Клиничните пътеки в България – шестгодишен опит.Сп. Здравен мениджмънт, №5, 2006 година

Стр. Генев

Авторът проучва концептуалните основи за разработване на клинични пътеки, като план за прилагане на здравни грижи и клинични насоки за диагностика и лечение. В изследването се представят данни за преминалите в страната пациенти по клинични пътеки за периода от 2001 до настоящия момент. Анализира се методологията и механизмите за разработване на българските клинични пътеки. В аспекта на социално – медицинския стил се извеждат стратегически подходи за усъвършенстване процеса на разработване на клинични пътеки и подобряване на тяхната структура и функция.

Ключови думи: Клинични пътеки; Диагностично – лечебни алгоритми; Здравни грижи; Качество;

The author researches the conceptual base for developing clinical pathways, like applying health care and regulations about clinical guidelines for diagnostics and treatment. In this research are presented data for inpatients that passed clinical pathways in the country from 2001 until now. The methodology and mechanism for developing Bulgarian clinical pathways are analyzed. In the aspect of social-medical style are given strategic ways for elaboration of the process of developing of the clinical pathways and developing their function and structure.

Key words: Clinical pathways; Guidelines of diagnostic and treatment; Health care; Quality;

Концепцията на клинични пътеки е заимствана от проекти на мрежови технологии в компютърната и петролната индустрия през 1958 година: Program Evaluation and Review Technique - PERT и Submarino Polares.В областта на здравеопазването първите модели се появяват през 1969 в проекти за преструктуриране на болници.Първите съобщения за прилагане на разписани системи за болнични медицински грижи са на Zander K. (New England Med Center, Boston) и Grudich G. и Romito D. в периода от 1988 до 1992 година (3).Отначало клиничните пътеки се появяват в отговор на целенасочените усилия за овладяване на нарастването на болничните разходи. Впоследствие разработването и прилагането на клиничните пътеки е дало възможност на здравните специалисти да ограничат необоснованото многообразие от болнични процедури и изследвания чрез стандартизиране на работните процеси (10).Съвременните модели на клинични пътеки представляват систематизирани и непрекъснато подобряващи се правила за дейност с лесно измерими резултати, които служат за постигане на крайните цели – подобряване на качеството, оптимизиране на разходите и повишаване на клиничната ефективност.В България клинични пътеки се разработват през 2000 – 2001 година със съдействието на австралиийски консултант – Дон Хиндъл. За първи път клинични пътеки са договорени и включени в Национален рамков договор за 2001 година.

Дефиниция за клиничните пътекиКлиничната пътека е мултидисциплинарен план за прилагане на предварително определени здравни грижи, описани във времето с оптимална последователност, които

1

се полагат за точно определени групи пациенти с дадени диагнози и изискващи сходни ресурси. Като точно разписан план за действие със стандартизирани и ресурсно осигурени елементи на болничния процес, както и с конкретно посочени отговорности на професионалистите и мястото им процеса, клиничните пътеки са инструмент за контрол върху разходите и осигуряване на качеството.Съществуват много синоними на термина клинична пътека. В таблица 1 са посочени някои синоними.

Таблица 1: Синоними на термина клинична пътекаПътеки за интегрирани здравни грижи Здравни протоколиПътеки за здравеопазване Здравни картиКолаборативни здравни пътеки Инструкции за клинично поведение

Принципи на клиничните пътеки1. Клиничните пътеки са фокусирани изцяло върху пациентите – пациентите получават равнопоставено болнични здравни грижи с лесен достъп и осигурено качество.Т.е не би могло да има пътеки за “добри” и “лоши” болници или малки и големи – всички лечебни заведения за болнична помощ трябва да изпълняват клиничните пътеки с еднакво добро качество и достъпни дейности за всички пациенти.2. Професионалната интеграция в аспекта на диагностично – лечебните алгоритми на клиничните пътеки се осъществяват от екип, включващ лекари, други медицински и немедицински специалисти, административн служители, работещи в определени звена и носещи точно определени и конкретни отговорности.3. Разписание на времето за извършване на всички дейности на клиничната пътека с определена последователност. Например - в зависимост от вида на клиничната пътека някои дейности се извършват в приемния кабинет при постъпване в болницата, други всеки ден или през ден, на 6 час от постъпването, 1 час след постъпването, преди дехоспитализация и .т.н.4. Приложимост на изискванията на клиничната пътека към обичайните диагностични, терапевтични, хирургични и рехабилитационни процедури – структурата и изискванията на клиничната пътека за апаратура, болнични звена, специалисти и квалификация на екипа трябва да са адекватни на здравния проблем на групата пациенти (10, 12). Не може да се изисква по-ниска квалификация при решаване на сериозен здравен проблем или заболяване с висока степен на тежест на състоянието;от друга страна не е обосновано изискване на високотехнологична апаратура или висока квалификация за решаване на здравен проблем с по-малка сложност.5. Групата пациенти, преминаващи по дадена клинична пътека са с определени диагнози/диагноза, при които се прилагат процедури, изискващи прибилизително еднакви ресурси (10,12).Например - не би следвало в една пътека да присъстват едновременно биопсия на кожа и хирургично лечение на тумор на кожа.6. Доказуемост на проведените болнични процедури, описани в пътеките (10, 12). Извършва се задължителна регистрация на всички дейности описани в пътеките. Използат се утвърдени формуляри на хартиен или електронен носител.7. Отчитане потреблението на ресурси за изпълнението на определената клинична пътека.8. Регистрация на отклоненията от обичайните и стандартизирани здравни грижи.Включване на възможност за самооценка на качеството на болничната дейност (10, 11, 12).

2

9. Клиничните пътеки съдържат информация за пациента - за болницата и клиниката, в която се лекува, заболяването му, какви биха могли да бъдат диагностичните и лечебни процедури, какви са алтернативните методи, санитарно-хигиенния режим след дехоспитализация, брой контролни прегледи и на къкъв период се осъществяват и.т.н.10. Структурата и компонентите на клиничните пътеки дават възможност за извършване на медицински одит.

Алгоритъм за разработване на клинични пътеки 1. Избор на типа пациенти – вид и брой клинични диагнози, изискващи процедури със сходен ресурс и съществуваща вероятност да се достигнат подобни резултати.2. Създаване на екип, в който са интегрирани професионалисти от различни специалности и ранг.3. Анализ на здравните потребности от определените болнични дейности и определяне на прогнозен брой пациенти, които ще преминат по съответните клинични пътеки.4. Преглед на наличните ресурси за изпълнение на клиничната пътека.5. Преглед на сегашното състояние на болничния процес.6. Анализ на резултатите от бенчмаркинг за болнични звена, които в национален мащаб са с най-добри резултати.7. Определяне на формата на клиничната пътека.8. Определяне на обичайния метод на медицинска грижа - пакет от диагностични, лечебни и рехабилитационни дейности, които са нормално приложими при типа пациенти, както и последователността и времетраенето на тези дейности. Този метод включва всички видове здравна грижа от началото до края на случая.9. Създаване на документ “клинична пътека” с необходимите компоненти.10. Разработване на система за регистрация и документи към клиничната пътека за отбелязване на дейностите и отклоненията (12).

Структура и компоненти на клиничната пътекаКлиничната пътека трябва да съдържа няколко компонента (12, 13) – звена, в които се изпълняват, времева рамка (разписание на времето), набор от необходими процедури, цели, които трябва да се достигнат, средносрочни и дългосрочни критерии за резултати от лечението и документи за регистриране на дейности, отклонения и анализи.Главната причина, поради която отклоненията трябва да се отбелязват е, че те могат да осигурят база за оценка и в последствие определят възможността за подобряване. Рутинна процедура е отклоненията от инструкциите за клинично поведение в клиничните пътеки, да бъдат разгледани от работни екипи, включващи различни специалисти на колегиуми/разширени лекарски консилиуми на болничния екип. Тогава екипът решава дали има проблеми и ако има такива кой да се заеме с решаването им.В този контекст, процесът е наречен “анализ на отклоненията”. Методите за медицински грижи, описани в клиничните пътеки трябва постоянно да бъдат подобрявани въз основа на най-новите научни изследвания и опит (2, 10, 11). Анализът на отклоненията може да доведе до промяна в клиничната пътека. Той може да доведе също и до допълнително обучение на някои клиницисти, така че те да спазват инструкцията по-често и по-стриктно (2, 10, 11).

Включени в НРД клинични пътеки и договаряне на болнична помощПрез 2001 година е договорена болнична помощ за лечението на 159 диагнози, дефинирани в 30 клинични пътеки.Броят на лечебни заведения за болнична помощ за активно лечение, сключили договор по клинични пътеки през второто полугодие 2001 г., е 149, от които 128 -

3

многопрофилни лечебни заведения за болнична помощ и 21 – специализирани лечебни заведения за болнична помощ.През второто полугодие на 2001 г. лечебни заведения за болнична помощ за активно лечение, сключили договор по клинични пътеки, са отчели общо 512 755 преминали болни. От тях 98 217 случаи са по клинични пътеки, или НЗОК е предоставила финансиране за лечението на 19.15% от общия брой на преминалите в тези лечебни заведения болни. През 2002 година за периода април – декември когато влиза в сила НРД 2002 действащи са четиридесет клинични пътеки, включващи 485 диагнози. Броят на лечебните заведения, сключили договор по клинични пътеки нараства от 149 (НРД- 2001) на 193, при общ брой на лечебните заведения за болнична помощ в страната – 299. Броят на многопрофилните болници нараства съответно от 128 на 136 (95% от общия брой многопрофилни болници в страната), а на специализираните болници –от 21 на 37 (36% общия брой специализирани болници в страната). С влизане в сила на НРД-2002 са сключени договори за предоставяне на болнична помощ по клинични пътеки и с 20 диспансера (40% от общия брой на диспансерите в страната).Общият брой пациенти, получили болнична помощ по клинични пътеки през 2002 г. е 352 234. Броят на хоспитализираните пациенти по клинични пътеки през първото полугодие на 2002 г. е 153 268, от които 75 322 се отнасят за първото тримесечие на 2002 г. (периода на действие на НРД-2001). През второто полугодие на 2002 г. потреблението на болнична помощ по клинични пътеки, изразено чрез броя на отчетените случаи нараства общо за страната 1,3 пъти спрямо първото полугодие на 2002 г. и 2 пъти спрямо второ полугодие на 2001 г.През 2003 година с влизане в сила на НРД 2003 броят на диагнозите включени в клинични пътеки се увеличава от 485 диагнози, дефинирани в 40 клинични пътеки (по НРД 2002) на 1500 диагнози, дефинирани в 81 клинични пътеки (НРД 2003).Броят на лечебните заведения, сключили договор по клинични пътеки нараства на 250, което по години – е с 30% през 2002 година спрямо 2001 година и с още 34% през 2003 година спрямо 2002 годинаОбщият брой лица, получили болнична помощ по клинични пътеки през 2003 година е 541 475, което представлява около 40% от всички хоспитализации в страната.През 2004 година НЗОК е сключила договори за изпълнение на клинични пътеки с 275 лечебни заведения, или с 13,6 % повече от предвидените по здравна карта. Общият брой ЗЗОЛ, получили болнична помощ по клинични пътеки през 2004 година е 691 580, което представлява около 50% от всички хоспитализации в страната.През 2005 година 2 950 диагнози са включени в 120-те клинични пътеки в НРД 2005. През същата година броят на лечебните заведения, сключили договор по клинични пътеки помощ е 301. В сравнение с 2004 година (275 ЛЗ) това представлява увеличение с 26 лечебни заведения. Броят, преминали лица по клинични пътеки е 828 186, което е с 18.5% нарастване спрямо 2004 година.През 2006 година около 7700 диагнози са включени в 299 клинични пътеки.Лечебните заведения, които са договорирали болнична помощ по клинични пътеки са 304 (5, 6).Включените в клинични пътеки диагнози, броя на преминалите по пътеки случаи и годишните бюджети за клинични пътеки са илюстрирани в таблица 2.

4

Таблица 2: Включени диагнози в клинични пътеки, брой на преминалите случаи и годишните бюджети за периода 2001 – 2006 година

Година Брой диагнози, включени

в клинични

пътеки

Брой клинични

пътеки

Брой лечебни заведения,

договорирали болнична

помощ

Брой преминали случаи по клинични пътеки за

годината

Бюджет за финансиране на болнична дейност по клинични

пътеки (млн.лв.)

2001 159 30 149 98 217 107, 7812002 485 40 193 352 234 93, 2752003 1500 81 250 541 475 213, 0232004 1500 81 275 691 580 328, 0002005 2950 120 301 828 186 380, 0002006 7700 299 304 1 134 128

прогнозен брой (НРД 2006)

Отчетени 1 239 827

Предвидени 614, 392

Разходвани 735, 090

2007 8500 298 328 Прогнозен брой1 354 422?

В Решението на УС от 02.02.2007 са посочени

1 217 719 броя преминали случаи без случаите по

пътеката за палиативни грижи

1 439 372

680, 206+

114, 794

2008 298 331 1 629 716 785, 575+143, 854

2009 298 931, 432+240,249

ГодинаФинансова рамка на

бюджета на общите

здравноосигурителните

плащания(млн.лв.)****

ПИМП(млн.лв.)

СИМП(млн.лв.)

МДД(млн.лв.)

Лекарства,

изделия и

диетични храни(млн.лв.

)

Болнична помощ

2000* 187,1462001* 399,243 26, 0002002* 515,100 93, 2752003 627, 753 103,5 82,4 39,3 162,7 213, 0232004 769, 705 103,5 94,0 41,0 236,5 328, 0002005 863, 600 107,2 107,4 50,5 245,0 380, 0002006 1 219, 194 110,9 111,1 52,3 270,0 735, 0902007 1 313, 600 115,9 116,2 55,6 282,2 795, 0002008 1 486, 000 125,9 136,2 55,6 295,5 785, 5752009 1 746, 423 157,0 154,0 61,828 330,0 931, 432

*2000,2001 и 2002 няма официални данни по вид медицинска помощ, а само общият размер на здравноосигурителните плащания.

5

Таблица 3: Брой хоспитализирани пациенти за периода 1985 – 2005 година (НЦЗИ)Година Брой хоспитализации /общо/ На 100 души население

1985 1 588 695 17,71990 1 534 738 17,61995 1 283 472 15,32000 1 181 097 14,52001 1 185 927 15,02002 1 256 557 16,02003 1 333 698 17,02004 1 473 631 18,92005 1 614 313 20,8

Прегледът на броя хоспитализации за 20-годишен период (Таблица №1) показва висока степен на нарастване на абсолютния брой и на 100 души население в последните години. Таблица № 1: Брой хоспитализации за периода 1985 – 2006 година общо и на 100 души население.

Година Брой хоспитализации /общо/ На 100 души население1985 1 588 695 17,71990 1 534 738 17,61995 1 283 472 15,32000 1 181 097 14,52001* 1 185 927 15,02002 1 256 557 16,02003 1 333 698 17,02004 1 473 631 18,92005 1 614 313 20,82006 1 637 932 21,3

*От 2001 година са включени и преминали болнични случаи, финансирани от НЗОК.При прогнозен брой хоспитализирани случаи по клинични пътеки, посочени в НРД 2006 – 1 134 128, са преминали и отчетени 1 239 827 случая за 2006 година. За 2007 година са планирани 1 387 535 преминали случаи, което е с 147 173 повече в сравнение с отчетените през 2006.Броят на хоспитализациите се увеличава в абсолютни цифри, като по някои класове заболявания нараства значително:Таблица №2: Динамика на хоспитализациите по някои класове заболявания за периода 2000 - 2006 година.

Клас заболявания 2000 2003 2005 2006

Болести на органите на

кръвообращението

163 423 216 240 232 422 241 333

Болести на нервн.система и

сетивните органи *

75 152 81 487 105 536 110 437

Болести на храносмилателната

система

100 294 110 354 126 663 141 672

Болести на ендокринната система 36 708 36 656 49 820 53 675

*При МКБ 10 този клас е разделен на три класа – болести на нервната система; око и придатъците; ухо и мастоидния израстък

6

1.Финансиране на болничнта помощ.Традиционно – бюджетно.За преминал случай – от 2001 г. (НЗОК) и от 2003-2005 (МЗ).Таблица 3: Включени диагнози в клинични пътеки, брой на преминалите случаи и годишните бюджети за периода 2001 – 2006 година

Година Брой диагнози, включени

в клинични

пътеки

Брой клинични

пътеки

Брой лечебни заведения,

договорирали болнична

помощ

Брой преминали случаи по

клинични пътеки за годината

Бюджет за финансиран

е на болнична дейност

(млн.лв.)2001 159 30 149 98 217 107, 7812002 485 40 193 352 234 93, 2752003 1500 81 250 541 475 213, 0232004 1500 81 275 691 580 328, 0002005 2950 120 301 828 186 380, 0002006 7700 299 304 1 239 827 735, 0902007 8500 298 310 Прогнозен брой

1 387 535680, 206+114, 794 ?

За месец март разходите за болнична помощ са 72,028 млн. лева, което представлява 11,7 на сто спрямо годишния план и 126 на сто спрямо плана за месеца. (9)Темпа на нарастване на нарастването на разходите за болнична помощ по клинични пътеки за първото тримесечие на 2006 година спрямо първо тримесечие на 2005 година са представени в таблицаи 4.1 и 4.2. (9)

Таблици 4.1 и 4.2: Темп на нарастване на разходите за болнична помощ, заплащани от НЗОК – І тримесечие на 2006 спрямо І тримесечие на 2005 година

4.1.

ПОКАЗАТЕЛИ

Отчет за касовото

изпълнение към

Отчетза касовото

изпълнение към

Изменение2006/2005 Темп на изменение 2006/2005

в %31.03.2006г.(млн. лв)

31.03.2005г.(млн. лв) +/-

Здравноосигурителниплащания

293, 314 220, 299 73, 015 33,1%

Болничнапомощ 145, 288 96, 488 48, 800 50,6%

7

4.2.

ПОКАЗАТЕЛИ

Отчет за касовото

изпълнение към

Отчетза касовото

изпълнение към

Изменение2006/2005 Темп на изменение 2006/2005

в %30.09.2006г.(млн. лв)

30.09.2005г.(млн. лв) +/-

Здравноосигурителниплащания

969, 926 743, 191 226, 734 30,5%

Болничнапомощ 522, 482 346, 855 175, 626 50,6%

Към настоящия момент в клинични пътеки не са включени само някои болнични дейности, които са извън обхвата на задължителното здравно осигуряване, съгласно чл. 82 от Закона за здравето - стационарна психиатрична помощ, осигуряване на кръв и кръвни продукти и трансплантация на органи, тъкани и клетки.

Проблемни моменти в разработването на клинични пътеки в периода 2001 – 2006 годинаКлиничните пътеки се разработват от научните дружества в страната, национални консултанти и консултанти на НЗОК.Техният формат и включените в тях болнични дейности се договарят между НЗОК и Български лекарски съюз.От въвеждането на пътеките досега подходите за разработване са претърпяли сериозно развитие в посока подобряване на структурирането им, опростяване и прецизиране на отчетността и универсализиране на изискванията за медицинско, техническо оборудване и квалификация на персонала.1.Сериозен проблем е липсата на нормативно утвърдена методика и здравнополитически решения за договаряне и разработване на клинични пътеки:1.1.В организационен аспект.Не са приети и утвърдени срокове за започване на преговори между НЗОК и БЛС за болнична помощ за всеки следващ НРД. Това води до трудна координация и понякога до отсъствие на достатъчно време за прецизиране на клиничните пътеки.Авторите на клиничните пътеки не носят отговорност за своите разработки и дори в единични случаи има разногласия между тях по определени компоненти и решения за пътеките.1.2.По отношение на структурата на пътеките и изискванията за договаряне.Понякога се забелязва двусмислие и липса на яснота кои са задължителни звена, намиращи се в структурата на лечебното заведение, които осигуряват качество на дейността, равнопоставеност на пациентите и достъп до болнична помощ.Отсъствието на нормативни изисквания към техническите параметри, диагностично-лечебните възможности и капацитет за обслужване на брой пациенти с медицинска апаратура и оборудване не гарантира добро технологично ниво на дейността.1.3.Липсват изисквания към квалификацията на персонала за извършване на високотехнологични и високоспециализирани диагностични и лечебни процедури. Например – биопсия на щитовидна жлеза или високочестотна аблация на тумори са умения, които не се владеят от всеки лекар, дори и със специалност.2. В клиничните пътеки отсъстват важни компоненти, което води до невъзможност те да послужат като реален инструмент за осигуряване на качество и ефективно финансиране.

8

2.1. Резултати от лечението.Не са включени критерии за оценка на медицинските резултати и социалните ефекти от лечението на пациенти в много от клиничните пътеки или не са посочени целите на лечението при хоспитализация.Резултатите от лечението не са обвързани със заплащането. Поради тази причина възниква ситуацията, при която всички болници получават едно и също заплащане, независимо от резултата на проведеното лечение.2.2. Тежест на състоянието при хоспитализация.Резултатите от лечението не са обвързани също и с тежестта на състоянието при хоспитализация.Клиничните пътеки предоставиха, като възможност /което беше направено/ остойностяване за среден случай по тежест, който включва средностатистически брой пациенти с ниска, средна и висока степен на тежест на състоянието при хоспитализация. От НРД 2001 (7) до края на действието на НРД 2005 (7) се ползват общи за всички специалности и класове заболявания критерии за тежест, които са рамкови и не включват измерими и подлежащи на точна оценка критерии. В момента реалната хоспитализация на групите пациенти с високостепенна тежест на състоянието в по-голямата си част се концентрира в специализирани и университетски болници, а с по-нискостепенна тежест в общински болници и отчасти в МБАЛ. Причините за това са няколко:Реална невъзможност на някои болници да осигурят болнични високотехнологични процедури – липса на съвременна апаратура или квалифициран персоналОсвободеният достъп на пациенти до болнична помощПредпочитания на пациентитеТ.е получава се преразпределение на пациенти по болници по признака тежест на състоянието. Като резултат от това преразпределение и независимо от огромните разлики в разходите, всички болници получават едно и също заплащане. Това от своя страна води до сериозни диспропорции в покриването на разходи и заплащането на персонала по клинични пътеки, както и демотивация на лечебното зъведение за хоспитализация на тежки случаи.В таблица 5 са представени степени на тежест на състоянието при хоспитализация, които са включени НРД 2003 г. (7) и са използвани за регистрация на тежестта в медицинската документация и в Направление за хоспитализация – бл.обр.МЗ - НЗОК №7 до края на действието на НРД 2005 г. (7). Очевидно е, че класификацията е разработена на база на функционалната активност на пациента и по никакъв начин не включва в себе си медицински критерии и параметри, които да послужат, като база за оценяване нивото на разходите при различните степени и при различни заболявания.

Таблица 5: Класификация за степен на състоянието при хоспитализация

9

I степенПациентът е

независим, с незасегнати жизнени функции, ориентира се във времето и пространството. В състояние е без помощ да се облича и съблича, сам да се мие, да се храни, да отива на изследване и манипулации, да включва лампата, радиото, звънеца за повикване и да отива до тоалетната.

ІІ степенПациентът е

ограничен поради предписание да не става от леглото или поради леко увреждане. Жизнените му функции не са засегнати, но са застрашени. Обикновено се ориентира за времето и пространството. В състояние е сам или с помощ да се облича или съблича, да се мие на умивалника или в леглото, да яде и пие. Може да отива на изследвания и манипулации само с придружител. Сам обслужва звънеца за повикване, лампата и радиото и сам търси помощ за ползване на тоалетната.

ІІІ степенПациентът е

ограничен поради предписание да не става от леглото или тежко увреждане. Може да има нарушение в ориентацията, нуждае се непрекъснато от помощ при обличане и събличане, при извършване на тоалета и при хранене. Изследванията и манипулациите се извършват само в лежащо положение.

ІV степенВ това

състояние пациентът е напълно зависим, нетранспортабилен, с нарушено съзнание и се нуждае от непрекъснато обслужване при всички ситуации.

Поради много тежко нарушено състояние към грижите за трета степен могат да се добавят продължително изкуствено дишане с респиратор и друго интензивно лечение.

2.3. За отклоненията които се регистрираха в документите и бяха са част от самооценката на лечебните заведения за болнична помощ липсват сигурни доказателства, че се отбелязвани коректно.Вероятно, поради тази причина в НРД 2006 няма изискване за регистриране на отклонения.(7) Отклоненията не са свързани с тежестта на състоянието при хоспитализация.3. Особен статут на диагностично – лечебните алгоритми. Към настоящия момент алгоритмите, включени в клиничните пътеки имат само препоръчителен характер. Липсата на задължителност води до неясна прогноза от ефекта на извършваните медико – диагностични изследвания, лекарственото и инстументално лечение. Нещо повече посочените дейности, посочени в алгоритъма на очертават около 90% от обема на заплащания болничен пакет пакет на една клинична пътека. Останалите 10% се падат на административни дейности, оформяне на пациентски записи и информационно осигуряване. Това води до извода, че в случаите, при които не се извършват някои дейности цената, която се заплаща е по висока в сравнение с договорения пакет.4. В част от пътеките липсват параметризирани медицински критерии за дехоспитализация.5. Диагностично лечебните алгоритми в НРД, като обем и сложност на заложения в тях пакет болнична дейност са разработени на базата на утвърдените медицински стандарти. Процедурите в съществуващите до този момент стандарти не са съответни на нивото на разходите, необходими за тяхното осъществуване. Напр. – в групата на оперативни процедури с голям обем и сложност са включени иглена биопсия на кост заедно с артропластика и остеотомия на таза; дренаж на чернодробен абсцес е голяма по обем и сложност операция, намираща се заедно с хистеректомия и нефректомия. Очевидно е, че в една и съща група присъстват процедури с различни разходи.

10

Сериозен проблем е липсата във висока степен на съответност между аналитичния списък с процедури от МКБ 9 КМ, който се прилага за кодиране в клиничните пътеки в настоящия момент и приетите наименования на процедури в утвърдените медицински стандарти.Неясен е нормативния статут на аналитичния списък с процедури от МКБ 9 КМ, поради факта, че в Наредба № 42 от 8 декември 2004 г. за въвеждане на международната статистическа класификация на болестите и проблемите, свързани със здравето - десета ревизия, процедурният списък не е посочен.(8)6. Мнението на пациентите/пациентските организации при разработване на клинични пътеки не се взема предвид.7. В клиничните пътеки не са заложени механизми за управление на ресурса време. Определени дейности са раздробени и не са групирани в комплекси (1).8. Фиксирани цени.От 2001 година цените на КП се договарят, като фиксирани и заплащането за болнична дейност не може да мотивира изпълнителите към осигуряване на по-добро качество;От друга страна фиксираните цени не могат да имат регулираща или санкционираща функция при неосигуряване на качество, поради неизвършване на дейности, липса на високотехнологична апаратура, липса на квалификация или неизпълнение на договорености.В нашето общество и в професионалните кръгове се наложи термина “заплаща се клинична пътека”. Всъщност в момента се заплаща за преминал случай, който е “включен в клинична пътека”, но без да се отчита постигнати ли са целите на лечението и какви са резултатите от него.В условията на недостатъчен бюджет за здравеопазване липсва нормативен регламент за допълнително финансиране на болничния пакет дейности. В последно време в професионални, съсловни и някои обществени кръгове се дискутира идеята за разработването на “социален” или “не голям” или “ограничен” пакет от болнични дейности, който включва базови дейности, заплащани от НЗОК и допълнително заплащани “екстри” или “високоспециализирани дейности”.Реализирането на тази идея е вероятно невъзможно. Медицинските процедури не биха могли да се класифицират, като “социални”. Всички необходими процедури за решаването на здравен проблем са част от набора дейности на комплексен болничен пакет и в решаването на даден проблем няма социални и не социални процедури. Например един физикален преглед и една ректоскопия в пакета по гастроентерология не бива да се отделя от фиброколоноскопия на класификационно основание социални и несоциални дейности.По скоро ориентацията на идеите трябва да е в посока каква част от този пакет, нераздробен на отделни дейности и неминуем като комплексен, се заплаща от фонда, осигуряващ социална здравна защита – НЗОК и каква част и как се заплаща от друг платец – доброволни здравноосигурителни фондове или застрахователни дружества. Изводи1. Клиничните пътеки са съвременен и бързо развиващ се инстумент за управление на болнични дейности. Клиничните пътеки са отворени системи – те позволяват промени и подобряване в посока, ориентирана към потребностите на пациентите. 2.Точно дефинираните изисквания за договаряне и правила за работа на клиничните пътеки са основен инструмент при разработване на маркетинг – план на здравната организация (2, 4).3. Натрупан е няколкогодишен сериозен експертен опит в разработването на клинични пътеки, в преценката за ефективността им в решаването на здравни проблеми и във

11

възможностите за отстраняване на възникналите неблагополучия от присъствие или отсъствие на определени изисквания в тях.4. В настоящия момент функцията на клиничните пътеки е по-скоро инструмент за финансиране на болнични дейности, а не средство за подобряване на качеството и повишаване на клиничната ефективност. Необходимо е клиничните пътеки да се превърнат в изцяло приети от здравните специалисти стандарти за качество (2).5. В сегашния си вид клиничните пътеки провокират ескалация на разходите за болнична помощ, поради липса на методика за остойностяване, отсъствие на система за оценка за сложност на болнични процедури и включването на процедури с различна ресурсоемкост в една и съща пътека.6. Функционирането на клиничните пътеки, като механизъм за финансиране на база на извършена дейност, както и като средство за осигуряване и контрол на качеството, представлява преходен период към въвеждането на диагностично свързани групи (ДСГ). ДСГ не включват инструментариум за осигуряване на качеството на медицинските услуги, изисквания за договаряне на болнични дейности и диагностично – лечебни алгоритми. В случай, че в бъдеще се вземе здравнополитическо решение за финансиране по диагностично – свързани групи, клиничните пътеки ще заемат своето място на диагностично - лечебни протоколи и правила за добра медицинска практика. Включените в тях изисквания за апаратура, болнични структури, оборудване и квалификация на персонала ще бъдат едни от основните критерии за сключване на договори с изпълнители на болнична помощ и изпълнение на дейността.7.Оптимизирането на клиничните пътеки и разработването им, съгласно световните и европейски стандарти ще доведе до превръщането им в мощен и засега единствен инструмент за управление на здравни грижи в болницата, финансиране на база точно определена и извършена болнична дейност и осигуряване на достъпност, равнопоставеност, достатъчност и качество за пациентите.

Препоръки1. Създаване на методика, нормативно утвърдена в наредба, регламентираща конкретните стъпки и отговорности на НЗОК, БЛС, председатели на научни дружества и национални консултанти по вида, структурата и формата на клинични пътеки; критерии за договаряне и изисквания за изпълнение на клинични пътеки от лечебни заведения; сроковете за изготвяне на разработките; изисквания към техническите параметри и капацитет на медицинската апаратура и технологии; изисквания към квалификацията и сроковете за подготовка на разработките на пътеките.Вероятно добър ефект ще даде създаването на постоянна работна група с участието на експерти на НЗОК и БЛС за мониторинг на дейността по клинични пътеки и периодично изготвяне на съвместен анализ за резултатите от тази дейност, който се оповестява публично.2. Разработване и въвеждане на ясни, точни и измерими медицински критерии и показатели за тежест на състоянието при хоспитализацията на пациенти.В някои медицински стандарти такива критерии са приети – например в стандарти: “Анестезия и интензивно лечение” – оценка на анестезиологичния риск ASA клас и “Неонатология” - клинични критерии и категории новородени деца за интензивно лечение.В някои класове и отделни заболявания в медицинската практика се ползват критерии за тежест – напр. при хронична сърдечна недостатъчност, исхемична болест на сърцето, чернодробна цироза и много други.

12

3. Включване и ясно дефиниране на целите на диагностично – лечебния процес и очакваните резултати за класове заболявания или отделни диагнози по съответните алгоритми за клинично поведение. 4. Създаване на система за оценка на болничния продукт /проведеното лечение/ със следните компоненти: диагноза /групи диагнози или клас болести; възраст; тежест на състоянието при хоспитализация; придружаващи заболявания, влияещи върху диагностично – лечебния процес; цели и очаквани резултати; изход от хоспитализацията. Изготвяне на медицински критерии за всеки вид изход от хоспитализация: ОздравялС подобрениеБез промянаС влошаванеПредставен е пример в таблица 5.5. Разработване на система за регистриране на отклонения с висока степен на доказуемост. 6. Разработване на задължителни диагностично – лечебни алгоритми на принципа, че точно те, съответни на клиничната пътека, гарантират пакета болнична дейност по вид и обем, който се заплаща. Алгоритмите могат да включват вариации, в зависимост от заболяването, но безусловно трябва да посочват пълния набор от изследвания, процедурни и лекарствени схеми в определена последователност при конкретното състояние. Тези алгоритми трябва да бъдат подбрани и уточнени в рамките на финансовия ресурс, с който се разполага. Присъствието на алгоритъм в една клинична пътека, съдържащ стандаратизирани и подбрани по образец “Evidence – Based Medicine” дейности осигурява достатъчност, качество и ефективност на разходите за болничната помощ при решаване на определен здравен проблем.7. Поради ограничената приложимост на аналитичния списък с процедури от МКБ 9 КМ в медицинската практика в страната е необходимо разработване на национална система с кодове и наименования на процедури, които са съобразени с утвърдените медицински стандарти и приетите от научните и професионални среди в България медицински класификации и дефиниции.8.Унифицирането и прецизното кодиране на процедури ще даде възможност групиране на диагнози и процедури, които изискват сходни ресурси и прецизното им разпределяне в клинични пътеки, съобразно обема и сложността на пакета болнична дейност, заложен в диагностично-лечебните алгоритми.Очакванията от това разпределение са - пациенти с еднаква степен на сложност на заболяването и сходни нива на изискуемия ресурс да попадат в една и съща клинична пътека.9. Разработване на критерии за дехоспитализация, които са свързани с поставените цели на лечението и получените резултати.10. Иницииране на диалог с пациентски организации за болничната помощ и извършване на анализ на техните предложения, с оглед включването на тези предложения в процеса на оптимизиране на клиничните пътеки.11. Разработване на пакети от комплексни и окрупнени дейности на лекари и други медицински специалисти, които ще представят възможности за ефективно управление на ресурса време.12. Обвързване на финансирането по клинични пътеки с параметрите и характеристиките за качество на представения от лечебното заведение болничен продукт.

13

Библиография1. Борисов, В., С. Кирилов, Мениджмънт на времето – актуалност на един забравен ресурс, Здравен мениджмънт, бр. 1, 2005, 37 – 39.2. Борисов, В., Здравен мениджмънт с основи на здравната политика, София, 2003.3. Болнично управление. Теоретически аспекти и практически решения.Избрани лекции.Авторски колектив. Под редакцията на проф.д-р Мирослав Попов, 2001 година.4. Кирилов К., Маркетинг в здравеопазването, 2002.5. Медицински стандарт “Хирургия”.Служебен бюлетин на МЗ, бр.3 от 2002г. Заповед на министъра на здравеопазването № РД 09-109 от 18.03.2002 год. 6. НЗОК – годишни отчети за дейността, 2001, 2002, 2003, 2004 год. 7. НРД - 2001, 2002, 2003, 2005 и 2006 год.8. Наредба № 42 от 8 декември 2004 г. (Обн. ДВ. бр.111 от 21 Декември 2004г.) за въвеждане на международната статистическа класификация на болестите и проблемите, свързани със здравето - десета ревизия. Министерство на здравеопазването.9.www.nhif.bg.,Управителният съвет на НЗОК прие отчета за касовото изпълнение на бюджета към 31 март.2006 г.10. Adrian Roberts Sue Middleton (Eds). Integrated Care Pathways:a Practical Approach to Implementation.Butterworth – Heinemann.2000.11.Cambell H., R.Hotchkiss, N. Bradshaw, M.Porteus. Integrated care pathways.BMJ.1998 Jan 10.12. Hill M. CareMap and case management systems to achieve clinical integration.Adv Pract Nurs Q.1998.13. Wigfield A., E.Boon. Critical care pathway development: the way forward.Br J Nurs. 1996.

Адрес за контакти:Д-р Страшимир.ГеневЕксперт по обществено здраве и здравен мениджмънтБигла 41407, СофияТел.: 02-9659251strgenev2001@yahoo.com

14

Таблица 5 Пример за връзка – заболяване, тежест на състоянието, цели, очаквани резултати и изход от хоспитализацията

Диагноза Тежест на състоянието при хоспитализация Цели и очаквани резултати

Изход от хоспитализацията

Друга и неуточнена цироза на черния дроб /есенциална/К 74.6

Класификация на пациентите с

чернодробна цироза по Child-Pugh, включваща

медицински параметри на тежестта на

състоянието

Child-Pugh класификация

A B C

Билирубин mol/l (mg/dl)

Под 34 (2.0)

35-51 (2.0-3.0)

Над 51(3,0)

Албумин g/l (g/dl)

Над 35(3,5)

35-28(3,5-2,8)

Под 28(2,8)

Протромбинов индекс или Протромбиново време или INR

Над 70%от 1 –4 secпод 1.6

70-40% 4-6 sec1.6 – 2.0

Под 40 %над 6 secнад 2.0

Асцит Липсва Лесно се контролира

Трудно се поддава на контрол

Енцефалопатия Липсва Дискретна ИзразенаБрой точки 1 2 3

Клас А – общ сбор – 5-6 точки; Клас В – общ

сбор – 7-9 точки; Клас С – общ сбор – 10-15

точки

1.Завършване

на

диагностичните

изследвания и

определяне на

по-нататъшната

терапия;

2.Компенсиране

на

чернодробното

заболяване

(коригиране на

усложненията

на

чернодробната

цироза) –

напълно или

частично;

3.Коригиране

на основните

показатели на

чернодробната

функция -

напълно или

частично;

4.Клинично

подобрение и

стабилизиране

на състоянието;

5.Достигане на

възможност за

продължаване

на терапията в

домашни

условия.

1.Изход от заболяването Оздравял С подобрение Без промяна С влошаване Починал

2.Работоспособност Възстановена Временно

изгубена Изгубена –

частично или пълно

15