Клінічний випадок
TRANSCRIPT
КЛІНІЧНИЙ ВИПАДОК
Кафедра госпітальної педіатрії 2 та неонатології,
ДЗ “Дніпропетровська медична академія МОЗ України”
Дані анамнезу
• Дитина від I вагітності
• Матері 22 роки, екстрагенітальна патологія не виявлена
• Вагітність протікала з токсикозом I пол.
• Пологи в терміні 40 тиж., в головному передлежанні (I період - 10 год 10 хв, II період - 30 хв, безводний проміжок 9 год)
• Наприкінці активної фази зареєстроване уповільнення серцебиття плода до 100 уд/хв з наступним відновленням ЧСС
• Туге обвиття пуповини навколо шиї
Дитині проведена повна реанімація
• ШВЛ мішком і маскою
• Непрямий масаж серця
• Інтубація трахеї
• Адреналін (ендотрахеально) - одноразово
• ЧСС (> 100 за хв) відновлено на 2-й хв
• Самостійне дихання - неадекватне
ОША
• на 1-й хвилині – 1 бал• на 5-й хвилині – 4 бали
• на 10-й хвилині – 5 балів• на 15-й хвилині – 6 балів• на 20-й хвилині – 6 балів
Вага дитини при народженні 3500 г, зріст 53 см, окружність голови 35 см, окружність грудей 34 см.
В зв’язку з наявністю неадекватного самостійного дихання дитину
переведено у палату інтенсивної терапії на ШВЛ мішком через
ендотрахеальну трубку
ПІТ пологового будинкуРеспіраторна підтримка
ШВЛ в режимі IMV
ЧВ – 40 за 1 хв
МТВ- PIP - 17 см водн. ст.
ПТНВ - РЕЕР - 4 см водн. ст.
Ті – 0,4 сек.Fi О2 25%.
ПІТ пологового будинкуРозпочато моніторинг
• температури тіла• частоти і характеру дихання • частоти серцевих скорочень • кольору шкіри і слизових оболонок• частоти сечовипускань, діурезу• активності дитини • SpO2• артеріального тиску• дослідження вмісту глюкози• загального аналізу крові
ПІТ пологового будинку
Забезпечено:
• тепловий захист для підтримання температури тіла 36,5 - 37,5 º
• судинний доступ через периферійну вену
• інфузію 10% розчину глюкози з розрахунку 60 мл/кг/добу, 10% розчину кальцію глюконату 1,5 мл/кг/добу.
Через дві години після народження
• ознаки летаргії, ознаки судомного синдрому (субтильні судоми)
• Необхідність вентиляційної підтримки
• Введено в/в діазепам - 0,3 мг/кг/дозу; повторне введення через 30 хвилин
• Викликана консультативна реанімаційна бригада
Через 3 години
Консультативна бригада прибула у відділення.
Стан дитини на момент прибуття бригади тяжкий за рахунок:
неврологічної симптоматики (судомний синдром - клонічні судоми, мязова гіпотонія, відсутність рефлекторної активності)
дихальних розладів
температура тіла 37,0º, ЧСС 140 за хв, АТ 66/43 (45) мм рт ст, SaО2 90% на тлі вентиляційної підтримкирівень глюкози – 3 ммоль/л
Попередній діагноз
Важка асфіксія при народженні
Транспортування
• Передтранспортна підготовка включала санацію верхніх дихальних шляхів, повторне введення діазепаму
• Час в дорозі 30 хвилин
• Під час транспортування: вентиляція мішком через ендотрахеальну
трубку (ЧД 40 за хв, Fi О2 25%)інфузія р-ну 10% глюкози 8 мл/год
На момент надходження у ВІТН (через 6 годин після народження)
• стан дитини стабільно тяжкий
• температура тіла 37,1 º, ЧСС 140 за хв, АТ 72/40 (45) мм рт ст, SaО2 92%, рН – 7,48, РО2 – 55 мм рт ст, РСО2 – 32 мм рт ст, ВЕ - -1,3
• неврологічна симптоматика (мультифокальні клонічні судоми, атипові судоми, летаргія)
• дихальні розлади (необхідність респіраторної підтримки – ШВЛ в режимі IMV з початковими параметрами ЧВ – 13 на хв, МТВ- PIP - 17 см в.ст., ПТНВ - РЕЕР - 6 см в.ст., Ті – 0,4 сек, Fi О2 25%)
ВІТН• дихальні розлади центрального
ґенезу: – ШВЛ в режимі IMV з FiО2 21% з 2-ї
доби, залежність від частоти вентиляції зберігалась до 5-ї доби
– екстубація на 6-ту добу
– СРАР через назофаренгіальний катетер до 7-ї доби
– показники КЛС протягом спостереження в межах нормальних величин;
• ознаки олігурії на 2-гу добу життя, потреба у введенні лазиксу на 2-3-тю добу, з 3-ї доби – діурез більше 1 мл/кг/час
ВІТН
• ознаки порушення моторно-евакуаторної функції шлунково-кишкового тракту (приміс жовчі в шлунковому аспіраті до 3-ї доби життя);
• ентеральне харчування розпочате з 5-ї доби життя
• проводилась інфузійна терапія в режимі ЧПХ, обсяг ІТ до 3-ї доби 60 мл/кг (при цьому щоденна втрата ваги 1 %), в-подальшому нарощування обсягів на 20 мл/кг щоденно
ВІТН
• поодинокі епізоди клонічних, атипових судом (новонароджений отримував діазепам в/в по 0,1-0,3 мг/кг/дозу до 4-х введень на добу, з моменту початку ентерального годування – фенобарбітал ентерально в дозі навантаження 20 мг/кг/добу);
• ознаки летаргії (відновлення рефлекторної активності з 5-ї доби)
НСГ – 1-ша доба (6-8 годин)• Дифузне підвищення
ехогенності мозкової тканини, нечіткість візуалізації борізд і звивин.
• ІР ПМА – 0,67, ІР БА – 0,67.
• V ВГ 4 см/сек.
НСГ – 2-га доба (40-48 годин)
• Дифузне підвищення ехогенності мозкової тканини, нечіткість візуалізації борізд і звивин.
• ІР ПМА – 0,46, ІР БА – 0,5.
• V ВГ 12 см/сек.
НСГ – 3-тя доба (65-72 год.)
• Дифузне підвищення ехогенності мозкової тканини
• ІР ПМА – 0,43, ІР БА – 0,5.
• V ВГ 11,8 см/сек
НСГ – 4-та доба (90-96 год.)
• Підвищення ехогенності мозкової тканини, нечіткість візуалізації борізд і звивин.
• Помірне підвищення ехогенності таламусів.
• ІР ПМА – 0,61, ІР БА – 0,65.
• V ВГ 8,0 см/сек
НСГ – 5-та доба
• Підвищення ехогенності мозкової тканини, нечіткість візуалізації борізд і звивин. Підвищення ехогенності таламусів.
• ІР ПМА – 0,78, ІР БА – 0,77.
• V ВГ 8,0 см/сек
Відділення патології новонароджених
(8-ма доба життя) Тяжкість стану
обумовлена наявністю неврологічної симптоматики:
- мязова гіпотонія, - гіпорефлексія, - епізоди атипових
судом
НСГ – 10-та доба
• Виражене підвищення ехогенності таламусів.
• Лікворні простори не розширені.
• ІР ПМА – 0,8, ІР БА – 0,8.
• V ВГ 7,8 см/сек.
НСГ – 21-ша доба• Виражене підвищення
ехогенності таламусів.
• Розширення зовнішніх лікворних просторів.
• Вентрикуломегалія
• ІР ПМА – 0,78, БА – 0,8.
• V ВГ 7,0 см/сек
Питання
• Як чином можна сформулювати клінічний діагноз з урахуванням даних нейросонографічного обстеження (НСГ)?
• З якого віку виявлялись ознаки деструктивного ушкодження мозкової тканини?
• За умови проведення терапевтичної гіпотермії (з 6-ти годин життя) оцініть дані гемодинамічних показників на 1-шу та 3-тю добу життя.