоказаний, продолжается терапия антикоагулянтами для того, чтобы уменьшить вероятность его тромбоза и тромбоза глубоких вен.
![Page 53: Диагностика и лечение ТЭЛА: современное состояние проблемы](https://reader036.vdocuments.mx/reader036/viewer/2022081506/56812a44550346895d8d76f4/html5/thumbnails/53.jpg)
Лечение гемодинамических и Лечение гемодинамических и респираторных нарушенийреспираторных нарушений При развитии острой правожелудочковой
недостаточности противопоказано применение вазодилататоров (нитраты, нитропруссид натрия и т. д.) и диуретиков, потому что они, уменьшая преднагрузку и сердечный выброс, могут привести к тяжелой системной гипотензии.
У больных с ТЭЛА и сниженным сердечным выбросом, артериальной гипотонией или шоком используют в основном негликозидные средства с положительным инотропным действием, вазопрессоры (добутамин, допамин, норадреналин и др.) и введение плазмозаменителей.
![Page 54: Диагностика и лечение ТЭЛА: современное состояние проблемы](https://reader036.vdocuments.mx/reader036/viewer/2022081506/56812a44550346895d8d76f4/html5/thumbnails/54.jpg)
Лечение гемодинамических и Лечение гемодинамических и респираторных нарушенийреспираторных нарушений внутривенное дробное введение со скоростью
около 20 мл/мин, как правило не более 500 мл плазмозаменителя может увеличить сердечный индекс преимущественно у больных с нормальным давлением.
Однако увеличение преднагрузки должно проводиться с осторожностью, так как оно иногда приводит к ухудшению функции правого желудочка и усугублению гемодинамических расстройств.
Внутривенное капельное введение норадреналина (2-30 мкг/мин) целесообразно применять только при массивной ТЭЛА со значительным снижением артериального давления (систолическое АД менее 70 мм рт. ст.).
![Page 55: Диагностика и лечение ТЭЛА: современное состояние проблемы](https://reader036.vdocuments.mx/reader036/viewer/2022081506/56812a44550346895d8d76f4/html5/thumbnails/55.jpg)
Лечение гемодинамических и Лечение гемодинамических и респираторных нарушенийреспираторных нарушений Добутамин (в/в инфузия 5-20 мкг/кг/мин) и
допамин (в/в инфузия 5-30 мкг/кг/мин) могут быть полезны при ТЭЛА с низким сердечным выбросом и умеренной гипотонией.
Комбинированное использование инотропного средства (например, добутамина) и вазо-констриктора (например, норадреналина) у больных с низкими сердечным выбросом и АД теоретически оправданно, но требует дополнительных клинических обоснований.
![Page 56: Диагностика и лечение ТЭЛА: современное состояние проблемы](https://reader036.vdocuments.mx/reader036/viewer/2022081506/56812a44550346895d8d76f4/html5/thumbnails/56.jpg)
Лечение гемодинамических и Лечение гемодинамических и респираторных нарушенийреспираторных нарушений
Для улучшения гемодинамического статуса при осложненном течении ТЭЛА:
ингаляция оксида азота (уменьшение давления в ЛА и в ПЖ),
чрескожная баллонная контрпульсация в ЛА (экспериментальные исследования).
Умеренная гипоксемия, часто встречающаяся при ТЭЛА, устраняется ингаляцией кислорода через носовые катетеры.
![Page 57: Диагностика и лечение ТЭЛА: современное состояние проблемы](https://reader036.vdocuments.mx/reader036/viewer/2022081506/56812a44550346895d8d76f4/html5/thumbnails/57.jpg)
Лечение гемодинамических и Лечение гемодинамических и респираторных нарушенийреспираторных нарушений При ИВЛ нужно иметь в виду возможность
появления ее побочных гемодинамических эффектов (уменьшение венозного возврата из-за положительного внутригрудного доведения и ухудшение насосной функции ПЖ).
Для ликвидации этих нежелательных последствий ИВЛ предлагается уменьшать объем вдыхаемого воздуха и в/в вводить плазмозаменители (нагрузка жидкостью)
![Page 58: Диагностика и лечение ТЭЛА: современное состояние проблемы](https://reader036.vdocuments.mx/reader036/viewer/2022081506/56812a44550346895d8d76f4/html5/thumbnails/58.jpg)
Благодарю за вниманиеБлагодарю за внимание