ประสิทธิผลของการใช้แนว ... 20151016_10.pdfผ ป...

144 วารสารเกอการณย ปท 22 ฉบบท 1 มกราคม - มถนายน 2558144

บทความวจย

ประสทธผลของการใชแนวปฏบตการพยาบาล ในการดแลผปวยทใชเครองชวยหายใจตอการเกดปอดอกเสบขณะใชเครองชวยหายใจ

The Effectiveness of Nursing Care Protocol on Ventilator Associated - Pneumonia in

Patients with Mechanical Ventilator ประภาดา วชรนาถ, พย.ม. ( Prapada Watcharanat, MSN.)*

อ�าภาพร นามวงศพรหม, Ph.D. ( Ampaporn Namvongprom, Ph.D)**

น�าออย ภกดวงศ, Dr.P.H. (Nam-oy Pakdevong, Dr.P.H.)***

*นกศกษาหลกสตรพยาบาลศาสตรมหาบณฑต สาขาการพยาบาลผใหญ คณะพยาบาลศาสตร มหาวทยาลยรงสต** อาจารยทปรกษาวทยานพนธ หลกสตรพยาบาลศาสตรมหาบณฑต สาขาการพยาบาลผใหญ คณะพยาบาลศาสตร มหาวทยาลยรงสต***อาจารยทปรกษารวมวทยานพนธ หลกสตรพยาบาลศาสตรมหาบณฑต สาขาการพยาบาลผใหญ คณะพยาบาลศาสตร มหาวทยาลยรงสต

บทคดยอ

การวจยครงนเปนการวจยเชงเปรยบเทยบ (Comparative study) แบบ Retrospective

and prospective before and after intervention study มวตถประสงค เพอเปรยบเทยบ

การเกดปอดอกเสบขณะใชเครองชวยหายใจระหวางกลมไมใชและกลมใชแนวปฏบตการ

พยาบาลในการดแลผปวยทใชเครองชวยหายใจ กลมตวอยาง แบงเปน 2 กลมคอ กลมไมใช

แนวปฏบตการพยาบาล จ�านวน 131 ราย และกลมใชแนวปฏบตการพยาบาล จ�านวน

142 ราย เกบรวบรวมขอมลเปนระยะเวลา 7 เดอน โดยใชแบบบนทกขอมลสวนบคคลและ

แบบบนทกขอมลการเกดปอดอกเสบขณะใชเครองชวยหายใจ ระหวางกลมใมใชและกลมใชแนว

ปฏบต วเคราะหขอมลโดยใชสถตเชงบรรยาย (Descriptive statistics), independent t-test,

Chi-square และ Mann-Whitney U test.

ผลการวจยพบวา การใชแนวปฏบตการพยาบาลในการดแลผปวยทใชเครองชวยหายใจ

สามารถลดจ�านวนผปวยทเกดปอดอกเสบขณะใชเครองชวยหายใจได โดยพบวากลมไมใชแนว

ปฏบต พบผปวยทเกดปอดอกเสบขณะใชเครองชวยหายใจจ�านวน 35 ราย (26.70%) และ

กลมใชแนวปฏบต พบผปวยทเกดปอดอกเสบขณะใชเครองชวยหายใจจ�านวน 1 ราย (0.70%)

เมอทดสอบทางสถตแลวพบวาแตกตางกนอยางมนยส�าคญทางสถต (P = .000)

ค�าส�าคญ: แนวปฏบตการพยาบาล, ปอดอกเสบขณะใชเครองชวยหายใจ

145Kuakarun Journal of Nursing Vol.22 No.1 January - June 2015 145

ความเปนมาและความส�าคญของปญหา

การเกดปอดอกเสบขณะใชเครองชวย

หายใจเปนสาเหตทส�าคญของการเสยชวตของ

ผปวยในหอผปวยวกฤตโดยมอบตการณการเกด

ในผปวยทใชเครองชวยหายใจรอยละ 8 - 28

(Cason, et al., 2007) ซงอบตการณการเกดจะ

แตกตางกนในแตละประเทศ จากรายงานในหลาย

ประเทศพบอตราการเสยชวตเฉลยรอยละ 24 -

76 (Tejerina, et al., 2006) และจากขอมลของ

The Centers for Disease Control and

Prevention (CDC) and National Healthcare

Safety Network (NHSN) พบวาอบตการณการ

เกดปอดอกเสบขณะใชเครองชวยหายใจในหอ

ผปวยวกฤตอายกรรมศลยกรรมเฉลย 3.6 ครง/

1,000 วนทใชเครองชวยหายใจ (Edwards, et al.,

2008) ในโรงพยาบาลของสหรฐอเมรกา พบผปวย

ทเกดการตดเชอปอดอกเสบขณะใชเครองชวย

หายใจมากกวา 3,525 ราย โดยพบอบตการณ

การเกดปอดอกเสบขณะใชเครองชวยหายใจโดย

เฉลยอยระหวาง 0.0 - 4.9 ครง/1,000 วนทใช

เครองชวยหายใจ (Dudeck, et al., 2011) สวน

ในประเทศก�าลงพฒนาตงแต ป ค.ศ. 1966 -

2007 พบอบตการณการเกดปอดอกเสบขณะใช

เครองชวยหายใจ อยระหวาง 10 - 41.7 ครง/

1,000 วนทใชเครองชวยหายใจ (Arabi, et al.,

2008) ส�าหรบในประเทศไทย Thailand Hospital

Indicator Project (THIP, 2012) ไดรายงาน

อบตการณการเกดปอดอกเสบขณะใชเครองชวย

หายใจของหอผปวยวกฤตพบวาอตราการเกด

เฉลย 6.17 ครง/1,000 วนทใชเครองชวยหายใจ

ในขณะทโรงพยาบาลศนยการแพทยสมเดจ

พระเทพฯ พบวาในหอผปวยวกฤตมอบตการณ

Abstract

The purpose of this retrospective and prospective before and after

intervention study was to examine the effectiveness of nursing care protocol on

ventilator associated pneumonia (VAP) in patients with ventilator. A purposive

sample of 131 patients with endotracheal tube was recruited for this

study. The retrospective group comprising 131 subjects received a usual care.

The prospective group consisted of 142 subjects received the evidence - based

protocol developed by the researcher. Data were collected by using personal

data sheet and VAP recording form. The rates of VAP between the retrospective

group and the prospective group were compared by using Chi-square

The results of this study showed that the rates of VAP of the prospective

group are significantly lower than that of the retrospective group (P = .000).

Keywords: Nursing care protocol, Ventilator associated pneumonia.


การเกดปอดอกเสบขณะใชเครองชวยหายใจเฉลย

อยท 10.4 ครง/1,000 วนทใชเครองชวยหายใจ

(หนวยควบคมการตดเชอในโรงพยาบาลของ

โรงพยาบาลศนยการแพทยสมเดจพระเทพฯ, 2555)


หายใจสงผลกระทบตอผปวยทรนแรง ไดแกการ

เสยชวต จากการทบทวนงานวจยอยางเปนระบบ

พบวา เมอผปวยเกดปอดอกเสบขณะใชเครองชวย

หายใจ จะมอตราการเสยชวตรอยละ 16 - 94

มระยะเวลาในการรกษาพยาบาลเพมขน 8 - 24

วนของผ ทเกดปอดอกเสบขณะใชเครองชวย

หายใจ ซงในขณะทผปวยไมเกดปอดอกเสบขณะ

ใชเครองชวยหายใจจะมอตราการเสยชวตระหวาง

รอยละ 1.2 - 51.1 มระยะเวลาในการรกษา

พยาบาลนาน 2.5 - 13 วน (Arabi, et al., 2008)

สอดคลองกบการศกษาของ Rosenthal (2008)

พบวาเมอเกดปอดอกเสบขณะใชเครองชวยหายใจ

มอตราการเสยชวตรอยละ 33 - 72 มคาใชจาย

ในการรกษาเพมขน 2,255 ดอลลารสหรฐตอ

หนงครง เพมระยะเวลาในการรกษาพยาบาลนาน

ขน 16 - 25 วน ของผทเกดปอดอกเสบขณะ

ใชเครองชวยหายใจ ส�าหรบในประเทศไทยจาก

การรายงานของโรงพยาบาลสวรรคประชารกษ

พบวา ตองเสยคาใชจายเพมขนเฉลย 19,725 บาท

ตอรายและอยโรงพยาบาลนานขนเฉลย 15 วน

แตไมมรายงานของผปวยทเสยชวต (ธรรมชาต

อนทรจนทร และคณะ, 2552)

ปจจยทเกดปอดอกเสบขณะใชเครองชวย

หายใจ (CDC, 2003) สามารถแบงไดเปน 4 กลม

ไดแก (1) ปจจยทมผลตอการเจรญเตบโตของเชอ

โรคใน Oropharynx และในชองทอง เชน การใช

ยาตานจลชพ การนอนในหอผปวยวกฤตหรอ

การเปนโรคปอดเรอรง (2) ปจจยทท�าใหเกดการ

ส�าลกเขาสทางเดนหายใจ หรอการไหลยอนกลบ

ในทางเดนอาหาร เชน การใส endotracheal

tube ครงแรกหรอการใสซ�า การใส NG tube

การนอนหงาย อาการโคมา การไดรบการผาตด

ทเกยวกบศรษะ คอ ทรวงอก และชองทองสวน

บน รวมทงการไมสามารถเคลอนไหวทเกดจาก

การบาดเจบ (3) ปจจยดานการไดรบการใสเครอง

ชวยหายใจ การไดรบการปนเปอนของอปกรณ

รวมทงการปนเปอนของเชอโรคจากการสมผสของ

บคลากรทางการแพทยและ (4) ปจจยดานตว

ผปวยเอง เชน อาย การขาดสารอาหาร และการ

ไดรบยากดภมคมกน เปนตน จากการศกษาของ

Diaz และคณะ (2010) ทบทวนงานวจยอยางเปน

ระบบ เพอศกษาปจจยทท�าใหเกดปอดอกเสบ

ขณะใชเครองชวยหายใจทสามารถจดการไดโดย

ไมพงยา ท�าการรวบรวมขอมลจาก Medline

จ�านวน 24 ฉบบ ศกษาตงแตวนท 2 เมษายน - 30

เมษายน ป 2009 เลอกศกษางานวจยทน�าแนว

ปฏบตการพยาบาลในการปองกนการเกดปอด

อกเสบขณะใชเครองชวยหายใจไปใชระหวางป

ค.ศ. 2001 - 2005 จากการศกษาพบวา ปจจย

ส�าคญทเกดปอดอกเสบขณะใชเครองชวยหายใจ

ไดแก (1) Supine position (2) Gastric

distension (3) Contamination of ventilator

tubing (4) Frequent transfers of the patient

และ (5) Low tracheal cuff pressure

โรงพยาบาลศนยการแพทยสมเดจพระเทพฯ

เปนโรงพยาบาลระดบมหาวทยาลยจากสถต

ผปวยของหอวกฤตอายรกรรม ในป 2553 - 2555


มผปวยทไดรบการใสทอชวยหายใจจ�านวน 256,

321, 347 ราย ตามล�าดบโดยพบอตราการเกด

ปอดอกเสบขณะใชเครองชวยหายใจเทากบ 12,

15 และ 18 ครง/1,000 วนทใชเครองชวยหายใจ


โรงพยาบาลศนยการแพทยสมเดจพระเทพฯ, 2555)

และเมอท�าการวเคราะหสาเหตของผปวยทเกด

ปอดอกเสบขณะใชเครองชวยหายใจในหอผปวย

วกฤตอายกรรมในป พ.ศ. 2555 จ�านวนทงสน

131 ราย พบวา สวนใหญเกดปอดอกเสบขณะใช

เครองชวยหายใจภายในวนท 10 หลงการใสเครอง

ชวยหายใจ ระยะเวลาในการอยโรงพยาบาลนาน

ขนจากเดมเฉลย 15 - 35 วน มคาใชจายเฉลย

50,000 - 73,000 บาทตอราย ซงเพมจากเดม

30,000 - 51,000 บาทและมอตราการเสยชวต

รอยละ 40 การเกดปอดอกเสบขณะใชเครองชวย

หายใจในหอผปวยวกฤตอายกรรมโรงพยาบาล

ศนยการแพทยสมเดจพระเทพฯ มแนวโนมสงขน

เนองจากเปนหอผปวยวกฤตทรบผปวยทกเพศ ท

มอายมากกวา 15 ปขนไปผปวยสวนใหญเปนผสง

อายและไดรบการใสทอชวยหายใจ หรอมภาวะ

เสยงทตองดแลอยางใกลชดจ�านวนทงสน 8 เตยง

มโรครวมสวนใหญไดแก ความดนโลหตสง เบา

หวาน เปนตน ไดรบยาคลายกลามเนอเชน

Valium และ Fentanyl เพอใหผปวยมการหายใจ

สมพนธกบเครองชวยหายใจ สงผลใหผปวยนอน

นงๆ บนเตยง รวมถงการทตองใสทอชวยหายใจ

เปนเวลานานท�าใหผ ปวยเสยงตอการเกดปอด

อกเสบขณะใชเครองชวยหายใจมากขน นอกจาก

นจากการศกษาขอมลเกยวกบเชอกอโรคทมผลตอ

การเกดการตดเชอในระบบทางเดนหายใจสวน

ลาง ยอนหลงในชวงระยะเวลา 3 ป (พ.ศ. 2553

- 2555) ของหอผ ปวยวกฤตอายรกรรม โรง

พยาบาลศนยการแพทยสมเดจพระเทพฯ เชอท

พบมากไดแกกลม Acinetobacter baumannii

ซงลกษณะทวไปของเชอมกอยในทมความเปยก

ชนหรอเปนน�า เชนในเสมหะ สารคดหลงจาก

แผลหรอปสสาวะ และพบไดทวไปในอปกรณ

เครองมอภายในโรงพยาบาลหรอในตวผปวยเอง


โรงพยาบาลศนยการแพทยสมเดจพระเทพฯ,

2555; Danchaivijitr, et al., 2007)


หายใจถอเป นปญหาส�าคญอยางยงของโรง

พยาบาลศนยการ แพทยสมเดจพระเทพฯ ใน

ปจจบนไดมการใชมาตรฐานการพยาบาลในการ

ดแลผ ปวยเพอปองกนการเกดปอดอกเสบใน

ระบบทางเดนหายใจสวนลาง ตงแตป พ.ศ. 2548

แตการน�ามาใชยงไมสม�าเสมอ แนวปฏบตการ

พยาบาลยงขาดความชดเจน ซงท�าใหพยาบาล

ระดบปฏบตการมความเขาใจไมตรงกน มการ

ปฏบตการพยาบาลทแตกตางกนออกไป เปนผล

ท�าใหผลลพธของการดแลไมเกดประสทธผล ยง

พบวาอตราการเกดปอดอกเสบขณะใชเครองชวย

หายใจในหอผปวยวกฤตยงคงสงอย ดงนนผศกษา

จงตองการปรบปรงแนวปฏบตการพยาบาลทใช

ในหอผปวยวกฤตใหสมบรณขน โดยเลอกแนว

ปฏบตทมหลกฐานเชงประจกษของศนยควบคม

และปองกนโรคประเทศสหรฐอเมรกา (CDC, 2003)

มาทดลองใช เพ อลดการเกดปอดอกเสบ


ขณะใชเครองชวยหายใจและไดแนวทางปฏบต

การพยาบาลทเปนมาตรฐานสามารถเผยแพรตอไป

วตถประสงคของการวจย

เพอเปรยบเทยบการเกดปอดอกเสบขณะ

ใชเครองชวยหายใจระหวางกลมทไมใชและใชแนว

ปฏบตการพยาบาลในการดแลผปวยทใชเครอง

ชวยหายใจ

สมมตฐานการวจย


หายใจในกลมใชแนวปฏบตการพยาบาลในการ

ดแลผปวยทใชเครองชวยหายใจ ต�ากวากลมไมใช

แนวปฏบตการพยาบาล

กรอบแนวคดการวจย

การวจยนใชกรอบปจจยทเปนสาเหตของ

การเกดปอดอกเสบขณะใชเครองชวยหายใจของ

ศนยควบคมและปองกนโรคประเทศสหรฐอเมรกา

(CDC, 2003) ซงแบงปจจยเปน 4 กลม ไดแก (1)

ปจจยทมผลตอการเจรญเตบโตของเชอโรคใน

Oropharynx และในชองทอง (2) ปจจยท

ท�าใหเกดการส�าลกเขาสทางเดนหายใจหรอการ

ไหลยอนกลบในทางเดนอาหาร (3) ปจจยดานการ

ไดรบการใสเครองชวยหายใจ การไดรบการปน

เปอนของอปกรณรวมทงการปนเปอนของเชอโรค

จากการสมผสของบคลากร และ (4) ปจจยดาน

ตวผปวยเอง ซงทง 4 ปจจยน มทง ปจจยทแกไข

ไดและปจจยทแกไขไมได

ในการวจยครงน มงทจะจดกระท�ากบ

ปจจยทแกไขไดใน 3 ปจจยแรกโดยใชแนวปฏบต

การปองกนปอดอกเสบขณะใชเครองชวยหายใจ

ของศนย ควบคมและป องกนโรคประเทศ

สหรฐอเมรกา (CDC, 2003) ซงประกอบไปดวย

5 กจกรรมไดแก การดแลความสะอาดภายในชอง

ปากและฟน การดแลระหวางการใหอาหาร

ทางสายยาง การจดทานอนและพลกตะแคงตว

การดดเสมหะ และการดแลทอทางเดนหายใจ

และสวนประกอบของเครองชวยหายใจมาเปน

แนวทางในการจดกระท�า เนองจากมหลกฐาน

เชงประจกษทบงบอกวาสามารถลดการเกดปอด

อกเสบขณะใชเครองชวยหายใจได (Heck, 2012)

กรอบแนวคดการวจย ดงรป


วธการด�าเนนการวจย

การวจยครงนเปนการวจยเชงเปรยบ

เทยบ แบบ Retrospective and prospective

before and after Intervention Study

ประชากรทใชในการศกษาคอ ผปวยอายรกรรม

ทไดรบการใสทอชวยหายใจทางปากและเขารบ

การรกษาในหอผปวยวกฤตอายรกรรม ศนยการ

แพทยสมเดจพระเทพฯ คณะแพทยศาสตร

มหาวทยาลยศรนครทรวโรฒ แบงเปน 2 กลม คอ

กลมไมใชแนวปฏบตการพยาบาล ระหวางเดอน

มกราคม - เดอนธนวาคม พ.ศ. 2555 ไดกลมตวอยาง

ทเขาเกณฑคณสมบตรวมจ�านวน 131 ราย และ

กลมใชแนวปฏบตการพยาบาล ระหวางเดอน

ธนวาคม พ.ศ. 2556 - มถนายน พ.ศ. 2557 ทเขา

เกณฑคณสมบตรวมจ�านวน 142 ราย โดยก�าหนด

เกณฑคณสมบต ดงน 1) อาย 20 ปขนไป

2) ไดรบการใสท อชวยหายใจทางปากและ

ใชเครองชวยหายใจเปนครงแรกในการเขารบการ

รกษาในโรงพยาบาล 3) ไมไดรบการวนจฉยวาเปน

ภาวะปอดอกเสบกอนการใสทอชวยหายใจและ

ใชเครองชวยหายใจและ 4) ยนดและสมครใจ

เขารวมในการท�าวจย ในกรณผปวยไมรสกตว

ไดรบความยนยอมจากผมสทธโดยชอบธรรม

ในการตดสนใจแทนผปวย

เครองมอทใชในการวจยประกอบดวย

2 สวน ไดแก สวนท 1) แบบบนทกขอมลพนฐาน

ผ ปวย ไดแก 1.1) ขอมลสวนบคคล ไดแก

อาย เพศ การศกษา ศาสนา สถานภาพสมรส ราย

ไดและอาชพ 1.2) ขอมลดานตวผปวย ไดแก

โรคทเปนสาเหตของการเขารบการรกษาโรครวม

ความรนแรงของโรค จ�านวนเมดเลอดขาวในเลอด

ระดบอลบมนในเลอด การไดรบยาปฏชวนะ การได

ปจจยทแกไขได

(1) ปจจยทมผลกระทบตอการเจรญเตบโตของเชอโรคใน Oropharynx และในชองทอง - การดแลความสะอาดชองปากและฟน - การดแลระหวางการใหอาหารทางสายยาง(2) ปจจยทท�าใหเกดการส�าลกเขาสทางเดนหายใจ หรอ การไหลยอนกลบใน ทางเดนอาหาร - การจดทานอน(3) ปจจยดานการไดรบการไสเครองชวยหายใจการไดรบการปนเปอนของอปกรณ รวมทงการปนเปอนของเชอโรคจากการสมผสของบคลากร - การดดเสมหะและวด cuff pressure - การดแลทอทางเดนหายใจและ สวนประกอบของเครองชวยหายใจ

ปจจยทแกไขไมได

(4) ปจจยดานตวผปวย ไดแก อาย เพศ ความรนแรงของโรค จ�านวนเมดเลอดขาวในเลอด ระดบอลบลมนในเลอด โรครวม (Underlining Disease) การไดรบ ยาปฏชวนะและการไดรบยาคลายกลามเนอ

ปอดอกเสบ ขณะใชเครอง ชวยหายใจ

กรอบแนวคดการวจย


รบยาคลายกลามเนอ 1.3) ขอมลการใสทอชวย

หายใจ 2) แบบบนทกการวนจฉยปอดอกเสบขณะ

ใชเครองชวยหายใจ 3) แบบประเมนความรนแรง

ของโรค (APACHE II) และสวนท 2) แนวปฏบต

การพยาบาลเพอปองกนการเกดปอดอกเสบขณะ

ใชเครองชวยหายใจทปรบปรงและพฒนาจากหลก

ฐานเชงประจกษ (CDC, 2003) ประกอบดวย 5

กจกรรม ไดแก 1) การท�าความสะอาดชองปาก

และฟนปากโดยใช 0.12% Chlorhexidine

solution ท�าความสะอาดชองปากของผปวยทก

4 ชวโมง 2) การดแลระหวางการใหอาหารทาง

สายยาง โดยจดทาศรษะสง 45 องศา กอนและ

หลงใหอาหาร 1ชวโมง ใหอาหารทางสายยางโดย

ผานเครอง infusion pump อตรา 100 cc/hr

เพอใหอาหารไดไหลเขาสกระเพาะอาหารอยาง

ชาๆ และสม�าเสมอ 3) การดแลจดทานอนศรษะ

สง 30 - 45 องศาตลอดเวลา 4) การดดเสมหะ

และการวด cuff pressure โดยใช closed

suction และการวด cuff pressure ทก 4 ชวโมง

5) การดแลทอชวยหายใจและอปกรณของเครอง

ชวยหายใจ ใชเทคนคปราศจากเชอในการตอ

อปกรณของเครองชวยหายใจและใชอปกรณแบบ

single use

เครองมอทใชในการวจยครงนผานการ

ตรวจสอบความตรงเชงเนอหา ของแนวปฏบตการ

พยาบาลโดยผทรงคณวฒ 3 ทาน คออาจารย

แพทยผเชยวชาญดานโรคระบบทางเดนหายใจ

และเวชบ�าบดวกฤต พยาบาลผเชยวชาญดานการ

ควบคมการตดเชอในโรงพยาบาล และอาจารย

พยาบาลประจ�าคณะพยาบาลศาสตร สาขา

วชาการพยาบาลผใหญ โดยน�าแนวปฏบตการ

พยาบาลทปรบปรงและพฒนาขนจากหลกฐานเชง

ประจกษทผานการตรวจสอบและแกไขปรบปรง

แลวน�าไปทดลองใช (Try out) ผปวย 8 รายเพอ

ดความเปนไปไดในทางปฏบต

แผนด�าเนนการวจย (1) การฝกอบรมและ

การหาความเชอถอไดของผรวมวจย (Interrater

reliability) เนองจากแนวปฏบตการพยาบาลครง

นใชพยาบาลวชาชพทงหมดทปฏบตงานในหอ

ผปวยหนก (19 คน) เปนผรวมวจย ผวจยจด

ประชมวชาการโดยใหอาจารยแพทยผเชยวชาญ

ดานโรคปอด สอนเกยวกบ สาเหต พยาธสภาพ

การรกษา การปองกนเรองการเกดปอดอกเสบ

ขณะใชเครองชวยหายใจส�าหรบผวจยสอนเรอง

งานวจยทเกยวกบการปองกนการเกดปอดอกเสบ

ขณะใชเครองชวยหายใจ จ�านวนสองครง ผรวม

วจยเขาอบรมครบ 100% มการทดสอบความร

กอนและหลงเขารวมอบรม จากการทดสอบพบวา

กอนอบรมผรวมวจยมคะแนนความรระหวาง 20

- 40% หลงอบรมผรวมวจยมคะแนนความรเพม

ขนเปน 90 - 100% ผวจยประชมชแจงคมอแนว

ปฏบตการพยาบาลทปรบปรงและพฒนาขน

แกผ ร วมวจยทกคนโดยวธการสอนในชวงเวลา

15.00 - 16.00 น. เปนเวลา 17 วน มการทดสอบ

ความเขาใจโดยการสอบถามและใหตอบค�าถาม

จนครบ 19 คนในเรองกจกรรมดงน (1) การ

ท�าความสะอาดชองปากและฟนปาก (2) การดแล

ระหวางการใหอาหารทางสายยาง (3) การดแล

จดทานอนศรษะสง 30 - 40 องศาตลอดเวลา (4)

การดดเสมหะและการวด cuff pressure (5) การ

ดแลทอชวยหายใจและอปกรณของเครองชวย

หายใจหลงจากสอนแลวไดมการทดสอบการ


ปฏบตตามแนวปฏบตการพยาบาล ปฏบต

กจกรรมทง 5 กจกรรมเปนเวลาทงหมด 15 วนใน

จนครบ 19 คน เมอพบวาผรวมวจยปฏบตไมถก

ตองไดแกไขและชแจงทนท จนปฏบตไดถกตอง

ภายหลงการสอนและสาธต ผวจยไดสงเกตและ

ตดตามบนทกกจกรรมการพยาบาลของผรวมวจย

แตละคนทง 5 กจกรรมใชเวลา 16 วน (2) การดแล

ตามแนวปฏบตโดยเมอคดเลอกกลมตวอยางได

ตามเกณฑการคดเลอกตวอยางแลว กลมตวอยาง

แตละรายจะไดรบการบนทกขอมลพนฐาน ขอมล

ดานความเจบปวย และไดรบการดแลตามแนว

ปฏบตการพยาบาลทสร างขนจากหลกฐาน

เชงประจกษตงแตแรกรบเขาหอผ ป วยหนก

อายรกรรม เปนระยะเวลาทงสน 14 วน วเคราะห

ขอมลโดยใชสถตเชงบรรยาย (Descriptive

statistic) และ Chi-square

การพทกษสทธของกลมตวอยาง ประกอบ

ดวย โครงรางวทยานพนธผานการตรวจสอบและ

ไดรบการรบรองจากคณะกรรมการจรยธรรมการ

วจย คณะพยาบาลศาสตร มหาวทยาลยรงสตและ

ผานการตรวจสอบจากคณะกรรมการจรยธรรม

และไดรบการอนญาตใหท�าวจยในโรงพยาบาล

ศนยการแพทยสมเดจพระเทพฯ คณะแพทยศาสตร

มหาวทยาลยศรนครนทรวโรฒ ผวจยอธบายให

ผ ป วยหรอผ แทนโดยชอบธรรม ทราบถง

วตถประสงคของการวจย วธการวจย อนตราย

หรออาการทอาจเกดขนจากการวจยรวมทง

ประโยชนทจะเกดขนจากการวจยอยางละเอยด

รวมถงการทผปวยมสทธทจะบอกเลกการเขารวม

การวจยนเมอใดกได โดยไมเสยสทธใด เมอผปวย

ได รบผลกระทบใดๆทมสาเหตจากการวจย

ดงกลาวจะไดรบการดแลรกษาตามมาตรฐานของ

โรงพยาบาล ขอมลของผ ปวยจะถกเกบเปน

ความลบและจะน�าเสนอในรปทเปนสรปผล

การวจย เมอผปวยยนดเขารวมการวจย ไดใหเซนต

ใบยนยอมในแบบฟอรม

ผลการวจย

1. ลกษณะของกลมตวอยาง กลมไมใช

แนวปฏบตการพยาบาล จ�านวน 131 ราย กลม

ตวอยางสวนใหญเปนผสงอาย มอายระหวาง

25 - 97 ป เฉลย 65.5 ป (SD = 16.28) เปน

เพศชาย รอยละ 53.4 มโรครวมรอยละ 100

ความรนแรงของโรคจ�าแนกโดยใช APACHE II score

มคะแนนระหวาง 20 -29 เฉลย 27.7 (SD = 6.18)

และมความรนแรงระดบปานกลางมากทสด

รอยละ 48.8 มจ�านวนเมดเลอดขาวในเลอดสงกวา

เกณฑปกต รอยละ 79.4 มระดบอลบมนในเลอด

นอยกวาเกณฑปกต รอยละ 92.4 ภายหลงใสทอ

ชวยหายใจไดรบการรกษาดวยยาปฏชวนะรอยละ

100 และไมไดรบยาคลายกลามเนอ รอยละ 58.8

ส วนกล มใช แนวปฏบตการพยาบาล

จ�านวน 142 ราย กลมตวอยางสวนใหญเปน

ผสงอาย มอายระหวาง 24 - 98 ป เฉลย 67.5 ป

(SD = 16.6) เปนเพศหญง รอยละ 54.2 มโรครวม

รอยละ 100 ความรนแรงของโรคจ�าแนกโดยใช

APACHE II score มคะแนนระหวาง 30 - 39 เฉลย

28.8 (SD = 5.36) และมความรนแรงระดบสงมาก

ทสด รอยละ 48.6 มจ�านวนเมดเลอดขาวในเลอด

สงกวาเกณฑปกต รอยละ 76.1 มระดบอลบมน

ในเลอดนอยกวาเกณฑปกต ร อยละ 93.7

ภายหลงใสทอชวยหายใจไดรบการรกษาดวย

ยาปฏชวนะร อยละ 98.6 และไม ได รบยา

คลายกลามเนอ รอยละ 59.9


เมอเปรยบเทยบความเทาเทยมระหวาง

กลมไมใชและกล มใชแนวปฏบตการพยาบาล

ทพฒนาจากหลกฐานเชงประจกษดานโรครวม

ความรนแรงของโรคจ�าแนกโดยใช APACHE II

score จ�านวนเมดเลอดขาวในเลอดใชสถต

Mann-Whitney U test., ระดบอลบมนในเลอด

ใชสถต indipendent t-test. และการไดรบยา

ปฏชวนะ การไดรบยาคลายกลามเนอ ใชสถต

Fisher Exact Test. พบวาไมแตกตางกน

2. อตราการเกดปอดอกเสบขณะใช

เครองชวยหายใจ ผลการวจยพบวา กลมไมใช

แนวปฏบตการพยาบาลจ�านวน 131 ราย เกดปอด

อกเสบขณะใชเครองชวยหายใจจ�านวน 35 ราย

คดเปนรอยละ 26.7 กลมใชแนวปฏบตการ

พยาบาลจ�านวน 142 ราย พบการเกดปอดอกเสบ

ขณะใชเครองชวยหายใจ 1 ราย คดเปนรอยละ

0.7 เมอทดสอบดวยสถต Chi- square พบวา

แตกตางกนอยางมนยส�าคญทางสถต (P =. 000)

ดงตารางท 1

การอภปรายผล

การใชแนวปฏบตการพยาบาลในการดแล

ผปวยทใชเครองชวยหายใจ พบวากจกรรมส�าคญ

4 กจกรรมทท�าใหลดจ�านวนผปวยทเกดปอด

อกเสบขณะใชเครองชวยหายใจ คอ 1) การ

ท�าความสะอาดชองปากและฟน สงทไดด�าเนน

การคอการท�าความสะอาดชองปากของผปวยทก

4 ชวโมง โดยใช 0.12% Chlorhexidine

solution รวมกบการใชแปรงสฟนทมสายพรอม

ดด ซงผปวยทใชเครองชวยหายใจ จะมการสะสม

ของเชอแบคทเรยแกรมลบในชองปากมากกวา

ปกต ถงรอยละ 16 - 57 การท�าความสะอาดใน

ชองปากและฟนอยางมประสทธภาพ จะชวย

ปองกนไมใหเชอเหลานเพมขน สามารถลดและ

ปองกนการเกดปอดอกเสบขณะใชเครองชวย

หายใจได (Stonecypher, 2010) 2) การดแล

ระหวางการใหอาหารทางสายยาง สงทไดด�าเนน

การคอ มการทดสอบสายยางใหอาหารอย ใน

ต�าแหนงทถกตองและดดสงคงคางเพอดปรมาณ

อาหารทเหลออย ดดเสมหะอยางมประสทธภาพ

ตารางท 1 เปรยบเทยบจ�านวนผปวยทเกดปอดอกเสบขณะใชเครองชวยหายใจ ระหวางกลมไมใชแนว

ปฏบตการพยาบาล และกลมใชแนวปฏบตการพยาบาล

การเกดปอดอกเสบ

ขณะใชเครองชวย

หายใจ

กลมไมใชแนวปฏบต

n = 131

กลมใชแนวปฏบต

n = 142

P-value

จ�านวน รอยละ จ�านวน รอยละ χ2

เกด 35 26.7 1 0.7

ไมเกด 96 73.3 141 99.3

40.27 p = .000


ใหทางเดนหายใจโลงกอนการใหอาหารทาง

สายยาง เพอปองกนการส�าลกขณะใหอาหาร ได

น�าใหอาหารทางสายยางโดยผานเครอง infusion

pump อตรา 100 cc/hr เพอใหอาหารไดไหลเขา

ส กระเพาะอาหารอยางชาๆ และสม�าเสมอ

ปองกนการส�าลก รวมทงจดทาใหผปวยนอนศรษะ

สงตออก 1 ชวโมงหลงใหอาหารทางสายยาง

ซงสอดคลองกบ Brwman และคณะ กลาววา

การใสสายยางใหอาหารทางจมกลงสกระเพาะ

อาหาร เปนการขดขวางการท�างานของกลามเนอ

หรดหลอดอาหาร อาหารทไหลเขาไปในกระเพาะ

อาหารจะเพมปรมาตรในกระเพาะอาหารท�าให

เสยงตอการไหลยอนกลบของอาหารและน�ายอย

ท�าใหผปวยเกดการส�าลกไดมากขน เปนสาเหตให

แบคทเรยจากกระเพาะอาหารผานระบบทางเดน

อาหารมาอาศยในชองปากและล�าคอ แลวเขาส

ระบบทางเดนหายใจสวนลาง กอใหเกดปอด

อกเสบขณะใชเครองชวยหายใจ การใหอาหารทาง

สายยาง หากไมนอนจดศรษะสง การปลอยให

อาหารไหลลงสกระเพาะเรวเกนไป จะมผลใหเกด

การส�าลกอาหารและเพมจ�านวนของเชอโรค

เกดปอดอกเสบขณะใชเครองชวยหายใจได

(Bowman, et al., 2005) 3) การดดเสมหะ

และการวด cuff pressure สงทไดด�าเนน การคอ

การใช closed suction และการวด cuff

pressure ทก 4 ชวโมง ซงผปวยทใสทอชวย

หายใจจะเสยกลไกในการขบเสมหะไมสามารถ

ไอขบเสมหะออกได ตองอาศยการใสสายยางชวย

ดดเสมหะ ซงถาไมระวงการปนเปอนใหดจะม

โอกาสตดเชอไดสงมาก ภายในทอชวยหายใจจะม

เชอแบคทเรยมาเกาะในไบโอฟลม ท�าใหเชอ

ดงกลาวมการหลดลอดเขาส ทางเดนหายใจ

สวนลางได (CDC, 2003) การดดเสมหะอยาง

ถกตองเปนวธการทมความจ�าเปนส�าหรบผปวย

ทไดรบการใสทอชวยหายใจและใชเครองชวย

หายใจ เพอชวยลดการสะสมของเสมหะใน

ทางเดนหายใจ ขณะเดยวกนถาอปกรณทใชในการ

ดดเสมหะไมปราศจากเชอ จะท�าใหมความเสยง

ตอการตดเชอไดสง (Kollef, 2004) ดงนนการดด

เสมหะดวยระบบปด (Closed system suction)

จะชวยลดการสมผสกบสงแวดลอมผดดเสมหะจะ

ไมสมผสกบสารดดเสมหะหรอเสมหะผ ป วย

โดยตรง และการรกษาระดบ cuff pressure ท

20 - 30 mmHg ทก 4 ชวโมงจะปองกนการส�าลก

ได (Lim, et al., 2013) 4) การดแลทอชวยหายใจ

และอปกรณของเครองชวยหายใจ สงทไดด�าเนน

การคอ การใชเทคนคปราศจากเชอในการตอ

อปกรณของเครองชวยหายใจ การใชอปกรณแบบ

single use ลดการปนเปอนของอปกรณทางเดน

หายใจ ใหความชมชนกบอปกรณดวย sterile

water และเปลยนชดวงจรอปกรณทก 7 วนการ

ดแลทอชวยหายใจและอปกรณของเครองชวย

หายใจ การเกดปอดอกเสบขณะใชเครองชวย

หายใจ มความสมพนธกบความรอนและความชน

ของอปกรณเครองชวยหายใจ โดยท�าใหเกดการ

กลนตวเปนหยดน�าและหากมการไหลยอนกลบ

ของหยดน�าขณะท�ากจกรรมตางๆ เชน การดด

เสมหะ การจดทานอน การใหอาหารทางสายยาง

หรอขณะทใหการพยาบาลผปวย จะสงผลใหเกด

การแพรกระจายของเชอได (Branson, 2005)


ถามการคงคางของละอองน�าทรวมตวกนภายใน

สายของอปกรณเครองชวยหายใจ ซงอาจจะเปน

แหลงทท�าใหเชอจลชพเจรญเตบโตและเพม

ปรมาณมากขน จะไหลเขาสปอด ท�าใหเกดปอด

อกเสบขณะใชเครองชวยหายใจได (CDC, 2003)

อยางไรกตามพบวากจกรรมจดทานอนศรษะสง

ตลอดเวลาไมสามารถปฏบตได เนองจาก ผปวย

ไมสขสบาย เกดความเจบปวดบรเวณหลงและ

กนกบ ท�าใหไมสามารถนอนพกได ซงสอดคลอง

กบเกณฑ CDC (2003) จะยกเวนกจกรรมนอน

ศรษะสง 30 - 40 องศา ถามขอหามทางการแพทย

(CDC, 2003 ระดบ II) ดงนนผลส�าเรจทเกดขน

จากแนวปฏบตนคาดวา เปนผลจาก 4 กจกรรม

ทกลาวขางตน เปนส�าคญ

ขอเสนอแนะ

1. โรงพยาบาลศนยการแพทยสมเดจ

พระเทพฯ ควรด�าเนนการสงเสรมการใชแนว

ปฏบตทางคลนกในการปองกนการตดเชอปอด

อกเสบขณะใชเครองชวยหายใจอยางตอเนองตอ

ไป และขยายการใชแนวปฏบตนไปยงหออภบาล

ผปวยอนทมลกษณะผปวยทคลายกน

2. กจกรรมการจดทานอนศรษะสง 30-

45 องศาตลอดเวลาอาจจะเปนทางเลอกหนงใน

การปองกนการเกดปอดอกเสบขณะใชเครองชวย

หายใจ

3. การน�าแนวปฏบตเพอปองกนการ

ตดเชอปอดอกเสบขณะใชเครองชวยหายใจ มาจด

ท�างานวจยแบบ RCT เพอใหผลของขอมลทไดม

ความนาเชอถอและใชไดกวางขวางยงขน

เอกสารอางอง

ธรรมชาต อนทรจนทร สภาภรณ ดวงแพง เขมารด มาสงบญ. (2552). ผลของการใชแนวปฏบตเพอปองกนการเกดปอดอกเสบทสมพนธกบการใชเครองชวยหายใจตออบตการณปอดอกเสบและระยะเวลาการใชเครองชวยหายใจในผปวยบาดเจบทศรษะ. วารสารสภาการพยาบาล. 24, 50 - 63.

หนวยควบคมและปองกนการตดเชอ. (2555). รายงานตดเชอในโรงพยาบาลป พ.ศ. 2553 - 2554. โรงพยาบาลศนยการแพทยสมเดจพระเทพฯ.

Arabi Y., Al-Shirawi N., Memish Z., Anzueto A. (2008). Ventilator- associated pneumonia in pneumonia in adults in developing countries : A systematic review. International Journal of Infectious Diseases. 521, 1 - 8.

Bowman A., Greiner JE, Doerschug KC., Little SR., Bombei CL., Comried LM. (2005). Implementation of an evidence based feeding protocol and aspiration risk reduction algorithm. Critical Care Nurse. 28, 324 - 333.

Cason, C.L., Tyner, T., Saunders, S., Broome, L. (2007). Nurses implementation of guidelines for ventilator associated Pneumonia from the centers for disease control and prevention. American Journal of Critical Care. 16, 28 - 38.


Centers for Disease Control and Prevention. Guidelines for preventing health-care associated Pneumonia [Online]. Availabl from: http://www. cdc.gov/mmwr/ preview/ mmwrhtml /rr5303a1.htm.

Danchaivijitr S., Judaeng T., Sripalakij S., Naksawas K., Plipat T. (2007). Prevalence of nosocomial infection in Thailand 2006. Journal of Medical Association of Thailand. 90, 1524 - 1529.

Diaz LA., Llaurado M., Rello J., Restrepo MI. (2010). Non pharmacological prevention of ventilator associated pneumonia. Arch Bronconeumol. 46, 188 - 195.

Dudeck MA., Horan TC., Peterson KD. National Healthcare Safety Network (NHSN) Report, Data Summary for 2011. [Online]. Available at : http://www.cdc.gov/nhsn/ PDFs/ dataStat/2012NHSNReport.pdf. 20 Feb 2013.

Edwards JR., Peterson KD., Andrus ML., Dudeck MA., Pollock DA., Horan TC. (2008). National Healthcare Safety Network (NHSN) : Report data summary for 2006 through 2007. American Journal Infection Control. 36, 609 - 626.

Heck, K. (2012). Decreasing ventilator associated pneumonia in the intensive care unit: A sustainable comprehensive quality improvement program. American Journal of Infection Control. 40, 877 - 879.

Lim. K.P., Kuo, S.W., Ko, W.J., Sheng., W.H., Chang, Y.Y., Hong, M.C. (2013). Efficacy of ventilator associated pneumonia care bundle for prevention of ventilator associated pneumonia in the surgical intensive care units of a medical center. Journal of Microbiology, Immunology and Infection. 122, 1 - 6.

Rosenthal VD. (2008). Ventilator-associated pneumonia rate in 88 intensive care units of 18 developing countries. Findings of the International Nosocomial Infection Control Concortion (INICC). American Journal Infection Control. 36, 174 – 176

Stonecypher K. (2010). Ventilator associated pneumonia: The important of oral care in intubated adults. Critical Care Nurse. 4, 339 - 347.

Tejerina, E., Frutos, V.F., Restrepo, M.I., Anzueto, A., Abroug, F., Palizas, F., González, M., D’Empaire, G., Apezteguia, C., Esteban, A. (2006). Incidence risk factors and outcome of ventilator associated pneumonia. Journal of Critical Care. 21, 56 - 65

Thailand Hospital Indicator Project. โครงการพฒนาระบบสารสนเทศเปรยบเทยบวดระดบคณภาพโรงพยาบาล. [Online]. Available at : http://www. ha.or.th/ ha2010/thip/thip.htm. 22 Feb 2012

ประสิทธิผลของการใช้แนว ... 20151016_10.pdfผ ป...

Documents