The Effect of Angiotensin II Receptor The Effect of Angiotensin II Receptor Blocker onBlocker on

Peritoneal Membrane Transports in Peritoneal Membrane Transports in ContinuousContinuous

Ambulatory Peritoneal Dialysis PatientsAmbulatory Peritoneal Dialysis Patients

นางสาวมนส�ชา บั�วอ่ อ่น 4710095

มหาว�ทยาลั�ยเช�ยงใหม นายธรรมชาติ� โคติะนนท� 47230021

มหาว�ทยาลั�ยนเรศวร พะเยา

การศึ�กษา

การศึ�กษา• ผู้�ทำ�าการศึ�กษา: Jearnsujitwimol V, Eiam-Ong S,

Kanjanabuch T, Wathanavaha A, Pansin P.• วั ตถุ�ประสงค์� : ศึ�กษาผู้ลของยา Angiotensin II

Receptor Blocker (ARB ) ซึ่��งเป�นยาร กษาค์วัามดั นโลหิ%ตต&อการขนส&งผู้&านผู้น งเย'�อบุ�ช่&องทำองในการลางไตทำางหินาทำองช่น%ดัถุาวัร (Continuous Ambulatory Peritoneal Dialysis; CAPD)

• วั สดั�และวั%ธี.การ : ทำ�าการศึ�กษาในผู้�ป/วัย 7 รายโดัยงดัยาค์วัามดั นโลหิ%ตเดั%ม และใหิยา candesartan ขนาดั - 816

mg/day เพื่'�อค์วับุค์�มค์วัามดั นโลหิ%ตต��ากวั&า 14090

mmHg อาจใหิยา hydralazine เสร%ม

Study protocol

Baseline 6th week12th

week18th

week

การศึ�กษา• ผู้ลการศึ�กษา : ระดั บุค์วัามดั นโลหิ%ตในทำ�กระยะไม&แตก

ต&างก นและบุรรล�ถุ�งเป3าหิมายทำ.�ก�าหินดั - หิล งใหิ candesartan พื่บุวั&าการขจ ดั albumin ลดัลง และเพื่%�มกล บุข�4นส�&ระดั บุเดั%มหิล งหิย�ดัยา - ไม&ม.ค์วัามแตกต&างในการขนส&งสารอ'�น ๆ - ไม&พื่บุผู้ลขางเค์.ยงจากการใหิยา

• สร�ป : ในผู้�ป/วัยลางไตทำางหินาทำองช่น%ดัถุาวัรทำ.�ม.ค์วัามดั นโลหิ%ตส�งพื่บุวั&า candesartan ม.ประส%ทำธี%ภาพื่ในการลดัค์วัามดั นโลหิ%ตและลดัการส�ญเส.ย albumin ผู้&านทำางเย'�อบุ�ช่&องทำองโดัยไม&ม.ผู้ลต&อการขนส&งของสารอ'�น ๆ

CRITICAL APPRAISAL SKILLS PROGRAMME

• 12 questions to help you make sense of a study

• Are the results of the study valid?

• What are the results? • Will the results help locally?

1. Did the study address a clearly focused issue?

• ศึ�กษาผู้ลของยา Angiotensin II Receptor Blocker (ARB ) ซึ่��งเป�นยาร กษาค์วัามดั นโลหิ%ตต&อการขนส&งผู้&านผู้น งเย'�อบุ�ช่&องทำองในการลางไตทำางหินาทำองช่น%ดัถุาวัร

• เน'�องจากย งม.ขอม�ลไม&เพื่.ยงพื่อ เก.�ยวัก บุยา ARB ต&อการขนส&งสารผู้&านผู้น งหินาทำองในผู้�ป/วัย CAPD

2. Did the authors use an appropriate method to answer

their question? • เป�นการศึ�กษาแบุบุ Prospective และ

cross-over experimental study โดัยศึ�กษาผู้ลของยา ARB ต&อการขนส&งผู้&านผู้น งเย'�อบุ�ช่&องทำองในผู้�ป/วัยทำ.�ม.การลางไตทำางหินาทำองช่น%ดัถุาวัร ทำ.�ม.ภาวัะค์วัามดั นโลหิ%ตส�ง

Time

Patientpopulatio

nSampl

e

A

B

B

A

Outcome

Outcome

Cross-over design

3. Was the cohort recruited in an acceptable way?

• ทำ�าการศึ�กษาในผู้�ป/วัย End stage renal disease (ESRD) จ�านวัน 7 ค์น ทำ.�ม.การลางไตทำางหินาทำองช่น%ดัถุาวัร เป�นระยะเวัลาอย&างนอย 6 เดั'อน ทำ.�โรงพื่ยาบุาลจ�ฬาลงกรณ์� สภากาช่าดัไทำย

Inclusion criteria

CAPD patients who had hypertension documented by blood pressure above 140/90 mmHg

Exclusion criteria

1. Uncontrolled blood pressure of higher than 180/110 mmHg or hypertension requiring more than 3 different kinds of antihypertensive drug

2. tunnel infection or CAPD-related peritonitis within 1 month prior to or during the present study period

3. human immunodeficiency virus infection

4. chronic liver diseases

5. active systemic infection

3. Was the cohort recruited in an acceptable way?

4. Was the exposure accurately measured to

minimize bias?• ผู้�เขาร&วัมการศึ�กษาไดัร บุ intervention ทำ.�

เหิม'อนก นทำ�กค์น ค์'อ ยา candesartan เพื่'�อใหิ BP < 140/90 mmHg

• ขนาดัยา candesartan 8-16 mg/day• ขนาดัยา hydralazine 50 mg/day

5. Was the outcome accurately measured to minimize bias?

• การศึ�กษาน.4ม.การวั ดัขอม�ลแบุบุ objective data เช่&น – Blood pressure data• mean arterial pressure (MAP)

– Peritoneal-membrane transport data• net ultrafiltration • glucose absorption rate• albumin clearance• Etc.

5. Was the outcome accurately measured to minimize bias?

• ม.การวั ดั Peritoneal-membrane transportดัวัย modified peritoneal function test ซึ่��งอางอ%งมาจากการศึ�กษาก&อนหินาน.4 (Pannekeet, et al)

• การศึ�กษาไม&ม.การปกป:ดั (blinding )ทำ 4งผู้�เขาร&วัมการศึ�กษา และผู้�ประเม%นผู้ลการศึ�กษา

6. Have the authors identified all important confounding factors?

• การศึ�กษาไม&ไดัระบุ�ถุ�ง confounding factors

• ในช่&วังแรกของการศึ�กษา ไม&ม.ระยะพื่ ก (wash-out period) ซึ่��งอาจทำ�าใหิผู้ลการศึ�กษาค์ลาดัเค์ล'�อนไดั

7. Was the follow up of subjects complete enough?

• ม.การต%ดัตาม 4 ช่&วัง ค์'อ ทำ.� baseline, ทำ.� 6 ส ปดัาหิ�, ทำ.� 12 ส ปดัาหิ� หิล งจากเร%�มยา candesartan และหิล งจากหิย�ดัยา candesartan ทำ.� 6 ส ปดัาหิ�

• ซึ่��งเพื่.ยงพื่อทำ.�จะทำ�าใหิเหิ;นการเปล.�ยนแปลงในการทำดัลอง

8. What are the results of this study?

• ล กษณ์ะประช่ากรผู้�ป/วัยทำ.�เขาร&วัมการศึ�กษาเป�นผู้�ป/วัยทำ.�ไดัร บุการฟอกไต

ผู้&านทำางช่&องทำอง 7 ค์น เป�นช่าย 5 ค์น หิญ%ง 2 ค์น ทำ 4งหิมดัไม&ม.ค์วัามแตกต&างก นอย&างม.น ยส�าค์ ญทำางสถุ%ต%ทำางดัานล กษณ์ะประช่ากร

• ค์วัามดั นโลหิ%ตม.ผู้�ป/วัย 2 และ 5 ค์นทำ.�ตองไดัร บุยา candesartan

ขนาดั 8 และ 16 mg ตามล�าดั บุ จ�งจะสามารถุค์วับุค์�มค์วัามดั นโลหิ%ตใหิต��ากวั&า 140/90 mmHg ไดั และม.ผู้�ป/วัย 1 รายทำ.�ตองใหิ hydralazine ร&วัมก บุ candesartan 16 mg/day จ�งจะสามารถุค์วับุค์�มค์วัามดั นโลหิ%ตไดั ส&วันค์วัามดั นโลหิ%ตวั ดัและค์�านวัณ์ MAP พื่บุวั&าทำ 4ง 4 ช่&วัง ไม&ม.ค์วัามแตกต&างก นอย&างม.น ยส�าค์ ญทำางสถุ%ต%

• Peritoneal membrane transport ไม&ม.ค์วัามแตกต&างก นของค์&าทำ.�วั ดัดั งน.4: Net ultrafiltration,

dialysate urea to plasma urea ratio, β2 microglobulin clearance, และ glucose absorption rate

เม'�อไดัร บุ candesartan นาน 6 และ 12 ส ปดัาหิ�พื่บุวั&า peritoneal albumin clearance และ albumin loss หิล งจากไดัร บุยา 4 ช่ �วัโมงลดัลงอย&างม.น ยส�าค์ ญทำางสถุ%ต% (p<0.05) และหิล งจาก 12 ส ปดัาหิ�ทำ.�หิย�ดัยาพื่บุวั&าค์&าทำ.�วั ดัทำ 4งสองกล บุข�4นมาในระดั บุ baseline แมวั&าจะลดั peritoneal albumin clearance แต&ระดั บุ serum albumin ของทำ 4ง 4 ช่&วังไม&ต&างก น

• อาการขางเค์.ยงไม&พื่บุอาการขางเค์.ยง เช่&น hypokalemia หิร'อตองเพื่%�มขนาดั

erythropoietin

8. What are the results of this study?

• ขอม�ลในการศึ�กษาทำ 4งหิมดัจะใช่ ANOVA ในการวั%เค์ราะหิ�ค์วัามแปรปรวัน

• ระดั บุค์วัามม.น ยส�าค์ ญทำางสถุ%ต% ก�าหินดัไวัทำ.� p-value < 0.05

9. How precise are the results?

10. Do you believe the results?

• ไม& เพื่ราะ แมผู้�ทำ�าการศึ�กษาไม&ไดักล&าวัถุ�งอค์ต% แต&ค์%ดัวั&าผู้ลการศึ�กษาซึ่��งแสดังใหิเหิ;นประโยช่น�ของยาเฉพื่าะผู้�ป/วัย CAPD ทำ.�ม.ค์วัามดั นโลหิ%ตส�งทำ.�ไม&ร�นแรงเทำ&าน 4น อาจม. selection bias แต&ผู้ลการศึ�กษาทำ.�แสดังประโยช่น�ของยาจ�งอาจส&งผู้ลดั.ต&อบุร%ษ ทำยา

• อ.กทำ 4งจ�านวันผู้�เขาร&วัมการศึ�กษาม.จ�านวันนอย อาจไม&สามารถุเป�นต วัแทำนของกล�&มประช่ากรไดั

• ผู้�ทำ�าการศึ�กษาไดัอภ%ปรายวั&าระยะเวัลาทำ.�ทำ�าการศึ�กษาอาจไม&นานพื่อทำ.�จะเหิ;นผู้ลการศึ�กษาทำ.�ม.ต&อระดั บุ serum albumin

• เกณ์ฑ์�ทำ.�ช่&วัยประเม%นค์วัามส มพื่ นธี�ระหิวั&างการใช่ยา candesartan ก บุการลดัลงของ albumin loss และ albumin clearance (Bradford Hills criteria)

10. Do you believe the results?

• Strength of Association: albumin clearance และ albumin loss ของผู้�ป/วัยในช่&วังทำ.�ใช่ยา candesartan ต��ากวั&าช่&วังทำ.�ไม&ไดัใช่ยาอย&างม.น ยส�าค์ ญทำางสถุ%ต%

• Temporality: ผู้�ป/วัยม. albumin clearance และ albumin loss ลดัลงหิล งจากทำ.�ไดัร บุยา candesartan

• Consistency: การศึ�กษาน.4ไม&ไดัระบุ�ถุ�ง • Theoretical Plausibility: การศึ�กษาไม&ไดัระบุ�ถุ�งกลไกทำ.�

ยา candesartan สามารถุลดั albumin loss และ albumin clearance ไดั

10. Do you believe the results?

• Specificity in the causes: การศึ�กษาน.4ไม&ไดัระบุ�ผู้ลล พื่ธี�อ'�นๆ ทำ.�นอกเน'�องไปจากค์&าทำ.�ตองการวั ดั

• Dose Response Relationship: การศึ�กษาไม&ไดัระบุ�ถุ�งขนาดัยาทำ.�เปล.�ยนแปลงม.ผู้ลต&อผู้ลล พื่ธี�ทำ.�วั ดัหิร'อไม&

• Experimental Evidence: ไม&ม.การศึ�กษาอ'�นทำ.�สน บุสน�นผู้ลการศึ�กษาน.4

10. Do you believe the results?

11. Can the results be applied to the local population?

• ทำ.�โรงพื่ยาบุาลเช่.ยงรายประช่าน�เค์ราะหิ� ม.หิน&อยฟอกไตผู้&านทำางหินาทำองเช่&นเดั.ยวัก บุการศึ�กษาน.4 จ�งสามารถุน�าผู้ลการศึ�กษาไปพื่%จารณ์าประกอบุการเล'อกใช่ยาลดัค์วัามดั นโลหิ%ตในผู้�ป/วัยกล�&มน.4ไดั

• ค์วัรน�าไปใช่ก บุผู้�ป/วัยทำ.�ม.ล กษณ์ะเหิม'อนก บุผู้�ทำ.�เขาร&วัมการศึ�กษา

12. Do the results of this study fit with

other available evidence? • ไม&ม.การศึ�กษาอ'�นทำ.�สน บุสน�นผู้ลการศึ�กษาน.4

Thank you

For your attention