Указания за хигиена на ръцете в здравните заведения

УКАЗАНИЕ ЗА ХИГИЕНА НА РЪЦЕТЕ В ЗДРАВНИТЕ ЗАВЕДЕНИЯ

GUIDELINE FOR HAND HYGIENE IN HEALTH-СARE SETTINGS

American Journal of Infection Control, 30, 2002, 8, S1-S46

Препоръки на Консултативния комитет по практиките на контрола върху инфекциите в здравеопазването, и Работна група на HICPAC/SHEA/APIC/IDSA по хигиена на ръцете

Изготвени от John M. Boyce, MDa и Didier Pittet, MDb

Резюме

Указанието за хигиена на ръцете в здравните заведения предоставя на здравните работници преглед на данните относно измиването и антисептиката на ръцете в здравните заведения. В допълнение, то осигурява специфични препоръки за стимулиране на усъвършенствани практики на хигиена на ръцете, и намаляване предаването на патогенни микроорганизми на пациенти и персонал в здравните заведения. Този доклад прави преглед на проучванията, публикувани след издаването на Указанието на CDC от 1985 г. (Garner JS, Favero MS. CDC Guideline for Handwashing and Hospital Environmental Control, 1985. Infect Control 1986;7:231-43) и Указанието от 1995 г. на Асоциацията на професионалистите по контрол върху инфекциите и епидемиология (Association for Professionals in Infection Control and Epidemiology [APIC]) (Larson EL, APIC Guidelines Committee. APIC Guideline for Handwashing and Hand Antisepsis in Health-care Settings. Am J Infect Control 1995;23:251-69), и осигурява задълбочен преглед на практиките за хигиена на ръцете на здравните работници, нивата на спазване от страна на персонала на препоръчваните практики на измиване на ръцете, и фактори, въздействащи странично върху спазването на препоръките. Прегледани са нови проучвания върху ефикасността in vivo на препаратите на база алкохол за дезинфекция на ръце чрез втриване, и ниската честота на дерматита, свързан с тяхната употреба. Резюмирани са последни проучвания, доказващи стойността на мултидисциплинарни (обхващащи различни екипи) промоционални програми по хигиена на ръцете, и потенциалната роля на препаратите на база алкохол за дезинфекция на ръце чрез втриване за подобряване практиките на хигиена на ръцете.

Включени са също препоръки относно сродни въпроси (например употребата на хирургични антисептици за ръце, лосиони или кремове за ръце, и носенето на изкуствени нокти).

От болницата Saint Raphael,a New Haven, и Университета на Женева b

Материалът в този доклад беше подготвен в Националния Център за инфекциозни заболявания (National Center for Infectious Diseases, James M. Hughes, MD, Director); и Отдела по промоция на качество в здравеопазването (Division of Healthcare Quality Promotion, Steve Solomon, MD, Acting Director).

Тази статия е публикувана едновременно в American Journal of Infection Control и Infection Control and Hospital Epidemiology. Тя също беше публикувана в Morbidity and Mortality Weekly Report 2002; 51 (No. RR-16), и може да бъде достъпна на сайта http://www.cdc.gov/ncidod/hip/default.htm. MMWR версията съдържа тест за постоянно обучение.

ЧАСТ І. ПРЕГЛЕД НА НАУЧНИТЕ ДАННИ ОТНОСНО ХИГИЕНАТА НА РЪЦЕТЕ

1 Историческа переспектива

В течение на поколения, измиването със сапун и вода е считано като мярка за лична хигиена.1 Схващането за почистване на ръцете с антисептичен препарат вероятно се е появило в началото на 19-ти век. Още през 1822 г. един френски фармацевт е показал, че разтворите, съдържащи хлорни съединения (хлориди) на вар или сода биха могли да отстранят тежките миризми, свързани с човешки трупове, и, че такива разтвори биха могли да бъдат използвани като дезинфектанти и антисептици.2 В една статия, публикувана през 1825 г. този фармацевт е удостоверил, че лекарите и други лица, обслужващи пациенти със заразни заболявания биха имали полза от навлажняване на ръцете си с течен хлорен разтвор.2

През 1846 г. Ignaz Semmelweis (Игнац Земелвайс) е наблюдавал, че жени, при раждането на чиито бебета са акуширали студенти (обучаващи се) и лекари в Първата клиника на Общинската болница на Виена, са имали постоянно по-високо ниво на смъртност от тези, чиито бебета са били родени с помощта на акушерки във Втората

2

клиника.3 Той е забелязъл, че лекари, които са отивали пряко от аутопсионните зали в родилното отделение са имали неприятна миризма по ръцете им, въпреки, че са си измивали ръцете с вода и сапун при влизането в родилната (акушерската) клиника. Той е допуснал, че пуерпералната (родилната) треска, която е засягала толкова много родилки, е била причинена от “трупни частици” предавани от аутопсионните зали в родилното отделение посредством ръцете на студенти и лекари. Може би поради известния дезодориращ ефект на хлорните съединения от май 1847 г., той е настоял студентите и лекарите да почистват ръцете си с хлорен разтвор между всеки пациент в клиниката. След това нивото на майчината смъртност в Първата клиника е спаднало драстично, и е останало ниско в течение на години. Тази интервенция от Земелвайс представлява първото доказателство, показващо, че почистването на силно контаминираните ръце с антисептичен препарат между контактите с пациент може да намали свързаното със здравно обслужване предаване на заразни заболявания по-ефективно от измиването с обикновен сапун и вода.

През 1843 г. Oliver Wendell Holmes е направил независимо заключението, че пуерпералната треска е разпространявана посредством ръцете на здравния персонал.1 Въпреки, че той е описал мерки, които биха могли да бъдат взети, за да се ограничи нейното разпространение, неговите препоръки са имали слабо въздействие върху акушерските практики по това време. В резултат, обаче, от творческите работи на Semmelweis и Holmes, измиването на ръцете постепенно е било прието като една от най-важните мерки за предотвратяване предаването на патогени в здравните учреждения.

През 1961 г. Службата по обществено здравеопазване на САЩ е изготвила филм за обучение, който е демонстрирал техниките на измиване на ръцете, препоръчвани за употреба от здравните работници.4 По това време препоръките са посочвали, че персоналът следва да измива ръцете си със сапун и вода за 1-2 минути преди и след контакт с пациент. Измиването (букв. Изплакването) на ръцете с антисептичен препарат е считано за по-слабо ефикасно от измиването на ръцете, и е било препоръчвано само при състояния на спешност, или в места, където не се е разполагало с мивки.

През 1975 и 1985 г. бяха публикувани от CDC официални писмени указания относно практиките на измиване на ръцете в болниците.5,6 Тези указания препоръчваха измиване на ръцете с неантибактериален (букв. неантимикробен сапун) между

3

множеството контакти с пациенти, и измиване с антибактериален сапун преди и след извършване на инвазивни процедури, или обслужване на пациенти с висок риск. Използването на безводни антисептични препарати (например разтвори на база алкохол) беше препоръчано само при ситуации, където не се е разполагало с мивки.

През 1988 и 1995 г. бяха публикувани указанията за измиване и антисептика на ръцете от Асоциацията на професионалистите по контрол върху инфекциите (Association for Professionals in Infection Control [APIC]).7,8 Препоръчваните индикации за измиване на ръцете бяха подобни на изброените в указанията на CDC. Указанието от 1995 г. на APIC включваше по-подробно обсъждане на препаратите на база алкохол за дезинфекция на ръце чрез втриване, и подкрепи тяхната употреба в повече здравни звена, отколкото е било препоръчано в предишните (по-раншннте) указания. През 1995 и 1996 г. Консултативния комитет по практиките на контрола върху инфекциите в здравеопазванетo (Healthcare Infection Control Practices Advisory Committee [HICPAC]) препоръча да бъде използван или антибактериален сапун, или безводен антисептичен препарат за почистване на ръцете след напускане стаите на пациенти с мултирезистентни патогени (например резистентни на ванкомицин ентерококи (vancomycin-resistant enterococci [VRE]) и резистентни на метицилин стафилококи (methicillin-resistant Staphylococcus aureus [MRSA]).9,10 Тези указания също осигуриха препоръки за измиване и антисептика на ръцете в други клинични звена, включително рутинно обслужване на пациенти. Въпреки, че указанията на APIC и HICPAC бяха приети от мнозинството болници, придържането на здравните работници към препоръчваните практики за измиване на ръцете остана ниско.11,12

Последните разработки в тази сфера стимулираха един преглед на научните данни относно хигиената на ръцете и разработването на нови указания, предназначени да подобрят практиките на хигиена на ръцете в здравните учреждения. Този преглед на литературата и придружаващите го препоръки бяха изготвени от Работна група по хигиена на ръцете, включваща представители на HICPAC, Американското дружество по епидемиология на здравеопазването (Society for Healthcare Epidemiology of America [SHEA]), APIC и Американското дружество по инфекциозни болести (Infectious Diseases Society of America [IDSA]).

4

Нормална бактериална кожна флора

За да се разберат задачите на различните подходи за почистване на ръцете, от съществено значение е познаване на нормалната бактериална кожна флора. Нормалната човешка кожа е колонизирана с бактерии; различни области на тялото имат вариращ общ брой на аеробните бактерии (например 1 х 106 колоно-образуващи единици (colony forming units [CFUs])/см2 върху скалпа, 5 х 106 колоно-образуващи единици/см2 в аксилата, 4 х 104 колоно-образуващи единици/см2 върху корема, и 1 х 104 колоно-образуващи единици/см2 върху ръката до лакътя (предмишницата).13 Общият бактериален брой върху ръцете на медицинския персонал е варирал от 3.9 х 104 до 4.6 х 106.14-17 През 1938 г. бактериите, изолирани от ръцете бяха разделени на две категории: транзиторни и резидентни.14

Транзиторната флора, която колонизира повърхностните слоеве на кожата, е по-податлива на отстраняване чрез рутинното измиване на ръцете. Тя се придобива от здравните работници по време на директен контакт с пациентите или контакт с контаминирани повърхности от околната среда в непосредствена близост с пациента. Транзиторната флора са микроорганизмите,, които най-често са свързани с нозокомални инфекции (свързани със здравното обслужване инфекции). Резидентната флора, която е прикрепена към по-дълбоките слоеве на кожата, е по-резистентна на отстраняване. В допълнение, резидентната флора (например коагулаза-отрицателни стафилококи и дифтероиди) е по-малко вероятно да е свързана с такива инфекции. Ръцете на здравните работници може да станат постоянно колонизирани с патогенна флора (например S. aureus), Грам-отрицателни бактерии, или гъби. Изследователите са доказали, че, въпреки, че броят на транзиторната и резидентната флора варира значително от един човек на друг, често тя е относително постоянна за отделно специфично лице.14-18

Физиология на нормалната кожа

Първичната функция на кожата е да намали загубата на вода, да осигури защита срещу абразивно действие и микроорганизми, и да действа като бариера за пропускливост към околната среда. Основната структура на кожата включва, от външния към най-вътрешния слой, повърхностния участък (т.е. stratum corneum на роговия слой, който е 10- до 20-m дебел), жизнеспособния

5

епидермис (50- до 100-m дебел), дермата (1- до 2-mm дебел), и хиподермата (1- до 2-mm дебел). Бариерата спрямо перкутанна абсорбция се намира в рамките на stratum corneum, най-тънкото и малко отделение на кожата. Stratum corneum съдържа корнеоцитите (или роговите клетки), които са плоски, с форма на многостенник безядрени клетки, останки от терминално диференцираните (диференцираните най-накрая) кератиноцити, локализирани в жизнеспособния епидермис. Корнеоцитите са съставени предимно от неразтворими, свързани във вид на снопчета кератини, заобиколени от клетъчна обвивка, стабилизирана с кръстосано-свързани протеини и ковалентно свързан липид.Междинно свързващи корнеоцитите на stratum corneum са полярни структури (например корнеодезмозоми), които допринасят за кохезията (сцеплението) на stratum corneum.

Междуклетъчният участък на stratum corneum е съставен от липид, създаден предимно от екзоцитозата на ламеларни телца по време на терминалното диференциране на кератиноцитите. Междуклетъчният липид е необходим за една задоволителна кожна бариера и формира единствената постоянна област. Пряко под stratum corneum е стратифициран епидермис, който е съставен първично от 10-20 слоя кератинизиращи епителни клетки, които са отговорни за синтезата на stratum corneum. Този слой също съдържа меланоцити, включени в клетъчната пигментация; Лангерхансови клетки, които имат значение за проявяването на антигена и имунните отговори; и Меркелови клетки, чиято точна роля в сетивното възприятие (сензорната рецепция) все още предстои да бъде напълно очертана. Тъй като кератиноцитите претърпяват терминално диференциране, те започват да се приплескват навън и да приемат размерите, характерни за корнеоцитите (т.е. техният диаметър се променя от 10-12 m на 20-30 m, и техният обем се увеличава 10 до 20 пъти). Жизнеспособният епидермис не съдържа кръвоносна (съдова) мрежа, и кератиноцитите получават техните хранителни вещества отдолу чрез пасивна дифузия през интерстициалната течност. Кожата е динамична структура. Бариерната функция не възниква просто от отмирането, дегенерацията, и уплътняването на разположения отдолу епидермис. По-скоро процесите на вроговяване и десквамация са близко (букв. интимно) свързани; синтезата на stratum corneum възниква в същата степен, както и загубата. Значителни доказателства сега потвърждават, че формирането на кожната бариера е под хомеостатичен контрол, което се илюстрира от епидермалния отговор на бариерното нарушение чрез оголване на кожата или екстракция с разтворител.

6

Добавъчни данни показват, че нивото на пролиферация на кератиноцитите пряко влияе върху целостта на кожната бариера. Едно общо увеличение в нивото на пролиферация има за резултат намаляване на наличното време за (1) преминаването нагоре на хранителни вещества (например съществени мастни киселини), (2) протеинова и липидна ситеза, и (3) възпроизвеждане (има се предвид реплициране – моя бележка) на предшестващите молекули, необходими за кожно-бариерната функция. Остава неясно дали хронични, но количествено по-малки увеличения в нивото на епидермалната пролиферация също водят до промени в кожно-бариерната функция. По такъв начин също не е известна степента, до която намалената бариерна функция, причинена от дразнещи вещества, се причинява от увеличена епидермална пролиферация.

Настоящите познания за формирането на stratum corneum са придобити от проучвания на епидермалните отговори към нарушение на кожната бариера. Експериментални манипулации, които разрушават кожната бариера включват: (1) екстракция на кожни липиди с аполярни разтворители, (2) физическо оголване на stratum corneum, използвайки адхезивен пластир и (3) химично индуцирано дразнене. Всички тези експериментални манипулации водят до намалена кожна бариера както се определя чрез загубата на трансепидермална вода (загубата на вода през епидермиса) (transepidermal water loss [TEWL]). Най-проучената експериментална система е третирането на кожата на мишка с ацетон. Този експеримент има за резултат забележимо и незабавно увеличение на загубата на трансепидермална вода, и поради това намаление на кожно-бариерната функция. Третирането с ацетон селективно отстранява глицеролипиди и стероли от кожата, което показва, че тези липиди са необходими, макар и, може би недостатъчни сами по себе си, за бариерната функция. Детергентите действат като ацетона върху вътреклетъчната липидна сфера. Връщането (Възвръщането) към нормална бариерна функция е двуфазно: 50%-60% от възстановяването на бариерата възниква типично в рамките на 6 часа, но пълното нормализиране на бариерна функция изисква 5-6 дни.

Дефиниция на термините

Препарат на база алкохол за дезинфекция на ръце чрез втриване (Alcohol-based hand rub)*. Съдържащ алкохол препарат, създаден за приложение върху ръцете за намаляване броя на жизнеспособните

7

микроорганизми върху ръцете. В САЩ такива препарати обикновено съдържат 60%-95% етанол или изопропанол.

*Навсякъде в текста по-долу се превежда като препарат на база алкохол за дезинфекция на ръце чрез втриване

Антибактериален (букв. антимикробен) сапун. Сапун (т.е. детергент), съдържащ антисептичен агент.

Антисептичен агент (Антисептично средство). Антибактериални (антимикробни) вещества, които се прилагат върху кожата, за да снижат (намалят) броя на микробната флора. Примерите включват алкохоли, хлорхексидин, хлор, хексахлорофен, йод, хлороксиленол (РСМХ), четвъртични амониеви съединения, и триклозан.

Антисептично измиване на ръцете. Измиване на ръцете с вода и сапун или други детергенти, съдържащи антисептичен агент.

Антисептика на ръце чрез препарат за дезинфекция на ръце чрез втриване (Antiseptic hand rub). Прилагане на антисептичен препарат (продукт) за изтриване на ръцете върху всички повърхности на ръцете, за да се намали броя на наличните микроорганизми.

Кумулативен ефект. Прогресивно намаляване в броя на откриваните микроорганизми след повтарящи се приложения на тест (изпитван) материал.

Деконтаминиране на ръцете. Да се намали броя на бактериите върху ръцете чрез извършване на антисептика на ръцете чрез препарат за дезинфекция на ръце чрез втриване, или антисептично измиване на ръцете.

Детергент. Детергенти (т.е. повърхностно активни вещества, сърфактанти [surfactants]) са съединения, които притежават почистващо действие. Те са съставени както от хидрофилни, така и от липофилни съставки, и могат да бъдат разделени на четири групи: анионни, катионни, амфотерни, и нейонни детергенти. Въпреки, че препаратите, използвани за измиване на ръцете или антисептично измиване на ръцете в здравните заведения представляват различни типове детергенти, терминът “сапун” се използва в това указание за отнасяне към такива детергенти.

8

Антисептика на ръцете. Отнася се за (Касае се) или за антисептично измиване на ръцете, или за антисептика на ръцете чрез препарат за дезинфекция на ръце чрез втриване.

Хигиена на ръцете. Общ термин, който се прилага или за измиването на ръцете, антисептичното измиване на ръцете, антисептиката на ръцете чрез препарат за дезинфекция на ръце чрез втриване, или за хирургичната антисептика на ръцете.

Измиване на ръцете. Измиване на ръцете с обикновен (т.е. неантибактериален) сапун и вода.

Остатъчна (Перзистираща) активност. Перзистиращата активност се дефинира като продължителната или удължената антимикробна активност, която предотвратява или потиска (спира, инхибира) пролиферацията или преживяването на микроорганизмите след апликация (приложение) на препарата. Тази активност може да бъде доказана чрез вземане на проба от едно място няколко минути или часове след апликация (приложение на препарата) и доказване на бактериална антимикробна ефективност, когато се сравни с базово ниво. Това свойство също е считано като “остатъчна (резидуална) активност”. Както самостоятелни, така и несамостоятелни активни съставки (ингредиенти) могат да покажат остатъчен ефект, ако те намаляват съществено броя на бактериите по време на периода на измиването.

Обикновен сапун. Обикновеният сапун се отнася към детергенти, които не съдържат антибактериални агенти, или съдържат ниски концентрации на антибактериални агенти, които са ефективни само като консерванти.

Специфично свързване. Специфичното свързване е свойство на определени активни съставки (ингредиенти), които прилепват към stratum corneum (т.е. остават върху кожата след изплакване или изсушаване), за да осигурят инхибиторен (възпрепятстващ) ефект върху развитието на бактерии, оставащи върху кожата.

Хирургична антисептика на ръце. Антисептично измиване на ръцете или антисептика на ръцете чрез препарат за дезинфекция на ръце чрез втриване, извършвана предоперативно от хирургичния персонал, за да се елиминира транзиторната, и се редуцира (намали) резидентната флора на ръцете. Антисептичните детергентни препарати често имат остатъчна антибактериална активност.

9

Видимо замърсени ръце. Ръце, показващи видимо замърсяване или видимо контаминирани (замърсени) с белтъчен материал, кръв, или други телесни течности (например фекален материал или урина).

Безводен антисептичен агент (Безводно антисептично средство (препарат)). Антисептичен препарат, който не изисква използване на екзогенна вода. След прилагане на такъв агент, ръцете се разтриват (разтъркват) заедно, докато препаратът се изсуши.

Категории на препаратите според Агенцията по храни и лекарства (Food and Drug Administration [FDA]). Последната периодична монография на Агенцията по храни и лекарства от 1994 г. за антисептичните лекарствени препарати в здравеопазването (FDA Tentative Final Monograph for Healthcare Antiseptic Drug Products [TFM]) раздели препаратите на три категории, и ги дефинира както следва19:

Препарат за предоперативна подготовка на кожата на пациента. Бързодействащ, широкоспектърен, и съдържащ антисептик с остатъчно действие препарат, който снижава (намалява) значително броя на микроорганизмите върху интактна кожа. Препарат за антисептично измиване на ръцете или препарат за измиване на ръцете на здравен работник. Съдържащ антисептик препарат, предназначен за честа употреба; той намалява броя на микроорганизмите върху интактна кожа до начално базово ниво след достатъчно измиване, изплакване, и изсушаване; той е широкоспектърен, бързодействащ, и по възможност перзистиращ (с остатъчно действие). Препарат за хирургично миене и дезинфекция на ръце (Surgical hand scrub)**. Съдържащ антисептик препарат, който намалява значително броя на микроорганизмите върху интактна кожа; той е широкоспектърен, бързодействащ, и перзистиращ (с остатъчно действие).

** Навсякъде в текста по-долу се превежда като препарат за хирургично миене и дезинфекция на ръце, или самоscrub - препарат за миене и дезинфекция на ръце

10

Доказателства за предаване на патогените върху ръцете

Предаването на свързани със здравното обслужване (нозокомиални) патогени от един пациент на друг посредством ръцете на здравните работници изисква следната последователност на действията:

Тези микроорганизми, значи, трябва да бъдат способни да преживяват поне няколко минути върху ръцете на персонала. По-нататък, измиването на ръцете или антисептиката на ръцете от здравния работник трябва да бъде недостатъчно, или изпуснато изцяло, или средството (агентът), използвано за хигиена на ръцете трябва да бъде неподходящо. Накрая, контаминираните ръце на обслужващия трябва да бъдат в директен контакт с друг пациент, или с предмет, който ще бъде в директен контакт с пациента.

Нозокомиални патогени могат да бъдат откривани не само от инфектирани или дренирани рани, но също от често колонизирани зони (области) на нормална, интактна кожа на пациента.20-31 Перинеалните или ингвинални области са обикновено най-силно колонизирани, но аксилите, туловището (трупа), и горните крайници (включително ръцете) също са често колонизирани.23,25,26,28,30-32 Броят на микроорганизмите (например S. aureus, Proteus mirabilis, Klebsiella spp., и Acinetobacter spp.), налични върху интактни зони на кожата на определени пациенти може да варира от 100 до 106/см2

.25,29,31,33. Лица с диабет, лица, подложени на диализа за хронична бъбречна недостатъчност, и тези с хроничен дерматит, е вероятно да имат зони от интактна кожа, които са колонизирани със S. aureus.34-41

Поради това, че около 106 кожни люспи, съдържащи жизнеспособни микроорганизми се отделят дневно от нормална кожа42, спалното бельо на пациентите, постелочното бельо, мебелировката около леглото, и други предмети в непосредствената обкръжаваща среда на пациента могат лесно да бъдат контаминирани с флора на пациента.30,43-46 Такова контаминиране е особено вероятно да бъде причинено от стафилококи или ентерококи, които са резистентни на изсушаване.

Ограничени са данните относно типовете обслужващи дейности, които имат за резултат предаване на флора от пациента върху ръцете на персонала.26,45-51 В миналото са правени опити да се стратифицират обслужващите дейности в такива, които е най-вероятно да причиняват контаминиране на ръцете,52 но такива стратификационни схеми никога не са били валидирани (оценени)

11

чрез количествено определяне нивото на бактериалното контаминиране, което е възникнало. Сестрите могат да контаминират ръцете си със 100-1000 колоно-образуващи единици (colony forming units [CFUs]) на Klebsiella spp. по време на “чисти” дейности (например повдигане на пациент, измерване на пулса, кръвното налягане, или оралната температура на пациент; или докосване ръката, рамото, или слабината на пациент).48 По подобен начин, в друго проучване, са култивирани проби от ръцете на сестри, които са докосвали слабината на пациенти, силно контаминирани с P. mirabilis52; 10-600 CFUs/mL на този микроорганизъм са били открити от проби от секрета от ръкавиците на ръцете на сестрите. Наскоро други изследователи са проучили контаминирането на ръцете на здравни работници по време на дейности, които са включвали обслужване на рани при директен контакт с пациента, обслужване на интраваскуларен катетър, грижи за респираторния тракт, и манипулирането на секреции на пациента.51 Използвани са отпечатъци върху агар от върховете на пръстите за култивиране на бактериите; броят на бактериите, изолирани (букв. открити) от отпечатъците на върховете на пръстите е варирал от 0 до 300 CFUs. Данните от това проучване показват, че директният контакт с пациента и грижите за респираторния тракт са били с най-голяма вероятност да контаминират пръстите на обслужващите лица. Грам-отрицателните бактерии са възлизали на 15% от изолатите, и S. aureus на 11%. Продължителността на дейността по обслужване на пациента е била силно свързана с интензивността на бактериалното контаминиране на ръцете на здравните работници.

Здравните работници могат да контаминират ръцете си с Грам-отрицателни бактерии, S. aureus, ентерококи, или Clostridium difficile при извършване на “чисти процедури” или докосване на интактни зони от кожата на хоспитализирани пациенти.26,45,46,53 Нещо повече, персоналът, обслужващ кърмачета с инфекции с респираторно синцитиален вирус (respiratory syncytial virus [RSV]), е придобил RSV чрез извършване на определени дейности (например хранене на кърмачетата, сменяне на пелените, и играене с децата).49 Персоналът, който е имал контакт само с повърхности, контаминирани със секрети на кърмачетата, също е придобил RSV чрез контаминиране на ръцете им с RSV, и инокулиране на тяхната орална или конюнктивална мукоза. Други проучвания също са доказали, че здравните работници могат да контаминират ръцете си (или ръкавиците си) просто чрез докосване на предмети в стаите на пациентите.46,53-56 Нито едно от проучванията относно

12

контаминирането на ръцете на болничния персонал не е било предназначено да определи дали контаминирането е имало за резултат предаването на патогени на възприемчиви пациенти.

Други проучвания са доказали контаминиране на ръцете на здравни работници с потенциални нозокомиални патогени, но не са свързвали техните резултати със специфичния тип предхождащ контакт с пациента.15,17,57-62 Например, преди да стане обичайна употребата на ръкавици сред здравните работници, 15% от сестрите, работещи в изолационно отделение са били носители на средно 1 х 104 CFUs на S. aureus върху ръцете им.61 От сестрите, работещи в общинска болница, 29% са имали S. aureus върху ръцете им (среден брой: 3800 CFUs), докато 78% от работещите в болница за дерматологични пациенти са имали микроорганизма върху ръцете им (среден брой: 14.3 х 106 CFUs CFUs). По подобен начин, 17%-30% от сестрите са били носители на Грам-отрицателни бактерии върху ръцете им (среден брой: 3400-38000 CFUs). Едно проучване е установило, че S. aureus може да бъде изолиран от ръцете на 21% от персонала на интензивно отделение, и че 21% от лекарите носители, и 5% от сестрите носители са имали 1000 CFUs от микроорганизма върху ръцете им.59 Друго проучване е намерило по-ниски нива на колонизация върху ръцете на персонала, работещ в неврохирургично отделение, със средно 3 CFUs на S. aureus и 11 CFUs на Грам-отрицателни бактерии.16 Серийни култивирания са открили, че 100% от здравните работници са били носители на Грам-отрицателни бактерии поне веднъж, и 64% са били носители на S. aureus поне веднъж.

Модели на предаване чрез ръцете

Няколко изследователи са проучили предаването на инфекциозни агенти чрез използването на различни експериментални модели. При едно проучване е изисквано от сестрите да докосват за 15 секунди слабините на пациенти, тежко колонизирани с Грам-отрицателни бактерии - така като че ли измерват пулс на феморалната артерия (феморален пулс).25 Сестрите после са почиствали ръцете си чрез измиване с обикновен сапун и вода, или чрез използване на алкохолен препарат за измиване (букв. изплакване) на ръце. След почистването на ръцете им, те са докосвали с пръсти парче от материал на уринарен катетър, и катетърният сегмент е бил култивиран. Проучването е открило, че докосването на интактни зони от влажна кожа на пациента е пренасяло достатъчно

13

микроорганизми върху ръцете на сестрите, което да има за резултат последващо предаване към материала на катетъра, въпреки измиването с обикновен сапун и вода.

Предаването на микроорганизми от изкуствено контаминирани “донорни” материи към чисти “реципиенти (получатели)” материи посредством контакт с ръцете, също е било проучено. Резултатите са показали, че броят на предаваните микроорганизми е бил по-голям, ако донорната материя или ръцете са били влажни при контакта.63

Общо, само 0.06% от микроорганизмите, получени от контаминираната донорна материя са били пренесени до реципиентната материя посредством контакта с ръцете. Staphylococcus saprophyticus, Pseudomonas aeruginosa и Serratia spp. са били пренесени също в по-голям брой, отколкото Escherichia coli от контаминирана материя към чиста материя след контакт с ръцете.64 Микроорганизми са пренасяни към различни видове повърхности в много по-голям брой (т.е. 104 ) от влажни ръце, отколкото от ръце, които са основно изсушени.65

Зависимост между хигиената на ръцете и придобиването на нозокомиални патогени

Антисептиката на ръцете намалява честотата на нозокомиалните инфекции.66,67 Един интервенционен опит, използващ исторически контроли, е показал през 1847 г., че смъртността сред майките, които са родили в Първа родилна клиника на Общинската болница на Виена е била значително по-ниска, когато болничният персонал е почиствал ръцете си с антисептично средство, отколкото когато те са измивали ръцете си с обикновен сапун и вода.3

През 60-те години един проспективен, контролиран опит, спонсориран от Националните институти по здравеопазване и Офиса на главния хирург е показал, че кърмачетата, обслужвани от сестри, които не са си измивали ръцете след манипулиране върху бебе-индекс (служещо като показател), колонизирано със S. aureus, са придобивали микроорганизма по-често и по-бързо, отколкото кърмачета, обслужвани от сестри, които са използвали хексахлорофен, за да почистват ръцете си между контактите с кърмачетата.68 Този опит е осигурил доказателство, че когато се сравнява с никакво измиване, измиването на ръцете с антисептично средство между контактите с пациентите намалява предаването на нозокомиални патогени.

14

Опити са проучили ефектите от измиването с обикновен сапун и вода спрямо някаква форма на антисептика на ръцете върху нивата на (заболяемостта от) нозокомиална инфекция.69,70 Нивата на нозокомиалните инфекции са били по-ниски, когато е извършвано антисептично измиване на ръцете от персонала.69 В друго проучване антисептичното измиване е било свързано с по-ниски нива на нозокомиалните инфекции в някои интензивни отделения, но не в други.70

Нивата на нозокомиалните инфекции са били по-ниски след антисептично измиване, използващо съдържащ хлорхексидин детергент, сравнено с измиване на ръцете с обикновен сапун, или използване на препарат на база алкохол за измиване (букв. за изплакване) на ръцете.71 Поради това, обаче, че е използвано минимално количество от алкохолния препарат за измиване по време на периоди, когато е била използвана също комбинираната схема, и когато спазването на (букв. придържането към) практиките е било по-добро, когато е бил наличен хлорхексидин, е било трудно определянето на това кой фактор (т.е. схемата на измиване на ръцете, или различията в спазването на практиките) е имал значение за по-ниските нива на инфекциите. Изследователите са определили също, че нозокомиалното придобиване на MRSA е било снижено (намалено), когато е сменен антибактериалния сапун, използван за хигиенно измиване на ръцете.72,73

Увеличената честота на измиване на ръцете сред болничния персонал е била свързана с намалено предаване на Klebsiella spp. сред пациентите48; тези проучвания, обаче, не са определили количествено нивото на измиване на ръцете сред персонала. В едно неотдавнашно проучване, придобиването на различни нозокомиални патогени е било снижено (намалено), когато е извършвана по-често антисептика на ръцете от болничния персонал74; както това проучване, така и едно друго75 са доказали, че е намаляло разпространението (превълънса) на нозокомиални инфекции с подобряването на спазването на препоръчаните мерки за хигиена на ръцете.

Проучвания на взривове са показали връзка между инфекциите и недостига на персонал, или претоварването на отделението (приемането на повече от допустимия брой пациенти): връзката е била постоянно свързана с лошо придържане към (спазване на) хигиената на ръцете. При проучване по време на взрив, на рисковите фактори за свързани с централен венозен катетър сепсиси,76 след

15

статистическата оценка по отношение намесващи се фактори, съотношението пациент към сестра е останало независим рисков фактор за сепсис, показващ, че намалението на броя на сестринския персонал под един критичен праг може да е допринесло за този взрив чрез рискуване на достатъчното обслужване на (достатъчните грижи за) катетъра. Намалението на сестринския персонал може да улесни разпространението на MRSA в интензивни звена77 посредством отслабено внимание към основни мерки за контрол (например хигиената на ръцете). При един взрив от Enterobacter cloacae в неонатологично интензивно отделение,78 дневният брой хоспитализирани деца е бил повече от максималния капацитет на отделението, което е имало за резултат налично пространство на дете под текущите изисквания (букв. препоръки). Паралелно на това, броят на членовете на персонала по време на работа е бил значително по-нисък от броя, необходим при работното натоварване, което също е имало за резултат отслабено внимание към основни мерки за контрол върху инфекциите. Придържането към практиките за хигиена на ръцете преди контакт с устройство е било само 25% по време на върховото работно натоварване, но се е увеличило до 70% след края на периода с намален персонал и претоварване на отделението. Надзорът е показал, че хоспитализирането по време на горепосочения период е било свързано с четирикратно увеличен риск от придобиване на нозокомиална инфекция. Това проучване не само показва връзката между работното натоварване и инфекциите, но то също изяснява междинната причина за микробно разпространение: лошо спазване на мерките за хигиена на ръцете.

Методи, използвани за оценка на ефикасността на препаратите за хигиена на ръцете

Съвременни методи

Изследователите използват различни методи за проучване ефикасността in vivo на протоколите за измиване на ръцете, антисептично измиване на ръцете и хирургичната антисептика на ръце. Различията сред многото проучвания включват: (1) дали ръцете са нарочно контаминирани с бактерии преди използването на тест препаратите, (2) методът, използван за контаминиране пръстите или ръцете, (3) обемът на препарата за хигиена на ръце, приложен върху ръцете, (4) времето, през което препаратът е в контакт с кожата, (5) методът, използван за изолиране на бактерии от кожата

16

след като е бил използван тест разтвора, и (6) методът за изразяване на ефикасността на препарата (т.е. дали процентно намаление на бактериите, изолирани от кожата, или логаритмично намаление на бактериите, отделени от кожата). Въпреки тези различия, мнозинството проучвания могат да бъдат поставени в едната от две главни категории: проучвания, фокусиращи се върху препарати за отстраняване на транзиторната флора, и проучвания, включващи препарати, които се използват за отстраняване на резидентната флора от ръцете. Мнозинството от проучванията на препарати за отстраняване на транзиторната флора от ръцете на здравните работници включват изкуствено контаминиране на кожата на доброволеца с определен инокулум на тест микроорганизъм преди доброволеца да използва обикновен сапун, антибактериален сапун, или безводен антисептичен препарат. В контраст, препаратите, тествани (изследвани) за предоперативното почистване на ръцете на хирурзите (които трябва да са в съответствие с протоколите за хирургична антисептика на ръцете), се тестват за тяхната способност за отстраняване на резидентната флора без да се контаминират изкуствено ръцете на доброволците.

В САЩ антисептичните препарати за измиване на ръцете, предназначени за употреба от здравни работници, са под ръководството на Отдела на Агенцията по храни и лекарства (FDA) за предоставяне на лекарствени продукти при директно търгуване между купувачи и продавачи (т.е. продажби на стоки, непреминали през фондова борса). Изискванията за in vitro и in vivo тестване на препарати за измиване на ръцете на здравни работници и препарати за хирургично измиване на ръце са изложени в последната периодична монография на Агенцията по храни и лекарства за антисептичните лекарствени препарати в здравеопазването (FDA Tentative Final Monograph for Healthcare Antiseptic Drug Products [TFM]).19 Препаратите, предназначени за употреба като препарати за измиване на ръцете на здравни работници се оценяват, използвайки стандартизиран метод.19 Тестовете се извършват в съответствие с указанията за употреба за тествания материал. Преди основното вземане на бактериални проби, и преди всяко измиване с тествания материал, 5 мл от стандартизирана суспенсия на Serratia marcescens се прилагат върху ръцете, и след това втриват върху повърхностите на ръцете. Един определен обем от тествания материал се разпределя върху ръцете до китките, и се разнася върху тях и долната една трета на предмишниците (ръцете от китките до лакътя). Малко количество чешмяна вода се прибавя към ръцете, и ръцете се насапунисват напълно за определено време, покривайки

17

всички повърхности на ръцете и долната една трета от предмишниците. Доброволците после изплакват ръцете си и предмишниците на 40 С чешмяна вода за 30 секунди. Изискват се десет измивания с тест формулацията (тестваната формулация). След първото, третото, седмото, и десетото измивания, върху дясната и лявата ръка се поставят гумени ръкавици или полиетиленови торбички, използвани за вземане на проби, и 75 мл от разтвор за вземане на проба се прибавя във всяка ръкавица; ръкавиците са пристягат над китката. Всички повърхности на ръката се масажират за 1 минута, и се вземат проби асептично за количествена култура. Не се прибавя рутинно никакъв неутрализатор на антибактериалното средство към разтвора за вземане на проба, но ако разреждането на антибактериалното средство в течността за вземане на пробата няма за резултат явно неутрализиране, един неутрализатор, специфичен за тест формулацията се прибавя към разтвора за вземане на пробата. За безводни формулации се използва подобна процедура. TFM критериите за ефикасност са както следва: 2-log10 (2-десетичен логаритъм) редукция (снижение) на индикаторния микроорганизъм върху всяка ръка в разстояние на 5 минути след първата употреба, и 3-log10 редукция (снижение) на индикаторния микроорганизъм върху всяка ръка в разстояние на 5 минути след десетата употреба.19

Препаратите, предназначени за употреба като препарати за хирургично миене и дезинфекция на ръце (surgical hand scrubs) са оценявани също чрез използване на стандартен метод.19 Доброволците почистват под ноктите на пръстите си с инструмент за нокти и подрязват ноктите. Свалят се всички бижута от ръцете (до китките и нагоре до рамото). Ръцете и две трети от предмишниците се изплакват с чешмяна вода (38 С - 42 С) за 30 секунди, и после се измиват с неантибактериален сапун за 30 секунди и се изплакват за 30 секунди под чешмяна вода. Базовите микробни нива (Базовият микробен брой) от ръцете могат да бъдат определени след това. После се извършва хирургично миене и дезинфекция (surgical scrub) с тест формулацията, използвайки указанията, осигурени от производителя. Ако не са осигурени никакви указания с формулацията, се извършват две 5-минутнн измивания и дезинфекция (scrubs) на ръцете и предмишниците, последвани от изплакване. Редуцирането (Снижението) на базовите микробни нива на ръцете се определя на серии от 11 измивания и дезинфекция (scrubs), извършени в течение на 5 дни. Вземат се проби от ръцете на 1 минута, 3 часа, и 6 часа след първите измивания и дезинфекция на 1-ия ден, 2-ия ден и 5-ия ден. След измиването доброволците носят гумени ръкавици; след това се прибавят 75 мл от разтвор за вземане

18

на проба към едната ръкавица, и всички повърхности на ръцете се масажират за 1 минута. След това се вземат проби асептично и се култивират количествено. Другата ръкавица остава на другата ръка за 6 часа, и от нея се взема проба по същия начин. TFM изисква формулациите да снижават броя на бактериите с 1 log10 (1 десетичен логаритъм) на всяка ръка в разстояние на 1 минута от приложението на препарата, и изброяването на бактериалните клетки на всяка ръка впоследствие да не надхвърля базовото ниво в разстояние на 6 часа на 1-ия ден; формулацията трябва да предизвиква (букв. да произвежда) 2-log10 редуциране (снижение) на микробната флора на всяка ръка в разстояние на 1 минута от приложението на препарата към края на втория ден от изброяването, и 3-log10 редуциране (снижение) на микробната флора на всяка ръка в разстояние на 1 минута от употребата на препарата към края на петия ден, сравнено с установеното базово ниво.19

Методът, най-широко използван в Европа за оценка на ефикасността на средствата за хигиена на ръцете е Европейският Стандарт 1500-1997 (EN 1500 – Химични дезинфектанти и антисептици. Тест метод и изисквания за хигиенна дезинфекция на ръце с препарат за дезинфекция на ръце чрез втриване (EN 1500 – Chemical disinfectants and antiseptics. Hygienic hand-rub test method and requirements).79 Този метод изисква 12-15 доброволци за теста и 18- до 24-часови бульонни култури (култури с 18- до 24-часов растеж в бульона) на E.coli K12. Ръцете се измиват с мек сапун, изсушават, и после се потапят на половината до метакарпалните кости в бульонната култура за 5 секунди. Ръцете се отстраняват (изваждат) от бульонната култура, излишната течност се оттича, и ръцете се изсушават на въздуха за 3 минути. Бактериалната посявка за първоначалната стойност се получава чрез потапяне с движение като за омесване на върховете на пръстите на всяка ръка поотделно за 60 секунди в 10 мл на трипсинов соев бульон (tryptic soy broth [TSB]) без неутрализатори. Ръцете се отстраняват (изваждат) от бульона и дезинфекцират с 3 мл на препарата за дезинфекция на ръце чрез втриване за 30 секунди при една планирана серия (има се предвид от експеримента - моя бележка). Същата операция се повтаря, като общото време за дезинфекция не надхвърля 60 секунди. И двете ръце се изплакват с течаща вода за 5 секунди, и водата се изсушава. Върховете на пръстите на всяка ръка се потапят поотделно с движение като за омесване в 10 мл на TSB с прибавени неутрализатори. Тези бульони се използват за получаване на окончателната култура. Приготвят се Log10 разреждания от първоначалната среда за култивиране, и се разнасят (посяват) върху

19

петриева паничка. Не по-късно от 3 часа същите доброволци се тестват с референс дезинфектанта (60% 2-пропанол [изопропанол]) и тествания препарат. Извършват се преброявания на колониите след 24 и 48 часа на инкубиране при 36 С. За оценката се използва средния брой на колониите както на лявата, така и на дясната ръка. Изчислява се log–редуциращия фактор (log-снижаващия фактор) и сравнява с първоначалните и окончателните стойности. Редуциращият фактор на тест препарата би следвало да бъде по-голям или същият като на референс препарата на база алкохол за дезинфекция на ръце чрез втриване (alcohol-based rub), за да се приеме тест препарата. Ако съществува различие, тогава резултатите се анализират статистически, използвайки теста на Wilcoxon. Препарати, които имат log-снижения, значително по-малки от наблюдаваните при референс препарата за на база алкохол за дезинфекция на ръце чрез втриване (т.е. около 4 log10 намаление) се класифицират като неотговарящи на стандарта.

Поради различните стандарти за ефикасност варират критериите, цитирани във FDA TFM и Европейския EN 1500 документ за утвърждаване на препарати на база алкохол за дезинфекция на ръце чрез втриване.1,19,79 Препаратите на база алкохол за дезинфекция на ръце чрез втриване, които отговарят на TFM критериите за ефикасност, може да не отговарят непременно на EN 1500 критериите за ефикасност.80 В допълнение, научните проучвания не са установили степента, до която е необходимо да бъде редуциран броя на бактериите или други микроорганизми върху ръцете, за да се сведе до минимум предаването на патогени в здравните заведения1,8; не е известно дали бактериалният брой върху ръцете трябва да бъде редуциран с 1 log10 (90% редуциране), 2 log10 (99%), 3 log10 (99.9%) или 4 log10 (99.99%). Няколко други методи също са били използвани за измерване ефикасността на антисептичните средства срещу различни вирусни патогени.81-83

Недостатъци на традиционните методологии

Приетите методи за оценка на препаратите за хигиена на ръцете, предназначени за употреба от здравни работници, изискват тест доброволците да измиват ръцете си с обикновен или антибактериален сапун за 30 секунди или 1 минута, въпреки наблюдението при повечето проучвания, че средната продължителност на измиването на ръцете от болничния персонал е 15 секунди.52,84-89 Ограничен брой изследователи са използвали 15-

20

секундно измиване на ръцете или протоколи за хигиенно измиване на ръцете.90.94 Поради това, почти не съществуват данни относно ефикасността на обикновения или антибактериалния сапун при условията, при които те действително се използват от здравните работници. По подобен начин, определени възприети методи за оценка на безводни антисептични средства за употреба като антисептичните препарати за дезинфекция на ръце чрез втриване, изискват 3 мл алкохол да бъде втрит в ръцете за 30 секунди, последван от повторно приложение за същата продължителност. Този тип протокол също не отразява действителните начини на употреба сред здравните работници. Нещо повече, доброволците, използвани при оценка на препаратите са обикновено заместители на здравни работници, и флората на техните ръце може да не отразява флората, намирана върху ръцете на персонала, работещ в здравни звена. Би следвало да бъдат проведени по-нататъшни проучвания сред практикуващите здравни работници, използвайки стандартизирани протоколи, за да се получат по-реалистични представи за микробната колонизация и риска от бактериално пренасяне и кръстосано предаване.51

Преглед на препаратите, използвани за хигиена на ръцете

Обикновен (неантибактериален) сапун

Сапуните са препарати на база детергент, които съдържат естерифицирани мастни киселини и натриев, или калиев хидроксид. Те са налични в различни форми, включително парче (калъп) сапун, лигнин (книжен памук), пакетирана салфетка, и течни препарати. Тяхната почистваща активност може да бъде приписана на техните детергентни свойства, които имат за резултат отстраняване на замърсяване, пръст, и различни органични вещества от ръцете. Обикновените сапуни имат минимална, ако въобще имат някаква антибактериална активност. Измиването, обаче, с обикновен сапун, може да отстрани слабо прилепналата транзиторна флора. Например, измиването с обикновен сапун и вода за 15 секунди снижава бактериалния брой върху кожата с 0.6-1.1 log10, докато измиването за 30 секунди снижава бактериалния брой с 1.8 -2.8 log10.1 При няколко проучвания, измиването с обикновен сапун , обаче, не е успяло да отстрани патогените от ръцете на болничния персонал.25,45 Измиването с обикновен сапун може да има за резултат парадоксални увеличения на бактериалния брой върху кожата.92,95-97

Неантибактериалните сапуни могат да бъдат свързани със

21

значително дразнене на кожата и изсушаване,92,96,98 въпреки, че прибавянето на омекотители към сапунените препарати може да намали тяхната способност да предизвикват дразнене. Понякога обикновени сапуни са били контаминирани, което може да доведе до колонизация на ръцете на персонала с Грам-отрицателни бактерии.99

Алкохоли

Мнозинството от антисептиците за ръце на база алкохол съдържат или изопропанол, етанол, n-пропанол, или комбинация от два от тези препарата. Въпреки, че n-пропанолът е използван в препарати на база алкохол за дезинфекция на ръце чрез втриване в редица райони на Европа в течение на много години, той не е изброен в TFM като одобрен активен агент за измивания на ръце на здравни работници, или препарати за хирургично миене и дезинфекция на ръце (surgical hand-scrub preparations) в САЩ. Мнозинството от проучванията на алкохолите са оценявали отделните алкохоли в различни концентрации. Други проучвания са се фокусирали върху комбинации от два алкохола или алкохолни разтвори, съдържащи ограничени количества на хексахлорофен, четвъртични амониеви съединения, повидон-йод, триклозан, или хлорхексидин глюконат.61,93,100-119

Антибактериалната активност на алкохолите може да бъде отдадена на тяхната способност да денатурират протеините.120 Алкохолните разтвори, съдържащи 60%-95% алкохол са най-ефективни, а по-високи концентрации са по-слаби120-122, защото протеините не се денатурират лесно при отсъствието на вода.120 Съдържанието на алкохол на разтворите може да бъде изразено като процент по тегло (percent by weight [w/w], който не се влияе от температура или други променливи, или като процент по обем (percent by volume [vol/vol]), което може да се повлияе от температура, специфично тегло, и концентрация на реакцията.123 Например, 70% алкохол по тегло е еквивалентен на 76.8% по обем, ако се изготвя на 15 С, или 80.5%, ако се изготвя на 25 С.123 Концентрациите на алкохола в антисептичните препарати за изтриване на ръце често са изразени като процент по обем.19

Алкохолите имат отлична гермицидна активност in vitro спрямо Грам-положителни и Грам-отрицателни вегетативни бактерии, включително мултирезистентни (множественорезистентни) патогени (например MRSA и VRE), Mycobacterium tuberculosis, и различни

22

гъби.120-122,124-129 Определени обвити вируси (вируси с обвивка) (липофилни) вируси (например херпес симплекс вирус, човешкия имунодефицитен вирус [HIV], грипния вирус, респираторно синцитиалния вирус, и ваксиналния вирус на едрата шарка) са чувствителни на алкохолите, когато се изследват in vitro120,130,131

(Таблица 1). Хепатит В вирусът е вирус с обвивка, който е до известна степен по-малко чувствителен, но се убива от 60%-70% алкохол; хепатит С вирусът също вероятно се унищожава от този процент алкохол.132 В модел носител от свинска тъкан, използван за проучване на антисептичната активност, беше установено, че 70% -ия етанол и 70%-ия изопропанол намаляват титрите на обвит бактериофаг по-ефективно от антибактериален сапун, съдържащ 4% хлорхексидин глюконат.133 Въпреки тяхната ефективност срещу тези микроорганизми, алкохолите имат много слаба активност срещу бактериални спори, протозойни ооцисти, и определени необвити (нелипофилни вируси).

Многобройни проучвания са доказали антибактериалната активност на алкохолите in vivo. Алкохолите редуцират ефективно бактериалния брой върху ръцете.14,121,125,134 Типично log редукциите (сниженията) на освобождаването на тест бактерии от изкуствено контаминирани ръце възлизат на средно 3.5 log10 след 30-секундно приложение, и 4.0-5.0 log10 след 1-минутно приложение.1 През 1994 г. FDA TFM класифицира 60%-95% етанол като агент (средство) от І-ва категория (т.е. общо безопасен и ефективен за употреба в препарати за антисептично измиване на ръце, или препарати за измиване на ръце на здравни работници). Въпреки, че TFM постави 70% - 91.3% изопропанола в Категория ІІІЕ (т.е. недостатъчни данни за класифициране като ефективен), 60%-ия изопропанол впоследствие беше възприет в Европа като референс стандарта, спрямо който се сравняват препарати на база алкохол за дезинфекция на ръце чрез втриване.79 Алкохолите са с бърз гермициден ефект, когато се прилагат върху кожата, но те нямат никаква забележима перзистираща (т.е. остатъчна) активност. Растежът на бактерии наново върху кожата, обаче, става бавно след употреба на антисептици за ръце на база алкохол, вероятно поради сублеталния ефект, който имат алкохолите върху някои от бактериите върху кожата.135,136 Прибавката на хлорхексидин, четвъртични амониеви съединения, октенидин, или триклозан към разтвори на база алкохол може да има за резултат перзистираща (остатъчна) активност.1

23

Таблица 1. Вирусоцидна активност на антисептични средства срещу обвити вирусиРеференс №

Тест метод Вируси Агент (Препарат) Резултати

(379) Суспензия HIV 19% EA LR = 2.0 за 5 минути(380) Суспензия HIV 50%

35% IPA EA LR 3.5LR 3.7

(381) Суспензия HIV 70% EA LR = 7.0 за 1 минута(382) Суспензия HIV 70% EA LR = 3.2B 5.5 за 30

секунди(383) Суспензия HIV 70% IPA/0.5% CHG

4% CHGLR = 6.0 за 15 секунди LR = 6.0 за 15 секунди

(384) Суспензия HIV ХлороксиленолБензалкоиев хлорид

Инактивиран за 1 минутаИнактивиран за 1 минута

(385) Суспензия HIV Повидон-йодХлорхексидин

ИнактивиранИнактивиран

(386) Суспензия HIV Детергент/0.5%РСМХ

Инактивиран за 30 секунди

(387) Суспензия/третиране на изсушена плазма от шимпанзе

HBV 70% IPA LR = 6.0 за 10 минути

(388) Суспензия/третиране на плазма от шимпанзе

HBV 80% EA LR = 7.0 за 2 минути

(389) Суспензия HSV 95% EA75% EA95% IPA70% EA + 0.5% CHG

LR 5.0 за 1 минутаLR 5.0LR 5.0LR 5.0

(130) Суспензия RSV 35% IPA4% CHG

LR 4.3 за 1 минутаLR 3.3

(141) Суспензия Грипен вирус,Ваксинален вирус

95% EA

95% EA

Неоткриваем за 30 секундиНеоткриваем за 30 секунди

(141) Тест върху ръце Грипен вирус,Ваксинален вирус

95% EA

95% EA

LR 2.5

LR 2.5

Бележка: HIV = човешки имунодефицитен вирус, ЕА = етанол, LR = Log10 намаление, IPA = изопропанол, CHG = хлорхексидин глюконат, HBV = хепатит В вирус, RSV = респираторно синцитиален вирус, HSV = херпес симплекс вирус, HАV = хепатит А вирус (непосочен в таблицата – моя бележка), и РСМХ = хлороксиленол.

Алкохолите, когато се използват в концентрации, налични в препаратите на база алкохол за дезинфекция на ръце чрез втриване, имат също in vivo активност срещу някои необвити вируси (Таблица 2). Например, 70% изопропанол и 70% етанол са по-ефективни от импрегнирания с антисептик сапун или неимпрегнирания сапун по отношение намаляването на титрите на ротавируса върху възглавничките на пръстите.137,138 Едно по-ново проучване, използващо същите тест методи, е преценило търговски достъпен препарат, съдържащ 60% етанол, и е установило, че препаратът е намалил инфектиращите титри на три необвити вируси (т.е. ротавирус, аденовирус, и риновирус) с 3 логаритъма (3 logs).81

Други необвити вируси като хепатит А и ентеровируси (например

24

полиовирус) може да изискват 70%-80% алкохол, за да бъдат надеждно инактивирани.82,139. Както 70% етанол-ов, така и 62% етанол-ов препарат във вид на пяна с омекотители , обаче, са намалили повече титрите на хепатит А вируса върху цели ръце или върховете на пръстите от неимпрегнирания сапун; и двата препарата са били еднакво ефективни с антибактериалния сапун, съдържащ 4% хлорхексидин глюконат при снижението (намаляването) на редуциран вирусен брой върху ръцете.140 В същото проучване, както 70% етанол-овият, така и 62% етанол-овият препарат във вид на пяна е показал по-голяма вирусоцидна активност срещу полиовирус от неантибактериален сапун, или съдържащ 4% хлорхексидин глюконат сапун.140 В зависимост от алкохолната концентрация, обаче, продължителността на времето, за което ръцете са изложени на алкохола, и вирусния вариант, алкохолът може да не бъде ефективен срещу хепатит А и други нелипофилни вируси. Инактивирането на необвити вируси се влияе от температурата, съотношението на обема дезинфектант-вирус, и белтъчното натоварване (натоварването с протеини).141 Етанолът има по-голяма активност срещу вируси от изопропанола. Изискват се (букв. Оправдани са) по-нататъшни проучвания in vitro и in vivo, както на базираните на алкохол формулации, така и на антибактериалните сапуни, за да се установи минималното ниво на вирусоцидна активност, което се изисква, за да се прекъсне предаването на вируси при директен контакт в здравните заведения.

Таблица 2. Вирусоцидна активност на антисептични средства срещу необвити вируси

25

Референс №

Тест метод Вируси Агент Резултати

(390) Суспензия ротавирус 4 % CHG10% повидон-йод70% IPA/0.1% HCP

LR 3.0 за 1 минутaLR 3.0LR 3.0

(380) Тест върху ръце

Тест върху пръсти

аденовирусполиовирускоксакиаденовирусполиовирускоксаки

95% EA95% EA95% EA95% EA95% EA95% EA

LR 1.4LR = 0.2-1.0LR =1.1 -1.3LR 2.3LR = 0.7 -2.5LR = 2.9

(389) Суспензия ЕСНО вирус

95% EA75% EA95% IPA70% IPA + 0.5%

LR 3.0 за 1 минутаLR 1.0LR = 0LR = 0

(140) Възглавничка на пръсти

НАV 70% EA62% ЕА пянаобикновен сапун4 % CHG0.3% триклозан

87.4% намаление89.3 % намаление78.0 % намаление89.6 % намаление92.0 % намаление

(105) Върхове на пръсти Говеждиротавирус

n-пропанол + IPA70% IPA70% EA2% триклозанвода (контрола)7.5% повидон-йодобикновен сапун4 % CHG

LR = 3.8 за 30 секунди LR = 3.1LR = 2.9LR = 2.1LR =1.3LR = 1.3LR = 1.2LR =0.5


Човешкиротавирус

70% EA

обикновен сапун

98.9 % намаление за 10 секунди77.1%


Човешкиротавирус

70% IPA

2 % CHGобикновен сапун

99.6 % намаление за 10 секунди80.3%72.5%


ротавирусриновирусаденовирус

60% ЕА гел60% ЕА гел60% ЕА гел

LR 3.0 за 10 секундиLR 3.0LR 3.0


полиовирус 70% ЕA70% IPA

LR = 1.6 за 30 секундиLR = 0.8


полиовирус обикновен сапун80% EA

LR = 2.1LR = 0.4

Бележка: HIV = човешки имунодефицитен вирус, ЕА = етанол, LR = Log10 редукция (снижение), IPA = изопропанол, CHG = хлорхексидин глюконат, HBV = хепатит В вирус, RSV = респираторно синцитиален вирус, HSV = херпес симплекс вирус, HАV = хепатит вирус (HSV непосочен в таблицата – моя бележка).

26

Алкохолите не са подходящи за употреба, когато ръцете са видимо мръсни, или контаминирани с белтъчни материали. Когато са налични, обаче, относително малки количества белтъчен материал (например кръв), етанолът и изопропанолът могат повече да намалят жизнеспособния брой бактерии върху ръцете отколкото обикновения сапун или антибактериалния сапун.142

Алкохолът може да предотврати предаване на нозокомиални патогени.25,63,64 При едно проучване Грам-отрицателни бактерии са били пренесени от колонизирана кожа на пациента върху парче катетърен материал чрез ръцете на сестри само при 17% от експериментите след антисептично измиване на ръцете с препарат на база алкохол за дезинфекция на ръце чрез втриване (букв. изплакване) (alcohol-based hand rinse).25 В контраст, предаване на микроорганизмите е възникнало при 92% от експериментите след измиване на ръцете с обикновен сапун и вода. Този експериментален модел показва, че когато ръцете на здравните работници са силно контаминирани, антисептично измиване на ръце използвайки препарат на база алкохол за дезинфекция на ръце чрез втриване може да предотврати предаването на патогени по-ефективно от измиването на ръцете с обикновен сапун и вода.Препаратите на база алкохол са по-ефективни от сапуна или антибактериалните сапуни за стандартно измиване на ръце или антисептика на ръцете, провеждана от здравните работници (Таблица 3).25,53,61,93,106-112,119,143-152 При всички, с изключение на два от опитите, които са сравнявали разтвори на база алкохол с антибактериални сапуни или детергенти, алкохолът е намалявал бактериалния брой върху ръцете повече от измиването на ръцете със сапуни или детергенти, съдържащи хексахлорофен, повидон-йод, 4% хлорхексидин, или триклозан. При проучвания, изследващи резистентни на антибиотици микроорганизми, препаратите на база алкохол са редуцирали (снижавали) броя на мултирезистентните бактерии, изолирани от ръцете на здравните работници по-ефективно от измиването със сапун и вода.153-155

27

Таблица 3. Проучвания, сравняващи относителната ефикасност (базирана на постигнатите log10

снижения) на обикновен сапун или антибактериални сапуни спрямо антисептици на база алкохол при редуциране броя на жизнеспособните бактерии върху ръцетеРеференс №

Година Контаминиране на кожата

Метод за анализ Време(сек)

Относителна ефикасност

(143) 1965 Налична флора върху ръцете

Агарова култура от връх на пръст

60 обикновен сапун НСР 50% ЕА пяна


Измиване на ръцете с бульонна култура

_ обикновен сапун 95% ЕА

(106) 1978 Изкуствено контаминиране

Булонна култура от връх на пръст

30 обикновен сапун 4% СНG P-I 70% EA = alc. CHG

(144) 1978 Изкуствено контаминиран


30 обикновен сапун 4% СНG 70% EA


Измиване на ръцете с бульонна култура

120 обикновен сапун 0.5% aq. СНG 70% EA 4% СНG alc. CHG



60-120

4% СНG P-I 60% IPA

(53) 1980 Изкуствено контаминиран


15 обикновен сапун 3% НСР P-I 4% СНG 70% EA


Тест със секрет от ръкавица

15 P-I alc. CHG

(109) 1983 Изкуствено контаминиранe


120 0.3%-2% триклозан = 60% IPA = alc. CHG alc. триклозан



60 фенолен 4% СНG P-I ЕА IPA n-P



60 обикновен сапун 70% EA 95% EA



60 фенолен = P-I ЕА alc. CHG n-P


Техника със стерилен бульон в торбичка

15 обикновен сапун IPA 4% СНG = ІPА-Е .= alc. CHG



30 обикновен сапун триклозан P-I IPA alc. CHG n-P

(25) 1991 Контакт с пациент Тест със секрет от ръкавица

15 обикновен сапун IPA-Е


Посявка върху агар/микроскопски анализ

30 обикновен сапун 1% триклозан P-I 4% CHG ІPА



60 обикновен сапун IPA ЕА alc. CHG



60 обикновен сапун 60% n-P


Посявка върху агар/микроскопски анализ

30 обикновен сапун alc. CHG


Посявка върху агар

N.S. обикновен сапун търговски продукт на алкохолна смес



20 обикновен сапун 0.6% PCMX 65% EA

28



30 4% СНG обикновен сапун P-I 70% EA

Бележка: Налична флора върху ръцете = без изкуствено контаминиране на ръцете с бактерии, alc. CHG = алкохолен хлорхексидин глюконат, aq. СНG = воден хлорхексидин глюконат, 4% CHG = хлорхексидин глюконат детергент, ЕА = етанол, НСР = хексахлорофен сапун/детергент, ІРА = изопропанол, ІРА-Е = изопропанол + омекотители, n-P = n-пропанол, РСМХ = хлороксиленол детергент, P-I = повидон-йод детергент, и N.S. = неустановено (not stated)

Алкохолите са ефективни за предоперативно почистване на ръцете на хирургичния персонал1,101,104,113-119,135,143,147,156-159 (Таблици 4 и 5). При множество проучвания бактериалният брой върху ръцете е бил определен непосредствено след използване на препарата и отново 1-3 часа по-късно; забавеното тестване е било извършвано, за да се определи дали се възпрепятства повторния растеж на бактерии върху ръцете по време на оперативните процедури. Разтворите на база алкохол са били по-ефективни от измиването на ръцете с обикновен сапун при всички проучвания, и те повече са редуцирали броя на бактериите върху ръцете от антибактериалните сапуни или детергентите при мнозинството от експериментите.101, 104,113-

119,135,143,147,157-159 В допълнение, мнозинството от препаратите на база алкохол са били по-ефективни от повидон-йода или хлорхексидина.

Таблица 4. Проучвания, сравняващи относителната ефикасност на обикновен сапун или антибактериални сапуни спрямо съдържащи алкохол препарати при редуциране броя на

29

бактериите, изолирани от ръцете непосредствено след употреба на препарати за предоперативно почистване на ръцетеРеференс №

Година

Метод за анализ

Агарова култура от връх на пръстАгарова култура от връх на пръстАгарова култура от връх на пръстБулонна култура

Бульонен тест от ръка

Тест със секрет от ръкавицаТест със секрет от ръкавицаАгарова култура от връх на пръстБульонна култура от ръцеТест със секрет от ръкавицаАгарова култура от връх на пръстТест със секрет от ръкавица, модифициран


Булонна култура от връх на пръстТест със секрет от ръкавица

Относителна ефикасност(143) 1965 НСР 50% ЕА пяна + QAC

НСР P-I 50% ЕА пяна + QACНСР сапун ЕА пяна + 0.23 НСРобикновен сапун 0.5% СНG 4% СНG alc. CHGобикновен сапун 0.5% СНG 4% СНG alc. CHG0.5% СНG 4% СНG alc. CHGP-I СНG alc. CHGP-I = 46% ЕА + 0.23 НСРобикновен сапун P-I alc. CHG alc. P-I70% ІРА = alc. CHGобикновен сапун 70%-90% ЕАобикновен сапун триклозан СНG P-I alc. CHGобикновен сапун 2% триклозан P-I 70% ІРА 70% ІРА 90% ІРА = 60% n-PP-I CHG 70% ЕА

(157) 1969(101) 1973(135) 1974

(119) 1975

(118) 1976(114) 1977(117) 1978(113) 1979(116) 1979(147) 1985(115) 1990

(104) 1991

(158) 1998(159) 1998

Бележка: QAC = четвъртично амониево съединение, alc. CHG = алкохолен хлорхексидин глюконат, CHG = хлорхексидин глюконат детергент, ЕА = етанол, НСР = хексахлорофен детергент, ІРА = изопропанол, и P-I = повидон-йод детергент.

Таблица 5. Ефикасност на хирургичните препарати за дезинфекция на ръце чрез втриване при редуциране освобождаването на резидентна кожна флора от чисти ръце

30

Проучване

Препарат за дезинфекция на ръце чрез втриване

Концентрация* (%)

Време (мин)

Средна логаритмична (log) редукцияНепосредствено

Поддържано (3 часа)

1 n-пропанол 60 5 2.9¶§# 1.6#2 5 2.7# NA3 5 2.5# 1.8#4 5 2.3# 1.6#5 3 2.9§ NA4 3 2.0# 1.0 #4 1 1.1# 0.5 #6 Изопропанол 90 3 2.4§ 1.4§6 80 3 2.3§ 1.2§7 70 5 2.4# 2.1#4 5 2.1# 1.0#6 3 2.0§ 0.7§5 3 1.7с NA4 3 1.5# 0.8#8 2 1.2 0.84 1 0.7# 0.29 1 0.8 NA10 60 5 1.7 1.07 Изопропанол + хлорхексидин глюконат (w/v) 70 + 0.5 5 2.5# 2.7#8 2 1.0 1.511 Етанол 95 2 2.1 NA5 85 3 2.4§ NA12 80 2 1.5 NA8 70 2 1.0 0.613 Етанол + хлорхексидин глюконат (w/v) 95 + 0.5 2 1.7 NA14 77 + 0.5 5 2.0 1.5¶8 70 + 0.5 2 0.7 1.48 Хлорхексидин глюконат (воден разтвор, w/v) 0.5 2 0.4 1.215 Повидон-йод (воден разтвор, w/v) 1.0 5 1.9# 0.8#16 Перацетна киселина (w/v) 0.5 5 1.9 NAБележка: NA = не са налични микроорганизми (not available)Rotler M. Hand washing and hand disinfection [Ihapter 87]. In: Mayhall CG, ed. Hospital epidemiology and infection control. 2nd ed. Philadelphia, PA; Lippincott Williams & Wilkins, 1999.

Таблица 5 e копирана от Lippincott Williams & Wilkins; тя е препечатана тук с тяхно разрешение и разрешение от Manfred Rotler, M.D.,Професор по хигиена и микробиология, Klinisches Institut fur Hygiene der Universitat Wien, Germany.

*Обем/обем, ако не е посочено друго# Изследвано съобразно Deutse Gesellschaft fur Hygiene, and Mikrobiologic (DGHM) – Метод на Германското дружество по хигиена и микробиология.§ Изследвано съобразно Европейския стандарт prEN¶ След 4 часа

Eфикасността на препаратите за хигиена на ръце на база алкохол се влияе от няколко фактори, включително типа на използвания

31

алкохол, концентрация на алкохола, контактно време, обем на използвания алкохол, и дали ръцете са влажни, когато се прилага алкохола. Прилагането на малки обеми алкохол (т.е. 0.2-0.5 мл) върху ръцете не е по-ефективно от измиването на ръцете с обикновен сапун и вода.63,64 Едно проучване е доказало, че 1 мл алкохол е бил значително по-слабо ефективен от 3 мл.91 Идеалният обем на препарата, който да се прилага върху ръцете не е известен, и може да варира за различните формулации. Ако, обаче, се усещат ръцете сухи след разтриването им заедно за 10-15 секунди, вероятно е бил приложен недостатъчен обем на препарата. Поради това, че импрегнираните с алкохол тоалетни кърпички за еднократна употреба съдържат ограничено количество алкохол, тяхната ефективност е сравнима с тази на сапуна и водата.63,160,161

Препаратите на база алкохол за дезинфекция на ръце чрез втриване, предназначени за употреба в болниците са налични като препарати с нисък вискозитет за измиване (букв.изплакване), гелове, и препарати във вид на пяна. Разполага се с ограничени данни относно относителната ефикасност на различни формулации. Едно полево проучване е показало, че етаноловият гел е бил малко по-ефективен от сравняем етанолов разтвор при редуциране бактериалния брой върху ръцете на здравни работници.162 Едно по-ново проучване, обаче, е показало, че препаратите за измиване са редуцирали (са снижавали) бактериалния брой върху ръцете повече от изследваните (тестваните) гелове. Необходими са по-нататъшни проучвания, за да се определи относителна ефикасност на препарати на база алкохол за измиване и гелове при намаляване (редуциране) предаването на нозокомиални патогени.

Честата употреба на формулации на база алкохол за антисептика на ръцете може да причини изсушаване на кожата, освен ако към формулациите се прибавят омекотители, овлажнители, или други подобряващи състоянието на кожата вещества. Изсушаващият ефект на алкохола може да бъде намален или елиминиран чрез прибавяне на 1%-3% глицерин или други подобряващи състоянието на кожата вещества.90,93,100,101,106,135,143,163,164 Нещо повече, при няколко нови проспективни опита, препаратите на база алкохол за измиване или гелове, съдържащи омекотители, са причинили значително по-малко дразнене и сухота на кожата от изследваните сапуни или антибактериални детергенти.96,98,165,166 Тези проучвания, които са били проведени в клинични звена, са използвали различни субективни и обективни методи за оценка на кожното дразнене и изсушаване. Необходими са по-нататъшни проучвания, за да се

32

установи дали препарати с различни формулации дават сходни резултати.

Дори добре понасяните алкохолни препарати за дезинфекция на ръце чрез втриване, съдържащи омекотители, могат да причинят транзиторно усещане за “щипене” на мястото на което и да е нарушение на целостта на кожата (например порязвания и драскотини). Препаратите на база алкохол за дезинфекция на ръце чрез втриване със силни аромати (ухания) може да бъдат зле понасяни от здравните работници с респираторни алергии. Алергичен контактен дерматит, или синдром на контактна уртикария, причинена от свръхчувствителност към алкохол, или към различни прибавки, налични в определени алкохолни препарати за дезинфекция на ръце чрез втриване, възниква само в редки случаи.167,168

Алкохолите са запалими. Точките на възпламеняване на препаратите на база алкохол за дезинфекция на ръце чрез втриване варират от 21 С до 24 С, в зависимост от типа и концентрацията на наличния алкохол.169 Като резултат, препаратите на база алкохол за дезинфекция на ръце чрез втриване следва да бъдат съхранявани далеч от висока температура или пламъци в съответствие с препоръките на Националната агенция по противопожарна защита. В Европа, където препаратите на база алкохол за дезинфекция на ръце чрез втриване са използвани широко в течение на години, честотата на пожари, свързани с такива препарати, е била ниска.169 Едно неотавнашно съобщение от САЩ описва внезапно искрене, което е възникнало като резултат от необичайна поредица събития, включвала една здравна работничка, приложила алкохолен гел върху ръцете си, непосредствено след това сваляне на полиестерна изолационна престилка, и после докосване на метална врата преди алкохолът да се е изпарил.170 Свалянето на полиестерната престилка е създало значително количество статично електричество, което е генерирало (породило) доловима статична искра, когато здравната работничка е докоснала металната врата, възпламенявайки алкохола върху ръцете и.170 Този инцидент подчертава необходимостта от триене на ръцете заедно (триене на ръцете една в друга) след приложение на препарати на база алкохол, докато целият алкохол се изпари.

Поради това, че алкохолите са изпарими, контейнерите (опаковките) трябва да бъдат направени така, че да сведат до минимум изпаряването. Контаминиране на разтвори на база алкохол рядко е

33

съобщавано. Едно съобщение е доказало струпване на псевдоинфекции, причинени от контаминиране на етилов алкохол със спори на Bacillus cereus.171

Хлорхексидин

Хлорхексидин глюконатът, катионен бисбигуанид беше разработен в Англия в началото на 50-те години, и беше въведен в САЩ през 70-те години.8,172 Хлорхексидин базата е само минимално разтворим във вода, но двуглюконатната форма е водоразтворима. Антибактериалната активност на хлорхексидина вероятно следва да бъде отдадена на прикрепване към, и последващо разрушение на цитоплазмените мембрани, което има за резултат преципитация на клетъчното съдържание.1,8 Непосредствената антибактериална активност на хлорхексидина възниква по-бавно от тази на алкохолите. Хлорхексидинът има добра активност срещу Грам-положителни бактерии, донякъде по-малка активност срещу Грам-отрицателни бактерии и гъби, и само минимална активност срещу туберкулозни бактерии.1,8,172 Хлорхексидинът не е спороциден.1,172 Той има in vitro активност срещу обвити вируси (например херпес симплекс вирус, HIV, цитомегаловирус, грипен вирус и RSV), но значително по-малка активност срещу необвити вируси (ротавирус, аденовирус, и ентеровируси).130,131,173 Антибактериалната активност на хлорхексидина само минимално се влияе от наличието на органичен материал, включително кръв. Поради това, че хлорхексидинът е катионна молекула, неговата активност може да бъде намалена от естествени сапуни, различни неорганични аниони, нейонни повърхностно активни вещества, и кремове за ръце, съдържащи анионни емулгатори.8,172,174 Хлорхексидин глюконатът е включен в редица препарати за хигиена на ръце. Водните или детергентни формулации, съдържащи 0.5% или 0.75% хлорхексидин са по-ефективни от обикновения сапун, но са по-малко ефективни от антисептичните детергентни препарати, съдържащи 4% хлорхексидин глюконат.135,175 Препаратите с 2% хлорхексидин глюконат са малко по-слабо ефективни от тези, съдържащи 4% хлорхексидин глюконат.

Хлорхексидинът има значителна остатъчна активност.106,114-

116,118,135,146,175 Прибавката на ниски концентрации (0.5%-1.0%) на хлорхексидин към препарати на база алкохол има за резултат по-голяма остатъчна активност от алкохола самостоятелно.116,135 Когато се използва както е препоръчано, хлорхексидинът има добра

34

характеристика от гледна точка на безопасност. 172 През кожата настъпва минимална, ако въобще има някаква, абсорбция на съединението. Трябва да се внимава да се избягва контакт с очите, когато се използват препарати с > 1% хлорхексидин, поради това, че химическият агент може да причини конюнктивит и тежко корнеално увреждане (тежко увреждане на роговицата). Ототоксичността прави невъзможна неговата употреба в хирургията, включваща вътрешното или средното ухо. Следва да се избягва директния контакт с мозъчна тъкан и менингите. Честотата на кожното дразнене е зависима от концентрацията, като продуктите, съдържащи 4% са с най-голяма вероятност да причинят дерматит, когато се използват често за антисептично измиване на ръце177; алергичните реакции спрямо хлорхексидин глюконат са редки.118,172

Единични взривове от нозокомиални инфекции са били проследени до контаминирани разтвори на хлорхексидин.178-181

Хлороксиленол

Хлороксиленолът, също известен като парахлорометаксиленол (РСМХ), е субституирано (заместено) с халоген*** фенолно съединение, което е използвано като консервант в козметиката и други продукти (препарати), и като активна съставка в антибактериални сапуни. Той е разработена в Европа в края на 20-те години, и използвано в САЩ от 50-те години.182

*** халоген - елемент от халогенната група

Антибактериалната активност на РСМХ вероятно се дължи на инактивиране на бактериалните ензими и изменение на клетъчните стени.1 Той има добра активност in vitro срещу Грам-положителни микроорганизми, и вероятна активност срещу Грам-отрицателни бактерии, микобактерии и определени вируси.1,7,182 РСМХ е по-слабо активен срещу P. aeruginosa, но прибавката на етилен диамин тетраоцетна киселина (ethylenediaminetetraacetic acid [EDTA]) увеличава неговата активност срещу Pseudomonas spp. и други патогени.

През последните 25 години са публикувани ограничен брой статии, фокусирани върху ефективността на РСМХ-съдържащи препарати, предназначени за употреба от здравни работници, и резултатите от проучванията понякога са били противоречиви. Например, при

35

проучвания, при които са прилагани антисептици на абдомиална кожа, РСМХ е имал най-слабата непосредствена и остатъчна активност от който и да е от проучваните препарати.183 Когато, обаче, са били извършени измивания на ръце в течение на 30 секунди, използвайки 0.6% РСМХ, 2% хлорхексидин глюконат, или 0.3% триклозан, непосредственият ефект на РСМХ е бил подобен на този на другите средства. Когато е използван 18 пъти дневно за 5 последователни дни, РСМХ е имал по-слаба кумулативна активност от хлорхексидин глюконата.184 Когато РСМХ е използван като препарат за хирургично миене и дезинфекция, едно съобщение е показало, че 3% РСМХ е имал непосредствена и остатъчна активност, сравнима с тази на 4%-ия хлорхексидин глюконат,185 докато две други проучвания са показали, че непосредствената и остатъчната активност на РСМХ е била по-ниска в сравнение както с хлорхексидин глюконата, така и с повидон-йода.176,186 Несъответствието между публикуваните проучвания може да бъде свързано с различните концентрации на РСМХ, включени в оценяваните препарати, и с други аспекти на изследваните формулации, включително наличието или отсъствието на EDTA.7,182

РСМХ не е така бързо активен като хлорхексидин глюконата или йодофорите, и неговата остатъчна активност е по-слабо проявена от наблюдаваната с хлорхексидин глюконата.7,182 През 1994 г.FDA TFM временно класифицира РСМХ като Категория ІІІSE активен агент (т.е. недостатъчни данни са налични за класифициране на този агент като безопасен и ефективен).19 В момента се извършва по-нататъшна преценка на този агент (това средство) от FDA.

Хексахлорофен

Хексахлорофенът е бифенол, съставен от две фенолни групи и три хлорни части. През 50-те години и началото на 60-те години, емулсии, съдържащи 3% хексахлорофен бяха широко използвани за хигиенно измиване на ръце, като препарати за хирургично миене и дезинфекция, и за рутинно къпане на новородените в болничните неонатологични отделения. Антибактериалната активност на хексахлорофена е резултат от неговата способност да инактивира съществени ензимни системи в микроорганизмите. Хексахлорофенът е бактериостатичен, с добра активност срещу S. aureus, и относително слаба активност спрямо Грам-отрицателни бактерии, гъби и микобактерии.7

36

Проучванията на хексахлорофена като препарат за хигиенно измиване на ръце и препарат за хирургично миене и дезинфекция показаха само умерена ефикасност след еднократно измиване на ръцете.53,143,188 Хексахлорофенът има остатъчна активност за няколко часа след употреба и постепенно редуцира (снижава) бактериалния брой върху ръцете след многократни употреби (т.е. той има кумулативен ефект).1,101,188,189 При повторна употреба на 3% хексахлорофенови препарати, лекарството се абсорбира през кожата. Новородените, къпани с хексахлорофен, и персоналът, употребяващ редовно 3% хексахлорофенов препарат за измиване на ръцете са имали кръвни нива от порядъка на 0.1-0.6 ррm**** хексахлорофен.190 В началото на 70-те години някои новородени, къпани с хексахлорофен, са развили невротоксичност (вакуолна дегенерация).191 Като резултат, през 1972 г. FDA предупреди, че хексахлорофенът не следва повече да се употребява рутинно за къпане на новородени. След като, обаче, е била преустановена рутинната употреба на хексахлорофена за къпане на новородените в неонатологичните отделения, изследователите са забелязали, че честотата на нозокомиалните S. aureus инфекции в болничните неонатологични отделения се е увеличила съществено.192,193 В някои случаи честотата на инфекциите се е намалила, когато е било възстановено къпането с хексахлорофен на новородените. Настоящите указания, обаче, все още дават препоръки срещу рутинното къпане на новородените с хексахлорофен, поради неговите потенциални невротоксични ефекти.194 Химическият агент се класифицира от FDA TFM като обикновено непризнат за безопасен и ефективен за употреба като препарат за антисептично измиване на ръце.19 Хексахлорофенът не следва да се използва за къпане на пациенти с изгаряния, или обширни области възприемчива, чуствителна кожа. Сапуни, съдържащи 3% хексахлорофен се отпускат само по рецепта.7

**** ррm – parts per million = части на милион

Йод и йодофори

Йодът е познат като ефективен антисептик от 80-те години. Поради това, обаче, че йодът често предизвиква дразнене, и потъмняване на кожата, йодофорите широко са изместили йода като активния ингредиент (активната съставка) при антисептиците.

37

Йодните молекули бързо проникват през клетъчната стена на микроорганизмите, и инактивират клетките чрез формиране на комплекси с аминокиселини и ненаситени мастни киселини, което има за резултат нарушена протеинова синтеза и изменение на клетъчните мембрани.195 Йодофорите са съставени от елемента йод, йодид или трийодид, и полимер носител (т.е. обединяващия (свързващия) агент) с високо молекулно тегло. Наличното количество на молекулярен йод (така наречения “свободен йод”) определя нивото на антибактериалната активност на йодофорите. “Наличният” йод се отнася до цялото количество на йода, което може да бъде титрирано с натриев тиосулфат.196 Типичните 10% повидон-йод формулации съдържат 1% наличен йод и дават свободни концентрации на йод от 1 ррm.196 Свързването на на йода с различни полимери увеличава разтворимостта на йода, стимулира поддържано освобождаване на йод, и намалява кожното дразнене. Най-честите полимери, включвани в йодофорите са поливинил пиролидон (т.е. повидон) и етоксилирани нейонни детергенти (т.е. полоксамери).195,196 Антибактериалната активност на йодофорите може да бъде повлияна също от рН, температурата, времето на експозиция (експозиционното време), концентрацията на общия наличен йод, и количеството и типа на наличните органични и неорганични съединения (например алкохоли и детергенти).

Йодът и йодофорите имат бактерицидна активност спрямо Грам-положителни, Грам-отрицателни, и определени спорообразуващи бактерии (например клостридии и Bacillus spp.), и са активни срещу микобактерии, вируси и гъби.8,195,197-200 В концентрации, обаче, използвани при антисептиците, йодофорите обикновено не са спороцидни.201 Проучвания in vivo са показали, че йодофорите снижават (намаляват) броя на жизнеспособните микроорганизми, които се изолират от ръцете на персонала.113,145,148,152,155 5%-10%-ият повидон йод е временно класифициран от FDA TFM като агент от І-ва категория (т.е. безопасен и ефективен агент за употреба като антисептичен препарат за измиване на ръце и измиване на ръце на здравни работници).19 Степента, до която йодофорите проявяват перзистираща (остатъчна) антибактериалната активност, след като те са били отмити от кожата, не е известна. При едно проучване е отбелязана остатъчна активност за 6 часа176; няколко други проучвания, обаче, са показали остатъчна активност само за 30-60 минути след измиване на ръцете с йодофор.61,117,202 При проучвания, при които бактериалният брой е отчетен след като са били носени ръкавици за 1-4 часа след измиването, йодофорите са показали слаба остатъчна активност.1,104,115,189,203-208 Антибактериалната активност на

38

йодофорите in vivo е значително редуцирана (снижена) в присъствието на органични вещества (т.е. кръв или храчки).8

Мнозинството от йодофорните препарати, използвани за хигиена на ръцете съдържат 7.5%-10% повидон йод. Формулации с по-ниски концентрации също имат добра антибактериалната активност, защото разреждането може да увеличи свободните йодни концентрации.209С увеличението на количеството на свободния йод, обаче, степента на кожното дразнене също може да се увеличи.209 Йодофорите причиняват по-малко кожно дразнене и по-малко алергични реакции от йода, но по-силно изразен контактен дерматит от други антисептици, използвани обикновено за хигиена на ръцете.92 Понякога йодофорните антисептици са били контаминирани с Грам-отрицателни бактерии в резултат от лоши производствени процеси, и са причинили взривове или псевдо-взривове от инфекция.196

Четвъртични амониеви съединения

Четвъртичните амониеви съединения са съставени от азотен атом, свързан с четири алкилни групи, които може да варират по тяхната структура и сложност.210 От тази голяма група съединения, алкил бензалкониев хлоридите са най-широко използваните като антисептици. Други съединения, които са били използвани като антисептици, включват бензетониев хлорид, сетримид (цетримид) и сетилпиридиев (цетилпиридиев) хлорид.1 Антибактериалната активност на тези съединения е била проучена най-напред в първите години след 1900 г. (в началото на 20-ти век), и едно четвъртично амониево съединение за предоперативно почистване на ръцете на хирурзите е било използвано още през 1935 г.210 Антибактериалната активност на тази група съединения е отдавана на адсорбция към цитоплазмената (цитоплазматичната) мембрана, с последващо изтичане на цитоплазмани компоненти (съставни елементи) с ниско молекулно тегло.210

Четвъртичните амониеви съединения са предимно бактериостатични и фунгистични, въпреки, че те са бактерицидни срещу определени микроорганизми във високи концентрации1; те са по-активни спрямо Грам-положителни, отколкото към Грам-отрицателни бактерии. Четвъртичните амониеви съединения имат относително слаба активност срещу микобактерии и гъби, и имат по-голяма активност спрямо липофилни вируси. Тяхната антибактериална активност се

39

влияе странично от наличието на органичен материал, и те не са съвместими с анионни детергенти.1,210 През 1994 г. FDA TFM временно класифицира бензалкониевия хлорид и бензетониевия хлорид като Категория ІІІSE активни агенти (т.е. налице са недостатъчни данни за класифицирането им като безопасни и ефективни за употреба като антисептичен препарат за измиване на ръце).19 В момента се извършва от FDA по-нататъшна оценка на тези химични агенти.

Четвъртичните амониеви съединения обикновено се понасят добре. Поради слаба активност, обаче, спрямо Грам-отрицателните бактерии, бензалкониевият хлорид е податлив на контаминиране с тези микроорганизми. Няколко взрива на инфекция или псевдоинфекция са били проследени до четвъртични амониеви съединения, контаминирани с Грам-отрицателни бактерии.211-213 По тази причина, в САШ тези съединения рядко се използват за антисептика на ръце през последните 15-20 години. В последно време, обаче, са въведени по-нови препарати за измиване на ръце, съдържащи бензалкониев хлорид или бензетониев хлорид, за употреба от здравни работници. Едно неотдавнашно проучване на персонала на хирургично интензивно отделение е установило, че почистването на ръцете с антибактериални кърпи за изтриване, съдържащи четвъртично амониево съединение, е било почти толкова ефективно, както използването на обикновен сапун и вода за измиване на ръцете; и двата метода са били по-слабо ефективни от деконтаминирането на ръцете с препарат на база алкохол за дезинфекция на ръце чрез втриване.214 Едно проучване, базиращо се на лабораторни данни е съобщило, че препарат за дезинфекция на ръце чрез втриване без алкохол, съдържащ четвъртично амониево съединение е бил ефикасен при снижението на микробния брой върху ръцете на доброволците.215 Необходими са по-нататъшни проучвания на такива препарати, за да се определи дали по-новите формулации са ефективни в здравните учреждения.

Триклозан

Триклозанът (химично наименование: 2,4,4’-трихлоро-2’-хидроксидифенил етер) е нейонно, безцветно вещество, което беше разработено през 60-те години. То беше включено в сапуни за употреба от здравни работници и обществото, и в други потребителски продукти. Концентрации от 0.2%-2% имат антибактериална активност. Триклозанът навлиза в бактериалните

40

стени и въздейства върху цитоплазмената (цитоплазматичната) мембрана и синтеза на РНК, мастни киселини, и протеини.216 Проучвания в последно време показват, че антибактериалната активност на този агент се дължи на свързване към активното място на енойлацил носещата протеинова редуктаза.217,218

Триклозанът има широк диапазон (обхват) на антибактериална активност, но той е често бактериостатичен.1 Минималните инхибиращи концентрации (Minimum inhibitory concentrations [MICs]) варират от 0.1 до 10 g/mL, докато минималните бактерицидни концентрации са 25-500 g/mL. Активността на триклозана срещу Грам-положителни микроорганизми (включително MRSA) е по-голяма, отколкото към Грам-отрицателни бактерии, по-специално P. aeruginosa.1,216 Химическият агент притежава умерена активност срещу микобактерии и Candida spp., но има ограничена активност спрямо филаментозни гъби. Триклозанът (0.1%) снижава бактериалния брой върху ръцете с 2.8 log10 след 1-минутно хигиенно измиване на ръцете.1 При няколко проучвания, сниженията, измерени в логаритъм (log сниженията) са били по-ниски след като е използван триклозан, отколкото когато са прилагани хлорхексидин, йодофори, или препарати на база алкохол.1,61,149,184,219 През 1994 г. FDA TFM временно класифицира триклозана 1.0% като Категория ІІІSE активен агент (т.е. налице са недостатъчни данни за класифицирането на този агент като безопасен и ефективен за употреба като антисептичен препарат за измиване на ръце).19 В момента се извършва по-нататъшна оценка от FDA на този химичен агент. Като хлорхексидина, триклозанът има остатъчна активност върху кожата. Неговата активност в препаратите за подобряване състоянието на ръцете се влияе от рН, наличието на повърхностно активни вещества (сърфактанти), омекотители, или овлажнители, и от йонното естество на специалната формулация.1,216 Активността на триклозана не се влияе съществено от органична материя, но тя може да се възпрепятства (да се инхибира) от секвестирането (съсредоточаването) на агента в мицелните структури, формирани от повърхностно активните вещества, налични в определени формулации. Мнозинството от формулациите, съдържащи 2% триклозан добре се понасят и рядко причиняват алергични реакции. Някои съобщения посочват, че осигуряването на болничния персонал на триклозан-съдържащ препарат за антисептика на ръце, е довело до снижен брой на MRSA инфекциите.72,73 Липсата на изразена активност на триклозана спрямо Грам-отрицателни бактерии е имала за резултат отделни съобщения за контаминиране.220

41

Други агенти

Приблизително 150 години след като беше показано от Semmelweis, че са снижени нивата на майчината смъртност, свързана с пуерпералната треска при използване на измиване (букв. изплакване) на ръцете с хипохлорит, ефикасността от втриване в ръцете за 30 секунди на воден хипохлоритен разтвор, беше проучена още веднъж.221 Беше показано, че разтворът не е бил по-ефективен от дестилирана вода. Схемата, използвана от Semmelweis, която е изисквала изтриване на ръцете с 4% (w/w) хипохлоритен разтвор, докато ръцете станат хлъзгави (приблизително 5 минути) е била постановена отново от други изследователи.222 Това по-съвременно проучване е показало, че схемата е била 30 пъти по-ефективна от 1-минутно втриване, използващо 60% изопропанол. Поради това, обаче, че хипохлоритните разтвори са често дразнещи за кожата, когато се използват многократно, и имат силен мирис, те рядко се използват за хигиена на ръцете.

Активност на антисептичните агенти спрямо спорообразуващи бактерии

Широко срещаната нозокомиална ентероколитна инфекция, причинявана от Clostridium difficile, и възникването в последно време в САЩ на инфекции на хора с Bacillus anthracis, свързани с контаминирани пособия, изпратени чрез пощенската система, повдигна съображения относно активността на антисептични агенти спрямо спорообразуващи бактерии. Нито един от агентите (включително алкохоли, хлорхексидин, хексахлорофен, йодофори, РСМХ, и триклозан), използвани при антисептично измиване на ръцете или препарати за дезинфекция на ръце чрез втриване, не е надеждно спороциден спрямо Clostridium spp. или Bacillus spp.120,172,224,225 Измиването на ръцете с неантибактериален или антибактериален сапун и вода може да помогне физически да се отстранят спорите от повърхността на контаминираните ръце. Следва да се изисква от здравните работници да носят ръкавици, когато обслужват пациенти с причинен от C. difficile ентероколит.226

След като се свалят ръкавиците, ръцете следва да се измият с неантибактериален или антибактериален сапун и вода, или да се дезинфекцират с препарат на база алкохол за дезинфекция на ръце чрез втриване. По време на взривове от свързани с C. difficile

42

инфекции, разумно е измиването на ръцете с неантибактериален или антибактериален сапун и вода след свалянето на ръкавиците. От здравните работници със съмнителна или доказана експозиция на контаминирани с B. anthracis пособия също следва да се изисква да измиват ръцете си с неантибактериален или антибактериален сапун и вода.

Намалена чувствителност на бактериите към антисептици

Намалената чувствителност на бактериите към антисептични агенти може да бъде или свойствена (присъща) характеристика на бактериалния вид, или може да бъде придобита отличителна черта (свойство).227 Няколко съобщения са описали бактериални щамове, които вероятно са придобили намалена чувствителност (когато е дефинирана с установените in vitro минимални инхибиращи концентрации [MICs]) към определени антисептици (например хлорхексидин, четвъртични амониеви съединения и триклозан).227-230 Поради това, обаче, че антисептичните концентрации, които действително се използват от здравните работници, често са значително по-високи от минималните инхибиращи концентрации (MICs) на щамовете с намалена чувствителност към антисептици, клиничната значимост на установените факти in vitro е съмнителна. Например, определени щамове на MRSA имат минимални инхибиращи концентрации (MICs) спрямо хлорхексидин и четвъртични амониеви съединения, които са няколко пъти по-високи от метицилин чувствителните щамове, а определени щамове на S. aureus са повишили минималните инхибиращи концентрации (MICs) спрямо триклозан.227,228 Такива щамове, обаче, са били бързо инхибирани от концентрациите на тези антисептици, които действително се използват от практикуващите здравни работници.

227,228 Описанието на резистентен на триклозан бактериален ензим е повдигнало въпроса за това дали резистентност към този агент може да се развие по-лесно, отколкото към други антисептични агенти.218 В допълнение, излагането на триклозан на щамове Pseudomonas съдържащи системата за отделяне (изтичане) MexABOprM, може да селектира мутанти, които са резистентни на множество антибиотици, включително флуорохинолони.250 Необходими са по-нататъшни поучвания, за да се определи дали намалената чувствителност към антисептични агенти е от епидемиологично значение, и дали резистентността към антисептици има някакво влияние върху разпространението на резистентни на антибиотик щамове.227

43

Хирургична антисептика на ръце

От края на 19-ти век, когато Lister предложи приложението на карболова киселина върху ръцете на хирурзите преди процедури, предоперативното почистване на ръцете и предмишниците с антисептичен агент стана възприета практика.231 Въпреки, че не са били проведени никакви рандомизирани, контролирани опити, които да покажат, че нивата на инфекция на хирургичното място са значително по-ниски, когато са извършва предоперативно миене и дезинфекция с антисептичен агент, отколкото когато това се извършва с неантибактериален сапун, определени други фактори осигуряват силна обосновка на тази практика. Бактериите върху ръцете на хирурзите може да предизвикат инфекции на раните, ако се въведат в оперативното поле по време на хирургична интервенция232; бързо размножение на бактериите се осъществява под хирургичните ръкавици, ако ръцете са измити с неантибактериален сапун. Бактериалният растеж, обаче, е забавен след предоперативно миене и дезинфекция с антисептичен агент.14,233

Намаляването на остатъчната кожна флора върху ръцете на хирургичния екип в течение на продължителността на една процедура, намалява риска от освобождаване на бактерии в хирургичното поле, ако ръкавиците се прободат или скъсат по време на хирургичната интервенция.1,156,169 Накрая, поне един взрив от инфекции на хирургичното място е възниквал, когато хирурзи, които нормално са използвали антисептичен препарат за хирургично миене и дезинфекция, са започвали да използват неантибактериален продукт.234

Антисептичните препарати, предназначени за употреба като препарати за хирургично миене и дезинфекция, се оценяват за тяхната способност да редуцират (да снижават) броя на бактериите, освобождавани от ръцете по различно време, включително (1) непосредствено след миенето и дезинфекцията, (2) след носене на хирургични ръкавици за 6 часа (т.е. остатъчна активност), и (3) след множество приложения в течение на 5 дни (т.е. кумулативна активност). Непосредствената и остатъчната активност се считат за най-важните при определяне ефикасността на препарата. Указанията на САЩ препоръчват, че средствата, използвани като препарати за хирургично миене и дезинфекция следва да намаляват значително микроорганизмите върху интактна кожа, да съдържат недразнещ

44

антибактериален препарат, да имат широкоспектърна активност, да бъдат бързо действащи, и с остатъчен ефект.19,235

Проучвания са показали, че формулации, съдържащи 60% - 95% алкохол самостоятелно, или 50% - 95%, когато е комбиниран с ограничени количества на четвъртично амониево съединение, хексахлорофен, или хлорхексидин глюконат, снижават бактериалния брой върху кожата незабавно след измиването и дезинфекцията по-ефективно от други агенти (Таблица 4). Следващите по-активни агенти (по реда на намаляваща активност) са хлорхексидин глюконат, йодофори, триклозан,и обикновен сапун.104,119,186,188,203,204,206,208,236 Поради това, че проучвания на РСМХ като препарат за хирургично миене и дезинфекция са дали противоречиви резултати, необходими са по-нататъшни проучвания, които да установят как ефективността на това съединение се сравнява с други агенти.176,185,186

Въпреки, че не се счита, че алкохолите имат остатъчна антибактериална активност, бактериите изглежда се репродуцират бавно върху ръцете след хирургично миене и дезинфекция с алкохол, и бактериалният брой върху ръцете след носене на ръкавици за 1-3 часа рядко надхвърля базовите стойности (т.е. стойностите преди миенето и дезинфекцията).1 Едно неотдавнашно проучване е показало, обаче, че една формулация, съдържаща 61% етанол самостоятелно, не е постигнала достатъчна остатъчна активност на 6-ия час след миенето и дезинфекцията.237 Препарати на база алкохол, съдържащи 0.5% или 1% хлорхексидин глюконат имат остатъчна активност, която, при определени проучвания, е била равна на, или е надхвърляла тази на съдържащите хлорхексидин глюконат детергенти.1,118,135,237*

* В един неотдавнашен рандомизиран клиничен опит са проследени нивата на инфекция на хирургичното място сред пациенти, които са били оперирани от хирургичен персонал, който е почистил ръцете си предоперативно или чрез извършване на традиционно 5-минутно хирургично миене и дезинфекция на ръцете, използвайки 4% повидон-йод или 4% антибактериален сапун за антисептика, или чрез измиване на ръцете им за 1 минута с неантибактериален сапун, последвано от 5-минутна техника на дезинфекция на ръцете чрез втриване, използвайки препарат на база алкохол за измиване (букв. изплакване) на ръцете, съдържащ 0.2% мецетрониев етилсулфат. Честотата на инфекциите на хирургичното място е била почти идентична (еднаква) в двете групи пациенти.

45

(Източник: Parienti JJ, Thibon P, Heller R. et al. for Members of the Antisepsie Chirurgicale des Mains Study Group. Hand-rubbing with an aqueous alcoholic solution vs traditional surgical hand-scrubbing and 30-day surgical site infection rates: a randomized equivalence study. JAMA 2002;288;722-7).

Остатъчната антибактериална активност на базираните на детергент формулации за хирургично миене и дезинфекция е най-голяма за тези, съдържащи 2% или 4% хлорхексидин глюконат, следвана от хексахлорофен, триклозан, и йодофори.1,102,113-115,159,189,203,204,206-208,236

Поради това, че хексахлорофенът се абсорбира в кръвта след многократна употреба, той рядко се използва като препарат за хирургично миене и дезинфекция.

От хирургичния персонал традиционно се е изисквало да измива и дезинфекцира ръцете си за 10 минути предоперативно, което често води до увреждане на кожата. Няколко проучвания са показали, че измиването и дезинфекцирането на ръцете за 5 минути намалява бактериалния брой така ефективно както 10-минутно миене и дезинфекция.117,238,239 При други проучвания миенето и дезинфекцирането за 2 или 3 минути е намалявало бактериалния брой до допустими нива.156,205,207,240,241

Проучванията са показали, че е ефективно двуетапно хирургично миене и дезинфекция, използвайки антисептичен детергент, последвано от приложение на алкохол-съдържащ препарат. Например, едно първоначално 1- или 2-минутно измиване и дезинфекциране с 4% хлорхексидин глюконат или повидон-йод, последвано от приложение на препарат на база алкохол е било така ефективно както 5-минутното измиване и дезинфекциране с антисептичен детергент.114,242

Протоколите за хирургична антисептика на ръце са изисквали персонала да измива ръцете си с четка. Но тази практика може да увреди кожата на персонала и да има за резултат увеличено отделяне на бактерии от ръцете.95,243 Измиването и дезинфекцирането с еднократна гъба или комбинация гъба-четка е снижило бактериалния брой така ефективно както измиването и дезинфекцирането с четка.244-246 Няколко проучвания, обаче, показват, че нито четка, нито гъба са необходими за снижаване на бактериалния брой върху ръцете на хирургичния персонал до допустими нива, особено когато се използват продукти на база алкохол.102,117,159,165,233,237,247,248 Няколко от тези проучвания са извършвали култивиране непосредствено или на 45-60-те минути

46

след миенето и дезинфекцията,102,117,233,247,248 докато при други проучвания културите са получени на 3-ия и 6-ия час след миенето и дезинфекцията.159,237 Например, едно неотдавнашно проучване на база лабораторни данни, използващо доброволци, е показало, че приложението без четка на препарат, съдържащ 1% хлорхексидин глюконат плюс 61% етанол е дало по-нисък бактериален брой върху ръцете на участниците, отколкото използване на гъба/четка за прилагане на детергентен препарат, съдържащ 4% хлорхексидин.237

Относителна ефикасност на обикновения сапун, антисептичния сапун/детергент, и алкохолите

Да се сравняват проучвания, отнасящи се до ефикасността in vivo на обикновения сапун, антибактериалните сапуни, и препаратите на база алкохол за дезинфекция на ръце чрез втриване, е проблематично, защото определени проучвания изразяват ефикасността като процентното намаление на постигнатия бактериален брой, докато други дават намаленията с десетичен логаритъм (log10) на постигнатия бактериален брой. Резюмирайки, обаче, относителната ефикасност на тестваните (изследваните) средства при всяко проучване, може да осигури преглед на активността in vivo на различни формулации, предназначени за измиване на ръце, хигиенно измиване на ръце, антисептично измиване на ръце чрез втриване, или хирургична антисептика на ръце (Таблици 2-4).

Иритативен контактен дерматит (Контактен дерматит вследствие дразнене на кожата) в резултат от мерки за хигиена на ръцете

Честота и патофизиология на иритативния контактен дерматит

При определени изследвания приблизително 25% от сестрите съобщават за симптоми или признаци на дерматит, ангажиращ ръцете им, и цели 85% дават данни, че са имали кожни проблеми.249 Честата и повтаряща се употреба на препарати за хигиена на ръце, по-специално сапуни и други детергенти, е първична причина за хроничен контактен дерматит вследствие дразнене на кожата сред здравните работници.250 Потенциалът на детергентите да причиняват дразнене на кожата може да варира значително, и може да бъде подобрен с прибавката на омекотители и овлажнители. Дразненето,

47

свързано с антибактериални сапуни, може да бъде причинено от антибактериалния агент, или от други съставки на формулацията. Засегнатите лица често се оплакват от чувство на сухота или парене; кожа, която се чувства “груба”; и еритем, лющене или фисури (цепнатини). Детергентите увреждат кожата чрез причиняване на денатуриране на протеините на stratum corneum, промени във вътреклетъчните липиди (или изпразване, или реорганизация на липидните структури), намалено сцепление (кохезия) на корнеоцитите, и намален капацитет на stratum corneum за свързване на вода.250,251 Увреждането на кожата променя също кожната флора, което има за резултат по-често колонизиране със стафилококи или Грам-отрицателни бактерии.17,90 Въпреки, че алкохолите са сред най-безопасните антисептици, с които се разполага, те могат да предизвикат сухота и дразнене на кожата.1,252 Етанолът е обикновено по-малко дразнещ от n-пропанола или изопропанола.252

Иритативният контактен дерматит се съобщава по-често при йодофорите.92 Други антисептични агенти, които могат да причинят иритативен контактен дерматит (по ред на намаляваща честота) включват хлорхексидин, РСМХ, триклозан, и продукти на база алкохол. Кожа, която е увредена поради многократна употреба на детергенти, може да бъде по-възприемчива към дразнене от препарати на база алкохол.253 Потенциалът за дразнене на търговски произведените продукти за хигиена на ръце, който често се определя чрез измерване на трансепидермалната загуба на вода, може да бъде предоставен от производителя. Други фактори, които може да допринасят за дерматит, свързан с често измиване на ръцете, включват използване на много топла вода за измиване на ръцете, ниска относителна влажност (най-честа през зимните месеци), неизползване на допълнителен лосион или крем за ръце, и качеството на хартиените кърпи.254,255 Странични фактори, свързани с носене или сваляне на ръкавиците и алергия към латексовите протеини може също да допринесат за дерматит на ръцете на здравни работници.

Алергичен контактен дерматит, свързан с продукти за хигиена на ръцете

48

Алергичните реакции спрямо продукти, прилагани върху кожата (т.е. контактни алергии) може да се проявят като забавен тип реакции (т.е. алергичен контактен дерматит), или по-рядко като незабавни реакции (т.е. контактна уртикария). Най-честите причини за контактни алергии са аромати и консерванти; емулгаторите са по-редки причини.256-259 Течните сапуни, лосионите или кремовете за ръце, и “изстискващи се мехлеми” може да съдържат съставки, които причиняват контактни алергии сред здравните работници.257,258

Съобщени са алергични реакции спрямо антисептични агенти, включително четвъртични амониеви съединения, йод или йодофори, хлорхексидин, триклозан, РСМХ, и алкохоли.118,167,172,256,260-265 Алергичният контактен дерматит, свързан с препарати на база алкохол за дезинфекция на ръце чрез втриване, е рядък. Надзорът в една голяма болница в Швейцария, където един търговски препарат за дезинфекция на ръце чрез втриване е използван 10 години, не е успял да идентифицира отделен случай на документирана алергия към препарата.169 В края на 2001 г. един въпросник по линия на свободната информация, касаещ данни в системата на съобщаване на FDA за странични явления относно странични реакции към обичайно използваните алкохолни препарати за дезинфекция на ръце чрез втриване в САЩ, е дал само един съобщен случай на еритематозна обривна реакция, дължаща се на такъв препарат (John M. Boyce, M.D., Hospital of St. Raphael, New Haven, Connecticut, лично съобщение, 2001). С увеличаващата се употреба на такива препарати от здравните работници, обаче, вероятно ще бъдат срещани истински алергични реакции към такива препарати.

Алергичните реакции към препарати на база алкохол могат да представляват истинска алергия към алкохол, алергия към недостатъчно пречистване или алдехиден метаболит, или алергия към друга съставка на препарата.167 От етанол или изопропанол могат да бъдат причинени алергичен контактен дерматит или непосредствени контактни уртикариални реакции. 167 Алергични реакции могат да бъдат причинени от съединения, които може да бъдат налични като неактивни ингредиенти в препаратите на база алкохол за дезинфекция на ръце чрез втриване, включително аромати, бензилов алкохол, стеарилов или изостеарилов алкохол, феноксиетанол, миристил алкохол, пропилен гликол, парабени, и бензалкониев хлорид.167,256,266-270

49

Предложени методи за намаляване на страничните реакции на агентите (химическите агенти)

Потенциалните стратегии за свеждане до минимум на свързания с хигиената на ръцете иритативен контактен дерматит сред здравните работници включват намаляване честотата на излагане на дразнещи вещества (особено анионни детергенти), замяна на продуктите с висок потенциал за дразнене с препарати, които причиняват по-малко увреждане на кожата, обучение на персонала относно рисковете от иритативен контактен дерматит, и осигуряване на обслужващите лица на овлажняващи продукти за кожата, или бариерни кремове.96,98,251,271-273 Намаляването на честотата на излагане на здравните работници на продукти за хигиена на ръцете би се оказало трудно, и не е желателно, поради ниските нива на спазване на политиката на хигиена на ръцете в мнозинството институции. Въпреки, че болниците са осигурили на персонала неантибактериални сапуни с надеждата да се сведе до минимум дерматита, честата употреба на такива продукти може да причини по-голямо увреждане на кожата, сухота и дразнене, от антисептичните препарати.92,96,98 Една стратегия за намаляване на експозицията на персонала на дразнещи сапуни и детергенти е да се стимулира употребата на препарати на база алкохол за дезинфекция на ръце чрез втриване, съдържащи различни омекотители. Няколко неотдавнашни проспективни, рандомизирани опити са показали, че препаратите на база алкохол за дезинфекция на ръце чрез втриване, съдържащи омекотители са били по-добре понасяни от здравните работници, в сравнение с измиването на ръцете с неантибактериални сапуни или антибактериални сапуни.96,98,166 Рутинното измиване на ръцете със сапун и вода непосредствено след използване на алкохолен препарат за дезинфекция на ръце чрез втриване, може да доведе до дерматит. Поради това, на персонала следва да се припомня, че нито е необходимо, нито се препоръчва да се измиват ръцете рутинно след всяко приложение на алкохолен препарат за дезинфекция на ръце чрез втриване.

Лосионите и кремовете за ръце често съдържат овлажнители и различни мазнини и масла, които може да увеличат овлажняването на кожата, и да заместят изменени или извлечени кожни липиди, допринасящи за бариерната функция на нормалната кожа.251,271 Няколко контролирани опита са показали, че редовната употреба (например два пъти дневно) на такива продукти може да помогне да се предотврати и да се лекува иритативния контактния дерматит, причинен от продукти за хигиена на ръцете.272,273 При едно

50

проучване честата и планомерна употреба на съдържащ масло лосион е подобрила състоянието на кожата, и по този начин е довела до увеличение с 50% на честотата на измиване на ръцете сред здравните работници. 273 Съобщения от тези проучвания подчертават необходимостта от обучение на персонала относно стойността на редовната, честа употреба на препарати за грижи за ръцете.

В последно време са пуснати в продажба бариерни кремове за предпазването от свързания с хигиената на ръцете иритативен контактен дерматит. Такива продукти се абсорбират към повърхностните слоеве на епидермиса, и са предназначени да образуват защитен слой, който не се отстранява със стандартното измиване на ръцете. Два неотдавнашни проспективни, рандомизирани опити, които са оценили състоянието на кожата на обслужващите лица, са показали, че бариерните кремове не са дали по-добри резултати от лосиона или средството, използвано като контрола.272,273 Като резултат, остава неизвестно дали бариерните кремове са ефективни при предпазването от иритативен контактен дерматит сред здравните работници.

В допълнение към оценката на ефикасността и приемливостта на препаратите за кожни грижи, комисиите (комитетите), ангажирани с подбора на препарата би следвало да проведат анкети относно потенциалните вредни ефекти, които съдържащите масла препарати могат да имат върху целостта на гумените ръкавици, и върху ефикасността на антисептичните агенти, използвани в здравното заведение.8,236

Фактори, които следва да се вземат под съображение при подбора на продукти за хигиена на ръцете

Когато се преценяват препарати за хигиена на ръцете за потенциална употреба в здравни заведения, администраторите или комисиите за подбор на продуктите трябва да вземат под съображение фактори, които могат да повлияят върху цялостната ефикасност на такива продукти, включително относителната ефикасност на антисептичните агенти спрямо различни патогени (Приложение), и възприемането (поносимостта) на препаратите за хигиена на ръце от персонала.274,275 Препаратите във вид на сапун, които не се възприемат добре от здравните работници могат да бъдат “спирачка” за често измиване.276 Характеристиките на един продукт (или сапун, или препарат на база алкохол за дезинфекция на ръце

51

чрез втриване), които могат да повлияят възприемането от персонала, включват неговия аромат, консистенция (т.е.”усещането за препарата”), и цвят.92,277,278 За сапуните, лесното образуване на пяна също може да повлияе предпочитанието на потребителя.

Поради това, че здравните работници могат да измиват ръцете си от ограничен брой пъти на смяна до цели 30 пъти на смяна, тенденцията на препаратите да причиняват кожно дразнене и сухост е важен фактор, който влияе върху възприемането, и максималната употреба.61,98,274,275,277,279 Например, съображения относно изсушаващия ефект на алкохола бяха основна причина за лошо възприемане на препаратите на база алкохол за хигиена на ръце чрез втриване в болниците в САЩ.5,143 Поредица от проучвания, обаче, са показали, че препаратите на база алкохол за дезинфекция на ръце чрез втриване, съдържащи омекотители, са приемливи за здравните работници.90,93,98,100,101,106,143,163,164,166 При продуктите на база алкохол времето, необходимо за изсушаване, може също да повлияе възприемането от потребителя.

Проучванията показват, че честотата на измиване на ръцете, или антисептичното измиване на ръце от персонала, се влияе от лесната достъпност на съоръжения за хигиена на ръцете.280-283 В определени здравни учреждения се разполага само с една мивка в стаи, където са настанени няколко пациенти, или мивките са разположени далече от вратата на стаята, което може да обезкуражи персонала, напускащ стаята, да измива ръцете си. В интензивните отделения достъпът до мивките може да бъде блокиран от оборудването до леглото на болния (например апарати за дихателна терапия, или помпи за интравенозна инфузия). В контраст на мивките, използвани за измиване на ръцете или антисептично измиване на ръцете, дозаторите за препаратите на база алкохол за дезинфекция на ръце чрез втриване не изискват свързване с водопровода и могат да бъдат разположени в съседство с всяко болнично легло, и на много други места в зоните за обслужване на пациенти. Носенето в джоба на разтвори на база алкохол за дезинфекция на ръце чрез втриване, комбинирано с наличност на дозатори до леглото, е било свързано със значително подобрение на спазването на протоколите за хигиена на ръцете.74,284 За да се избегне каквото и да е объркване по отношение сапуна и алкохолните препарати за дезинфекция на ръце чрез втриване, дозаторите за алкохолните препарати за дезинфекция на ръце чрез втриване не следва да се поставят в съседство с мивките. Здравните работници следва да бъдат информирани, че измиването на ръцете със сапун и вода след всяка употреба на

52

алкохолен препарат за дезинфекция на ръце чрез втриване не е необходимо и не се препоръчва, защото това може да доведе до дерматит. Поради това, обаче, че персоналът чувства “натрупване” на омекотители върху ръцете след многократна употреба на алкохолни гелове за ръце, измиване на ръцете със сапун и вода след 5-10 апликации (приложения) на един гел, е препоръчвано от някои производители.

Не беше показано, че автоматичните устройства за измиване на ръце подобряват качеството или честотата на измиването на ръцете.88,285 Въпреки, че в последно време са разработени технологично усъвършенствани автоматични устройства за измиване на ръцете и мониториращи системи, публикуван е само минимален брой проучвания, които показват, че употребата на такива устройства има за резултат трайни подобрения на спазването на хигиената на ръцете сред здравните работници. Оправдана е по-нататъшна оценка на автоматичните съоръжения за измиване на ръцете и мониториращи системи.

Дозаторните системи, осигурявани от производителите или продавачите, също следва да се вземат под съображение, когато се преценяват продукти за хигиена на ръцете.Дозаторите могат да обезкуражат употреба от здравните работници, когато те (1) се блокират или частично се блокират, и не предоставят продукта, когато персоналът пристъпи към тях, и (2) не подават продукта правилно върху ръцете. В една болница, където е бил наличен вискозен препарат на база алкохол за измиване (изплакване) на ръце, само 65% от функциониращите дозатори са подавали продукта върху ръцете на обслужващите с едно натискане върху ръчката на дозатора, и 9% от дозаторите са били тотално запушени.286 В допълнение, подаваният обем често е бил под оптималния, и продуктът понякога е бил изпръскван върху стената вместо върху ръката на обслужващия.

Разполага се само с ограничена информация относно разходите, свързани с продукти за хигиена на ръцете, използвани в здравните учреждения.165,287 Тези разходи са били преценени в зоните за обслужване на пациенти в една общинска обучаваща болница с 450 легла287; болницата е изразходвала 22,000 $ (0.72 $ на леглоден) за препарати, съдържащи 2% хлорхексидин, обикновен сапун, и алкохолен препарат за измиване (изплакване) на ръце.287 Когато са били включени доставките за хигиена на ръцете за клиниките, и зоните без обслужване на пациенти, общият годишен бюджет за

53

сапуни и антисептици за ръце е бил 30000 $ (около 1 $ на леглоден). Годишните бюджети за продукти за хигиена на ръце в други учреждения варират значително, поради различия в способите на употреба, и различаващи се цени на продуктите. Един изследовател287 е установил, че ако на антибактериалния течен сапун се определи условен относителен разход 1.0, разходът на литър за 2%-ов хлорхексидин глюконат би бил 1.7 пъти повече; 1.6-2.0 пъти по-висок за препарати на база алкохол за дезинфекция на ръце чрез втриване, и 4.5 пъти по-висок за продукт на база алкохол във вид на пяна. Едно неотдавнашно сравнение на разходите за хирургично миене и дезинфекция с антибактериален сапун спрямо миене и дезинфекция без четка с препарат на база алкохол за дезинфекция на ръце чрез втриване, е установило, че разходите и времето, изисквано за предоперативно миене и дезинфекция са били по-малки с продукта на база алкохол.165 При един опит, проведен в две звена за обслужване на критично болни, разходът от използване на алкохолен препарат за дезинфекция на ръце чрез втриване е бил на половината от този при използване на антибактериален сапун за измиване на ръцете (0.025 $ спрямо 0.05 $ на апликация съответно).166

За да се планират в переспектива разноските за продукти за хигиена на ръцете, здравните заведения следва да вземат под съображение сравняване на бюджета им за продукти за хигиена на ръцете с преценени извънредни болнични разходи като резултат от нозокомиални инфекции. Извънредните болнични разходи, свързани само с четири или пет нозокомиални инфекции със средна тежест може да бъдат равни на целия годишен бюджет за продукти за хигиена на ръцете, използван в зони за болнично обслужване. Само една тежка инфекция на хирургичната рана, на долния респираторен тракт, или сепсис може да костват на болницата повече от целия годишен бюджет за антисептици, използвани за хигиена на ръцете.287

Две проучвания са осигурили определени количествени оценки на ползата от програмите за стимулиране на хигиената на ръцете.72,74 Едно проучване е показало спестяване на разходи от около 17000 $ в резултат от намалена употреба на ванкомицин след забележимото намаление на честотата на MRSA в течение на 7-месечен период.72 При друго проучване, което е изследвало както директните разходи, свързани с програмата за стимулиране на хигиената на ръцете (увеличена употреба на разтвор за дезинфекция на ръце чрез втриване, и изработване на постери за обучение), така и индиректните разходи, свързани с времето здравно обслужване-персонал,74 разходите на програмата са били приблизително 57000 $

54

или по-малко на година (средно 1.42 $ на приет пациент). Допълнителните разходи, свързани с увеличена употреба на разтвор на база алкохол за дезинфекция на ръце чрез втриване са възлизали средно на 6.07 $ на 100 леглодни. На основата на умерени преценки за спестени 2100 $ от предотвратена инфекция, и на допускането, че само 25% от наблюдаваното намаление на нивото на инфекция е било свързано с подобрена практика на хигиена на ръцете, програмата в значителна степен е била икономически ефективна (е оправдавала разходите). По такъв начин болничните администратори трябва да вземат под съображение, че чрез купуването на по-ефективни, или по-лесно възприемани продукти за хигиена на ръцете за подобряване на практиките на хигиена на ръцете, те ще избегнат възникването на нозокомиални инфекции; предотвратяването само на ограничен брой от допълнителни нозокомиални инфекции годишно ще доведе до спестявания, които ще надхвърлят каквито е да е увеличени разходи за подобрени продукти за хигиена на ръцете.

Практики на хигиена на ръцете сред здравните работници

При базирани върху наблюдение проучвания, проведени в болници, здравните работници са измивали ръцете си средно от пет пъти на смяна до 30 пъти на смяна (Таблица 6)17,61,90,98,274,288; определени сестри са измивали ръцете си 100 пъти на смяна.90 Надзорът върху хигиената на ръцете, проведен на ниво болница, установява, че средният брой възможности за измиване на ръце варира забележимо между болничните отделения. Например, сестрите в педиатрични отделения са имали средно осем възможности за хигиена на ръцете на час обслужване на пациент, сравнено със средно 20 възможности за сестрите в интензивни отделения.11 Продължителността на измиването на ръцете, или епизодите на хигиенно измиване на ръцете от здравните работници са, са възлизали средно на 6.6-24.0 секунди в проучвания с наблюдение (Таблица 7).17,52,59,84-87, 89,249,279 В допълнение към измиването на ръцете им за кратки периоди от време, персоналът често не е успявал да покрива всички повърхности на ръцете и пръстите.288

Таблица 6. Честота на измиване на ръцете сред здравните работнициРеференс №

Година

Среден брой измивания/период от време

Вариране Среден брой измивания/час

(61) 1988 5/8 часа N.S.

55

(89) 1984 5-10/смяна N.S.(96) 2000 10/смяна N.S.(273) 2000 12-18/на ден 2-60(98) 2000 13-15/8 часа 5-27 1.6-1.8/час(90) 1977 20-42/8 часа 10-100(391) 2000 21/12 часа N.S.(272) 2000 22/на ден 0-70(88) 1991 1.7 –2.1/час(17) 1998 2.1/час(279) 1978 3/час(303) 1994 3.3/часБележка: N.S. = неустановено (not stated)

Таблица 7. Средна продължителност на измиване на ръцете от здравните работнициРеференс №

Година Средна/средно време

(392) 1997 4.7-5.3 секунди(303) 1994 6.6 секунди(52) 1974 8-9.3 секунди(85) 1984 8.6 секунди(86) 1994 9 секунди(87) 1994 9.5 секунди(88) 1991 10 секунди(294) 1990 10 секунди(89) 1984 11.6 секунди(300) 1992 12.5 секунди(59) 1988 15.6-24.4 секунди(17) 1998 20.6 секунди(279) 1978 21 секунди(293) 1989 24 секунди

Спазване на препоръчваните практики за хигиена на ръцете от здравните работници

Базирани върху наблюдение проучвания по отношение спазването на хигиената на ръцете: Спазването от здравните работници на препоръчваните процедури за хигиена на ръцете е било лошо, със средни базови нива от 5%-81% (общо средно: 40%) (Таблица 8).71,74,86,87,276,280,281,283,285,289-313 Методите, използвани за дефиниране на спазването (или неспазването), и тези, които са използвани за провеждането на наблюдения, варират значително в зависимост от проучванията, и съобщенията не осигуряват подробна информация относно използваните методи и критерии. Мнозинството от проучванията са били проведени, като спазването на хигиената на ръцете е била основна мярка за крайния резултат, докато ограничен брой проучвания са преценили спазването на хигиената на ръцете като част от по-широко изследване. Няколко изследователи са съобщили подобрено спазване след въвеждането на различни мерки,

56

но мнозинството от проучванията са имали кратки периоди на проследяване, и не са потвърдили дали подобренията в изпълнението на процедурите са били дълготрайни. Други проучвания са установили, че поддържани подобрения в изпълнението на процедурите по измиване на ръцете са реализирани по време на една дългосрочна програма за подобряване на спазването на политиката на хигиена на ръцете.74,75

Фактори, влияещи върху спазването. Факторите, които могат да повлияят хигиената на ръцете включват идентифицираните при епидемиологични проучвания, и фактори, съобщени от здравните работници като причини за липса на спазване на препоръките за хигиена на ръцете. Рисковите фактори за лошо спазване на хигиената на ръцете са били определени обективно при няколко базирани върху наблюдение проучвания, или интервенции за подобряване на спазването.11,12,274,292,295,314-317 Сред тях, да си по-скоро лекар или санитар, отколкото сестра, е било постоянно свързано с намалено спазване (Схема 1).

При най-голямото проучване на практиките на хигиена на ръцете сред здравните работници, обхващащо една цяла болница,11 бяха идентифицирани предикторите (букв. подсказващите фактори; предиктор - в статистическата терминология терминът е взет директно от английски и се използва за означаване на фактор, състояние и др. с прогнозираща стойност – моя бележка) за лошо спазване на препоръчваните мерки за хигиена на ръцете. Променливите от този вид са включвали професионалната категория, болничното отделение, времето на деня/седмицата, и типа и интензивността на обслужването на пациента, дефинирани като броя на възможностите за хигиена на ръцете на час обслужване на пациент. При 2.834 наблюдавани възможности за хигиена на ръцете, средното спазване е било 48%. При един множествен вариационен анализ, неспазването е било най-ниско при сестрите и по време на почивните дни (Съотношение на различието (Odds ratio [OR]: 0.6; 95% интервал на доверителност (confidence interval [CI]) = 0.4-0.8). Неспазването е било по-високо в интензивните отделения, сравнено с вътрешните отделения (OR: 2.0; 95% CI = 1.3-3.1) по време на процедури, които са носели висок риск от бактериално контаминиране (OR: 1.8; 95% CI = 1.4-2.4), и когато интензивността на обслужване на пациентите е била висока (21-40 възможности за измиване на ръцете - OR: 1.3; 95% CI = 1.0-1.7; 41-60 възможности - OR: 2.1; 95% CI = 1.5-2.9 60 възможности - OR: 2.1; 95% CI = 1.3-3.5). Колкото е била по-висока необходимостта от хигиена на

57

ръцете, толкова по-ниско е било спазването: спазването се е намалявало средно с 5% (+ 2%) за всяко увеличение от 10 възможности на час, когато интензивността на обслужване на пациентите е надвишавала 10 възможности на час. По подобен начин, най-ниското ниво на спазване (36%) е било намерено в интензивни отделения, където показанията за хигиена на ръцете са били типично по-чести (средно 20 възможности на пациент-час). Най-високото ниво на спазване на практиките (59%) е било наблюдавано в педиатрични отделения, където средната интензивност на обслужване на пациентите е била по-ниска, отколкото в други болнични зони (средно 8 възможности на пациент-час). Резултатите от това проучване показват, че едно пълно придържане към предишните указания (имат се предвид издадените преди това указания от 1995 г. – моя бележка) може да бъде нереалистично, и че улесненият достъп за хигиена на ръцете би могъл да подобри спазването на указанията.11,12,318

Забелязаните пречки за спазване на препоръките за практика на хигиена на ръцете включват дразнене на кожата, причинено от средства за хигиена на ръцете, недостъпни съоръжения за хигиена на ръцете, вмешателство във връзките здравен работник-пациент, приоритет на обслужването (т.е. на нуждите на пациентите се дава приоритет спрямо хигиената на ръцете), носене на ръкавици, небрежност (забравяне), липса на познаване на указанията, недостатъчно време за хигиена на ръцете, високо натоварване с работа и недостатъчен персонал, и липсата на научна информация, показваща дефинитивно въздействие на подобрената хигиена на ръцете върху нивата на нозокомиалната инфекция.11,274,292,295,315-317 Определени забелязани пречки за спазването на указанията за хигиена на ръцете са били установени или количествено определени в проучвания, базирани на наблюдение (Схема 1).11,274,292,295,314-317

Таблица 8. Спазване на хигиената на ръцете от здравните работници (1981-2000)

58

Референс №

Година

Отделение Преди /след (П/С)

Базово ниво на спазване

Спазване след интервенция

Интервенция

(280) 1981 ИО С 16% 30% По-удобни разположения на мивките

(289) 1981 ИО С 41% -ИО С 28% -

(290) 1983 Всички отделения С 45% -(281) 1986 ХИО С 51% -

ВИО С 76% -(276) 1986 ИО С 63% 92% Проследяване на практиките(291) 1987 ПИО С 31% 30% Носене на горна престилка(292) 1989 ВИО П/С 14%/28%* 73%/81% Проследяване, преглед на

практиките, паметни записки и посери

ВИО П/С 26%/23% 38%/60%(293) 1989 НИО С/П 75%/50% -(294) 1990 ИО С 32% 45% Въведен алкохолен препарат

за дезинфекция на ръце чрез втриване

(295) 1990 ИО С 81% 92% Първо обучение по отделения, после групово проследяване

(296) 1990 ИО П/С 22% 30%(297) 1991 ХИО С 51% -(298) 1991 Педиатрични

ортопедичниП 49% 49% Табла с писмени указания,

проследяване, и устни напомняния на лекарите

(299) 1992 НеО и НИО П/С 28% 63% Проследяване, разпространение на литература, и резултати от проби от средата

(300) 1992 НИО/други С 29% -(71) 1992 ИО N.S. 40% -(301) 1993 Интензивни отделения С 40% -(87) 1994 Спешна зала С 32% -(86) 1994 Всички отделения С 32% -(285) 1994 ХИО С 22% 38% Налични автоматизирани

машини за измиване на ръце(302) 1994 НИО С 62% 60% Не е изисквана горна

престилка (303) 1994 Интензивни отделения С 30%/29% -(304) 1995 ИО Онкол. отделение С 56% -(305) 1995 ИО N.S. 5% 63% Лекции, проследяване и

демонстрация(306) 1996 ПИО П/С 12%/11% 68%/65% Открито наблюдение,

последвано от проследяване(307) 1996 ВИО С 41% 58% Рутинно носене на престилки

и ръкавици(308) 1996 Спешно отделение С 54% 64% Табла с писмени

указания,/разпространен преглед на указанията

(309) 1998 Всички отделения С 30% -(310) 1998 Педиатрични отделения П/С 52%/49% 74%/69% Проследяване, филмчета,

постери и брошури(311) 1999 ВИО П/С 12%/55% -

59

(74) 2000 Всички отделения П/С 48% 67% Постери, проследяване, административна поддръжка, и алкохолен препарат за дезинфекция на ръце чрез втриване

(312) 2000 ВИО С 42% 61% Разполагане с алкохолен препарат за дезинфекция на ръце чрез втриване

(283) 2000 ВИО П/С 10%/22% 23%/48% Обучение, проследяване, и разполагане с алкохолен гел

КТИО П/С 4%/13% 7%/14%(313) 2000 Вътрешни отделения С 60% 52% Обучение, напомнителни

табла, и разполагане с алкохолен гел

Бележка: ИО = интензивно отделение, ХИО = хирургично ИО, ВИО = вътрешно ИО, ПИО = педиатрично ИО, Нео = неонатологично отделение, НИО = неонатологично ИО, Онкол. = онкологично, КТИО = кардиоторакално ИО, и N.S. = неустановено (not stated).* Процент на съобразяване с практиките преди/след контакт с пациент След контакт с предмети

60

Схема 1. Фактори, влияещи върху спазването на практиките за хигиена на ръцете*

Наблюдавани рискови фактори за лошо спазване на препоръчваните практики за хигиена на ръцете Статус на лекар (повече отколкото сестра) Санитар (повече отколкото сестра) Мъжки пол Работа в ннтензивно отделение Работа по време на седмицата (спрямо уикенда) Носене на престилки/ръкавици Автоматизирана мивка Дейности с висок риск от кръстосано контаминиране Голям брой възможности за хигиена на ръцете на час обслужване на пациент

Съобщени фактори от страна на самите лица за лошо придържане към хигиената на ръцете Средствата за измиване на ръце причиняват дразнене и сухота Мивките са неудобно разположени/недостиг на мивки Липса на сапун и хартиени кърпи (салфетки) Често много зает/недостатъчно време Недостатъчен персонал/Претрупаност Нуждите на пациента вземат приоритет Хигиената на ръцете пречи на връзките на здравния работник с пациентите Нисък риск от придобиване на инфекция от пациентите Носене на ръкавици/смята, че употребата на ръкавици отменя необходимостта от хигиена на ръцете Липса на познаване на указанията/протоколите Немислене за това/небрежност Никакъв модел за подражание от колеги или висшестоящи лица Скептицизъм относно значението на хигиената на ръцете Несъгласие с препоръките Липса на научна информация за дефинитивно (определено) въздействие на подобрената хигиена на ръцете върху нивата на нозокомиалната инфекция

Забелязани допълнителни пречки за подходяща хигиена на ръцете Липса на активно участие в стимулирането на хигиената на ръцете на индивидуално ниво или на ниво здравно заведение Липса на модел за подражание за хигиена на ръцете Липса на приоритет на здравното заведение по отношение хигиената на ръцете Липса на административно санкциониране на неспазващите/награждаване на спазващите практиките Липса на политика по безопасността в здравното заведение

_______________________________________________________________________________________________

* Източник: Адаптирано от Pittet D. Improving compliance with hand hygiene in hospitals. Infect Control Hosp Epidemiol 2000; 21:381-6

Дразненето на кожата от средства за хигиена на ръцете представлява съществена бариера за съответно придържане към указанията.319 Поради това, че сапуните и детергентите могат да увредят кожата, когато се прилагат на регулярна основа, здравните работници трябва да бъдат по-добре информирани относно възможните странични ефекти, свързани с препарати за хигиена на ръце. Липсата на познания и обучение по тези въпроси е бариера за мотивиране. При няколко проучвания, алкохолни препарати за дезинфекция на ръце чрез втриване, съдържащи омекотители (или изопропанол, етанол,

61

или n-пропанол в 60%-90% (vol/vol) са били по-малко дразнещи за кожата от изследваните сапуни или детергенти. В допълнение, продуктите на база алкохол, съдържащи омекотители, които са били изследвани, са били поне толкова поносими и ефикасни като изпитваните детергенти. Също така, проучвания показват, че няколко лосиона за ръце са със снижен ефект на лющене и напукване на кожата, което може да намали отделянето на микроорганизми от ръцете.67,272,273

Лесният достъп до съоръжения за хигиена на ръцете, независимо дали това са мивка, сапун, детергент с прибавен (букв. импрегниран) антисептик, или разтвор на база алкохол за дезинфекция на ръце чрез втриване, е съществен за оптималното придържане към препоръките за хигиена на ръцете. Времето, необходимо за сестрите да напуснат мястото до леглото на болния, да отидат до мивка, да измият и изсушат ръцете си преди обслужване на друг пациент, е “спирачка” за често измиване на ръцете или антисептика на ръцете.11,318 Технически мерки (виж Таблица 9) биха могли да улеснят спазването на практиките, но би следвало да се провежда внимателно проследяване (мониториране) на практиката на хигиена на ръцете, за да се изключи вероятния отрицателен ефект на нововъведени устройства за измиване на ръце.88

Въздействието на носенето на ръкавици върху спазването на политиката на хигиена на ръцете не е било точно установено, поради това, че публикуваните проучвания са дали противоречиви резултати.87,290,301,320 Хигиена на ръцете се изисква независимо от това дали се използват или сменят ръкавици. Ако не се успее да се свалят ръкавиците след контакт с пациента, или между обслужване на “замърсено” и “чисто” място на тялото върху един и същи пациент, това трябва да се счита като неспазване на препоръките за хигиена на ръцете.11 В едно проучване, при което експерименталните условия са се доближавали до тези в клиничната практика,321 измиване и повторно използване на ръкавиците между контактите с пациент е имало за резултат наблюдаван бактериален брой от 0-4.7 log върху ръцете след свалянето на ръкавиците. Поради това тази практика следва да не се насърчава; измиване или дезинфекция на ръцете следва да се извършва след сваляне на ръкавиците.

Липсата на (1) познаване на указанията за хигиена на ръцете, (2) отчитане на възможностите за хигиена на ръцете по време на

62

обслужването на пациента, и (3) осведоменост за риска от кръстосано предаване на патогени, са бариери за добри практики на хигиена на ръцете. Нещо повече, някои здравни работници смятат, че са измивали ръцете си, когато е било необходимо, дори когато наблюденията показват, че не са се измивали, когато е било необходимо.89,92,295,296,322

Забелязаните пречки за правилна практика на хигиена на ръцете са свързани не само със здравното заведение, но също с колеги на здравните работници. Поради това, следва да се вземе под съображение както динамиката в здравното заведение, така и в колектива, когато се реализира промяна в системата за осигуряване на подобрение на практиката на хигиена на ръцете на здравните работници.

Възможни цели за стимулиране (промоция) на хигиената на ръцете

Целите за стимулирането на хигиената на ръцете са извлечени от проучвания, оценяващи рисковите фактори за неспазване на практиките, съобщените причини за липсата на спазване на препоръките, и допълнителни фактори, които са забелязани, че са от съществено значение за улесняване на подходяща практика на здравния работник. Въпреки, че определени фактори не могат да бъдат изменени (Схема 1), други могат да бъдат променени.

Един фактор, който следва да се отчита, е времето, необходимо на здравните работници да почистят ръцете си. Времето, необходимо за традиционното измиване на ръцете може да направи пълното спазване на предишните указания (има се предвид предишната версия на указанията от 1995 г. – моя бележка) нереалистично,11,12,318 и по-бързият достъп до материали за хигиена на ръцете би могъл да помогне да се подобри спазването на указанията. Едно проучване, проведено в интензивно отделение, е показало, че са били необходими на сестрите средно 62 секунди да напуснат мястото до леглото на болния, да отидат до мивка, да измият ръцете си, и да се върнат към грижите за пациента.318 В контраст, приблизително една четвърт от това време е необходимо, когато се използва препарат на база алкохол за дезинфекция на ръце чрез втриване, поставен до леглото на всеки пациент. Осигуряването на лесен достъп до материали за хигиена на ръцете е задължително за правилна практика на хигиена на ръцете, и е постижимо в мнозинството от

63

здравните учреждения.323 В частност, при ситуации с висока необходимост от измиване на ръцете (например мнозинството от интензивните отделения), при изтощителни (напрегнати) условия на работа, и по време на претрупаност на отделенията или недостатъчен персонал, може да е по-подходящо здравните работници да употребяват препарат на база алкохол за дезинфекция на ръце чрез втриване, отколкото да измиват ръцете си.323 По-нататък, използването на препарати на база алкохол за дезинфекция на ръце чрез втриване може да е по-добър избор от традиционното измиване на ръцете с обикновен сапун и вода, или антисептичното измиване на ръцете, защото те не само изискват по-малко време166,318 но действат по-бързо, и дразнят ръцете по-рядко.1,67,96,98,166 Те също така са били използвани в единствената програма, която е съобщила поддържано подобрение на спазването на хигиената на ръцете, свързано с намалени нива на инфекцията.74 Доставянето, обаче, на разположение на персонала на препарат на база алкохол за дезинфекция на ръце чрез втриване, без осигуряване на текущи дейности по обучение и мотивиране може да няма за резултат дълготрайно подобрение на практиките на хигиена на ръцете.313 Поради това, че увеличената употреба на средства за хигиена на ръцете може да бъде свързана с изсушаване на кожата, препоръчва се наличност на безплатен лосион за ръце (букв. лосион за грижи за ръцете).

Обучението е основен елемент (букв. крайъгълен камък) за подобряване практиките на хигиена на ръцете. Въпросите, с които трябва да се занимаят програмите за обучение включват липсата на (1) научна информация за дефинитивното въздействие на подобрената хигиена на ръцете върху нозокомиалната инфекция и нивата на предаване на резистентни микроорганизми; (2) осведоменост относно указанията за хигиена на ръцете и недостатъчни познания относно индикациите за хигиена на ръцете по време на ежедневните грижи за пациента; (3) информиране относно ниското средно ниво на спазване на хигиената на ръцете от мнозинството здравни работници; и (4) познания относно подходящото приложение, ефикасност, и разбиране възможностите за употребата на препарати за хигиена на ръцете и за грижи и защита на ръцете.

Здравните работници неизбежно оформят група, която функционира в рамките на едно учреждение. Възможните цели за подобрение на практиката на хигиена на ръцете не само включват фактори, свързани с отделните здравни работници, но също имащите

64

отношение към групата (групите) и учреждението като цяло.317,323

Примери на възможни цели за стимулиране на хигиената на ръцете на групово ниво включват обучение и проследяване на изпълнението с обратно информиране на персонала за спазването на хигиената на ръцете; усилия да се предотврати високо претоварване с работа, омаловажаване на практиките и недостатъчен персонал, и стимулиране и осигуряване на модели за подражание от отговорни членове в работното звено. На ниво здравното учреждение, целите за подобрение включват (1) писмени указания, препарати за хигиена на ръцете, промоции и препарати за грижи за ръцете, или съоръжения за хигиена на ръцете; (2) култура или традиция на спазване на указанията; и (3) административно ръководство, санкциониране, поддръжка, и награди. Няколко проучвания, проведени в различни типове здравни учреждения, са съобщили средни и дори ниски нива на придържане към препоръчаните практики за хигиена на ръцете, посочвайки, че това придържане е варирало по болнични отделения и професионална квалификация (компетенция) на здравния работник. Тези резултати посочват, че може да е необходимо да се планират сесии на обучение специфично за определени видове персонал.11,289,290,294,317,323

Поуки, извлечени от теориите за начина на изпълнение на процедурите на хигиена на ръцете

През 1998 г. бяха прегледани от изследователите преобладаващите теории за начина на изпълнение на процедурите на хигиена на ръцете и техните приложения по здравни специалности, като опит да се разбере по-добре как да се насочат по-успешни интервенции.317 Изследователите предложиха една хипотетична схема за стимулиране на практиките на хигиена на ръцете, и подчертаха значението на отчитане сложността на индивидуалните фактори и факторите, свързани със здравното заведение, когато се планират интервенции в начина на изпълнение на процедурите на хигиена на ръцете.

Въпреки, че теориите за начина на изпълнение на процедурите на хигиена на ръцете и вторичните интервенции са били адресирани предимно към индивидуални здравни работници, тази практика може да не е достатъчна, за да се предизвика една поддържаща се промяна.317,324,325 Интервенциите, насочени към подобряване на практиките на хигиена на ръцете трябва да отчитат различните нива на взаимодействие при начина на изпълнение на процедурите.12,317,326

65

Така, трябва да бъде отчетена взаимната зависимост между индивидуалните фактори, принудителни елементи от околната среда, и обстановката в здравното заведение при стратегическото планиране и разработване на кампании за хигиена на ръцете. Интервенциите за стимулиране на хигиената на ръцете в болниците следва да отчитат променливите на всички тези нива. Различни фактори, включващи се в начина на изпълнение на процедурите на хигиена на ръцете включват стремеж, специално внимание към начина на изпълнение на процедурите, отбелязана социална норма, отбелязан контрол върху начина на изпълнение на процедурите, отбелязан риск от инфекция, практики на хигиена на ръцете, отбелязан модел за подражание, отбелязани познания и мотивация.317 Факторите, необходими за промяна, включват: (1) незадоволителост относно текущото състояние; (2) откриване на алтернативи (други възможности), и (3) преценяване както на индивидуално ниво, така и на ниво здравно учреждение, на способността и потенциала за промяна. Въпреки, че последният фактор означава обучение и мотивация, предишните два изискват промяна в системата.

Сред съобщените причини за лошо спазване на препоръките за хигиена на ръцете (Схема 1), определени причини са ясно свързани със здравното учреждение или системата (например липса на приоритет на хигиената на ръцете в здравното учреждение, на административни санкции и политика на безопасност). Въпреки, че всички тези причини биха изисквали промяна в системата в мнозинството от здравните учреждения, третата изисква ангажимент от страна на ръководството, ясни програми за безопасност, допустимо ниво на работния стрес, толерантно и подкрепящо отношение към съобщени проблеми, и убеденост в ефективността на предпазните стратегии.12,317,325,327 Най-важното, едно подобрение на практиките за контрол върху инфекциите изисква (1) провеждане на анкета относно основните схващания (разбирания) по въпроса, (2) постоянна преценка на груповия (или индивидуалния) етап на промяна на начина на изпълнение на процедурите на хигиена на ръцете, (3) интервенция (интервенции) с подходящ процес на промяна, и (4) подкрепяне на индивидуалното, и груповото творческо отношение.317 Поради сложността на процеса на промяна, отделни интервенции често не успяват. По такъв начин, вероятно е необходима една мултимодална (т.е. многообразна от гледна точка на способи), мултидисциплирна (т.е. включваща екипи от различни специалности) стратегия.74,75, 317,323,326

66

Методи, използвани за стимулиране на подобрена хигиена на ръцете

Стимулирането на хигиената на ръцете е стояло на дневен ред в течение на 150 години. Обучение в болничните отделения, информационни бюлетини, семинари и лекции, автоматични дозатори, проследяване на изпълнението с обратно информиране на персонала относно нивата на спазване на хигиената на ръцете, са били свързани с преходно подобрение.291,294-296,306,314

Публикувани са няколко стратегии за стимулиране на хигиената на ръцете в болниците (Таблица 9). Тези стратегии изискват обучение, мотивация, или промяна на системата. Някои стратегии са базирани върху епидемиологични данни, други върху опита на авторите и други изследователи и преглед на текущата литература. Някои стратегии може да не са необходими при определени обстоятелства, но могат да бъдат от полза при други. В частност, смяната на средството за хигиена на ръцете би могло да бъде от полза в здравни учреждения или болници с високо натоварване с работа и висока необходимост от хигиена на ръцете, когато не се е разполагало с препарати на база алкохол за дезинфекция на ръце чрез втриване.11,73,78,328 Една промяна в препоръчваното средство за хигиена на ръце, обаче, би била вредна, ако се въведе през зимата, по време на по-висока дразнимост на кожата, и ако не е придружена с осигуряването на продукти за грижи за ръцете (например защитни кремове и лосиони). Допълнителни специфични елементи следва да се имат предвид за включване в образователни и мотивационни програми (Схема 2).

Таблица 8. Спазване на хигиената на ръцете от здравните работници (1981-2000)Стратегия Средство

за промяна*

Подбрани референции

67

Обучение Е (М,S) (74,295,306,326,393)Рутинно наблюдение и обратно информиране S (E,M) (74,294,306,326,393)Технически контрол Да се направи хигиената на ръцете възможна, лесна и удобна S (74,281,326,393) Да се разполага с препарати на база алкохол за дезинфекция на

ръце чрез втриване (поне в ситуации на висока необходимост)SS

(74)(74,283,312)

Обучение на пациента S (M) (283,394)Паметни записки на работното място S (74,395)Административна санкция/награждаване S (12,317)Промяна в средството за хигиена на ръце S (E) (11,67,71,283,312)Да се стимулира/улесни грижата за кожата на ръцете на здравните работници

S (E) (67,74,274,275)

Да се получи активно участие на индивидуално ниво и на ниво здравно учреждение

E,M,S (74,75,317)

Да се подобри политиката по безопасността в здравното учреждение S (M) (74,75,317)Да се стимулира индивидуалната и учрежденската самооценка на ефикасността

S (E, M) (74,75,317)

Да се избягва претрупване, недостатъчен персонал, и свръх (повече от нормалното) претоварване с работа

S (11,74,78,297,396)

Комбинирайте няколко от горните стратегии E,M,S (74,75,295,306,317,326)* Динамиката на промяна в практиките е сложна, и включва комбинация от обучение (education [Е}), мотивация (motivation [M]), и промяна в системата (system change [S]). Изброени са само подбрани референции; читателите следва да се отнесат към по-обширни прегледи за изчерпателни списъци от референции.1,8,317,323,397

Схема 2. Елементи на образователните и мотивационни програми на здравния работник

Обосновка на хигиената на ръцете

68

Потенциални рискове за предаване на микроорганизми на пациентите Потенциални рискове за колонизация или инфекция на здравния работник, причинена от микроорганизми, придобити от пациента Заболяемост, смъртност, и разходи, свързани с нозокомиални инфекции

Показания за хигиена на ръцете Контакт с интактна кожа на пациента (например измерване на пулс или кръвно налягане, извършване на физикални изследвания, повдигане на пациента в леглото)25,26,45,48,51,53

Контакт с повърхности от околната среда в непосредственото обкръжение на пациентите46,51,53,54

След сваляне на ръкавиците50,58,71

Техники за хигиена на ръцете Количество на разтвора за хигиена на ръцете Продължителност на процедурата за хигиена на ръцете Подбор на препарати за хигиена на ръцете

- Препаратите на база алкохол за дезинфекция на ръце чрез втриване са най-ефикасните средства за намаляване броя на бактериите върху ръцете на персонала.

Антисептичните сапуни и детергенти са следващите най-ефективни средства, и неантибактериалните сапуни са най-слабо ефективните.1,398

- Сапунът и водата се препоръчват за видимо замърсени ръце.- Препаратите на база алкохол за дезинфекция на ръце чрез втриване се препоръчват за рутинно деконтаминиране на ръцете за всички клинични индикации (с изключение когато ръцете са видимо замърсени), и като една от възможностите за хирургична хигиена на ръцете.

Методи за поддържане доброто състояние на кожата на ръцете Лосионите и кремовете могат да предотвратят, или да сведат до минимум сухотата на кожата и дразненето, причинено от иритативен контактен дерматит Приемливи лосиони или кремове за употреба Препоръчвана схема за прилагане на лосиони или кремове

Очаквания на отговорните по обслужване на пациентите лица/администратори Писмени отчети относно стойността, и подкрепата за спазване на препоръчваните практики за хигиена на ръцете Модели за подражание, демонстриращи спазване на препоръчваните практики за хигиена на ръцете399

Показания и ограничения за употребата на ръкавици Контаминиране на ръцете може да възникне в резултат от малки, неоткрити дупчици в изследваните ръкавици321,361

Контаминиране може да възникне по време на свалянето на ръкавиците50

Носенето на ръкавици не отменя необходимостта от хигиена на ръцете58

Несвалянето на ръкавиците след обслужване на пациент може да доведе до предаване на микроорганизми от един пациент на друг.373

Няколко стратегии, които биха могли потенциално да бъдат свързани с успешно стимулиране на хигиената на ръцете изискват смяна на системата (Схема 1). Спазването, и стимулирането на хигиената на ръцете включва фактори както на индивидуално ниво, така и на ниво система. Стимулирането на индивидуалното отношение, и отношението от страна на здравното учреждение, относно възможността (осъществимостта) за извършването на промени (самооценка на ефикасността), получаването на активно участие на персонала на двете нива, и стимулирането на политика на

69

безопасност в здравното учреждение, представляват предизвикателства, които надхвърлят сегашната представа за ролята на специалистите по контрола върху инфекциите (има се предвид болничния епидемиолог или други отговорни лица – моя бележка).

Необходимо е по-нататъшно изследване дали увеличено обучение, индивидуална засилена техника, подходящо награждаване, административна санкция, стимулирано самостоятелно участие, активно включване на по-голям брой организационни ръководни лица, засилено познаване на заплахата за здравето, самооценка на ефикасността, и отбелязан социален натиск,12,317,329,330 или комбинации от тези фактори могат да подобрят спазването от здравните работници на хигиената на ръцете. В крайна сметка (В края на краищата), придържането към препоръчаните практики за хигиена на ръцете следва да стане част от култура за безопасност на пациента, където взаимодейства комплекс от елементи от взаимозависимо качество, за да се постигне една обща цел.331

На базата както на тези хипотетични съображения, и успешния, действителен опит в някои учреждения, стратегиите за подобряване на спазването на практиките за хигиена на ръцете следва да бъдат както мултимодулни (т.е. многообразни от гледна точка на способи), така и мултидисциплирни (т.е. включващи екипи от различни специалности). Стратегиите, обаче, следва да се подложат на допълнителни изследвания, преди да се въведат.

Ефикасност на стимулирането на хигиената на ръцете, и въздействие на подобрената хигиена на ръцете

Липсата на научна информация за дефинитивното въздействие на подобрената хигиена на ръцете върху нивата на нозокомиалната инфекция, е вероятна бариера за правилно спазване на препоръките за хигиена на ръцете (Схема 1). Данните, обаче, са в подкрепа на становището, че подобрената хигиена на ръцете може да намали нивата на нозокомиалната инфекция. Неуспешното извършване на подходяща хигиена на ръцете се счита водещата причина за нозокомиални инфекции и разпространение на мултирезистентни микроорганизми, и е признато като съществен допринасящ фактор за взривове.

От девет общоболнични проучвания на въздействието на хигиената на ръцете върху риска от нозокомиални инфекции (Таблица 10),48,69-

70

75,296 мнозинството показаха временна зависимост между подобрените практики на хигиена на ръцете и намалените нива на инфекция.

При едно от тези проучвания ендемичният MRSA в неонатологично интензивно отделение е бил елиминиран 7 месеца след въвеждането на нов антисептик за ръце (1% триклозан); всички други мерки за контрол върху инфекциите са били запазени, включително практиката от провеждане на ежеседмичен активен надзор чрез вземане на проби за култивиране.72 Друго проучване е съобщило за взрив от MRSA, включващ 22 новородени в неонатологично отделение.73 Въпреки усилените опити, взривът не е можел да бъде сведен под контрол, докато не е бил прибавен нов антисептик (т.е. 0.3% триклозан); всички преди това използвани мерки за контрол върху инфекциите са били запазени, включително ръкавици и престилки, и култивиране на проби за активен надзор.

Напоследък беше съобщена ефективността от продължителна общоболнична програма за стимулиране хигиената на ръцете в университетските болници в Женева.74 Цялостното спазване на указанията за хигиена на ръцете по време на рутинното обслужване на пациентите е било проследено (мониторирано) по време на общоболнични проучвания, базирани на наблюдение. Тези проучвания са били провеждани два пъти годишно през периода декември 1994- декември 1997 г., преди и по време на въвеждането на кампания за хигиена на ръцете, която специфично е наблягала върху практиката на дезинфекция на ръцете до леглото на болния с препарат на база алкохол за дезинфекция на ръце чрез втриване. Разтвори на база алкохол за дезинфекция на ръце чрез втриване в индивидуални опаковки са били разпределени във всички отделения, и по поръчка направени държатели са били монтирани на всички легла, за да улеснят достъпа до хигиената на ръцете. Здравните работници са били също стимулирани да носят опаковки в джобовете си, и през 1996 г. се е разполагало с нов модел плоска, (вместо кръгла) опаковка, за да се улесни още повече джобното носене. Промоционалната стратегия е била мултимодална (многообразна от гледна точка на способи), и е включвала мултидисциплинарен екип (екип от различни специалности здравни работници), употребата на стенни постери, стимулиране употребата на антисептични препарати за дезинфекция на ръце чрез втриване, поставени до леглото на болния навсякъде в здравното заведение, и редовно проследяване с обратно информиране на здравните работници (виж http://www.hopisafe.ch за допълнителни подробности

71

http://www.hopisafe.ch/

върху методологията). Изчислени са били нивата на нозокомиалната инфекция, нивата на поразеност от кръстосано предаване на MRSA, и консумацията на дезинфектант за ръце чрез втриване (препарат за дезинфекция на ръце чрез втриване). Спазването на препоръчаните практики за хигиена на ръцете се е подобрило прогресивно от 48% през 1994 г. до 66% през 1997 г. (р 0.001). Докато прибягването към измиване със сапун и вода е останало стабилно, честотата на дезинфекцията на ръцете забележимо се е увеличила по време на проучвания период (р 0.001), и консумацията на разтвор на база алкохол за дезинфекция на ръце чрез втриване се е увеличила от 3.5 на 15.4 литра на 1000 леглодни през 1993-1998 г. (р 0.001). Увеличената честота на дезинфекция на ръцете не се е променила след преизчисляване за известни рискови фактори за лошо спазване на практиките. По време на същия период е било снижено както общото ниво на нозокомиални инфекции, така и нивото на предаване на MRSA ( и при двете нива р 0.05). Наблюдаваното намаление на предаването на MRSA може да е било повлияно както от подобрено спазване на хигиената на ръцете, така и от едновременното въвеждане на активно вземане в хода на надзора, на проби за култивиране за откриване и изолиране на пациентите, колонизирани с MRSA.332 Опитът на университетските болници в Женева представлява първото съобщение за кампания за хигиена на ръцете с поддържано подобрение н течение на няколко години. Една допълнителна мултимодулна програма също е дала поддържани подобрения в практиките на хигиена на ръцете за един продължителен период75; мнозинството от проучванията са били ограничени до 6-9-месечен период на наблюдение.

Въпреки, че тези проучвания не са били планирани да оценят независимия дял (принос) на хигиената на ръцете за предпазването от нозокомиални инфекции, резултатите показват, че подобрените практики на хигиена на ръцете намаляват риска от предаване на патогенни микроорганизми. Полезните ефекти от стимулиране на хигиената на ръцете върху риска от кръстосано контаминиране са били съобщени при проучвания, проведени в училища и детски градини,333-338 както и в едно общинско учреждение.

Таблица 10. Връзка между подобрено спазване на практиката на хигиена на ръцете и нивата на нозокомиалните инфекции

72

Година Референс №

Болнично отделение Резултати Продължителност на проследяването

1977 (48) ИО за възрастни Снижение на нозокомиалните инфекции, причинени от ендемични Klebsiella spp.

2 години

1982 (69) ИО за възрастни Снижение на нивата на нозокомиалната инфекция N.S.1984 (70) ИО за възрастни Снижение на нивата на нозокомиалната инфекция N.S.1990 (296) ИО за възрастни Никакъв ефект (средното подобрение на

спазването на хигиената на ръцете не е достигнало статистическа значимост)

11 месеца

1992 (71) ИО за възрастни Значително различие в нивата на нозокомиалната инфекция при употребата на два различни препарата за хигиена на ръце

8 месеца

1994 (72) НИО Елиминиране на MRSA, когато е комбинирано с множество други мерки за контрол върху инфекциитеСнижение на употребата на ванкомицин

9 месеца

1995 (73) Отделение за новородени

Елиминиране на MRSA, когато е комбинирано с множество други мерки за контрол върху инфекциите

3.5 години

2000 (75) ВИО/НИО 85% относително снижение в нивото на ванкомицин-резистентните ентерококи (vancomycin-resistant enterococci [VRE]) в болницата с въведената интервенция в практиката; 44% относително снижение в контролната болница; никаква промяна в MRSA

8 месеца

2000 (74) Общо за болницата Значително снижение в общите годишни нива на превалентност на нозокомиалните инфекции и нивата на кръстосано предаване на MRSA. По време на същия период е било въведено активно вземане на проби в рамките на надзора и контактни предпазни мерки.

5 години

Бележка: ИО = интензивно отделение, НИО = неонатологично ИО, MRSA = метицилин-резистентен Staphylococcus aureus, ВИО = вътрешно ИО, и N.S. = неустановено (not stated).

Други практики, имащи отношение към хигиената на ръцете

73

Нокти и изкуствени нокти

Проучванията са доказали, че в поднокътните зони на ръцете се поддържат (букв. се отглеждат, се съхраняват) високи концентрации на бактерии, най-често когулаза-отрицателни стафилококи, Грам-отрицателни пръчици (включително Pseudomonas spp.), Corynebacteria, и гъби.14,342,343 Прясно сложеният лак за нокти не увеличава броя на бактериите, откривани по кожата в околонокътните (периунгвалните) зони, но начупеният лак за нокти може да поддържа растежа на по-голям брой микроорганизми върху ноктите.344,345 Дори след внимателно измиване, или използването на препарати за хирургично миене и дезинфекция, персоналът често крие значителен брой потенциални патогени в поднокътните пространства.

Не е известно дали изкуствените нокти допринасят за предаването на нозокомиални инфекции. Здравните работници, обаче, които носят изкуствени нокти, е по-вероятно да поддържат Грам-отрицателни патогени върху краищата на пръстите си, в сравнение с тези с естествени нокти, както преди, така и след измиване на ръцете.347-349 Не е известно дали дължината на естествените, или изкуствените нокти е съществен рисков фактор, защото голямата част от бактериалния растеж възниква по хода на проксималния (най-близко стоящия) 1 мм от нокътя, разположен непосредствено до поднокътната кожа.345,347,348 В последно време, един взрив от P. aeruginosa в неонатологично интензивно отделение беше свързан с две сестри (една с дълги естествени нокти и една с дълги изкуствени нокти), които са били носители върху ръцете им на щамовете Pseudomonas spp., счетени като причинител на взрива (букв. набедените щамове Pseudomonas spp.).350 Много по-вероятно е било, в сравнение с контролите, пациентите да са били обслужвани от двете сестри по време на експозиционния период, което е показало, че колонизацията на дълги или изкуствени нокти с Pseudomonas spp. може да е допринесла за причиняването на взрива. Персоналът, носещ изкуствени нокти, също е бил епидемиологично набеден при няколко други взривове от инфекция, причинена от Грам-отрицателни бактерии и гъби.351-353 Въпреки,че тези проучвания дават данни,че носенето на изкуствени нокти представлява опасност за инфекция, необходими са допълнителни проучвания.

Политика на употребата на ръкавици

74

CDC e препоръчал здравните работници да носят ръкавици с оглед (1) да се намали риска за персонала да придобие инфекции от пациентите, (2) да се предотврати предаване на пациентите на флората на здравния работник, и (3) да се намали транзиторното контаминиране на ръцете на персонала с бактериална флора, която може да бъде предавана от един пациент на друг.354 Преди появата на епидемията от придобития имунодефицитен синдром (СПИН) (acquired immunodediciency syndrome [AIDS]), ръкавиците са били носени главно от персонала, обслужващ пациенти, колонизирани или инфектирани с определени патогени, или от персонала, изложен на пациенти с висок риск от хепатит В. От 1987 г. настъпи силно (букв.драматично) увеличение в употребата на ръкавици като опит да се предотврати предаване на HIV (human immunodediciency virus) и други, пренасяни по кръвен път патогени от пациентите на здравните работници.355 Управлението по професионална безопасност и здравеопазване (Occupational Safety and Health Administration [OSHA]) задължава да се носят ръкавици по време на всички дейности по обслужване на пациенти, които може да включват експозиция на кръв или телесни течности, които могат да бъдат контаминирани с кръв.356

Ефективността на ръкавиците по отношение на предпазването от контаминиране на ръцете на здравните работници, е била потвърдена при няколко клинични проучвания.45,51,58 Едно проучване е установило, че здравните работници, които са носели ръкавици по време на контакт с пациент, са контаминирали ръцете си средно само със 3 колоно-образуващи единици (colony forming units [CFU]) на минута обслужване на пациент, сравнено с 16 CFU на минута за тези, които не са носели ръкавици.51 Две други проучвания, включващи персонал, обслужващ пациенти с C. difficile или резистентни на ванкомицин ентерококи (vancomycin-resistant enterococci [VRE]), са открили, че носенето на ръкавиците е предотвратявало от контаминиране на ръцете сред мнозинството от персонала, имащ пряк контакт с пациенти.45,58

Носенето на ръкавици също е предпазвало персонала от придобиване на VRE върху ръцете им, когато са докосвали контаминирани повърхности от околната среда.58 Предпазването от силно контаминиране на ръцете се счита, че е съществено, защото измиването или антисептиката на ръцете може да не отстранят всички потенциални патогени, когато ръцете са силно контаминирани.25,111

75

Няколко проучвания са доказали, че носенето на ръкавици може да помогне да се намали предаването на патогени в здравните учреждения. В един проспективен контролиран опит, който е изисквал персоналът да носи рутинно винилови ръкавици, когато се манипулира с каквито и да телесни вещества, честотата на ентероколита, причинен от C. difficile се е намалила от 7.7 случаи/1000 изписани пациенти преди интервенцията на 1.5 случаи/1000 изписани по време на интервенцията.226 Разпространението на безсимптомното носителство на C. difficile също се е намалило значително в отделенията, използващи ръкавици, но не и в контролните отделения. В интензивни отделения, където са били епидемични VRE или MRSA, изисквайки от всички здравни работници да носят ръкавици за обслужване на всички пациенти в отделението (т.е. универсална употреба на ръкавици) вероятно е помогнало да се осъществи контрол спрямо взривове.357,358

Не е ясно влиянието на употребата на ръкавици върху навиците за хигиена на ръцете на персонала. Няколко проучвания са установили, че персоналът, който е носел ръкавици, е бил по-малко склонен да измива ръцете си след напускане стаята на пациента.290,320 В контраст, две други проучвания са установили, че персоналът, който е носел ръкавици, е бил значително по- склонен да измива ръцете си след обслужване на пациент.87,301

Следните предупреждения по отношение употребата на ръкавици от здравните работници трябва да бъдат взети под съображение. Персоналът следва да бъде информиран, че ръкавиците не осигуряват пълна защита срещу контаминиране на ръцете. Бактериална флора, колонизираща пациентите, може да бъде открита от ръцете на 30% от здравните работници, които носят ръкавици по време на контакт с пациент.50,58 По-нататък, носенето на ръкавици не осигурява пълна защита срещу придобиването на инфекции, причинени от хепатит В вирус и херпес симплекс вирус.359,360 При такива случаи, патогените вероятно получават достъп до ръцете на обслужващия посредством малки дефекти на ръкавиците, или чрез контаминиране на ръцете по време на сваляне на ръкавиците.50,321,359,361

Ръкавиците, използвани от здравните работници обикновено са направени от естествен гумен латекс и синтетични нелатексови материали (например винил, нитрил и неопрен [полимери и кополимери на хлоропрен]). Поради увеличаващото се

76

разпространение на чувствителност към латекса сред здравните работници и пациентите, Агенцията по храни и лекарства (FDA) е одобрила няколко покрити с талк (пудра) или без талк латексови ръкавици с намалено съдържание на протеини, както и синтетични ръкавици, които здравните заведения могат да предоставят за употреба от чувствителни към латекс служители. В публикуваните проучвания бариерната цялост на ръкавиците варира на основата на типа и качеството на материала на ръкавиците, интензивност на употреба, продължителност на времето, за което са използвани, производител, дали ръкавиците са били изследвани преди или след употреба, и методът, използван за откриване на изтичания от ръкавиците.359,361-366 В публикуваните проучвания виниловите ръкавици са имали дефекти по-често от латексовите ръкавици, като различието в честотата на дефектите е било най-голямо след употреба.359,361,364,367 Интактните винилови ръкавици, обаче, осигуряват защита, сравнима с тази на латексовите ръкавици.359 Ограничени проучвания показват, че нитриловите ръкавици имат нива на изтичания, които се доближават до тези на латексовите ръкавици.368-371 Желателно е да се разполага с повече от един тип ръкавици, понеже това позволява на персонала да подбере типа, който най-добре съответства на неговите дейности по обслужване на пациентите. Въпреки, че неотдавнашни проучвания показват, че са направени подобрения в качеството на ръкавиците,366 ръцете следва да бъдат деконтаминирани или измивани след свалянето на ръкавиците.8,50,58,321,361 Ръкавиците не трябва да бъдат измивани или употребявани повторно.321,361 Използването на базирани на нефтени продукти лосиони или кремове за ръце може да въздейства върху целостта на латексовите ръкавици като страничен ефект.372 След употреба на талкирани ръкавици, някои алкохолни препарати за дезинфекция на ръце чрез втриване могат да взаимодействат с остатъчен талк върху ръцете на персонала, което да има за резултат чувство за грапавина върху ръцете. В учреждения, където често се употребяват талкирани ръкавици, различни препарати на база алкохол за дезинфекция на ръце чрез втриване следва да бъдат тествани след сваляне на талкираните ръкавици, за да се избегне подбора на препарат, който причинява тази нежелателна реакция. На персонала следва да се напомня, че несвалянето на ръкавиците между пациентите може да допринесе за предаване на микроорганизми (в случай, че не се успее да се свалят ръкавиците между пациентите, това може да допринесе за предаване на микроорганизми).358,373

Бижута

77

Няколко проучвания са доказали, че кожата под пръстени е по-силно контаминирана от сравними участъци на кожата на пръстите без пръстени.374-376 Едно проучване е установило, че 40% от сестрите са поддържали Грам-отрицателни бактерии (например E. cloacae, Klebsiella и Acinetobacter) върху кожата под пръстени, и че някои сестри са били носители на един и същи микроорганизъм под пръстените им за няколко месеца.375 В едно по-ново проучване, включващо 60 сестри в интензивни отделения, множествено-вариационният анализ е открил, че пръстените са били единственият съществен рисков фактор за носителство на Грам-отрицателни бактерии и S. aureus, и че концентрацията на изолираните (букв. откритите) микроорганизми е съответствала на броя на носените пръстени.377 Не е известно дали носенето на пръстени има за резултат по-голямо предаване на патогени. Две проучвания са определили, че средният брой на бактериалните колонии върху ръцете след измиването им е бил сходен сред лица, носещи пръстени, и тези, които не са носели пръстени.376,378 Необходими са по-нататъшни проучвания, за да се установи дали носенето на пръстени има за резултат по-голямо предаване на патогени в здравните отделения.

Изследвания по хигиена на ръцете, стоящи на дневен ред

Въпреки, че броят на публикуваните проучвания относно хигиената на ръцете се е увеличил значително през последните години, на много въпроси, свързани с препаратите за хигиена на ръце и стратегиите за подобряване спазването от персонала на препоръчаната политика, остават без отговор. Все още трябва да се вземат предвид няколко съображения от изследователите в производството и изследователите в клиниките (Схема 3).

78

Схема 3. Изследвания по хигиена на ръцете, стоящи на дневен ред

Обучение и промоция Да се осигури по-добро обучение на здравните работници относно видовете дейности по обслужване на пациенти, които могат да имат за резултат контаминиране на ръцете и кръстосано предаване на микроорганизми. Да се разработят и реализират промоционални програми по хигиена на ръцете в курсове преди дипломирането. Да се проучи въздействието на обучение, провеждано на определени екипи, по отношение начина на изпълнение на процедурите по хигиена на ръцете. Да се проектират и проведат проучвания за определяне дали следва да бъде стимулирана или не честата употреба на ръкавици. Да се определят базирани на доказателства показания за почистване на ръцете (отчитайки, че би могло да е нереалистично да се очаква, че здравните работници ще почистват ръцете си след всеки контакт с пациента). Да се преценят ключовите определящи фактори за начина на изпълнение на процедурите по хигиена на ръцете и стимулирането (промоцията) на хигиената на ръцете сред различните екипи от здравни работници. Да се разработят методи за получаване поддръжка от ръководството. Да се въведат, и се оцени въздействието на различните компоненти на мултимодални програми за стимулиране на хигиената на ръцете.

Препарати за хигиена на ръцете и грижи за ръцете Да се определят най-подходящите формулации за препарати за хигиена на ръцете. Да се определи дали препарати с остатъчна антибактериална активност снижават нивата на инфекцията по-ефективно от препаратите, чиято активност е ограничена до непосредствен ефект. Да се проучи системното заместване на конвенционалното измиване на ръцете с използването на дезинфекция на ръцете. Да се разработят устройства за улесняване употребата и оптималното приложение на препарати за хигиена на ръцете. Да се разработят препарати за хигиена на ръцете с нисък потенциал за дразнимост. Да се проучат възможните преимущества, и евентуалното взаимодействие на лосиони, кремове за ръце, и други бариери, за да се помогне да се сведе до минимум потенциалното дразнене, свързано с препарати за хигиена на ръцете.

Изледвания и разработки, базирани на епидемиологични и лабораторни проучвания Да се разработят експериментални модели за проучването на кръстосано контаминиране от пациент на пациент, и от околната среда на пациента. Да се разработят нови протоколи за оценка ефикасността in vivo на препаратите, отчитайки по-специално кратки времетраения и обеми на апликацията, които отразяват действителната употреба в здравните заведения. Да се мониторира спазването на хигиената на ръцете чрез използване на нови устройства или достатъчни заместителни маркери, позволяващи често индивидуално проследяване и обратно информиране върху изпълнението на практиките. Да се определи процентното увеличение на изискваното спазване на хигиената на ръцете, за да се постигне намаление в нивата на инфекциите посредством прогнозирания риск. Да се приведат по-дефинитивни доказателства за въздействието на подобреното спазване на препоръчаните практики за хигиена на ръцете върху нивата на инфекцията. Да се осигури оценка на икономическата ефективност на успешни и неуспешни промоционални кампании

79

Интернет източници относно хигиената на ръцете

Допълнителна информация относно подобряването на хигиената на ръцете е достъпна наhttp://www.hopisafe.chUniversity of Geneva Hospitals, Geneva,Switzerland http://www.cdc.gov/ncidod/hipCDC, Atlanta, Georgiahttp://www.jr2.ox.ac.uk/bandolier/band88/b88-8.htmlBandolier journal, United Kingdomhttp://www.med.upenn.edu/mcguckin/handwashingUniversity of Pennsylvania, Philadelphia,Pennsylvaniahttp://www.handhygiene.orgHospital of Saint Raphael, New Haven, Connecticut

Част ІІ. ПРЕПОРЪКИ

Категории

Тези препоръки са предназначени да подобрят практиките на хигиена на ръцете на здравните работници, и да намалят предаването на патогенни микроорганизми на пациентите и персонала в здравните отделения. Това указание и неговите препоръки не са предназначени за употреба в предприятия за преработка или обслужване с хранителни продукти, и нямат за цел да заместят ръководството, осигурявано от FDA кодекса за образци на хранителни продукти.

Както в предишните указания на CDC/HICPAC, всяка препоръка е категоризирана на базата на съществуващите научни данни, теоретичната обосновка, приложимост, и икономически ефект. Системата на CDC/HICPAC за категоризиране на препоръките е както следва:

Категория ІА. Силно препоръчвани за въвеждане и силно подкрепени от добре планирани експериментални, клинични, или епидемиологични проучвания.

80

http://www.handhygiene.org/

http://www.med.upenn.edu/mcguckin/handwashing

http://www.jr2.ox.ac.uk/bandolier/band88/b88-8.html

http://www.cdc.gov/ncidod/hip

http://www.hopisafe.ch/

Категория ІВ. Силно препоръчвани за въвеждане и силно подкрепени от определени експериментални, клинични, или епидемиологични проучвания, и силна теоретична обосновка.

Категория ІС. Изисквани за въвеждане, както е постановено от федералното или държавно управление или стандарт.

Категория ІІ. Предложени за въвеждане и подкрепени от насочващи за това клинични или епидемиологични проучвания или теоретична обосновка.

Никаква препоръка. Нерешен въпрос. Практики, за които не съществуват достатъчни доказателства или консенсус относно ефикасността.

Препоръки

1. Показания за измиване на ръцете и антисептика на ръцете

А. Когато ръцете са видимо замърсени или контаминирани с белтъчен материал, или са видимо замърсени с кръв или други телесни течности, измивайте ръцете или с неантибактериален сапун и вода, или с антибактериален сапун и вода (ІА).66

Б. Ако ръцете не са видимо замърсени, използвайте препарат на база алкохол за дезинфекция на ръце чрез втриване за рутинно деконтаминиране на ръцете при всички други клинични ситуации, описани в точки 1В-Й (ІА).74,93,166,169,283,294,312,398 Като втора възможност, измивайте ръцете с антибактериален сапун и вода при всички клинични ситуации, описани в точки 1В-Й (ІB).69-71,74

В. Деконтаминирайте ръцете преди (преди да имате) директен контакт с пациенти (ІB).68,400

Г. Деконтаминирайте ръцете преди да сложите (букв. да наденете) стерилни ръкавици, когато въвеждате централен интраваскуларен (вътресъдов) катетър (ІB).401,402

Д. Деконтаминирайте ръцете преди въвеждане на постоянни уринарни катетри, периферни васкуларни (съдови) катетри, или

81

други инвазивни устройства, които не изискват хирургична процедура (ІB).25,403

Е. Деконтаминирайте ръцете след контакт с интактна кожа на пациент (например когато се измерва пулс или кръвно налягане, и повдигане на пациент) (ІB).25,45,48,68

Ж. Деконтаминирайте ръцете след контакт с телесни течности или екскрети, лигавици, неинтактна кожа, и превръзки на рана, ако ръцете не са видимо замърсени (ІА).400

З. Деконтаминирайте ръцете ако се придвижвате от контаминирано място на тялото към чисто място на тялото по време на обслужване на пациент (ІІ).25,53

И. Деконтаминирайте ръцете след контакт с предмети (включително медицинско оборудване) в непосредственото обкръжение на пациента (ІІ).46,53,54

Й. Деконтаминирайте ръцете след сваляне на ръкавиците (ІВ).50,58,321

К. Преди хранене, и преди ползване на стая за почивка, измивайте ръцете с неантибактериален сапун и вода или с антибактериален сапун и вода (ІВ).404-409

Л. Пособията за изтриване, импрегнирани с антибактериален препарат (т.е. тоалетни кърпички за еднократна употреба) могат да бъдат считани като втора възможност на измиването на ръцете с неантибактериален сапун и вода. Поради това, че те не са така ефективни за снижаване бактериалния брой върху ръцете на здравните работници като препаратите на база алкохол за дезинфекция на ръце чрез втриване, или измиването на ръцете с антибактериален сапун и вода, те не са заместител на използването на (те не са заместител когато се изисква използване на) препарат на база алкохол за дезинфекция на ръце чрез втриване или антибактериален сапун (ІВ).160,161

М. Измивайте ръцете с неантибактериален сапун и вода или с антибактериален сапун и вода, ако има съмнение за, или е доказана експозиция на Bacillus anthracis. Физическото действие на измиване и изплакване на ръцете се препоръчва при такива обстоятелства, защото алкохолите, хлорхексидина, йодофорите, и други

82

антисептични агенти имат слаба активност спрямо спорите (ІІ).120,172,224,225

Н. Никаква препоръка не може да бъде направена относно рутинната употреба на неалкохолни (небазирани на алкохол) препарати за дезинфекция на ръце чрез втриване за целите на хигиена на ръцете в здравните отделения. Нерешен въпрос

2. Техника на хигиена на ръцете

А. Когато се деконтаминират ръцете с препарат на база алкохол за дезинфекция на ръце чрез втриване, приложете препарата върху дланта на едната ръка и разтъркайте (разтривайте) заедно ръцете, покривайки всички повърхности на ръцете и пръстите, докато ръцете се изсушат (букв. са сухи) (ІВ).288,410 Следвайте препоръките на производителя относно обема на препарата, който трябва да се използва.

Б. Когато измивате ръцете със сапун и вода, първо намокрете (навлажнете) ръцете с вода, приложете върху ръцете количество от препарата, препоръчано от производителя, и разтъркайте (разтривайте) заедно ръцете енергично за най-малко 15 секунди, покривайки всички повърхности на ръцете и пръстите. Изплакнете ръцете с вода и изсушете основно с кърпа за еднократна употреба (има се предвид хартиеното руло за изтриване за еднократна употреба – моя бележка). Използвайте кърпа за изключване на батерията (ІВ).90-92,94,411

Избягвайте употребата на много топла вода, защото многократната експозиция на много топла вода може да увеличи риска от дерматит (ІВ).254,255

В. Допустими са течни, във вид на калъп, пакетирани опаковки, или прахообразни форми на обикновен сапун, когато се измиват ръцете с неантибактериален сапун и вода. Когато се използва сапун във вид на калъп, следва да се използват стойки за сапуна, които улесняват оттичането, и малки калъпи сапун (ІІ).412-415

Г. В здравни отделения не се препоръчват за употреба платнени кърпи за многократна употреба от висящ или нагънат на руло тип (ІІ).137,300

83

3. Хирургична антисептика на ръце

А. Свалете пръстените, часовниците и гривните преди да започнете хирургичното миене и дезинфекция на ръцете (ІІ).375,378,416

Б. Отстранете замърсяването под ноктите на пръстите, използвайки почистващо пособие за нокти на течаща вода (ІІ).14,417

В. Препоръчва се хирургична антисептика на ръце, използвайки или антибактериален сапун, или препарат на база алкохол за дезинфекция на ръце чрез втриване с остатъчна активност, преди да се сложат (букв. да се надянат) стерилни ръкавици, когато се извършват хирургични процедури (ІВ).115,159,232,234,237,418

Г. Когато се извършва хирургична антисептика на ръце използвайки антибактериален сапун, търкайте ръцете и предмишниците за продължителността от време, препоръчвана от производителя, обикновено 2-6 минути. Дълги времетраения на търкането (например 10 минути) не са необходими (ІВ).117,156,205,207,238-241

Д. Когато използвате препарат на база алкохол за хирургично миене и дезинфекция на ръце с остатъчна активност, следвайте указанията на производителя. Преди да приложите алкохолния разтвор, измийте предварително ръцете и предмишниците с неантибактериален сапун и изсушете напълно ръцете и предмишниците. След приложението на препарата на база алкохол както е препоръчано, дайте възможност на ръцете и предмишниците да се изсушат основно, преди да сложите стерилни ръкавици (ІВ).159,237

4. Подбор на препарати за хигиена на ръцете

А. Осигурете на персонала ефикасни препарати за хигиена на ръцете, които имат нисък потенциал за дразнене, особено когато тези препарати се използват много пъти на смяна (ІВ).90,92,98,166,249 Тази препоръка се отнася за препарати, използвани за антисептика на ръцете преди и след обслужването на пациенти в клинични зони, и за препаратите, използвани от хирургичния персонал за хирургична антисептика на ръце.

Б. За да се увеличи до максимум възприемането на препаратите за хигиена на ръцете от здравните работници, изисквайте сътрудничество от страна на тези служители относно чувството,

84

което се изпитва, аромата, и кожната поносимост (толерантност) на каквито и да е продукти, влизащи под събражение. Цената на препаратите за хигиена на ръцете не би следвало да бъде основният фактор, влияещ върху подбора на препарата (ІВ).92,93,166,274,276-278

В. Когато се подбират неантибактериални сапуни, антибактериални сапуни, или препарати на база алкохол за дезинфекция на ръце чрез втриване, изисквайте информация от производителите относно каквито и да е известни взаимодействия между препарати, използвани за почистване на ръцете, препарати за грижи за ръцете, и типа на ръкавиците, използвани в учреждението (ІІ).174,372

Г. Преди да се вземат решения за закупуване на препарати, преценете дозаторните системи на производителите на различни препарати или дистрибутори, за да осигурите дозаторите да функционират адекватно, и да подават подходящ обем от препарата (ІІ).286

Д. Не прибавяйте сапун към частично празен дозатор за сапун. Тази практика на “допълване” на дозаторите може да доведе до бактериално контаминиране на сапуна (ІА).187,419

5. Грижи за кожата

А. Осигурете на здравните работници лосиони и кремове за ръце, за да сведете до минимум възникването на иритативен контактен дерматит (контактен дерматит вследствие дразнене), свързан с антисептиката или измиването на ръцете (ІА).272,273

Б. Изисквайте информация от производителите относно каквито и да е въздействия, които могат да имат лосионите, кремовете за ръце или антисептиците за ръце на база алкохол върху остатъчните ефекти на антибактериалните сапуни, използвани в учреждението (ІВ).174,420,421

6. Други аспекти на хигиената на ръцете

А. Не носете изкуствени нокти или удължители, когато имате пряк контакт с пациенти с висок риск (например тези в интензивни отделения или операционни зали) (ІА).350-353

85

Б. Поддържайте краищата на естествените нокти по-малко от ¼ инч***** дълги (ІІ).350

***** инч = 2,6 см ¼ инч = 0.65 см

В. Носете ръкавици когато би могъл да възникне контакт с кръв или други потенциално инфекциозни материали, лигавици, и неинтактна кожа (ІС).356

Г. Сваляйте ръкавиците след обслужване на пациент. Не носете същия чифт ръкавици за обслужване на повече от един пациент, и не измивайте ръкавиците между употребите на различни пациенти (ІВ).50,58,321,373

Д. Сменяйте ръкавиците по време на обслужване на пациент, ако се придвижвате от контаминирано място на тялото до чисто място на тялото (ІІ).50,51,58

Е. Никаква препоръка не може да бъде направена относно носенето на пръстени в здравните отделения. Нерешен въпрос

7. Образователни и мотивационни програми за здравните работници

А. Като част от една цялостна програма за подобряване на практиките на хигиена на ръцете на здравните работници, обучавайте персонала относно типовете дейности по обслужване на пациентите, които могат да имат за резултат контаминиране на ръцете, и преимуществата и недостатъците на различните методи, използвани за почистване на ръцете им (ІІ).74,292,295,299

Б. Проследявайте (Мониторирайте) спазването от страна на здравните работници на препоръчваните практики за хигиена на ръцете, и осигурете на персонала информация относно изпълнението им (ІА).74,276,292,295,299,306,310

В. Насърчавайте пациентите и техните семейства да напомнят на здравните работници да деконтаминират ръцете си (ІІ).394,422

86

8. Административни мерки

А. Направете подобреното спазване на хигиената на ръцете приоритет на здравното заведение, и осигурете подходяща административна поддръжка и финансови средства (ІВ).74,75

Б. Въведете мултидисциплинарна (обхващаща екипи от различни специалности) програма, предназначена да подобри спазването от здравния персонал на препоръчваните практики за хигиена на ръцете (ІВ).74,75

В. Като част от една мултидисциплинарна програма за подобряване спазването на хигиена на ръцете, осигурете на здравните работници лесно достъпен препарат на база алкохол за дезинфекция на ръце чрез втриване (ІА).74,166,283,294,312

Г. За да се подобри спазването на хигиена на ръцете сред персонала, който работи в зони, в които се очакват високи натоварвания с работа и висока интензивност на обслужването на пациентите, направете достъпен препарат на база алкохол за дезинфекция на ръце чрез втриване на входа на стаята на пациента или до леглото, на други удобни места, и в индивидуални джобни опаковки, които да се носят от здравните работници (ІА).11,74,166,283,284,312,318,423

Д. Съхранявайте запасите от препарати на база алкохол за дезинфекция на ръце чрез втриване в кабинети или зони, одобрени за запалими материали.

Част ІІІ. ИНДИКАТОРИ НА ИЗПЪЛНЕНИЕТО НА ПРАКТИКИТЕ

Следните индикатори на изпълнението на практиките се препоръчват за определяне на подобренията в спазването на хигиената на ръцете от здравните работници:

А. Периодично проследявайте (мониторирайте) и регистрирайте спазването на хигиената на ръцете като брой на процедурите на хигиена на ръцете, извършени от персонала/брой на възможностите за хигиена на ръцете по отделения и по вид обслужване. Осигурете обратна информация на персонала относно неговото изпълнение.

Б. Проследявайте (мониторирайте) обема на използвания на 1000 леглодни препарат на база алкохол за дезинфекция на ръце чрез

87

втриване (или детергент, използван за измиване или антисептика на ръце).

В. Проследявайте (Мониторирайте) спазването на политиката (практиката), касаеща носене на изкуствени нокти.

Г. Когато възникнат взривове от инфекция, преценете адекватността на хигиената на ръцете на здравния работник.

Референции

Приложение. Антибактериален спектър и характеристики на антисептичните средства за хигиена на ръцете*

Група Грамположителни бактерии

Грам-отрицателни бактерии

Микобактерии

Гъби Вируси

Скорост на действие

Бележки

Алкохоли +++ +++ +++ +++ +++ Най-бърза

Оптимална концентрация 60%-96%; никаква остатъчна активност

Хлорхексидин (2% или 4% воден)

+++ ++ + + +++ Междинна

Остатъчна активност; редки алергични реакции

Йодни съединения

+++ +++ +++ ++ +++ Междинна

Причинява изгаряния на кожата; обикновено твърде дразнещ за хигиена на ръцете

Йодофори

+++ +++ + ++ ++ Междинна

По-малко дразнещ от йода; възприемането (поносимостта) варира

Фенолни деривати

+++ + + + + Междинна

Активността неутрализирана от нейонни повърхностно активни вещества (сърфактанти)

Триклозан

+++ ++ + - +++ Междинна

Възможността за понасяне върху ръцете варира

Четвъртични

+ ++ - - + Бавна Използван само в комбинация с алкохоли; екологични съображения

Бележка: +++ = отличен; ++ - добър, но не включва целия бактериален спектър; + = среден; - = никаква или недостатъчна активност; *Хексахлорофенът не е включен, защото той не е повече приет ингредиент (приета съставка) на дезинфектантите за ръце

Превод от оригинала

88

Указания за хигиена на ръцете в здравните заведения

Documents