КЕСАРСЬКИЙ РОЗТИН КЕСАРСЬКИЙ РОЗТИН В СУЧАСНОМУ В СУЧАСНОМУ АКУШЕРСТВІАКУШЕРСТВІ

К.мед.н., доцент РИНЖУК Л.В. К.мед.н., доцент РИНЖУК Л.В.

КЕСАРСЬКИЙ РОЗТИНКЕСАРСЬКИЙ РОЗТИНШИФР МКХ-10-082ШИФР МКХ-10-082

КЕСАРСЬКИЙ РОЗТИН (SECTIO CAESAREA)

Кесарським розтином називається операція, при якій хірургічним шляхом розрізають вагітну матку та з неї вилучають плід з усіма додатковими ембріональними утвореннями.

В перші часи та в доасептичну епоху кесарський розтин – ця „відважна хірургічна дія” – давав майже абсолютну материнську смертність і лякав жінок. З метою зниження материнської смертності було запропоновано після операції кесарського розтину видаляти матку (ампутація, resp. екстирпація).

Деякі вважають, що термін „кесарський розтин” нічого спільного зі словом „кесар” не мають. Скоріше він походить від двох латинських слів, які мають одне й те саме значення (тавтологія): „secare” (різати, розсікати) і „coedere” (різати). Діти, які вилучені через розріз живота, називалися „cаesones”, тобто які народилися „аd utero caeso” (Пліній).

У справжньому значенні слова під терміном „кесарський розтин” слід розуміти розродження абдомінальним шляхом. Вагітну матку розрізають, обходячи природний шлях (через цервікальний канал): розрізають черевні стінки, як при будь-якому іншому розтині черева, а потім порожнину матки. Назву „кесарів розтин” стали використовувати і в тих випадках, коли матку розрізають per vaginam; природний шлях через шийковий канал зберігається, але розширюється за рахунок розрізаного нижнього сегменту матки.

Перший спосіб оперування називається абдомінальним кесарським розтином (sectio caesarea abdominalis), другий – піхвовим кесарським розтином (sectio caesarea vaginalis).

Операція кесарський розтин здійснюється за визначеними показаннями. Необгрунтоване підвищення частоти проведення кесарського розтину призводить до збільшення кількості післяпологових ускладнень та порушення адаптаційних можливостей новонародженого. З метою попередження випадків материнської і перинатальної захворюваності та смертності, пов’язаних з операцією кесарського розтину, необхідно суворо дотримуватись переліку показань.

Показання з боку матері:1. Анатомічно вузький таз ІІІ й IV ступенів

звуження (с. vеrа <7 см) і форми вузького тазу, що рідко зустрічаються (косозміщений, поперечнозвужений, лійкоподібний, спондилолістичний, остеомалятичний, звужений екзостозами і пухлинами кісток та ін.).

2. Клінічно вузький таз.3. Центральне передлежання плаценти.4. Часткове передлежання плаценти з

вираженою кровотечею та відсутністю умов для термінового розродження через природні пологові шляхи.

5. Передчасне відшарування нормально розташованої плаценти та відсутність умов для термінового розродження через природні пологові шляхи.

6. Розрив матки, що загрожує або почався.

7. Два і більше рубців на матці.8. Неспроможність рубця на матці.9. Рубець на матці після корпорального

кесаревого розтину.10.Рубцеві деформації шийки матки і піхви.11.Аномалії пологової діяльності, які не

піддаються медичній корекції.12.Виражене варикозне розширення вен шийки

матки, піхви і вульви.13.Вади розвитку матки і піхви, які

перешкоджають народженню дитини.14.Стани після розриву промежини III

ступеня і пластичних операцій на промежині.

15.Стани після хірургічного лікування сечостатевих і кишково-статевих нориць.

16.Пухлини органів малого тазу, що перешкоджають народженню дитини.

17.Рак шийки матки.18.Відсутність ефекту від лікування тяжких форм

пізнього гестозу при неможливості термінового розродження через природні пологові шляхи.

19.Травматичні пошкодження тазу і хребта.20.Екстрагенітальна патологія при наявності запису

профільного спеціаліста: артеріальна гіпертензія ІІІ ст.; коарктація аорти; аневризма аорти чи іншої крупної артерії; систолічна дисфункція лівого шлуночка з фракцією викиду < 40%, "свіжі" крововиливи у сітківку на тлі діабетичної або гіпертонічної ангіопатії; захворювання легень, що обумовлюють загрозу пневмотораксу; легенева кровотеча менш ніж за 4 тижні до розродження; портальна гіпертензія з варикозним розширенням вен стравоходу, шлунка; спленомегалія; діафрагмальна кила; гіпертензійно-лікворний синдром; стан після геморагічного інсульту; необхідність виключення (укорочення) потуг за відсутності головного передлежання.

21.Гостра форма генітального герпесу протягом 3-х тижнів перед пологами.

22.Мертвонародження в анамнезі у поєднанні з іншою акушерською патологією.

23.ВІЛ-інфікування вагітної при вірусному навантаженні більше 1000 копій. Операцію виконують до початку пологової діяльності та розриву плодових оболонок.

Показання з боку плода:

1. Гіпоксія плода, підтверджена об'єктивними методами обстеження, при відсутності умов для термінового розродження через природні пологові шляхи.

2. Тазове передлежання плода при передбачуваній масі більше

3700 г.1. Випадіння пульсуючих петель пуповини.2. Неправильне положення плода після злиття

навколоплідних вод.3. Високе пряме стояння стрілоподібного шва.4. Розгинальні вставлення голівки плода (лобне,

передній вид лицьового).5. Вагітність внаслідок застосування лікувальних програм

допоміжних репродуктив них технологій або після тривалого лікування безпліддя.

6. Стан агонії або клінічної смерті матері при живому плоді.

7. Багатоплідна вагітність при тазовому передлежанні І плода.

8. Гіпоксія або тазове передлежання плода, маса плода більше

4000 г при цукровому діабеті у матері.

Умови виконання Умови виконання операції (В)операції (В)

Живий плід (окрім Живий плід (окрім масивної кровотечі при масивної кровотечі при повному передлежанні повному передлежанні

плаценти, плаценти, передчасного передчасного відшарування відшарування

плаценти, звуженні плаценти, звуженні тазу 4 ступеня)тазу 4 ступеня)

ВідсутністВідсутність станів ь станів

лихоманклихоманки у жінкии у жінки

Цілий Цілий плідний плідний

міхур або міхур або безводний безводний

період період тривалістю тривалістю до 12 годиндо 12 годин

ОРГАНІЗІЦІЙОРГАНІЗІЦІЙ-НІ УМОВИ -НІ УМОВИ

ПРОВЕДЕННПРОВЕДЕННЯ ОПЕРАЦІЇ Я ОПЕРАЦІЇ

КЕСАРСЬКОГКЕСАРСЬКОГО РОЗТИНУ О РОЗТИНУ

(В)(В)

Згода вагітної або її родичів на Згода вагітної або її родичів на проведення оперативного проведення оперативного

розродженнярозродження

Наявність умов та спеціалістів Наявність умов та спеціалістів відповідної кваліфікаціївідповідної кваліфікації

Вибір Вибір оптимального оптимального

часу для часу для проведення проведення

планової операції планової операції (доношена (доношена вагітність, вагітність,

проведення проведення операції з операції з початком початком пологової пологової

діяльності)діяльності)

Визначення Визначення типу типу

антибіотику антибіотику для для

антибактеріалантибактеріальної ьної

профілактикипрофілактики

ЗНЕБОЛЕННЯЗНЕБОЛЕННЯ

Ендотрахе-альний наркоз

У виключних випадках – місцева

інфільтраційна система

Епіду-ральна анесте-

зія

• Недоступність нижнього сегменту матки внаслідок щільних спайок від попереднього кесарева розтину.• Поперечне положення плода зі спинкою, оберненою донизу.• Вади розвитку плода (зрощені близнюки).• Великий інтрамуральний міоматозний вузол в нижньому сегменті матки.• Виражена васкуляризація нижнього сегменту матки через передлежання плаценти, карциному шийки матки.

ПОКАЗАННЯДО ПРОВЕДЕННЯ КОРПОРАЛЬНОГО

КЕСАРСЬКОГО РОЗТИНУ

Протипоказаннями до розродження Протипоказаннями до розродження шляхом операції шляхом операції інтраперитонеального кесарського інтраперитонеального кесарського розтину є екстрагенітальне і розтину є екстрагенітальне і генітальне інфікування, тривалість генітальне інфікування, тривалість безводного періоду більше 12 безводного періоду більше 12 годин, внутрішньоутробна загибель годин, внутрішньоутробна загибель плода, крім з причини плода, крім з причини передчасного відшарування передчасного відшарування плаценти або повного плаценти або повного передлежання плаценти.передлежання плаценти.

З метою профілактики можливих З метою профілактики можливих післяопераційних ускладнень необхідно:післяопераційних ускладнень необхідно:

1. При високому ризику реалізації інфекції 1. При високому ризику реалізації інфекції в післяопераційному періоді в післяопераційному періоді використовувати захисні варіанти з використовувати захисні варіанти з обов'язковим дренуванням черевної обов'язковим дренуванням черевної порожнини або удаватися до порожнини або удаватися до екстраперитоніального кесаревого екстраперитоніального кесаревого розтину.розтину.

2. Залучати до виконання 2. Залучати до виконання екстраперитоніального кесарського екстраперитоніального кесарського розтину лише висококваліфікованого розтину лише висококваліфікованого лікаря-акушера-гінеколога, який володіє лікаря-акушера-гінеколога, який володіє технікою цієї операції.технікою цієї операції.

3. У разі термінового розродження в 3. У разі термінового розродження в інтересах матері, наявності ендометриту, інтересах матері, наявності ендометриту, внутрішньоутробної загибелі плода і внутрішньоутробної загибелі плода і відсутності умов для розродження реr відсутності умов для розродження реr vіаs naturalis виконувати операцію vіаs naturalis виконувати операцію Порро.Порро.

4. Планову операцію кесарського розтину 4. Планову операцію кесарського розтину здійснювати з початком пологової здійснювати з початком пологової діяльності чи зі злиттям діяльності чи зі злиттям навколоплідних вод після проведення навколоплідних вод після проведення повного клінічного обстеження з повного клінічного обстеження з оцінкою стану вагітної і плода та оцінкою стану вагітної і плода та санації пологових шляхів. санації пологових шляхів.

5. У разі проведення планової операції 5. У разі проведення планової операції кесарського розтину проводити кесарського розтину проводити допологову підготовку, що передбачає допологову підготовку, що передбачає повне клінічне обстеження з оцінкою повне клінічне обстеження з оцінкою стану вагітної і плода, санацію стану вагітної і плода, санацію пологових шляхів.пологових шляхів.

6. Операцію повторного кесарського 6. Операцію повторного кесарського розтину виконувати переважно у розтину виконувати переважно у плановому порядку із залученням плановому порядку із залученням лікарів високої кваліфікації.лікарів високої кваліфікації.

7. Під час планової операції кесарського 7. Під час планової операції кесарського розтину з метою зменшення ризику розтину з метою зменшення ризику гнійно-септичних і посттрансфузійних гнійно-септичних і посттрансфузійних ускладнень, передачі ВІЛ-інфекції, ускладнень, передачі ВІЛ-інфекції, сифілісу і сироваткового гепатиту сифілісу і сироваткового гепатиту доцільно застосовувати доцільно застосовувати аутогемотрансфузію. аутогемотрансфузію.

8. При зашиванні рани на матці 8. При зашиванні рани на матці доцільно використовувати дексон, доцільно використовувати дексон, вікрил, ПДС.вікрил, ПДС.

9. При вирішенні питання щодо 9. При вирішенні питання щодо проведення операції кесарського проведення операції кесарського розтину при глибоко недоношеній розтину при глибоко недоношеній вагітності виходити з інтересів вагітності виходити з інтересів здоров'я матері, наявності здоров'я матері, наявності достовірних даних щодо достовірних даних щодо життєздатності плода. життєздатності плода.

10. Після відділення дитини проводиться 10. Після відділення дитини проводиться профілактика виникнення септичних профілактика виникнення септичних ускладнень шляхом одноразового ускладнень шляхом одноразового внутрішньовенного введення антибіотика у внутрішньовенного введення антибіотика у середньодобовій дозі за виключенням середньодобовій дозі за виключенням наявності у пацієнтки сечостатевої наявності у пацієнтки сечостатевої інфекції, яка потребує введення інфекції, яка потребує введення антибіотиків відповідно до показань антибіотиків відповідно до показань

11. У жінок групи високого ризику розвитку 11. У жінок групи високого ризику розвитку гнійно-септичних ускладнень одразу гнійно-септичних ускладнень одразу починати антибактеріальну терапію в починати антибактеріальну терапію в лікувальному режимі.лікувальному режимі.

12. У жінок групи високого ризику 12. У жінок групи високого ризику виникнення тромбоемболічних ускладнень виникнення тромбоемболічних ускладнень обов'язково проводити їх профілактику обов'язково проводити їх профілактику (гепарин, фраксипарин, клексан з (гепарин, фраксипарин, клексан з раннього післяопераційного періоду під раннього післяопераційного періоду під контролем гемостазіограми).контролем гемостазіограми).

13. Дотримуватись активного ведення 13. Дотримуватись активного ведення післяопераційного періоду.післяопераційного періоду.

14. Дотримуватись норм санітарно-14. Дотримуватись норм санітарно-гігієнічного та протиепідемічного гігієнічного та протиепідемічного режиму згідно з вимогами чинних режиму згідно з вимогами чинних нормативних актів.нормативних актів.

15. Стерилізація під час операції 15. Стерилізація під час операції кесаревого розтину проводиться кесаревого розтину проводиться відповідно до наказу МОЗ України відповідно до наказу МОЗ України від 6.07.94№ 121 "Про від 6.07.94№ 121 "Про застосування методів стерилізації застосування методів стерилізації громадян".громадян".

16. При проведенні повторної операції 16. При проведенні повторної операції кесарського розтину застосовувати кесарського розтину застосовувати обов’язкове введення сечового катетеру обов’язкове введення сечового катетеру на час оперативного втручання. Не слід на час оперативного втручання. Не слід видаляти сечовий катетер раніше, ніж видаляти сечовий катетер раніше, ніж через 48 годин після операції у випадках через 48 годин після операції у випадках розриву матки, затяжних пологів, розриву матки, затяжних пологів, клінічно вузького тазу, значного набряку клінічно вузького тазу, значного набряку промежини, післяпологового сепсису з промежини, післяпологового сепсису з тазовим перитонітом. У випадках тазовим перитонітом. У випадках пошкодження сечового міхура - слід пошкодження сечового міхура - слід залишити катетер на 7 діб.залишити катетер на 7 діб.

17. Для зниження ризику травматизму при 17. Для зниження ризику травматизму при передачі інструментів слід передачі інструментів слід дотримуватись методики "нейтрального дотримуватись методики "нейтрального поля" ("безпечних зон"), використовуючи поля" ("безпечних зон"), використовуючи лотки. лотки.

18. Антибіотики з профілактичною метою 18. Антибіотики з профілактичною метою слід вводити після перетинання слід вводити після перетинання пуповини. пуповини.

19. При застосуванні тривалої інфузійної 19. При застосуванні тривалої інфузійної терапії (понад 48 годин) у зв’язку з терапії (понад 48 годин) у зв’язку з високим ризиком розвитку порушень високим ризиком розвитку порушень електролітного балансу необхідно електролітного балансу необхідно контролювати рівень електролітів кожні контролювати рівень електролітів кожні 48 годин. 48 годин.

За наявності спроможного рубця на матці, За наявності спроможного рубця на матці, відсутності великого плода, звуження відсутності великого плода, звуження тазу, показань до розродження шляхом тазу, показань до розродження шляхом кесаревого розтину при даній вагітності кесаревого розтину при даній вагітності та інтервалі між вагітностями 2-5 років, та інтервалі між вагітностями 2-5 років, перевагу слід віддавати пологам через перевагу слід віддавати пологам через природні пологові шляхи з оцінкою в природні пологові шляхи з оцінкою в динаміці під час вагітності і під час динаміці під час вагітності і під час пологів стану післяопераційного рубця.пологів стану післяопераційного рубця.

ПІДГОТОВКА ДО ПІДГОТОВКА ДО ПРОВЕДЕННЯ ПРОВЕДЕННЯ

ОПЕРАТИВНОГО ОПЕРАТИВНОГО ВТРУЧАННЯВТРУЧАННЯ

Обробка рук операційної бригади (згідно наказу МОЗ України №59 від 10.02.2003)

Виведення сечі катетером. При повторній операції, при передбаченні можливого розширення обсягу оперативно-го втручання – встановлен-ня постійного катетера

Обробка піхви місцевими вагінальними антисептиками (С)

Положення вагітної на операційному столі для профілактики синдрому нижньої порожнистої вени: операційний стіл дещо нахиляється вліво (А) або підкладається подушка (згорнуте простирадло) під нижню частину спини жінки (справа)

Мобілізація вени та налагоджен-ня внутрішньо-венної інфузії кровозамін-ників

Обробка операційного поля (згідно наказу МОЗ України №59 від 10.02.2003)

При проведенні операції кесарського розтину перевага надається методу здійснення хірургічного втручання шляхом розтину в нижньому сегменті матки поперечним розрізом (В).

• при тазовому передлежанні плід витягають за паховий згин при чисто сідничному передлежанні або за передню ніжку (при ніжному або змішаному сідничному передлежанні), голівку виводять за методом Морісо-Левре;

• при поперечному положенні плода рукою, яка введена в порожнину матки, відшукують та захоплюють передню ніжку, проводять поворот плода і його народження, голівку виводять за методом Морісо-Левре;

• асистент відсмоктує слиз із верхніх дихальних шляхів дитини, перетискається і перерізається пуповина; дитина передається акушерці.

8. Видалення посліду проводиться активно (А). Одразу після народження дитини внутрішньовенно крапельно вводиться 10 ОД розчину окситоцину у 500 мл фізіологічного розчину зі швидкістю 60 крапель за хвилину (з продовженням після закінчення операції протягом 2 годин), проводиться масаж матки через передню черевну стінку з одночасним протягуванням за пуповину. У разі наявності дефекту посліду проводиться вишкрібання стінок матки (А).Примітка: при встановленні прирощення плаценти проводиться гістеректомія без додатків.

9. Після відділення дитини проводиться профілактика виникнення септичних ускладнень шляхом одноразового внутрішньовенного введення антибіотика у середньодобовій дозі за виключенням наявності у пацієнтки сечостатевої інфекції, яка потребує введення антибіотиків відповідно до показань (А).

10. Після видалення посліду при необхідності проводиться розширення цервікального каналу з наступною заміною хірургічних рукавиць.

11. Ушивання розрізу матки проводиться після ревізії його можливого продовження при виведенні плода:

- ушивається рана і будь-які її продовження однорядним безперервним швом або двома рядами безперервних швів синтетичним шовним матеріалом, який розсмоктується (поліглікогенова нитка).

Перед ушиванням передньої черевної Перед ушиванням передньої черевної стінки проводиться:стінки проводиться:

Контроль

гемостазу

Видалення згортків

крові із черевної

порожнини

Видалення

серветок із

бокових каналів

Контроль

цілісності

сечового міхура

Підрахунок серветок і

інструментів

Ушивання передньої черевної стінкиУшивання передньої черевної стінки

Плацента скеровуєть-ся на гістологічне досліджен-ня.

Черевна стінка пошарово ушивається наглухо, за показаннями ставиться дренажна трубка у черевну порожнину.

Після виведення сечі або видалення постійного катетеру проводиться обробка піхви для видалення згортків крові.

У РАННЬОМУ ПІСЛЯОПЕРАЦІЙ-НОМУ ПЕРІОДІ

КОНТРОЛЬ СТАНУ МАТКИ

АДЕКВАТНЕ ЗНЕБОЛЕННЯ

КОНТРОЛЬ КІЛЬКОСТІ ВИДІЛЕНОЇ

КРОВІ З ПІХВИ

КОНТРОЛЬ ГЕМОДИНА-

МІКИ

ДЯКУЮ ЗА УВАГУ!ДЯКУЮ ЗА УВАГУ!