脊髄小脳変性症医療講演会@新潟 2014
DESCRIPTION
2014年6月1日,新潟SCDまいまいの会で行った医療講演のスライドです.内容は脊髄小脳変性症,多系統萎縮症,神経疾患ブレインバンクについてです.TRANSCRIPT
脊髄小脳変性症
臨床研究の進歩
下畑 享良
新潟大学脳研究所 神経内科
多系統萎縮症を中心に
総論
脊髄小脳変性症とは?
分類方法
多系統萎縮症
症状と治療・ケア
脊髄小脳変性症の2つの分類法
• 小脳のみ
• 小脳以外も含む
変性部位による分類
• 孤発性
• 遺伝性
• 常染色体優性遺伝
• 常染色体劣性遺伝
遺伝形式による分類
小 脳
小脳の変性・萎縮
→ 失調歩行,構音障害
断綴言語,測定障害
A) 小脳のみ
失調歩行
構音障害
断綴言語
測定障害
変性部位による分類
小脳症状・失調症状
→ 失調歩行,構音障害
断綴言語,測定障害
→ 手足のつっぱり,痙性歩行
→ パーキンソン症状
(振戦,筋強剛,無動など)
→ 便秘,排尿障害
起立性低血圧
A) 小脳のみ
B) 小脳以外の部位
錐体路
錐体外路
自律神経
変性部位による分類
パーキンソン症状
振戦
歩行障害無動すくみ足
筋強剛
姿勢反射障害
自律神経症状
便秘 排尿障害 起立性低血圧
脊髄小脳変性症の2つの分類法
• 小脳のみ
• 小脳以外も含む
変性部位による分類
• 孤発性
• 遺伝性
• 常染色体優性遺伝
• 常染色体劣性遺伝
遺伝形式による分類
遺伝形式による分類
A) 孤発性(非遺伝性)B) 遺伝性
常染色体優性遺伝 ・・・ 頻度が高い常染色体劣性遺伝
常染色体優性 常染色体劣性
孤発性が多い
平成13-14年度厚労省特定疾患対策事業
孤発性のなかでMSAが多い
平成13-14年度厚労省特定疾患対策事業
遺伝性脊髄小脳変性症(新潟)
Nozaki et al. Mov Disord 2007
歯状核赤核淡蒼球ルイ体萎縮症
1: Ataxin-1; 6p232: Ataxin-2; 12q243: Ataxin-3; 14q324: PLEKHG4; 16q225: β-III Spectrin; 11q136: α1A Ca channel; 19p137: Ataxin-7; 3p148: 13q2110: ATXN10 gene; 22q1311: TTBK2; 15q1412: PPP2R2B; 5q3113: KCNC3; 19q1314: PRKCG; 19q13.4-qter
15 & 16: ITPR1; 3p2629: 3p26
17: TBP; 6q2718: 7q3119: 1p21-q2120: 1121: 7p2122: 1p21-1q2323: 20p13-p12.225: 2p15-p2126: 19p1327: FGF14; 13q3428: 18p1131: PLEKHG4; 16q22.136: NOP56; 20p13DRPLA
常染色体優性脊髄小脳変性症
小括1
1.2つの分類 → 変性の部位,遺伝形式
2.小脳症状(失調症状)失調歩行,構音障害,断綴言語,測定障害
3.孤発性・遺伝性
「脊髄小脳変性症」といっても人それぞれ
他人の症状・情報は自分に当てはまらない
ワンポイントアドバイス
総論
脊髄小脳変性症とは?
分類方法
多系統萎縮症
症状と治療・ケア
多系統萎縮症Multiple system atrophy
MSA
概 略
1.特徴 2.予後
3.治療4.生活の注意事項
Shy-Drager症候群 MSA-P
小脳症状
錐体外路症状
自律神経症状
1.多系統萎縮症の特徴
×
MSA-C
1.多系統萎縮症の特徴
MSAーC Cerebellar(小脳型)
MSA-P Parkinsonism(パーキンソン型)
Tada M. et.al. Arch Neurol. 2007
MSA-C MSA-P P value Total
発症年齢 ,平均±SD (範囲) (歳)
59.8±7.0(44-70)
59.9±5.7 (46-69)
NS 59.8±6.5 (44-74)
初発症状 運動症状 (%) 77.4 77.8 NS 77.6
自律神経症状 (%) 22.6 22.2 NS 22.4
自律神経障害 (%) 93.5 94.4
小脳症状 (%) 100 44.4
四肢失調 96.8 38.9 <0.001 75.5
眼振 51.6 27.8 NS 42.9
パーキンソニズム (%) 74.2 100
筋強剛 74.2 100 0.05 83.7
振戦 48.4 83.3 0.03 61.2
その他 知能低下 22.6 27.8 NS 24.5
嚥下障害 67.7 94.4 0.04 79.6
MSA-C63.3%31例
MSA-P36.7%18例
MSAの臨床像(当施設例 49例)
60才前後の発症
自律神経症状での発症が2割
認知症も生じる
MSA-Pで嚥下障害が高頻度
睡眠時無呼吸症候群
無呼吸 いびき
MSA-P の画像
Putaminal slit sign
putaminal slit sign
被殻の外側に直線状の高信号
背側から出現
MSA-C の画像
Hot cross bun sign
脳幹萎縮は進行する
小括2
1.多系統萎縮症には2つのタイプがある1.小脳型2.パーキンソン型
2.自律神経障害や睡眠時無呼吸を合併する
2.予後
病気の経過
予測因子は?
進行速度
他の疾患との比較
予後改善
治療のターゲットは?
予後予測因子(新潟大学)
definite MSA 49名(C:P=31:18)
中央値車椅子使用 3.5年寝たきり 5.0年
自律神経症状出現 2.5年
Tada M. et.al. Arch Neurol. 64:256-60. 2007
発症~車椅子までの期間
14121086420
1.0
0.8
0.6
0.4
0.2
0
prob
abilit
y
(years)
p<0.001
自律神経症状出現 発症2.5年未満(28例)発症2.5年以降(21例)
発症~臥床までの期間
14121086420
(years)
p<0.001
prob
abilit
y1.0
0.8
0.6
0.4
0.2
0
自律神経症状出現 発症2.5年未満(28例)発症2.5年以降(21例)
罹病期間
201612840
(years)
p=0.03
prob
abilit
y1.0
0.8
0.6
0.4
0.2
0
自律神経症状出現 発症2.5年未満(28例)発症2.5年以降(21例)
イギリスから同様の報告(O'Sullivan, et al. Brain 131; 1362-72 2008)
201612840
(years)
p=0.03
prob
abilit
y1.0
0.8
0.6
0.4
0.2
0
自律神経症状出現 発症2.5年未満(28例)発症2.5年以降(21例)
早期からの自律神経障害は予後予測因子として重要イギリスから同様の報告(O'Sullivan, et al. Brain 131; 1362-72 2008)
罹病期間
小括3
自律神経障害が早く出現する症例では,
より注意深く対策を立てていく必要がある
2.予後
病気の経過
予測因子は?
進行速度
他の疾患との比較
予後改善
予後改善のターゲットは?
進行速度(他の疾患との比較)
パーキンソン病 PD
進行性核上性麻痺 PSP
多系統萎縮症 MSA
パーキンソン症状=パーキンソン病
振戦
歩行障害無動すくみ足
筋強剛
姿勢反射障害
進行性核上性麻痺
垂直方向性眼球運動障害
頸部後屈姿勢反射障害易転倒性
進行速度(他の疾患との比較)
O'Sullivan, et al. Brain 131; 1362-72 2008
F 転倒C 認知障害R 寝たきり
PD N=97
F 転倒C 認知障害R 寝たきり
PSP N=110
進行速度(他の疾患との比較)
PD N=97
転倒 認知障害嚥下障害排尿障害 車椅子寝たきり
MSAN=83
さまざまな症状が短期間に出現
進行速度(他の疾患との比較)
PSP N=110
PD N=97
小括4
多系統萎縮症ではさまざまな症状が一度に出現する点が特徴的
症状を予測し,早め早めに対策をたてる
ワンポイントアドバイス
2.予後
病気の経過
予測する因子は?
進行速度
他の疾患やサブタイプごとの比較
予後改善
予後改善のターゲットは?
健常者
MSA
吸気時 呼気時
ロバのいななき
窒息のおそれ
睡眠中に呼吸が止まる患者さんがいる
CPAP導入
CPAP持続的陽圧換気療法
気管切開術
CPAP 気管切開術
完全に防止することはできない場合によっては人工呼吸器が必要
わかったこと
中枢性呼吸調節の不調
脳幹萎縮
睡眠中呼吸不安定
呼吸トラブル
小括5
1.睡眠中の呼吸停止が起こることがある
2.単なる気道の閉塞による窒息ではない
3.いびきが強くなったら睡眠検査を受けたほうが良い
3.治療
根本的治療法
• 成長ホルモン
• リルゾール
• ミノサイクリン
• 炭酸リチウム
• ラサジリン
無効
• 免疫グロブリン点滴
• 間葉系細胞移植
有望
• フルオキセチン(抗うつ薬)
• リファンピシン(αシヌクレイン凝集抑制)
中断
パーキンソン症状
小脳症状 自律神経症状
起立性
低血圧
排尿
障害
Wenning GK et al. J Neurol. 256:1791-1808, 2009
対症療法
第1選択
• L-DOPA
~1000 mg/day
第2選択
• ドパミン作動薬
第3選択
• アマンタジン
リハビリ:理学療法,作業療法,言語療法
パーキンソン症状
有効な薬剤なし
リハビリ:理学療法,作業療法,言語療法
小脳症状
第1選択
非薬物療法
• 弾性ストッキング
• 高塩分食
• 夜間頭部挙上
• 小分けの食事
必要あれば
• フロリネフ®
• メトリジン®
• ドプス®
• エフェドリン®
起立性低血圧
蓄尿障害• ポラキス®
• デトルシトール®
• スパスメックス®
排出障害
(残尿 >100 ml)
• 間欠的自己導尿
• フォーレ留置
排尿障害
小括6
1.多系統萎縮症の根本療法の開発が,今後,期待されている
2.対症療法としては様々なものがあり,困った症状を緩和することができる
4.生活の注意事項
① 睡眠中の高度のいびき・無呼吸
軟口蓋
舌根
喉頭蓋
披裂部
声帯
① 睡眠中の高度のいびき・無呼吸
睡眠時無呼吸症候群の検査をおすすめします
主治医に相談してください
② 食後の胸の不快感,ゲップ,嘔吐
睡眠中に食物逆流による窒息を繰り返した症例
Taniguchi et al. in submission 2014食道における食物貯留
睡眠中に食物逆流による窒息を繰り返した症例
食べ物が停滞
食べてすぐ寝ると
食べて胸焼け,胸のつかえ,嘔吐があれば注意!食べてすぐに寝ない!CPAP療法の中止の検討主治医に相談 → 食道の造影検査
③ CPAP 治療中の呼吸困難
CPAP導入後,呼吸困難の出現した症例
→陽圧の影響を喉頭内視鏡により直接確認
CPAP導入後,呼吸困難の出現した症例
→陽圧の影響を喉頭内視鏡により直接確認
③ CPAP 治療中の呼吸困難
安静時 鎮静下 CPAP 4 cmH2O
酸素飽和度↓
Floppy epiglottisに対するCPAPの効果
Shimohata et al. Neurology 76:1841-1842, 2011
Floppy epiglottisの原因
喉頭蓋の支持組織の脆弱化?と陽圧による押し込み
継続率
月
CPAP導入29名中央値13.0ケ月(1~53ケ月)
13.0ヶ月
CPAPを長期継続できない場合がある
Shimohata et al. Sleep med, 2014 対策を立てる必要がある
小括7
1.睡眠中のいびき・無呼吸
2.食後の胸のつかえ,ゲップ,嘔吐
3.CPAPが苦しくなった
以上の症状が出たら主治医に相談してください
新潟大学病院では神経内科呼吸器内科耳鼻咽喉科歯科
が協力して多系統萎縮症の治療を行っています(主治医 → 大学病院下畑まで)
トピック
トピック MSA発症に関わる遺伝子発見
東京大学辻 省次 教授
N Engl J Med 2013; 369:233-244
コエンザイムQ10の合成酵素遺伝子COQ2のみが残った.
多発家系のうち2家系遺伝子変異が見つかった.
発症者1例の脳組織でコエンザイムQ10の含有量が低下
コエンザイムQ10
ミトコンドリア内でエネルギー産生に関わる抗酸化作用
健康食品やサプリメントとしてアンチエイジング(抗老化作用)が期待され普及
コエンザイムQ10の大量投与による臨床治験
過剰摂取
悪心,下痢,腹部痛などの胃腸症状
神経疾患ブレイン(脳)バンク
トピック
病気の仕組みを解明し,
根本治療を開発するための
研究に用いる脳をご提供いただき
保存する全国規模の試み
目 的
ご本人が元気な状態(体力・判断力)で
お考えお決めいただく
生前同意ドナー登録
①神経疾患
②20歳以上
③自分で決定する能力が保たれる
対象
東京,新潟,名古屋で開始されています.
生前同意ブレインバンクのご案内
説明文書
同意文書署名(事務局へ)
ドナーカード発行
データベース登録
ドナー登録
登録の条件は,20歳以上,同意能力が保たれていること
死亡時の剖検システム
ご遺族→事務局
事務局→ご遺族の同意確認
剖検実施病院決定
ご遺体の搬送 or
病理医の出張主治医と事務局で相談
死亡時の剖検システム
ご遺族の同行
文書による説明同意
病理解剖(全身 or 脳・脊髄)
帰宅
死亡病院・解剖実施病院往復費用負担
30分
2-3時間
ブレインバンク
事務局までお問い合わせください
お問い合わせ先
ご清聴ありがとうございました