2069شماره پایان نامه :

دانشگاه علوم پزشکی و خدمات بهداشتی درمانی مازندران

پزشکی ساریدانشکده

بیماری های اطفالگروه آموزشی

مرکز تحقیقات واحد توسعه تحقیقات بالینی بیمارستان بو علی سینا

پایان نامه جهت دریافت درجه تخصصی بیماری های اطفال

ن:عنوا

بررسی تاثیر درمان با توپیرامات خوراکی در کنترل تشنج نوزادی مقاومبه درمان اولیه

استاد راهنما:

استادیار نوزادان(دکتر وجیهه غفاری ساروی)

اساتید مشاور:

دکتر علی عباسخانیان)دانشیار نورولوژی اطفال(

دکتر جمشید یزدانی)استادیار آمار زیستی(

دانشجو:

سهيال حكم آباديدکتر 93 خرداد 1600شماره ثبت:

خالصه فارسی

ت��رین عالمت اختالل ج��دی نورولوژی��ک در دوران ن��وزادیت��رین و ش��ایعتش��نج ه��ا مهم

هستند. م��یزان ب��روز تش��نج در این دوره از ه��ر دوره دیگ��ری در زن��دگی ب��االتر اس��ت

توپیرامات یک داروی ضد تشنجی است که می تواند اثرات محافظت کنن��ده ب��ر روی

نورون ها نیز داشته باشد با توجه به عدم وج��ود مطالع��ات ک��افی ب��ر روی م��دل ه��ای

در کنترل تشنج نوزادی این مطالعه شکل گرفته استTMPانسانی در تاثیر

های است که در واحد مراقبتDouble blind randomized clinical trialاین مطالعه یک

ک�ه بیمارس��تان مرج�ع ن�وزادان در اس�تانویژه نوزادان بیمارستان بوعلی سینا ساری

درم��ان اولی��همازن��دران اس��ت ط��راحی و انج��ام ش��ده اس��ت. کلی��ه ن��وزادانی ک��ه

دوز نگهدارنده( قرارگرفته وب��ه آنmg/kg/day 5 اولیه و stat دوز mg/kg40فنوباربیتال)

پاسخ نداده بودند وارد مطالع شدند و به ص��ورت تص��ادفی در دو گ��روه ج��ای گرفتن��د.

و س��پسmg/kg20 عالوه بر درمان استاندارد)فنی توئین وری��دی ب��ا دوز اولی��ه 1گروه

mg/kg/day 5 تقسیم شده به دو قسمت دریافت5 دوز نگهدارنده( ، توپیرامات با دوز

تنها تحت درمان استاندارد قرار گرفتن��د.اطالع��ات بیم��اران وارد ن��رم2کردند و گروه

Students وبا تس��ت ه��ای آم��اری SPSSافزار T testدر دو گ��روه م��ورد مقایس��ه و

تجزیه و تحلیل قرارگرفتند.

در بررسی اماری اطالعات دموگرافیک بیماران و نوع تشنج در میان دو گ��روه اختالف

در حین درمان2 بیمار از گروه 2 و 1 بیمار از گروه 1اماری معناداری مشاهده نشد.

(.در بررس��یP=0.67)تشنج را تجربه کردند که اختالف اماری معن��اداری وج��ود نداشت

ع��وارض مش��خص ش��د هیچی��ک از بیم��اران طی م��دت بس��تری خ��ویش عارض��ه ای از

توپیرامات را بروز نداده اند.

با توجه به اهمیت تشنج در نوزادان استفاده از روش های درم��انی جدی��د ام��ری ب��دیهی

است. توپیرامات با توجه به خصوصیات ضد تشنجی و محافظت از نورون ها یک کاندید

بسیار قابل قبول است.به نظر می رسد با انجام پژوهش هایی با جامعه اماری بزرگ��تر

بتوان اثرات مثبت این دارو را پیش از پیش شناخت.

کلمات کلیدی: تشنج ، توپیرامات ، نوزادان

MبMلMاMطMم MتMسMرMهMف

صفحهعنوان

تقMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMدیروتشکر...................................................................................

................................................................ I

خالصMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMهفارسی..................................................................................

.............................................................II 1................................................................ فصل اول:مقدمه

2...................................................................................مقدمه.1تشنج )اختالالت حمله ای(...............................................................................................1.1

3

سبب شناسی و همه گیر شناسی.....................................................................1.1.14

تظاهرات بالینی....................................................................................................................1.26

صرع کانونی )پارشیل(............................................................................................1.2.16

( Generalized تشنجهای فراگیر )..........................................................................1.2.27

تشنج آبسانس )کوچک(...........................................................................................1.2.38

تشنجهای میوکلونیک،...............................................................................................1.2.49

سندرمهای صرعی...............................................................................................................1.310

( west syndrome اسپاسم شیرخوراران )........................................................1.3.111

تب و تشنج....................................................................................................................1.3.212

ارزیابی آزمایشگاهی و تشخیصی تشنجها...............................................................1.414

16....................................................فصل دوم:بررسی متون17........................................................................بررسی متون.2

19................................................فصل سوم:مواد و روش ها20.......................................................................مواد و روشها.3

روش اجرای طرح...............................................................................................................3.120

آنالیز آماری.............................................................................................................................3.221

22...........................................................فصل چهارم:نتایج23....................................................................................نتایج.4

27............................................فصل پنجم:بحث و نتیجه گیری28..................................................................بحث و نتیجه گیری.5

بحث............................................................................................................................................5.128

نتیجه گیری..............................................................................................................................5.231

32.............................................................................. منابع.ERROR! BOOKMARK NOT DEFINED.................................چکیده انگلیسی

MلMوMاMدMج MتMسMرMهMف

صفحهعنوان24....................................................................... جدول داده های خام بیماران مورد مطالعه 1 - 4 جدول

25.................................................................. خصوصیات بیماران تحت درمان با توپیرامات 2 - 4 جدول

26.......................................................................... پیگیری بیماران تحت درمان با توپیرامات 2 - 4 جدول

MلMصMفMلMوMا

مقدمه

ا

مقدمه های گذرایی است که ناشی از فعالیت بیش از حد یاتشنج وقوع نشانه ها و یا عالمت

ت��رینت��رین و ش��ایع. تشنج ها مهم[1]باشد همزمان و غیر طبیعی نورونها در مغز می

عالمت اختالل جدی نورولوژیک در دوران نوزادی هستند. میزان ب��روز تش��نج در این

شیرخوار با1000 نفر از هر 5/57دوره از هر دوره دیگری در زندگی باالتر است.

و2500 نفر از هر شیرخوار با وزن تول��د بین 8/2 گرم و 1500وزن تولد کم تر از

های جدی در ساختمان مغز و اغلب موجب آسیب[1]شوند گرم دچار تشنج می3999

. [2]شوندنوزادی می

]% موارد (50-60علل تشنجات نوزادی شامل انسفالوپاتی هیپوکسیک ایسکمیک )

حوادث عروقی شامل خونریزی داخل جمجمه ای و سکته های ایس��کمیک )[4,�� 3

ه�ای%( و مالفورماس��یون5-10ای )های داخل جمجم��ه و عفونت[1]% موارد (20-10

مغزی و اختالالت متابولیک می باشد. در حال حاضر فنوباربیتال داروی خط اول و

[2, 1]شود فنی توئین معموال به عنوان داروی خط دوم استفاده می

های حیوانی و عدم شناسایی ت��اثیر این ه��ا دردر هر حال عوارض این عناصر در مدل

نوزادان انسان وجود دارد که موجب وجود رویکردهای متفاوتی از درمان در کن��ترل

. [2]تشنج های نوزادی شده است

Topiramat(TMP) داروی ض��د تش��نجی اس��ت ک��ه ب��ه وس��یله س��ازمان FDAب��رای

ه��ای حی��وانی در و در نمون��ه[2] شده اس��ت approved سال و بالغین 2کودکان زیر

. توپیرامات یک داروی[5, 4, 1]رسد درمان آسیب های نورولوژیک موثر به نظر می

مفی��د واق��عGlutamatهای زیادی شامل مه��ار رس��پتورهای ضد تشنج که با مکانیسم

ب

- دارای خاصیت ضد ایسکمی و آسیب مغ��زی هیپوکس��ی ایس��کمی میTMPشود. می

[5, 4]باشد

را در من��نژیت مغ��زی ث��ابتTMPدر مدل های حیوان تاثیرات مفید و آسیب رس��ان

. با توجه به عدم وجود مطالعات کافی بر روی مدل های انسانی در تاثیر[2]نکردند

TMPدر کن��ترل تش��نج ن��وزادی این مطالع��ه ش��کل گرفت��ه اس��ت. ه��دف از تحقی��ق

در کنترل تشنج نوزادی با گروه شاهد در بیمارستان بوعلی سیناTMPبررسی تاثیر

بود. 1391ساری در سال

تشنج )اختالالت حمله ای(

ای سیستم عصبی موجب تغییرات ناگهانی و برگش��ت پ��ذیر میاختالالت حمله

شوند که تمایل به داشتن الگوی ثابت و م��اهیت تک��رار ش��ونده دارن��د. ط��ول

مدت این اختالالت از چند ثانیه تا چند دقیقه متغیر است )بندرت چند س��اعت(

و بروز ناگهانی دارند و بازگش�ت ب�ه وض��عیت ط��بیعی بط�ور ت�دریجی ص�ورت

صورت می پذیرد. ممکن است قبل از بروز حمله عالیم هش��دار دهن��ده )اورا(

وج��ود داش��ته باش��د، ی��ا پس از حمل��ه تغی��یر در وض��عیت آگ��اهی بیم��ار رخ

دهد .تشخیص افتراقی اختالالت حمله ای گ��ذرا در دوران ک��ودکی عب��ارت ان��د

از: تشنج، میگرن، حمالت ایسکمیک گذرا، س��نکوپ، س��رگیجه، هیپوگلیس��می،

حمالت بند آمدن تنفس، تیک ها و واکنش های تبدیلی. شرح حال ط��بی کام��ل

.[6]و مشاهده ای اولیه معتبرترین ابزار اثبات تشخیص دقیق است

ج

EECمفیدترین آزمون تشخیص عصبی در افتراق تش��نج از اختالالت حمل��ه ای

باید با توجه به شرح حال ب��الینیEECغیر صرعی محسوب می گردد. تفسیر

خ��ود الگوه��ای ص��رعیEECبیمار صورت پذیرد چ��ون بس��یاری از کودک��ان در

نشان می دهن�د. کودک�ان مبتال ب�ه تش�نج ممکن اس�ت در فاص��له بین حمالت،

EECطبیعی داشته باشند. در صورتی ک��ه تش��خیص هن��وز مبهم باش��د، ممکن

)کن��ترل ط��والنیEECاست برای رسیدن به تشخیص قطعی، انواع پیش��رفته

.[1] تصویری( برای ثبت الگوهای حمالت ضرورت یابدEECمدت

سبب شناسی و همه گیر شناسی

گلیک��ال رخ–ی نورال ی الکتریکی زیاد و غیرطبیعی شبکهتشنج به دلیل تخلیه

می دهد. گروه مختلفی از اختالالت عملکرد مغزی یا هومئوستاز می توانند به

بروز تشنج منتهی گردند. ب��ه تش��نجهای ص��رعی عموم��ا ب��ر اس��اس مکانیس��م

تبدیل تخلیه ی الکترکی به تشنج از یک��دیگر مج��زا می ش��وند. در ص��ورتی ک��ه

عامل تولید کننده امواج غیر طبیعی در یک ناحی��ه ی قش��ر مغ��ز باش��د، تش��نج

تش�نج ام��واج غ��یرءکانونی، پارشیل ی�ا موض�عی ایج�اد می نمای�د و اگ�ر منشا

(Generalizedطبیعی و همزمان هر دو نیمکره باش��د تش��نج بص��ورت فراگ��یر )

خواهد بود. سندرمهای صرعی خصوصیات بالینی متمایزی را نش��ان می دهن��د

، شرح ح��ال ط��بیعی و پیش آگهی،EECکه در هر گروه، رویداد بالینی، الگوی

ثابت و منحصر بفرد خواهد بود. تقسیم بندی بالینی تشنج رویدادهای فردی را

د

توصیف می نماید. در حالی که سندرمهای صرعی سن شروع، سبب شناس��ی

.[6])اغلب ژنتیکی( و همراهی انواع تشنج را در نظر می گیرند

درصد صرعهای قابل تقسیم بن��دی دوران ک��ودکی، تش��نجهای ک��انونی60-40

)پارشیل( هستند. ض��ایعات ک��انوین مغ��ز )توم��ور، انف��ارکت، دیس ژن��زی( می

توانند تش��نج ک��انونی ایج��اد نماین��د ولی ش��ایعترین عل��ل تش��نجهای ک��انونی در

دوران ک��ودکی ناش��ی از مس��ایل ژن��تیکی می باش��ند. گرچ��ه در اغلب م��وارد

( از تش��نجهایGeneralized کلونی��ک فراگ��یر )–اف��تراق تش��نج اولی��ه ی تونی��ک

کانونی تبدیل شونده به فراگیر دش��وار اس��ت، ولی اف��تراق بین این دو اختالل

–از اهمیت برخ��وردار می باش��د. اک��ثر کودک��ان مبتال ب��ه تش��نج اولی��ه تونی��ک

کلونیک فراگیر دچار صرع ژنتیکی هستند، در حالی که تشنجهای کانونی عمدتا

با ضایعات کانونی مغز هم��راه ان��د. وج��ود اورا ح��اکی از منش��أ ک��انونی حمل��ه

است. کودکان خردسال اغلب از وجود او را یا شروع کانونی تشنج خ��ود آگ��اه

نیستند و مراقبت کنندگان معم��وال فق��ط ش��اهد مرحل��ه ی فراگ��یر واقع��ه می

درصد کودکان صرعی دچ��ار تش��نجهای آبس��انس فراگ��یر20 تا 6باشند.حدود

تیپ���ک هس��تند )ص���رع کوچ��ک(. م���یزان همگ���امی این اختالل در دوقلوه��ای

درصد است و این رقم نشان دهنده ی وج��ود س��بب شناس��ی75مونوزیگوت

درصد کودکان مبتال به تشنج آبس��انس، تش��نج40-50ژنتیکی می باشد. حدود

ه

درصد موارد قبل از شروع تشنج آبسانس اس��ت و60فراگیر نیز دارند که در

.[1] درصد موارد نیز بعد از شروع این تشنج می باشد40در

درصد صرعهای10-15تشنجهای آبسانس آتیپیک، میوکلونیک، تونیک و آتونیک

دوران ک��ودکی را تش��کیل می دهن��د. هم��راهی این تش��نجها ب��ا بیماریه��ای

ساختمانی زمینه ای مغ��ز ش��ایع اس��ت و در این م��وارد درم��ان و طبق��ه بن��دی

اختالل کار دش��واری اس��ت. در اغلب م��وارد این اختالالت بص��ورت ت��رکیب ب��ا

کلونی��ک فراگ��یر رخ می دهن��د. اوج ب��روز–یکدیگر یا هم��راه ب��ا تش��نج تونی��ک

%(؛ و در37تشنجهای میوکلونیک آبس��انس در نخس��تین س��ال زن��دگی اس��ت )

Status% بیماران نخستین تظاهر تشنجی بص�ورت ح�الت م�داوم ص�رعی )77

epileptics)

.[3] نمایان می شود

تظاهرات بالینی

صرع کانونی )پارشیل( تشنجهای کانونی ساده اغلب از نواحی آناتومیک خاصی منشأ می گرند. عالیم

بالینی شامل اختالالت حرکتی، حسی، روانی یا سیستم اتونوم می باشد و هوشیاری بیمار مختل نمی شود. محل و جهت انتشار کانون تشنجی، عالیم بالینی را تعیین می نماید. تشنج کانونی کمپلکس نیز همان عالیم بالینی را دارند ولی تفاوت آنها با تشنجهای کانونی ساده در این است که هوشیاری

بیمار مختل می شود. زمانی که تشنجهای کانونی گسترده شده و تمام مغز ایجاد می کنند که (Generalized) کلونیک فراگیر–را درگیر نمایند، تشنج تونیک

اصالحا انتشار ثانویه خوانده می شود )تشنج »جکسونین«(. تشخیص تشنجهای کانوی که تنها با نشانه های روانی یا اتونوم تظاهر می کنند، مشکل

و

که منشأ آنها از لوب تمپورال داخلی (Uncinate) است. تشنجهای چنگکی است، با توهمات بویایی به صورت بوی بسیار نامطبوع تظاهر می یابند

از تومورهای هیپوتاالموس (geladtic) )الستیک سوخته(. تشنجهای ژالستیک منشأ می گیرند و بصورت حمالت غیر قابل کنترل خنده بروز می کنند.

تشنجهایی که تظاهر آنها بصورت صدا در آوردن با لب است، از لوب قدامی تمپورال منشاء می گیرد .تخلیه الکتریکی ناحیه ی لیمبیک لوب تمبورال سبب

بروز حالتهای

ز

نامه پایان 2070: شماره

پایان نامه جهت دریافت درجه کارشناسی ارشد موضوع:

UV/Fe-Dopedبررسي كارايي فرايند فتوكاتاليستي

TiO2/H2O2در تجزيه ليگنين از فاضالب مصنوعي صنايع چوب و كاغذاستاد راهنما:

دکتر ذبیح اله یوسفیاساتید مشاور:

ح

دکتر رضاعلی محمدپوردکتر ابراهیم زارعی

نگارش:منصور برافراشته پور

93شهریور

در تجزيه ليگنين ازUV/Fe-Doped TiO2/H2O2بررسي كارايي فرايند فتوكاتاليستي فاضالب مصنوعي صنايع چوب و كاغذ

چکیده: یکی از بزرگترین مشکالت زیست محیطی صنایع چوب و کاغذ تخلیه فاض��البمقدمه و هدف:

ه��دف از این بررس��ی تع��یین ك��ارايي فراين��د رنگی ح��اوی لیگ��نین ب��ه محی��ط زیس��ت می باش��د. جهت تجزيه ليگنين است.UV داپ شده با آهن در حضور TiO2فتوكاتاليستي

لی��تری2این مطالعه از نوع مقطعی، در مقياس آزمايشگاهي و در ی��ک راکت��ورمواد و روشها: انجام ش��د. ن��انوذره م��وردنظر ب��ا روش س��ل-ژل س��نتز ش�د. ج��ذب لیگ��نین ب��ا اس�تفاده از روش

نانومتر صورت گرفت. تعداد نمونه ها بر اساس روش فاکتوریل280 در UV/Visاسپکتروفتومتری نمون��ه و288نمونه برای مرحله بدون حضور پراکسیدهیدروژن و در حض��ور پراکس��یدهیدروژن 72

SPSS و Excel2007نمون��ه ب��رآورد ش��د. از نرم افزاره��ای360در مجم��وع V.16و آزم��ون ب��رازش رگرسیونی برای تجزیه تحلیل استفاده شد.

ط

درص��د و در حض��ور95.4 ح��دود UV داپ شده و TiO2بیشترین درصد حذف در حضور یافته ها: گرم در لیتر میزان0.3 به 0.15 درصد می باشد. با افزایش غلظت نانوذره از 87.4نور خورشید

دقیق��ه، درص��د120 ب��ه 15ها با افزایش زم��ان مان��د از pHتجزیه لیگنین افزایش می یابد. در همه 7 بهین��ه pH دقیقه معنی داری این رابطه کاهش یافت��ه و 60حذف افزایش یافته ولی بعد از زمان

درص��د( مرب��وط ب��ه غلظت99.26می باشد. در حضور پراکسیدهیدروژن بیشترین مقدار تجزی��ه )،H2O2میلی مول 10 می باش�د. ب��ا اف�زایش غلظتpH=7 دقیق�ه و 75 گرم غلظت نانو، زم��ان 0.1

pHپراکسیدهیدروژن م��یزان تجزی��ه ک��اهش می یاب��د. همچ��نین ب��ا اف��زایش غلظت ن��انو و ک��اهش

سرعت واکنش افزایش می یابد.

بر اساس یافته ها میزان حذف در حضور نور خورشید بطور قاب��ل ت��وجهی ب��اال ب��ودنتیجه گیری: که نشان دهنده نقش موثر داپ کردن نانو می باشد. بنابراین استفاده از نانوی داپ شده به علت مقدار کم نانوی مصرفی، ان��رژی مص��رفی پ��ایین و ران��دمان بس��یار ب��اال می توان��د ب��ه عن��وان ی��ک

جایگزین مناسب برای حذف لیگنین مورد استفاده قرار گیرد.

لیگنین، تجزیه فتوکاتالیستی، داپ کردن، صنعت چوب و کاغذکلمات کلیدی: ، TiO2، H2O2

ي

فهرست:1....................................................................فصل اول کلیات

2..........................................................بیان مسئله و ضرورت اجرا- 1-14...........................................................................اهداف تحقیق- 1-2

4...............................................................اهداف اصلی تحقیق- 1-2-14..............................................................اهداف فرعی تحقیق- 1-2-24............................................................اهداف کاربردی تحقیق- 1-2-3

4.......................................سواالت پژوهش )با توجه به اهداف طرح(- 1-35................................لیگنین )ترکیب، اهمیت و مشکالت ناشی از آن(- 1-4

5...........................................................ساختار شیمیایی لیگنین- 1-4-17.....................مشکالت ناشی از لیگنین و پساب صنایع چوب و کاغذ- 1-4-2

8.....................................روشهای تصفیه فاضالب صنایع چوب و کاغذ- 1-59...............................................فرايندهاي اكسيداسيون پيشرفته- 1-5-1

11.......................................................معرفي خاصيت فتوكاتاليستي- 1-611.................................................................خاصيت كاتاليستي- 1-6-112............فتوكاتاليستي )مکانیسم عمل، مزایا، کاربردها و خصوصیات(- 1-6-2

13...............................................مكانيسم عمل فتوكاتاليست ها- 1-6-2-114..................................................مزاياي فرايند فتوكاتاليست- 1-6-2-215............................................كاربردهاي فناوري فتوكاتاليستي- 1-6-2-315.............................................انواع خصوصيت فتوكاتاليست ها- 1-6-2-4

17..............................................................تجزيه نوري تركيبات آلي- 1-7 18.............................مکانیسم و مراحل تشکیل رادیکال هیدروکسیل- 1-7-119...............................داپ کردن و تاثیر آن بر فعالیت فتوکاتالیستی- 1-7-2

20...........................................................تجزيه نوري فلزات سنگين- 1-8

ك

TiO2 .........................................................20خاصيت فتوكاتاليستي - 1-9 و كاربردهاي TiO2استفاده از نانو تكنولوژي در بهبود خاصيت فتوكاتاليستي - 1-9-1

21................................................................................آن23..............................................................راكتورهاي فتوكاتاليستي- 1-10

23...........................................ضوابط طراحي راكتور فتوكاتاليست- 1-10-124..........................................................راكتورهاي فتوكاتاليستي- 1-10-2

24..........................................راكتور فتوكاتاليستي از نظر تابش- 1-10-2-124........................راكتور فتوكاتاليستي از نظر موقعيت منبع نوري- 1-10-2-225............................راكتور فتوكاتاليستي از نظر حالت كاتاليست- 1-10-2-3

25................................................... معلقTiO2راكتورهاي با - 1-10-2-3-126.............................. چسبيدهTiO2راكتورهاي فتوكاتاليستي با - 1-10-2-3-227..................مقايسه بين راكتور فتوكاتاليستي معلق و چسبيده- 1-10-2-3-3

29................................................................فصل دوم.: بررسی متون35..............................................................فصل سوم: مواد و روش ها

36.............................................................................نوع مطالعه-3-1

36.............................................................................مراحل اجرا-3-2

36....................................................متغیرهای مورد نظر در پژوهش-3-3

37.....................................................................مشخصات راکتور-3-4

39........................................... روش انجام آزمایشات و آنالیز آماری-3-5

40............روش اندازه گیری لیگنین و مشخصات فاضالب مورد استفاده-3-6

42................................................................روش سنتز نانوذرات-3-7

TiO2................................................................42روش سنتز -3-7-1

Fe-TiO2............................................................42روش سنتز -3-7-2

ل

UV.........................................................42انداره گیری شدت المپ -3-8

43.......................................................................... آنالیز آماری-3-9

44.......................................................................فصل چهارم: یافته ها

خصوص�������������������������������������������������������������������������������������������یات-4-1نانوذره .......................................................................................

.......................................................45

مرحله اول آزمایش: تجزیه فتوکاتالیستی لیگنین بدون حضور-4-247پراکسیدهیدروژن................................

روی م�����یزان تجزی�����هداپ ش�����ده ب�����ا آهن TiO2ت�����أثیر غلظت -4-2-147لیگنین...........................................

تجزی�������������������ه فتوکاتالیس�������������������تی و فتول�������������������یزی-4-2-2لیگنین..................................................................................

...49

تجزیه در حضور نور-4-2-3خورشید................................................................................

.......................50

روی م���������������������یزان تجزی���������������������هpHت���������������������أثیر -4-2-4لیگنین..................................................................................

.......51

س�������������ينتيک های فراین�������������د در مرحل�������������ه ب�������������دون-4-2-5H2O2..........................................................................52

م

مرحله دوم آزمایش: تجزیه فتوکاتالیستی لیگنین در حضور-4-354پراکسیدهیدروژن...............................

روی م��یزان pH در ش��رایط مختل��ف زم��انی، ن��انو و H2O2تأثیر غلظت -4-3-154تجزیه لیگنین......

داپ شدهTiO2تأثیر غلظت پراکسیدهیدروژن روی تجزیه لیگنین بدون -4-3-259با آهن..........

تجزی���ه لیگ���نین در حض���ور ن���ور خورش���ید و غلظت ه���ای مختل���ف-4-3-3H2O2.................................60

س����������ينتيک های فراین����������د در مرحل����������ه ب����������ا حض����������ور-4-3-4H2O2........................................................................63

تجزیMMMMMMMMMMMMMMMه لیگMMMMMMMMMMMMMMMنین در غلظت هMMMMMMMMMMMMMMMای مختلMMMMMMMMMMMMMMMف-4-3-565لیگنین.........................................................................

68...........................................................فصل پنجم: بحث و نتیجه گیری مقایسه تاثیر غلظت نانوی مصرفی بر روی راندمان تجزیه لیگنین در حضور-5-1

H2O2و بدون H

2O2...............................................................................................................................................69

ب����ر روی ران����دمان تجزی����ه لیگ����نین H2O2مقایس����ه ت����اثیر حض����ور -5-2...................................................................70

مقایسه تاثیر زمانهای ماند مختلف بر روی راندمان تجزیه لیگنین در حضور-5-3H2O2و بدون

H2O2......................................................................................................................

........................71

ن

وH2O2های مختلف بر روی راندمان تجزیه لیگنین در حض��ور pHمقایسه تاثیر -5-4H2O2..72بدون

مقایس��ه ت��اثیر ن��ور خورش��ید و اش��عه ف��رابنفش ب��ر روی ران��دمان تجزی��ه-5-572.......................................لیگنین

ب���������ر روی س���������ینتیک H2O2مقایس���������ه ت���������اثیر حض���������ور -5-674............................................................................واکنش

مقایس���ه ت���اثیر غلظت ه���ای مختل���ف لیگ���نین ب���ر روی ران���دمان تجزی���ه-5-775..........................................لیگنین

نتیجه گ��یری...................................................................................-5-8...................................................................75

من���������������������������������������������������������������������������������������������������������ابع ومآخ��ذ..................................................................................................

.............................................................77

س

فهرست جداول:

- شكاف انرژي و خصوصيات فيزيكي برخي از نيمه هادي هاي مورد1-1جدول 15...................................................استفاده در مصارف فتوكاتاليستي

28.................- مقايسه سيستم هاي فتوكاتاليستي معلق و چسبيده2-1جدول

36.................................................- مراحل اجرائی پایان نامه1-3جدول

37..............- متغییرهای مورد نظر در روش فرابنفش و خورشیدی2-3جدول

41.................................- اجزاء و خصوصیات فاضالب مصنوعی3-3جدول

41......- مواد شیمیایی مورد استفاده جهت ساخت فاضالب مصنوعی4-3جدول

های مختلف درpH برای سينتيک های فرایند در R2 و k- پارامترهای 1-4جدول 53............................................... دقیقه120 بعد از زمان ماند UVحضور

های مختلف درpH برای سينتيک های فرایند در R2 و k- پارامترهای 2-4جدول میلی مول پراکسید هیدروژن5 دقیقه و غلظت 75 بعد از زمان ماند UVحضور

.................................................................................................64

های مختلف درpH برای سينتيک های فرایند در R2 و k- پارامترهای 3-4جدول میلی مول پراکسید هیدروژن10 دقیقه و غلظت 75 بعد از زمان ماند UVحضور

.................................................................................................65 های مختلف درpH برای سينتيک های فرایند در R2 و k- پارامترهای 4-4جدول میلی مول پراکسید هیدروژن15 دقیقه و غلظت 75 بعد از زمان ماند UVحضور

.................................................................................................65

های مختلف درpH برای سينتيک های فرایند در R2 و k- پارامترهای 5-4جدول میلی مول پراکسید15 دقیقه و غلظت 240حضور نور خورشید بعد از زمان ماند

65......................................................................................هیدروژن

ع

فهرست اشکال

- منومرهای اولیه لیگنین )ردیف باال( وواحدهای ساختاری متناظر آنها در1-1شکل 6........................................................................................لیگنین

7....................................- ساختار عمومی مونومرهای لیگنین 2-1شکل

13.....- مراحل انجام واكنش فتوكاتاليستي در سطح ذره كاتاليست 3-1شكل

38...............................- شماتيك راکتور مورد استفاده در فرآیند1-3شکل

- تصاویر راکتور مورد استفاده در2-3شکلفرآیند.................................................................................................

38

UV/Vis (BioWaveII- Biochrom Ltd, Cambridge)- دستگاه اسپکتروفتومتری 3-3شکل

40.........................................................................جهت آنالیز لیگنین

41...... نانومتر500 تا 200- نمودار حداکثر جذب لیگنین در محدوده 4-3شکل

41......... نانومتر500 تا 200- نمودار حداکثر جذب رنگ در محدوده 5-3شکل

TiO2.................................................45 نانوذره SEM- عکس 1-4شکل

TiO2........................................45- نموداراندازه قطر نانوذرات 2-4شکل

Fe-TiO2..............................................46 نانوذره SEM- عکس 3-4شکل

Fe-TiO2............................................46- قطر متوسط نانوذره 4-4شکل

47....... داپ شده با آهنTiO2 برای نانو ذرات X- الگوی پراش پرتو 5-4شکل

69...................................................- محصوالت تجزیه لیگنین1-5شکل

فهرست نمودارها

ف

39..................................................- منحنی استاندارد لیگنین1-3نمودار

داپTiO2- تأثیر غلظت نانو ذره داپ شده روی تجزیه لیگ��نین بوس��یله 1-4نمودار pH=10...................................................48 و UVشده با آهن در حضور

داپTiO2- تأثیر غلظت نانو ذره داپ شده روی تجزی��ه لیگ��نین بوس��یله 2-4نمودارpH=7.....................................................48 و UVشده با آهن در حضور

داپTiO2- تأثیر غلظت نانو ذره داپ شده روی تجزی��ه لیگ��نین بوس��یله 3-4نمودارpH=3.....................................................49 و UVشده با آهن در حضور

50......... بدون نانوUV روی تجزیه لیگنین در حضور اشعه pH- تأثیر 4-4نمودار

داپ شده ب��ا آهن در حض��ور ن��ور خورش��ید،TiO2- تجزیه لیگنین بوسیله 5-4نمودارpH 51....................................................... ساعت4های مختلف و زمان

51...... گرم در لیتر0.3 روی تجزیه لیگنین در غلظت ثابت pH- تأثیر 6-4نمودار

ه��ایpH- تأثیر غلظت نانوی مصرفی روی بخش جدانشده ک��ربن آلی در 7-4نمودار52........................................................................................مختلف

و غلظت های مختلف ن��انوذرهUV- تغییر سرعت تجزیه لیگنین در حضور 8-4نمودار54.....................................................................................داپ شده

- تجزیه لیگنین در غلظت های مختلف لیگنین در ش��رایط بهین��ه ب��ا غلظت9-4نمودارpH=7..................54 داپ شده با آهن در حضور نور خورشید، TiO2 گرم 0.3

- تجزیه لیگنین در غلظت های مختلف لیگنین در شرایط بهینه ب��ا غلظت10-4نمودار............................UV، pH=7 داپ شده با آهن در حضور TiO2 گرم 0.3

........55

ص

- ت��أثیر غلظت پراکس��یدهیدروژن روی تجزی��ه لیگ��نین بوس��یله غلظت11-4نم��ودار.........................pH=3 و UV داپ شده با آهن در حضور TiO2 گرم 0.05

........56

0.1- تأثیر غلظت پراکسیدهیدروژن روی تجزیه لیگنین بوس��یله غلظت 12-4نمودار.................................pH=3 و UV داپ شده با آهن در حضور TiO2گرم

........56

- ت��أثیر غلظت پراکس��یدهیدروژن روی تجزی��ه لیگ��نین بوس��یله غلظت13-4نم��ودار.........................pH=3 و UV داپ شده با آهن در حضور TiO2 گرم 0.15

........57

- ت��أثیر غلظت پراکس��یدهیدروژن روی تجزی��ه لیگ��نین بوس��یله غلظت14-4نم��ودار.........................pH=7 و UV داپ شده با آهن در حضور TiO2 گرم 0.05

........57

0.1- تأثیر غلظت پراکسیدهیدروژن روی تجزیه لیگنین بوس��یله غلظت 15-4نمودار.................................pH=7 و UV داپ شده با آهن در حضور TiO2گرم

........58

- ت��أثیر غلظت پراکس��یدهیدروژن روی تجزی��ه لیگ��نین بوس��یله غلظت16-4نم��ودار.........................pH=7 و UV داپ شده با آهن در حضور TiO2 گرم 0.15

........58

- ت��أثیر غلظت پراکس��یدهیدروژن روی تجزی��ه لیگ��نین بوس��یله غلظت17-4نم��ودار.......................pH=10 و UV داپ شده با آهن در حضور TiO2 گرم 0.05

........59

ق

0.1- تأثیر غلظت پراکسیدهیدروژن روی تجزیه لیگنین بوس��یله غلظت 18-4نمودار...............................pH=10 و UV داپ شده با آهن در حضور TiO2گرم

.......59

- ت��أثیر غلظت پراکس��یدهیدروژن روی تجزی��ه لیگ��نین بوس��یله غلظت19-4نم��ودار.......................pH=10 و UV داپ شده با آهن در حضور TiO2 گرم 0.15

........60

داپTiO2- ت�أثیر غلظت پراکس��یدهیدروژن روی تجزی�ه لیگ��نین ب��دون 20-4نم�ودار.....................................................pH=3 و UVشده با آهن در حضور

........60

داپTiO2- ت�أثیر غلظت پراکس��یدهیدروژن روی تجزی�ه لیگ��نین ب��دون 21-4نم�ودار.....................................................pH=7 و UVشده با آهن در حضور

........61

داپ ش��ده ب��ا آهن در حض��ورTiO2 گ��رم 0.1- تجزیه لیگنین ب��ا غلظت 22-4نمودار...........................................pH=3 و H2O2 میلی مول 10نور خورشید،

........61

داپ شده با آهن روی تجزیه لیگنین در حض��ور ن��ورTiO2- تأثیر غلظت 23-4نمودار وH2O2 میلی م������������������������������������ول 15خورش������������������������������������ید،

pH=3............................................................................................................................

.........................................................................................................62

داپ ش��ده ب��ا آهن در حض��ورTiO2 گرم 0.15: تجزیه لیگنین با غلظت 24-4نمودار وH2O2 میلی م����������������������ول 10ن����������������������ور خورش����������������������ید،

pH=7............................................................................................................................

........................................63

ر

داپ شده با آهن روی تجزیه لیگنین در حض��ور ن��ورTiO2: تأثیر غلظت 25-4نمودار وH2O2 میلی م������������������������������������ول 15خورش������������������������������������ید،

pH=7............................................................................................................................

........................................64

: تجزیه لیگنین در غلظت های مختلف لیگنین در شرایط بهینه ب��ا غلظت26-4نمودار،UV داپ ش���ده ب���ا آهن در حض���ور TiO2 گ���رم 0.15 وH2O2 میلی م���ول 10

pH=7......................................................................................66

: تجزیه لیگنین در غلظت های مختلف لیگنین در شرایط بهینه ب��ا غلظت27-4نمودار وH2O2 میلی م��ول 10 داپ شده با آهن در حضور ن��ور خورش��ید، TiO2 گرم 0.15

pH=7.........................................................................67

ش

عالئم و اختصارات

اختصارمعادل انگلیسیمعادل فارسی

Chemical Oxygen DemandCODاکسیژن موردنیاز شیمیایی

Biochemical Oxygen DemandBODاکسیژن موردنیاز بیوشیمیایی

Fe Doped TiO2 Fe-TiO2دی اکسید تیتانیوم داپ شده با آهن

Valence BandVBالیه ظرفیت

Conduction BandCBالیه هدایت

Advanced Oxidation ProcesseAOPsفرآیندهای اکسیداسیون پیشرفته

Ultra VioletUVاشعه فرابنفش

Band Gap EnergyEbgانرژی شکاف باند

ت

فصل اول:کلیات

بیان مسئله و ضرورت اجرا- 1-1 لیگنین یکی از سه جزء ضروری چوب که یک پلیمر سه بعدی نامنظم، حاوی ترکیبات اکسی فنی��ل

. که تصفیه فاضالب کاغذ و خمیر کاغذ را با استفاده از فرآیندهای متداول تصفیه(3-1)پروپان است

( در فاض��الب این ص��نایع میCOD، و منبع اکس��یژن م��ورد نی��از ش��یمیایی )(4)فاضالب مشکل کرده . رنگ فاضالب صنایع چوب و کاغذ نیز عمدتا در اثر لیگنین و محصوالت تجزیه آن می باش��د(5)باشد

. پسابهای حاصل از صنعت کاغذ سبب اثرات حرارتی، تشکیل ک��ف، مش��کالت رن��گ و ک��اهش(6-8) زیبایی محیط می شود. همچنین مقدار مواد سمی را در آب افزایش و س��بب م��رگ زئوپالنگتون ه��ا و

. با وجود اینکه ترکیبات آلی رنگی تنها بخش کوچکی از ب��ار آلی فاض��الب(10,�� 9)ماهی ها می شوند را تشکیل می دهند ولی رنگ آنها از نظر زیبائی شناختی غیر قابل قبول است و از آنجا که رن��گ ی��ک آالینده قابل رویت است؛ تخلیه پساب رنگی هرچند فاقد سمیت و بار آلی باالیی باشد اغلب با فرض اینکه رنگ شاخص آلودگی است، مورد اعتراض عموم قرار می گیرد. از طرفی ثابت شده است ک��ه بسیاری از رنگها حاوی مواد سمی، سرطان زا و جهش زا هستند؛ لذا الزم است رنگ پساب قب��ل از

. فرآیند تصفیه مورد استفاده در صنایع کاغذ، زالل س��ازی(11)تخلیه فاضالب مورد تصفیه قرار گیرد اولیه و بدنبال آن تصفیه ثانویه، معموال نوع بیولوژیکی است. اما پساب بعد از تصفیه بیولوژیکی ب��از

، که اگر این پساب تصفیه ش��ده(12)، رنگ و سمیت است CODهم حاوی غلظت های محسوسی از بدون تصفیه بیشتر به درون جریانات آبی یا توده های زمینی تخلی��ه ش��وند می توان��د ب��اعث آل��ودگی

. (13)شدید محیطی شود

بطور کلی فنون فیزیکی معم��ول نظ��یر لخت��ه ک��ردن، ه��وادهی، ج��ذب روی ک��ربن فع��ال و اس��مز معکوس ممکن است بطور موثری آالینده ها را برطرف نمایند. با این وجود این روشها باعث تخریب آالینده ها نمی شوند و تنها موجب می گردند که آالینده ها از آب به فاز دیگری انتقال یابند که این امر

ند تولید مج��دد م��وادمخود موجب تشکیل یک آلودگی محیطی ثانویه می شود. در نتیجه این فنون نیاز جاذب و تیمار بعدی فاضالب ها هستند که در مجموع هزینه بردار می باشد. فتوکاتالیست یک فن��اوری اکسایش پیش��رفته دارای آین��ده روش��ن اس��ت و هن��وز هم بط��ور موف��ق ب��ه منظ��ور پ��االیش آبه��ا از

. در س�الهای اخ�یر فرآین�دهای(14)آالینده ها در آمریکا، اروپ�ا و ژاپن م�ورد اس�تفاده ق�رار می گ�یرد ,5) برای برآورده کردن تصفیه موثر فاضالب توسعه پیدا کرده است 1(AOPsاکسیداسیون پیشرفته )

. فرآیندهای اکسیداسیون پیشرفته عام��ل اکسیداس��یون ق��وی )رادیکاله��ای هیدروکس��یل( تولی��د(15 . یکی از مهم��ترین(16)می کنند که آالینده های موجود در فاض��الب را بط��ور کام��ل تخ��ریب می کنن��د

تکنولوژیهای تصفیه فاضالب فرآیند فتوکات��الیز و نیم��ه رس�انا اس�ت ک�ه نش�ان داده ش�ده ک�ه بط��ور در میان مواد نیمه رسانای(18,� 17)بالقوه برای تصفیه آالینده های فاضالب سودمند و مفید هستند

بدلیل فعالیت فتوکاتالیتیکی باال، پایداری شیمیایی مداوم ب��هTiO2مختلف )اکسیدها، سولفیدها و...(، )خوردگی نوری، مقبولیت اقتصادی، هزینه کم و نداشتن سمیت مورد توجه بیشتر قرار گرفته است

) مح��دود ش�دهeV3.2 با ش�کاف نس��بتا زی��اد بان��د ان��رژی )TiO2. هر چند کارآیی استفاده از (20,� 19 مانن�د اف�زایش نس�بت TiO2است، ولی روشهای مختلفی برای افزایش فع�الیت فتوکات�الیزی ذرات

به درون حفره های زئولیت TiO2به دیگر ذرات نیمه هادی، پاشیدن انواع TiO2سطح به حجم، اتصال 1 Advanced Oxidation Processe

. یونه��ای فل��زی رس��انا می توانن��د(21)توسعه پی��دا کرده ان��د TiO2و یونهای فلز و نافلز داپ شده به شوند و نشان داده شده ک��ه TiO2باعث تشکیل تراز انرژی داپ شده بین باندهای هدایت و ظرفیت

می باش��د. عالوه ب��ر این یونه��ای داپ ش��دهTiO2یک روش موثر برای اف��زایش فع��الیت فتوکات��الیزی )را اف��زایش دهن��د TiO2ممکن است بعنوان تله های الکترون یا حفره عمل کرده و فعالیت کاتالیزی

( نوعی فرآیند اص��الح اس�ت ک��ه در آن ب��ه ج��اینشاندن. داپ )در فارسی به معنی دارو دادن و (22 بعضی از اتم ها یا یونها در شبکه بلور، اتمها یا یونهای دیگر قرار می گ��یرد. ب��ه منظ��ور بهب��ود ک��ارایی

و گسترش نور جذبی موثر آن به ناحیه نور مرئی و همچ�نین جلوگ�یری از ت��رکیبTiO2فتوکاتالیستی .(23, 22)مجدد الکترون- حفره، اصالحاتی مانند داپ کردن با یونهای فلزی و غیرفلزی اشاره نمود

ب��رای اف��زایش فع��الیت+Fe3بررس��ی مطالع��ات نش��ان داده ک��ه یونه��ای فل��زی انتق��الی همچ��ون به دلیل آرایش الکترونی+ Fe3. یون فلزی (25,� 24)فتوکاتالیتیک می توانند مورد استفاده قرار گیرند

ج��ایگزینTiO2 می توان��د براح��تی در می��ان ش��بکه +Ti4نیمه پر و با شعاع یونی نزدیک به شعاع ی��ونی و م��وجب اف��زایش فع��الیت فتوکاتالیس��ت در ناحی��ه ن��ور م��رئی گ��ردد، همچ��نین یونه��ای(26)ش��ود

Fe3+ می توانند در شبکهTiO2یک دام سطحی برای الکترونها و حف��رات بوج��ود آم��ده از ت��ابش ایج��اد نموده و در نتیجه با کاهش ترکیب مجدد الکترونها و حفرات تولید شده ب��ازدهی کوانت��ایی و فع��الیت

بعنوان ی��ک عام��ل داپ کنن��ده م��وثر و قاب��ل توج��ه+ Fe3فتوکاتالیستی را افزایش دهد. بنابراین یون . کوبایوکاوا و همکاران برای اولین بار استفاده از فرآیندهای فتوکاتالیتیکی(27, 24)مطرح می باشد

. تاناکا و همکاران تجزیه فتوکاتالیتیکی لیگنین(28)برای معدنی سازی کامل لیگنین را گزارش دادند جذب می ش��ود، و ن��ورTiO2 مورد مطالعه قرار دادند و یافتند که سریعا بوسیله TiO2را با استفاده از

در بررس��ی کوم��ار و همک��اران روی .(29)دادن در ادامه باعث ج��ذب و تجزی��ه همزم��ان می ش��ود اکسیداسیون پیشرفته پس��اب ص��نعت چ��وب و کاغ��ذ اض��افه ک��ردن پراکس��ید هی��دروژن ب��ه سیس��تم

UV/TiO2 ساعته با 4 عملکرد فرایند نوری را افزایش داد. تصفیه UV/TiO2/H2O2 57.9 درص��د COD، .(30) درصد رنگ از بار آلی پساب زالل ساز اولیه را حذف کرد 89.2 و BOD درصد 42.9

با توجه به سمیت لیگنین فاض�الب ب�رای موج�ودات زن��ده و محی��ط زیس�ت و هزینه ه�ای وارده ب��ر-UV/Feصنعت چوب و کاغذ بخاطر جرائم زیست محیطی در این تحقیق كارايي فرايند فتوكاتاليستي

Doped TiO2در تجزيه ليگنين و کاهش لیگنین از فاضالب مصنوعي صنايع چ��وب و كاغ��ذ در ش��رایط ، غلظت نانو و زمانهای مختلف مورد بررسی قرار گرفت.pHمختلف

اهداف تحقیق- 1-2اهداف اصلی تحقیق- 1-2-1

تعیین كارايي فراين��د فتوكاتاليس��تيUV/Fe-Doped TiO2/ H2O2در تجزي��ه ليگ��نين از فاض��الب مصنوعي صنايع چوب و كاغذ

اهداف فرعی تحقیق- 1-2-2

تعیین كارايي فراين��د فتوكاتاليس��تيUV/Fe-Doped TiO2/ H2O2در تجزي��ه ليگ��نين از فاض��الب های مختلفpHمصنوعي صنايع چوب و كاغذ در

تعیین كارايي فراين��د فتوكاتاليس��تيUV/Fe-Doped TiO2/ H2O2در تجزي��ه ليگ��نين از فاض��الب مصنوعي صنايع چوب و كاغذ در مقادیر مختلف نانوذره داپ شده با آهن

تعیین كارايي فراين��د فتوكاتاليس��تيUV/Fe-Doped TiO2/ H2O2در تجزي��ه ليگ��نين از فاض��الب H2O2مصنوعي صنايع چوب و كاغذ در غلطت های متفاوت

تع��یین ك��ارايي فراين��د فتوكاتاليس��تيUV/Fe-Doped TiO2/H2O2در تجزي��ه ليگ��نين از فاض��الب مصنوعي صنايع چوب و كاغذ در زمانهای واکنش مختلف

تع��یین ك��ارايي فراين��د فتوكاتاليس��تيUV/Fe-Doped TiO2/H2O2در تجزي��ه ليگ��نين از فاض��الب مصنوعي صنايع چوب و كاغذ در غلظت های متفاوت لیگنین

تعیین کارایی تجزیه لیگنین در شرایط مختلفpH غلظت نانو، غلظت لیگنین و غلظت ، H2O2

در حضور نور خورشید

اهداف کاربردی تحقیق- 1-2-3

استفاده از فرآیندهای فتوکاتالیستی در تجزیه لیگینین از فاضالب صنایع چوب و کاغذباال بردن اطالعات در زمینه کاربرد نانو مواد در تجزیه مواد مقاوم

سواالت پژوهش )با توجه به اهداف طرح( - 1-3pH بهینه جهت تجزیه لیگ��نین ب��ا اس�تفاده از فرآین�د فتوکاتالیس�تی UV/Fe-doped TiO2/H2O2

چقدر است؟

میزان کارایی تجزیه لیگنین ص��نایع کاغ��ذ ب��ا اس��تفاده از فرآین��د فتوکاتالیس��تیUV/Fe-doped

TiO2/H2O2 در مقادیر مختلف نانوذره داپ شده با آهن بر اساس کاهش CODچقدر است؟

آیا افزایشH2O2 میزان تجزیه لیگنین را ب��ا اس��تفاده از فرآین��د فتوکاتالیس��تی ،UV/Fe-doped

TiO2افزایش می دهد؟

آیا با تغییر زمان واکنش، م��یزان تجزی��ه لیگ��نین ب��ا اس��تفاده از فرآین��د فتوکاتالیس��تیUV/Fe-

doped TiO2/H2O2تغییر می کند؟

میزان کارایی تجزیه لیگنین در شرایط بهینه با افزایش غلظت لیگنین چه تغییری می کند؟

میزان تجزیه لیگ��نین در ش��رایط مختل��فpH غلظت ن��انو، غلظت لیگ��نین و غلظت ، H2O2در حضور نور خورشید چقدر می باشد؟

لیگنین )ترکیب، اهمیت و مشکالت ناشی از آن(- 1-4 لیگ��نین در هم��ه گیاه��ان آون��دی ی��افت می ش��ود و فراوان��ترین منب��ع قاب��ل تجدی��د از پلیمره��ای

و پس از سلولز بیشترین سهم را در بیومس زنده ی خاک دارد،(32, 31)آروماتیک در طبیعت است لذا تجزیه آن برای چرخه کربن واجب است. زیرا پس از سلولز بزرگترین منبع ک��ربن ب��ر روی زمین

ریشه دارد که به معنای چ�وب می باش�د. لیگ��نین ب��هLignumمی باشد. اصطالح لیگنین در کلمه التین . احتم��اال(33,�� 32)دلیل ساختار پیچیده ای که دارد در مقابل تجزیه بیولوژیک به شدت مقاوم است

در بین تمام مواد شیمیایی آلی تولید شده ی طبیعی ،لیگنین سرسخت ترین و مقاوم ترین آنهاست که این بدلیل نقش بیولوژیک آن است که باید استحکام الزم را برای راس��ت ایس��تادن گیاه��ان آون��دی و حفاظت پلی س��اکاریدهای س��اختاری )س��لولز و همی س��لولز( آنه��ا در براب��ر ارگانیس��م های مه��اجم را

.(33)فراهم کند

ساختار شیمیایی لیگنین :- 1-4-1 ساختار واقعی لیگنین بسیار پیچیده است و مدلهای موجود از لیگنین نه توالی ویژه ای از واحدهای مونومری را بیان می کنند نه شبکه واقعی مونومرها در ماکرومولکول لیگنین را نشان می دهند. مدل

کوپل که در آن مونولیگنول ها به صورت سر به سر با پلیمر

2071شماره پایان نامه :

دانشگاه علوم پزشکی و خدمات بهداشتی درمانی مازندران

پزشکی ساریدانشکده

بیماری های عفونی و پوست گروه آموزشی

پایان نامه جهت دریافت درجه دکترای عمومی

ن:عنوا

بررسی خصوصیات بالینی و آزمایشکاهی بیماران بستری شده با1392 تا 1385تشخیص ایدز در بیمارستان رازی قائمشهر از

استاد راهنما:

دکتر فرهنگ بابامحمودی

)دانشیار بیماری های عفونی و گرمسیری(

دانشجو: محسن شیخ پور

93 آبان 1703شماره ثبت:

دانشگاه علوم پزشکی و خدمات بهداشتی درمانی مازندران

پزشکی ساریدانشکده

بیماری های عفونی و پوست گروه آموزشی

مرکز تحقیقات مقاومت های میکروبی

پایان نامه جهت دریافت درجه دکترای عمومی

ن:عنوا

بررسی خصوصیات بالینی و آزمایشکاهی بیماران بستری شده با1392 تا 1385تشخیص ایدز در بیمارستان رازی قائمشهر از

استاد راهنما:

دکتر فرهنگ بابامحمودی)دانشیار بیماری های عفونی و گرمسیری(

استاد مشاور:

دانشیار ویروس شناسی پزشکی(دکتر محمدرضا حق شناس)

دانشجو:

محسن شیخ پور

93 آبان 1703شماره ثبت:

Mazandaran University of Medical Science

Sari Faculty of Medicine

Department of Infectious Disease

Degree of General Physicion

Titel:

Evaluation of Clinical and laboratory characteristic of patients with HIV/AIDS hospitalized in RAZI hospital2006 to 2013

Supervisor/s:

Dr.Farhang Babamahmoudi (Associate professor of infection disease)

By :

Mohsen Sheykhpoor

November 2014 Registration Number:1703

خالصه فارسی مقدمه :ايدز به عنوان يک بحران جهاني حيات بشريت را به صورت جدي تهديد مي کند

زنان و کودکان در ميان قربانيان اين بيماري بيش��ترين آس��يب را مي بينن��د و همين ام��ر

سبب افزايش خطرات و عوارض بيماري شده اس��ت. معض��الت اجتم��اعي و اقتص��ادي

اين بيم�اري مهل�ک چن�ان ابع�اد وس�يعي در جه�ان دارد ک�ه مقايس�ه آن ب�ا هيچ بيم�اري

1/4/93 تا تاریخ پاندميک ديگري امکان پذير نيست با توجه به آخرين آمار منتشر شده

لذا ب��ر آن ش��ديم در کشور شناسایی شده اند HIV/AIDS نفر مبتال به 28357مجموع

.تا موارد آلوده به اين ويروس را در استان مازندران مورد بررسي قرار دهيم

روش اجرا :اين مطالعه ، يك مطالعه توصيفي مقطعی بر اساس مطالعه پرون��ده ه��ای

هس��تند HIV/AIDS بیماران است.جمعیت مورد مطالعه تمام بیماران مبتال به عف��ونت

در بخش عف��ونی بیمارس��تان رازی قائمش��هر1392 ت��ا 1385ک��ه در مقط��ع زم��انی

بستری شده اند می باش�د. اطالع�ات دموگرافي�ك بيم�اران )س�ن،جنس،ش�غل و مح�ل

سكونت(، ش�كايت اص�لي ، عالئم ب�اليني ،يافت��ه ه�اي آزمايش�گاهي در ف�رم اطالع�اتي

SPSSاختصاصي هر بيمار ثبت شد.درنهايت اطالعات جمع آوري شده وارد ن��رم اف��زار

شده و و توسط شاخص ه��ای مرک��زی و ش��اخص ه��ای پراکن��دگی م��ورد16ویرایش

تجزيه و تحليل آماري قرار گرفت.

81.8 نف��ر) 45 نفر بود از این تع��داد، 55یافته ها :تعداد افراد حاضر در مطالعه برابر

9.7% ( زن بودند. میانگین سن افراد حاضر در مطالعه برابر18.2 نفر)10% ( مرد و

I

بیم��ار )%36 در بررس��ی مح��ل س��کونت در بیم��اران م��ورد تحقی��ق، سال بود±40.4

( س��اکن محی��ط روس��تایی بودن��د. در34.5 بیم��ار )%19( ساکن محیط شهری و 65.5

% سواد خوان��دن91 بیمار 50% و 9 بیمار بی سواد 5بررسی بیماران مشخص گشت

% س��واد دیپلم و82 بیمار 41و نوشتن داشته اند در بررسی تحصیالت مشخص گشت

% سواد باالتر از دیپلم داشته اند از لح��اظ روش18 بیمار 9پایین تر از ان داشته اند و

ابتال به ویروس بیماری ایدز، اکثریت بیماران از راه تزریق مواد مخدر دچار این ویروس

%( بودند، بعد از آن از راه آمیزش جنسی ب��ود در رده61.8 بیمار )34شدند که شامل

بعدی قرار داشت که میان تزریق مواد مخدر با دیگر روش ها اختالف اماری معن��اداری

(P=0.03مشاهده شد)

نتیجه گیری :در مطالعه حاضر نیز مشخص گشت شایعترین روش انتقال ایدز در ایران

، اعتیاد به مواد تزریقی می باشد که بایستی با آموزش کافی این اف��راد آنه��ا را نس��بت

.به این بیماری و روش انتقال آن آگاه ساخت

II

MبMلMاMطMم MتMسMرMهMف

عنMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMوانصفحه

تقMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMدیروتشکر...................................................................................

............................................... I

خالصMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMهفارسی..................................................................................

...............................................II

1................................................................ فصل اول:مقدمه2.................................................................................... مقدمه .1

ایدز.............................................................................................................................................1.14

انتقال )راه سرایت بیماری(...........................................................................................1.25

انتقال جنسی......................................................................................................1.2.1.15

انتقال از طریق خون و فرآورده های خونی.........................................1.2.1.26

: کارکنان مراکز بهداشتی و آزمایشگاهی: HIV انتقال شغلی ....1.2.1.37

انتقال مادری / جنینی یا نوزادی................................................................1.2.1.48

انتقال توسط دیگر مایعات بدن.................................................................1.2.1.58

اپیدمیولوژی............................................................................................................................1.39

تظاهرات بالینی....................................................................................................................1.410

HIV سندرم حاد ...........................................................................................................1.4.110

مرحله بدون عالمت- نهفتگی بالینی.................................................................1.4.212

III

بیماری عالمت دار.......................................................................................................1.4.313

15....................................................فصل دوم:بررسی متون16........................................................................بررسی متون.2

22...............................................فصل سوم:مواد و رو.ش ها23....................................................................... مواد و روش ها3

24...........................................................فصل چهارم:نتایج25.................................................................................... نتایج4

35............................................فصل پنجم:بحث و نتیجه گیری36...................................................................بحث و نتیجه گیری5

نتیجه گیری..............................................................................................................................5.138

40.............................................................................. منابع45...................................................................چکیده انگلیسی

IV

MلMوMاMدMج MتMسMرMهMف

صفحه عنوان27....................... بررسی محل سکونت افراد شرکت کننده در مطالعه 1 - 4 جدول 27................................................ وضعیت بیماران در لحظه ترخیص 2 - 4 جدول 28........................ در افراد حاضر در مطالعه HIV روش ابتال به ویروس 3 - 4 جدول ... بررسی خصوصیات آزمایشگاهی بیماران بستری شده به تفکیک جنسیت 4 - 4 جدول

32

V

MاMهMرMاMدMوMمMن MتMسMرMهMف

صفحهعنوان26....................................................................................................... توزیع جنسی مطالعه 1 - 4 نمودار

29............................................................. شیوع انواع هپاتیت در بیماران حاضر در مطالعه 2 - 4 نمودار

VI

MلMوMا MلMصMف

مقدمه

مقدمه

ویروس از گروه رتروویروس ه��ا می باش��دRNA یک HIVویروس نقص ایمنی انسانی

Reverse خود را توسط آن�زیم رونوش�ت ب�ردار معک�وس )RNAویروس Transcriptase,

RT به )DNA پروویروسی رونوشت بردار ي کرده و DNAپرووی��روس را ب��ا اس��تفاده

درHIV. اگر چه اولین مورد ویروس [1] میزبان وارد می کندDNAاز آنزیم اینتگراز به

کشف شد و از آن زمان تاکنون ش��یوع آن در تم��ام دنی��ا در ح��ال اف��زایش1983سال

است و در حال حاضر ایدز به یکی از چالش های بزرگ بهداشتی در دنیا تب��دیل ش��ده

ملی��ون75 از زمان شروع این بیماری ت��ا کن��ون بیش از WHO. طبق گزارش [2]است

میلی��ون نف��ر ب��ه وی��روس35 ح��دود 2013نفر به این بیماری مبتال گشته اند. در س��ال

HIVمیلیون نفر تحت درمان آنتی وایرال قراردارند در کش��ور11.7.حدود مبتال هستند

ب�ر اس�اس آم�ار جم�ع سال اخیر شیوع این بیماری افزایش یافت�ه اس�ت.10ما نیز در

1/4/93آوری شده از دانشگاه های علوم پزشکی و خدمات بهداشتی درمانی تا ت��اریخ

در کشور شناسایی شده اند ک��ه از این م��یزانHIV/AIDS نفر مبتال به 28357مجموع

نفر مبتال به6120% را زنان تشکیل می دهند. تا کنون 11.5% آنان را مردان و 88.5

نفر از افراد مبتال فوت کرده اند. ت�ا پای�ان ش�ش ماه�ه ی5883ایدز شناسایی شده و

در اس��تان مازن��دران شناس��اییHIV بیمار مبتال به عفونت 302 تعداد 1393اول سال

% زن بوده ان�د. ت�ا21.19 نفر 64%( نفر مرد و 78.81)238شده اند که از این میان

نف��ر زن��ده می باش��ند.از ک��ل م��وارد ای��دز41 نفر مبتال به ایدز بوده اند ک��ه 74به حال

,3] زن فوت کرده ان��د. 19 مرد و 106 نفر ، 125شناسایی شده در استان مازندران

رابطه جنسی ، فراورده های خونی و بافت های پیوندی،انتق��ال از م��ادر ب��ه ج��نین و[4

راه ه�اي انتق�ال[6,� 5]اعتیاد تزریقی روشهای انتقال بیماری به دیگ�ر اف�راد می باشد

% خ��ون و1.1% امیزش��ی ،9.1% از طری��ق اعتی��اد ت��زریقی،69.9ای��دز در ای��ران

% افراد ن��ا مش��خص اعالم گش��ته19.3% مادر به کودک و در 0.6فراورده های خونی،

CD4ی��ا CD4این ویروس باتخریب سلول های ایمنی ، خصوصا سلو ل ه��ای [7]است

منجر به ضعف ایمنی می شود. تا چند سال بدن قادر به جبران سلو ل های از دست+

رفته می باشد و در بیمار عالئم بالینی ظاهر نمی شود اما پس از طی دور ه ای، دف��اع

در معرض طیف وسیعی از بیماریهای عف��ونی و غ��یرHIV +میزبان کاهش یافته و فرد

عفونی از یک ویرمی خفیف تا نقص شدید ایمنی همراه با عف��ونت ه��ای فرص��ت طلب

تهدید کننده حیات و بدخیمی های بر حسب میزان شدت ورشکستگی سیستم دفاعی و

. در ای��دز درگ��یری ه��ای[8]رخ دهد مرتب��ط ب��ا ای��دز می توان��د +TCD4ک��اهش س��لولهای

چشمی ، عفونت ه�ای گوارش��ی ، بیم��اری ه�ای تنفس��ی، بیم��اری ه�ای قلب و ع�روق،

در دهه های گذش��ته، م��یزان[12-9]ادراری و تناسلی دیده میشود–بیماری های کلیوی

ابتال به مایکوب��اکتریوم توبرکل��وزیس، ک��اهش چش��مگیری پی��دا ک�رده ب��ود، ام��ا از س��ال

شیوع و بروز این بیماری مجددا افزایش یافته است این تزای��د، ناش��ی از تق��ارن1985

درHIV می باشد اف��راد آل��وده ب��ه HIVهم زمان چندین عامل مختلف است از جمله

معرض خطر ابتالی بیشتری به این بیماری قرار دارن��د. این ام��ر هم ناش��ی از اکتس��اب

. یکی دیگ��ر ازاولیه بیماری و هم ناشی از فعالیت دوب��اره، عف��ونت ه��ای نهفت��ه است

عفونته����اي س����ايتومگالوويروس وHIVعف����ونت ه����ای رایج در بیم����اران مبتال ب����ه

.کاندی��دیاز ده��انی حلقی یکی از اولین نش��انه ه��ای[13]اس��ت توكسوپالس��موزيس

عفونت ایدز است سایر عفونت های قارچی ن��یز در این بیم��اری دی��ده می ش��ود مانن��د

کریپتوکوکوز، کوکسیدیومایکوز، هیستوپالسموز و اسپرژیلوس که می توانند ب�ه ص�ورت

در میان بدخیمی های رایج در می��ان بیم��اران[14]عفونت سیستمیک خود را بروز دهند

. با افزایش شیوع[15]مبتال به ایدز می توان از سارکوم کاپوزی و انواع لنفوم یاد کرد.

بیماری ایدز به نظر می رسد بیماری سل نیز دوباره شیوعش افزایش پیدا کرده اس��ت

.از[16]% مبتالیان به ایدز گرفتار سل نیز باش��ند18.6و تخمین زده می شود در حدود

ELISA ،WESTERNروش های تشخیصی جهت شناسایی افراد آلوده به ویروس ایدز

BLOT است که تست الیزا تست استاندارد غربالگری خون از نظر عفونتHIVاست

WESTERN حساسیت دارد و% 99.5که بیش از BLOTرایجترین تست برای اثب��ات

.ب��ا توج��ه ب��ه ع��وارض این بیم��اری و همچ��نین هم��راهی[18,�� 17] استHIVعف��ونت

س��عی ش��ده[19]بسیاری از بیماری ها و عفونت های فرصت طلب در مبتالیان به ایدز

بس��تری ش��ده درHIVاس��ت در این پ��ژوهش ب��ا بررس��ی بیم��اران مبتال ب��ه وی��روس

بیمارس��تان رازی قائمش��هر )مح��ل ارج��اع بیم��اری ه��ای عف��ونی از سراس��ر اس��تان

مازندران(تظاهر بالینی و آزمایشگاهی بیماران مورد مطالعه قرار گیرد

ایدز

در ایاالت متحده زم��انی ش��ناخته ش��د ک��ه مراک��ز1981ایدز برای اولین بار در تابستان

در آمریک���ا م���واردی از وق���وع غ���یرمنتظره(���� CDC )کن���ترل و پیش���گیری از بیماری ها

5 نامیده می شد(. در لس آنجلس در P. carini( )قبال jiroveciپنوموسیستیس جیرووکی )

( ب��ا ی��ا ب��دونKS مورد سارکوم کاپوس��ی )26مرد هموسکسوال که قبال سالم بودند و

م��رد هموسکس��وال در نیوی��ورک و لس آنجلس را26پنوموسیس��تیس ج��یرووکی در

گ�زارش ک�رد. طی چن�د م�اه، این بیم�اری در م�ردان وزن�انی ک�ه از داروه�ای ت�زریقی

( و بالفاصله بعدازآن در دریافت کنن��دگان خ��ون و مبتالی��ان ب��هIDUSاستفاده می کردند )

هموفیلی شناخته شد. هنگامی که الگوی اپی��دمیولوژیک آش��کار گردی��د، معل��وم ش��د ک��ه

قابل انتقال از طری��ق تم��اس جنس��ی )هوموسکس��وال وارگانیسم به احتمال زیاد نوعی

.[20, 15]هتروسکسوال( و خون یا فرآورده های خونی عامل اتیولوژیک اپیدمی هست

1984 از ی��ک بیم��ار دچ��ار لنفادنوپ��اتی ج��دا گردی��د و در س��ال HIV،�� 1983در س��ال

ن�وعی تس�ت1985به وضوح مشخص شد که این ویروس عامل ایدز هس�ت. در س�ال

در ایاالت متح��ده وHIVاالیزای حساس ابداع شد که چشم انداز و نحوه تحول اپی��دمی

سایر ملل توسعه یافته و درنهایت در کشورهای درحال توسعه در سرتاسر دنیا را آش�کار

ساخت.

)راه سرایت بیماری(انتقال

HIVاز ه��ر دو طری��ق تم��اس ب��ا جنس مخ��الف و مواف��ق، از طری��ق خون آل��وده و

فرآورده های خونی و از طریق م��ادر آل�وده ب�ه ش�یرخواران در زم�ان ب��ارداری، ح�والی

س��ال30زایم��ان و ی��ا از طری��ق تغذی��ه ب��ا ش��یر م��ادر س��رایت می کن��د. تقریب��ا پس از

از طری�ق تماس ه�ای تص�ادفی س�رایت یاب�د و ی�اHIVبررسی، شواهدی دال بر این که

.[20]این که ویروس بتواند توسط حشرات مثل گزش پشه ها منتقل شود، وجود ندارد

انتقال جنسی

عم��دتا ی��ک بیم��اری منتق��ل از راه جنس��ی در سراس��ر جه��ان محس��وبHIVعف��ونت

می گردد. تاکنون ش��ایع ترین انتق��ال عف��ونت در سراس��ر جه��ان خصوص��ا در کش��ورهای

درحال توسعه، تماس با جنس مخالف است؛ بااین حال در بس��یاری از کش��ورهای غ��ربی

انتقال جنسی از مرد به مرد، رواج دوباره ای پی��داکرده اس��ت. اگرچ��ه عوام��ل بس��یاری

مثل بار ویروسی و وجود بیماری های زخم کننده تناسلی کف��ایت انتق��ال وی��روس را در

تماس جنسی با جنس مخالف تحت تأثیر ق��رار می ده��د ام��ا عموم��ا این انتق��ال کف��ایت

محوری که روی زوج هایی در منطقه راکی در اوگان��دا ک��هالزم را ندارد. در یک مطالعه

ناهمگون بودند )یک شریک مبتال بوده و دیگ�ری در ابت�دا مبتال نب��ود(HIVازنظر عفونت

10-4انجام شده است. در کشورهایی که سطح درآمد باال هستند، نرخ انتق��ال واژین��ال

مورد است. در این آنالیز در کشورهایی که سطح درآمد پ��ایین اس��ت، ن��رخ10000در

درصد38/0انتقال ویروس از زن به مرد و مرد به زن در هر آمیزش جنسی )به ترتیب

درصد( و در غیاب تم��اس جنس��ی ب��ا زن��ان روس��پی گزارش ش��ده، ب��االتر ب��وده30/0و

.[21]است

انتقال از طریق خون و فرآورده های خونی

HIV می تواند از طریق انتق��ال خون آل��وده ب��ه HIVفرآورده ه��ای خ��ونی، ی��ا بافت ه��ای ،

پیوندی به افراد منتقل شود و هم چنین مصرف کنندگان مواد مخدر تزریقی که از طریق

به کارگیری وسائل مشترک مثل سوزن، سرنگ، آبی که داروها با آن مخل��وط می ش��وند

و یا پنبه ای که داروها از طریق آن پاالیه می شوند می توانند انتقال دهنده باش��ند. انتق��ال

HIVتنها منحص��ر ب��ه تزری��ق وری��دی نیس�ت، تزری��ق زی��ر جل��دی )خ�ال کوبی( و تزری��ق

را منتق��ل کنن��د. گرچ��ه این اعم��ال گ��اهی اوق��ات به غل��طHIVعض��النی ن��یز می توان��د

(IDUsروش های کم خطر نامیده می شوند. در بین مصرف کنندگان مواد مخدر تزریقی )

با موارد زی��ر اف��زایش می یاب��د: ط��ول م��دت مص��رف م��اده مخ��در، دفع��اتHIVخطر

مصرف مشترک سوزن، خصوصا در اماکنی که دران جا ماده مخدر فروخته می ش��ود و

تعداد زیادی از مص��رف کنندگان ممکن اس��ت به ص��ورت مش��ترک از آن اس��تفاده کنن��د،

بیم��اری ه��ای روانی همزم��ان مانن��د اختالل شخص��یت ض��داجتماعی، مص��رف کوک��ائین

( و مص��رف داروه��ای ت��زریقی در مکان ه��ایcrackبه ص��ورت ت��زریقی ی��ا استنش��اقی )

مانند برخی نواحی شهری ایاالت متحده.HIVجغرافیایی با شیوع باالی عفونت

انتقال خ�ون کام�ل، گلب��ول قرم��ز م�تراکم، پالکت، لکوس��یت و پالس��ما، همگی ق�ابلیت

رادارن��د. در مقاب��ل، گام��اگلوبولین هی��پرایمیون، ایمی��ون گلوب��ولینHIVانتقال عف��ونت

دخ��التی در انتق��الRho مشتق از پالسما و ایمونوگلوبولین B، واکسن هپاتیت Bهپاتیت

HIVنداشته اند. فرایندهای مسئول آماده سازی این فرآورده ها، وی�روس را غیرفع�ال ی�ا

.[22, 15]حذف می کند

: کارکنان مراکز بهداشتی و آزمایشگاهی:HIVانتقال شغلی

در بین کارکن��ان مراک��ز بهداش��تی و آزمایش��گاهی، کم ولیHIVخط��ر انتق��ال ش��غلی

ک��ار می کنن��د،HIVقطعی است و احتمال آن در دیگر افرادی که با نمونه های آلوده ب��ه

خصوصا زمانی که از اشیاء تیز استفاده می کنند، وجود دارد. برآورد می شود که س��االنه

هزار کارمند مراکز بهداشتی به وسیله سوزن یا دیگر ابزار ط��بی در800 هزارتا 1600

ایاالت متحده دچ�ار ج�راحت می ش�وند.تماس ه�ایی ک�ه کارکن�ان مراک�ز بهداش�تی را در

ق���رار می دهن���د ش��امل جراحت ه���ای جل���دیHIVمع��رض خط���ر احتم���ال عف��ونت

)به عنوان مثال سوراخ شدن پوست توسط سوزن ی��ا ب��رش توس��ط ی��ک جس��م ت��یز( ی��ا

تماس غشای مخاطی یا پوست ناسالم )به عنوان مثال پوستی که ترک خورده، خراشیده

یا دچار درماتیت است( با خون، بافت و دیگر مایع�ات نش�ان می ده�د ک�ه خط�ر انتق�ال

HIVبه دنبال سوراخ شدن پوست توسط سوزن یا شیئی نیز که آلوده به خون ش��خص

% و در م��وارد درگ��یری از راه غش��اء مخ��اطی3/0 تأییدشده هست، تقریبا HIVمبتالبه

س��اعت گذش��ته ب��ا24% است چنان چه فرد تم��اس یافت��ه ی��ا مج��روح در ط��ول 09/0

داروهای ضد رتروویروسی درمان نشده باشد.

عالوه بر خون و مایعات واض��حا خ��ونی ب��دن، م��ایع م��نی و ترش��حات واژن ن��یز به ط��ور

بالقوه، عفونی محسوب می شوند اما در انتقال شغلی از بیم��اران ب��ه کارکن��ان دخ�التی

نداشته اند. مایعات زی��ر ن��یز به ط��ور ب��القوه، عف��ونی محس��وب می ش��وند: م��ایع مغ��زی

نخاعی، مایع سینوویال، مایع پلور، مایع پریتوئن، م��ایع پریک��ارد و م��ایع آمنیوتی��ک. خط��ر

سرایت پس از تماس با این مایعات و بافت ها ازنظر کمی اندازه گیری نشده است ولی

احتماال کمتر از خطر ناشی از تماس خونی هست. مدفوع، ترشحات بینی، بزاق، خلط،

عرق، اشک، ادرار و استفراغ عفونی محسوب نمی شوند مگر آن که ب��ه ص��ورت واض��ح

از طری�ق گ�ازگرفتگی انس�ان گزارش ش�دهHIVخونی باشند. موارد نادری از س�رایت

.[22, 15]است اما بااین حال پس از تماس شغلی نبوده است

انتقال مادری / جنینی یا نوزادی

می تواند در طی دوران ح��املگی، طی زایم��ان ی��ا دوره ش��یردهی از م��ادرHIVعفونت

درHIVآلوده به جنین منتقل ش�ود. این ش�کل از انتق�ال، یک ش�کل بس�یار مهم انتق�ال کشورهای درحال توسعه است. یعنی جایی که نسبت زنان آلوده به مردان آلوده تقریب��ا

می توان��دHIV است. آنالیز ویرولوژیک جنین های سقط شده، نشان می دهد ک��ه 1 به 1

در همان سه ماهه اول و دوم حاملگی به جنین منتقل شود. ب��ااین وجود، انتق��ال از م��ادر

به جنین بیشتر در حوالی زایمان ص��ورت می گ��یرد. دو مطالع��ه انجام ش��ده در روان��دا و

23-30زئیر سابق نشان می دهد که نسبت تقریبی انتقال از مادر به فرزند قبل از تولد

.[23]% بوده است12-20% و در طی دوران شیردهی 50-65%، در حین تولد

انتقال توسط دیگر مایعات بدن را می توان به صورت تیپیک و با میزان کم از بزاق تعداد کمی از افراد HIV گرچه

از طریق بزاق، چه از HIV آلوده جدا کرد، اما شواهد متقاعدکننده ای دال بر انتقال راه بوسیدن یا دیگر تماس ها، مثل انتقال شغلی به کارکنان مراکز بهداشتی وجود ندارد. بزاق حاوی فاکتورهای ضدویروسی اندوژن هست. از میان این فاکتورها،

به سادگی در ترشحات بزاقی HIV اختصاصی IgM, IgG, IgA ایزوتیپ های قابل شناسایی هستند. پیشنهادشده که گلیکوپروتئین های بزرگ، مانند موسین ما و

1ترومبوسپوندین- ، HIV را به صورت تجمعاتی محصور کرده و آماده

پایان 2072نامه : شماره

دانشگاه علوم پزشکی و خدمات بهداشتی درمانی مازندراندانشکده پزشکی ساری

گروه آموزشی ارتوپدی

پایان نامه جهت دریافت درجه دکترای تخصصی داخلی

: عنواندر مارکر ئ لنفوسیتی ارتشاح ای مقایسه بررسی

معده کانسر پیشرفت و اولیه مراحل

راهنما :استادبابایی جان قاسم دکتر

ریز شکر رامین دکتر

مشاور : استاد

اعرابی محسن دکتر

: نویسنده

بگلی علی عهدیه

:چکيدهكانسر معده دومين عامل شايع مرگ مرتبط با كانسر در جهان و شايعترين علت مرگ به دليل كانسر در ايران و استان مازندران است. در يك مطالعه توصيفي

كه 89 تا 88پرونده بيماران مراجعه كننده به كلينيك انكولوژي طوبي بين سالهاي مبتال به كانسر معده بودند مورد بررسي قرار گرفت .اطالعات دموگرافيك ، مرحله بيماران ki-67 كانسر، كلينيكو هيستوپاتولوژيك ، انفيلتراسيون لنفوسيتي و بيانspss 18 جمع آوري شد و مورد آناليز با نفر مرد74 بيمار حاضر 107قرار گرفت از بودند. نتيجه اين كه ويژگيهاي دموگرافيك، كلينيكو هيستوپاتولوژيك ، شدت اختالف AGCو EGC بين بيماران ki-67 انفيلتراسيون لنفوسيتي و ميزان بيانو پروليفراسيون ki-67 آماري ندراند. با اين حال در مطالعه حاضر بين بيانلنفوسيتي رابطه معناداري وجود نداشت

پایان 2073نامه: شماره

دانشگاه علوم پزشکی و خدمات بهداشتی درمانی مازندراندانشکده پزشکی ساری

گروه آموزشی ارتوپدی

پایان نامه جهت دریافت درجه دکترای عمومی

عنوان:

بررسی سطح رضایتمندی بیماران مراجعه کننده به بخش ارتوپدی بیمارستان امام Patient satisfactionخمینی )ره( ساری بر اساس پرسشنامه ترجمه شده

questionnaire (PSQ) 1390 در سالاستاد راهنما:

دکتر محمد حسین کریمی نسب )استادیار ارتوپدی(

استاد مشاور:دکتر مسعود شایسته آذر )دانشیار ارتوپدی(

دانشجو:مهال نیکزاد

1393آذر

1704شماره ثبت:

خالصه فارسی بررسی سطح رضایتمندی بیماران مراجعه کننده به بخش ارتوپدی

بیمارستان امام خمینی )ره( ساری بر اساس پرسشنامه ترجمه شده

Patient satisfaction questionnaire (PSQ) 1390 در سال

: این مطالعه با هدف بررسی رضایتمندی بیماران مراجعه کنن��ده ب��ه بخش مقدمه

م�اه، ط�راحی و اج�را6ارتوپدی بیمارستان امام خمینی )ره( ساری در یک بازه زمانی

شد.

مطالع��ه حاض��ر از ن��وع توص��یفی-تحلیلی می باش��د. اطالع��ات روش اجMMرا:

Patientsرضایتمندی بیماران بیمارا ن توس��ط پرسش��نامه Satisfaction Questionnaire

(PSQ) جمع آوری گردید و با نرم افزار SPSS v15.مورد آنالیز قرار گرفت

در مطالع�ه حاض�ر بیش�ترین م�یزان رض�ایت بیم�اران از قس�مت خ�دمات نتایج:

و کمترین میزان رضایت آنان نیز از قسمت محیط بخش و78/69±45/21پاراکلینیک

بود. بین دو جنس از نظر رضایتمندی اختالف آماری معناداری20/57±86/22خدمات

(. بیماران با سابقه بستری قبلی به ط��ور معن��اداری رض��ایتمندیP>0.05وجود نداشت)

(. بین بیماران ساکن روستا وP=0.033کمتر از خدمات ارائه شده در درمانگاه داشتند)

شهر از نظر رضایتمندی در م�ورد پ�ذیرش و نگهب��انی اختالف آم�اری معن��اداری وج�ود

(. بیم��ارانی ک��ه بیم��ه درم��انی نداش��تند رض��ایت کم��تری از بخش ه��ایP=0.01داشت)

( داش��تند.P=0.032( و داروخانه )P=0.049(، پزشک بخش )P=0.044پذیرش و نگهبانی )

I

از نظر رضایتمندی بر اساس سطح تحصیالت اختالف آماری معناداری مشاهده نشد )

P>0.05.)

بیشترین میزان رضایت بیماران از قس��مت خ��دمات پاراکلینی��ک و کم��ترین بحث:

میزان رضایت آنان نیز از قسمت محیط بخش و خدمات بود که باید ب��ا برنام��ه ری��زی

جهت بهبود وضعیت بخش ها و خصوص��ا در م��ورد تم��یزی س��رویس ه��ای بهداش��تی و

بخش بتوان این مشکل را تا حد زیادی بهبود بخشید و رضایت بیماران مراجع��ه کنن��ده

را اف��زایش داد. همچ��نین مطالع��ه حاض��ر نش��ان داد ک��ه س��ابقه بس��تری قبلی، مح��ل

سکونت و داشتن بیمه درمانی )وجود حمایت مالی( به طور معن��اداری ب��ا رض��ایتمندی

بیم��اران از بعض��ی س��طوح خ��دمات ارائ��ه ش��ده اتب��اط دارد. ام��ا جنس��یت و س��طح

تحصیالت ارتباطی با میزان رضایت بیماران ندارد.

PSQرضایتمندی، بیماران بستری، بخش ارتوپدی، پرسشنامه واژگان کلیدی:

فهرست مطالب

II

صفحهعنوان

II...............................................................................تقدیر و تشکر

III............................................................................خالصه فارسی

1........................................................................... فصل اول: مقدمه2.....................................................................................مقدمه.1

کلیات...................................................................................1.14

ارزیابی رضایتمندی بیماران..................................................1.1.14

8................................................................. فصل دوم: بررسی متون9............................................................................بررسی متون.2

16.......................................................... فصل سوم: مواد و روش ها17.................................................................روش اجرای مطالعه.3

افراد مورد مطالعه و نوع مطالعه................................................3.117

طراحی مطالعه و روش اجرا و روش جمع آوری داده ها...................3.217

آنالیز آماری داده ها.................................................................3.318

مالحظات اخالقی....................................................................3.419

20........................................................................ فصل چهارم: نتایج21.....................................................................................نتایج.4

32...................................................... فصل پنجم: بحث و نتیجه گیری33...................................................................بحث و نتیجه گیری.5

بحث....................................................................................5.133

نتیجه گیری............................................................................5.237

III

پیشنهادات.......................................................................5.2.137

References...................................................................................3943..........................................................................خالصه انگلیسی

45.......................................................................................ضمائم46...............................................................................پرسشنامه

فهرست جدول ها

صفحهعنوان

. میانگین نمره میزان رضایتمندی بیماران از قسمت های مورد بررسی 1 - 4 جدول 2526................ . میانگین میزان رضایتمندی بیماران به تفکیک جنسیت 2 - 4 جدول

IV

27........ . میانگین میزان رضایتمندی بیماران به تفکیک سابقه بستری 3 - 4 جدول 28........ . میانگین میزان رضایتمندی بیماران به تفکیک محل سکونت 4 - 4 جدول 29. . میانگین میزان رضایتمندی بیماران به تفکیک داشتن بیمه درمانی 5 - 4 جدول 30...... . میانگین میزان رضایتمندی بیماران به تفکیک سطح تحصیالت 6 - 4 جدول 31....... . میزان رضایت کلی بیماران از واحد های اداری و بیمارستان 7 - 4 جدول

فهرست نمودار ها

صفحهعنوان21................................. . فراوانی جنسیت بیماران مورد مطالعه 1 - 4 نمودار 22......................... . فراوانی سابقه بستری بیماران مورد مطالعه 2 - 4 نمودار 22.......................... . فراوانی محل سکونت بیماران مورد مطالعه 3 - 4 نمودار 23.......................... . فراوانی وضعیت بیمه بیماران مورد مطالعه 4 - 4 نمودار 23............................ . فراوانی سطح سواد بیماران مورد مطالعه 5 - 4 نمودار 24............................ . فراوای نحوه بستری بیماران مورد مطالعه 6 - 4 نمودار

V

VI

فصلM اول

مقدمه

مقدمه

افزایش روز افزون هزینه های بهداشتی- درمانی و محدودیت منابع، بیمارستان را

به عنوان یکی از مهم ترین و در عین حال پر هزینه ترین سازمان های درمانی مطرح

نموده است که اداره امور آن نیازمند مدیریتی کارآمد می باشد. مدیریت اثر بخش از

طریق کاهش هزینه ها، اف��زایش به��ره وری، بهب��ود عملک��رد و ب��االخره ارتق��اء کیفیت

خ��دمات، رض��ایت و اعتم��اد م��راجعین و بیم��اران بس��تری را ک��ه مش��تریان اص��لی

. در می��ان روش ه��ای مختل��ف[1]بیمارستان محسوب می ش��وند، ف��راهم می س��ازد

ارزشیابی عملکرد و کیفیت خدمات بیمارستانی، ارزیابی رضایتمندی بیم��اران بس��تری

به عنوان اس�تفاده کنن�دگان اص�لی خ�دمات، ام�روزه م�ورد توج�ه خ�اص م�دیران می

. رضایتمندی بیماران را می توان به ح��التی تعب��یر ک��رد ک�ه بیم��اران در ط��ول[2]باشد

مدت بستری ن�ه تنه�ا درم�ان و م�راقبت ه�ای ض�روری را دری�افت می کنن�د، بلک��ه از

شرایط موجود و خدمات ارائه شده توسط کارکنان و کل سیستم نیز راضی و خشنود

بوده و تمایل داشته باشند که در صورت لزوم دوب��اره ب��ه آن مرک��ز مراجع��ه نماین��د و

. بر اساس این تعریف[3]فراتر از آن، مراجعه به مرکز فوق را به دیگران توصیه کنند

بررسی رضایتمندی بیماران از یک سو به عنوان یک اب�زار جهت س�نجش به�ره وری و

اثر بخشی خدمات بیمارستانی مورد توجه بوده و از سوی دیگر می تواند برای تصمیم

گیری در رابطه با مدیریت مصرف و کیفیت مراقبت از بیم��اران م��ورد اس��تفاده ق��رار

گیرد. همچنین متولیان امر را قادر می سازد که عملکرد بیمارس��تان را در س��طح ملی

. ب��ه همین دلی��ل ام��روزه در کش��ورهای اروپ��ایی بررس��ی[4]مورد ارزیابی ق��رار دهند

. در آمریک��ا ن��یز[5]رضایتمندی بیماران در قالب یک طرح ج�امع ملی انج��ام می گ�یرد

پژوهشگران دانشگاه هاروارد برای اولین ب��ار بررس��ی رض��ایتمندی بیم��اران را در ی��ک

به انج�ام رس�اندند و هم اکن�ون در2001سطح ملی در ایاالت متحده امریکا در سال

این کشور نیز همانند کشور ه��ای اروپ�ایی س��الیانه رض��ایت بیم�اران از خ��دمات ارائ��ه

.[7, 6]( مورد بررسی قرار می گیردNCQAشده توسط کمیته ملی اطمینان کیفیت )

اهمیت موض��وع رض��ایتمندی در سیس��تم ارائ��ه خ��دمات س��المت از آن رو بیش از

سایر خدمات اس��ت ک��ه تجرب��ه بیم��اری و ض��رورت تبعیت و پیگ��یری فراین��د درم��ان و

مراقبت، آسیب پذیری بیماران را افزایش داده و نیاز آن ها را به حم��ایت هم��ه جانب��ه

بیشتر می کند، در ضمن تغییر شرایط اجتماعی هم زمان با ارتقای آگاهی عمومی نیز

.[8]در سال های اخیر انتظارات را از نحوه دریافت خدمات بیشتر کرده است

بر همین اساس و با توجه به این که مطالعات اندکی در استان انجام ش��ده اس��ت

]که به طور جامع به بررسی میزان رضایت بیماران از واحد های مختلف نپرداخته اند

، مطالعه حاضر جهت سنجش میزان رضایت بیماران مراجعه کننده ب��ه بخش[10,�� 9

طراحی و اجرا شد.1390ارتوپدی بیمارستان امام ساری در سال

کلیات

ارزیابی رضایتمندی بیماران

ارزیابی رضایتمندی بیماران یک فرصت عالی برای دخیل ک��ردن بیم��ار ی��ا مراجع��ه

.[11]کننده در پروسه ی ارزشیابی می باشد

ارزیابی رضایتمندی بیماران می تواند موارد زیر را معین کند:

قابل اعتماد بودن خدمات، یا اطمینان از اینکه خدمات بر اساس روش صحیح و.1

قابل اعتماد ارائه می گردد؛

پاسخگویی خدمات یا رضایت ارائ��ه دهن��دگان از مواجه��ه ب��ا نی��از ه��ای مراجع��ه.2

کننده؛

نزاکت ارائه دهندگان.3

امنیت خدمات، شامل امنیت اسناد..4

سوال های اختصاصی می تواند نظرات مراجعه کنندگان را شناسایی کند:

وضعیت فیزیکی خدمات

میزان سودمندی حمایت پرسنل

منابع اطالعات

صالحیت مشاورین

هزینه خدمات

رابطه خدمات با نیاز های آن ها

دسترسی به خدمات

مدت انتظار برای دریافت خدمات

دفعات مراجعه

زمان صرف شده جهت مشاوره

میزان رعایت انسانیت در خدمات

تاثیر خدمات در بهبود مشکالت آن ها

رضایتمندی بیم��اران مرحل��ه ح��د وس��ط در بن��ا نه��ادن ی��ک فرهن��گ س��المت ب��رای

ارزیابی در یک برنامه یا جایگاه را اشغال می کند. همواره در ادامه ی ارزیابی پروسه

و برآورد هزینه ها می باشد و نتایج آن بازدهی سیس��تم و ارزش��یابی اقتص��ادی اس��ت.

بنابراین ان��دازه گ�یری رض�ایتمندی بیم��اران در میان��ه ی پروس��ه و ب��ازده ق��رار گرفت��ه

است. هنگامی که ارزیابی در زمینه پروسه ارائ��ه خ��دمات و هزین��ه ه��ا و ش��بکه ارائ��ه

دهنده صورت گ�یرد از نت��ایج آن پروس�ه ارزش��یابی می گ�ردد و همچ�نین هنگ��امی ک�ه

م��یزان ت��اثیر و بهب��ودی مش��کالت آنه��ا تع��یین ش��ود ب��ازدهی ارزش��یابی می گ��ردد.

رضایتمندی بیماران هم می تواند تحت تاثیر پروسه درمانی قرار گیرد و هم می توان��د

نتایج حاصله را تحت تاثیر قرار دهد. بیمارانی که رضایتی از خدمات ارائه شده ندارن��د

نتایج بدتری نسبت به دیگران دارند زیرا مالقات های بیشتری از دس��ت می دهن��د، ب��ه

نصایح عمل نمی کنند و یا راهکاره��ای درم��انی را پیگ��یری نمی کنن��د. از س��وی دیگ��ر،

بیمارانی که پس از درمان بهتر نشوند برخورد صحیحی با سیستم ارائه دهنده خدمات

ندارند حتی اگر آن سیستم از نظر سایر معیارها کیفیت باالیی داشته باشد. در عم��ل،

اندازه گیری این تاثیر و نفوذ دوطرفه بسیار سخت است. این ارزش��مند اس��ت ک��ه در

ذهنمان نگهداریم که پروسه درمانی، ظرفیت های درمان، و بازده مثبت درم��ان ب��اهم

.[12, 11]در ارتباطند

دس��ته بن��دی ابع��اد مختل��ف رض��ایتمندی اهمیت وی��ژه ای در مطالع��ات داش��ته و

امتیازاتی در این دسته بندی ها اعمال شده است. همچنین پاسخ به موارد اختصاص��ی

در زمینه ی طیف عالقه ارائه دهن��دگان خ��دمت ن��یز در راس��تای بهب��ود خ��دمات کم��ک

.[11]کننده است

ارزی��ابی رض��ایتمندی بیم��اران از منظ��ر مص��رف کنن��ده ب��رای ارزش��یابی خ��دمات

و سیستم ها بسیار مهم است. ارزیابی رضایتمندی بیم��اران ی��ک فرص��تPSUدرمانی

برای مشورت با مراجعه کنندگان در زمینه تجربه قرار گیری در سیستم برنامه ری��زی

شده ی شما می باشد. بررس��ی رض�ایتمندی مراجع�ه کنن��ده در واق��ع نش��انگر م��یزان

اعتماد مراجعه کننده به سرویس ارایه شده و خدمات مورد نیاز ایش��ان اس��ت. دس��ته

بندی رضایت ارباب رجوع ازطریق معیار های کیفی خدمات انسانی قضاوت می شود

زیرا در غیر این صورت انتظارات غیر واقعی شکل می گیرد. این قضاوت در بس��یاری

نمونه ها صحیح است اما تحقیقات در زمینه خدمات سالمت فک��ری مراجع��ه کنن��دگان

نشان داده است که تبعیض هایی در زمینه کیفیت خدمات ارایه شده ممکن اس��ت رخ

دهد. اگرچه این نیز اهمیت دارد که بدانیم ایجاد رضایتمندی مثبت در مراجعه کنن��دگان

در تقابل کامل با کفایت و تاثیر و میزان دسترسی به خدمات درمانی نیست. مراجع��ه

کننده ای که پایه ای برای مقایسه خدمات ارایه شده ندارد ممکن است از سرویس��ی

که ازنظر ارزشیابی بازده منطقی نامناسب است رضایت داشته باشد. از سوی دیگ��ر

ممکن است ارباب رجوع رویکرد سختگیرانه و خارج از چارچوب برای ارزیابی م��یزان

.[13, 11]رضایتمندی داشته باشد

یکی از روش های معم��ول ارزی��ابی رض��ایتمندی مراجع��ه کنن��ده پرشس��نامه خ��ود

نظارتی می باشد. این کار هنگام ورود یا خروج یا هر زمانی در این ما بین صورت می

گیرد. آن ها می توانند نظراتشان را بعد از درمان و در زمانی که بازده درم��انی ک��امال

مشخص شد کامل کنند. حتی پرسشنامه را می توان بعد از مدتی که ارباب رج��وع از

سیستم خارج شدند به انتخاب خود آنها ی��ا پرس��نل پ��ر ک��رد و ح��تی می توانن��د بع��د از

مدتی آنها را از طریق نامه ارزشیابی کنن��د. البت��ه ب��رروی آن بای��د علت پرس��ش ه��ا و

طریقه استفاده از این اطالعات ش��رح داده ش��ود. ب��رای رع��ایت اخالق پزش��کی هم��ه

موارد باید واضحا ش��رح داده ش��ود و اینک��ه پاس��خ ه��ای آنه��ا ب��ه هیچ عن��وان ب��ر رون��د

درمانی آنها تاثیری نخواهد گذاشت و رعایت اصول اخالقی در حفظ اطالعات ص��ورت

.[11]می گیرد

ارزشیابی رضایتمندی بیماران همچنین می تواند بص��ورت رو در رو و ی��ا تلف��نی ی��ا

گروهی نیز انجام شود اما این روش ها پرهزینه ت��ر از روش پرسش��نامه هس��تند. اگ��ر

مالقات گروهی صورت گیرد بهتر است این جلسه توسط کسی که مستقیما باخدمات

ارتباطی ندارد اداره شود. با این کار یک ارزش یاب غیر وابسته باعث می شود اف��راد

یافته های خ�ود را در زمین��ه وض��عیت ارائ��ه خ�دمات ح��تی در ص��ورت منفی ب��ودن ب��ه

.[11]راحتی و بدون دخل و تصرف ابراز کنند

نامه : پایان 2074شماره

دانشگاه علوم پزشکی و خدمات بهداشتی درمانی مازندران

دانشکده پزشکی ساری

گروه آموزشی میکروب شناسی پزشکی

مرکز تحقیقات بیولوژی سلولی و مولکولی

میکروب شناسیپایان نامه جهت دریافت درجه کارشناسی ارشد پزشکی

عنوان:

،TEM bla، blaVEB( تیپESBLبررسی شیوع بتاالکتامازهای وسیع الطیف )blaCTXواینتگرون کالس یک در ایزوله های اسینتوباکتر جدا شده از نمونه

1391-92های بالینی در بیمارستان های آموزشی شهرستان ساری

استاد راهنما:

دکتر محمد آهنجان )استادیار میکروب شناسی پزشکی(

اساتید مشاور:

دکتر علیرضا رفیعی )استاد ایمنی شناسی(

دکتر محترم نصرالهی )استاد میکروب شناسی پزشکی(

دانشجو: سوده خلدی

93اردیبهشMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMت 1642شماره ثبت :

خالصه فارسی

اسینتوباکتر جزء باکتری های گرم منفی، ه��وازی،غیرتخم��یری ب��ه ص��ورت کوکس��ی ی��ا

کوکوباسیل است که به عنوان یک پ��اتوژن فرص��ت طلب بیمارس��تانی مط��رح ب��وده و

عامل عفونت های مختلفی نظیر ب��اکتریمی،پنوم��ونی، من��نژیت، عف��ونت ه��ای کلی��ه و

مجاری ادراری و عفونت زخم های جراحی می باشد. این ب��اکتری ب��ه تع��داد زی��ادی از

بوده و تولید بتاالکتامازهای وسیع الطیف یکی از مکانیس��م ه��ایآنتی بیوتیک ها مقاوم

اصلی مقاومت در این باکتری می باشد.

،TEM هدف از مطالعه حاضر تعیین فراوانی بتاالکتامازهای وسیع الطیف تیپ ه��ای

CTX ،VEBو اینتگرون کالس یک در ایزوله های اسینتوباکتر جدا ش��ده از بیمارس��تان

های آموزشی شهرستان ساری بوده است.

نمونه اسینتوباکتر از نمونه های ب��الینی از بیم��اران بس��تری100در این مطالعه تعداد

در بیمارستان های آموزشی شهرستان ساری جداسازی ش��د. تس��ت ه��ای اف��تراقی و

بیوشیمیایی برای شناسایی نمونه ها انجام و سپس الگوی مق��اومت آن��تی بی��وتیکی ب��ا

روش دیسک دیفیوژن تعیین شد. جهت تایید تولی��د در ارگانیس��م ه��ای غرب��ال ش��ده از

Combinedروش Disk استفاده شد. جهت تعیین ژن های بتاالکتام��ازی INT1 و TEM،

CTX ،VEB در ایزوله ها DNA ب�ا�ک�ت�ر�ی� ه�ا� ا�س�ت�خ�ر�ا�ج� گ�ر�د�ی�د�ه� و� ب�ا� ر�و�ش� PCRم�و�ر�د�

ب�ر�ر�س�ی� ق�ر�ا�ر� گ�ر�ف�ت�د�.�

ن�ت�ا�ی�ج� ب�ر�ر�س�ی� م�ق�ا�و�م�ت� آ�ن�ت�ی� ب�ی�و�ت�ی�ک�ی� ن�م�و�ن�ه� ه��ا� ن�ش��ا�ن� د�ا�د� ب�ی�ش��ت�ر�ی�ن� م�ق��ا�و�م�ت� د�ر�

%( و سفتریاکس��ون100%(، سفتازیدیم )100سفوتاکسیم )ب�ر�ا�ب�ر� آ�ن�ت�ی� ب�ی�و�ت�ی�ک� ه�ا�ی�

%(،65%(و بیش��ترین مق��دار حساس��یت در برابرآن��تی بیوتی��ک ه��ای کلیس��تین ) 96)

I

%( بوده است. نتایج حاصل از روش دیس��ک27%( و توبرامایسین )37جنتامایسین )

ف��ر�ا�و�ا�ن�ی� ژ�ن� ه��ا�ی� مثبت ب��وده وESBL% از ایزول��ه ه��ا 24ترکیبی نش��ان میده��د ک��ه

TEM، CTX،VEBو�INT1 د�ر�ص�د� ب�و�د�ه� ا�س�ت�.�75و� 376/16/�,�5،� 1/79 ب�ه� ت�ر�ت�ی�ب�

MیMرMیMگ MهMجMیMتMا�ی�ن� م�ط�ا�ل�ع�ه� ن�ش�ا�ن� د�ا�د� ک��ه� ن �:ESBL ه��ا�ی� ت�ی�پ� TEM،CTX ،VEB د�ر�

ا�س��ی�ن�ت�و�ب�ا�ک�ت�ر� ا�ز� ش��ی�و�ع� ق�ا�ب��ل� ت��و�ج�ه�ی� ب�ر�خ��و�ر�د�ا�ر� ه�س��ت�ن�د�.� ه�م�ج��ن�ی�ن� ن�ت��ا�ی�ج� م�ط�ا�ل�ع��ه�

ن�ش�ا�ن�گ�ر� ش�ی�و�ع� ب�ا�ال�ی� ا�ی�ن�ت�گ�ر�و�ن� ه�ا�ی� ک�ال�س� ی��ک� د�ر� ن�م�و�ن��ه� ه��ا�ی� م��و�ر�د� ب�ر�ر�س��ی� م�ی�

ب�ا�ش�د�.�

،blaTEM ، مقاومت آنتی بی��وتیکی ، ESBL اسینتوباکتر ، کلید واژه: blaCTX،،، blaVEB،

blaINT1

II

MبMلMاMطMم MتMسMرMهMف

صفحهعنوان

تقMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMدیروتشکر...................................................................................

................................................. I

خالصMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMهفارسی..................................................................................

...................................................II 1............................................................................. فصل اول:مقدمه

2......................................................................................مقدمه.12......... مورفولوژی، کشت وخصوصیات متابولیک اسینتوباکتر .1.13..............................................................رده بندی اسینتوباکتر.1.23........................................................مکانسیم های مقاومت : .1.35......................................................................... اپیدمیولوژی:1.45........................................................................انتقال و شیوع1.56..........................................................................بیماری زایی1.6

8.......................................................عفونت دستگاه تنفسی1.6.19.........................................................................باکتریمی1.6.2مننژیت.............................................................................1.6.3

1011................................................عفونت های مجرای ادراری1.6.411............................................................عفونت های دیگر1.6.5

12.............عوامل خطرزا برای کسب عونت های ناشی از اسینتوباکتر1.714............................................................................... درمان1.816....................................................آنتی بیوتیک های بتاالکتام : .1.9

III

18................................................................... بتاالکتامازها1.9.118..............................(ESBLبتاالکتامازهای طیف گسترده) .1.9.1.1

ESBL .............................................19 .انواع تیپ های 1.9.1.1.120........................................................طبقه بندی بتاالکتامازها1.10

20.................................... ( Functional ) طبقه بندی عملکردی .1.10.121......................................................طبقه بندی مولکولی1.10.2

A...............................................................22 کالس .1.10.2.125......................................متالوبتاالکتامازها ( )Bکالس .1.10.2.2D (OXA).................................26( های تیپ ESBLکالس ) .1.10.2.3

27................................................. ( A ، B ، D .کارباپنمازها )کالس 1.1128..................................................... ها ESBL .اهمیت شناسایی 1.1229...............................................................ژنتیک بتاالکتامازها1.1330...........................................................................اینتگرون1.14

33..................................................بررسی متون : فصل دوم34.............................................................................بررسی متون2

38........................................................:مواد و روش ها فصل سوم39............................................................................مواد و روشها3

39........................................................................... نمونه ها .3.139.............................................................. روش انجام مطالعه3.2TSI ..................40 .طرز تهیه محیط های بالد آگار ومولر هینتون آگار و 3.340................................................................... رنگ آمیزی گرم3.441..................................................................... تست اکسیداز3.542.......................................................................تست کاتاالز .3.642........................................................................ تست اندول3.743..................................................................... تست متیل رد3.8VP ...........................................................................43 تست .3.9

44................................................................. تست سیترات .3.1044.................................................................... تست اوره آز3.11O/F(Oxidation/Fermentation) ......................................45 . محیط 3.12O/F .................................................................46 . محیط پایه 3.13

O/F .................................................46 . آماده کردن محیط 3.13.1OF .......................................................47 .کشت در محیط 3.13.2

47..................................................آزمایش دیسک دیفیوژن آگار3.1448.......................... مک فارلند 5/0 .آماده سازی سوسپانسیون 3.14.1

. مک فارلند5/0آماده سازی سوسپانسیون میکروبی معادل .3.14.1.1 .48

IV

49..................انجام تست حساسیت نسبت به آنتی بیوتیک های رایج3.15Combined Disk test ....................................................50 روش .3.16DNA ....................................................................51 .استخراج3.17

DNA ....................................................51 ..روش استخراج 3.17.1 UV استخراج شده با استفاده از اسپکتروفتومتر DNA .تعیین مقدار 3.17.2

5353............................................ ( PCR .واکنش زنجیره ای پلیمراز )3.18

PCR ..............................54 .پرایمر های به کار رفته در واکنش 3.18.156..............................................رقیق کردن پرایمر ها .3.18.1.1

56........................................................................الکتروفورز3.19TBE .............................................................56 . تهیه بافر 3.19.156...................................................... درصد 2 .تهیه آگاروز 3.19.2Transilluminator ......................57 .مشاهده نتیجه با استفاده از 3.19.358..........................................................: نتایجفصل چهارم

59..................................................................................نتایج.459......................................................................... نمونه ها .4.1

نتایج حساسیت آنتی بیوتیکی ایزوله های بالینی اسینتوباکتر نسبت .4.1.1 به آنتی بیوتیک های

رای……………………………………………………………………………ج

..………60 Combined در ایزوله های اسینتوباکتر با روش ESBL . بررسی تولید 4.1.2

Disk63PCR .....................65 با روش TEM . نتایج حاصل از جستجوی ژن 4.1.3PCR ........................66 به روش CTX . نتایج حاصل از بررسی ژن 4.1.4PCR ........................68 به روش INT . نتایج حاصل از بررسی ژن 4.1.5

69....................................................فصل پنجم:بحث ونتیجه 70..................................................................... بحث و نتیجه گیری5

70................................................................................. بحث5.176........................................................................نتیجه گیری .5.277...................................................................... پیشنهادات : .5.3

78............................................................................................. منابع90...................................................................چکیده انگلیسی

V

MلMوMاMدMج MتMسMرMهMف

صفحه عنوان

47...................... تست های بیوشیمیایی تشخیصی در اسینتوباکتر 1 - 3 جدول

CLSI ..............................50 قطر هاله عدم رشد مشخص شده توسط 2 - 3 جدول

و BLA CTX و BLA TEM توالی پرایمرهای مورد استفاده در تکثیر ژن 3 - 3 جدول

BLA VEB و BLA INT .....................................................................................................55

... برنامه دستگاه ترموسایکلر برای تکثیر ژن های مورد بررسی 4 - 3 جدول

56

توزیع فراوانی ایزوله های اسینتوباکتر برحسب نوع نمونه 1 - 4 جدول

59.................................................................................................................. بالینی

الگوی مقاومت اسینتوباکتر جدا شده از نمونه های بالینی 2 - 4 جدول

62..................................................................................... نسبت به آنتی بیوتیک

VI

MاMهMرMاMدMوMمMن MتMسMرMهMف

صفحه عنوان

60..... توزیع فراوانی ایزوله های اسینتوباکتر بر حسب نوع نمونه بالینی 1 - 4 نمودار

الگوی مقاومت ایزوله های اسینتوباکتر جدا شده از نمونه های بالینی 2 - 4 نمودار

64.................................................................. نسبت به آنتی بیوتیک ها

VII

MلMاMکMشMا MتMسMرMهMف

صفحهعنوان

61...................... تست حساسیت آنتی بیوتیکی اسینتوباکتر 1 - 4 شکل

. اسینتوباکتر در ژل آگارز BLATEM ژن PCR الکتروفورز محصول 2 - 4 شکل .

65

. اسینتو باکتر در ژل آگارز BLA CTX ژن PCR الکتروفورز محصول 3 - 4 شکل

66

. اسینتو باکتر در ژل آگارز BLA VEB ژن PCR الکتروفورز محصول 4 - 4 شکل .

67

اسینتو باکتر در ژل BLA INT ژن PCR الکتروفورز محصول 5 - 4 شکل

68............................................................................ آگارز

VIII

MلMوMا MلMصMف

مقدمه

مقدمه

مورفولوژی، کشت وخصوصیات متابولیک اسینتوباکترAcinetobacterجزء باسیل های گرم منفی، غیر تخمیری و هوازی است ک��ه متعل��ق ب��ه

. از لحاظ مورفولوژی این باکتری در ف��از لگ��اریتمی ب��ه[1]گاماپروتئوباکترها می باشد

میک��رون هس��تند2.5تا 1.5و طول 1.5تا 1صورت باسیل های کوتاه وضخیم به عرض

ولی در فاز وقفه ای ب�ه ش�کل کوک�وس در می آین�د. در این ح�الت بیش�تر ب�ه ص�ورت

دوتایی و زنجیره های کوتاه دیده می شوند . گاهی اشکال ب��زرگ، ن��امنظم و رش��ته ای

در کشت مشاهده می شود که تعداد آن کم است . کلنی ها اغلب ب��ه رن��گ ه��ای زرد

کمرنگ ، سفید یا خاکستری دیده می شوند اگر چ��ه ب��رخی س��ویه ه��ا در محی��ط تولی��د

پیگمان قهوه ای کمرنگ می کنند . نیازمندی های غذایی این باکتری پیچیده نب��وده و ب��ه

راحتی بر روی محیط های غذایی معمول رشد کرده، کلنی های گنبدی شکل موکوئیدی

پدید می آورد . این باکتری ه�ا ه�وازی اجب�اری ان�د، ب�دون اس�پور ب�وده و ممکن اس�ت

دارای کپس��ول و فیمبری��ه باش��ند و از لح��اظ بیوش��یمیایی فع��ال ب��وده و از این لح��اظ

این باکتری کموارگانوتروف بوده واز ترکیباتتغییرات سویه ای زیادی نشان می دهند.

اورگانیک متعددی به عنوان منبع کربن و انرژی استفاده می کند . بهترین درجه ح��رارت

. [2] می باشدPH=7 درجه در 32تا 30برای رشد آن ها

رده بندی اسینتوباکتر

Kingdom: Bacteria

Phylum: Proteobacteria

Class: Gammaproteobacteria

Order: Pesedomonadales

Family: Moraxellaceae

Genus: acintobacter [3]

مکانسیم های مقاومت :

شایع ترین مکانیسم های مقاومت که مکررا در گونه های بیمارستانی اسینتوباکتر دی��ده

می شوند شامل بتاالکتامازها، تغی��یرات در کان��ال ه��ای دی��واره س��لولی )پ��ورین ه��ا( و

efflux pumps.این باکتری همچنین می تواند در مقابل کینولون ه��ا از طری��قمی باشند

مقاوم شود ودر مقابل آمینوگلیکوزی��دها ب��ا تولی��د آن��زیمparCو gyrAجهش در ژن های

بتاالکتامازه�ا سفالوس��پورینازAmpcهای تجزیه کننده به آمینوگلیکوزیدها مق�اوم گ�ردد.

های شایع در تمام اسینتوباکترها هستند که ب��ر روی کروم��وزوم ک��د گ��زاری می ش��وند.

اگر چه کانال های پورین در اسینتوباکتر به طور ضعیفی توسعه یافته، اما واض��ح اس��ت

که جهش پروتئین های پورین باکتریایی می تواند از عبور آنتی بیوتیک ه�ای بتاالکت��ام ب�ه

[4]داخل فضای پری پالسمی ممانعت کرده و منجر به مقاومت آنتی بیوتیکی گردد.

effluxبیان باال pump ها می تواند غلظت آنتی بیوتیک های بتاالکتام را در فض��ای پ��ری

ها معموالefflux pumpپالسمی کاهش دهد .برای ایجاد مقاومت بالینی در اسینتوباکتر،

بتاالکتامازه�ا ی��ا کارباپنمازه�ا عم�ل می کنن��د. عالوه ب�ر تخ��ریب آن�تیAmpcبا بیان باال

effluxبیوتی��ک ه��ای بتاالکت��ام ، pump،ه��ا می توانن��د ب��ه ط��ور فع��الی کینول��ون ه��ا

.[5]تتراسایکلین ها ، کلرامفنیکل، دزانفکتانت ها و تیکارسیلین را دفع کنند

از لح���اظ کلی���نیکی مش���کل عم���ده اس���ینتوباکترهای دارای بتاالکتام���از، س���رین و

متالوبتاالکتاماز ها هستند که مقاوم به کارب��اپنم ه��ا ن��یز می باش��ند. مطالع��ات اخ��یر در

ژن مق��اوم می45داخل ژنوم اسینتوباکتر جزایر مقاومتی توصیف کرده ان��د ک��ه ح��اوی

باشد. منطقه مقاوم شامل یک یا چند ژن ویروالنس اس��ت ک��ه در توزی��ع م��وزائیکی در

.[6]داخل یک ناحیه وسیع ژنومی مستقر شده است

عموم��ا عب��ارت مق��اومت چن��د دارویی در م��ورد اس��ینتوباکتردارای تعری��ف اس��تاندارد و

مشخصی نمی باشد . این اصطالح اغلب برای اشاره و داللت به مقاومت در برابر س�ه

یا چند دسته از داروها کاربرد می یابد که می توانند به عن��وان درم��ان ب��رای گون��ه ه��ای

اسینتوباکتر عمل کند. برای مثال در مورد کینولون ها، سفالوسپورین ه��ا و کارب��اپنم ه��ا

، برای توصیف گون��ه ه��ای اس��ینتوباکتر یpanresistanceبه کار می رود. همچنین عبارت

بکار می رود که در مقابل تمام عوامل آنتی میکروبی استاندارد و آزمایش شده مق��اوم

. [7]می باشند

اپیدمیولوژی:

اسینتوباکتر اغلب به عنوان یک پاتوژن در آب و هوای گرم و مرطوب ش��ایع می باش��د.

Intensiveاین پ�اتوژن در محی�ط بیمارس�تان خصوص�ا در بخش م�راقبت ای وی�ژه care

unit) ICUآلودگی از طری��ق محی��ط اط��راف و[8]) عامل عفونت محسوب می شود .

انتقال آن ازطریق هوا و جا به جا ش��دن بیم��اردر نق��اط مختل��ف مهم��ترین نقش را در

اپیدمی با اسینتوباکتر دارا می باشد . این باکتری می تواند جزء فلور نرمال پوست به

خصوص در مناطق مرطوب بدن همچون زیر بغل ، کشاله ران و بین انگشتان پ��ا ب��وده

و توسط انسان سالم منتق��ل ش��ود .همچ��نین ممکن اس��ت در حف��ره ده��ان و دس��تگاه

. س�ال ه�ا قب�ل از ج�دی ش�دن نقش[9]تنفس افراد بزرگسال س�الم ن�یز ی�افت ش�ود

درصد پنومونی های مرتب��ط ب��ا دس��تگاه17این باکتری علت ICUاسینتوباکتر در بخش

Ventilatorتنفس مص��نوعی Associated Pneumonia(VAP)در ای��االت متح��ده امریک��ا

. همچنین در مطالع��اتی ن��یز اس��ینتوباکتر ب��ه عن��وان پ��اتوژن در[10]مشخص شده بود

.[11]سپتیسمی های بیمارستانی در نوزادان به شکل اپیدمی گزارش شده است

انتقال و شیوع

اسینتوباکتر از طریق زخم های باز، سوندها و مجاری تنفسی وارد ب��دن می ش��ود . این

باکتری در شیر پاستوریزه، غذاهای فریز شده ،ه�وای بیمارس��تان و بس��یاری از وس��ایل

بیمارستانی زنده مانده و به این ص�ورت می توان�د منتق�ل ش�ود. در ترش�حات انس�انی

همچون خلط، ادرار، مدفوع و ترشحات واژن نیز یافت می ش��ودکه تم��امی این م��وارد

.[12]نیز می توانند به عنوان عامل انتقال محسوب شوند

تجمع باکتری به صورت کلونیزاسیون هیچ خطری ب��رای اف�راد س��الم ن��دارد . ام�ا تم��ام

کارکنان مراقبت های بهداشتی و مالقات کنندگان بیمارستانی می توانن��د ب��اکتری را ب��ه

بخش های مجاور و دیگر مکان های درمانی منتقل کنند. عف��ونت ه��ای بیمارس��تانی ک��ه

.[13]توسط اسینتوباکتر به وجود می آید در سال های اخیر افزایش یافته است

در می��ان س��ربازان2003اولین ش��یوع نظ��امی عف��ونت ش��دید اس��ینتوباکتر در آوری��ل

آمریکایی که از عراق به خانه برگشته بود ند روی داد. گزارش�ات اولی�ه عف�ونت را ب�ه

خاک عراق نسبت داد. آزمایشات بعدی آلودگی گسترده بیمارس��تان ه��ای ص��حرایی را

نشان داد که ازطریق حمل ونقل پرسنل و تجهیزات از بیمارستان ه��ای آل��وده اروپ��ایی

.[14]به عنوان مهمترین حامل احتمالی بیماری زا صورت گرفته است

بیماری زایی

اسینتوباکتر به عنوان یک باکتری فرصت طلب می تواند عامل بروز عفونت در اف��راد

در معرض خطر همچون کسانی که دارای سیستم ایم��نی ض��عیف می باش��ند ، اف��راد

دارای بیماری زمینه ای و نوزادان و اف��راد بس��تری در بیمارس��تان ه��ا ب��ه خص��وص در

بخش م����راقبت ه����ای وی����ژه عام����ل ب����روز بیم����اری ه����ای مهمی همچ����ون ،

]باکتریمی ،مننژیت ،عفونت دستگاه ادراری و عفونت زخم در س��وختگی اش��اره ک��رد

. اگر چه اسینتوباکتر پاتوژن هایی با شدت بیماری زایی کم می باش��ند ام��ا وی��ژگی[15

ه��ای خاص��ی از این میکروارگانیس��م ه��ا ، س��بب وی��روالنس آنه��ا ش��ده اس��ت . این

خصوصیات شامل:

- م��انوزD-گلوکونی��ک اس��ید و D-رامن��وز،L- وجود کپسول پلی ساکاریدی متش��کل از 1

است که احتماال باعث هیدروفیلیک ش��دن بیش��تر س��طح س��ویه ه��ا می ش��ود. اگ��ر چ��ه

ممکن است هیدروفیلیک بودن بیشتر درسویه های اسینتوباکترجدا شده از لوله تراش��ه

و کاتتر دیده شود.

- خاصیت اتصال به سلول های اپیتلی�ال مج�اری تنفس�ی انس�ان ک�ه ب�ه علت وج�ود2

فیمبریه و یا کپسول پلی ساکاریدی می باشد.

- تولید آنزیم هایی که ممکن است به لیپید های بافت ها آسیب برساند.3

درAدیواره سلولی و حضور لیپید LPS(Lipo Poly Saccharide)-نقش سمی بالقوه 4

.[16]باکتری

LPSعالوه برخانواده اسینتوباکتر در دیگر باکتری های گرم منفی نیز وجود دارد .تولی��د

اندوتوکسین در ب�دن احتم�اال مس�ئول عالئم بیم�اری اس�ت ک�ه در ط�ول س�پتی س�می

اسینتوباکتر مشاهده می شود.

الیه خلط مانند تولید شده توسط سویه های خانواده اسینتوباکتر م�ورد بررس��ی ق�رار

گرفته و مشخص شد که فاکتور مهم و مسئول اصلی وی��روالنس در عف��ونت ه��ایی ب��ا

منشا چند گانه می باشد. اما فقط تعداد کمی ازاسینتوباکترها اسالیم الی��ر را تولی��د می

کنند . برخی از سویه های اسینتوباکتر نیز س��یدروفورهایی مانن��د آئروب��اکتین و گیرن��ده

پروتئینی موجود در غشاء خارجی که مسئول جذب آهن است را تولید می کنند وب��دین

.[17]وسیله باعث ایجاد بیماری می شوند

نامه : پایان 2075شماره

مازندران پزشکی علوم دانشگاهساری پزشکی دانشکده

شناسی : میکرب ارشد کارشناسی نامه پایان

عنوان: های ژن فراوانی سویه oqxAB , qnraac 6 –Ib-cr , qepaبررسی در

جدا ها کینولون به مقاوم بتاالکتاماز کننده تولید اشرشیاکالی هایبه مبتال بیماران های نمونه از بو UTIشده و زارع های بیمارستان در

سال در ساری سینا 1392علی

: نصراللهی محترم دکتر راهنما استاد

: . گودرزی مهدی دکتر ور مشا استاد

طیبی: زهرا دانشجوشناسی میکرب ارشد کارشناسی

چکيده:

اشرشياكلي در انسان يك باكتري فلور نرمال دستگاه گوارشي است كه از ايجاد عفونت هاي دستگاه گوارشي جلوگيري مي كند، اين باكتري مي تواند در شرايطي

عفونت هاي روده اي و خارج روده اي مانند عفونت هاي ادراري را ايجاد كند. در اين ايزوله اشرشياكلي كه از فونت هاي اراري جداسازي شده بودند براي225مطالعه

تعيين مقاومت دارويي با روش انتشار ديسك مورد بررسي قرار گرفتند. نتايج آنتي qepa 8.2%و qnr 6/1% بيمار ايزوله شده شيوع ژن 225بيوگرام نشان داد كه از

بود.aac - Ib-cr 9/2%و ژن oqxAB 69/07%و

نامه : پایان 2076شماره

دانشگاه علوم پزشكي وخدمات بهداشتی درمانی مازندران

دانشکده پزشکی ساری

گروه آموزشی طب اورژانس

واحد تحقیقات بالینی مرکز آموزشی درمانی امام خمینی )ره(

پایان نامه جهت دریافت درجه دکترای تخصصی طب اورژانس

عنوان:

بررسی اثر پیشگویی کننده اوریک اسید در مورتالیتی بیماران با سندرمپاسخ التهابی سیستمیک

استاد راهنما:

)استادیار طب اورژانس( حامد امینی اهی دشتیدکتر

استاد مشاور:

)استادیار طب اورژانس(دکتر فرزاد بزرگی

)استادیار اپیدمیولوژی(دکتر سید جابر موسوی

دانشجو:هاله رشیدیان دکتر

93شهریور 1686شماره ثبت:

خالصه فارسی

پ��اره اي از تحقيق��ات اخ��ير ارتب��اط مع��ني داري را بين ب��روز مقدمMMه و هMMد ف :

سپسیس و سطح باالي اسيد اوريك خون گزارش نموده اند. همچ��نين در دوره ي بع��د

از سپسیس نيز بين افزايش اسيد اوريك و پيامدهاي بعد از آن نيز ارتباط��اتي مش��اهد

گرديده است. در برخي مطالعات نيز نتايج ضد و نقيض��ي از ارتب��اط بين اس��يد اوري��ك

خون و پيامدهاي عفونت گزارش گرديده است. در نهایت پیش آگهی عف�ونت ش��دید و

برخی بیماری ه��ای م��زمن ب��ا س��طح س��رمی اس��ید اوری��ک مرتب��ط می باش��د. در این

مطالعه ارتباط می��ان س��طح اس��ید اوری��ک و پیش آگهی بیم��اران دچ��ار پاس��خ الته��ابی

.سیستمیک مورد بررسی قرار گرفت

: این پژوهش یک مطالعه استاندارد تشخیص��ی اس�ت ک�ه ب�ا ه�دف تع�یینروش كار

ارزش پیشگویی کننده اوریک اسید در مورتالیتی بیم��اران ش��دیدأ ب��د ح��ال ب��ر روی

٫ (SUA≥7.3 گ��روه ب )و(SUA7.3 گروه ال��ف )٫ نفره60 بیمارشامل دو گروه 120

مراجعه کننده به بخش اورژانس بیمارستان امام خمینی ساری صورت گرفت. برای

اجرای پژوهش پس از کسب مجوز های الزم و پس از گرفتن رض��ایت نام��ه، بیم��اران

. نمون��ه خ��ون مثبت براس��اس نظرپزش��ک انتخ��اب گردیدندSIRSش��دیدأ ب��د ح��ال و

ساعت اول ورود بیماران به اورژانس و قبل از تج�ویز ه�ر6محیطی از هر بیمار طی

دارویی گرفته می شد و سپس به ازمایشگاه فرستاده می شد. برای ارزیابی شدت

Mortality از سیس���تم امتی���از دهی ٫بیم���اری In Emergency Department Score

( MEDS SPSSدر نهایت داده ها به نرم اف��زار استفاده شد.( وارد ش��ده و ب��رای18

I

و chi - squareمقایسه میزان مرگ و میر در دو گروه مورد مطالعه از ازمونهای

fisher exact testو برای مقایسه داده های کمی در دو گروه از ازمونT مس��تقل

ازم��ون ه��ای غ��یر پارامتری��ک ٫استفاده شد .چنانچه توزیع داده ها نرمال نبوده اس��ت

در نظ��ر گرفت��ه0/05معادل به کار گرفته شد . سطح معناداری در تمامی موارد

شد .

( فوت کردن��د.SUA≥7.3 نفر در گروه ب )6( و SUA7.3 نفر در گروه الف )6 نتایج:

(. P≤1میزان مرگ و میر در دو گروه اختالف اماری معنا داری نداشت )

و و آنانی که زن��ده65/7±25/3 میانگین سطح اسیداوریک در بیمارانی که فوت شدند

بود. با وجود اینکه سطح اسید اوریک در بیماران فوت ش��ده47/6±76/2ماندند برابر

(. P≤0.17بیشتر بود اما این اختالف از نظر آماری معنادار نبود )

( اسیداوریک برای پیش بینی احتمال مرگ بیمارانCut offبررسی سطح تعیین کننده )

;Area under curve:0.596 ارتباط آماری معناداری را نشان نداد )ROCبه کمک منحنی

95%CI:0.422-0.770; P≤0.27 )

ب��ه ون��تیالتور،( در گ��روه ب 3/33 بیم��ار )%20( در گروه ال��ف و 3/18 بیمار )11%

نیاز پیدا کردند . با وجود این که نیاز ب��ه ون��تیالتور در بیم��ارانی ک��ه س��طح اس��یداوریک

(.عالوهP≤0.06باالتری داشتند بیشتر بود اما این اختالف از نظر آماری معن��ادار نب��ود )

بر این در بیمارانیکه که ب��ه ون��تیالتور نی��از داش��تند می��انگین س��طح اس��یداوریک براب��ر

بود. سطح16/6±70/2و در بیمارانیکه که نیاز به ونتیالتور نداشتند برابر 82/2±82/7

(.P≤0.004اسیداوریک در بیماران نیازمند به ون��تیالتور ب��ه ط��ور معن��اداری ب��االتر ب��ود )

آنالیز همبستگی پیرسون نشان داد که ارتباط آماری معناداری بین س��طح اس��یداوریک

II

±73/0و نیاز به ونتیالتور وج��ود دارد و س��طح پیش بی��نی کنن��ده اس��یداوریک را براب��ر

;F=8.52 ب��رآورد ک��رد )95/6 P≤0.004 در آن��الیز .)ROCب��ا در نظ��ر گ��رفتن س��طح ،

Cut به عن��وان 95/6اسیداوریک برابر off 667/0، س��طح زی��ر منح��نی براب��ر( 95%

CI:0.561-0.774% برای پیشگویی نیاز به ون��تیالتور1/55 و ویژگی %71( با حساسیت

(.P≤0.006معنادار بود )

با وجود بیشتر بودن مصرف داروی وازوپرس��ور در بیم��اران گ��روه ب ، بین دو گ��روه

بیم��ار نیازمن��د24(. عالوه ب��ر این در P≤0.171اختالف آماری معناداری مشاهده نشد )

بیمار دیگ��ر96 بود و در 55/7±54/2به وازوپرسور ، میانگین سطح اسیداوریک برابر

برآورد ش��د ک��ه بین آنه��ا اختالف آم��اری معن��اداری وج��ود نداش��ت )39/6±84/2برابر

P≤0.061.)

اختالفMEDS بین دو گ��روه ال��ف و ب در دس��ته بن��دی کیفی سیس��تم امتی��از دهی

آماری معناداری مش��اهده ش��د و بیم��اران حاض��ر در گ��روه ب در خط��ر ب��االتری ق��رار

ن��یز نش��ان داد ک��هMEDS(. بررس��ی کمی سیس��تم امتی��از دهی P≤0.0001داش��تند )

( بوده در حالی که درMedian=3 )21/4±60/4میانگین این امتیاز در گروه الف برابر

)00/12±99/2گ��روه ب براب��ر 5/11=Medianمی باش��د. هم��انطور ک��ه پیداس��ت )

(.P≤0.0001 در گروه ب به طور معناداری بیشتر بوده است )MEDSمیانگین امتیاز

مطالع��ه م��ا نش��ان داد ک��ه ارتب��اط معن��اداری بین س��طح اس��یداوریک ب��ا:نهMMايي نتيجه

مورتالیتی و نیزنیاز به داروی وازوپرسور وجود نداردولی ارتباط بین سطح اسیداوریک ب��ا

نیاز به ونتیالتور ونیز شدت بیماری، معنا دار است .

ی پاسخ سیستمیک التهاب مورتالیتی ، اسید اوریک، سندرم : ها واژه كليد

III

MبMلMاMطMم MتMسMرMهMف

صفحهعنوان

تقMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMدیروتشکر...................................................................................

....................................................... I

خالصMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMهفارسی..................................................................................

...................................................................II 1................................................................ فصل اول:مقدمه

2...................................................................................مقدمه.1آنتي اکسيدان ها...................................................................................................................1.15

( SIRS سندرم پاسخ التهابى سيستميک ) ..................................................................1.26

پيش آگهى:...............................................................................................................................1.37

8........................................................ فصل دوم:بررسی متون9..........................................................................بررسی متون.2

18.................................................. فصل سوم:مواد و روش ها19....................................................................مواد و روش ها.3

معیارهای ورود به مطالعه شامل :.............................................................................3.119

معیارهای خروج از مطالعه شامل:.............................................................................3.220

روش محاسبه حجم نمونه و تعداد آن:.....................................................................3.323

25.............................................................. فصل چهارم:نتایج26....................................................................................نتایج.4

34.............................................. فصل پنجم:بحث و نتیجه گیریIV

35.................................................................بحث و نتیجه گیری.5بحث............................................................................................................................................5.1

35

نتیجه گیری..............................................................................................................................5.238

39............................................................................منابع47...................................................................چکیده انگلیسی

50..............................................................................ضمائم

V

MاMهMرMاMدMوMمMن MتMسMرMهMف

صفحهعنوان سطح اسید اوریک برای پیش بینی نیاز به CUT OFF جهت تعیین ROC منحنی 1 - 4 نمودار

27........................................................................................ ونتیالتور میزان مرگ و میر در دو گروه بر اساس سطح اسیداوریک کمتر و بیشتر 2 - 4 نمودار 30.......................................................................................... 3/7 از سطح اسید اوریک برای پیش بینی مرگ و CUT OFF جهت تعیین ROC منحنی 3 - 4 نمودار

31.................................................................................... میر بیماران32 میزان مرگ در بیماران نیازمند به ونتیالتور در مقایسه با سایر بیماران 4 - 4 نمودار .. میزان مرگ در بیماران نیازمند به وازوپرسور در مقایسه با سایر بیماران 5 - 4 نمودار 33

VI

MلMوMاMدMج MتMسMرMهMف

صفحهعنوان

29............................................................... بررسی شدت بیماری 1 - 4 جدول

VII

MلMوMا MلMصMف

مقدمه

مقدمه سپسیس شدید یک مشکل شایع و چالش بر انگ��یز در بیم��اران ب��ه ش��دت ب��د ح��ال در

که می توان��د منج��ر ب��ه نارس��ایی چن��د[1]بخش اورژانس و بخش مراقبت ویژه بوده

یک نوع پاسخ التهابی سیستمیک بدن به یک عاملSIRS.� [3,� 2]ارگان و مرگ شود

] پ��انکراتیت و ی��ا ایس��کمی است٫تحریکی عفونی یا غیر عفونی مثل تروما ، ج��راحی

اختالل عملکرد سلولهای اندوتلیال و نوتروفیل ه��ا٫. در پاتو فیزیولوژی این فرایند [4

اختالل در تحویل اکسیژن و مواد متابولی��ک ب��ه ب��افت ه��ا و در٫ تغییر روند انعقادی ٫

] منجر به مرگ س��لول می ش��ود٫نهایت نقص عملکرد میتوکندری ها و تنفس سلولی

. به دنبال اختالل در تنفس سلولی و تولید مقدار زیادی از رادیکال ه��ای[5,�� 3,�� 2

استرس ا کسیداتیو رخ می دهد که همان عدم تعادل بین٫ازاد اکسیژن و نیتروژن

بدن مجب��ور ب��ه تولی��د٫. در این شرایط [4]میزان اکیسیدانها و انتی اکیسیدانها است

مقادیر فراوانی از انتی اکسیدانها می باشد تا به این ت��رتیب تع��ادل بین تولی��د و دف��ع

. این ان��تی اکس��یدانها ش��امل چن��دین ان��زیم ون��یز[3]این رادیکالها ی ازاد بر ق��رار کند

میC A٫E٫ بیلی روبین و ویتامینه��ای٫ الب��ومین ٫مولکولهایی نظ��یر اس��ید اوری��ک

. ب��ه این ت��رتیب می ت��وان ف��رض ک��رد تغی��یرات س��طح س��رمی ان��تی[7,�� 6,�� 3]باشد

می باشد . بطوریکه در مطالعات SIRSاکسیدانها نمایانگر تالش بدن برای مقابله با

مختلف تغییرات سرمی اوریک اسید به عنوان یک مارکر سرمی شدت بیماری وی��ک

. از ان جمله[8, 7]عامل پیشگویی کننده مورتالیتی و موربیدیتی معرفی شده است

، در تنگی[9,� 8,� 1]می ت�وان از ارزش پیش�گویی کنن�ده اوری�ک اس��ید در سپس�یس

و[13] ،نارس��ایی احتق�انی قلب[12] ،در انف�ارکتوس ح�اد قل�بی[11,� 10]نفس حاد

نام برد . اسید اوری�ک ی�ک آن�تی اکس�یدان و باقیمان�ده متابولیس�م پ�ورین[14]کانسر

است که غلظت خونی آن به چندین عامل از جمله افزایش تولید، کاهش فیلتراس��یون

س��ال7گلومرولی و اف�زایش بازج�ذب توب�ولی وابس�ته اس��ت. در مطالع�اتی ک�ه ت�ا

بیم��اران را پیگ��یری نم��وده اس��ت س��طح خ��ونی اس��ید اوری��ک ی��ک نش��انگر مس��تقل

مورتالیتی محسوب شده اس��ت بطوریک��ه ب�ا اف�زایش س��طح خ�ونی اس��ید اوری�ک ب�ه

. تغییر حاد سطح خ��ونی[15]% افزایش می یابد39 خطر مرگ mmol/L 6/0میزان

اسید اوریک افزایش تولید و یا ناپایداری همودینامیک است لذا بررسی دقی��ق ض��ربان

. از[16]قلب، فشار خون و برون ده ادراری در این موارد ضروری ب��ه نظ��ر می رسد

سوی دیگر برخی دیگر از مطالعات به کمرن��گ ب��ودن نقش پیش��گویی کنن��ده اوری��ک

این تحقیقات در بیماران ب��ه[15]اسید به عنوان یک فاکتور مستقل اشاره کرده اند

[7,� 6]و در سپسیس[17]و بیماران مبتال به نارسایی حاد قلبی [9,� 1]شدت بد حال

انجام شده اند . ارزیابی عفونت و پیش بینی پروگنوز بیماران ب��دحال یکی از نگ��رانی

مهم پزشکان است که نیاز به مطالعات جامع و کامل در این زمینه دارد که جایگاه آن

کمرنگ است و تاکنون مطالعات کاملی با این عنوان بخصوص در ای��ران انج��ام نش��ده

است. لذا با توجه به اهمیت تع�یین پروگن�وز و انج�ام اق�دامات تشخیص��ی درم�انی ب�ه

موق�ع و مناس�ب ،این مطالع�ه را ب�ا ه�دف ی�افتن راهک�ارهیی مناس��ب ب�رای درم�ان

بیماران بدحال و درنتیجه افزایش میزان بقای انان ، انجام دادیم.

از انجا که معیارهای تشخیصی سپسیس بطور کلی غیر اختصاص��ی ب��وده و منج��ر ب��ه

و نیز هنوز مطالعات کافی در مورد نقش اکس��یدانها[18]تأخیر در تشخیص می شوند

،این مطالع��ه ب��رای[20,�� 19,�� 9] ص��ورت نگرفتهSIRSو انتی اکیسیدانها در فرایند

بررسی تغییرات سرمی یک ان��تی اکیس��یدان ارزان قیمت و قاب��ل دس��تیابی )اوری��ک

اسید ( در بیماران به شدت بد حال طراحی شد تا به روشنتر کردن نقش پیشگویی

کننده اوریک اسید کمک کند .

امروزه در حیطه طب اورژانس تمایل فزایندهای برای تخمین مورتالیتی و موربی��دیتی

بیماران بدحال به وجود آمده است و به این منظور قوانین و مدل های متع��ددی ب��رای

تعیین عوامل مرتبط با عواقب وخیم پس از بستری در این بخش ط��راحی ش��ده ان��د.

یکی از این معیارها که می تواند پیش بینی کننده شدت بیماری در بیم��اران سپس��یس

در این سیس��تم.�� [24-21,�� 5] می باشدMEDSبستری در این بخش اورژانس باشد

مورد ( و امتیازات انها به شرح زیر است :9 متغیر ها ) ٫ امتیاز دارد 27 تا 0که از

1.Terminal illness 50 امتیاز )قضاوت پزشک مبنی بر احتمال مورت��الیتی < 6 با

روز اینده یا ابتال به کانسر متاستاتیک(.30% طی

امتیاز ) سختی تنفس به صورت تع��داد تنفس بیش از3دیسترس تنفسی با .2

تا در دقیقه یا 20

Sat < 90% O2)در هوای اتاق یا نیاز به اکسیژن کمکی با ماسک یا اپنه

3.Sptic shock بالینی مبنی بر وجودعالیم امتیاز )3 باSIRSمثبت به عالوه وجود

کانون مشکوک یا اثبات شده عفونت ب�ه هم�راه هایپوتانس�یون مق�اوم ب�ه م�ایع

درمانی اولیه(

امتیاز .3 با 150 ٫000پالکت >.4

امتیاز. 3 % با 5باندمی < .5

امتیاز. 3 سال با 65سن< .6

امتیاز ) وجود انفیلتراس��یون در گ��رافی قفس��ه2عفونت تنفسی تحتانی با .7

سینه یا وجود شواهد بالینی مبنی بر این تشخیص ( .

امتیاز.2نیاز به حضور مراقب یا پرستار در منزل با .8

امتیاز 2هر گونه تغییر در سطح هوشیاری با .9

از انجا که معیارهای تشخیصی سپسیس بطور کلی غیر اختصاصی بوده و منج��ر ب��ه

ل�ذا می ت�وان از فاکتوره�ای پیش بی��نی[26,� 25,� 18]تأخیر در تشخیص می ش��وند

کننده دیگری همچون اکسیدان ها و آنتی اکسیدان ها استفاده کرد.

آنتي اکسيدان ها ترکيب��اتي هس��تند ک��ه خط��ر ابتال ب��ه ان��واع س��رطان و بيم��اري ه��اي مختل��ف از جمل��ه

. اين ترکيبات در برخي ميوه ها ف��راوان ترن��د.[28,�� 27]سپسیس را کاهش مي دهند

از نظر علم تغذيه، آنتي اکسيدان ها ترکيباتي هس�تند ک�ه م�انع فع�اليت راديک�ال ه�اي

آزاد شده و از اکسيداسيون آنها جلوگيري مي کنند وبا غير فعال کردن آنها سلول هاي

بدن را از اثرات مخرب اين ترکيبات مصون نگاه مي دارن��د. راديک��ال ه��اي آزاد مانن��د

عفونت هاي باکتريايي هستند که گلبول هاي سفيد در اطراف آنه��ا تجم��ع مي يابن��د ت��ا

آنها را منهدم کنند. آنتي اکسيدان ها هم دور راديکال هاي آزاد تجمع يافته و آنه��ا را از

ميان برده و يا غير فعال مي کنند. البته راديکال ه��اي آزاد را نمي ش��ود دقيق��ا مش��ابه

ميکروب دانست چ��را ک��ه ب��دن خ��ود آنه��ا را تولي��د مي کن��د ام��ا در ش��رايطي ک��ه اين

ترکيبات بيش از اندازه افزايش يابند مي توانند مضر باشند. اما آنتي اکسيدان ها، چند

، کاروتنوئي��دها، ي��وبيE ، ويت��امين Cگروه را شامل مي شوند که عبارتند از، ويت��امين

,29,� 1]کينون ها و ربيوفالونوئيد ها. اسید اوریک یکی از این انتی اکسیدانها می باشد

که سطح آن در بیماران دچار سپسیس تحت تاثیر قرار می گ��یرد. ل��ذا می توان��د[30

بعنوان فاکتور پیشبینی کننده مورتالیتی به کار آید.

(SIRSسندرم پاسخ التهابى سيستميک ) سندرم پاسخ الته��ابى سيس��تميک می توان��د در اث��ر آزاد ش��دن اندوتوکس��ين هاى گ��رم

. اندوتوکس��ين ها،[33-31]منفى از عفونت ه��اى اورولوژي��ک ي��ا گوارش��ى ايج��اد ش��ود

توسط سلول هاى رتيکولواندوتليال در هم��ه ج��اى ب��دن برداش��ت و م��وجب آزادس��ازى

ثانويه سيتوکين ها مى گردند. نيتجه نهائي، اتصال لکوسيت ها و پالکت ه��ا ب��ه س��لول هاى

اندوتليال مى باشد.

اين عمل دو نتيجه اصلى دارد:

اول، اختالل موضعى گردش خون مويرگي، که ايجاد هيپوکس��ى و به دنب��ال آن تحري��ک

آزادسازى بيشتر سيتوکين ها از سلول هاى رتيکولواندوتليال نموده، التهاب را تش��ديد و

عملکرد ارگان ها را کاهش مى دهد؛

دوم، آزادس��ازى موض��عى غلظت ه��اى کش��نده از فاکتوره��اى رش��د، س��يتوکين ها و

راديکال هاى پرانرژى اکسيژن، که مى توانند با آسيب به سلول هاى اندوتليال، مى توانند

به مشکل اوليه بى افزايند.

خونرسانى ناکافى به ارگان ه�اى حي�اتي، ب�ا اتس�اع رگ در س��اير بس�ترهاى ع�روقى و

کاهش مق��اومت محيطى هم��راه مى باش��د. چه��ره بيم��ار برافروخت��ه ش��ده، در نه��ايت

شوک با برون ده قلبى باال روى مى دهد. پس از زم��ان کوت��اهي، اغلب به هم��راه نش��ت

مايع به ريه و نارسائى ريوي، نارسائى ارگان ايجاد مى شود. عف��ونت و اندوتوکس��ين ها

شايع ترين علل اين سندرم هستند، ولى شوک هموراژيک طول کشيده نيز مى تواند در

صورت ايجاد آسيب زياد، اين سندرم را به وجود آورد.

توليد بيش از حد ،(TNF- α, IL-2, IL-1) یکى از آثار خطرناک بعضى سيتوکين ها نيتريک اکسيد توسط اندوتليوم عروق مى باشد. نيتريک اکسيد يک شل کننده قوى

عضالت صاف مى باشد که در تنظيم تون عروقى نقش

2077شماره پایان نامه :

خدمات بهداشتی درمانی دانشگاه علوم پزشکی و

مازندران

دانشکده پزشکی ساری

گروه آموزشی ارولوژی

پایان نامه جهت دریافت درجه دکترای عمومی

عنوان:

در1389-1391بررسی نتایج و عوارض آدرنالکتومی الپاراسکوپیک بین سال های

بیمارستان های امام خمینی و امیرمازندرانی ساری

استاد راهنما:

دکتر نادعلی موسی نژاد )استادیار ارولوژی(

دانشجو:

کوشیار باکی

1393آبان

1698شماره ثبت:

خالصه فارسی

بررسی نتایج و عوارض آدرنالکتومی الپاراسکوپیک بین سال هایدر بیمارستان های امام خمینی و امیرمازندرانی ساری1391-1389

این مطالعه با هدف بررسی نتایج و عوارض آدرنالکتومی الپاراسکوپیک:مقدمه

در بیمارانی که در بیمارستان های امام خمینی و امیر مازندرانی ساری بین س��ال ه��ای

تحت این جراحی قرار گرفته اند، طراحی و اجرا شد.1391 تا پایان سال 1389

36طی یک مطالعه توصیفی-تحلیلی به صورت گذشته نگر پرون��ده روش اجرا:

بیمار که تحت جراحی آدرنالکتومی الپاراس��کوپیک ق��رار گرفت��ه بودن��د بررس��ی ش��د و

اطالع���ات دموگرافی���ک بیم���اران، تاریخچ���ه ب���الینی بیم���اران، عالئم آن ه���ا، نت���ایج

Positron Emission Tomographic، سونوگرافی و CT، MRIتصویربرداری های آن ها )

Scanمدت زمان جراحی، اندازه توده، تشخیص پاتولوژی توده، مدت زم��ان بس��تری ،)

بعد از جراحی، عوارض پس از جراحی از پرونده بیم��اران اس��تخراج و ثبت ش��د. داده

از نظر آماری معناداری در نظر گرفته شد.P<0.05 آنالیز و SPSS 18ها با

( ب��ا6/80 زن )%29( و 4/19 م��رد )%7 بیمار م��ورد بررس��ی ش��امل ۳6 نتایج:

( بیم��ارانBMI سال بودند. میانگین نمای��ه ت��وده ب��دنی )44/42±82/12میانگین سنی

kg/m2حاضر در مطالعه برابر ( س��ابقه بیم��اری22/47 بیم��ار )%17 بود. 05/2±05/25

96/6±81/2زمینه ای را ذکر می کردند. می��انگین ان��دازه ت��وده در این بیم��اران براب��ر

(50 بیم��ار )%18 س��انتی م��تر و 7 ت��ا 4( ت��وده بین 50 بیم��ار )%18سانتی متر بود.

سانتی متر داشتند. میانگین م��دت زم��ان ج��راحی در بیم��اران م��ورد10 تا 7توده بین

دقیقه بود. تشخیص نهایی بیماران بر اس��اس گ��زارش11/161±80/20مطالعه برابر

I

( کیس��ت2/47 م��ورد )%17( فئوکروموس��ایتوم، 2/47 م��ورد )%17پاتولوژی ش��امل

( ن��یز آدن��وم متاس��تاتیک8/2( کورتیکال آدنوم��ا و ی��ک م��ورد )%8/2مورد )%1آدرنال،

(، آسیب ورید کلی��وی9/13 بیمار )%5بوده است. عوارض شامل کریز فشار خون در

( بود. هیچ کدام از بیماران دچار خونریزی و آسیب به دی��افراگم و1/11 بیمار )%4در

روز بود.91/3±74/1ورید طحالی نشده بودند. میانگین مدت بستری برابر

مطالعه حاضر نشان می دهد روش الرپاراسکوپیک آدرنالکتومی می توان��د بحث:

به عنوان یک روش موثر با عوارض کم و مدت بستری کوتاه حتی در توده های ب��زرگ

آدرنال مورد استفاده قرار گیرد.

آدرنالکتومی الپاراسکوپیک ، عوارض، پیامد واژگان کلیدی:

فهرست مطالب

صفحهعنوان

II...............................................................................تقدیر و تشکر

III............................................................................خالصه فارسی

1........................................................................... فصل اول: مقدمهII

2.....................................................................................مقدمه.14...............................................................................کلیات.1.1

پیشینه تاریخی.....................................................................1.1.14جنین شناسی......................................................................1.1.25آناتومی..............................................................................1.1.36فیزیولوژی..........................................................................1.1.47

مینرالوکورتیکوئید ها....................................................1.1.4.17گلوکوکورتیکوئید ها......................................................1.1.4.28استروئید های جنسی...................................................1.1.4.3

10کاتکول آمین ها..........................................................1.1.4.4

11بیماری های کورتکس آدرنال...................................................1.1.5

12هیپرآلدسترونیسم........................................................1.1.5.1

12عالئم و نشانه ها...................................................1.1.5.1.1

13مطالعات تشخیصی...............................................1.1.5.1.2

13درمان................................................................1.1.5.1.3

15سندرم کوشینگ..........................................................1.1.5.2

16III

عالئم و نشانه ها...................................................1.1.5.2.118تست های تشخیصی..............................................1.1.5.2.2

19درمان................................................................1.1.5.2.3

22کانسر آدرنوکورتیکال...................................................1.1.5.3

24عالئم و نشانه ها...................................................1.1.5.3.1

24تست های تشخیصی..............................................1.1.5.3.2

25پاتولوژی.............................................................1.1.5.3.3

26درمان................................................................1.1.5.3.4

26استروئید های جنسی اضافه...........................................1.1.5.4

28تست های تشخیصی..............................................1.1.5.4.1

29درمان................................................................1.1.5.4.2

29 ( CAH هایپرپالزی مادرزادی آدرنال ).................................1.1.5.5

29تست های تشخیصی..............................................1.1.5.5.1

30درمان................................................................1.1.5.5.2

31اختالالت مدوالی آدرنال..........................................................1.1.6

31IV

فئوکروموسایتوم.........................................................1.1.6.131

عالئم و نشانه ها...................................................1.1.6.1.133تست های تشخیصی..............................................1.1.6.1.2

33درمان................................................................1.1.6.1.3

35فئوکروموسایتوم ارثی..................................................1.1.6.2

37فئوکروموسایتوم بدخیم................................................1.1.6.3

381.1.7............................................................Incidentalomaآدرنال

39تشخیص افتراقی........................................................1.1.7.1

39بررسی های تشخیصی.................................................1.1.7.2

40درمان......................................................................1.1.7.3

42نارسایی آدرنال....................................................................1.1.8

44عالئم و نشانه ها.........................................................1.1.8.1

45بررسی های تشخیصی.................................................1.1.8.2

45درمان......................................................................1.1.8.3

46جراحی آدرنال.....................................................................1.1.9

46V

روش انتخابی.............................................................1.1.9.146

آدرنالکتومی الپاراسکوپیک.............................................1.1.9.247

روش ترانس ابدومینال خارجی.................................1.1.9.2.148روش خلفی رتروپریتوئن.........................................1.1.9.2.2

50آدرنالکتومی باز..........................................................1.1.9.3

51شیوه قدامی........................................................1.1.9.3.1

52شیوه خلفی.........................................................1.1.9.3.2

53شیوه خارجی.......................................................1.1.9.3.3

53عوارض جراحی آدرنال.................................................1.1.9.4

5455............................................................... فصل دوم: بررسی متون

56..........................................................................بررسی متون.260.......................................................... فصل سوم: مواد و روش ها

61.................................................................روش اجرای مطالعه.361..........................................افراد مورد مطالعه و نوع مطالعه.3.161..............طراحی مطالعه و روش اجرا و روش جمع آوری داده ها.3.261............................................................آنالیز آماری داده ها.3.362...........................................تعريف واژه ها)تعريف عملياتي(:.3.462...............................................................مالحظات اخالقی.3.5

63........................................................................ فصل چهارم: نتایج64.....................................................................................نتایج.4

71...................................................... فصل پنجم: بحث و نتیجه گیریVI

72...................................................................بحث و نتیجه گیری.572...............................................................................بحث.5.174......................................................................نتیجه گیری.5.2

محدویت ها و پیشنهادات........................................................5.2.174

References...................................................................................7681..........................................................................خالصه انگلیسی

83.......................................................................................ضمائم84....................................................................................پرسشنامه

فهرست جدول ها

صفحهعنوان

64............................................ .میانگین سنی بیماران مورد مطالعه 1 - 4 جدول 65............................................. بیماران مورد مطالعه BMI .میانگین 2 - 4 جدول 66........................ .میانگین اندازه توده آدرنال در بیماران مورد مطالعه 3 - 4 جدول 70........................................... .داده های اولیه بیماران مورد مطالعه 4 - 4 جدول 70.................. .داده های حین و پس از جراحی در بیماران مورد مطالعه 5 - 4 جدول

VII

فهرست نمودار ها

صفحهعنوان

64........................................ .فراوانی جنسیت بیماران مورد مطالعه 1 - 4 نمودار 65...... .فراوانی بیماران دارای بیماری زمینه ای در بیماران مورد مطالعه 2 - 4 نمودار 66........................ .فراوانی سایز توده آدرنال در بیماران مورد مطالعه 3 - 4 نمودار 68.......... .فراوانی تشخیص پاتولوژیک توده آدرنال بیماران مورد مطالعه 4 - 4 نمودار 68.................. .فراوانی عوارض زمان جراحی در بیماران مورد مطالعه 5 - 4 نمودار 69................. .فراوانی عوارض پس از جراحی در بیماران مورد مطالعه 6 - 4 نمودار

VIII

فصلM اول

مقدمه

مقدمه 1992 جراحی الپاراسکوپی برای خارج ک��ردن ت��وده ه��ا ب��رای اولین ب��ار در س��ال

ک��ه این روش ج��راحی گ��زارش ش��ده، ب��ه ی��ک روش1992. از س��ال [1]انج��ام ش��د

ده��ه گذش��ته2استاندارد درمانی برای بیشتر توموهای خوش خیم و بدخیم آدرن��ال در

.[4-2]تبدیل شده است

روش های متعدد الپاراسکوپیک که در حال حاضر م��ورد اس��تفاده ق��رار می گیرن��د

شامل؛ ل��ترال ت��رانس اب��دومینال، آن��تریور ت��رانس اب��دومینال، ل��ترال رتروپریتونئ��ال و

پوستریور رتروپریتونئال می باشند. هر کدام از این روش ها مزایا و معایب خاص خود

. در م���ورد ت���وده ه���ای آدرن���ال، دو روش الپاراس���کوپی اص���لی ب���رای[5]را دارن���د

( آدرن��الکتومی الپاراس��کوپیک ت��رانس1آدرن��الکتومی م��ورد اس��تفاده ق��رار می گ��یرد:

( ک��ه روش انتخ��ابی ب��رای فئوکروموس��ایتوم، توم��ور ه��ای دو طرف��هTLAپریتونئ��ال )

.[9-6] سانتی متر قط��ر دارن��د می باش��د 6آدرنال و همچنین توده هایی که بزرگتر از

( که عمدتا برای آدنوم های کوچ��کRLA( آدرنالکتومی الپاراسکوپیک رتروپریتونئال )2

. توم��ور[13-10]عملک��ردی و غ��یرعملکردی آدرن��ال م��ورد اس��تفاده ق��رار می گ��یرد

سانتی متر باش��د اندیکاس��یون ج��راحی دارد، در4غیرعملکردی اگر قطرش بیشتر از

]حالی که در مورد تومورهای عملکردی، بدون در نظر گرفتن اندازه باید خارج ش��وند

. البته محدودیت های تکنیکی، اندیکاسیون های آدرنالکتومی الپاراسکوپیک را[15,� 14

سانتی متر محدود می کنند. به عالوه در مورد تومور12برای تومور با قطر بیشتر از

های بدخیم آدرنال، هم اولیه و هم متاستاتیک، هنوز هم در مورد اندیکاس��یون ج��راحی

.[16, 14]با کمترین تهاجم، توافق نظر وجود ندارد

ب��ا توج��ه ب��ه این ک��ه مطالع��ات ان��دکی در کش��ور ب��ه بررس��ی ع��وارض و نت��ایج

آدرنالکتومی الپاراسکوپیک در بیماران مبتال به توده های آدرنال پرداخته ان�د و مطالع�ه

مشابه ای هم در استان انجام نشده است، این مطالعه طراحی گردید ت��ا ب��ه بررس��ی

نتایج و عوارض آدرنالکتومی الپاراسکوپیک در بیماران مبتال به توده ها آدرنال در ش��هر

ساری بپردازد.

کلیات

پیشینه تاریخی

Eustachius شرح داد. تقس��یم1563 نخستین آناتومی دقیق آدرنال را در سال

شرحCuvier توسط 1850آناتومیک آدرنال به کورتکس و مدوال مدت ها بعد در سال

Thomasداده شد. س��پس Addison وی�ژگی ه��ای نارس��ایی آدرن��ال را1855 در س��ال

نخس��تین توص��یف از هی��پرپالزیDeCreccioشرح داد که هنوز نیز به نام او می باش��د.

( را ک��ه در هرم��افرودیت ک��اذب زن اتف��اق می افت��د در س��الCAHمادرزادی آدرنال )

Frankel توس��ط 1885 ارائ��ه ک��رد. فئوکروموس��ایتوم نخس��تین ب��ار در س��ال 1865

واکنش مش��خص کروم��اتینPick زم��انی ک��ه 1912تش��خیص داده ش��د ولی ت��ا س��ال

سلول های توموری را بیان کرد نامگذاری نشده بود. آدرنالین به عنوان ماده ای که از

مدوالی آدرنال آزاد شده و فشار خون را در سگ افزایش داد مشخص ش��د و بع��دا در

به نام اپی نفرین نامیده شد. نخستین عم��ل م��وفقیت آم��یز آدرن��الکتومی1897سال

Charles در س��وئیس و Rouxبرای فئوکروموس��ایتوم توس��ط mayoدر ای��االت متح��ده

بیمار را توصیف کرد که چاقی تنه ای،Harvey Cushing 11، 1932انجام شد. در سال

moonفشار خون باال، faceو سایر ویژگی های سندرمی را داشتند که اکن��ون ب��ه ن��ام

خود اوست. اگرچه چندین نفر عصاره ه��ای آدرنوکورتیک��ال را ب��رای درم��ان حیوان��ات

س��اخته ش��د.Kendallآدرنالکتومی آماده کرده بودند اما کورتیزون نخستین بار توسط

تشخیص داده شد و س��ندرم ناش��ی از ترش��ح بیش از ح��د1952آلدوسترون در سال

.[17] شرح داده شدConn توسط 1955مینرالوکورتیکوئیدها نخستین بار در سال

جنین شناسی

غدد آدرنال یا فوق کلیه ان��دام ه��ای ان��دوکرین هس��تند و ی��ک ک��ورتکس خ��ارجی و

مدوالی داخلی دارند که هر ک��دام وی��ژگی ه��ای ترش��حی، ب��افت شناس��ی، آناتومی��ک و

ج��نین شناس��ی خاص��ی دارن��د. ک��ورتکس در ح��والی هفت��ه ی پنجم ب��ارداری از ب��افت

مزودرم��ال نزدی��ک گن��اد روی تیغ��ه ی آدرنوژنیت��ال منش��أ می گ��یرد. بن��ابراین ب��افت

آدرنوکورتیک��ال اکتوپی��ک را می ت��وان در تخم��دان، طن��اب اس��پرماتیک و بیض��ه ی��افت.

کورتکس به یک الیه ی نازک تر به نام کورتکس حقیقی و یک الیه ی ضخیم تر ب��ه ن��ام

کورتکس جنینی داخلی تمایز می یابد. کورتکس جنینی داخلی بخش عملکردی ب��وده و

استروئیدهای آدرنال جنینی را از هفت��ه ی هش�تم ب�ارداری تولی�د می کنن��د ولی پس از

تولد دچار دگرگونی شده که منجر به کاهش وزن آدرنال در طی سه ماهه ی اول پس

از زایم��ان می ش��ود. ک��ورتکس حقیقی پس از تول��د ب��اقی می مان��د ت��ا ک��ورتکس

س��ال اول زن��دگی تش��کیل ده��د. م��دوالی آدرن��ال منش��أ3بزرگس��الی را در ط��ول

اکت��ودرمی داش��ته و از س��تیغ عص��بی منش��أ گرفت��ه اس��ت. در مح��دوده ی زم��انی ک��ه

کورتکس در حال تکام��ل اس��ت، س��لول ه��ای س��تیغ عص��بی ب��ه ن��واحی پاراآئورتی��ک و

پاراورتبرال در سطح داخلی کورتکس در حال تکام��ل مه��اجرت می کنن��د ت��ا م��دوال را

تشکیل دهند. بیشتر بافت عص��بی خ��ارج از آدرن��ال تحلی��ل یافت��ه ام��ا ممکن اس��ت در

مکان های متعددی باقی بمانند بزرگ ترین ن��وع از این گون��ه ب��افت ه��ا در س��مت چپ

محل تقسیم شدن آئورت نزدیک ب��ه منش��أ ش��ریان مزانتری��ک تحت��انی می باش��د و ب��ه

نامیده می ش��ود. ب��افت م��دوالری آدرن��ال هم چ��نین ممکنZuckerkandleعنوان اندام

است در گردن، مثانه و نواحی پاراآئورتیک یافت شوند. فاکتورهای متع�ددی در تکام�ل

، پپتی�د مه�اری گاس��تریک و2آدرنال نقش دارند که شامل فاکتور رشد ش�به انس�ولین

.[17]( می باشدDAX1ژن هیپوپالزی آدرنال معکوس جنسی حساس به دوز )

آناتومی

غده آدرنال جفت بوده و از ارگان های خل�ف ص�فاقی می باش�ند ک�ه در م�وقعیت

فوقانی و داخلی کلیه ها در سطح دنده ی یازدهم قرار گرفته اند. اندازه ه��ای غ��ده ی

گرم می باشد. غده ی راست4-5 سانتی متر بوده و وزن آن 5×3×1آدرنال طبیعی

هرمی شکل بوده و در مجاورت نزدیک با نیمه ی راست دیافراگم، کبد و وری�د اج�وف

( ق��رار گرفت��ه اس��ت. غ��ده ی آدرن��ال چپ در ارتب��اط نزدی��ک ب��ا آئ��ورت،IVC)تحتانی

طحال و دم پانکراس می باشد. هر غده توسط سه گروه از عروق خ��ون رس��انی می

شود: شریان های فوقانی آدرنال که از شریان فرنیک تحتانی مشتق شده اند، شریان

های میانی آدرنال که از آئورت مشتق شده اند و شریان ه��ای تحت��انی آدرن��ال ک��ه از

شریان کلیوی منشأ گرفته اند. سایر عروق مشتق از عروق گنادال و بین دنده ای ن��یز

آرتریول منش��عب50ممکن است آدرنال را خون رسانی کنند. این شریان ها به حدود

می شوند تا یک شبکه ی غنی زی��ر کپس��ول غ��ده ای تش��کیل دهن��د و نیازمن��د دقت در

هنگام دیسکشن، لیگ�اتور و ب�رش دقی�ق در هنگ�ام آدرن�الکتومی می باش��ند. ب�رخالف

خون رسانی شریانی،هر غده ی آدرنال معموال توسط یک ورید اص��لی و منف��رد تخلی��ه

تخلیه می شود در حالی کهIVCمی شود. ورید آدرنال راست معموال کوتاه بوده و به

ورید آدرنال چپ بلندتر بوده و پس از اتصال با ورید فرنیک تحتانی به ورید کلیوی چپ

% بیم��اران وج��ود داش��ته10-5تخلیه می شود. وریدهای فرعی ن��یز ممکن اس��ت در

باشد که در سمت راست این عروق به ورید کبدی راست یا ورید کلیوی راست تخلی��ه

می شوند و در سمت چپ مستقیما به وری��د کلی��وی چپ تخلی��ه می ش��وند. ک��ورتکس

% حجم80-90آدرنال به دلیل محتوای ب��االی چ��ربی زرد ب��ه نظ��ر می رس��د و ح�دود

غده را تشکیل می دهد. از نظر ب��افت شناس��ی ک��ورتکس ب��ه س��ه ناحی��ه تقس��یم می

ش��ود: ناحی��ه ی گلومرول��وزا، ناحی��ه ی فاس��یکوالتا و ناحی��ه ی رتیک��والریس. ناحی��ه ی

گلومرولوزا شامل سلول های کوچک بوده و محل تولید هورمون مینرالوکورتیکوئیدی،

آلدوسترون می باشد ناحیه ی فاسیکوالتا از سلول های بزرگ ت��ری تش��کیل ش��ده ک��ه

اغلب به دلیل انکلوزیون های متعدد لیپیدی کف آلود ب��ه نظ��ر می رس��ند در ح�الی ک�ه

ناحی��ه ی رتیک��والریس ح��اوی س��لول هلی کوچ��ک ت��ری اس��ت. ناحی��ه ی فاس��یکوالتا

ورتیک��والریس مح��ل س��اخت گلوکوکورتیکوئی��دها و آن��دروژن ه��ای آدرن��ال می باش��د.

% حجم غده را تشکیل داده و رنگ آن قه��وه ای مای��ل10-20مدوالی آدرنال حداکثر

به قرمز می باشد. مدوال هورمون های کاتکول آمی��نی اپی نف��رین و ن��وراپی نف�رین را

تولید می کند. سلول های مدوالی آدرنال در طناب هایی دسته بندی شده و شکل چند

وجهی دارند و اغلب به نام س��لول ه��ای کروم��افینی نامی��ده می ش��وند زی��را ب��ه ط��ور

.[17]اختصاصی توسط نمک های کرومیوم رنگ آمیزی می شوند

فیزیولوژی

کلسترول مشتق از پالسما یا ساخته شده در آدرن��ال پیش س��از مش��ترک هم��ه ی

هورمون های اس��تروئیدی مش��تق از ک��ورتکس آدرن��ال می باش��د. در ابت��دا کلس��ترول

- پرگنولون شکسته ش��ده و س��پس ب��ه ش��بکه ی اندوپالس��میδ-5درون میتوکندری به

صاف منتقل شده و در آنجا سوبسترای مسیرهای بیوسنتتیک متع��دد می گ��ردد ک��ه در

.[17]نهایت منجر به ساخت استروئیدها می شود

مینرالوکورتیکوئید ها

-دئوکس����ی11 مینرالوکورتیکوئی����دهای اص����لی آدرن����ال ش����امل آلدوس����ترون،

degradation( و کورت��یزول می باش��ند. کورت��یزول ب��ه دلی��ل DOCکورتیکوس��ترون )

هورم�ونی اث��رات ج��زئی ب�ر کلی��ه دارد. ترش��ح آلدوس��ترون ب�ه ص�ورت اولی��ه توس��ط

سیستم رنین-آنژیوتانسیون تنظیم می شود. کاهش جریان خ�ون کلی��ه، ک�اهش س��دیم

Juxtaglomerularپالسما و افزایش تون سمپاتیک موجب آزادسازی رنین از سلول های

از آنژیوتانس��ینوژن می ش��ود.Iمی ش��ود. س��پس رنین م��وجب تولی��د آنژیوتانس��ین

II( به آنژیوتانسین ACE توسط آنزیم ریوی تبدیل کننده ی آنژیوتانسین )Iآنژیوتانسین

تبدیل می شود که نه تنها موجب افزایش س��اخت و ترش��ح آلدوس�ترون می ش�ود ک�ه

یک تنگ کننده ی عروقی قوی نیز می باشد. هیپرکالمی یک مح��رک ق��وی دیگ��ر ب��رای

، پرواپی��و مالنوک��ورتین هیپوف��یز وACTHس��اخت آلدوس��ترون می باش��د در ح��الی ک��ه

g/dμهورمون آنتی دیورتیک محرک ه��ای ض��عیفی می باش��ند. آلدوس��ترون ب��ه م��یزان

)بر اساس دریافت سدیم( ترشح شده و در پالسما گردش میکند در حالی ک��ه250-50

عمده ی آن به صورت کمپلکس با آلبومین می باشد. مق��ادیر کمی از آلدوس��ترون ب��ه

%30-50گلوبولین متصل شونده ب�ه کورتیکواس�تروئیدها متص�ل می ش�ود و تقریب�ا

-20آلدوسترون ترشح شده به صورت آزاد گردش می کنند. نیمه عمر هورم��ون تنه��ا

( می شود. مق��ادیر ان��دکیClear دقیقه بوده و به سرعت توسط کلیه و کبد پاک )15

از آلدوسترون آزاد نیز ب��ه درون ادرار دف��ع می ش��ود. مینرالوکورتیکوئی��دها از غش��ای

سلول عب��ور ک��رده و ب��ه رس��پتورهای س��یتوزولی متص��ل می ش��وند. س��پس کمپلکس

لیگاند به درون هسته منتقل شده و در آنجا باعث القای رونویسی و ترجم��ه–رسپتور

ی ژن های خاصی می شود. آلدوسترون عمدتا باعث افزایش بازج��ذب س��دیم و دف��ع

یون پتاس��یم و هی��دروژن در لول�ه ی پیچی��ده ی دور کلی��ه می ش��ود. ب��ه م��یزان کم��تر،

آلدوس��ترون ب��اعث اف��زایش ج��ذب س��دیم در غ��دد ب��زاقی و س��طح مخ��اطی لول��ه ی

.[17]گوارش می شود

گلوکوکورتیکوئید ها

ترشح شده از ACTH ترشح کورتیزول، گلوکوکورتیکوئید اصلی آدرنال به وسیله ی هیپوفیز قدامی تنظیم می شود که خود نیز تحت کنترل هورمون آزادکننده ی

اسیدآمینه ای39یک پروتئین ACTH .از هیپوتاالموس می باشد (CRH) کورتیکوتروپین می باشد که از شکسته شدن یک پیش ساز بزرگ تر به نام پرواپیومالنوکورتین

و پپتید حد واسط α به هورمون تحریک کننده ی مالنوسیت ACTH .ساخته شده است نه تنها باعث تحریک ترشح ACTH .شبه کورتیکوتروپین شکسته می شود

گلوکوکورتیکوئیدها، مینرالوکورتیکوئیدها و آندروژن های آدرنال می شود بلکه هم ممکن است با تحریک ACTH .چنین یک عامل رشد برای غدد آدرنال می باشد

عواملی چون درد، استرس، هیپوکسی، هیپوترمی، تروما و هیپوگالیسمی ترشح شود. نوسان داشته و اوج ترشح آن در صبح و کمترین میزان آن در اواخر ACTH ترشح عصر می باشد بنابراین ترشح کورتیزول نیز تغییر روزانه داشته و اوج میزان دفع کورتیزول در اوایل صبح بوده و در طول روز کاهش می یابد و در اواخر عصر به کمترین میزان خود می رسد. کورتیزول از طریق یک حلقه ی فیدبک منفی ترشحCRH و ACTH را کنترل می کند مکانیزم مشابهی موجب مهار ترشح CRH توسط

ACTH می شود. کورتیزول در پالسما با اتصال به گلوبولین متصل شونده به % کورتیزول10%( انتقال می یابد تقریبا 15 %( و آلبومین )75کورتیکواستروئید )

گردشی به صورت آزاد بوده که بخش فعال آن از نظر بیولوژیکی می باشد. نیمه دقیقه بوده و به وسیله میزان اتصال و نیز میزان90 تا 60عمر پالسمایی کورتیزول

غیر فعال شدن آن تعیین می شود. کورتیزول در کبد و کلیه به متابولیت هایکورتیزون و دی تتراهیدروکورتیزول تبدیل می شود. قسمت عمده ی کورتیزول )

%( و متابولیت های کورتیزون در کبد با گلوکورونیک اسید کونژوگه شده که سبب95 تسهیل دفع کلیوی آن ها می شود. مقادیر اندکی از کورتیزول متابولیزه نشده به

صورت تغییر نیافته در ادرار دفع می شود. هورمون های گلوکوکورتیکوئید وارد سلول شده و به رسپتورهای استروئیدی سیتوزولیک متصل می شوند. سپس کمپلکس

لیگاند فعال شده به درون هسته انتقال داده شده و در آنجا باعث تحریک–رسپتور می DNA متصل شونده به Zinc-Finger رونویسی ژن های خاص از طریق یک عنصر

شود. کورتیزول شبیه آلدوسترون به رسپتور مینرالوکورتیکوئید متصل می شود.ولیکن اختصاصی بودن عملکرد

2078شماره پایان نامه :

دانشگاه علوم پزشکی و خدمات بهداشتی درمانی مازندران

پزشکی ساریدانشکده

های داخلی بیماریگروه آموزشی

مرکز تحقیقات بیولوژی سلولی و مولکولی

تخصصی داخلیپایان نامه جهت دریافت درجه دکترای

ن:عنوا

روزه با رژیم سه دارویی استاندارد۱۴مقایسه اثر رژیم درمانی هیبرید روزه در ریشه کنی عفونت۱۴

هلیکو باکتر پیلوری در بیماران تحت همودیالیز در شهرستان ساری

استاد راهنما:

دکتر عطیه مخلوق) دانشیار کلیه (

اساتید مشاور:

دکتر وحید حسینی )استادیار گوارش(

دکتر حافظ فاخری ) استاد گوارش (

دانشجو: دکتر سمانه حجتی

93مهر 1687شماره ثبت:

خالصه فارسی این مطالعه جهت بررسی اثربخشی رژیم هیبرید در مقایسه با رژیمزمينه وهدف :

دارویی در بیماران مزمن کلیوی تحت همودیالیز انجام شده است.۳استاندارد

راندوم دو سویه کور، دو متد درمانی جهت ریشهدر یک مطالعه ی روش بررسي :

مورد مقایسه قرار گرفت. رژیم هیبریدیهلیکوباکتر پیلوری در بیماران دیالیزی کنی

پنتوپرازول، کالریترومایسین، آموکسی سیلین، تینیدازول برای هفت روز، وشامل،

رژیم سه دارویی شامل، پنتوپرازول، کالریترومایسین، آموکسی سیلین،برای چهارده

روز.

بیمار در گروه20 بیمار در گروه هیبرید و 20 بیمار )شامل 40در نهایت يافته ها :

استاندارد( که تحت دیالیز بودند ، درمان و بررسی قرار گرفتند. میانگین سنی بیماران

میانگین. %( زن بودند52.5 بیمار )21%( و 47.5بیمار مرد )19 بود. 51.3 16.9±

ماه بود. این میانگین از26.9±16.9مدت دیالیز در همه ی افراد مورد مطالعه

شایعترین علت. (P = 0.001داشت )تفاوت معنی داری در دو گروه لحاظ آماری

نمونه ی%(. نتیجه ی 37.5است )بررسی بیماران، آمادگی قبل از پیوند کلیه بوده

هفته8بود. اما پس از %( مثبت 100 بیمار)40در همه ی قبل از درمان مدفوعی

% در گروه هیبرید منفی شدند100 از گروه استاندارد و %70درمان این نمونه در

(.P = 0.02 که از لحاظ آماری این تفاوت، معنی دار بود)

درمان هیبرید جهت ریشه کنی هلیکوباکتر پیلوری در بیماران دیالیزی : نتيجه گيري

موفق تر و دارای عوارض کمتری است.

هلیکوباکتر پیلوریکليدواژگان: درمان هیبریدی، دیالیز،

MبMلMاMطMم MتMسMرMهMف

صفحهعنوان

تقدیروتشکر.......................................................................... ........

.................................................................... I

خالصهفارسی..................................................................................

..................................................................II 1................................................................ مقدمه : اول فصل

2...............................................................................................مقدمه12............................................................................... .نارسایی کلیه: 1.19.......................................................................... هليکوباکتر پيلوری . 1.2

19..................................................فصل دوم : بررسی متون20.....................................................................................بررسی متون2

27................................................فصل سوم : مواد و روشها28....................................................................................مواد و روشها3

31..........................................................فصل چهارم : نتایج32................................................................................................نتایج4

38..........................................فصل پنجم : بحث و نتیجه گیری39..............................................................................بحث و نتیجه گیری5

39......................................................................................... .بحث 5.142................................................................................ .نتیجه گیری: 5.243.............................................................................. .محدودیت ها: 5.343................................................................................. .پیشنهادات: 5.4

44.............................................................................. منابع چکیده

انگلیسی ..................................................................................................................................... 51

MاMهMرMاMدMوMمMن MتMسMرMهMف

صفحهعنوان32.............................................................. توزیع جنسی مطالعه 1 - 4 نمودار 36............. نتیجه ی مثبت تست آنتی ژن مدفوع در قبل و بعد از درمان 3 - 4 نمودار

MلMوMاMدMج MتMسMرMهMف

صفحهعنوان33...................... تعداد بیماران مورد مطالعه به تفکیک گروه و جنسیت 1 - 4 جدول 34..................... علت بررسی بیماران مورد مطالعه به تفکیک گروه ها 2 - 4 جدول 35.......... نتیجه تست آنتی ژن مدفوعی قبل از درمان به تفکیک گروه ها 3 - 4 جدول 35........... نتیجه تست آنتی ژن مدفوعی بعد از درمان به تفکیک گروه ها 4 - 4 جدول

MلMوMا MلMصMف

مقدمه

I

مقدمه

نارسایی کلیه: نارسایی کلیه به حالتی اطالق می شودکه در نتیجه کاهش عملکرد کلیه مواد زاید

ناشی از متابولیسم )اوره و کراتینین( در بدن تجمع می یابد همچنین اختالل در تعادل

در شبانه 500cc-400آب و الکترولیتها در بیمار ایجاد میشود مقدار ادرار بیمار به

در شبانهcc100روز کاهش می یابدکه به این حالت الیگوری می گویند و اگر کمتر از

. [4-1]روز باشد آنوری گفته می شود)

( تقسیم بندی میشود.CRF( ومزمن)ARFنارسایی کلیه به دونوع حاد)

نارسایی حاد کلیه:

طی یک دوره چندARFبه کاهش ناگهانی وتقریبا کامل عملکرد کلیه گفته می شود در

((کاهش یافته و همزمان میزانGFR Glumeloral Filtration Rateساعته تا چند روزه

معموال در اثر نارسایی گردش خون کلیوی،ARFکراتینین و اوره افزایش می یابد.

اختالل عمل گلومرولی یا توبولی است.

اتیولوژی:

علت این بیماری به سه دسته تقسیم می شود:

PRE RENALبا منشا قبل از کلیه(: اختالالت این گروه باعث کاهش جریان(

خون کلیه می شود مانند کاهش فشار خون، خونریزی، شوک

POST RENALبا منشا بعد از کلیه(: شامل آن دسته از بیماریهایی است که به(

ادرار ساخته شده اجازه خروج از کلیه را نمیدهد مانند تومور و یا سنگ در لگنچه

و حالب، مثانه و ضربه

II

INTER RENALبا منشا داخل کلیه(: اختالالت و ضایعاتی در خود کلیه سبب(

نارسایی کلیه می شود و بیشتر اشاره به تغییرات پارانشیمی ناشی از بیماری یا مواد

نفروتوکسیک است.

تظاهرات بالینی:

ظاهر بیمار بسیار بد حال است عالیم عصبی به صورت خواب آلودگی، سردرد،

لرزش عضالنی می باشد. در سیستم گوارشی، بیمار دچار تهوع و استفراغ، اسهال و

خونریزی گوارشی می باشد. در آزمایشات برون ده ادراری کم و وزن مخصوص

ادرار پایین است افزایش اوره، کراتینین، پتاسیم در خون داریم ،کاهش سدیم بعلت

اسهال و استفراغ دیده می شود.

تمامی مبتالیان به نارسایی حاد کلیه بعلت خونریزی گوارشی ، کم شدن عمر

-5]گلبولهای قرمز و کاهش تولید اریتروپویتین دچار درجاتی از کم خونی می شوند

8].

پیشگیری:

o.هیپرتانسیون وعفونتهایی که باعث آسیب کلیه میشوندسریع درمان شوند

o ،در صورت استفاده از داروهای نفروتوکسیکBUNو Crحداقل هفته ای دو

بار کنترل شوند.

o پیشگیری ودرمان سریع شوک با تجویز و جایگزین کردن خون و مایعات

oبرای تشخیص هر چ��ه س��ریعتر ش��روع نارس��ایی کلی��ه،ان��دازه گ��یری ب��رون ده

CVPادراری و (Central_venous_pressure)بعد اعمال جراحی بطور س��اعتی

انجام می شود.

III

(:CRFنارسایی مزمن کلیه )

به وجود نارسایی پیشرفته غیر قابل برگشت کلیه گفته می شود بیماری کلیوی مرحله

مرحله ای از نارسایی مزمن کلیه است که دیگر عملکرد کلیه برایESRDنهایی یا

ممکن است بتدریج در طی چندین سال و یا در نتیجهCRFحفظ حیات کافی نیست.

.[12-9] که بیمار نتواند از آن رهایی یابد ایجاد می شود ARFیک حمله

درصد بافت کلیه از بین رفته است در این حالت توانایی بدن برایCRF 80-90در

حفظ تعادل آب والکترولیتها و وضعیت شیمیایی بدن مختل شده ودر نهایت به اورمی

کشنده بدن منجر می شود. در این حالت تمامی بیماران برای زنده ماندن نیاز به

( به از بین رفتنCRFدیالیز و پیوند کلیه دارند. اصطالح نارسائی مزمن کلیه )

پیشرونده وغیر قابل برگشت عملکرد کلیه گفته می شود .این نارسایی پیشرونده با

افزایش پلکانی غاظت کراتینین سرم به موازات کاهش فیلتر اسیون گلومردلی

مشخص می شود.بطور کلی هدف در درمان مدرن برقراری درمان جایگزین کلیه

بوسیله دیالیز یا پیوند کلیه است .قبل از انکه بیمار عالئمی پیشرفته اورمی را پیدا

End Stage renal(یا ESRDکند .بنابراین بیمارانی که به بیماری مرحله آخر کلیه )

diseaseرسیده اند. در این سطح پایین عملکرد کلیه پزشک می تواند با اطمینان قابل

.[15-13]قبول پیش بینی کند که بدون درمان جایگزین اورمی عارض خواهد شد بیمار دیالیز و پیوند کلیه وجود داردو 200000در حال حاضر در ایاالت متحده تقریبا

ESRD درصد به این میزان اضافه می شود. میزان وقوع ساالنه10ساالنه تقریباتازه تشخیص داده شد.تقریبا به هر یک میلیون نفر است.میزان

IV

نامه : پایان 2079شماره

دانشگاه علوم پزشكي وخدمات بهداشتی درمانی مازندراندانشکده پزشکی ساریگروه آموزشی اطفال

واحد تحقیقات بالینی مرکز آموزشی درمانی بوعلی سیناپایان نامه جهت دریافت درجه دکترای عمومی

V

:عنوان

بررسی وضعیت کیفیت زندگی در کودکان مبتال به یبوست )با یا بدون سالم بی اختیاری مدفوع( در مقايسه با گروه

استاد راهنما:دکتر حسن کرمی)دانشیار گوارش اطفال(

:استاد مشاوردکتر جمشید یزدانی )استادیار پزشکی اجتماعی(

دانشجو:نجمه خلیلی

93 مهر 1446شماره ثبت:

خالصه فارسی

: یبوست مزمن یافته ای شایع در کودکان است. به طوری که در اولینهدف

ارایه گردید، شیوع آن ر ا درکودکان مدرسه ای معادل گزارشاتی که توسط محققان

% بیان نمود. هدف از این مطالعه تعيين کیفیت زندگی کودکان مبتال به یبوست10-5

مزمن و مقایسه آن با کیفیت زندگی افراد سالم بوده و از طرفی تعیین تفاوت در

میزان آگاهی میان کودک و والدین از اهداف دیگر این مطالعه بوده است.

مطالعه از نوع مورد-شاهدی بوده که در سالهای اردیبهشت اینمواد و روشها:

نفر از والدین آنها که به درمانگاه208 کودک و 208 بر روی 93 الی تیر 91

گوارش کودکان مرکز آموزشی درمانی بیمارستان بوعلی سینا ساری مراجعه کردهVI

(و والدین آنها از نظر رضایت از104بودند انجام شد. کودکانی با مشکالت یبوست )

نفر( مقایسه شدند. اطالعات حاصل از مطالعه104کیفیت زندگی با گروه شاهد)

مورد آنالیز قرار گرفت.T test و آزمون SPSS 18توسط نرم افزار

میانگین کیفیت زندگی در بیماران نسبت به گروه شاهد در پرسشنامهیافته ها:

QOL Child Report(از نظر آماری تفاوت معناداری داشته ""P=.000و میانگین )

04/54± 79/17کیفیت زندگی در بیماران

بوده است. کیفیت زندگی در پرسشنامه ""99/83 ±09/11بوده و در گروه شاهد

QOL Parent Report(نیز در دو گروه اختالف معنادار داشته P=.000و میانگین کیفیت )

می باشد.94/79±84/12 و 72/49±46/16زندگی در گروه مورد و شاهد به ترتیب

والدین بیماران با یبوست مزمن کیفیت زندگی پایین تری نسبت به فرزندانشان

گزارش کردند.

نتیجه گیری: با توجه به نتایج این بررسی میان کیفیت زندگی و یبوست در کودکان

ارتباط وجود دارد و این بیماری منجربه کاهش کیفیت زندگی آنها گردیده است. ارایه

راهکارهای درمانی و روانشناختی در جهت کاهش عالیم می تواند موجب بهبود

کیفیت زندگی افراد گردد.

کیفیت زندگی، کودکان، یبوستواژگان کلیدی:

VII

MبMلMاMطMم MتMسMرMهMف

صفحهعنوان تقدیر و

تشکر ..............................................................................................................................................I

خالصهفارسی.................................................................................

..............................................................II...........................................................................................................................................................فصل اول 1

..................................................................................................................................................................مقدمه 11. 2..............................................................................................................................................................مقدمه

1.1. 3................................................................................... (OBJECTIVES & HYPOTHESIS) اهداف و فرضيات1.1.1. 3............................................................................... : (General objectives) هدف )اهداف( كلي طرح1.1.2. 3.................................................................... : (Specific Objectives) هدف )اهداف( اختصاصي طرح1.1.3. 4.........................................................................................................فرضيات )يا سواالت تحقيق( :

1.2. 4..........................................................................................................................................................یبوست1.2.1. 5..........................................................................................................................................علل یبوست1.2.2. 5.......................................................................................................................................یبوست مزمن1.2.3. 7..................................................................................................برخورد با یبوست مقاوم به درمان1.2.4. 7....................................................................................بررسی و بازنگري علت زمینه اي یبوست1.2.5. 9...................................................................................داروي نامناسب یا دوره درمان کوتاه مدت1.2.6. 10......................................................................................عدم پذیرش و همکاري کودك یا والدین1.2.7. 11..............................................................................................................درمانهای یبوست در منزل1.2.8. 12...................................................................................................................................سایر درمان ها1.2.9. 12................................................................................................................................نکات بسیار مهم

VIII

1.3. 13.........................................................................................................................................کیفیت زندگی

........................................................................................................................................................فصل دوم 14

.................................................................................................................................................بررسی متون 142. 15.........................................................................................................................................بررسی متون

......................................................................................................................................................فصل سوم 17

............................................................................................................................................مواد و روش ها 173. 18..................................................................................................................................مواد و روش ها

3.1. 21..............................................................................................تعريف واژه ها )تعريف عملياتي( :

...................................................................................................................................................فصل چهارم 22

...................................................................................................................................................................نتایج 224. 23...............................................................................................................................................................نتایج

23................................................................. تعداد پسر و دختر در گروه مورد و شاهد 1 - 4 نمودار

: مقایسه کیفیت زندگی در گروه های مورد و شاهد بر اساس پرسشنامه 1 - 4 جدول ..............................................................................................................................................................کودکان 24

مقایسه کیفیت زندگی در گروه های مورد و شاهد بر اساس پرسشنامه 2 - 4 جدول ...............................................................................................................................................................والدین 24

26............................................... مقایسه کیفیت زندگی در دو جنس مذکر و مونث 2 - 4 نمودار

27................................... مقایسه کیفیت زندگی در پرسشنامه والدین و کودکان 3 - 4 نمودار

......................................................................................................................................................فصل پنجم 28

......................................................................................................................................بحث و نتیجه گیری 285. 29.....................................................................................................................بحث و نتیجه گیری

5.1. 29.............................................................................................................................................................بحث5.2. 31................................................................................................................................................پیشنهادات

..................................................................................................................................................................منابع 32

............................................................................................................................................خالصه انگلیسی 38

...............................................................................................................................................................ضمائم 40

IX

MلMوMاMدMج MتMسMرMهMف

صفحهعنوان : مقایسه کیفیت زندگی در گروه های مورد و شاهد بر اس��اس پرسش��نامه 1 - 4 جدول

24......................................................................................... کودکان مقایسه کیفیت زندگی در گروه های مورد و شاهد ب��ر اس��اس پرسش��نامه 2 - 4 جدول

24.......................................................................................... والدین

X

فهرست نمودارها

عنMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMوان

صفحه

23.......................................... تعداد مرد وزن در گروه مورد و شاهد 1 - 4 نمودار 26........................... مقایسه کیفیت زندگی در دو جنس مذکر و مونث 2 - 4 نمودار 27..................... مقایسه کیفیت زندگی در پرسشنامه والدین و کودکان 3 - 4 نمودار

XI

اولفصل

مقدمه

مقدمه

% مراجعین5-3یبوست با یا بدون بی اختیاری یک اختالل شایع در کودکان است که

%28به متخصصین اطفال را تشکیل می دهد و در سطح جامعه فراوانی آن تا

% مراجعین به کلینیک های گوارش کودکان را25-30 و (3-1)گزارش شده است

تشکیل می دهد. در عمده کودکان با یبوست عامل طبی یافت نشده و بیشتر تحت

. یبوست یک(5, 4)عنوان یبوست ایدیوپاتیک یا فانکشنال طبقه بندی می شوند

عالمت است و یک بیماری تلقی نمی شود بنابراین تشخیص های افتراقی زیادی را

باید در نظر داشت. مشکالت رفتاری و روانشناختی همراه با یبوست مزمن نیز طیف

وسیعی از اختالالت را در بر می گیرند. البته اختالالت روانشناختی اکثرا بخوبی

شناخته نمی شوند و مورد بررسی قرار نمی گیرد . علت بی توجهی به علل

روانشناختی می تواند عدم درک عینی ارتباط بین یبوست و مشکالت روانشناختی

_رفتاری باشد و البته افتراق این مسئله نیز مشکل است که یبوست ومشکالت

.(6-4)روانشناختی، کدام یک اولیه و کدام یک ثانویه به دیگری می باشد

با توجه به سیر مزمن بیماری و رفتارهای اجتنابی در کودک اگر عملکرد خانواده

صحیح نباشد مشکالت عدیده رفتاری در کودک ایجاد می شود که روی فعالیت

معمول وی تاثیر گذار است. در مطالعات انجام شده ، مشکالت همراه ویا ناشی از

یبوست شامل کاهش اعتماد به نفس، از دست دادن و یا پسرفت مهارتهای انطباقی،

. (8, 7, 5, 1)ترس و یا فرار از مدرسه و اختالالت عاطفی مطرح می باشد

مطالعات انجام شده بر روی علل روانشناختی یبوست در کودکان وخانواده های آنها

بسیار محدود و متناقض می باشد لذا هدف این مطالعه تعیین وضعیت کیفیت زندگی

کودکان با یبوست مزمن و تعیین مشکالت رفتاری در آنان است تا با شناسایی

اختالالت همراه و ایجاد برنامه ریزی الزم و ارجاع به متخصصین روانپزشکی بتوانیم

سیر بیماری و تبعات رفتاری آن را در جامعه محدود کنیم و به تبع آن در ایجاد

درمانگاه های مشترک روانپزشکی_ گوارش اطفال و دادن مشاوره به خانواده این

کودکان ، جهت بهبود سالمت روانی و جسمی و درمان این کودکان اقدام کنیم.

(OBJECTIVES & HYPOTHESISاهداف و فرضيات )

:(General objectivesهدف )اهداف( كلي طرح )

تعيين وضعیت کیفیت زندگی در کودکان مبتال به یبوست مزمن فانكشنال )با یا

بدون بی اختیاری مدفوع(

( :Specific Objectivesهدف )اهداف( اختصاصي طرح )تعیین وضعیت کیفیت زندگی در کودکان مبتال به يبوست مزمن فانکشنال

تعیین وضعیت کیفیت زندگی در کودکان سالم

تعیین میزان ارزیابی والدین از کیفیت زندگی کودکانشان

تعیین تفاوت در میزان آگاهی میان کودکان با والدینشان

مقایسه اختالالت کیفیت زندگی در کودکان مبتال به يبوست مزمن فانکشنال با

کودکان سالم

تعیین توزیع فراوانی سنی و جنسی افراد تحت مطالعه

تعیین ارتباط جنسی و سنی کودکان مبتال به يبوست مزمن فانکشنال و کیفیت

زندگی آنان

تعیین ارتباط سنی و جنسی کودکان گروه شاهد و کیفیت زندگی آنان

فرضيات )يا سواالت تحقيق( :کیفیت زندگی کودکان مبتال به يبوست مزمن فانکشنال چگونه است؟

ميزان اگاهي والدين كودكان مبتال به يبوست مزمن فانکشنال از كيفيت زندگي

كودكشان چقدر است؟

آيا تفاوتي در كيفيت زندگي كودكان با يبوست مزمن فانکشنال با كودكان سالم

وجود دارد ؟

یبوست اصطالح یبوست زمانی بکار می رود که مدفوع بحدی سفت باشد که نتواند براح��تی از

روده خارج شود. برخی از والدین فکر می کنند که ش��کم کودکش��ان بای��د ه��ر روز ک��ار

کند، در صورتی که این تفکر چندان صحیح نیست. تعداد دفعات دفع به اندازه سهولت

تخلیه آن اهمیت ندارد. بعبارت دیگر، در صورتی ک��ه ک��ودک براح��تی، م��دفوعی نس��بتا

نرم را تخلیه می کند، دچار یبوست نیست حتی اگر این دفع ، هر چند روز یکب��ار اتف��اق

بار تا یکبار در روز مدفوع کن��د. ن��وزادانی4افتد. امکان دارد یک نوزاد سالم از روزی

که از شیر مادر تغذیه می کنند ممکن است یکبار به ازای هر ن��وبت ش��یر، دف��ع داش��ته

باشند. با افزایش س��ن معم��وال تع��داد دفع��ات دف��ع، ک��اهش می یاب��د ولی ب��ه حجم آن

اضافه می شود. در حالت طبیعی یک کودک سه چهار ساله بین سه تا چهار بار در روز

ت�������ا س�������ه ب�������ار در هفت�������ه اج�������ابت م�������زاج خواه�������د داش�������ت.

تبدیل شیر مادر به ش��یرهای خش��ک ب��ه ه��ر دلی��ل، می توان��د ع��ادات روده ای ن��وزادان

) خصوصا طی دو سه هفته ابتدای تولد ( را تغی��یر ده��د. در ب��رخی از این م��وارد ) ب��ه

صالحدید پزشک ( افزودن آب بیشتر به شیر خشک می تواند جل��وی یبوس��ت را بگ��یرد.

نکته ای که ذکر آن خالی از لطف نیس��ت اینک��ه بای��د ب��ه ع��ادات اطف��ال توج��ه داش��ته

باشیم، برای مثال برخی از نوزادان در زمان اجابت مزاج به خود فش��ار می آورن��د، ت��ا

حدی که صورتشان سرخ می شود، اما اگر مدفوع سفتی نداش��ته باش��ند، آنه��ا را مبتال

به یبوست در نظر نمی گیریم. در این موارد اگر مشکالت دیگری وجود نداش��ته باش��د،

نیاز به اقدام خاصی نخواهد ب��ود. اغلب کودک��ان در دوره ای دچ��ار یبوس��ت می ش��وند.

ولی معموال این دوره ها کوتاه مدت بوده و درمانهای ساده و معمولی کفایت می کنند.

علل یبوست تغییر در عادات غذائی ، مثال تبدیل رژیم به سمت غذاهای افراد بالغ، مص��رف مق��ادیر

سال، همچ��نین ع�دم مص�رف مق�ادیر2قابل توجه از شیر گاو خصوصا در اطفال زیر

کافی مایعات ، خصوصا آب در طول فعالیتهای ف��یزیکی ی��ا در من��اطقی ک��ه ه��وا گ��رم

است، و نیز بی توجهی به نیاز بدن به اجابت مزاج مثال در اثر بازیگوشی مفرط ک��ودک

و تنبلی تدریجی روده ها ، تغییر محل زندگی یا مسافرت ، ترس از محیط توالت به هر

و سایر م��وارد، بهم خ��وردن نظم ط��بیعی و روزم��ره زن��دگی،سوسکدلیل مثال وجود

.(9)ش��������روع تحص��������یل، مص��������رف بس��������یاری از داروه��������ا و غ��������یره

یبوست می تواند باعث دردهای قولنجی )کرامپی( ناشی از عب��ور س��خت م��دفوع، ب��اد

کردن شکم ، و حتی تهوع شود، همچنین وجود رگه هائی از خون روش��ن در اث��ر ایج��اد

شقاق مقعدی )فیسور آنال( نیز از دیگر عالئم یبوس��ت بش��مار می رون��د، ک�ه اغلب ب��ا

درمان مناسب، برطرف خواهند شد.

یبوست مزمن در ب��رخی م��وارد، ب��ه دالیلی ک��ه بس��یاری از آنه��ا هن��وز ناش��ناخته اند، یبوس��ت ک��ودک

برطرف نشده و بگونه ای می شود که محتاج درمان خواهد بود، این ح��الت را یبوس��ت

مزمن می نامند. مشخص ترین عالمت این حالت دفع مشکل و دردناک م�دفوع اس��ت.

معموال با عبور مدفوع این درد برطرف می شود، تا بار دیگ��ر ک��ه مج��ددا نی��از ب��ه دف��ع

باشد که این سیکل تکرار خواهد شد. ش��دت این درده��ا می توان��د ب��ه ح��دی باش��د ک��ه

(.10ک�����ودک را از انج�����ام اج�����ابت م�����زاج ت�����ا م�����دتها منص�����رف کن�����د)

وجود شقاقی در اطراف مقعد )فیسور( که باعث دردناکی حرکات روده ای می شود و

طفل را از انجام اجابت م��زاج ب��ر ح�ذر می دارد نس��بتا ش��ایع ب��وده و بم��رور زم��ان ب��ا

تشدید یبوست شدیدتر هم می شود. ناخوشیهای خفیف و گذرا با اختالل تغذیه ای، تب،

و کاهش یا ازبین رفتن فعالیتهای فیزیکی که ع�ادات ط��بیعی روده را ب��ر هم می زنن��د،

مشکالت روحی و خلقی یا یادگیری که توالت کردن را با اشکال مواجه می کنند، دع�وا

کردن ک��ودک بخ��اطر اج��ابت م��زاج و ... ن��یز از جمل��ه عل��ل یبوس��ت م��زمن هس��تند.

تغییر محیط، برای مثال رفتن به مدرسه و ت��رس از ت��والت آنج��ا، ی��ا ن��اتوانی در تم��یز

کردن خود، نداشتن فرصت کافی برای اج��ابت م��زاج، ن��یز از جمل��ه عل��ل این مش��کل

بشمار میروند. مقعد در حقیقت ساختمانی عضالنی دارد و بمرور زمان و در اثر تجمع

مواد دفعی، کشیدگی پیدا کرده و ح��الت تنبلی بخ��ود می گ��یرد ب��ه همین دلی��ل درم��ان

یبوست مزمن معموال به چند ماه وقت زمان نیاز دارد و در این مدت بای��د عل��ل ایج��اد

کننده آن را شناسائی و برطرف کرد به همین دلیل از نگ��رفتن پاس��خ مناس��ب در این

مدت ناامید نشوید و درم��ان مناس��ب را ب��ه هم��راه اص��الح مش��کالت زمینه ای و عل��ل

تشدید کننده یبوست ادامه دهید. بندرت یبوست مزمن در اثر مشکالت مهمی از قبیل

: فیبروز کیستیک، بیماری هیرشپرونگ، مسمومیت با سرب، پرکاری غ��دد پاراتیروئی��د،

کم کاری غده تیروئید و آسیبهای نخاعی پدید می آید. تشخیص و درمان این موارد نی��از

به متخصصین مربوطه دارد.

نامه : پایان 2080شماره

دانشگاه علوم پزشکی وخدمات بهداشتی درمانی مازندران

دانشکده پزشکی ساری

گروه آموزشی داخلی

واحد توسعه تحقیقات بالینی مرکز آموزشی درمانی امام خمینی)ره(

پایان نامه جهت دریافت درجه دکترای عمومی

عنوان:

بررسی اختالالت روماتیسمال در بیماران مبتال به سندرممیلودیسپالستیک

استاد راهنما:دکتر مریم مبینی) دانشیار روماتولوژی (

اساتید مشاور:دکتر رامین شکرریز) استادیار بیماری های خون و انکولوژی(

دکتر رضا علی محمدپور)دانشیارآمار(

دانشجو:شهزاد ذاکری

93مهر 1541شماره ثبت:

VIII

خالصه فارسی:

ه��دف از این مطالع��ه بررس��ی ش��یوع و خصوص��یات اختالالتاهMMداف و زمینMMه:

می باشد. (MDSروماتولوژیک مرتبط با سندرم میلودیسپالستیک)

به وسیله شرح حال1392-1393 بین سالهای MDS بیمار مبتال به 80روش ومواد:

ومعاین���ه ب���الینی از نظ���ر اختالالت الته���ابی روماتولوژی���ک م���ورد بررس���ی ق���رار

گرفتند.بیمارانی که هرگونه عالئم یا نش��انه ای ازاختالالت روماتولوژی��ک داش��ته ان��د،از

طریق پاراکلینیک مورد بررسی بیشتر قرار گرفتند و وی��ژگی ه��ای بیم��اران ب��ا وب��دون

اختالالت التهابی روماتولوژیک،با یکدیگر مقایسه شدند.

%( اختالالت روماتولوژیک تشخیص11.3 بیمار)9،در MDS بیمار مبتال به 80 از نتایج:

با و بدون اختالالت روماتولوژیک،از نظ��ر دم��وگرافی وMDSداده شد.بیماران مبتال به

پارامترهای روماتولوژیک ،به جز سن پایین در بیماران روماتولوژیک،به یکدیگر شباهت

(. در این گ��روه،س��یتوپنی مق��اوم ب��ا دیس��پالزی ت��ک رده ای وP=016/0داش��ته ان��د.)

سیتوپنی مقاوم همراه با دیسپالزی چند رده ای بیشتر دیده شدند.

ب��ه ط��ور خالص��ه،یافت��ه ه��ای این مطالع��ه نش��ان میده��د،س��ندرم ه��اینتیجه گیری:

تظاهر پیدا کنند وبیماران جوانMDSروماتولوژیک ممکن است قبل یا بعد از تشخیص

همراه با اختالالت روماتیسمال هستند.MDSتر بیشتر مستعد بروز

سندرم میلودیسپالستیک،آرتریت،واسکولیت،آرتریت روماتوئیدکلمات کلیدی:

IX

MبMلMاMطMم MتMسMرMهMف

عنوان

صفحه

تقدیروتشکر...............................................................................................

................................................. I

خالص�������������������������������������������������������������������������������������������������������������هفارسی.....................................................................................................

..............................................................III1...................................................................فصل اول:مقدمه

2..............................................................................................مقدمه.12..........................................................................................................سندرم های میلودیسپالستیک:.1.1

اپیدمیولوژی:............................................................................................................................................1.1.13

سبب شناسی وپاتوفیزیولوژی:......................................................................................................1.1.23

تظاهرات بالینی:....................................................................................................................................1.1.34

مطالعات آزمایشگاهی:......................................................................................................................1.1.44

تشخیص افتراقی:.................................................................................................................................1.1.55

پیش آگهی:...............................................................................................................................................1.1.65

درمان:........................................................................................................................................................1.1.75

6...................................................................................................................بیماری های روماتیسمال:.1.2

(: RA آرتریت روماتوئید).......................................................................................................................1.2.17

تظاهرات بالینی:....................................................................................................................................1.2.27

:RA تشخیص ............................................................................................................................................1.2.38

RA درمان :................................................................................................................................................1.2.410

10................................................................................................. (: SLE لوپوس اریتماتو سیستمیک).1.3

X

تظاهرات بالینی:....................................................................................................................................1.3.111

تشخیص:....................................................................................................................................................1.3.212

:SLE درمان ...............................................................................................................................................1.3.312

13....................................................................................................................سندرم های واسکولیت:.1.4

تظاهرات بالینی:....................................................................................................................................1.4.114

گرانولوماتوز همراه با آنژئیت)وگنر(:..........................................................................................1.4.214

واسکولیت پوستی نهانزاد:...............................................................................................................1.4.315

16...................................................................آرتریت سلول غول آسا و پلی میالژیا روماتیکا:.1.5

17..........................................................................................اسکلروز سیستمیک)اسکلرودرمی(:.1.6

19............................................................................................................................................سارکوئیدوز:.1.7

22........................................................فصل دوم:بررسی متون23....................................................................................بررسی متون.2

27....................................................فصل سوم:مواد و روش ها28...............................................................................مواد و روش ها.3

28...............................................................................................................نوع مطالعه و حجم نمونه:.3.1

28..............................................................................................................................................معیار ورود:.3.2

28............................................................................................................................................معیار خروج:.3.3

29............................................................................................................................................روش انجام:.3.4

30...........................................................................................................................آنالیز آماری داده ها:.3.5

32................................................................................................. )تعريف عملياتي(: تعريف واژه ها.3.6

34................................................................................................................................مالحظات اخالقي:.3.7

34................................................................محدودیت های اجرایی طرح و روش کاهش آنها:.3.8

35................................................................فصل چهارم:نتایج36...............................................................................................نتایج.4

40................................................. جم:بحث ونتیجه گیری فصل پن41.............................................................................بحث و نتیجه گیری.5

46................................................................................منابعEnglish Abstract.........................................................................................................51

52..............................................................................ضمائم

XI

MاMهMرMاMدMوMمMن MتMسMرMهMف

صفحهعنوان

. دربیماران مورد بررسی MDS مقایسه فراوانی زیرگروه های مختلف 1 - 4 نمودار . .36MDS ...37 مقایسه فراوانی انواع اختالالت روماتیسمال در بیماران مبتال به 2 - 4 نمودار هم��راه ب��ا اختالالت MDS مقایسه فراوانی زیرگروه ه��ای بیم��اران مبتال ب��ه 3 - 4 نمودار

38................................................................................... روماتیسمال

XII

MلMوMاMدMج MتMسMرMهMف

صفحهعنوان39................ مشخصات پایه ای بیماران با و بدون اختالالت روماتولوژیک 1 - 4 جدول ... همراه با اختالالت التهابی روماتولوژیک MDS ه ویژگی های بیماران مبتال ب 2 - 4 جدول

39 مرور تعدادی از گزارشات ارتباط اختالالت التهابی روماتولوژیک در بیماران 1 - 5 جدول

45............................................................. مبتال به سندرم میلو دیسپالستیک.

XIII

اولفصل

مقدمه

1

مقدمه

سندرم های میلودیسپالستیک:

س��ندرم ه��ای میلودیسپالس��تیک گ��روه ن��اهمگونی از اختالالت خ��ونی هس��تند ک��ه ب��ا

سیتوپنی،همراه با مغز استخوان دیسمورفیک )یا ب��ا ظ��اهر غیرط��بیعی(،دارای س��لول و

تولید غیر موثر سلول های خونی مشخص می شوند و ریسک تبدیل ش��دن ب��ه لوس��می

سندرم WHO بر اساس آخرین طبقه بندی در [2,� 1]( را دارندAML) میلوئیدی حاد

[3] گروه زیر تقسیم می شود7میلودیسپالستیک به

1.Refractory Cytopenia with unilinage dysplasia (RCUD)[include :refractory

anemia(RA) ,refractory neutropenia(RN),refractory thrombocytopenia(RT) ]

2.Refractory Anemia with Ring Sideroblasts(RARS)

3.Refractory Cytopenia with Multilinage Dysplasia (RCMD)

4.Refractory Anemia with Excess Blast-1 (RAEB-1)

5. .Refractory Anemia with Excess Blast-2 (RAEB-2)

6.MDS with isolated del(5q)

7 .MDS unclassified(MDS-U)

اپیدمیولوژی:

بیماری اف�راد مس�ن اس�ت.ب�ه ط�وری ک�ه متوس�ط س�ن ش�روع عمومامیلودیسپالزی

سال می باشد ولی برخی از انواع آن ممکن است در کودک��ان ن��یز70بیماری بیش از

[4]دیده شود.در واقع میلودیسپالزی یک شکل نسبتا شایع نارسایی مغز استخوان است

.[6, 5]د. میلو دیسپالزی ثانویه یا ناشی از درمان به سن بیماران ارتباط ندار

سبب شناسی وپاتوفیزیولوژی:

آپوپت�وزمیلودیسپالزی اختالل دودمانی سلول های خون ساز ریشه ای است که م�وجب

اختالل در تکث�یر وتم�ایز س�لولی میس�لول ه�ای مغ�ز اس�تخوان در مرحل�ه ابت��دایی و

شود.ناهنجاری های سیتوژنیک ؛آنوپلوییدی ،جابج��ایی و اختالل ژن��تیکی مانن��د از دس��ت

(N-ras(( و جهش های فعال کننده اونکوژن ه��ا)P35,IRF_1دادن ژنهای سرکوبگر تومور

.[3]در پاتوژنز بیمار موثر است

با عوامل محیطی مانند پرتوتابی و بنزن ،ثانوی��ه ب��هستیکوقوع سندرم های میلودیسپال

عارض��ه دی��ررس درم��ان ب��ا داروه��ای ض��د س��رطان،وعوام��ل آلکیل��ه کنن��ده مانن��د

در ارتباط است.کم خونی آپالستیک اکتسابی ثانویهبوسولفان،نیتروز اوره یا پروکابازین

به درمان سرکوبگر ایمنی وکم خونی فانکونی،هر دو می توانند به میلودیسپالزی تب��دیل

پیش�نهاد ش�ده8شوند.یک پاتوفیزیولوژی ایمنی ب�رای میلودیس�پالزی در اث�ر تری�زومی

را نش��ان می دهن��د ک��ه دودم��ان ناهنج��ار ازTاست.این بیم��اران فع��الیت س��لول ه��ای

سیتوژنیک را هدف قرار می دهند.این اختالل اغلب ب�ه درم�ان س�رکوب ایم�نی از نظ�ر

.[4]بالینی پاسخ می دهد

تظاهرات بالینی:

به دلیل کاهش تولید در رده های مختلف سلول های خ��ونی تظ��اهرات ب��الینی متف��اوتی

شامل کم خونی،تظاهرات خونریزی دهنده یا افزایش ریسک ابتال به عف��ونت می توان��د

بروز کند.کم خونی تظاهر غ��الب و ابت��دایی بیم��اری اس��ت.اغلب بیم��اران عالمت دار از

ش��روع ت��دریجی خس��تگی و ض��عف،تنگی نفس ورن��گ پری��دگی ش��کایت می کنن��د ولی

حداقل نیمی از مبتالیان بدون عالمت میباشند وتنها طی بررسی های معمول ش��مارش

7,�� 3]%بیماران بزرگی طحال دیده میش��ود20سلول های خونی شناسایی میشوند.در

.[8]. تب و کاهش وزن نیز می تواند بروز کند[

مش��اهده ش�ده اس�ت ک��ه ازMDSتظاهرات روماتیسمی متع�ددی ن�یز در مبتالی�ان ب��ه

واسکولیت های پوستی وآرتریت حاد گرفته تا اختالالت بافت همبندی کالسیک از جمله

لوپوس اریتماتو سیستمیک،سارکوئیدوز،سندرم شبه لوپوسی،آرتریت روماتوئید،س��ندرم

شوگرن،پلی میالژیا روماتیکا و پلی آرتریت راجعه را میت��وان ن��ام بردک��ه این تظ��اهرات

[11-9] بروز کند.MDSمیتواند قبل یا بعد از تشخیص بیماری

مطالعات آزمایشگاهی:

در بررسی گستره خ�ون محیطی در اک�ثریت بیم�اران،کم خ�ونی ب�ه ص�ورت منف�رد ی�ا

بخشی از پان سیتوپنی دیده میشود. نوتروپنی یا ترومبوسیتوپنی منفرد نامعمول تر می

باشد. گلبول های قرمز به صورت دو گروه متمایز؛ با سایز بزرگ و سایز ط��بیعی دی��ده

میشود.همچنین ممکن است پالکت های بزرگ فاقد گرانول با شمارش سلولی ط��بیعی

(،Hyposegmentedدیده شود.در نوتروفیل کاهش گران��ول ،ک��اهش قطع��ات هس��ته ای )

Dohlاجسام دال) bodyویا هسته های حلقوی دیده میش��ود وممکن اس��ت دارای نقص)

عملکردی نیز باشند. تعداد کل گلبول های قرمز خون معموال طبیعی یا کم است.

% موارد ب��ه گون��ه ای20مغزاستخوان در اغلب موارد طبیعی یا پرسلول است ولی در

کم سلول است که امکان اشتباه با آپالزی وجود دارد.در واقع در ظاهر مغ��ز اس��تخوان

[3]هیچگونه ویژگی مشخص و منفردی برای تشخیص میلودیسپالزی وجود ندارد.

تشخیص افتراقی:

ودیس�پالزی مغ�ز اس�تخوان متع�اقبB6 یا ف�والت ؛کمب�ود ویت�امین B12کمبود ویتامین

درAMLعف��ونت ح��اد ویروس��ی،ع��وارض دارویی ی��ا مس��مومیت ب��ا م��واد ش��یمیایی و

[3] قرار می گیرند.MDSتشخیص افتراقی

پیش آگهی:

متوسط طول عمر بیماران از چندماه تا چن��د س��ال،متغ��یر اس��ت.اک��ثر بیم��اران در اث��ر

عوارض پان سیتوپنی و ن�ه در اث�ر تغی�یرات لوس�می از بین می رون�د و احتم�اال در ی�ک

.[4] نمی باشدMDSسوم موارد علت مربوط به

درمان:

درمان میلودیسپالزی معموال رض�ایت بخش نیس�ت.فق�ط پیون�د س�لول ه�ای ریش�ه ای

% گزارش شده است. ب��ا این ح��ال چن��دین50%-3ارزش درمانی دارد و میزان بقای

( ب��اazachtidin پذیرفته شده اس��ت.آزاس��یتیدین ) MDSداروی جدید جهت استفاده در

مکانیسم سیتوتوکسیک وتغییر بی��ان ژن ه��ا می توان��د ش��مارش خ�ونی را بهب��ود بخش��د

ونس��بت ب��ه به��ترین درمانه��ای حم��ایتی ان��دکی م��یزان بق��ای بیم��اران را اف��زایش می

( ش��باهت زی��ادی ب��ه آزاس��یتیدین دارد ولی قوی��تر اس��ت وdecitabineده��د.دس��یتابین )

%بیماران با بهبود شمارش سلول های خونی به این درمان پاسخ میدهند واین20تقریبا

پاسخ تقریبا یک سال تدوام دارد.

نیز ب��اعث اف�زایش تع�داد س��لولهای خ�ونیG-CSFعوامل رشد خون ساز انسانی مثل

میشوند.

درمانهای حمایتی از جمله تزریق گلبول قرمز و پالکت می تواند تعداد گویچه های قرمز

.[3]و پالکت ها را در حد مطلوب نگه دارد

بیماری های روماتیسمال:

بیماری های روماتیسمال شامل آن دسته از مجموعه عالئم بالینی-آزمایش��گاهی اس��ت

که به صورت اختصاصی یا غیر اختصاص�ی مش�تمل ب�ر س��ندرم ه��ای ب��افت همبن��د می

باشد. بیماری های روماتیس��مال ش��امل طیفی از اختالالت ماسکولواس��کلتال واختالالت

سیستمیکی می باشد که غالب��ا مفاص��ل و ب��افت اط��راف مفص��ل را درگ��یر می کنن��د و

]شامل بیماری هایی هستند که به نظر می رسد علل اتوایمی�ون در آن دخی�ل می باشد

12] .

اخیرا تظاهرات روماتیس��مال مختلفی در ارتب��اط ب��ا س��ندرم میلودیسپالس��تیک گ��زارش

شده است که از جمله میتوان به موارد زیر اشاره کرد:انواع واس��کولیت ه��ای پوس��تی

شامل واسکولیت لکوسیتوکالستیک،پلی آرتریت نودوزا،واسکولیت کهیری و پان ک��ولیت

؛س��ندرم ه��ای ش��به لوپوس��ی هم��راه ب��ا[16-13]وواسکولیت سیستم عصبی مرک��زی

ش��واهد ب��افت شناس��ی مب��نی ب��ر الته��اب،تظ��اهرات نوروپاتی��ک از جمل��ه نوروپ��اتی

footمحیطی،مونونوروپاتی همراه با drop17]،پلی نوروپاتی دمیلینیزان التهابی م��زمن,

18].

بیماری های بافت همبند مانندآرتریت روماتوئید،لوپوس اریتماتو سیستمیک،سندرم شبه

لوپوسی، پلی کندریت راجعه،پلی میالژیا روماتیکا،فنومن رینود،سندرم شوگرن،بیم��اری

گزارش ش��دهMDSهای التهابی روده،پیودرما گانگرنوزوم،بیماری بهجت در همراهی با

[19, 11]است.

(:RAآرتریت روماتوئید)

RAیک بیماری التهابی سیستمیک مزمن با علت نامشخص می باشد ک��ه می توان��د ب��ه

[12]صورت درد وتورم چند مفصلی همراه با خشکی صبحگاهی وخستگی بروز کند.

تظاهرات بالینی:

را میت��وان ب��ه دو گ��روه تظ��اهرات مفص��لی و تظ��اهرات خ��ارجRAتظ��اهرات ب��الینی

س��اعت1مفصلی تقسیم کرد.بیماران اغلب از خشکی صبحگاهی مفاصل که بیشتر از

طول می کشدشکایت دارند.الگوی آغ��ازین درگ��یری مفاص��ل میتوان��د ت��ک مفص��لی،کم

مفصل(معموأل با ت�وزیعی متق�ارن باش�د.5مفصل( یا چند مفصلی)بیش از 4≤مفصلی)

RAبه طور تیپیک مفاصل کوچ�ک دس�ت و پ�ا را درگ�یر می کن�د ک�ه ب�ه ص�ورت ت�ورم

وافی����وژن مفص����لی،گ����رمی ودرد می باش����د.متعاقب����أ مفاص����ل س����تون مه����ره

گردنی،شانه،آرنج،هیپ و زانو درگیر میشوند.درگ�یری مفاص�ل ب�ه م�رور زم�ان م�وجب

،دفرمیتی گردن ق��و و بوتون��یر می ش��ود.Zتخریب و دفرمیتی هایی مانند دفرمیتی خط

RA.)مهره های کمری و سینه ای را در گیر نمی کند)مگر در شرایط بسیار نامعمول

ش��امل:تظ�اهرات سرش��تی،ن�دولهای زی�ر جل��دی،س��ندرمRAتظاهرات خارج مفص��لی

شوگرن ثانویه به صورت وجود کراتو کونژکتیویت سیکا)خش��کی چش��م ه��ا( ،تظ��اهرات

ILDریوی به صورت افیوژن اگزوداتیو پلور،ندولهای ری��وی،بیم��اری ب��افت بین��ابینی ری��ه)

(،واسکولیت ریوی و پنومونی ارگانیزان وتظاهرات قلبی شامل پریکاردیت،میوک��اردیت

نکروزان یا گرانولوماتو،بیماری شریان کرونر،ک��اردیو میوپ��اتی،آریتمی و رگورژیتاس��یون

.واس��کولیت روماتوئی��د ب��ه ص��ورت عالئم پوس��تی متغ��یر ش��امل[12]میترال می باشد

livedoپتشی،پورپورا،انفارکتوس انگشتان،گانگرن،کب�ودی تورین�ه ای) reticularisو زخم)

[15, 3]های بزرگ دردناک در اندام تحتانی ظاهر می شود.

تظاهرات خونی به صورت کم خونی نرم��وکروم ونرموس��یتی می باش��د ک��ه ش��ایعترین

فرم تظاهرات خونی است.شمارش پالکت ها نیز می توان�د ب��ه عن��وان ی��ک واکنش گ�ر

سندرم فلتی با تریاد نوتروپ��نی،ب��زرگی طح��ال و[20,�� 12] باال برود.RAمرحله حاد در

RA[12]%بیماران دیده می شود.1 ندولی تعریف می شود و در

:RAتشخیص

عمدتا بر اساس عالئم بالینی ونشانه های یک آرتریت التهابی مزمن استRAتشخیص

وهمچنین بررسی های آزمایشگاهی و رادیوگرافیک اطالعات تکمیلی مهمی را در اختیار

ما قرار میدهند.

یافت می شود بنابر این منفی بودنRA.، IgM RF% بیماران مبتال به 75-80در سرم

آن وجود این بیماری را رد نمی کن�د.این ف�اکتور همچ�نین در س�ایر بیم�اری ه�ای ب�افت

% افراد سالم1-5همبندی و نیز برخی ازعفونت های مزمن یافت می شود و در سرم

در س�رم بیم�اران، تقریب�ا ب�هCCPجامعه نیز قابل تشخیص است..وجود آنتی بادی ضد

حساس��یت دارد.ام��ا وی��ژگی آن را ب��رایRA سرمی، ب��رای تش��خیص RFهمان اندازه

% میرسد.اندازه گیری این دو تست به صورت همزمان ب��رای تش��خیص95تشخیص به

RA .[21, 12] ،ارزش بیشتری دارد

آنالیز مایع سینوویال در زمانی که تشخیص تقریب�ا قطعی اس�ت الزم نمی باش��د ب�ا این

حال انجام این بررسی میتواند عفونت و کریستالوپاتی ها را رد کند.م��ایع س��ینوویال در

نشانگر ی�ک ح�الت الته�ابی می باش�د. ش�مارش گلبوله�ای س�فید)RAبیماران مبتال به

WBC )³µ/50,000-5000.[21] و سلول غالب نوتروفیل است

عکس ساده متداول ترین روش تص��ویر ب��رداری جهت تش��خیص و پ��ایش مفاص��ل مبتال

می باشد.،اما ارزش آن محدود به بررسی ساختمان ه��ای اس��تخوانی و م��یزان ک��اهش

ب��ه ط��ور کالس��یک اس��تئوپنی جنب مفص��لیRAفاصله مفصلی است. یافته آغ��ازین در

اس��ت.یافت��ه ه��ای دیگ��ر عبارتن��د از ت��ورم ب��افت ن��رم،از دس��ت رفتن متق��ارن فض��ای

مفصلی،ساییدگی های زیر غضروف مفصلی ک��ه بیش��تر در مچ و انگش��تان دس��ت و پ��ا

یافت می شود..

MRIاز بیش��ترین حساس��یت ب��رای تش��خیص س��ینوویت وافی��وژن مفص��لی وتغی��یرات

زودرس اس��تخوان و مغ��ز اس��تخوان برخورداراس��ت ک��ه اغلب قب��ل از ب��روز تغی��یرات

عام�لMRIاستخوانی در رادیوگرافی ظاهرمیش�ود ام�ا هزین�ه و م�یزان دسترس�ی ب�ه

[12]اصلی محدود کننده کاربرد بالینی آن می باشد.

2081شماره پایان نامه:

دانشگاه علوم پزشکی و خدمات بهداشتی درمانی مازندران

دانشکده پزشکی ساری

گروه آموزشی داخلی

پایان نامه جهت دریافت درجه دکترای تخصصی رشته بیماری هایداخلی

عنوان:

سرم با مشخصاتD هیدروکسی ویتامین 25بررسی ارتباط سطح تومور پستان )گسترش موضعی، درگیری لنفاوی، متاستاز( در بیماران

مبتال به سرطان پستان

استاد راهنما:

دکتر رامین شکرریز)استادیار خون و انکولوژی(

اساتید مشاور :

دکتر قاسم جان بابایی )دانشیار خون و انکولوژی(

دکتر محسن اعرابی)استادیار اپیدمیولوژی(

دانشجو: دکتر هما حسن زاده

93اردیبهشت 1493شماره ثبت :

خالصه فارسی:

سMMرم بMMا مشخصMMاتD هیدروکسMMی ویتMMامین 25بررسی ارتبMMاط سMMطح

تومور پستان )گسترش موضعی، درگیری لنفاوی، متاسMMتاز( در بیمMMاران

مبتال به سرطان پستان

یک ویتامین محلول در چربی است که تولید آن در ب��دن ازD: ویتامین زمینه و هدف

ناحیه پوست به واسطه نور خورشید شروع می شود و می تواند اث��رات توموروژنی��ک

یک رژیم پر چرب را بر بافت پستانی از بین ببرد و رشد سلول های س��رطانی پس��تان

را مهار کرده و از پیشرفت تومور القا شده توسط کارس��ینوژن ه��ا جلوگ��یری کن��د. از

D سرم، بیشتر با مقدار ویت��امین D هیدروکسی ویتامین 25آنجایی که سطح متابولیت

رژیم غذایی و مقدار تماس اش��عه خورش��ید مرتب��ط اس��ت و به��تر می توان��د وض��عیت

25 بدن را نشان ده��د این مطالع��ه جهت ارزی��ابی وض��عیت س��طح س��رمی Dویتامین

در خانم های مبتال ب��ه س��رطان پس��تان و ارتب��اط آن ب��ا وی��ژگیDهیدروکسی ویتامین

های تومور )تهاجم موضعی، درگیری غدد لنفاوی و متاستاز ( و وضعیت قاع��دگی و ...

در بیماران مراجعه کننده و بستری در بیمارستان امام خمینی شهرستان ساری انج��ام

گردیده است.

بیم��ار مبتال ب��ه200مواد و روش ها: این مطالعه ب��ه روش توص��یفی تحلیلی ب��ر روی

پس از کسب رض��ایت نام��ه ازسرطان پستان در مراحل مختلف بیماری انجام گردید.

بیماران پرسشنامه ای شامل اطالعات سن، پاریت��ه، وض��عیت قاع��دگی )پ��ره منوپ��وز،

I

25 و مشخصات توم��ور در پرسش��نامه ای ثبت گردی�د. غلض��ت س��رمی BMIمنوپوز(،

( در بیم��اران ان��دازه گ��یری ش��د.RIA به روش رادیوایمونواسی )Dهیدروکسی ویتامین

spssداده ها در نرم افزار ثبت شد. از میانگین و انح��راف معی��ار ب��رای توص��یف16.0

برای آنالیز میانگین داده ه��ای کمی و از آزم��ون مجم��وع مربع��اتtداده ها، از آزمون

ب��رای س��طح مع��نی0.05 کم��تر از Pبرای آنالیز دادهای کیفی اس��تفاده ش��د. مق��دار

داری در نظر گرفته شد.

D ، 75%( به کمبود شدید ویتامین 23.5 بیمار )47 بیمار مورد مطالعه 200از نتایج:

%(39.0 بیمار ن��یز )78 مبتال بودند و تعداد D%( به کمبود خفیف ویتامین 37.5بیمار )

25 س��رمی بودن��د. در مطالع��ه حاض��ر س��طح س��رمی Dدارای سطوح کافی ویت��امین

ارتباط معکوس معنی داری با بیماری متاستاتیک کانسر پس��تانDهیدروکسی ویتامین

ارتب��اط مع�نی دار ب�ا مرحل��ه )Dداشته است. همچنین سطوح سرمی پ�ایین ویت��امین

stageباالتر بیماری، اندازه تومور و گرید تومور داشت. در حالیکه ارتباط معنی داری )

هیدروکس��ی ب��ا درگ��یری غ��دد لنف��اوی، وض��عیت گیرن��ده ه��ای25بین س��طح س��رمی

با بیماری پیشرفته کانسر پستانDهورمونی مشاهده نشد. بین سطوح پایین ویتامین

(advanced .در بیماران منوپوز ارتباط معنی دار مشاهده شد )

نتیجه گیری: با توجه به نتایج این مطالع�ه ب��ه نظ��ر می رس��د ک��ه تغی��یرات در س��طوح

سرم می تواند به صورت بالقوه اثرات مشخصی در ترانسکریپتاس��یون ژنDویتامین

می تواند یکDها و در نتیجه در فنوتیپ سلولی داشته باشد. بنابراین سطوح ویتامین

نقش عل��تی در مراح��ل پیش��رفته س��رطان پس��تان ناش��ی از بهم خ��وردن ت��رانس

کریپتاسیون ژنی داشته باشد.

II

سرم- گسترش موضعی-D هیدروکسی ویتامین25 –واژگان کلیدی: سرطان پستان

درگیری لنفاوی- متاستاز

III

MبMلMاMطMم MتMسMرMهMف

صفحهعنوان

تقMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMدیروتشMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMکر......................................................

................................................................................. I

خالصMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMهفارسی..................................................................................

...........................................................III

1...................................................................فصل اول:مقدمه2......................................................................................مقدمه.1

اهداف طرح :..........................................................................1.15

هدف كلي طرح :............................................................................................................1.1.15

اهداف اختصاصي طرح :............................................................................................1.1.25

فرضيات )ياسواالت تحقيق( :.......................................................1.25

7................................................................... فصل دوم:بررسی متون8...........................................................................بررسی متون.2

11............................................................ فصل سوم:مواد و روش ها12...........................................................................مواد و روشها.3

روش اجرای طرح:....................................................................3.112

معیارهای خروج از مطالعه شامل :...............................................3.212

14.......................................................................... فصل چهارم:نتایج15.......................................................................................نتایج.4

V

27........................................................ فصل پنجم:بحث و نتیجه گیری28.....................................................................بحث و نتیجه گیری.5

بحث ....................................................................................5.128

33................................................................................منابع چکیده

انگلیسی...........................................................................................................................................41

VI

MاMهMرMاMدMوMمMن MتMسMرMهMف

صفحهعنوان16............................................ مرحله بندی سرطان پستان بیماران 1 - 4 نمودار 17. سرم در بیماران با و بدون متاستاز دوردست D میانگین سطح ویتامین 2 - 4 نمودار در بیماران با سرطان پستان با و بدون D میانگین سطح سرمی ویتامین 3 - 4 نمودار

18.......................................................................... درگیری غدد لنفاوی19............ سرم با توجه به تعداد لنف نود درگیر D توزیع میانگین ویتامین 4 - 4 نمودار 20.... با توجه به گرید تومور پستان D توزیع میانگین سطح سرمی ویتامین 5 - 4 نمودار 21........................ سرم با اندازه تومور پستان D ارتباط سطح ویتامین 6 - 4 نمودار . سرم در بیماران با و بدون گیرنده استروژن D میانگین سطح ویتامین 7 - 4 نمودار .22... سرم در بیماران با و بدون گیرنده پروژسترون D میانگین سطح ویتامین 8 - 4 نمودار 23HER 2 ......23 سرم در بیماران با و بدون گیرنده D میانگین سطح ویتامین 9 - 4 نمودار 24...... در بیماران پره منوپوز و منوپوز D میانگین سطح سرمی ویتامین 10 - 4 نمودار

VII

MلMوMاMدMج MتMسMرMهMف

صفحهعنوان15.................................................. ویژگی های دموگرافیک بیماران 1 - 4 جدول 16.................................................. مشخصات آزمایشگاهی بیماران 2 - 4 جدول 22 در بیماران با و بدون گیرنده هورمونی D میانگین سطح سرمی ویتامین 3 - 4 جدول ... با مرحله بیماری در دوگروه قبل و بعد از منوپوز D ارتباط سطح ویتامین 4 - 4 جدول

25 با درگیری لنف نود تومور پستان در بیماران قبل و D ارتباط سطح ویتامین 5 - 4 جدول

26.................................................................................. بعد از منوپوز با تعداد لنف نود های درگیر در بیماران قبل و بعد D ارتباط سطح ویتامین 6 - 4 جدول

26....................................................................................... از منوپوز

VIII

MلMوMا MلMصMف

مقدمه

I

مقدمه

ارتباط تماس با ن��ور خورش��ید و ک��اهش مورت��الیتی ناش��ی از س��رطان در آمریک��ای

. گارلن��د و همک��اران ب��رای[1] سال پیش ش��ناخته ش��ده اس��ت 60شمالی از بیش از

.[2] مسئول این ارتباط است را بی��ان ک��رده ان��د Dاولین بار این فرض را که ویتامین

ارتباط معکوس بین تماس با نور خورشید و مورتالیتی ناشی از س��رطان ه��ایی مانن��د

پستان، رکتوم، تخمدان، پروستات، معده، مثانه، مری، کلی��ه، ری��ه، پ��انکراس و رحم و

. این اثر حف��اظتی[6-3]همچنین لنفوم غیرهوچکین و مولتیپل میلوما بیان شده است

بدن می باشد. Dبه نظر می رسد که به واسطه اثر نور خورشید بر وضعیت ویتامین

یک ویتامین محلول در چربی است که تولید آن در بدن از پوست با انجامDویتامین

-دهیدروکلسترول شروع می شود. با برخ��ورد7یکسری واکنش های شیمیایی بر روی

Bاش��عه ف��رابنفش (UVB) 7 ن��انومتر ب��ا پوس��ت، 290-315 در مح��دوده ط��ول م��وج-

تب��دیل می ش��ود ک��ه در طی واکنش ه��ای D3دهیدروکلس��ترول ب��ه پ��ره ویت��امین

تبدیل می ش��ود. این م��اده ب�رای فع�ال ش��دن نی��از ب��ه دوD3ایزومراسیون به ویتامین

در کب��د و ب�دنبال آن در کلی�ه25مرحل�ه هیدروکسیالس�یون دارد ک�ه یکب�ار در جایگ�اه

.[7] تبدیل شود D دی هیدروکسی ویتامین 1،25انجام می شود تا به فرم فعال

در مناطق مختلف، متفاوت گزارش شده است. در مطالعهDشیوع کمبود ویتامین

درD ب��الغین ج�وان و س��الم دچ�ار کمب��ود خفی�ف ویت��امین 3/2ای در بوستون آمریک��ا

همچنین میزان مشابهی در اروپا و کانادا ن��یز گ��زارش ش��ده[8]انتهای زمستان بودند

% کمب��ود ش��دید72.8. در مطالعاتی نیز که در خ��اور میان��ه انج��ام ش��ده ت��ا [9]است

گزارش شده است که به طور معنی داری در بین خانم ه��ا در مقایس��ه ب��اDویتامین

II

%( ک��ه بیش��تر مرب��وط ب��ه مس��ائل48.5% در براب��ر 83.9مردان بیشتر بوده اس��ت )

. در[13-10]فرهنگی و مذهبی و در نتیجه تماس کمتر زنان با نور خورش��ید می باشد

انجام شد شیوع کمب��ود متوس��ط و ش��دید1384مطالعه ای نیز که در ساری در سال

. [14]% گزارش شد 47.85 در بین خانم ها Dویتامین

در ب��دن، اف��زایش ج��ذب کلس��یم از روده کوچ��ک و درDمهمترین عملکرد ویت��امین

نهایت کمک به مینرالیزاسیون استخوانی می باشد. اما در سال ه��ای اخ��یر مطالع��ات

در پ��اتوژنز س��رطان پس��تان اش��ارهDآزمایشگاهی و اپیدمیولوژیک بر کمبود ویت��امین

D هیدروکس��ی ویت��امین 1،25دارند. در مطالعات آزمایش��گاهی نش��ان داده ش��ده ک��ه

،[15]تکثیر سلول های سرطانی پستان را مهار می کند و تمایز آنها را بیشتر می کند

. مطالعات انجام شده بر[16]همچنین به نظر می رسد باعث القای اپوپتوز می شود

رژیم غ��ذایی می توان��د اث��راتDروی حیوان��ات ن��یز نش��ان داده ان��د ک��ه ویت��امین

1،25 و [17]توموروژنی��ک ی��ک رژیم پ��ر چ��رب را ب��ر ب��افت پس��تانی از بین ب��برد

و آنالوگ های آن می تواند رشد سلول های سرطانی پستان راDهیدروکسی ویتامین

و از پیشرفت تومورهای القا شده توسط کارسینوژن ها جلوگیری کن��د[18]مهار کند

. مطالعات اپیدمیولوژیک نیز حاکی از بروز باالتر سرطان پستان در کشورهای با[19]

,4]عرض جغرافیایی باالتر و حتی مناطق با ع�رض بیش�تر در ی�ک کش�ور می باش��ند.

هیدروکس��ی ویت��امین1،25 مشاهده شد که [21] و همکاران jansky. در مطالعه [20

Dدر پالسمای بیماران مبتال ب�ه س�رطان پس�تان ب�ه ط�ور مع�نی داری کم�تر از گ�روه

هیدروکس��ی تف��اوتی در دو گ��روه نداش��ته25کنترل بوده است و این در حالی بود که

تف��اوت مع��نی داری بین س��طح[22] و همک��اران Hiattاس��ت. در مقاب��ل در مطالع��ه

در بیماران مبتال به سرطان پستان و گروه کنترلD هیدروکسی ویتامین 1،25سرمی III

سال پیگیری بیماران وجود نداشته است. البته بای��د در نظ��ر گ��رفت27 تا 19در طی

متابولیت فعال ویتامین می باشد و ب��ه گیرن��دهD هیدروکسی ویتامین 1،25که اگرچه

متصل می شود ولی تولید آن به دقت و ش��دت تنظیم می ش��ودDهای بافتی ویتامین

بنابراین احتماال ش��اخص پیش��گویی کنن��ده مناس��بی ب��رای ریس��ک س��رطان نمی[23]

س��رم، بیش��تر ب��ا مق��دارD هیدروکس��ی ویت��امین 25باشد، در مقابل سطح مت��ابولیت

رژیم غذایی و مقدار تماس اشعه خورشید مرتب��ط اس��ت و به��تر می توان��دDویتامین

M.Altundag. در مطالع��ه ای توس��ط [25-23] ب��دن را نش��ان دهدDوض��عیت ویت��امین

25بیماران مبتال بع سرطان پستان با درگیری لنف��اوی س��طوح س��رمی پ��ایین ت��ری از

همچ��نین .[26] نسبت به بیماران بدون درگیری لنفاوی داشتند Dهیدروکسی ویتامین

و همکارانش در مورد بررسی عوامل موثر ب��ر مورت��الیتیGoodwinدر مطالعه ای که

Dسرطان پستان انجام دادند نشان دادند که کمبود ویت��امین (<50 nmol/lit)در خ��انم

درص��دی بیم��اری94ه��ای ب��ا تش��خیص س��رطان پس��تان هم��راه اس��ت ب��ا اف��زایش

%24 س��اله. در این مطالع��ه تنه��ا 10 درص��دی مورت��الیتی 73متاس��تاتیک و اف��زایش

. [27] داشتند Dخانمهای مبتال سطوح کافی از ویتامین

در کش��ور م��ا و اینک��ه ت��اکنونDبنابراین با توجه ب��ه تف��اوت ش��یوع کمب��ود ویت��امین

مطالعه ای در رابطه با ارتباط آن ب��ا س��رطان پس��تان و وی��ژگی ه��ای توم��ور از نظ��ر

گسترش موضعی، درگیری لنفاوی و متاستاز در ایران انجام نشده است، این مطالعه

در خانم ه��ای مبتال ب��هD هیدروکسی ویتامین 25جهت ارزیابی وضعیت سطح سرمی

سرطان پستان و ارتباط آن با ویژگی های تومور در بیماران مراجعه کنن��ده و بس��تری

در بیمارستان امام خمینی شهرستان ساری انجام گردیده است.

IV

اهداف طرح :

هدف كلي طرح : ب��ا مشخص��ات توم��ور درD-هیدروکسی ویت��امین 25تعیین ارتباط سطح سرمی

1391 تا 1390بیماران مبتال به سرطان پستان در شهر ساری در سال های

اهداف اختصاصي طرح : در خانم های مبتال به سرطان پستان و گروه شاهدDتعیین سطح ویتامین -1

با اندازه تومور اولیهD هیدروکسی ویتامین 25تعیین ارتباط سطح -2

ب��ا درگ��یری لنف��اوی س��رطانD هیدروکس��ی ویت��امین 25تع��یین ارتب��اط س��طح -3

پستان

با گرید هستولوژیک بیماریD هیدروکسی ویتامین 25تعیین ارتباط سطح -4

با وجود و مکان متاستاز D هیدروکسی ویتامین 25تعیین ارتباط سطح -5

با وضعیت گیرنده های هورمونی D هیدروکسی ویتامین 25تعیین ارتباط سطح -6

HER-2 neu با بیان ژن D هیدروکسی ویتامین 25تعیین ارتباط سطح -7

فرضيات )ياسواالت تحقيق( : س��رم در بیم��اران مبتال ب��ه س��رطان پس��تان وDهیدروکسی ویت��امین 25سطح -1

گروه شاهد متفاوت است.

سرم با اندازه تومور ارتباط داردD هیدروکسی ویتامین 25سطح -2

سرم با میزان درگیری لنفاوی ارتباط دارد.D هیدروکسی ویتامین 25 سطح -3

V

س��رم ب��ا گری��د هیس��تولوژیک س��رطان پس��تانD هیدروکسی ویتامین 25سطح -4

ارتباط دارد.

س��رم ب��ا وج��ود و مک��ان متاس��تاز در س��رطانD هیدروکسی ویتامین 25سطح -5

پستان ارتباط دارد.

سرم با وضعیت گیرنده های هورم��ونی و بی��انD هیدروکسی ویتامین 25سطح -6

در تومور پستان ارتباط دارد.HER-2 neuژن

نامه : پایان 2082شماره

وخدمات بهداشتی دانشگاه علوم پزشكيدرمانی مازندران

دانشکده پزشکی ساریگروه آموزشی اطفال

واحد توسعه تحقیقات بالینی بیمارستان بوعلی سینا

پایان نامه جهت دریافت درجه دکترای عمومی

عنوان: کیفیت زندگی در کودکان مبتال به درد مزمن شکمی فانکشنال بررسي

VI

استاد

راهنما: دکتر حسن کرمی) دانشیار گوارش اطفال(

استادمشاور: دکتر جمشید یزدانی)استادیار آمار حیاتی(

دانشجو: سيده عالمه عابدي

شماره93مهر 1445ثبت:

خالصه فارسی هدف از این مطالعه تعيين وضعیت کیفیت زندگی کودکان مبتال به درد م��زمن: هدف

شکمی فانکشنال و مقایسه آن باوضعیت کیفیت زندگی افراد سالم بوده و از طرفی

VII

تعیین تفاوت در میزان آگاهی میان کودک و والدین از اهداف دیگر این مطالع��ه ب��وده

است.

مطالعه از نوع مورد-شاهدی ب��وده ک��ه در س��الهای اردیبهش��ت اینمواد و روشها:

نفر از والدین آنها200 پسر( و 110 دختر و 90 کودک)200 بر روی 93 الی تیر 91

که به درمانگاه گوارش کودکان مرکز آموزشی درمانی بیمارستان بوعلی سینا ساری

)FAPمراجعه کرده بودند انجام شد. کودکانی با مشکالت نفر(و والدین آنه��ا از100

نف�ر( مقایس�ه ش��دند. اطالع�ات100نظر رضایت از کیفیت زن�دگی ب�ا گ�روه ش�اهد)

مورد آنالیز قرار گرفت.T test و آزمون SPSS 18حاصل از مطالعه توسط نرم افزار

QOL Childکیفیت زندگی در بیماران نسبت به گروه شاهد در پرسشنامه یافته ها:

Report(از نظر آماری تفاوت معناداری داشته ""P=.000و میانگین کیفیت زن��دگی در )

ب��وده اس��ت. در گ��روه وال��دین ن��یز69/78 در مقایسه با گروه ش��اهد 97/46بیماران

نتایج مشابه و معناداری حاصل گردید و کیفیت زندگی در والدین گروه م��ورد و ش��اهد

گزارش گردید.94/75 و 56/45به ترتیب

نتیجه گیری: با توجه به نتایج این بررس��ی می��ان کیفیت زن��دگی و س��ندرم درد ش��کمی

عملکردی ارتباط وجود دارد و این بیماری منجربه ک��اهش کیفیت زن��دگی آنه��ا گردی��ده

است. ارایه راهکارهای درمانی و روانشناختی در جهت کاهش عالیم می تواند موجب

بهبود کیفیت زندگی افراد گردد.

کیفیت زندگی، کودکان، درد عملکردی شکمواژگان کلیدی:

VIII

MبMلMاMطMم MتMسMرMهMف

صفحهعنوان

تقMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMدیروتشکر...................................................................................

................................................. I

IX

خالصMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMهفارسی..................................................................................

...............................................II

1...................................................................فصل اول:مقدمه2...................................................................................مقدمه.1

5........................................ ( OBJECTIVES & HYPOTHESIS اهداف و فرضيات ).1.1

( : General objectives هدف )اهداف( كلي طرح ).................................1.1.15

( : Specific Objectives هدف )اهداف( اختصاصي طرح )....................1.1.25

فرضيات )يا سواالت تحقيق( :........................................................................1.1.36

6............................................................................................................ انواع درد شکم.1.2

8...................................................................................عوامل موثر در تخفیف درد:.1.3

9....................................................................................................................پیدایش درد:.1.4

9.........................................................................................................................محل درد:.1.5

9......................................................................................................................انتشار درد:.1.6

9.......................................................................................................دردهای حاد شکم:.1.7

10...............................................................................................................معاینه بالینی:.1.8

مشاهده شکم..........................................................................................................1.8.110

لمس شکم................................................................................................................1.8.210

سمع صدای روده ای............................................................................................1.8.311

11............................................................................ (: Referal pain دردهای انتقالی).1.9

(: Abdominal wall درد شکم ناشی از علل جداری).....................................1.1011

(: Motor pain دردهای حرکتی)...............................................................................1.1112

دردهای مربوط به حفره شکم:............................................................................1.1212

نکات اصلی در بررسی دردهای حاد:.................................................................1.1313

(: Functional abdominal pain درد شکمی فانکسیونال).............................1.1414

X

FAP معاینات در ...................................................................................................1.14.116

درمان.......................................................................................................................1.14.216

ی گ کیفیت زند.................................................................................................................1.1516

18........................................................فصل دوم:بررسی متون19........................................................................بررسی متون.2

23...............................................................................فصل سوم24......................................................................مواد و روش ها.3

26.....................................................................تعريف واژه ها )تعريف عملياتي( :.3.1

27................................................................فصل چهارم:نتایج28....................................................................................نتایج.4

31.................................................فصل پنجم:بحث و نتیجه گیری32..................................................................بحث و نتیجه گیری.5

32..................................................................................................................................بحث.5.1

35......................................................................................................................پیشنهادات.5.2

36................................................................................منابع39...................................................................خالصه انگلیسی

40..............................................................................ضمائم

فهرست نمودار

عنوان

صفحه

28.................................. جنسیت زن و مرد در دو گروه مورد و شاهد 1 - 4 نمودار

XI

فهرست جداول

عنوان

صفحه

11....................................................... علل جداری شکم درد شکم 1 - 1 جدول پرسشنامه ) و گروه شاهد FAP مقایسه کیفیت زندگی در کودکان مبتال به 1 - 4 جدول

29........................................................................................ کودکان(

XII

پرسشنامه ) و گروه شاهد FAP مقایسه کیفیت زندگی در کودکان مبتال به 2 - 4 جدول 30......................................................................................... والدین(

XIII

فصل اول

مقدمه

مقدمه

درد م��زمن ش��کم ی�ک اختالل ش�ایع در کودک�ان و نوجوان�ان اس��ت ک�ه

والدین ب��ا آن مواج��ه ب��وده و در برخ��ورد ب��ا آن دچ��ار چ��الش هس��تند طب��ق

ماه طول کشیده باشد م��زمن اطالق می3تعریف به درد شکم که حداقل

درص��د ش��یوع دارد و25 ت��ا 10شود درد شکم مزمن در جوامع مختل��ف از

دس��ته ارگانی��ک2 سالگی است این درد به 6 تا 5حداکثر شیوع آن در سن

و فانکشنال تقسیم بندی می شود و شایع ترین فرم درد ش��کم در کودک��ان

دردهای عملکردی یا فانکشنال است که درگیری عضوی یا بیماری ارگان ها

یا اختالالت فیزیولوژیک یا ساختمانی برای آن یافت نمی شود

در پ��اتوژنز درد فانکش��نال اف��زایش پریس��تالتیزم روده کوچ��ک و ک��اهش

آستانه تحریک پذیری عصبی روده را موثر می دانند با توجه ب��ه این عوام��ل

زمینه ای دردهای فانکشنال می تواند ماه ها یا سال ها ت��داوم یابن��د و روی

فعالیت روز مره کودک تاثیر گذار باشند دردهای عملک��ردی اغلب دور ن��اف

و با کیفیت مبهم بوده و ارتب��اطی ب��ا غ��ذا خ��وردن و فع��الیت ه��ای ف��یزیکی

ندارن��د اگرچ��ه گ��اهی ک��ودک هم��راه ب��ا درد دچ��ار رن��گ پری��دگی ، ته��وع ،

سردرد ، و خستگی می شود ولی کودک هیچ عالمت دیگری در سایر ارگان

ه��ا و همچ��نین و هیچ عالمت گوارش��ی دیگ��ری مانن��د اس��تفراغ ، اس��هال ،

یبوست ، و دفع خون ندارد حمالت معموال کمتر از یک ساعت طول کشیده

و کودک از یک سالمت عم��ومی خ��وب و رش��د و تکام��ل ط��بیعی برخ��وردار

اس��ت فاکتوره��ای درم��انی مانن��د اس��ترس ، اض��طراب ، و افس��ردگی و

فاکتورهای اجتماعی مانند جدایی و طالق باعث تشدید درد می شود

دردهای عض��وی ی��ا ارگانی��ک ب��ه درده��ایی گفت��ه می ش��ود ک��ه ی��ک اختالل

ساختمانی ، فیزیولوژیک یا بیماری ارگانیک وجود داش��ته باش��د ش��ایع ت��رین

عل��ل درده��ای عض��وی ش��امل بیم��اری الته��ابی روده ، زخم مع��ده و اث��نی

عشر ، عفونت ادراری، سوء جذب قندها ، یبوست ، عفونت های تناسلی و

لگنی ، عف��ونت ه��ای انگلی و مس�مومیت ب��ا فل��زات س��نگین هس��تند ب��رای

افتراق دردهای عملکردی از عضوی یک شرح حال دقیق و معاین��ه ف��یزیکی

کامل توسط پزشک متخصص الزم و کافی است دردهای عملکردی معم��وال

فق��ط ب��ه اق��دام حم��ایتی و تغذی��ه ای و اطمین��ان دادن ب��ه وال��دین و ح��ذف

استرس ها نیاز دارد ولی درم�ان درده��ای عض��وی بای�د ب�ر حس�ب علت آن

باش��د درده��ایی ک��ه دور از ن��اف حس ش��ده و ی��ا ب��ا یکی از عالمت ه��ای

استفراغ ، اختالل رشد ، تب ، اسهال ، کم خونی ، تکرر ادرار ی��ا س��وزش ،

تورم مفاصل ، عالئم تنفسی یا اختالالت اطراف مقعد مانند ش��قاق هم��راه

هستند و یا باعث بیدار شدن کودک از خواب می شود و یا با سابقه بیماری

های التهابی روده در خانواده همراه هستند معموال عض��وی ب��وده و نی��از ب��ه

بررسی تشخیصی بیشتر دارد

با توجه به اهمیت ش��رح ح�ال در اف��تراق درده�ای عملک��ردی از درده��ای

عضوی در تعیین روش تشخیصی و اقدامات درمانی والدین ک��ودک بای��د ب��ه

دقت مح��ل ، ش��دت ، م��دت و کیفیت درد را توض��یح داده و زم��ان ش��روع

تن��اوب وتک��رار درد عالئم هم�راه ب�ا درد ، مح��ل ه��ای انتش�ار درد ، عوام�ل

تشدید کننده و تخفیف دهنده درد و ارتباط آن با تغذیه خواب و فعالیت های

کودک را پایش نمایند معاینه فیزیکی کامل توسط متخصص مربوطه انج��ام

ش��ده و اغلب در ص��ورت وج��ود مشخص��ات عملک��ردی ب��ودن درد نی��از ب��ه

آزمایش خاصی ندارد ولی بعضی پزشکان به طور روتین تست های کبدی ،

کلی��وی ، ادراری ، ش��مارش س��لول ای خ��ونی ، س��دیمان خ��ون و آزم��ایش

مدفوع را توصیه می کنند در دردهای عملکردی والدین بای��د مطمئن باش��ند

بیم��اری عض��وی خاص��ی وج��ود ن��دارد و ب��ا اق��دامات تشخیص��ی بی روی��ه و

تقویت مثبت در کودک نسبت به تشدید درد اقدام نکنن��د ب��ا توج��ه ب��ه ت��اثیر

منفی استرس ها و اختالالت روانی نسبت به حذف و درمان آنها اقدام کنند

با اس��تراحت دادن ک��ودک وب�رآروده ک��ردن خواس��ته ه��ای او درد را تق�ویت

نکرده و فعالیت های تحصیلی و مدرسه رفتن او را متوقف نکنند .

فعالیت فیزیکی کودک، عملکرد هیجانی، میزان ارتباط با دیگران، فع��الیت در مدرس��ه

می تواند تحت تاثیر درد مزمن شکم قرار گیرند. اختالل در فعالیت روز مره کودک در

سنی که بایستی بطور مستقل دوری والدین را پذیرا باش��د)س��ن مه��دکودک، دبس��تان

و...( می تواند شدیدا در پیشرفت رفتاری، درسی ، ارتباط اجتم��اع ت��اثیر گ��ذرا باش��د.

مطالعات زیادی در زمینه کیفیت زندگی کودکان ب��ا درد م��زمن ش��کم ص��ورت نگرفت��ه

است و مطالعات انجام شده تاثیرات متف��اوتی را معی��ار فعالیته��ای ف��یزیکی و ارتب��اط

اجتماعی کودک می دانند. هم�راهی این اختالل ب��ا ش��روع مدرس��ه، تول��د فرن�د جدی��د،

تنش های والدین و .... بمراتب دیده شده است. بالطبع برطرف ک��ردن عام��ل زمین��ه

[1]ای همراه در کاهش یا توقف درد تاثیر بسزایی دارد

در مطالعات انج��ام ش��ده عم��ده مشخص��ات روانپزش��کی هم��راه ب��ا درد فانکش��نال

شکمی ترس و فرار از مدرسه، اختالالت عاطفی کاهش اعتم��اد ب��ه نفس ب��وده ان��د و

مجم��وع مطالع��ات انج��ام ش��ده روی عل��ل روانش��ناختی درد ش��کم بس��یار مح��دود و

[2, 1]متناقض است

هدف مطالعه ارزیابی میزان آگاهی بیماران و والدینشان از کیفیت زندگی مرتبط ب��ا

سالمتی در کودکان مبتال به درد فانکشنال شکمی بوده اس��ت. ش��ناخت این عوام��ل و

مرتفع کردن آنها می تواند در بهبود آگاهی و ب��التبع زن��دگی ک��ودک و وال�دین و ک��اهش

درد تاثیر به سزایی داشته باشد.

تاخیر مراجعه پزشکی در مبتالیان به درد مزمن شکمی نش��ان می دهن��د ک��ه آگ��اهی

والدین نسبت به عوامل زمینه ساز و عوارض درد شکمی بنظر پایین است. ش��ناخت

ت��اثیرات درد م��زمن ش��کمی در کیفیت زن��دگی کودک��ان ب��اعث می ش��ود وال��دین ب��ا

راهنم��ایی پزش��ک مع��الج و مش��اوره روانپزش��کی در ص��دد برط��رف ک��ردن اختالل

فعالیتهای روزمره و ارتباط اجتماعی و .... کودکان برآیند ت��ا این اختالالت زمین��ه س��از

مشکالت جدی تر در زندگی کودک نشود.

(OBJECTIVES & HYPOTHESISاهداف و فرضيات )

( :General objectivesهدف )اهداف( كلي طرح )

تع��يين وض��عیت کیفیت زن��دگی در کودک��ان مبتال ب��ه درد م��زمن ش��کمی

فانکشنال

( :Specific Objectivesهدف )اهداف( اختصاصي طرح )تعیین میانگین نمره عملکرد فیزیکی ، هیجانی ، اجتماعی و

FAPمدرسه طبق خود اظهاری در کودکان مبتال به تعیین میانگین نمره عملکرد فیزیکی ، هیجانی ، اجتماعی و

مدرسه طبق خود اظهاری در کودکان سالمتعیین میانگین نمره عملکرد فیزیکی ، هیجانی ، اجتماعی و

مدرسه کودکان طبق اظهار والدینمقایسه میانگین نمره عملکرد فیزیکی ، هیجانی ، اجتماعی و

با کودکانFAPمدرسه طبق خود اظهاری در کودکان مبتال به سالم

تعیین تفاوت در میزان آگاهی میان والدین و کودکان تعیین میانگین نمره کیفیت زندگی در کودکانFAPبر حسب گروه

های سنی و جنسیتی تعیین ارتباط وضعیت سن و جنس در کودکان مبتال بهFAPبا

کیفیت زندگی آنان تعیین ارتباط سنی و جنسی کودکان گروه شاهد و کیفیت زندگی

آنان

فرضيات )يا سواالت تحقيق( :

کیفیت زندگی کودکان مبتال به درد مزمن فانکشنال چگونه است؟

ميزان اگاهي والدين كودكان مبتال به درد شكمي فانكشنال از كيفيت زن��دگي

كودكشان چقدر است؟

آيا تفاوتي در كيفيت زندگي كودكان با درد شكمي فانكشنال با كودكان س��الم

وجود دارد ؟

آيا تفاوتي در ميزان اگاهي والدين كودكان مبتال ب��ه درد ش��كمي فانكش��نال ب��ا

والدين كودكان سالم وجود دارد؟

انواع درد شکم.از نظر بالینی سه نوع درد وجود دارد:

.دردهای شکمی مداوم:1

و قط��ع و وص��ل نمی ش��وند، اگ��ر چ��هدردهایی هستند که به طور ممتد ادام��ه داش��ته

شدت آن ممکن است کم و زیاد شود مثل درد اولسر پپتیک و یا درد پانکراتیت.

.دردهای کولیکی2

از نوع دردهای بسیار شدید ک�ه ب��ه ط��ور حمل��ه ای ش��روع ش��ده و قط�ع و وص��ل می

شود. در فواصل بین دردها بیمار کامال ساکت و آرام می باشد. بیمار معموال بی ق��رار

و نا آرام می باشد، مثل دردهای کولیک نفروتیک و درد انسداد روده.

.دردهای پریودیک3

به دردهایی گفته می شود که حمالت درد به طور پریودیک و فواصل چن��د روز ی��ا چن��د

س��اعت ط��ول کش��یده و ب��ه48 ت��ا 24ماه تکرار می شود. هر حمله معموال کم��تر از

فواصل معین تکرار می شود. تابلوی حمالت در تمام حمالت تقریب��ا مش��ابه و یکس��ان

می باشد مثل دردهای دیسمنوره و دردهای تخمک گذاری در خانم ها.

علل دردهای پریودیک:

Familial meditranian feverتب مدیترانه ای

Lead poisoningمسمومیت با سرب

Abdominal seizureتشنج های شکمی

Coledocholithiasisسنگ کلدوک

Sickle cell anemiaآنمی داسی شکل

Intestinal subocclusionانسداد روده ناقص

: درد تخفیف در موثر عوامل عواملی که باعث تشدید و یا تخفیف درد شکم می شوند و شناخت آنه��ا ب��اعث کم��ک

در تشخیص بیم��اری می ش��ود. در این م��وارد بای��د ارتب��اط درد ش��کم را ب��ا غ��ذا، دف��ع

مدفوع، فعالیت و تغییر وضعیت جویا شد. تسکین درد ش��کم ب��ا مص��رف غ��ذا بیم��اری

( را مط��رح می نمای��د. درGERDهای وابسته ب��ه اس��ید پپس��ین)مث��ل اولس��ر پپتی��ک و

مقابل تشدید درد شکم متعاقب مصرف غذا بیماری های حرک��تی ی��ا انس��دادی مع��ده،

اثنی عشر و یا بیماری های کبدی صفراوی را مطرح می نماید.

Postدرد شکم متعاقب مصرف غذا) prandial painبه دردهایی گفته می شود که ب��ا :)

خوردن غذا درد پیدا می شود و با گرسنگی از بین می رود. تشخیص بیم��اری بس��تگی

به زمان پیدایش درد دارد مثال:

همزمان با خوردن غذا پیدا شود بیماری مخاطی مری و معده مطرح می شود.

یک ربع ساعت بعد از خوردن غذا درد پیدا شود بیماری آنژین شکمی مطرح می شود.

نیم ساعت بعد از خوردن غذا درد پیدا ش��ود بیم��اری گاس��تروپارزی مع��ده مط��رح می

شود.

2083شماره پایان نامه :

دانشگاه علوم پزشکی و خدمات بهداشتی درمانی مازندران

پزشکی ساریدانشکده

بیماری های اطفالگروه آموزشی

واحد توسعه تحقیقات بالینی بیمارستان بو علی سینا

پایان نامه جهت دریافت درجه دکترای تخصصی بیماری های اطفال

ن:عنوا

در نوزادان مبتال به افزایش فشار خونPentraxin3تعیین سطح سرمی شریان ریوی

:استاد راهنما

دکتررویا فرهادی) استادیار فوق تخصص نوزادان(

استاد مشاور:دکترعلیرضا رفیعی)استاد ایمونولوژی(

دانشجو:سحر همدمیاندکتر

1393تیر 1455:شماره ثبت

خالصه فارسیمقدمه و هدف:

یک بیومارکرجدید از خانواده پنتراکسین اس��ت ک��ه توس��ط س��لول ه��ای3 پنتراکسین

اندوتلیال عضالت ص��اف ع��روق و ماکروفاژه��ا ترش��ح میش��ود و ب��ه عن��وان ی��ک اب��زار

تشخیص��ی ب��القوه در بیم��اری ه��ای الته��ابی مع��رفی ش��ده اس��ت. در مطالع��ات اخ��یر

را ی��ک بی��و م��ارکر مفی��د ب��رای ارزی��ابی بیم��اری ه��ای کاردیوواس��کولر و3پنتراکسین

تشخیص هیپرتنشن پولم��ونر در بزرگس��االن دانس��ته ان��د واین مطالع��ه ب��رای بررس��ی

در نوزادان مبتال به هیپرتنشن پولمونر انجام شده است 3سطح پنتراکسین

مواد وروش ها:

92 لغایت اس��فند 91این مطالعه ، یک مطالعه مورد-شاهدی است که طی مهرماه

گ��روه ش��امل ن��وزادان مبتال ب��ه هیپرتنش��ن3 هفت��ه در 34ب��رروی ن��وزادان ب��االی

پولم��ونر،ن��وزادان دارای ناهنج��اری م��ادرزادی قلب ب��دون هیپرتنش��ن پولم��ونرو گ��روه

گ��روه م��ورد مقایس��ه3 در این 3کنترل سالم انجام شد و سطح س��رمی پنتراکس��ین

با کسر تخلیه ای نیز م��ورد بررس��ی3قرار گرفت و همچنین ارتباط سطح پنتراکسین

قرار گرفت.

نوزاد در21 نوزاد )72 جمعا در 3در این مطالعه سطح سرمی پنتراکسین یافته ها:

نوزاد در گروه ناهنج��اری م��ادرزادی قلب ب��دون19گروه مبتال به هیپرتنشن پولمونر،

ن��وزاد س��الم(م��ورد ارزی��ابی ق��رار گرفتن��د. ش��اخص ه��ای32هیپرتنش��ن پولم��ونر و

دموگرافیک شامل سن حاملگی،سن،جنس ووزن در سه گروه اختالف معنادار آم��اری

در گ���روه هیپرتنش���ن3 انح���راف معی���ار پنتراکس���ین ±نداش���ته اس���ت.می���انگین

پولمونر،ناهنجاری مادرزادی قلب بدون هیپرتنش��ن پولم��ونر و گ��روه کن��ترل س��الم ب��ه

.2.12،57±2.32ترتیب در3محاسبه گردید.س��طح پنتراکس��ین 1.03±1.38 و ±0.58

(.ارتب��اط آم��اریP=0.008گروه هیپرتنشن پولمونر به شکل معناداری باالتر بوده است)

و کسر تخلیه ای دردو گروه با و ب��دون3معنی داری بین غلظت پالسمایی پنتراکسین

هیپرتنشن پولمونر وجود نداشت.

نتیجه گیری:

در ن��وزادان مبتال ب��ه3نت��ایج حاص��ل از تحقی��ق م��ا نش��ان داد ک��ه س��طح پنتراکس��ین

هیپرتنشن پولمونر نسبت به نوزادان بدون هیپرتنشن پولم��ونر ون��وزادان س��الم ب��االتر

است و میتواند یک معیار کمک تشخیصی در کنار اکوکاردیوگرافی ویادر ش��رایطی ک��ه

امکان دسترسی به اکوکاردیوگرافی مقدور نیست باشد.البته برای ارزیابی حساس��یت

و اختصاص��یت این بیوم��ارکر در دوران ن��وزادی ب��رای تش��خیص هیپرتنش��ن پولم��ونر

مطالعات بیشتری در سنین حاملگی مختلف پیشنهاد میگردد.

، هیپرتنشن پولمونر،ناهنجاری مادرزادی قلب، نوزاد 3 پنتراکسین کلمات کلیدی:

MبMلMاMطMم MتMسMرMهMف

صفحهعنوان

تقMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMدیروتشکر...................................................................................

.................................................................. I

خالصMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMهفارسی..................................................................................

.................................................................II 1................................................................ فصل اول:مقدمه

2...................................................................................مقدمه.1هیپرتانسیون پولمونر نوزادان :.....................................................................................1.1

3

( : Underdevelopment کمبود تکامل عروق ریه ) – الف .........................1.1.14

( : maladaptation بدی تطابق ) – ب .................................................................1.1.24

( : Maldevelopment بدی تکامل ) – ج ..............................................................1.1.34

7.....................................................فصل دوم:بررسی متون8..........................................................................بررسی متون.2

10................................................فصل سوم:مواد و روش ها11........................................................................مواد و روشها.3

روش اجرا:.............................................................................................................................3.111

13...........................................................فصل چهارم:نتایج14....................................................................................نتایج.4

18............................................فصل پنجم:بحث و نتیجه گیری19..................................................................بحث و نتیجه گیری.5

نتیجه گیری:............................................................................................................................5.121

پیشنهادات:..............................................................................................................................5.222

23..............................................................................منابع

چکیMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMدهانگلیسی.............................................................................

..........................................................26

MلMوMاMدMج MتMسMرMهMف

صفحهعنوان14............................. : مقایسه شاخص های دموگرافیک بین سه گروه 1 - 4 جدول 15.................... مقایسه نوع ناهنجاری های مادرزادی قلبی بین دو گروه 2 - 4 جدول 16........................................ گروه 3 بین 3 مقایسه مقادیر پنتراکسین 3 - 4 جدول

MاMه MرMاMدMوMمMن MتMسMرMهMف

صفحه عنوان بین گروه هیپرتنشن پولمونر با گروه نرمال و با گ��روه مبتال 3 مقایسه غلظت پنتراکسین 1 - 4 نمودار

17......................................... به ناهنجاری مادرزادی بدون ابتال به هیپرتنشن پولمونر به تفکیک

MلMوMا MلMصMف

مقدمه

ز

مقدمه هیپرتانسیون پولمونر یک عارضه شایع در بیماری های مادرزادی قلبی است و

معموال ناشناخته باقی می ماند . این اصطالح به معنی افزایش فشار شریانی

پولم��ونر می باش��د و هیچ توض��یحی درب��اره ی پ��اتوفیزیولوژی پیچی��ده ای ک��ه در

پشت آن نهفته است به دست نمی دهد .برای تعریف فشار به صورت ساده باید

گفت عبارت از نیرویی است که الزم است ت��ا مق��دار معی��نی از خ��ون را در ی��ک

رگ در مقابل مقاومت هایی که بر س��ر راه آن وج�ود دارن��د ب�ه جل��و بران��د و ب�ه

pressureصورت فرمول به این شکل بی��ان می ش��ود : = flow × resisitance.

بنابراین هر عاملی که جریان یا مقاومت را ب��اال ب��برد ب��اعث اف��زایش فش��ار می

افزایش جریان ریه در نقص های آناتومیک از ن��وع ش��انت ه��ای چپ ب��ه[1]شود.

راست و تعدادی از ضایعات سیانوتیک با جری��ان ب��االی ری��ه مش�اهده می ش��ود .

( فشار باالیPDA یا VSDوقتی ارتباطی بین دو گردش خون وجود دارد )مثال در

سمت چپ به راست منتقل می شد و میزان فشار پولمونر بستگی به ان��دازه ی

نقص موجود دارد یعنی وقتی که سوراخ بین دو بطن بزرگ است فش��ار ش��ریان

ریوی و آئورت ممکن است حتی مساوی شوند ولی اگر این ارتباط کوچک باش��د

برای عبور خون از این سوراخ تنگ انرژی صرف می ش��ود و فش�ار ری�ه ط�بیعی

می مان��د . مح��ل اولی��ه مق��اومت در مقاب��ل این جری��ان خ��ون ب��ه س��مت ری��ه

ها ،شریان ها و شریانچه های عضالنی کوچکی هستند . که بسیار حس��اس ب��وده

در پاسخ به تعدادی از تحریکات از جمله هیپوکسی منقبض می شوند و مقاومت

عروقی ریه را باال می برند . میزان تونوس وازوموتور ریه نیز ی��ک عام��ل ارثی

ناشناخته است بدین معنی که بعضی افراد هیپورآکتیو و سایرین هیپررآکتیون��د و

به این ترتیب همه افراد پاسخ یکسانی ندارند . اگ��ر تح��ریکی ک��ه ب��اعث انقب��اض

ح

عروق ریوی می شود مدتی ط��والنی ب��اقی بمان��د ی��ک س��ری تغی��یرات ب��افتی در

دیواره ی آرتریول ها به وجود می آورد . از نظر پاتولوژی این تغی��یرات ب��ا درج��ه

درج��ه تقس��یم می6 شناخته می شوند ک��ه آن ه��ا را ب��ه Edwards و Heathبندی

بس��ته ش��دن مج��را در اث��ر– 3- هی��پرپالزی انتیم��ا 2 هیپرتروفی مدیا – 1کند :

تغی��یرات– 5 اتس��اع زودرس و پیش��رفته ش��ریانی ،– 4هی��پرپالزی انتیم��ا ،

قابل برگشت می3 تا 1 نکروز فیبرینوئید . تغییرات درجات – 6آنژیوماتوئید ، و

تغی�یرات نه�ایی6 و 5 به بعد غیرقابل برگش�تند و درج�ات 4باشند ولی از درجه

[2, 1]نامیده می شوند

هیپرتانسیون پولمونر نوزادان :

در نوزادان هیپرتانسیون پولم��ونر تحت ش��رایطی متف��اوت و ب��ا مکانیس��م ه��ای

زمینه ای مختلف ایجاد می شود . با وجود علل زمینه ای گوناگون پاتوفیزیولوژی

یکسانی به صورت وازوکنستروکسیون عروق ریه و هیپرتانسیون پولمونر ث�انوی

درPDAبه هیپوکسی باعث شانت راست به چپ از طریق سوراخ بیضی ب��از ی��ا

این نوزادان می شود . در ن��وع اولی��ه ن��وزادان ف��ول ت��رم ب��دون داش��تن بیم��اری

ساعت اول عمر بدحال و سیانوتیک12پارانشیمال ریه و یا بیماری قلبی ظرف

می شوند و عالیم دیس فونکسیون میوکارد و نارسایی بطن راست را نشان می

Persistentدهن��د . این ش��کل بیم��اری ک��ه ت��داوم گ��ردش خ��ون جنی��نی ) fetal

circulation ,PFCنامی��ده می ش��ود نمون��ه ای از آس��یب پ��ذیری زی��اد سیس��تم )

کاردیوواسکوالر در دورانی اس��ت ک��ه ن��وزاد می خواه��د ب��ا زن��دگی خ�ارج رحمی

مطابقت پیدا کند و فشار باالی شریان ریه در دوران زندگی جنی��نی را ب��ه ت��دریج

از دست بدهد و در عوض افزایش فشار سیستمیک را ب��ه دس��ت آورد ولی ق��ادر

ط

به این کار نیست . این کودکان با آپگار پایین به دنیا می آیند و عوامل خطرزا در

م��ادران آن��ان عبارتن��د از : دی��ابت م��ادر ،س��ن ب��االی م��ادر ،پراکالمس��ی ،زایم��ان

سزارین ،زایمان سریع ، پلی هیدرآمنیوس و اعتیاد م��ادر . در اک��ثر ح��االت ف��وق

اختالل اکسیژناسیون مزمن داخل رحمی وجود دارد .

هیپرتانسیون پولمونر ثانوی نوزادان به سه گروه عمده زیر تقسیم می شوند :

( :Underdevelopment کمبود تکامل عروق ریه )–الف

در این حالت بهم ریختگی و هیپوپالزی ساختمان ع�روقی ری��ه و در واق��ع ک�اهش

سطح عروق ریه ناشی از ناکافی بودن نسوج ریه است که باعث هیپوکس��ی می

ش��ود . عل��ل عم��ده ای ک��ه در این گ��روه ق��رار دارن��د عبارتن��د از هیپ��وپالزی ی��ا

دیسپالزی ریه به تنهایی یا همراه با آژنزی و دیسپالزی کلی��ه و ی��ا ث��انوی ب��ه فت��ق

دیافراگم ،دیستروفی توراکس و توده های داخل قفسه صدری.

( :maladaptation بدی تطابق )–ب

در این ح��الت تکام��ل سیس��تم ع��روقی ری��ه ط��بیعی اس��ت ولی ب��ه علت وج��ود

بعض��ی ش��رایط زمین��ه ای مث��ل آسفیکس��ی موق��ع تول��د ،هیپوگلیس��می ،پلی

سیتمی ،هیپوترمی ،سپتی سمی،زجر تنفسی ،پنومونی ناشی از استرپتوکوک بتا

و آسپیراسیون مکونیوم وازودیالتاسیون متناسب در پاس��خ ب��هBهمولیتیک گروه

افزایش اکسیژن و سایر تغییرات بعد از تولد رخ نداده عروق ری��ه منقبض ب��اقی

می مانند و مقاومت آن ها باال می رود .

ي

( :Maldevelopment بدی تکامل )–ج

بعض���ی عوام���ل مانن���د مص���رف مهارکنن���ده ه���ای س���نتز پروس���تاگالندین

)ایندومتاسین ،آس��پیرین( توس��ط م�ادر ،بس�ته ش�دن زودرس کان�ال ش�ریانی در

دوران زندگی جنینی و فیستول ه��ای ش��ریانی وری��دی ب��زرگ در ری��ه ج��نین می

توانند باعث اف�زایش ض�خامت الی�ه عض��النی م�دیا و گس�ترش این ض�خامت ب�ه

[4, 3]آرتریول های محیطی ریه شده مقاومت آن ها را باال ببرند

( یک بی��و م��ارکر جدی��د( از خ��انواده پنتراکس��ین ش��املPentraxin3 پنتراکسین )

CRPاست که توسط سلول های اندوتلیال عروقی سلول ه��ای عض��الت ص��اف )

[7-5]عروق و ماکروفاژها ترشح می شود

پروتئین پنتراکسین به دو زیر خانواده بر اساس اندازه تقسیم می ش��ود ک��ه ن��وع

،یک پنتراکسین بلند زنجیر اس��ت ک��هPentraxin3کوتاه زنجیر و بلند زنجیر دارد.

CRPب��ه م��یزان زی��ادی از قلب منش��ا می گ��یرد در حالیک��ه (Chain Reaction

Protein)س��طح[8] یک پنتراکسین کوتاه زنجیر است ک��ه از کب��د تولی��د میش��ود .

پنتراکس��ین پالس��ما در بیم��اری ه��ای مختلفی نظ��یر بیم��اری ه��ای ات��و ایمی��ون و

و سطوح افزایش یافته آن می تواند نشان دهن��ده[9]دژنراتیو افزایش می یابد

ب��ه[11,�� 10] باشد DICشدت بیماری و عفونت در مواردی نظیر سپسیس و یا

]عنوان یک ابزار تشخیصی بالقوه در بیماری های التهابی معرفی گردی��ده است

12]

در سلولهای عروقی یافت شده ویک بیومارکر مفیدPentraxin3در مطالعات اخیر

,13]برای بیماری های کاردیو واسکولر و ارزیابی س��المت قلب ن��یز ذک��ر ش��ده

را یک بیومارکر جدی��د ب��رای تش��خیص هیپرتنش��ن پولم��ونرPentraxin3و نیز [14

ك

(.هیپرتنش��ن ع��روق پولم��ونر در دوره ن��وزادی ب��ه علت ش��رایط5ذکر نموده ان��د)

متعددی نظ��یر هیپ��وپالزی ری��ه،آسپیراس��یون مکونی��وم،س��ندرم دیس��ترس تنفس��ی

]نوزاد،دیسپالزی برونکوپولمونرو برخی از بیماریهای مادرزادی قلب دی��ده میش��ود

15-18].

در طبPentraxin3از آنجایی که اکثر مطالعات انج��ام ش��ده در رابط�ه ب�ا س�طح

بزرگساالن می باشد و در آنه��ا ل��زوم مطالع��ات بیش��تر ب��رای درک عمی��ق ت��ر از

( و مطالع��ات انج��ام ش��ده در ن��وزادان بس��یار9تاکی��د ش��ده اس��ت)3پنتراکسین

با پارامترهای3محدود است وآن هم به تعیین ارتباط سطح سرمی پنتراکسین

lateاکوکاردیوگرافیک )برون ده قل��بی و کس��ر تخلی��ه ای( در ن��وزادان preterm

هیپوکسیک پرداخته استبر آن ش��دیم ب��ا ط��راحی مطالع�ه ای ب��ه بررس��ی س��طح

در ن��وزادان مبتال ب��ه هیپرتنش��ن پولم��ونر ب��پردازیم،ک��ه نت��ایج این3پنتراکس��ین

مطالع��ه میتوان��د در ش��رایط خاص��ی ک��ه اکوک��اردیوگرافی در دس��ترس نیس��ت

باالخص در ب��رخی بیم��اری ه��ای خ��اص نظ��یر هیپرتنش��ن پای��دار ش��ریان ری��وی )

PPHN .به عنوان راهنمای تشخیص تاحدی کمک کننده باشد)

ل

نامه : پایان 2084شماره

دانشکده بهداشت ساری

(MScپایان نامه جهت اخذ کارشناسی ارشد )مهندسی بهداشت محیط

عنوان : Reactive orangeبررسی میزان حذف رنگ

از محلول های آبی باAcid black1 و 16 استفاده از بیومس آزوال و عدسک

خشکاستاد راهنما:

دکتر محمد علی ززولیاساتید مشاور:

دکتر ذبیح اله یوسفی- دکتر جمشید یزدانی چراتی

نگارش:یوسف مهدوی

1393شهریور

م

ن

س

ازacid black1و Reactive orange 16تعیین میزان حذف رنگ های محلول های آبی با استفاده از بیومس های آزوال و عدسک آبی

خشک

: چکیده انواع رنگ ها در صنایع مختلف از جمل��ه ص��نایع نس��اجیمقدمه و هدف:

کاربرد دارند. رنگ های مورد استفاده در صنایع نس��اجی اث��رات ن��امطلوبی ب��ر انس��ان و محی��ط زیس��ت دارد. بن��ابراین ه��دف از انج��ام این مطالع��ه بررسی توانایی بیومس های خشک شده ی آزوال و عدس��ک آبی در ح��ذف

می باشد. Acid black1 و Reactive orange16رنگ های گیاه��ان عدس��ک آبی و آزوال از آب بن��دان ها و م��زارعمواد و روش هMMا:

برنج اط��راف ش��هر س��اری جم��ع آوری گردی��ده و پس از خش��ک ش��دن در میلی متر خرده شده و با اسید هیدروکلریک1-2مقابل آفتاب، به اندازه ی

،pH موالر مورد تصفیه قرار گ��رفت. اث��ر پارامتره��ای مختل��ف ش��امل 1/0 زمان تماس، غلظت رنگ و دوز ج��اذب ب��ر م��یزان ح��ذف بررس��ی گردی��د.

تع��یینDR2800غلظت باقیمان��ده ی رن��گ ب��ا اس��تفاده از اس��پکتروفوتومتر گردید. مدل های ایزوترمی و سینتیکی جذب مورد مطالعه قرار گرفت.

: مطالعات نشان داد که برای ه��ر دو ج��اذب در ح��ذف ه��ر دو رن��گ،نتایج اف��زایش زم��ان تم��اس و دوز ج��اذب منج��ر ب��ه اف��زایش ران��دمان ح��ذف

و غلظت رن��گ ران��دمان ح��ذف رن��گ راpHمی گ��ردد، در ح��الی اف��زایش 90 بهینه برای هر دو جاذب به ترتیب pHکاهش می دهد. زمان تماس و

بدس��ت آم�د. اس�تفاده از آزوال ب�ه عن�وان ج�اذب نت��ایج به�تری2دقیقه و نسبت به بیومس عدسک آب در حذف هر دو رنگ نش��ان داد. واکنش ه��ای

تبعیت می کند. 2تعادلی جذب از ایزوترم النگمویر و سینتیک درجه ی : نتایج مطالعه نشان داد از بیومس ه��ای آزوال و عدس��ک آبینتیجه گیری

می ت��وان ب��ه عن��وان جاذب ه��ای ارزان قیمت و م��وثر در ح��ذف آالین��ده هااستفاده کرد. البته توانایی آزوال بیشتر از عدسک آبی از این زمینه بود.

واژه هMMای کلیMMدی: آزوال فیلیکولوئیMMدس، عدسMMک آبی، جMMذبسطحی

فهرست

چکیدهفصل اول کلیات

ع

: معرفي طرح و بيان مسأله21-1 صنعت نساجی71-2- مقدمه بر نساجی71-2-1-اثرات زیان آور رنگ های نساجی91-2-انواع رنگ های مورد استفاده در صنایع نساجی91-3- رنگ های اسیدی101-3-1-رنگ های راکتیو111-3-2-رنگ های خمی1-3-3 12-رنگ های گوگردی131-3-4-رنگ های بازیک141-3-5-رنگ های دیسپرس151-3-6-رنگ های مستقیم161-3-7-مواد کمک رنگرزی171-3-8-روش های تصفیه فاضالب های رنگی171-4-روش های شیمیایی حذف رنگ181-4-1- روش های اکسیداسیون برای حذف رنگ181-4-2- روش های فیزیکی تصفیه فاضالب191-4-3فصل دوم : بررسی متون35فصل سوم : مواد و روشها41مواد شیمیایی413-1 رنگ های نساجی423-1-1 اسید و باز433-1-2 ابزار و دستگاه ها433-2 روش کار443-3تهیه ی نمونه های سنتتیک جهت آزمایش 443-3-1 آماده سازی جاذب443-3-2 روش انجام آزمایشات443-3-2 مشخصات جاذب463-3-2 تعیین اثر پارامترهای مختلف473-3-3فصل چهارم : یافته ها50 مشخصات جاذب514-1 اثر زمان تماس بر میزان جذب584-2 بر میزان جذب رنگpH اثر 604-2 اثر دوز جاذب بر میزان جذب رنگ توسط624-3 اثر غلظت اولیه ی رنگ بر میزان جذب رنگ644-4- مطالعات ایزوترمی و سینتیکی664-5 مطالعات ایزوترمی664-5-1 مطالعات سینتیکی694-5-2فصل پنجم: بحث و نتیجه گیری73-مشخصات جاذب745-1 اثر زمان تماس بر میزان حذف رنگ:785-2 بر میزان حذف رنگpH اثر 795-3 اثر دوز جاذب بر میزان حذف رنگ815-4 اثر غلظت رنگ بر کارایی حذف رنگ835-5 مطالعات ایزوترمی و سینتیکی845-6 مطالعات ایزوترمی845-5-1 مطالعات سینتیکی865-5-2 نتیجه گیری885-7 محدودیت های تحقیق885-8

ف

پیشنهادات885-9منابع و ضمائم90

ص

فهرست اشکال

نمودار خطي ايزوترم جذب النگموير1-1شكل 32- نمودار خطی ايزوترم جذب فروندليچ2-1شكل 33 جاذب آزوال الف( قبل از جذب رنگ ب( پس از جذب رنگ FT-IR: طیف 1-4شکل55

AB1 ج( پس از جذبRO16

جاذب عدسک آبی الف( قبل از جذب رنگ، ب( پس از جذبFT-IR: طیف 2-4شکل 56RO16ج( پس از جذب AB1رنگ،

از جاذب های آزوال و عدسک الف( قبل از استفاده ب( بعد از SEM : عکس 3-4شکل 57استفاده

با استفاده از آزوالRO16و AB1بر میزان حذف رنگ pH: اثر 4-4شکل 61 دقیقه(120 میلی گرم در لیتر، زمان تماس 25 گرم در لیتر، غلظت رنگ 10)دوز

استفاده از عدسک آبیبا RO16و AB1بر میزان حذف رنگ pH: اثر 5-4شکل 61 120 میلی گرم در لیتر، زمان تماس 25 گرم در لیتر، غلظت رنگ 10)دوز جاذب

دقیقه(استفاده از آزوالبا RO16و AB1 بر میزان حذف رنگ دوز جاذب: اثر 6-4شکل 63

(2برابر با pH دقیقه، 120 میلی گرم در لیتر، زمان تماس 25)غلظت رنگ استفاده از عدسک آبیبا RO16و AB1: اثر دوز جاذب بر میزان حذف رنگ 7-4شکل 63

(2برابر با pH دقیقه، 120 میلی گرم در لیتر، زمان تماس 25)غلظت رنگ استفاده از آزوالبا RO16و AB1: اثر غلظت اولیه ی رنگ بر میزان حذف رنگ 8-4شکل 65

(2برابر با pH گرم در لیتر، 10 دقیقه، دوز جاذب 120)زمان تماس استفاده ازباRO16 و AB1: اثر غلظت اولیه ی رنگ بر میزان حذف رنگ 9-4شکل 65

عدسک آبی(2 برابر با pH گرم در لیتر، 10 دقیقه، دوز جاذب 120)زمان تماس

فهرست نمودارها

( در طول موجAB1)1: منحنی استاندارد مربوط به رنگ سیاه اسیدی 1-3نمودار 45 نانومتر622

( در طولRO16)16: منحنی استاندارد مریوط به رنگ نارنجی واکنشی 2-3نمودار 46 نانومتر494موج

ق

استفاده از آزوالبا RO16و AB1: اثر زمان تماس بر میزان حذف رنگ 1-4نمودار 59 میلی گرم در لیتر(25گرم در لیتر، غلظت رنگ 10)دوز جاذب

استفاده ازبا RO16و AB1: اثر زمان تماس بر میزان حذف رنگ 2-4نمودار 59عدسک آبی

میلی گرم در لیتر(25گرم در لیتر، غلظت رنگ 10 )دوز جاذب

فهرست جداول

(47-45): میزان حذف رنگ توسط مواد منعقد کننده1-1جدول18(57-50): برخی از روش های اکسیداسیونی و درصد حذف آن ها2-1جدول 19 : برخی از جاذب های ارزان قیمت استفاده شده در حذف رنگ و3-1جدول22

(59)ظرفیت جذب آن ها.(109-108) استفاده شدهAB1 و RO16: ویژگی رنگ های 1-3جدول 42 RO16 و AB1: اطالعات مربوط به معادالت ایزوترمی فرایند جذب 1-4جدول 58

توسط آزوال و عدسک آبی RO16 و AB1: اطالعات مربوط به معادالت ایزوترمی فرایند جذب 2-4جدول 60

توسط آزوال و عدسک آبی : آنالیز واریانس مربوط به نتایج حاصل از اثر دوز جاذب بر میزان حذف3-4جدول 62

رنگ : آنالیز واریانس مربوط به نتایج حاصل از اثر غلظت اولیه ی رنگ بر4-4جدول 64

ر

میزان حذف رنگ : اطالعات و داده های مربوط به ترسیم نمودارهای ایزوترمی مربوط5-4جدول 67

توسط عدسک آبیAB1و RO16به جذب رنگ های : اطالعات و داده های مربوط به ترسیم نمودارهای ایزوترمی مربوط به6-4جدول 68

توسط عدسک آبیAB1 و RO16جذب رنگ های : ثابت ها و پارامترهای بدست آمده از معادالت ایزوترمی فرایند جذب7-4جدول 68

AB1 و RO16توسط آزوال و عدسک آبی : اطالع��ات و داده ه��ای مرب��وط ب��ه ترس��یم نموداره��ای س��ینتیک ج��ذب8-4ج��دول 70

AB1 و RO16رنگ ه����������������������������ای توسط آزوالی خشک

: اطالعات و داده های مربوط به ترسیم نمودارهای سینتیک جذب9-4جدول 71 توسط عدسک آبیAB1 و RO16رنگ های

: ثابت ها و پارامترهای حاصل از محاسبات معادالت سینتیک فرایند10-4جدول 72 RO16 و AB1جذب

توسط آزوال و عدسک

ش

فهرست عالئم و اختصارات

معادل انگلیسی عالمتاختصا

ریمعادل فارسی

World health organization

WHOسازمان بهداشت جهانیEnvironmental Protection AgencyEPAس����ازمان حف����اظت محی����ط

زیستPart Per Millionppmقسمت در میلیونAzolla filiculidesAFآزوال فیلیکولیدسLemna minoreLMعدسک آبیInternational Agency for Research on Cancer

IARCآژانس بین المللی س�����رطان شناسی

Maximum Contaminant Level

MCLحداکثر مقدار آالیندهMaximum Contaminant Level Goal

MCLGحداکثر مقدار م��ورد نظ��ر ی��ک آالینده

Biocamical oxyjen demant

BODاکسیژن مورد نیاز بیوشیمیایی

فصل اول

کلیات

: معرفي طرح و بيان مسأله: 1-1

سالیانه حجم زیادی فاضالب از من��ابع خ��انگی، کش��اورزی و ص��نعتی وارد محی��ط زیس��ت می ش��ود ک��ه ح��اوی غلظت ب��االیی از م��واد ش��یمیایی آلی و غ��یر آلی نظ��یر حالل های هیدروکربنه، سیانید، فلزات سنگین، حشره کش ها، رنگ ها و غیره می باش��د. سمیت، پایداری و غلظت باالی آالینده ها اثرات زیست محیطی، اقتص��ادی و بهداش��تی

. در این می��ان رنگ ه��ای س��نتتیک ب��ه عن��وان یکی از مش��کالت(1)زی��ادی ایج��اد می کند اساسی از نظر زیست محیطی محسوب می شود. رنگ ها در صنایع رنگ��رزی، کاغ��ذ و خمیر کاغذ، نساجی، چرم، پالستیک، ساخت مواد آرایش��ی و غ��یره ب��ه ف��راوانی م��ورد

. از طریق صنایع(6-2)استفاده قرار گرفته و حجم زیادی فاضالب رنگی تولید می کنند)% از رنگ های مورد استفاده به صورت فاض��الب دف��ع می گ��ردد15-10نساجی حدود

میلی گ��رم در لی��تر متغ��یر100 ت��ا 10. بطوریک��ه غلظت رن��گ پس��اب نس��اجی از (7 . تخلی��ه ترکیب��ات رنگی در آب ه��ای پذیرن��ده، م��یزان اکس��یژن م��ورد نی��از(8)می باشد

بیو شیمیایی آب را افزایش می ده��د، م�وجب مم��انعت از انتق�ال ن��ور ب��ه آب و ک��اهش عمل فتوسنتز و متعاقب آن کاهش اکسیژن محلول در آب می گ�ردد، همچ��نین بعض��ی از رنگ ه��ا م��اهیت س��رطان زایی، جهش زایی، آل��رژی زایی و س��میت دارن��د و در نتیج��ه

. عالوه بر مشکالت ذکر شده از(11-9)اثرات خطرناک بر روی موجودات زنده دارند

. بنابراین(12)لحاظ مسائل زیبایی شناختی نیز دارای اثرات نامطلوب بر آب می باشدحذف رنگ از فاضالب ضروری است.

از آنجایی که رنگ ها در مقابل نور و گرم��ا و عوام��ل اکس��یده مق��اوم هس��تند ب��ه آسانی با سیستم های متداول تصفیه ی فاض��الب قاب��ل ح��ذف نمی باش��ند و ب��ه ص��ورت

. از اینرو روش های زیادی به منظور حذف رن��گ(13)بیولوژیکی غیرقابل تجزیه هستند از آب و فاضالب مورد اس��تفاده ق��رار گرفت��ه اس��ت ک��ه از جمله ی آن ه��ا می ت��وان ب��ه روش هایی مانند جذب سطحی، اکسیداس��یون، تص��فیه ی بیول��وژیکی، کواگوالس��یون و فلوکوالسیون، ته نشینی، ازناسیون، فرایندهای غش��ایی، فتوکاتالیس�ت، تع�ویض ی�ون،

. از معایب این روش ها می توان ب��ه تولی��د(16-14)تجزیه ی آنزیمی و غیره اشاره کرد لجن برای فرایند معرف فنتون، نیم��ه عم��ر کوت��اه ب��رای ازناس��یون، تولی��د محص��والت ج��انبی ب��رای فراین��دهای فتوش��یمیایی، ه��زینه ی ب��االی الکتریس��یته ب��رای تخ��ریب الکتروشیمیایی، تولید لجن تغلیظ شده برای فیلتراسیون غش�ایی، ع�دم ک�ارایی ب�رای

. در میان روش های(18-17,� 9)حذف تمام رنگ ها در روش تعویض یونی اشاره کرد مورد استفاده در حذف رنگ، ج�ذب س�طحی ب�ه ط��ور گس�ترده م�ورد اس�تفاده ق�رار گرفته و خیلی موثر می باشد. از جمله مزایای جذب س��طحی می ت��وان ب��ه س��ادگی در

. بیوجذب، روش ارزان(19, 15-14)عمل، ارزان بودن، عدم تشکیل لجن اشاره کرد و ساده ای است که در سال های اخیر ب��ه ط��ور گس��ترده ای م��ورد توج��ه ق��رار گرفت��ه است و دارای محبوبیت فراوانی است. بیوجذب، جذب منفعل آالینده ها از محلول ه��ای آبی با استفاده از زیست توده میک��روبی غ��یر زن��ده می باش��د. از دالی��ل محب��وبیت این روش می توان به مواردی نظیر: انتخاب پ��ذیری ب��اال، هزین��ه اثربخش��ی، ک��ارایی ب��اال و

. از جمله ی جاذب هایی ک��ه در ح��ال حاض��ر(20,�� 9)عملکرد حذف مناسب اشاره کرد-20,�� 18)مورد تحقیق در حذف آالینده ها می باشد، بیومس آزوال و عدس��ک آبی است

. آزوال فیلیکولوئی��دس، س��رخس آب��زی ش��ناوری اس��ت ک��ه در برکه ه��ا، خن��دق و(28 تاالب ها از مناطق گرم و معتدل و گرمس��یری در سراس��ر جه��ان ی��افت می ش��ود. این گونه توانایی رشد سریع و تشکیل پوشش ضخیمی در سطح آب را داشته و در نتیج��ه دارای اثر نامطلوب بر زیست آبی می باشد. آزوال زیس��ت ت��وده ای ب��ا به��ره وری ب��اال و ظرفیت قابل توجهی برای جذب عناصر، از جمله فل��زات س��نگین و س��می و تج��زیه ی ترکیبات آلی است و استفاده از آزوال ب��ه عن��وان ج��اذب می توان��د ب��ه غلب��ه ب��ر ه��ر دو

. عدسک آبی گیاهی شناور، آوندی، با رشد(29,� 23-21)مشکل ایجاد شده کمک کند سریع شامل برگ بیضی شکل صاف منفرد ش��بیه ب��رگی ب��ا ی��ک ریش��ه و در ان��دازه ی

. چندین مطالعه در جذب آالینده ها(28-24)کوچک بوده و از خانواده ی خزه ها می باشد با استفاده از بیومس آزوال و عدسک انجام شده است که نتایج قابل قب��ولی در ح��ذف

. اما تاکنون از بیومس های آزوال و(32-30, 20, 18, 7)آالینده ها از خود نشان داده اند استفاده نگردیده است.16 و راکتیو اورنج 1عدسک آبی در حذف رنگ های اسیدبلک

بنابراین ب��ا توج��ه ب��ه مط��الب ب��اال و مش��کالت ناش��ی از رنگ ه��ا و همچ��نین در دسترس بودن و فراوانی آزوال و عدسک و کمبود مطالع��ات انج��ام ش��ده ب��ه وس��یله ی این گیاهان به عنوان جاذب هایی ارزان قیمت برای حذف رن��گ، ه��دف از این مطالع��ه

بوس��یله ی آزوال و عدس��ک16و راک��تیو اورنج 1بررسی توانایی حذف رنگ های اسیدبلکخشک می باشد.

هدف )اهداف( كلي طرح: Reactiveتع��یین م��یزان ح��ذف رنگ ه��ای orange از محلول ه��ای آبی ب��اacid black1 و16

استفاده از بیومس های آزوال و عدسک آبی خشک. هدف )اهداف( اختصاصي طرح

آزوالی خش��کتوس��ط Reactive orange 16 حذف رن��گ بر روی میزانpHاثر تعيين شده ی

Reactive orange 16تعیین اثر دوز آزوالی خشک شده بر میزان حذف رنگ

آزوالی خشک شده توسط Reactive orange 16زمان واکنش در حذف رنگ تعیین تأثیر توسط آزوالی خشک Reactive orange 16اولیه بر میزان حذف رنگ تأثیر غلظت تعیین شده

توسط عدسک خشک شده Acid black 1بر روی میزان حذف رنگ pHتعیین تأثیر Acid black 1تعیین اثر دوز عدسک خشک شده بر میزان حذف رنگ

توسط عدسک خشک شده Acid black 1تعیین تأثیر زمان واکنش در حذف رنگ توسط عدسک خشک شده Acid black 1تعیین تأثیر غلظت اولیه بر میزان حذف رنگ

( :سواالت تحقيقفرضيات )يا توسط آزوالی خشک موثر Reactive orange 16بر روی میزان حذف رنگ pHآیا تغییرات

است؟موثر است؟ Reactive orange 16 دوز آزوالی خشک بر میزان حذف رنگ آیا تغییرات

تغییرات در زمان واکنش در حذف رنگ آزوالی خشک Reactive orange 16آیا توسط موثر است؟

در میزان حذف رنگ توسط آزوالی Reactive orange 16آیا تغییرات در غلظت اولیه رنگ خشک موثر است؟

Acidبر روی م��یزان ح��ذف رن��گ pHآیا تغییرات black1 توس��ط عدس��ک خش��ک م��وثر است؟

موثر است؟ Acid blackآیا تغییرات دوز عدسک خشک بر میزان حذف رنگAcidآیا تغییرات در زمان واکنش در حذف رن��گ black1 توس��ط عدس��ک خش��ک م��وثر

است؟ میزان حذف رنگ توسط عدسک خشک در Acid black1آیا تغییرات در غلظت اولیه رنگ

موثر است؟تعريف واژه ها:

رنگ ها نوعی از مواد آلی با ساختار مولکولی حلقوی پیچی��ده می باش��ند ک��ه می توانن��د. (33)رنگ درخشان و ثابت به مواد دیگر دهند

: سرخس آبزی شناور است. آزوال در برکه ها، خندق و تاالب ها از مناطق(Azollaآزوال ).(22-21)گرم و معتدل و گرمسیری در سراسر جهان یافت می شود

عدسک آبی گیاهی شناور، آوندی، با رشد سریع ش��امل ب��رگ(:�� Lemna minor)عدسک بیضی شکل صاف منفرد شبیه ب��رگی ب��ا ی��ک ریش��ه و در ان��دازه ی کوچ��ک ب��وده و از

.(26-24)خانواده ی خزه ها می باشدتعریف عملیاتی

در این مطالعه منظور از زمان تماس، مدت زمانی است که جاذب درزمان تماس: RO16و AB1یک محلول و بر روی دستگاه ش��یکر، در تم��اس ب��ا ه��ر ی��ک از رنگ ه��ای

قرار می گیرد. منظ��ور از ج��اذب در این تحقی��ق، گیاه��ان آزوال و عدس��ک آبی خش��ک ش��دهجMMاذب:

م��ورد اس��تفاده ق��رار RO16و AB1می باشند که در فرآین��د ج��ذب س��طحی رنگ ه��ای می گیرند. در این تحقیق از واژه غلظت برای بی��ان مق��دار رن��گ موج��ود در محی��ط آبیغلظت:

.استفاده شده است که با واحد میلی گرم بر لیتر بیان می شود

صنعت نساجی1-2- مقدمه بر نساجی1-2-1

پساب های نساجی معموال ح��اوی طی��ف وس��یعی از ترکیب��ات ش��یمیایی مختل��ف باالیی دارند. بزرگ ترین مشکل این پساب ها به خاطر CODپایین و BODمی باشند که

وجود باقیمانده ی مواد رنگ زا و حضور مواد شیمیایی مقاوم در مقابل تجزیه ی زیستی است که معموال به واسطه ی تکمیل های شیمیایی مختلف ب��ر روی پارچ��ه وارد پس��اب می شوند. رنگزای موجود در پساب های نساجی به واسطه ی رنگزای تث��بیت کنن��ده ب��ر روی کاالی نساجی به وج�ود می آین�د، ب�ا توج��ه ب��ه ن��وع طی�ف، عم��ق و درجه ی رن��گ،

% از رنگزای تثبیت شده می تواند وارد جریان2 – 50نحوه ی کاربرد و نوع رنگزا، بین اجی مق��ادیر زی��ادی پس��اب(34)پساب خروجی شود . فرآین��د رنگ��رزی در ص��نعت نس��

.(35)تولید می کن��د ک�ه ب�ه ش��دت رنگی اس�ت و ح�اوی مق�ادیر ب�االیی نم�ک می باشد رنگزاهای نساجی ترکیبات آلی می باشند که غالبا سمی، زیست تجزیه ناپ��ذیر و دارای

. (36-35)ساختاری پیچیده هستنداجی م��یزان آب مص��رفی و در نتیج��ه فاض��الب تولی��دی بیش از در ص��نایع نس�� صنایع دیگر می باشد. حجم ب��االی فاض��الب، ناش��ی از شستش��وی مص��رفی در فرآین��د��ات آم��اده آماده سازی و رنگرزی ب��ه روش پیوس��ته اس��ت. فاض��الب خ��روجی از عملی��ات رنگ��رزی ح�اوی بیش��ترین سازی، فاضالب قلی��ایی و فاض��الب حم��ام رن��گ در عملی

(BODمقدار نمک، اسید یا قلیا می باشد. منابع اولیه ی اکسیژن مورد نیاز بیوشیمیایی ) شامل فاضالب حاصل از ترکیبات شیمیایی مصرفی، مواد م��ورد نی��از ب��رای آه��ارزنی، روغن های مصرفی در فرآین�د کش�بافی و س�ورفاکتان های قاب�ل تجزی�ه هس�تند. بخش اعظم فاضالب تولیدی در صنایع نساجی ناشی از عملیات انج��ام ش��ده در فرآین��د ت��ر، یعنی آماده سازی، رنگرزی و تکمی��ل می باش��د. فرآین��د آه��ار زنی، یکی از بزرگ ت��رین منابع تولید آالین��ده های فاض��الب در ص��نعت محس��وب می گ��ردد. در این فرآین��د مق��دار زیادی از آهار مورد استفاده در فرآیند بافندگی مصرف نگردیده و وارد جریان خروجی

در فاضالب حاصل از فرآیندتر را BOD درصد بار 50می شود. این فرآیند غالبا بیش از به خود اختصاص می دهد. عملیات رنگرزی بخش قابل توجهی از کل فاض��الب حاص��لاجی را ب��ه خ��ود اختص��اص می ده��د. منب��ع اولیه ی فاض��الب در مراح��ل از ص��نایع نس�� رنگرزی، بخش حمام رنگ و شستشو است. این فاضالب ها شامل محصوالت ف��رعی، رنگ های باقی مانده و مواد شیمیایی کمکی هستند. آالینده های دیگ��ر ش��امل حالل ه��ای

تن رنگ تولیدی در س��ال در700000پاک سازی از قبیل اسید اکسالیک می باشند. از درص��د آن وارد فاض��الب خ��روجی از فرآین��د رنگ��رزی15 تا 10سرتاسر جهان، تقریبا

می شود. عالوه بر رنگ آالینده های دیگری نظیر ترکیبات شیمیایی مختل��ف و الی��اف نخ

ط فاض��الب تولی��دی ن��یز در فاض��الب خ��روجی از رنگ��رزی مش��اهده می ش��وند. متوس�� میلی��ون گ��الن در روز تخمین زده ش��ده اس��ت. و2 ت��ا 1حاص��ل از فرآین��د رنگ��رزی

گ��الن17 تا 12فاضالب تولیدی از عملیات رنگرزی و آبکشی برای رنگ های دیسپرس گالن به ازاء هر20 تا 12در پوند محصول و برای رنگ های راکتیو و مستقیم در حدود

. (37)پوند از محصول می باشد همان طور که پیش تر اشاره گردید رنگ ها به عنوان آالینده ی اصلی در ص��نعت نساجی به شمار می آین��د، در ادام�ه ب�ه دالی�ل این ام�ر مع�رفی ان�واع رنگ ه�ای م�ورد

استفاده در این صنعت خواهیم پرداخت.

-اثرات زیان آور رنگ های نساجی 1-2 م��واد رنگ��زای موج�ود در فاض��الب های نس��اجی عم��دتا ج�زء ترکیب��ات آروماتی��ک می باشند. این گونه ترکیبات دارای دو یا چند حلق��ه ب��نزنی ب��وده و ب��ه دلی��ل دارا ب��ودن پیوندهای چندگانه، جزء ترکیبات مقاوم در محی��ط زیس��ت محس�وب می ش��وند. م��وارد رنگزا عالوه بر ایجاد من��اظر زش��ت در محی��ط، ب��رای ب��رخی از آبزی��ان س��می ب��وده و اثرات نامطلوب در محیط از خود به جای می گذارند بنابراین حذف این گونه مواد قب��ل از تخلیه به محیط ضروری می باشد. در زیر به برخی از دالیل حذف مواد رنگزا اشاره

: (38)شده استسمیت شدید برخی رنگ ها و به مخاطره انداختن زندگی آبزیان(1 و کاهش اکسیژن محلول منابع BODمواد رنگ زای مورد استفاده باعث افزایش (2

پذیرنده و ایجاد شرایط بی هوازی در محیط های آبی می شود ایجاد شوک بار س��می و اختالل در فراین��دهای مختل��ف تص��فیه و همچ��نین ع��دم(3

حذف توسط فرایندهای متداول تصفیه مانند لجن فعال و صافی های چکنده تداخل در انتقال نور در آب و اختالل در فرایند فتوسنتز(4آلودگی آب های تفریحی و توریستی به رنگ موجب ایحاد مناظر زشت می گردد.(5

-انواع رنگ های مورد استفاده در صنایع نساجی1-3

رنگ ها عمدتا ترکیبات آلی با دو یا چن��د حلقه ی ب��نزنی می باش��ند ک��ه ب��ه ص��ورت طبیعی و یا مصنوعی تهیه گردیده و در طی مراحل مختل��ف رنگ��رزی، پارچه ه��ا را ب��ه رنگ های مختلفی درمی آورند. رنگ ها ب�ه دلی�ل حلقه ای ب�ودن در براب�ر تجزی�ه مق�اوم می باشند. همچنین وجود چنین حلقه هایی در ترکیبات رنگزا باعث سمی شدن این نوع

م��واد می ش��ود. رنگ ه��ای مختلفی در ص��نایع نس��اجی اس��تفاده می گ��ردد ک��ه دارای س��اختارهای مختلفی می باش��ند. ب��رخی از این م��واد س��ریع تر تجزی��ه ش��ده و س��میت کمتری دارند در حالی که برخی دیگر دیر تجزیه پذیر بوده و سمیت زی��ادی ن��یز دارن��د. بنابراین برای تصفیه فاضالب های نساجی باید ان��واع رنگ ه��ای م��ورد اس��تفاده در آن و همچنین ساختار شیمیایی و خصوصیات ف��یزیکی ه��ر ی��ک از م��واد رنگ��زای بای��د دقیق��ا مش��خص گ��ردد. در غ��یر این ص��ورت ارای��ه ی��ک فرآین��د کلی ب��رای تص��فیه این ن��وع فاضالب ها با مش��کل مواج��ه خواه��د ش��د. ب��ا توج��ه اهمیت موض��وع در زی��ر ب��ه ان��واع مختلف رنگ های مورد استفاده در صنعت نس��اجی و ب��رخی خصوص��یات آن ه��ا اش��اره

.(40-39)می گردد- رنگ های اسیدی1-3-1

رنگ های اسیدی رنگ ه��ای آنیونی��ک محل��ول در آب هس��تند. این ن��وع م��واد رنگ زا عمدتا ب��رای رنگ��رزی الی��اف پلی آمی��د، پش��م، اکریلی��ک اص��الح ش��ده و پلی پ��روپیلین و همچنین الیاف مخل�وط نظ�یر پنب�ه، ریئن، پلی اس�ترو اکریلی�ک و س�ایر م�واد اس�تفاده می شود. رنگ های اسیدی معم��وال نمک ه��ای س��دیم اس��یدهای س��ولفونیک و در ب��رخی موارد اسیدهای کربوکسیلیک هستند. بر اساس ساختمان شیمیایی، این رنگ ه��ا دارای گروه های ش��یمیایی آزو، آن�تراکینون، آزین، ت�ری آری�ل مت��ان، نی��ترو، نی��تروزو، گ�زنتن، کت��ونیمین و ت��ری فنی��ل مت��ان می باش��ند. رنگ ه��ای آزو بزرگ ت��رین و مهم ت��رین گ��روه رنگ های اسیدی می باشند و در مرحله بعد رنگ های گروه آنتراکینون و سپس تری آریل

:(41)متان قرار دارند. رنگ های اسیدی معموال به چهار زیر گروه تقسیم می شوند رنگ های اسیدی دارای یک گروه اسید سولفوریک: این رنگ ها دارای مشخص��ات(1

رنگ��رزی خ��وبی می باش��ند و در مقاب��ل ن��ور خورش��ید دارای پای��داری مناس��بی)49می باشند. از رنگ های این گروه می توان ب��ه اس��ید زرد Acid Yellow ( و49

( اشاره کرد.Acid Blue 40 )40اسید آبی رنگزاهای طبیعی: این ن��وع رنگ ه��ا دارای گروه ه��ای مونوس��ولفونات ب��وده و از(2

لحاظ برخی خواص بسیار شبیه به گرو اول می باشند. رنگ های اسیدی نوع میلین��گ ک��ه ش��امل رنگ ه��ای دی س��ولفونه می باش��ند و در(3

برابر رطوبت پایداری بسیار باالیی دارن��د. این گ�روه از رنگ ه��ای اس��یدی دارایخواص یکنواختی ضعیف تری نسبت به دو گروه قبلی می باشد.

گروه رنگ های اس��ید ک��ه آغش��ته ب��ه فل��زات می باش��ند. در این گ��روه از ب��رخی(4 فلزات برای ثبات بخشیدن به رنگ پارچه استفاده می شود. مص��رف عم��ده این

نوع رنگ ها در رنگرزی پشم می باشد.-رنگ های راکتیو1-3-2

ب��رای رنگ��رزی الی��اف س��لولزی1956 این نوع رنگ ها ب��رای اولین ب��ار در س��ال مورد استفاده قرار گرفته اند و امروزه به دلیل سهولت کاربرد، زمینه های درخش��ان و پایداری قابل مالحظه در برابر شستشو کاربرد وس��یعی پی��دا کرده ان��د. این رنگ ه��ا ب��ه وسیله پیوندهای کوواالنسی با الیاف ترکیب شده باریکه در مرحله اول رنگرزی، رن��گ ابتدا به وسیله الیاف جذب شده و سپس واکنش استخالفی و یا اض��افی بین مولک��ول)رنگ و الیاف تشکیل می گردد. فرمول کلی رنگ های راکتیو به صورت زیر می باش��د:

NaSO3)n-R-X

نشان دهن��ده مرک��ز فع��ال رن��گXنشان دهنده رادیکال رنگ و R در این رابطه، می باشد. معموال از کلر یا برم متحرک، فلوئور، باقی مانده اس��ید س��ولفوریک و س��ایر اسیدها به عنوان اتم فعال اس��تفاده می ش��ود. رنگ ه��ای راک��تیو ب��رای رنگ��رزی پش��م، ابریشم و پلی آمید استفاده می شود. واکنش رنگ ب�ا س�لولز در محی��ط قلی�ایی انج��ام می گیرد. این نوع رنگ ها بعد از رنگرزی به شستش��وی دقیقی نی��از دارن��د ت��ا عالوه ب��ر اینکه مواد رنگی تثبیت نشده از پارچه حذف ش��وند بلک��ه ب��اعث شستش��وی رنگ ه��ای تثبیت شده نگردد. عیب اصلی رنگ های راکتیو نیز همین شستشوی زیاد می باش��د ک��ه

درص��د می ش��ود.80-70عالوه بر تولید فاضالب زیاد باعث افزایش هزینه رنگرزی ت��ا این گروه از رنگ ها در ابتدا برای الیاف سلولزی استفاده می شدند. رنگ راکتیو شامل

(NH2( در الیاف سلولزی گروه های آمین��و )OHترکیباتی است که با گروه هیدروکسیل ) SHدر پلی آمید، ابریشم و پشم وارد واکنش می شود. پشم همچنین شامل گروه ه��ای

pHبا فعالیت زیاد می باشد. رنگ��رزی الی��اف س��لولزی در محی��ط قلی��ایی با و12ت��ا 9 رنگرزی الیاف پشم، ابریشم و پلی آمید در محیط اسیدی ضعیف صورت می گیرد.

الیاف پشمی در محیط اسیدی قوی نیز قابل رنگرزی می باش��ند. ب��ه ط��ور کلی باال ثبات رنگ کمتری بر روی الیاف دارند. رنگ های راکتیو دارایpHرنگ های راکتیو در

درصد می باشند. رنگرزی الیاف سلولزی ب��ا رنگ ه��ای راک��تیو90 تا 60میزان پایداری در س��لولزOH قلیایی انجام می گیرد، دلیل این امر، وجود گروه pHمعموال در محدوده

است که در محیط اسیدی یونیزه نمی شود بنابراین آنیون های س�لولز ب�رای واکنش ب�ا.(42-41)رنگ نیاز به محیط قلیایی دارند

(1-1) Cell-OH+OH-

→

Cell-O- +H2O

)Vat dyes (-رنگ های خمی1-3-3

علت نامیدن این نوع رنگ ها به این نام این است که درگذشته از ظ��روف ب��زرگ مکعبی شکلی برای رنگرزی با رن��گ ط��بیعی و اینگون��ه اس��تفاده می ش��ده اس��ت. این دس��ته از رنگ ه��ا ش��امل این��دیگوها، رنگ ه��ای پلی س��یکلیک کن��ون، این��دیگو س��ولها و کربوسلها می باشند. این نوع از رنگ ها در ابتدا برای رنگرزی الیاف سلولزی بکار برده می شدند. همچنین از این نوع رنگ ها در شرایط مناسب می توان برای رنگرزی الی��اف مانند ابریشم، پشم، اکریلیک، پلی آمید و پلی استر نیز اس��تفاده ک��رد. رنگ ه��ای خمی مولکول های آبی پیچیده ای دارند که در آب نامحلول می باشد، اما زمانی که گروه ه��ای کروبونیل آن ها در یک محلول سود سوزآور و هیدرو س��ولفیت س�دیم احی�اء گ�ردد. ب�ه حالت محلول در می آیند و بنام لوکو خوانده می شوند. این رنگ ها رنگ روشن و ث��ابتی را در برابر نور و شستشو ایجاد می نمایند ک��ه از مق��اومت سایش��ی خ��وبی برخ��وردار

(41)نیستند. فرآیند رنگرزی پارچه ها با رنگ های خمی به چهار مرحله تقسیم می شود

احیاء رنگ به وسیله هی��درو س��ولفیت و س��ود س��وزآور، یع��نی تش��کیل نم��ک(1سدیم قابل حل در آب

جذب و پراکندگی رنگ در لیف(2اکسیده شدن رنگ بر روی لیف، یعنی برگشت آن به شکل غیر محلول(3شستشوی پارچه رنگرزی شده در آب گرم حاوی ماده فعال کننده سطحی (4

-رنگ های گوگردی1-3-4 کاربرد رنگ های گوگردی نیز همانند رنگ های خمی می باشد با این تفاوت که در

این نوع رنگ ها از مواد احی��ا کنن��ده از قبی��ل س��ولفید س��دیم اس��تفاده می ش��ود ک�ه درمحلول طبق واکنش زیر هیدرولیز می شود:

(1-2 )Na2S+ H2 ο

→

NaHS+NaOH

( رنگ گوگردی را به ترکیب لوکو احیاء می کند. ماده رنگیNaHSهیدروسولفید حاصل ) خود غیر قابل حل است ولی ترکیبات لوکوی تشکیل ش��ده ب��ر پای��ه آن در آب محل��ول بوده و قادر به رنگرزی الیاف می باشد. رنگرزی پارچه با رنگ ه��ای گ��وگردی اغلب ب��ه روش مداوم معمول است، قیمت این رنگ ها نسبتا اندک بوده و بیشتر ب��رای رنگ��رزی

پارچه با رنگ های تیره متداول می باشد. رنگ ه��ای گ��وگردی ب��رای الی��اف س��لولزی ب��ه مقدار زیادی تولید و استفاده می گردند. با این نوع رنگ ها نمی توان پشم و پلی آمید را به طور موثری رنگ��رزی ک�رد زی��را ش��رایط قلی��ایی محی��ط ب��اعث هی��درولیز اتص��االت

.(43, 41)آمیدی شده و باعث آسیب رساندن به الیاف می شود-رنگ های بازیک1-3-5 رنگ های بازیک اغلب برای رنگرزی الیاف اکریلیک مورد استفاده قرار می گیرند.

مواد رنگرزی بازیک، رنگ های محلول در آب می باشند که در آب هیدرولیز شده و جزء رنگ کننده که معموال یک کاتیون می باشد آزاد می کنند ب��ه همین دلی��ل گ��اهی این ن��وع رنگ ها را رنگ های کاتیونی نیز می نامند. مکانیس��م اص��لی ج��ذب رن��گ ب��روی الی��اف و خنثی شدن بار منفی الیاف می باشد. کاتیونها تمایل زیادی جهت واکنش ب��ا گروه ه��ای اسیدی )کربوکسیل یا سولفونیک( داشته و با آن ها تش��کیل نم��ک می دهن��د و ب��ه دلی��ل ایجاد پیوندهای قوی، ثبات در شستشو وثبات در براب��ر ن��ور متف��اوت ب��وده ک��ه م��یزان ثبات به نوع رنگ بستگی دارد. رنگ ه��ای بازی��ک معم��وال در فراین��دهای ناپیوس��ته بک��ار می روند. مراحل اولیه فرآیند رنگرزی الیاف اکریلیک عبارت اس��ت از ج��ذب رنگ ه��ای بازیک در سطح الیاف، پراکندگی رنگ در داخل الیاف، تشکیل پیون��د رن��گ در الی��اف و مهاجرت رنگ از یک مکان تجمع رنگ به مکان دیگر ی��ا از داخ��ل الی��اف ب��ه س��طح آن. رنگ های بازیک خواص انتشار و انتقال خوبی ندارند. یکنواختی رنگ های بازیک مس��ئله مهمی است که بر میزان رمق کشی آن ها تأثیر می گذارد. رنگ های بازیک برای الی��اف پلی استر نیز بکار می روند، ام�ا کیفیت رنگ�رزی این الی�اف ب�ا رنگ ه�ای بازی�ک چن�دان

.(42-41)مطلوب نیست-رنگ های دیسپرس1-3-6 معرفی شده اند. این نوع از رنگ ها در1920این نوع رنگ ها اولین بار در سال

آب نامحلول می باشند که در صنعت ب��ه ص��ورت سوسپانس��یون ن��رم در محل��ول م��واد حالل مانند فنل، کروزول یا اسید بنزوئی��ک اس��تفاده می ش��وند. م��واد رنگی دیس��پرس بیشتر برای رنگرزی الیاف استات سلولز، پلی آمید و پلی استر بکار می روند، س��اختمان شیمیایی آن ها شبیه به رنگینه های محل��ول در چ��ربی اس��ت. این گ��روه ج��زء ترکیب��ات مشتق نیترو دی فنیل آمین و رنگینه های آزو وآنتراکنیون بوده و دارای گروه سولفونه نیستند. الی��اف آب گری��ز مانن��د اس��تات، ت��ری اس��تات و پلی اس��تر تم��ایلی نس��بت ب��ه رنگ های یونی نشان نمی دهند مگر اینکه تغییری در ترکیب شیمیایی آن ه��ا داده ش��ود.

این الیاف ها رنگ های آلی غیر یونی پراکنده شده را جذب می کنند. رنگ های دیس��پرسمواد آلی غیر یونی رنگی هستند که قابلیت انحالل بسیار پایینی در آب دارند.

ثبات رنگ های استات روی الیاف تری استات و پلی استر کافی نیست اما در حال حاضر رنگ های دیسپرسی ساخته شده است که قادر به رنگرزی این الیاف بوده و ثبات خوبی روی آن ها دارد. یکی از تقسیم بندی های معمول این رنگ ها، بر اساس آسانی پراکندگی آن ها در الیاف پلی استر است. وجه تمایز مواد

نامه : پایان 2085شماره

مازندران پزشکی علوم دانشگاهساری پزشکی دانشکده

اطفال آموزشی گروه

سینا علی بو بالینی تحقیقات توسعه واحدعمومی دکترای دریافت جهت نامه پایان

عنوان

مازندران کتونوری فنیل به مبتال بیماران بالینی عالیم و دموگرافیک بررسیسال 1391- 1386در

Demographic study the clinical symptoms of patient with phenylketonuria (PKU) in mazandaran province 2007-2012

عباسخانیان : علی دکتر راهنما اعصاب( استاد دانشیار اطفال )

( ) : اطفال غدد یار استاد زمانفر دانیل دکتر مشاور استاد

:دانشجو

قاسمی فاطمه

ثبت : 1694شماره 93مهر

: چکیده

اختالالت متابوليكي از نقايص ژنتيكي هستند كه يكي از علل آن فقدان يا كاهش فعاليت يك آنزيم يا كوفاكتور اختصاصي آن است . فنيل كتونوري يكي از اشكال يك بيماري اتوزومال

مغلوب به نام هايپر فنيل آالنينمي است و تمام نوزادان مبتال به فنيل كتونوري بالفاصله بعد از تولد هيچ يك از عالئم را نشان نمي دهند. اين مطالعه به صورت توصيفي - طولي بر

86 نفر از بيماران شناخته شده مبتال به فنيل كتونوري استان مازندران كه از سال 28روي تاكنون داراي پرونده ثبت شده بودند و براي خدمات به كلينيك بوعلي ساري و اميركال بابل مراجعه كرده بودند صورت گرفت . نتايج نشان داد در اين مطالعه نيمي از بيماران حاصل ازدواج فاميلي هستند. لذا توجه به غربالگري خصوصا در ازدواج هاي فاميلي ضروري به

نظر مي رسد و انجام غربالگري در اين گروه از جمعيت منجر به كاهش بار بيماري خواهد.شد

پایان 2086نامه : شماره

دانشگاه علوم پزشکی و خدمات بهداشتی درمانی مازندراندانشکده پزشکی ساریگروه آموزشی ارتوپدی

پایان نامه جهت دریافت درجه دکترای عمومی

عنوان:

مقایسه نتایج بستن زخم های جراحی با منگنه پوستی یا بخیه در جراحی جااندازی باز و تثبیت داخلی شکستگی بسته ساق

استاد راهنما:دکتر مجید سجادی ساروی)استادیار ارتوپدی(

استاد مشاور:دکتر علیرضا خلیلیان)استاد آمار زیستی(

دکتر محمد حسین کریمی نسب)استادیار ارتوپدی(

دانشجو:الیکا شکری

شماره93مهر 1440ثبت:

خالصه فارسیو تقدیر

مقایسه نتایج بستن زخم های جMMراحی بMMا منگنMMه پوسMMتی یMMا بخیMMه درجراحی جا اندازی باز و تثبیت داخلی شکستگی بسته ساق

: روش ترمیم زخم می تواند به بهبود سریع زخم، نتایج زیبایی قابل قبول ومقدمه

کاهش عوارض همچون عف��ونت و بازش��دگی مج��دد زخم و همچ��نین ک�اهش هزین��ه ه��ا

اشاره کرد. استپلر و سوچور دو روش شایع بعد از جراحی ارتوپدی می باشند که ما در

این مطالعه به بررسی تفاوت نتیج این دو روش پرداختیم.

این مطالعه بصورت کارآزمایی بالینی می باشد. جامعه آماری موردروش اجرا:

بیمار است که با شکستگی ساق در بیمارستان امام خمینی توسط20مطالعه شامل

بیماران به ص��ورت قرار گرفتند.ORIFسه جراح ارتوپد با تجربه یکسان تحت جراحی

تصادفی به دو گ��روه اس��تپلر و س��وچور تقس��یم ش��دند. زخم ه��ای گ��روه اول توس��ط

ت��رمیم ش��دند وverticalاستپلر و گروه دوم به وسیله ی نخ نایلون دو ص��فر ب��ه روش

روز توس��ط متخصص��ین ارتوپ��د ب��ه14بیم��اران بع��د از فاس��یای عمقی دوخت��ه نش��د.

صورت سرپایی بازبینی شدند و از لحاظ ترشح، التهاب، عف�ونت، نک�روز، ت�ورم و ب�از

شدگی مجدد زخم مورد ارزیابی قرار گرفتند.

Sutureمیانگین سنی بیماران گ��روه نتایج: س��ال و می��انگین بیم��اران92/4±50/24

Staplerگ��روه س��ال ب��ود، بین دو گ��روه اختالف آم��اری معن��اداری وج��ود43/4±90/24

بیم��ار در ناحی��ه تیبی��ا ب��وده اس��ت. می��انگین20محل پالک در هر (.P=0.851نداشت )

mm 3/15±31/2 برابر Staplerطول برش در بیماران (31=Median)و در بیم��اران

suture 5/18±32/80 برابر mm (5/29=Median)بود، بین دو گروه در بررس��ی ط��ول

(. کمترین و بیشترین تعداد بخی��هP=0.415برش اختالف آماری معناداری وجود نداشت)I

ن��یز کم��ترین وStapler ع��دد ب��ود. در گ��روه 25 و 20 به ت��رتیب براب��ر Sutureدر گروه

Suture ع��دد ب��ود. در گ��روه 30 و 24بیشترین تعداد منگنه به کار رفته به ترتیب برابر

(. عف��ونت وP<0.0001تعداد بخیه بکار رفته ب��ه ط��ور معن��اداری بیش��تری ب��وده اس��ت)

ق��رارStapler( دی��ده ش��د ک��ه در گ��روه 5ترشح به طور همزمان تنها در یک بیم��ار )%

Stapler( در گ��روه 20 بیم��ار )%2( وجود داشت که 15 بیمار )%3داشت. هماتوم در

حض��ور داش��تند. هیچ بیم��اری دچ��ار نک��روز نش��د.Suture( در گ��روه 10و یک بیمار )%

و ی��کStapler( از آن��ان در گ��روه 30 تن )%3( دیده شد ک��ه 20 بیمار )%4التهاب در

قرار داشتند. هیچ بیماری دچار بازش��دگی زخم نش��د)هم��هSuture( در گروه 10تن )%

بیم�ار روی داده ب��ود(. بین دو گ��روه در م��یزان ب��روز ع��وارض4عوارض ذکر شده در

در ارزی��ابی اس��کار زخم کم��ترین (.P=0.264اختالف آماری معناداری وج��ود نداش��ت )

Suture بود. در گ��روه 5 و بیشترین آن برابر 3 برابر Staplerمیزان این امتیاز در گروه

ب��ود. بین دو گ��روه اختالف آم��اری معن��اداری وج��ود5 و بیش��ترین آن 2کمترین نم��ره

(.P=0.216نداشت )

بین دو گروه سوچور و استپلر اختالف آماری معن��اداری از نظ��ر ع��وارض و بحث:

نتایج زیبایی وجود نداشت. در گروه سوچور تعداد بخیه بکار رفت��ه ب��ه ط��ور معن��اداری

بیشتر از گروه استپلر بود.

Suture, Stapler, ORIF surgery, Tibial واژگان کلیدی:

فهرست مطالب

صفحهعنوان

II

I..........................................................................................تقدیر و تشکر

III.......................................................................................خالصه فارسی

1.............................................................فصل اول:مقدمه2.............................................................................................................................................مقدمه.1

کلیات...................................................................................1.14

4........................................انواع نخ و نیدل سوچور.1.1.1 نخ های قابل ج��ذب در مقاب��ل نخ ه��ای.1.1.1.1

5غیر قابل جذب6...نخ های طبیعی در مقابل نخ های صناعی.1.1.1.2نخ های مونو فیالمان در مقابل پلی فیالمان.1.1.1.3

78.....................................سوچور های سیمی.1.1.1.48......................................سنجش نخ سوچور.1.1.1.510.............................................انواع نیدل سوچور.1.1.1.6

11......................شیوه های سوچور کردن پوست.1.1.21.1.3....................................................................Clipو استپلر

1214...................................................فصل دوم:بررسی متون

15.............................................................................................................................بررسی متون.2

18...............................................فصل سوم:مواد و روش ها19.............................................................................................................روش اجرای مطالعه.3

19......................نوع مطالعه و افراد مورد مطالعه.3.1 ط��راحی مطالع��ه و روش اج��را و روش.3.2

19جمع آوری داده ها20.................................................آنالیز آماری داده ها.3.3

21...........................................................فصل چهارم:نتایج22................................................................................................................................................نتایج.4

26...........................................فصل پنجم:بحث و نتیجه گیری27.................................................................................................................بحث و نتیجه گیری.5

بحث....................................................................................5.127

28................................................................نتیجه گیری.5.229..................................محدودیت ها و پیشنهادات.5.2.1

30................................................................................منابع34...................................................................خالصه انگلیسی

III

فهرست جدول ها

صفحهعنوان

5............................................................................... انواع نخ ها 1 - 1 جدول 9.......................... .اندازه سوچور های مورد استفاده در جاهای مختلف 2 - 1 جدول 10............................................................ .انواع نیدل های سوچور 3 - 1 جدول

IV

فهرست شکل ها

صفحهعنوان

10......................................................... .انواع مختلف نیدل سوچور 1 - 1 شکل 12.................................................................. .انواع شایع سوچور 2 - 1 شکل

V

فهرست نمودار ها

صفحهعنوان

22......................................... مطالعه مورد فراوانی جنسیت بیماران 1 - 4 نمودار 23.................................... .فروانی بیماران مورد مطالعه در دو گروه 2 - 4 نمودار 23................................................ .فراوانی مصرف کنندگان سیگار 3 - 4 نمودار

VI

فصلM اول

مقدمه

مقدمه

شکستگی تنه تیبیا و فیبوال بیش از هر آس��یب دیگ��ری در کلینی��ک ه��ای شکس��تگی

شهری دیده می شود و در بالغین در هر سنی ایجاد می شود و از آن جا که شکستگی

های تیبیا به وفور همراه با زخم های پوستی هس��تند، آل��ودگی و اس��تئومیلیت متع��اقب

آن از هر استخوان دیگر شایع تر است. عوارض دیگر این شکس�تگی ش�امل ت�أخیر در

جوش خوردن، عدم جوش خوردگی، ب��د ج��وش خ��وردن، اختالل خونرس��انی و آس��یب

عصب می باشد. با وجود این به علت دفع آلودگی با تم��یز ک��ردن زخم و خ��ارج ک��ردن

ب�افت م�رده و ب�ه علت اس��تفاده پیش�گیرانه از آن�تی بیوتی�ک در روز ه�ای اول پس از

.[1]آسیب امروزه عفونت های جدی کمتری از سال های قبل ایجاد می شود

از روش های درمانی می توان به درمان نگه دارنده، بریس گچی و در صورتی که

نتوان شکستگی را به طور کامل با مانیپوالسیون جا انداخت و یا در مواردی که گچ به

تنهایی نتواند وضعیت قابل قبول قطعات را حفظ کند به درمان جراحی )فیکساس��یون

داخلی و خارجی( و کشش مداوم اشاره کرد. افزایش دانش در م��ورد بیومکانی��ک این

شکستگی و دسترسی به لوازم نوین برای تثبیت این شکس��تگی ه��ا، انقالبی اساس��ی

در درمان شکستگی های تیبا و فیبوال ایجاد کرده است مانند شکستگی تن��ه فم��ور، در

صورت امکان در نگه دارنده هنوز روشی انتخابی است، با وجود این نبای��د در ص��ورت

لزوم در انجام جراحی تردید کرد. فیکساسیون داخلی بیش��تر در م��واردی ب��ه ک��ار می

رود که نتوان شکستگی را به طور کامل با مانیپوالسیون ج��ا ان��داخت. ج��راح اغلب در

شکستگی مایل یا مارپیچی الزم است از این روش استفاده کند زی��را همیش��ه نس��بت

.[1]به شکستگی های عرضی ناپایدار تر هستند

جهت ترمیم زخم های ناش��ی از ج��راحی می ت��وان از س��وچور و اس��تپلر اس��تفاده

کرد. با توجه به توانبخشی و ک��اهش دوره دوره ب��اقی مان��دن بیم��اران در بیمارس��تان،

نوع روش ترمیمی می تواند به بهبود س��ریع زخم، نت�ایج زیب�ایی قاب�ل قب�ول و ک�اهش

عوارض همچون عفونت و بازشدگی مج��دد زخم و همچ��نین ک��اهش هزین��ه ه��ا اش��اره

کرد. استپلر و سوچور دو روش شایع بعد از جراحی ارتوپدی می باشند. ه��ر دو روش

لبه های زخم را به صورت مناسب تا زم��ان بهب��ودی در کن��ار یک��دیگر ق��رار می دهن��د.

روش استپلر سطحی تر و به طور قابل مالحظه ای سریع تر و مناسب ت��ر می ش��ود.

مقاالت مختلف استپلر را در بهبود، نتایج زیبایی و کاهش عفونت به��تر از س��وچور می

دانند، با این وجود افزایش هزینه ها در استفاده از اس��تپلر از مهم��ترین عی��وب آن می

.[2]باشد

حال این سؤال مطرح می باشد که با توجه ب��ه نب��ود روش قطعی، ک��دامیک روش

توسط آقای م��رفی و2004ترمیم مناسب تری می باشد. در مطالعه ای که در سال

همکارانش انجام شد، عوارض این دو روش و نت��ایج زیب��ایی و عف��ونت و م��دت زم��ان

بهبودی را ب��ا یک��دیگر مقایس��ه کردن��د. در نه��ایت هیچ تف��اوت مع��نی داری در مقایس��ه

2009 در س��ال Smith. این در حالی است ک��ه آق��ای [3]عوارض و نتایج گزارش نشد

برابر بیشتر از سوچور می باشد3اثبات کرد که ریسک عفونت در استفاده از استپلر

براب��ر ن��یز اف��زایش یافت��ه4که ریسک عفونت در زخم های ناشی از جراحی هیپ ب��ه

نت��ایج زیب��ایی بع��د از اس��تفاده از1982 در س��ال Meiring. در مطالعه آق��ای [2]است

استپلر بسیار بهتر از سوچور بوده و دریافت استپلر توسط بیمار راحت تر، کم درد تر

بی��ان1981 در س��ال Johnson. در مطالع��ه آق��ای [4]و خارج کردن آن سریع تر است

شد زخم های ترمیم شده توسط استپلر در برابر عفونت مق��اوم ت��ر از س��وچور ب��وده

.[6] تأیید شد1985 و همکارانش در سال Gatt و این مسئله توسط [5]است

بنابر این از آن جا که هنوز روش قطعی که دارای ع��وارض کم��تر و نت��ایج به��تر در

رابطه با نوع روش ترمیمی زخم های جراحی باشد تعیین نش��ده اس��ت و ب��ا توج��ه ب��ه

بیم��ار20تناقضات موجود در مقاالت مذکور، بر آن شدیم تا با انجام مط��الع ب��ر روی

که با شکستگی های بسته و ایزوله ساق به بیمارس��تان ام��ام خمی��نی س��اری مراجع��ه

ماه ب��ه مقایس��ه دو روش ت��رمیمی ب��پردازیم ت��ا ب��ا انتخ��اب ی��ک24می کنند، به مدت

روش کارآمد و کم عارضه از مشکالت و ناتوانی ه��ای پس از ج�راحی در این بیم��اران

کاسته باشیم.

کلیات

انواع نخ و نیدل سوچور

(، که مهم ت��رین وجه�ه تم�ایز آن ه�ا قاب��ل1چندین نوع سوچور وجود دارد )جدول

جذب و غیر قابل جذب بود مواد آن می باشد. مواد سازنده ی نخ های س��وچور را می

توان به ط��بیعی و ص��ناعی ن��یز تقس��یم بن��دی ک��رد )هرچن��د اس��تفاده از م��واد ط��بیعی

منسوخ گردیده اس��ت( و از جهت دیگ��ر ب��ه مون��و فیالم��ان و پلی فیالم��ان تقس��یم می

شود. انتخاب نخ سوچور بر اساس به کار گیری دست، چگونگی کنترل کردن و صلیقه

.[7]شخصی می باشد

انواع نخ ها1-1جدول

قابل جذب غیر قابل جذبtugtac nialP(مونو فیالمان طبی�عی) kliS(تافت�ه طب�یعی)

cimorhC(مونو فیالمان طبی�عی) tugtac neniL(تافت�ه طب�یعی)noxeD)تافت�ه صناعی( پلی گلیکولی�ک اسید- ( sselniatS(مونو فیالمان یا تافت�ه eriw

lyrciV)تافت�ه صناعی( پلی گالکت�ین- (nolihtE nolyN(صن�اعی و معموال مونو فی�المان)(SDP)مونو فیالمان صن�اعی( ,noxaM پلی دیوگزانون- )norciT پلی استر)تافت�ه صناعی()

)enelorP پلی پروپی�لن)مونو فیالمان صن�اعی())xeteroG EFTP()مونو فیالمان صن�اعی() پلی تت�را فلورو اتی�لن)

نخ های قابل جذب در مقابل نخ های غیر قابل جذب

استحكام نخ های به میزان قایل پیش بینی برای انواع نخ های قاب��ل ج��ذب ک��اهش

می یابد، اگرچه نخ ها برای مدت زیادی در زخم ها باقی می مانند و دو گوشه زخم را

.[7]کنار هم نگه می دارد

مدت استحکام مناسب نخ های قابل جذب به ترتیب شامل:

Plain catgut و chromic catgut روز )در5 و 3اس��تحکام مناس��ب ب��ه ت��رتیب با

بسیاری از کشور ا بیشتر از این نمی باشد(

( پلی گالکتین اصالح شدهVicryl Rapide با ) روز6استحکام مناسب در حدود

( پلی گلیکولیک اس��یدDexon( و پلی گالک��تین )Vicryl ب��ا )اس��تحکام مناس��ب در

روز10حدود

25پلی گلکاپرون( Monocryl با ) روز20استحکام مناسب حدود

( پلی دیوگزانونPDS که حداکثر تا )روز استحکام خود را حفظ می کند28

حذف نهایی نخ های قابل جذب از بدن مشکل باقی ماندن جس��م خ��ارجی ک��ه می

توند منجر به عفونت گردد را مرتفع می سازد. نخ ه��ای قاب��ل ج��ذب اغلب در پوس��ت

مورد استفاده قرار می گیرندکه نیاز به خاج کردن آن نباشد؛ب��ه ط��ور تیپی��ک در عم��ل

های کوچک پوست، استرنوتومی های متوسط، جراحی در اطفال، ختن��ه و وازکت��ومی.

پلی گلیکولیک اسید یا پلی گالکتین )غیر رنگی( نتایج خوبی به عنوان سوچور هایی ک��ه

به وسیله آب خارج می شوند بدون ایجاد التهاب داشته اند. پلی گالک�تین اص�الح ش�ده

با طول عمر کوتاه نخ مناسب برای بستن زخم هایی می باشد که در آن نیاز به م��دت

زمان ماندگاری کوتاهی می باشد، به عنوان مثال در ترمیم هرنی اینوئینال و در جایی

که دو سر زخم مدت زمان بیشتری نیاز به کن��ار هم ق��رار داش��تن دارد پلی گلک��اپرون

( مناسب می باشد. نخ های غیر قابل جذب به طور نامح��دودMonocrylمونو فیالمان )

استحکام خود را حفظ می کنند. این نخ ها در مواردی استفاده می شود که در ت��رمیم

زخم نیاز به استحکام کامل برای مدت طوالنی می باشد )مثل بستن دیواره شکم( ی��ا

جایی که طبیعتا شل می باشد )مثل ترمیم هرنی اینگوئینال و اینسیزیونال، آناس��تاموز

شریانی(. نخ های غیر قابل جذب به طور گسترده در بستن زخم های پوس��ت ب��ه ک��ار

( خیلی خ��وبیcosmeticگرفته می شوند، نخ های مونو فیالمان ص��ناعی نت��ایج زیب��ایی )

(subcuticularدارند و به راحتی و بدون درد خارج می شوند. سوچور های زیر پوستی )

.[7]که اپیدرم را سوراخ نمی کند نتایج زیبایی خیلی عالی دارند

نخ های طبیعی در مقابل نخ های صناعی

Catgut از زمان رم باستان جهت سوچور و لیگاتور کردن مورد استفاده قرار می گرفته است. این نخ بیشتر کالژن تشکیل شده است و از ساب موکوز روده ی کوچک

و Silk .گوسفند یا گاو درست می شود

2087شماره پایان نامه:

دانشگاه علوم پزشکی و خدمات بهداشتی درمانی مازندران

دانشکده پزشکی ساری

علوم تشرحگروه آموزشی

مركز تحقيقات بیولوژی سلولي و مولكولي

پایان نامه جهت دریافت درجه کارشناسی ارشد رشته علوم تشریح

عنوان: بررسی اثر مالتونین و آل- ترانس رتینوئیک اسید بر بلوغ، لقاح و تکوین

رویانی تخمک های نارس موش در شرایط آزمایشگاهی

استاد راهنما:دکتر نوراله رضایی ) دانشیار علوم تشریح (

اساتید مشاور:دکتر مجید ملک زاده شفارودی )استادیار بافت شناسی (دکتر امیر اسماعیل نژاد مقدم ) دانشیار علوم تشریح (دکتر هاتف قاسمی حمید آبادی )استادیار علوم تشریح (

دانشجو:سمیه تدینی لهی

93شهریور 1632شماره ثبت:

خالصه فارسی

با توجه به نقش آنتی اکسیدانی مالتونین و رتینوئیک اس��ید ب��ه نظ��ر می رس��دهدف:

این دو در میزان بلوغ و تکوین رویانی موثر باشند. هدف از این مطالع��ه بررس��ی اث��ر

دوزهای مختلف مالتونین و آل- ترانس رتینوئیک اسید )به صورت مج��زا و تلفیقی( ب��ر

بلوغ , لقاح و تکوین روی��انی تخم��ک ه��ای ن��ارس م��وش در ش��رایط آزمایش��گاهی می

باشد.

( ازGV( و وزیک��ول زای��ا)COCs)مجموع��ه تخم��ک-کومول��وسمMMواد و روش هMMا:

,NMRIتخمدان موش های ماده نژاد )7.5 ساعت بعد از تزریق 48 IU)PMSGجم��ع

گ��روه کن��ترل, ش��م )اتان��ل6آوری شدند و به طور تصادفی در محیط کش��ت بل��وغ در

4 و3( و آزمون µM 6وRA 1،2،4)2(، آزمون µM 2وMel 100nM،1)1مطلق(, آزمون

س��اعت تخم�ک ه�ای24)مخلوط مالتونین و رتینوئیک اسید( قرار داده ش��دند. بع�د از

روز5بالغ با اسپرم لقاح داده شدند و تکوین رویانی تا مرحله بالستوسیست به م��دت

تحلی��ل SPSSبررسی شد. نتایج با استفاده از آزمون مجذور کای به کمک نرم اف��زار

شد.

%,49/4% , در گروه شم 50/6 تخمک, در گروه کنترل3954از مجموع یافته ها:

%54/3 و درغلظت , 2µM 57/2%, درغلظت µM 54/8% 1در گروه مالتونین با غلظت

100nM 1 در گروه رتینوئیک اسید با غلظتµM 51/6%2، در غلظتµM 51%در ،

و2µM Mel، در گروه توام با غلظت)6µM 49/6% و در غلظت 4µM 57/6%غلظت

4µM RA )60/4% غلظت و در گروه توام با(100nM Mel4 وµM RA )54.2%تخمک

I

نسبت به سایر 4µM RAو در غلظت 2µM Melها بالغ شدند. میزان بلوغ در غلظت

4µM و2µM Melغلظت ها و گروه کنترل و شم بیشتر بود که در گروه توام با غلظت)

RA(نسبت به گروه کنترل ،)0.01>p(و شم )0.008>p.افزایش معنی داری داشت )

و در گروه رتینوئیک اسید در غلظت100nMمیزان تکوین درگروه مالتونین درغلظت

4µMنسبت به سایر غلظت ها، گروه کنترل و شم بیشتر بود و در گروه توام با

( نسبت به گروه کنترل و شم بیشتر بود اما نسبت به4µM RA و2µM Melغلظت)

رتینوئیک اسید که به تنهایی استفاده شده4µMمالتونین و غلظت 100nMغلظت

( نسبت4µM RA و100nM Mel)غلظتبودند کمتر بود. میزان تکوین در گروه توام با

( افزایش معنی داری داشت.p<0.0001( و گروه شم)p<0.005به گروه کنترل)

نت��ایج ب��ه دس��ت آم��ده نش��ان می ده��د ک��ه اض��افه ک��ردن مالت��ونین ونتیجه گیری:

رتینوئیک اسید با هم به محیط کشت بلوغ ، سبب افزایش بلوغ و بهب��ود تک��وین ج��نین

های حاصل از آنها می شود.

مالتونین, رتینوئیک اسید, بلوغ آزمایشگاهی, لقاح, تخمک نارسکلید واژه ها:

II

MبMلMاMطMم MتMسMرMهMف

صفحهعنوان

تقMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMدیروتشMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMکر.....................................................

............................................................................................ I

خالصMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMهفارسMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMی................................................................

............................................................................. IV

1..................................................................فصل اول: مقدمه

2......................................................................................مقدمه.1اهداف و فرضیات.....................................................................1.1

1011..................................................... فصل دوم: بررسی متون

12............................................................................بررسی متون.2رشد فوليكول و تخمك..........................................................2.1

12توقف میوزی تخمک ها..........................................................2.1.1

16بلوغ تخمک........................................................................2.1.2

17بلوغ سیتوپالسمی تخمک.......................................................2.1.3

18بلوغ هسته ای تخمک................................................2.1.3.118

III

از سر گیری میوزی و بلوغ هسته ای.........................2.1.3.218

( IVM بلوغ آزمایشگاهی تخمک)..............................................2.219

IVM اهمیت سلول های کومولوس در .......................................2.2.122

مطالعات انجام شده در زمینه مالتونین و رتینوئیک اسید.......2.323

27................................................. فصل سوم: مواد و روش ها

28...........................................................................مواد و روشها.3وسایل و دستگاه های مورد نیاز............................................3.1

28حیوانات آزمایشگاهی...........................................................3.2

28تهیه تخمک های نارس..........................................................3.3

29تحریک تخمکگذاری..............................................................3.3.1

29گروه های مورد مطالعه........................................................3.4

30 ( IVF & IVC لقاح و تکوین تخمک های بلوغ یافته)......................3.5

31ثابت کردن )فیکس( تخمک ها...............................................3.6

32آنالیز آماری.........................................................................3.7

3234............................................................. فصل چهارم: نتایج

IV

35.......................................................................................نتایج.4 مالتوتین نتایج حاصل از بلوغ آزمایشگاهی تخمک ها در گروه .4.1

35نتایج حاصل از لقاح و تکوین تخمک های بالغ در گروه مالتونین........4.1.1

37 نتایج حاصل از بلوغ آزمایشگاهی تخمک ها در گروه.4.2

39.......................................................................رتینوئیک اسید رتینوئیک اسید نتایج حاصل از لقاح و تکوین تخمک های بالغ در گروه .4.2.1

41 گروه توام 2 نتایج حاصل از بلوغ آزمایشگاهی تخمک ها در ....4.3

43 گروه توام 2 نتایج حاصل از لقاح و تکوین تخمک های بالغ در ..........4.3.1

4650............................................. فصل پنجم: بحث و نتیجه گیری

51.....................................................................بحث و نتیجه گیری.5بحث....................................................................................5.1

51نتیجه گیری..........................................................................5.2

57پیشنهادات...........................................................................5.3

57

58................................................................................منابع

چکیدهانگ

یسی....................................................................................ل............................................................68

V

MلMاMکMشMا MتMسMرMهMف

صفحهعنوان13.................................................. فرایند گامتوژنز در جنس مونث 1 - 2 شکل II ........................................................................15 مراحل میوز 2 - 2 شکل 17................................................... مراحل بلوغ هسته ای اووسیت 3 - 2 شکل 49............................................ تخمک موش در مراحل مختلف بلوغ 1 - 4 شکل 50........................................... جنین موش در مراحل مختلف تکوین 2 - 4 شکل

VI

MلMوMاMدMج MتMسMرMهMف

صفحهعنوان

، درصد از سرگیری GV مقایسه درصد تخمک های باقیمانده در مرحله 1 - 4 جدول میوز، درصد بلوغ تخمک و درصد تخمک های دژنره شده موش در گروه های

36............................................. مالتونین و غلظت های مختلف کنترل، شم سلولی و بالستوسیست در گروه 2 مقایسه درصد جنین های مرحله 2 - 4 جدول

38.................................................... مالتونین نسبت به گروه کنترل و شم ، درصد از سرگیری GV مقایسه درصد تخمک های باقیمانده در مرحله 3 - 4 جدول

موش در گروه های شده میوز، درصد بلوغ تخمک و درصد تخمک های دژنره RA ............................................40 کنترل، گروه شم و غلظت های مختلف

سلولی و بالستوسیست در گروه 2 مقایسه درصد جنین های مرحله 4 - 4 جدول 42............................................ رتینوئیک اسید نسبت به گروه کنترل و شم

، درصد از سرگیری GV مقایسه درصد تخمک های باقیمانده در مرحله 5 - 4 جدول در گروه های موش میوز، درصد بلوغ تخمک و درصد تخمک های دژنره شده

45.................................................................. گروه توام 2 کنترل، شم و گروه 2 سلولی و بالستوسیست در 2 مقایسه درصد جنین های مرحله 6 - 4 جدول

48......................................................... نسبت به گروه کنترل و شم توام

VII

MلMوMا MلMصMف

مقدمه

I

مقدمه

فرزنددار شدن يكي از رويدادهائي است كه نقش عم��ده اي در زن��دگي ه��ر ف��رد ايف��ا

مي كند. عدم موفقيت دراين مهم به منزله ناباروري ب��وده و از مس�ائل آزاردهن��ده اي

% زوجه�ا ب�ا آن دس�ت ب�ه گريبانن�د. از م�واردي ك�ه مطالع�ات20است كه قريب به

زيادي در مورد شناخت عل�ل ودرم�ان آن ص�ورت گرفت�ه اس��ت مي ت�وان ب�ه عارض�ه

در بيماران دچار س��ندرم پلي كيس��تيك.�� [2,�� 1]تخمدان هاي پلي كيستيك اشاره نمود

Ovarian)تخمدان Syndrome (PCO:Polycysticيا افرادی که واكنش شان ب��ه تحري��ك

تخمداني بسيار ضعيف است، استفاده از تكنولوژيهاي توليد مثلي كه مستلزم افزايش

تحريك تخمداني يا جمع آوري تخمكهاي نابالغ و بلوغ آنها در آزمايش��گاه اس��ت ک��اربرد

In. بل�وغ آزمایش�گاهی اووس�یت) [4,� 3]دارد Vitro Maturation Oocyte: IVMی�ک )

تکنیک امید بخش است ک��ه ب��رای بل��وغ تخم��ک ناب��الغ در ش��رایط آزمایش��گاهی م��ورد

اس��تفاده ق��رار می گ�یرد و ب�رای درم�ان بیم��اران ب��ا تش�خیص س��ندروم تخم��دان پلی

:ART) تکنی����ک ه����ای کم����ک ب����اروری ( ارجحیت دارد.PCOsکیس����تیک) Assisted

Reproductive Technologiesاغلب با اس��تفاده از پروتک��ل تحری��ک تخم��ک گ��ذاری ب��ه )

منظور افزایش تعداد تخمک های موجود برای لقاح اجرا می ش��وند، ام��ا تحری��ک بیش

از حد تخمدان با گنادوتروپینهای برونزا، می تواند عواقبی مانند س��ندروم تحری��ک بیش

از حد تخمدان، و یا استفاده نادرست از داروها را به همراه داش��ته باش��د. روش بل��وغ

آزمایشگاهی تخمک یک استراتژی جایگزین در روش های کم��ک ب��اروری اس��ت ک��ه در

:OHSSمورد برخی بیماران از جمله آن��انی ک��ه در مع��رض) ovarian hyperstimulation

syndromeهستند می تواند به کار گرفته شود که می تواند منجر به کاهش هزین�ه ه�ا )

. یکی از مشکالت اص��لی کش��ت[5]و جلوگیری از عوارض جانبی گنادوتروپین ها شود

II

inآزمایشگاهی در مقایسه با vivo،بلوغ ناقص تخمک است که به نوبه خود منج��ر ب��ه

افزایش پلی اسپرمی و میزان پایین تشکیل پیش هسته نر بعد از لق��اح آزمایش��گاهی)

IVFاز جمله عوامل موثر بر ظرفیت رشد ضعیف تخمک در شرایط .[8-6]( می شود

و ع��دم بل��وغIVMآزمایشگاهی می توان به کمتر بهینه بودن شرایط کشت در ط��ول

IVM. با این وج��ود، [9]سیتوپالسمی کافی در مقایسه با بلوغ هسته ای را اشاره کرد

دارای چند ویژگی منحصر به فرد است که آن را به گزینه ای مهم برای حفظ ب��اروری

در زم�ان درم�ان ب�ه تحری�کIVMتبدیل می کند. برجسته ترین آثار آن، این است ک�ه

هورمونی قبل از بازیابی تخمک از تخمدان نیاز ندارد. این امر منجر ب��ه حف��ظ ب��اروری

در درمان سرطان قریب الوقوع می شود. همچنین در زنان مبتال به سرطان حس��اس

به استروژن، از افزایش فیزیولوژیکی در سطح سرمی استرادیول با تحری��ک تخم��دان

کشت در شرایط آزمایشگاه س�بب اختالل در مراح�ل بل��وغ و .[10]جلوگیری می کند

منجر به تخمكهايي با كيفيت پايين مي شود و جنین ها را در معرض عوامل اکس��یداتیو

)گون�ه ه�ای واکنش پ�ذیر اکس�یژن . از جمله این عوام�ل،[11]مختلفی قرار می دهد

ROS: reactive oxygen species(هستند که خ��ود ش��امل هی��دروژن پراکس��ید )H2O2,)

. این عوام��ل اکس��یداتیو در[11]( استOH(, رادیکال هیدروکس��ید)O2آنیون پراکسید)

می ش��وند و میRNAوDNAاووسیت موجب پراکسیده شدن لیپید غشا و آسیب به

توانند اث��رات ن��امطلوبی در تقس��یم س��لولی، انتق��ال مت��ابولیت و عملک��رد میتوکن��دری

. رادیکال های آزاد, اتم ها یا مولکول هایی هستند که ب��ه س��بب دارا[12]داشته باشند

بودن یک یا چند الکترون جفت نشده, از فعالیت زیادی برخوردارند و به دلی��ل داش��تن

تک الکترون, هنگام گردش خون, می توانند به ماکرومولکول ه��ای حی��اتی مانن��د لیپی��د

جانداران و کربوهیدرات ها متصل شده و آسیب جبران ناپ��ذیریDNAها, پروتئین ها,

III

می تواند پ��یری اووس��یت را ش��تاب ده��د و منج��ر ب��هROSاز این رو، .�� [13]وارد کنند

در محی��ط کش��تROSکاهش غلظت مولکول ه��ای .�� [12]کیفیت پایین اووسیت شود

به این دلیل بهبود شرایط کش��ت ب��رای ب��ه.�� [14]جهت بلوغ تخمک ضروری می باشد

دست آوردن موفقیت بیشتر بلوغ اووسیت)هم سیتوپالسمی و هم هسته ای( ض��روری

. در[15]است تا بهبود قابل مالحظه در بازده تولید رویانی آزمایشگاهی را منجر شود

invivo( اووسیت ها و رویان ها گونه ه��ای اکس��یژن واکنش پ��ذیر درونی , ROSرا از )

. در حالت طبیعی درون فولیکول ها آنزیم[11]طریق راه های گوناگون تولید می کنند

superoxideهای آنتی اکس��یدانی از قبی��ل) dismutase :SOD(گلوت��اتیون پراکس��یداز ،)

GPx: gluthatione peroxidaseکات��االز و آن��تی اکس��یدان ه��ای غ��یر آن��زیمی از قبی��ل ،)

] )رتین��ول(Aو ویتامین [16] و گلوتاتیون، اوریک اسید، آلبومین، مالتونینC وEویتامین

سلول های کومولوس با فعالیت آنتی اکسیدانی خود به کم��ک.�� [12] حضور دارند[17

گلوت��اتیون پراکس��یداز و کات��االز س��بب خن��ثی ش��دن آس��یب ه��ای ناش��ی از تنش

( ک��اهش س��طحUnknown در زنان با ناباروری ناشناخته).[18]اکسیداسیون می شوند

. بن��ابراین ی��ک راه[12] گ��زارش ش��ده استGPxآنزیمی آن��تی اکس��یدان ه��ا از قبی��ل

محافظت اووسیت ها از تنش اکسیداتیو تکمیل محیط کشت با ترکیبات آنتی اکسیدان

است. پاک کننده های رادیک��ال آزاد مختلفی براس��اس مش��اهده پتانس��یل ش��ان ب��رای

محافظت در برابر اس��ترس اکس��یداتیو روی روی��ان ه��ای پس��تاندارانی ک��ه در مع��رض

.[19]سیستم های کشت قرار داشتند مورد استفاده قرار گرفت

.[19,�� 11] متوکس��ی تریپت��امین( ی��ک مش��تق این��دوالمین است5اس��یل – Nمالتونین)

مالتونین یک هورمون آندوژن اس�ت ک�ه توس�ط چن��دین عض�و، ب�ویژه از غ��ده پین��ه آل

ترشح می شود و برای تنظیم خواب و درجه حرارت ب��دن، س��یکل ش��بانه روزی و ن��یز

IV

. همچنین در مهره داران از قبی�ل انس�ان،[20]در فیزیولوژی تولید مثل ضروری است

]مالتونین عالوه برغده پینه آل در شبکیه، پوس��ت و سیس��تم گ��وارش س��نتز می ش��ود

. و نیز مالتونین در تخمدان هم سنتز می شود و ب��ه درون م��ایع فولیک��ولی ترش��ح[16

. مایع فولیکولی پیش از تخمک گذاری انسان غلظت باالتری از مالتونین[16]می شود

را نسبت به پالسما دارد و غلظت مالتونین در مایع فولیکولی وابسته به رشد فولیکول

افزایش می یابد و رسپتورهای مالتونین در سلول های تخمدانی رت و موش نیز وجود

. گزارش��ات نش��ان داده ان��د ک��ه هیپوت��االموس و هیپوف��یز ق��دامی در تنظیم[16]دارند

تولید مثل به وسیله مالتونین نقش حیاتی ب��ازی می کنن��د. مالت��ونین مولک��ولی کلی��دی

. به ویژه عملکرد سئو[22,� 21]پیام رسان برای عملکردهای متنوع تخمدان می باشد

رادیکال های آزاد در ریز محیط تخمک, اسپرم و در مایع فولیکولی منجر ب��ه تغی��یراتی

می شود که این تغییرات بر تکوین فولیک��ولی, تخمکگ��ذاری, کیفیت تخم��ک ه��ا, می��ان

.[23]کنش اسپرم- تخمک, النه گزینی و تکوین اولیه جنینی تاثیر می گذارند

. مالتونین[24]مالتونین به عنوان یک پاک کننده قوی رادیکال آزاد شناخته شده است هم در آب و هم در چربی قابل حل است و بنابراین بصورت یک آنتی اکسیدان

اخیرا گزارش شده است که مالتونین.[11]هیدروفیلیک و هیدروفوبیک عمل می کند به طور مستقیم رادیکال های آزاد را از بین می برد و به طور غیرمستقیم نیز با

تحریک آنزیم های آنتی اکسیدانی, در از بین بردن رادیکال های پر اکسید هیدروژن دو. مالتونین در برخی مواقع ممکن است[25]عمل می کند E برابر قوی تر از ویتامین

. به طور کلی مالتونین[26]سبب ترمیم برخی از مولکول هایی که اکسیده شده شود بیوانرژتیک سلول را بهبود بخشیده, مکانیسم های ترمیم کننده ژنوم میتوکندری را

. از طرف دیگر مالتونین لیپید را در[27]را افزایش می دهد ATP فعال کرده و تولید را در هسته از آسیب رادیکال های آزاد حمایت DNA غشا, پروتئین را در سیتوزول و

. مالتونین از طریق افزایش آنزیم های اصلی آنتی اکسیدانی مانند[28]می کند فسفات دهیدروژناز سبب کاهش رادیکال های آزاد یا6گلوتاتیون ردوکتاز, گلوکز

ROS .می شود و همچنین مولکول های مخالف تنش اکسیداتیو را افزایش می دهد برخی از اثرات مالتونین از طریق غشا میانجی گری می شود و احتماال گیرنده های غشایی و هسته ای در تسهیل اثرات آنتی اکسیدانی مالتونین درگیر می باشند به طوری که مالتونین به راحتی از غشاهای بیولوژیک وارد سلول شده و تاثیر می

. پیشنهاد شده است که بافتهای حساس مانند تخمدان, بیضه, مغز[29]گذارد استخوان و لوله های گوارشی که در معرض تنش های اکسیداتیو قرار دارند می

V

استفاده از مالتونین به عنوان دارو از. [30]توانند به سرعت مالتونین تولید نمایند آسیب های رادیکال آزاد جلوگیری می کند و به عنوان یک آنتی اکسیدان فرصت هایی را برای مدیریت بیماری هایی مانند سرطان, اختالالت ایمنولوژیک, بیماری آلزایمر,

. مطالعات نشان داده اند که[16]دیابت ها و عفونت های ویروسی فراهم می نماید تیمار با مالتونین, شیوه ای موثر برای القا کردن دوره استروس و افزایش

. دست کاری تخمک ها و جنین ها در طول[26]تخمکگذاری و میزان باروری است بلوغ آزمایشگاهی و لقاح آزمایشگاهی, خطر مواجه شدن با سطوح باالیی از نمونه

را به همراه دارد, به گونه ای که آسپیره کردن تخمک, لقاح (ROS)های فعال اکسیژن و کشت جنین در تراکم باالی اکسیژن می تواند مقدیر باالتری از رادیکال آزاد را تولید شناخته شده ROS کند. از طرفی با توجه به این که مالتونین به عنوان پاک کننده قوی

, این امکان وجود دارد که میزان بلوغ آزمایشگاهی تخمک و کیفیت جنین را[24]است گزارش شده است که مالتونین اگزوژن اثرات مفیدی در بلوغ هستهنیز بهبود بخشد.

دارد. تکوین جنین های[32] و گاو[31]ای و سیتوپالسمی اووسیت های موش پستانداران درمرحله قبل از النه گزینی درشرایط آزمایشگاه بسته به نوع هر گونه

. مالتونین می تواند توقف جنین ها در[31]درمرحله تکاملی خاصی متوقف می شود مرحله دو سلولی را کاهش و میزان بالستوسیست را افزایش دهد بنابراین مالتونین

ممکن است در مراحل خاصی از تکوین رویانی اولیه جهت تحریک تشکیلبالستوسیست در متابولیسم دخالت

Linen نیز

نامه : پایان 2088شماره

VI

دانشگاه علوم پزشکی و خدمات بهداشتی درمانی مازندران

دانشکده پزشکی ساری

قارچ شناسی و انگل شناسی پزشکیگروه آموزشی

مرکز تحقیقات بیولوژی سلولی و مولکولی

قارچ شناسی Ph.Dپایان نامه جهت دریافت درجه دکتری تخصصی پزشکی

عنوان:

بررسي تنوع ژنتيکي کانديدا آلبيکنس هاي جدا شده از بيماران به روش ( و ارزيابي آزمايشگاهيMLST چندين لوکوس ژني) در تعيين توالي

حساسيت دارويي آنها به داروهاي ضد قارچي متداول

استاد راهنما:

دکترطاهره شکوهي )استاد قارچ شناسی پزشکی(

استاد مشاور:

دکتر حميد بدلی )استاديار قارچ شناسی پزشکی(

دانشجو:سيد محمد حسين افسريان

1393 دی 1433شماره ثبت:

VII

VIII

I

خالصه فارسی گونه هاي كانديدا مخمرهايي هستند ك��ه در هم��ه ج��ا ي��افت مي ش��وند و ب��ه راح��تي از

محيط جدا مي شوند. آنها جزء پاتوژن هاي فرصت طلب انسانها هستند. كانديديازيس

در بيماران با ضعف سيستم ايمني، نيازمند تشخيص و اقدام درماني سريع مي باش��د.

كانديدا آلبيكنس بيش��ترين گون��ه ج��دا ش��ده از اين بيم��اران اس��ت. جهت پيش��گيري از

عفونتهاي بيمارستاني ناشي از كاندي��دا آل�بيكنس، تش�خيص مولك��ولي آنه��ا ب��راي درك

بهتر اپيدميولوژي اين عفونت ها و اتخاذ اس�تراتژي ه�اي پيش�گيري مناس��ب، ض�روري

اس��ت. در يكي دو ده��ه اخ��ير، روش ه��اي تايپين��گ مولك��ولي مختلفي ب��راي كاندي��دا

Multilocus)روش تع��يين ت��والي در چن��د ناحي��ه ژني آلبيكنس شرح داده شده است.

sequence typing ).براي مطالعات اپيدميولوژيكي و جمعيتي، بسيار كاربرد دارد

MLSTبا قدرت تمايز بسيار باال متكي ب��ر آن��اليز پلي مورفيس��م ه��اي نوكلئوتي��دي در

نمون�ه، از14در اين مطالع�ه ناحيه ژني براي كاندي�دا آل�بيكنس اس��ت. 7توالي هاي

نمونه ضايعات30 بيمارستان مازندران و 3 بيماران بستری در BALضايعات مخاطي

سوختگی از بيماران بستری در بيمارستان س��وختگی زارع س��اری ب��ا اين روش م��ورد

كلروف��رم و گلول��ه ه��ای- ب��ه روش فن��ل DNAاستخراج ارزيابی قرار گرفتند. ابتدا

ناحيه ژنی7 در PCRواکنش كانديدا آلبيكنس سپس ايزوله بالينی 44 برایشيشه ای

(AAT1a, ACC1, ADP1, MPIb, SYA1, VPS13 and ZWF1bو تعيين توالی نوکلئوتيدی )

انج��ام گ��رفت. آن��اليز ت��والی ه��ای نوکلئوتي��دی ب��ا اس��تفاده از ن��رمPCRمحص��والت

( هرکدام ازConsensus sequence انجام و سکانس نهايی )Bioedit و Mega 5افزارهای

ايزوله بدست آمد. سپس با استفاده از توالی های نهايی از44نواحی ژنی مربوط به

3 شماره آللی آنها بدست آمد که در اين مطالع��ه www.calbicans.mlst.netطريق سايت II

,ADP1=122شماره آللی جدي��د ) 123 and MPIb= ( ب��رای اولين ب��ار از اي��ران در130

44 ش��ماره آللی از 308 به ثبت رسيد. س��پس ب��ا اس��تفاده از MLSTپايگاه داده های

DSTsشماره 15 استرين جديد )15 بدست آمد، که DSTs 27ايزوله کانديدا آلبيکنس

به ثبت رس��يد. پس از آن ب��اMLSTجديد( برای اولين بار از ايران در پايگاه داده های

eBURSTاز ن���رم اف���زار اس���تفاده V3 ب���ه ص���ورت onlineو از طري���ق س���ايت

www.eburst.mlst.net ، 2099 STs 108 گروه يا 108 در Clonal clusterق��رار گرفتن��د و

ايزول��ه کاندي��دا44 ي��ا ت��ک افتادن��د. از Singletoneبعضی از اس��ترينها ن��يز ب��ه ص��ورت

گ��روه108 گ��روه از 14 استرين در 40 تعداد DSTs 27آلبيکنس مورد مطالعه ما با

ايزول��ه 44 ي��ا ت��ک افتادن��د. از Singleton اس��ترين ب��ه ص��ورت 4قرار گرفتند و تع��داد

)2%( در گ�روه 3/27 استرين )12کانديدا آلبيکنس، بیشترین تعداد با CC ( و در124

قرار گرفتند. با انجام تست سنجش حساسيت Clade 1 در %(1/34استرين ) 15کل

inدر داروي ض��دقارچي 6ارگانيسم در مقابل vitro ايزول�ه کاندي��دا آل��بيکنس، 44 از

ايزوله%� 9/90آمفوتريسين ب و کاسپوفانژين حساس، ايزوله ها نسبت به %� 100

حس��اس وابس��ته ب��ه دوز )%�� 1/9ها نسبت به فلوکونازول و وريکون��ازول حس��اس و

SDD،) 75% ،حساس وابسته ب��ه%�� 4/11ايزوله ها نسبت به ايتراکونازول حساس

ايزول��ه نس��بت ب��ه کتوکون��ازول حس��اس،%�� 3/77مقاوم و در نهايت %�� 6/13دوز و

بودند.مقاوم % 6/13حساس وابسته به دوز و % 1/9

ف�ه�ر�س�ت� م�ط�ا�ل�ب�

صفحهعنوان

III

تقMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMدیروتشکر .................................................................................

..........................................I

خالصMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMهMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMفارس

.........................................................................................ی...................................II

1 ................................................................... اول:مقدمه فصل 2 ............................................................................................... مقدمه .1

2 ........................................................................................ تاريخچه .1.1 4 ................................................................................... كانديديازيس .1.2

5 .......................................................................... .اشكال باليني کانديديازيس 1.1.2.1 7 کاندیدا آلبیکنس . 2.1.2.2 9 ............................................................................ اپيدميولوژی کاندیدیازیس . 3.1.2.3 10 ................................................ روشهای تایپینگ مولکولی کاندیدا آلبیکنس . 4.1.2.4

25 ............................. حساسيت کانديداهاي آلبيکنس به داروهاي ضد قارچی .1.3 26 ................................................................................. ( 82 آمفوتريسين ب ) . 5.1.3.1 28 ....................................................................................... ( 82 کتوکونازول ) . 6.1.3.2 31 ...................................................................................... ( 82 ايتراکونازول ) . 7.1.3.3 33 ...................................................................................... (. 82 فلوکونازول ) . 8.1.3.4 35 ....................................................................................... ( 82 وريکونازول ) . 9.1.3.5 37 ..................................................................................... ( 82 کاسپوفانژين ) . 10.1.3.6

40 ......................................................... دوم:بررسی متون فصل 41 ...................................................................................... متون بررسی .2

کاندی��دا آل��بیکنس ب��اليني ايزوله ه��ای ژني برای شناسایی فایده روش تعیین توالی در چند ناحیه .2.1 41 کاندی���دا ژني ب���رای روش تع���یین ت���والی در چن���د ناحی���ه بهين���ه س���ازي و اعتب���ار بخش���ي .2.2

آل��������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������بیکن .......................................................................................................................... س

............ 43 ژني یک روش قابل اطمینان و جایگزین اس��ت نس��بت ب��ه روش ه��ای تعیین توالی در چند ناحیه .2.3

45 ........................... کانديدا آلبيکنس برای تمایز استرین های DNA انگشت نگاری ژني آشکار می کند انتقال درون فامیلی و ریز تکامل های ایزوله های تعیین توالی در چند ناحیه .2.4

46 ................................................. کانديدا آلبيکنس از مجرای گوارشی انسان 47 ژني جهت آنالیز جمعیت استرین های کانديدا آلبيکنس در تایوان تعیین توالی در چند ناحیه .2.5 ژني جهت بررس��ی کلنیزاس��یون کاندي��دا آل��بيکنس در اس��تفاده از تع��یین ت��والی در چن��د ناحی��ه .2.6

50 ................................................ بیماران بستری در بخش مراقبت های ویژه ژني ایزوله های کانديدا آلبيکنس از بیماران با کاندیدمی مقاوم و عود تعیین توالی در چند ناحیه .2.7

51 کننده ژني و تع��یین ت��والی در چن��د ناحی��ه ايزوله هاي خوني کانديدا آلبيکنس ب��ا روش تنوع ژنتیکی بین .2.8

توس����������ط آن����������زیم DNA آن����������الیز ان����������دونوکلئاز مح����������دود کنن����������ده ژن����������وم BssHII........................................................................................................................ 53

از بچ��ه ه��ای س��رطانی، سیس��تیک ايزوله هاي کاندي��دا آل��بيکنس ژني تعیین توالی در چند ناحیه .2.9 54 ............................................................................... فیبروزیس و سالم

شیوع اختصاصی و ارتباط نزدیک فیلوژنتیکی ژنوتیپ ها در جمعیت کاندیدا آلبیکنس در ارتباط .2.10 57 ..................................................... در چین دستگاه تناسلى با کاندیدیازیس

57 ...................... ايزوله هاي کانديدا آلبيکنس ژني تعیین توالی در چند ناحیه .2.11 ايزول��ه ه��اي کاندي��دا آل��بيکنس از کاندی��دمی و کاندی��دیازیس ژني تع��یین ت��والی در چن��د ناحی��ه .2.12

58 .................................................................. سطحی در فلسطین اشغالیIV

59 ..................................................... سوم:مواد و روش ها فصل 60 ............................................................................... جمع آوري نمونه ها .3

60 ...................................................................... نمونه ها آماده کردن .3.1 61 ............................................... کشت بر روی محيط کروم آگار کانديدا .3.2 62 ................................................................ نگهداری و ذخيره کلنی ها .3.3 62 ................................................................... ايزوله ها DNA استخراج .3.4

63 ........................................................................ کلروفرم – فنل طرز تهيه . 11.3.4.1 63 ........................................................................... ( 49 طرز تهيه بافر ليز ) . 12.3.4.2 63 ............................................................................... طرز تهيه بافر تريس . 13.3.4.3 DNA ................................................................................. 64 مراحل استخراج . 14.3.4.4 66 ..................................................... هاي استخراج شده DNA سنجش ميزان . 15.3.4.5

( PCR اس����تخراج ش����ده از طري����ق واكنش زنج����يره پليم����راز ) DNA تق����ويت محص����والت .3.5............................................................................................................................

........................... 68 PCR ................................................................................ 68 واكنش اوليه مواد . 16.3.5.1 PCR ........................................................................... 69 واكنش انجام مراحل . 17.3.5.2

PCR ................................ 76 ( محصوالت Sequencing تعيين توالی نوکلئوتيدی ) .3.6 77 .................................... ( Sequencing analysis ) نوکلئوتيدی های توالی آناليز .3.7

BioEdit ver.7.0.9 ........................... 77 و Mega 5 ver.05 استفاده از نرم افزارهای . 18.3.7.1www.calbicans.mlst.net 80 ( از طريق سايت consensus sequence سکانس نهايی ) آناليز . 19.3.7.2 س���ترين ه���ای موج���ود در ا س���ترين ه���ای بدس���ت آم���ده ب���ا س���اير آن���اليز مقايس���ه ا . 20.3.7.3

www.calbicans.mlst.net با استفاده از نرم افزار eBURST ...........................................82CLC ترس�����يم درخت فيل�����وژنی ب�����ا اس�����تفاده از ن�����رم اف�����زار . 21.3.7.4 Sequence Viewer

6.9 ...........................................................................................................84 85 ................ تست سنجش حساسيت ارگانيسم در مقابل داروهاي ضدقارچي .3.8

( و تهي����ه رقت ه����ای دارويي Stock آم����اده ک����ردن محل����ول ه����اي دارويي اس����توک ) . 22.3.8.1................................................................................................................ 85

RPMI-1640 ............................................. 88 آماده سازي محيط کشت . 23.3.8.2 88 ....................................... آماده کردن استرين هاي شاهد رفرانس . 24.3.8.3 89 ........................................ تهيه سوسپانسيون از ارگانيسم تلقيحي . 25.3.8.4 Broth Microdilution ........................................................ 89 انجام تست . 26.3.8.5 MIC ............................................................................ 90 خواندن نتايج . 27.3.8.6

91 ................................................................. چهارم:نتایج فصل 92 ................................................................................................ نتایج .4

93 ......................................... نتايج کشت بر روی محيط کروم آگار کانديدا .4.1 94 ............................................................ ايزوله ها DNA نتايج استخراج .4.2 PCR ........................................................................... 94 واكنش انجام .4.3

AAT1a .................................................... 94 در ناحيه ژنی PCR واكنش . 28.4.3.1 ACC1 ...................................................... 97 در ناحيه ژنی PCR واكنش . 29.4.3.2 ADP1 .................................................... 100 در ناحيه ژنی PCR واكنش . 30.4.3.3 MPIb .................................................... 102 در ناحيه ژنی PCR واكنش . 31.4.3.4 SYA1 ..................................................... 105 در ناحيه ژنی PCR واكنش . 32.4.3.5 VPS13 ................................................... 107 در ناحيه ژنی PCR واكنش . 33.4.3.6 ZWF1b .................................................. 110 در ناحيه ژنی PCR واكنش . 34.4.3.7

PCR ........................ 112 ( محصوالت Sequencing نتايج تعيين توالی نوکلئوتيدی ) .4.4 115 .................................. ( Sequencing analysis ) نوکلئوتيدی های توالی آناليز .4.5 www.calbicans.mlst.net 116 سايت طريق از ( consensus sequence ) نهايی آناليز سکانس .4.6

116 ........................... تعيين پلی مورفيسم در هرکدام از نواحی ژنی . 35.4.6.1 ايزوله کانديدا آلبيکنس 44 ناحيه ژنی از 7 بدست آوردن شماره آللی هر . 36.4.6.2

118 125 .................. ايزوله کانديدا آلبيکنس DSTs 44 بدست آوردن شماره . 37.4.6.3

س��ايت در موج��ود ه��ای س��اير اس��ترين با آم��ده بدست ه��ای نت��ايج آن��اليز مقايس��ه اس��ترين.4.7www.calbicans.mlst.net افزار نرم از استفاده با eBURST ........................129

V

............. CLC Sequence Viewer 6.9 ترسيم درخت فيلوژنی با استفاده از نرم افزار .4.8..............................................................................................................................

......................137 145 ...... نتايج تست سنجش حساسيت ارگانيسم در مقابل داروهاي ضدقارچي 4 و 9 .

150 ................................................ پنجم:بحث و نتیجه گیری فصل 151 ............................................................................. .بحث و نتیجه گیری5

151 ........................................................................................ بحث .5.1 175 ................................................................................ نتيجه گيری .5.2 176 ................................................................................. پيشنهادات .5.3

178 ............................................................................... منابع 191 .................................................................. چکيده انگليسی

192 ............................................................................. ضمائم

VI

MلMاMکMشMا MتMسMرMهMف

صفحهمحتویات

11 روشهای مختلف تایپینگ برای تعیین مشخصات مولکولی کاندیدا آلبیکنس 1 - 1 شکل 18 ................................... دو ترکیب آللی متفاوت با یک ژنوتیپ یکسان 2 - 1 شکل 20 ................................. 2 بر روی کروموزوم شماره AAT1 A قطعه ژنی 3 - 1 شکل R ............................................. 21 بر روی کروموزوم ACC1 قطعه ژنی 4 - 1 شکل R ............................................. 21 بر روی کروموزوم ADP1 قطعه ژنی 5 - 1 شکل 22 ................................... 2 بر روی کروموزوم شماره MPIB قطعه ژنی 6 - 1 شکل 22 ................................... 6 بر روی کروموزوم شماره SYA1 قطعه ژنی 7 - 1 شکل 23 .................................. 4 بر روی کروموزوم شماره VPS13 قطعه ژنی 8 - 1 شکل 23 ................................. 1 بر روی کروموزوم شماره ZWF1B قطعه ژنی 9 - 1 شکل 26 ............................................. ساختمان مولکولی آمفوتريسين ب 10 - 1 شکل 28 .................................................. ساختمان مولکولی کتوکونازول 11 - 1 شکل 31 ................................................ ساختمان مولکولی ايتراکونازول 12 - 1 شکل 33 ................................................. ساختمان مولکولی فلوکونازول 13 - 1 شکل 35 .................................................. ساختمان مولکولی وريکونازول 14 - 1 شکل 37 ................................................. ساختمان مولکولی کاسپوفانژين 15 - 1 شکل ( 2002 و همکاران ) BOUGNOUX استرین مورد مطالعه 42 دندروگرام بدست آمده از 1 - 2 شکل

42 ( 2003 و همکاران ) TAVANTI استرین مورد مطالعه 42 دندروگرام بدست آمده از 2 - 2 شکل

44 ( 2006 و همکاران ) KUO-WEI CHEN استرین مورد مطالعه 63 دندروگرام بدست آمده از 3 - 2 شکل

49 ( 2010 و همکاران ) DA MATTA استرین مورد مطالعه 21 دندروگرام بدست آمده از 4 - 2 شکل

52 و همک��اران ) SHIN استرين کانديدا آلبيکنس مورد مطالع��ه 156 دندروگرام بدست آمده از 5 - 2 شکل 2011 ) ................................................................................................ 54 ) و همکاران GAMMELSRUD استرین مورد مطالعه 63 و دندروگرام بدست آمده از MLST نتايج 6 - 2 شکل 2012 ) ................................................................................................ 56 72 ..................... دستگاههای ترمال سايکلر مورد استفاده در اين مطالعه 1 - 3 شکل MEGA 5 VER.05 .............................................. 78 مراحل کار با نرم افزار 2 - 3 شکل BIOEDIT VER.7.0.9 ........................................... 79 مراحل کار با نرم افزار 3 - 3 شکل WWW.CALBICANS.MLST.NET ( در س��ايت CONSENSUS SEQUENCES ک��ردن ت��والی ه��ای نه��ايی) SUBMIT نحوه 4 - 3 شکل

81 ................................................................. جهت بدست آوردن شماره آللی جهت بدست آوردن شماره WWW.CALBICANS.MLST.NET کردن شماره آللی در سايت SUBMIT نحوه 5 - 3 شکل

DSTS .................................................................................................... 82 ONLINE .............. 83 به صورت EBURST VERSION 3 مراحل استفاده از نرم افزار 6 - 3 شکل 93 .................... رنگ کلنی کانديدا آلبيکنس روي محيط کروم آگار کانديدا 1 - 4 شکل 94 ..................... گونه کانديدا آلبيکنس DNA 44 نتايج الکتروفورز و باندهای 2 - 4 شکل AAT1A ........... 95 گونه کانديدا آلبيکنس در ناحيه ژنی PCR 44 تصاوير باندهای 3 - 4 شکل ACC1 ............ 98 گونه کانديدا آلبيکنس در ناحيه ژنی PCR 44 تصاوير باندهای 4 - 4 شکل ADP1 .......... 100 گونه کانديدا آلبيکنس در ناحيه ژنی PCR 44 تصاوير باندهای 5 - 4 شکل MPIB .......... 103 گونه کانديدا آلبيکنس در ناحيه ژنی PCR 44 تصاوير باندهای 6 - 4 شکل

VII

SYA1 .......... 105 گونه کانديدا آلبيکنس در ناحيه ژنی PCR 44 تصاوير باندهای 7 - 4 شکل VPS13 ......... 108 گونه کانديدا آلبيکنس در ناحيه ژنی PCR 44 تصاوير باندهای 8 - 4 شکل ZWF1B ......... 110 گونه کانديدا آلبيکنس در ناحيه ژنی PCR 44 تصاوير باندهای 9 - 4 شکل AAT1A ............................... 113 ناحيه ژنی FWD نمونه اي از توالی خام 10 - 4 شکل ADP1 ................................. 113 ناحيه ژنی REV نمونه اي از توالی خام 11 - 4 شکل VPS13 ............................... 114 ناحيه ژنی FWD نمونه اي از توالی خام 12 - 4 شکل ZWF1B ................................ 114 ناحيه ژنی REV نمونه اي از توالی خام 13 - 4 شکل MEGA 5 VER.05 .............. 115 با استفاده از نرم افزار ALIGNMENT نمونه ای از 14 - 4 شکل . BIOEDIT VER.7.0.9 با استفاده از نرم افزار CONSENSUS نمونه ای از ساخت 15 - 4 شکل . 115 119 ......................................................................................... 16 - 4 شکل 119 ......................................................................................... 17 - 4 شکل پس از ثبت در 7 و 5 از اس��ترينهای ش��ماره ADP1 بدست آمدن ش��ماره آللی ناحي��ه ژنی 18 - 4 شکل MLST ......................................................................................... 121 سايت پس از ثبت در س��ايت 20 از استرين شماره ADP1 بدست آوردن شماره آللی ناحيه ژنی 19 - 4 شکل

MLST .................................................................................................. 122 پس از ثبت در س��ايت 56 از استرين شماره MPIB بدست آوردن شماره آللی ناحيه ژنی 20 - 4 شکل

MLST .................................................................................................. 123 125 ......................................................................................... 21 - 4 شکل 126 ......................................................................................... 22 - 4 شکل 126 ......................................................................................... 23 - 4 شکل ب��رای MLST استرين جديد از ايران حاص��ل مطالع��ه حاض��ر در پايگ��اه داده ه��ای 15 ثبت 24 - 4 شکل

128 ................................................................................. اولين بار در جهان 131 .............. ( 2093 و 69 های شماره CLONAL CLUSTER 69 ( ) DST ) 1 گروه 25 - 4 شکل 2103 و 2096 ، 2092 ، 656 ، 605 ، 124 های شماره CLONAL CLUSTER 124 ( ) DST ) 2 گروه 26 - 4 شکل

) ...................................................................................................... 131 132 ........................... ( 1110 شماره CLONAL CLUSTER 344 ( ) DST ) 4 گروه 27 - 4 شکل 132 ............................. ( 538 شماره CLONAL CLUSTER 538 ( ) DST ) 5 گروه 28 - 4 شکل 133 ........... ( 2094 و 918 های شماره CLONAL CLUSTER 918 ( ) DST ) 6 گروه 29 - 4 شکل 133 ............................. ( 601 شماره CLONAL CLUSTER 601 ( ) DST ) 7 گروه 30 - 4 شکل 134 ........... ( 2101 و 766 های شماره CLONAL CLUSTER 766 ( ) DST ) 9 گروه 31 - 4 شکل 134 ....... ( 2097 و 1751 های شماره CLONAL CLUSTER 461 ( ) DST ) 13 گروه 32 - 4 شکل 135 ......................... ( 2098 شماره CLONAL CLUSTER 840 ( ) DST ) 16 گروه 33 - 4 شکل 135 ......................... ( 677 شماره CLONAL CLUSTER 1969 ( ) DST ) 18 گروه 34 - 4 شکل 136 ..... ( 2102 و 1865 های شماره CLONAL CLUSTER 1865 ( ) DST ) 21 گروه 35 - 4 شکل 136 ........................... ( 172 شماره CLONAL CLUSTER 172 ( ) DST ) 39 گروه 36 - 4 شکل 136 ....................... ( 1717 شماره CLONAL CLUSTER 1717 ( ) DST ) 47 گروه 37 - 4 شکل 136 ........................... ( 2099 شماره CLONAL CLUSTER ( )? DST ) 83 گروه 38 - 4 شکل CLC SEQUENCE VIEWER 6 138 تصويری از همترازی توالی های نوکلئوتيدی با نرم افزار 39 - 4 شکل CLC SEQUENCE VIEWER 6 .... 138 تصويری از ترسيم درخت فيلوژنی با نرم افزار 40 - 4 شکل 139 ايزوله کانديدا آلبيکنس اين مطالعه 44 درخت فيلوژنی بدست آمده از 41 - 4 شکل 142 ..................................... ايزوله کانديدا آلبيکنس 44 نمای کلی از 42 - 4 شکل ايزوله کاندي��دا آل�بيکنس ج�دا ش�ده از بيم��اران بس��تری در بیمارس�تان 30 نمای کلی از 43 - 4 شکل

144 ............................. ( CLOSELY RELATED سوختگی زارع به عنوان ایزوله های وابسته ) بیمارس��تان 3 ايزوله کانديدا آلبيکنس جدا شده از بيم��اران بس��تری در 14 نمای کلی از 44 - 4 شکل

145 .................................................... متفاوت به عنوان ایزوله های غیر وابسته داروی ض��د 6 ايزوله کانديدا آلبيکنس همرا با ميزان حساسيت آنها ب��ه 44 نمای کلی از 45 - 4 شکل 149 ............................................................................................... قارچی

VIII

IX

MلMوMاMدMج MتMسMرMهMف

صفحهمحتویات

19 .......................... ( 72 لوکوس ژنی به همراه تولیدات آنها ) 7 معرفی 1 - 1 جدول 42 ..... ( 2002 و همکاران ) BOUGNOUX ناحيه ژنی مورد مطالعه 6 مشخصات 1 - 2 جدول 44 ......... ( 2003 و همکاران ) TAVANTI ناحيه ژنی مورد مطالعه 8 مشخصات 2 - 2 جدول 45 ......... ( 2004 و همکاران ) ROBLES ناحيه ژنی مورد مطالعه 7 مشخصات 3 - 2 جدول اس��ترین 29 و ديگ��ر روش��های تايپين��گ MLST قدرت تمايز روشهای تايپين��گ و تناس��ب بين 4 - 2 جدول

46 ...................................................... ( 2004 و همکاران ) ROBLES مورد مطالعه مشخصات ژنوتيپ های مختلف زوج ايزوله های کانديدا آلبيکنس با نسبت فاميلی نزدي��ک 5 - 2 جدول

47 .................................................. ( 2006 و همکاران ) BOUGNOUX مورد مطالعه ارتباط بين روزهای جداسازی کانديدا آلبيکنس بيش از يکب�ار از بيم��اران و پرس�نل م��ورد 6 - 2 جدول

51 ................................................................ ( 2008 و همکاران ) CLIFF مطالعه MLST نتايج 7 - 2 جدول و همک��اران ) DA MATTA بيم��ار م��ورد مطالع��ه 8 استرين کانديدا آلبيکنس از 21 2010 ) ................................................................................................ 52 53 ( 2011 و همکاران ) SHIN استرين کانديدا آلبيکنس مورد مطالعه MLST 156 نتايج 8 - 2 جدول 69 ............ مشخصات پرايمرهای اختصاصی استفاده شده در اين مطالعه 1 - 3 جدول MASTER MIX ............................................................... 70 فرمول تهيه 2 - 3 جدول PCR ................................. 71 برنامه دمايي و زماني جهت انجام واكنش 3 - 3 جدول AAT1A ...................................... 72 در ناحيه ژنی MASTER MIX فرمول تهيه 4 - 3 جدول AAT1A ........ 72 در ناحيه ژنی PCR برنامه دمايي و زماني جهت انجام واكنش 5 - 3 جدول ACC1 ....................................... 73 در ناحيه ژنی MASTER MIX فرمول تهيه 6 - 3 جدول ACC1 ......... 73 در ناحيه ژنی PCR برنامه دمايي و زماني جهت انجام واكنش 7 - 3 جدول ADP1 ....................................... 73 در ناحيه ژنی MASTER MIX فرمول تهيه 8 - 3 جدول ADP1 ......... 73 در ناحيه ژنی PCR برنامه دمايي و زماني جهت انجام واكنش 9 - 3 جدول MPIB ...................................... 74 در ناحيه ژنی MASTER MIX فرمول تهيه 10 - 3 جدول MPIB ....... 74 در ناحيه ژنی PCR برنامه دمايي و زماني جهت انجام واكنش 11 - 3 جدول SYA1 ...................................... 74 در ناحيه ژنی MASTER MIX فرمول تهيه 12 - 3 جدول SYA1 ....... 74 در ناحيه ژنی PCR برنامه دمايي و زماني جهت انجام واكنش 13 - 3 جدول VPS13 .................................... 75 در ناحيه ژنی MASTER MIX فرمول تهيه 14 - 3 جدول VPS13 ...... 75 در ناحيه ژنی PCR برنامه دمايي و زماني جهت انجام واكنش 15 - 3 جدول ZWF1B .................................... 75 در ناحيه ژنی MASTER MIX فرمول تهيه 16 - 3 جدول ZWF1B ..... 75 در ناحيه ژنی PCR برنامه دمايي و زماني جهت انجام واكنش 17 - 3 جدول 79 .................................................. کدهای جایگاههای هتروزیگوس 18 - 3 جدول 86 ....................................... جدول روش تهيه رقت هاي فلوکونازول 19 - 3 جدول جدول روش تهيه رقت ه��اي ايتراکون��ازول، وريکون��ازول، کتوکون��ازول، کاس��پوفانژين و 20 - 3 جدول

87 ...................................................................................... آمفوتريسين ب 93 .......................... بيمار مورد مطالعه 44 تعداد و درصد اشکال باليني 1 - 4 جدول 116 .......... لوکوس ژنی در این مطالعه 7 شماره آلل های بدست آمده از 2 - 4 جدول 118 ............................... ناحيه ژنی 7 مشخصات نواحی پلی مورفيسم 3 - 4 جدول 124 . ايزوله کانديدا آلبيکنس DSTS 44 ناحيه ژنی و شماره 7 شماره آلل های 4 - 4 جدول 130 استرين کانديدا آلبيکنس مورد مطالعه ما 44 برای EBURST CLONAL CLUSTERS خالصه 5 - 4 جدول 141 گانه 17 های CLADE استرين مورد مطالعه ما در 44 استرين از 40 نحوه توزيع 6 - 4 جدول

X

( بيش از يکب��ار ج��دا ش��ده از بيم��اران بس��تری در بیمارس��تان DSTS س��کانس ت��ايپ ه��ای ) 7 - 4 جدول 143 ................. سوختگی زارع به عنوان ایزوله های وابسته و زمان ايزوله شدن آنها

146 ........... ايزوله کانديدا آلبيکنس 44 داروی ضد قارچی برای MIC 6 نتايج 8 - 4 جدول 148 ايزوله کانديدا آلبيکنس 44 دارو برای 6 هر GEOMIN و MIC ، MIC 50 ، MIC 90 دامنه 9 - 4 جدول

XI

اولفصل

مقدمه

مقدمه.1 مخمرها، قارچ های تك سلولي و يوکاريوت بوده و از باكتريها بزرگترند و داراي اندازه

گون��ه مخم��ر شناس��ايي ش��ده1500ت��ا كن��ون ح��دود و اشكال مختلف مي باش��ند.

ش��امل جنس ه��ای کاندی��دا،مخمرهايي كه از نظر پزشكي حائز اهميت هس��تند است.

كريپتوكوكوس، رودوتوروال، ترايكوسپورون و غيره می باشند. اين مخمره��ا پاتوژنه��ای

جهت ايج��اد عف��ونت ، اختالل در سيس��تم ه��اي دف��اعي فرص��ت طلب می باش��ند که

گونه های کاندیدا مخمرهایی هستند که در همه جا یافت.� (2,� 1)ميزبان الزامي است

گون��ه کاندی��دا شناس��ایی200می شوند و به راحتی از محیط جدا می شوند. از میان

شده، تعداد کمی به صورت فلور نرمال انسان ها و چندین گونه حی��وانی می باش��ند و

که در ايجاد بيم��اریجزو پاتوژنهای فرصت طلب انسان ها و حيوانات هستند گونه 20

ك.. مهم��ترين گون��ه ه��ای پاتوژني��ک کاندي��دا ش��امل: و عالئم پاتولوژي��ک نقش دارند

ك. گيلرمون��دي، ك.پاراپس��يلوزيس، ك. تروپيک��اليس،ك. دابلنينس��يس، آل��بيكنس، ك.

. ( 7 -3) می باشند کروزه ايك. گالبراتا و ك. کفاير،ك.لوزيتانيا،

1.1.تاري

خچه

و1771اولين موارد توصيف کانديديازيس دهاني در پزشکي نوين مربوط به سال

است. در آن سالها اين بيماري به عنوان يک مسئله در کودکان مطرح شده و1784

از آن به بعد طي سالها اشکال باليني متعددي ناشي از گونه هاي کانديدا مطرح

.(8, 3)گرديده است

( در کتاب خود اپيدمي آفت دهاني ياHippocrate در قرن چهارم قبل از ميالد بقراط )

Trush برفک در کودکان شناسايي شد1784 و 1771 را مطرح کرده بود. در سالهاي

به کانديديازيس1935 در سال Veronاما عامل ايجاد کننده آن تشخيص داده نشد.

مري و بيماري که کودکان بعد از عبور از کانال زايمان درگير مي شوند اشاره کرد.

Lagenbeck ارگانيسم ايجاد کننده برفک دهان را از يک فرد مبتال به1839 در سال

تيفوس جدا کرد و فکر کرد که عامل برفک دهان نيز همان عامل ايجاد کننده تيفوس

. (8, 3)مي باشد

Groby عامل ايجاد کننده برفک دهان را جدا کرد و آن را در جنس1842 در سال

Sporotrichum .سال بعد 2 قرار داد Gruby و با تاييد آقاي Bennetخصوصيت

ميکروسکوپي کانديدا آلبيکنس را شناسايي کرد اين عامل را از فردي که مبتال به

Pneumothorax tuberculosis(8, 3) بود جدا کردند.

شرحWilkinson اولين گزارش در مورد کانديديازيس واژينال توسط 1849در سال

مطرح کرد که عامل برفک مي تواندRobin شخصي به نام 1853داده شد. در سال

ناميدOidium albicansعامل ايجاد بيماري سيستميک نيز باشد و در آن زمان آن را

درZenkerزيرا سلول هاي قارچي به صورت متورم و به دنبال هم قرار گرفته بودند.

اولين مورد عفونت کانديدايي مغز را در فرد مبتال به برفک دهان و داراي1861سال

Syringospora به Oidium albicansبيماري زمينه اي گزارش کرد. بعد از آن نام

albicans(8, 3) تغيير يافت .

Hausemann با جدا کردن عامل يکسان از برفک دهان نوزاد و واژن1875 و همکاران

مادر آن نوزاد، مطرح کرد که برفک دهان نوزادان مي تواند در حين عبور از کانال

بهSyringospora albicans نام 1877زايماني آلوده ايجاد شود. دو سال بعد در سا ل

Grawitz تغيير پيدا کرد. در همان سال شخصي به نام Saccharomyces albicansنام

(Budding cellتوضيح داد که اين قارچ دو شکلي بوده و داراي سلولهاي جوانه زن )

يک مورد کانديديازيس منتشر که1890ميسليوم و کالميدوسپور مي باشد. در سال

.(8, 3) گزارش شدSchmorlتعدادي از ارگانها را گرفتار کرده بود توسط فردي به نام

را جايگزين نام قبلي کرد که اينMonilia albicans نام Zopf( 1980در همان سال )

سال بعد عالوه بر موارد فوق50نام تا سالهاي متمادي باقي ماند. در طي

، کانديديازيس جلدي در سالDubendorfer توسط 1904اونيکومايکوزيس در سال

توسط1923 ،کانديديازيس جلدي مخاطي مزمن در سال Jocobi توسط 1907

Forbes توسط 1910، سيستيت در سال Rafin توسط1928، اوستئوميليت در سال

Conner توسط 1940، اندوکارديت در سال Joachim و Polayes نيز1943، در سال

Suthin3) ارتباط بين اختالالت سيستم اندوکرين و عفونتهاي کانديدايي را شرح داد,

8) .

1.2.

ك

ا

ن

د

ي

د

ي

ا

ز

ي

س

( عفونت اوليه يا ثانويه اي است كه توسط گونه هاي جنسCandidiasisكانديديازيس )

كانديدا و به طور اعم كانديدا آلبيكنس ايجاد مي شود . سير باليني آن به اشكال حاد ،

گونه ه��اي کاندي��دا ج��زو فلورنرم��ال پوس��ت وتحت حاد يا مزمن و اسپوراديك است .

مخاط بوده و داراي قدرت بيماريزايي بسيار مح��دودي مي باش��ند. هم��ه گون��ه ه��ا مي

توانند ايجاد هر يک از اشکال باليني کانديديازيس را بنمايند ولي بعض��ي از آنه��ا بيش��تر

از اشکال خاصي از بيماري جدا مي گردند. کاندیدا آلبیکنس بیشترین گون�ه ج�دا ش�ده

اگر چه اكثر گونه هاي كانديدا از حيوان��ات و من��ابع محيطي ج��دااز بیماران می باشد.

از آنجائيك��همي شوند ولی عفونت هاي انس��اني اغلب بص��ورت ان��دوژن مي باش��ند.

كانديدا آلبيكنس يك گونه اندوژن مي باش�د بيم�اري حاص�ل از آن ب�ه ص�ورت عف�ونت

توزيع سني و جنسي و نيز روند کلينيکي کانديديازيس بهفرصت طلب تظاهر مي كند.

طور قابل توجهي تحت تاثير عوامل مساعد کننده و بيماري زمينه اي بيمار اس��ت. ب��ه

ط��ور کلي عوام��ل مختلفی هس�تند ک�ه تع�ادل ط��بيعي بين کاندي�دا و ميزب�ان را دچ�ار

اختالل کرده و منجر به ايجاد عالئم پاتولوژيک مي شوند. بعضی از اين عوامل ش��امل:

تغييرات فيزيولوژيك، استفاده طوالني مدت از آنتي بيوتيك ها، معلوليت عموميسن،

میو غ��يرهو بيماريهاي ن��اتوان كنن��ده، شكس��ت س��د دف��اعي ط��بيعي، ش��غل، چ��اقي

% اف��راد ب��دون عالئم بيم��اری از نق��اط30-50گونه هاي كانديدا مي توانن��د در باشند.

مختلف بدن جدا شوند،که عم��دتا از دس��تگاه مع��دي- روده اي ، اروف��ارنكس، واژن )

% از80-90% از ده��ان و 60-80کاندی��دا آل��بیکنس %( و پوس��ت می باش��د. 20

دستگاه تناسلی ايزوله می ش��ود. عف��ونت ه��ای کاندی��دايی دامن��ه ای از عف��ونت ه��ای

سطحی تا بیماریهای تهاجمی مخاطره آميز را در بر می گيرد. عف��ونت ه��ای س��طحی

ش��امل: س��طحی، س��طحی مخ��اطی، حلقی-ده��انی، گاسترواينتس��تينال، ازوف��اژيت،

کونژاکتيويت و ک��راتيت اس��ت ک��ه بیش��ترین تظ��اهرات ب��الینی کاندی��دیازیس س��طحی

شامل: جلدی، حلقی-دهانی و ولووواژینیت می باشد. این عفونت ها معموال در اف��راد

سالم، خوش خیم می باشند ام�ا گون�ه ه�ای کاندی�دا می توانن�د ب�ه وی�ژه ب�رای اف�راد

بستری در بیمارستان ها تهدید ج��دی ب��ه ش��مار آین��د. کاندی��دیازیس منتش��ره اک��ثرا در

بیم�اران ب�ا ض�عف سیس�تم ایم�نی و بیم�اران دارای بیماریه�ای زمین�ه ای ش��دید مث��ل

بيماران سرطانی بويژه لوسمی ها، پس از جراحی ها بويژه قلب و گاسترواينتستينال

، بيماران پيوندی بويژه مغز استخوان، بچه های نارس، بيماران سوختگی و معتادان به

. ( 14 -9, 4)مواد مخدر ايجاد مي شود

اشكال باليني کانديديازيس.1.2.1

به طور کلی اشکال بالينی کانديديازيس را می توان به ترتيبهمانطور که اشاره شد

:(4)زير طبقه بندی نمود

كانديديازيس جلدي مخاطي-

كانديديازيس سيستميک-

كانديديازيس جلدي مخاطي

دسته زير است:3اين عفونت ها شامل

عفونت های جلدی-

عفونت های ناخن-

عفونت های مخاطی-

عفونت های جلدی

كانديديازيس نواحي چين دار بدن-

بثورات قنداقي و اطراف مقعد-

كانديديازيس بين انگشتان-

كانديديد-

كانديديازيس جلدي مخاطي مزمن-

عفونت های ناخن

پارونيکيا-

اونيکومايکوزيس-

عفونت های مخاطی

كانديديازيس دهانی شامل: ) غشاء کاذب حاد، آتروفيک حاد، آتروفي��ک م��زمن و-

گوشه لب(

2089شماره پایان نامه :

دانشگاه علوم پزشکی و خدمات بهداشتی درمانی مازندران

پزشکی ساریدانشکده

اطفالگروه آموزشی

واحد توسعه تحقیقات بالینی بیمارستان بوعلی سینا ساری

تخصصی بیماری های اطفالدکترای پایان نامه جهت دریافت درجه

ن:عنوا

بررسی تاثیر پروبیوتیک بر کولیک شیر خوراگی در کودکان شیر مادرخوار، بیمارستان بوعلی سینا ساری

استاد راهنما:

دانشیار گوارش اطفال(دکترحسن کرمی)

استادان مشاور:

دکتر رویا فرهادی)استادیار نوزادان(

دکتر جمشید یزدانی )استادیار آمار حیاتی (

دانشجو: حامد روحانی زادهدکتر

1440 شماره ثبت: 93 تیر

خالصه فارسی كوليك شيرخواران دور ه هايي از گري��ه ه��اي ش��ديد و مق��اوم، ب��دون علت ش��ناخته ش��ده مي باش��د

درمان کولیک شیرخواران با پروبیوتیک )به شکل ها مختلف( نتایج متفاوت و سودمند ک��ه عارض��ه ی��ا

خطری برای شیرخوار نداش��ته اس�ت این مطالع�ه جهت بررس��ی اث��ر پروبیوتی��ک در ش��یرخواران در

بیمارستان بوعلی سینا انجام شد

ش��یرخوار100مطالعه حاضر بصورت کارآزمایی بالینی تصادفی ی��ک س��ویه ک��ور س��ازی ش��ده ب��ود.

مراجعه کننده به درمانگاه گوارش اطفال بیمارستان بوعلی سینا که توس��ط ف��وق تخص��ص گ��وارش

کودک��ان مبتال ب��ه کولی��ک ش��یرخواران تش��خیص داده ش��ده وارد مطالع��ه ش��دند . بیم��اران ب��ه ط��ور

نفره تقسیم شدند. گروه کنترل دارونم��ا داده ش��د و ب��ه گ��روه م��ورد قط��ره50 به دو گروه تصادفی

تجویز دارو بصورت قط��ره ب��ا حجمروز به صورت خوراکی تجویز شد.28به مدت Biogaiaپروبیوتیک

5cc قطره تجویز شد.5 که روزانه به میزان

در در بررس��ی ام��اری خصوص��یات دموگرافی��ک می��ان دو گ��روه اختالف آم��اری معن��اداری دی��ده نشد

بررسی اماری صورت گرفته میان دو گروه از نظر مدت زمان گریه اختالف ام��اری معن��اداری دی��ده

در بررسی انجام شده درون گروهی نیز می��ان لحظ��ه ورود و خ��روج در گ��روهی ک��ه (p=0.000شد)

(p=0.000. )تحت درمان قرار گرفتند اختالف اماری معنادار دیده شد

استفاده از پروبیوتیک ها در روده در حال تکامل می ت��وان م��وجب ک��اهش کولی��ک ن��وزادان و بهب��ود

کیفیت زندگی در این گروه شد. اگرچه مطالعات بیشتر بر روی تعداد بیش�تری از م�وارد ب�رای تایی��د

.این نتایج نیاز می باشد

ک�ل�م�ا�ت� ک�ل�ی�د�ی�:� ک�و�ل�ی�ک� ن�و�ز�ا�د�ی� ،� پ�ر�و�ب�ی�و�ت�ی�ک� ،� م�د�ت� ز�م�ا�ن� گ�ر�ی�ه�

MبMلMاMطMم MتMسMرMهMف

صفحهعنوان

تقMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMدیروتشکر...................................................................................

.................................................................... I

خالصMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMهفارسی..................................................................................

...................................................................II 1............................................................................. فصل اول:مقدمه

2...................................................................................مقدمه.1کولیک شیرخواران..............................................................................................................1.1

3پره بیوتیک...............................................................................................................................1.2

4مکانیسم های فیزیولوژیک.....................................................................................1.2.14اثرات پروبیوتیک ها در بیماری های مختلف..................................................1.2.28

11..............................................................فصل دوم:بررسی منون12........................................................................بررسی متون.2

17..........................................................فصل سوم:مواد وروش ها18........................................................................مواد و روشها.3

22.......................................................................فصل چهارم:نتایج23....................................................................................نتایج.4

25......................................................فصل پنجم:بحث ونتیجه گیری26..................................................................بحث و نتیجه گیری.5

بحث............................................................................................................................................5.126

نتیجه گیری..............................................................................................................................5.228

29............................................................................................. منابع32...................................................................چکیده انگلیسی

MلMوMاMدMج MتMسMرMهMف

صفحهعنوان23............... خصوصیات دموگرافیک بیماران حاضر در مطالعه 1 - 4 جدول

24......................................... مدت زمان گریه به تفکیک هفته 2 - 4 جدول

MلMوMا MلMصMف

مقدمه

مقدمه کولیک شیرخواران به دلیل ایجاد حالتهایی مانند برافروختگی و همچنین گری��ه ف��راوان

ساعت گریه متوالی3 ساعت یا بیشتر از 3در ساعتهای متمادی در روزهای متوالی )

در ماهه��ای اول زن��دگی ب��اعث[2,�� 1] روز در هفته (3 یا بیشتر از 3در شبانه روز ،

نگرانی شدید و درمانده شدن خانواده ها و متحمل شدن هزینه های غیر ضروری اعم

از مراجعه به پزشکان متعدد، انجام اقدامات پاراکلینیکی گوناگون و مصرف داروه��ای

تا10مختلف می شود. از طرفی کولیک شیرخواران از شیوع باالیی برخوردار است )

% ( و تا کنون علیرغم انجام تحقیقات و بررس��ی ه�ای متع�دد انج��ام ش��ده درم��ان30

ک��ه خ��ود ب��اعث اض��طراب و س��ردرگمی[7-2]قطعی ب��رای این بیم��اری وج��ود ن��دارد

خانواده ها و صرف وقت زیادی از پزشک جهت توجیه خانواده ها می شود با توجه ب��ه

مسائل فوق پیدا کردن راهی جهت درمان این بیماری ضروری به نظ��ر می رس��د. ب��ر

اساس تحقیقات انجام شده درم��ان کولی��ک ش��یرخواران ب��ا پروبیوتی��ک )ب��ه ش��کل ه��ا

[7-2]مختلف( نتایج متفاوت و سودمند که عارضه یا خط��ری ب��رای ش��یرخوار نداش��ته

اگر چه به نظر میرسد هنوز مطالعات بیشتری الزم است. درمانهای متداولی که برای

این ن��وزادان انج��ام میش��ود ش��امل آم��وزش مراقبته��ای دقی��ق ش��یردهی، مم��انعت از

آئروفاژی، تجویزقطره ضد نفخ دایمیتین ،گاهگاهی مکمل )قطره استامینوفن( اس��ت.

که متاسفانه در مواردی با بکارگیری همه این تدابیر درد بیمار ت��داوم دارد و منج��ر ب��ه

نگرانی و استرس زیاد خانواده می شود. درصورت موثر بودن پروبیوتی��ک در کودک��ان

کولیکی با بکارگیری آن میتوان از درد و اضطراب چند ماهه خانواده کاست.

کولیک شیرخواران

كوليك درد شكمي حاد و غير منتظره است. در كودكان، سندرمي است كه با مجموع��ه

ماه اول زندگي ثانويه به اختالالت گوارشي زمين��ه 3  رفتارهايي در خود محدود شونده

اي مش��خص ش��ده و عالمت درد در روده اس��ت. البت��ه، ن��ه منش��ا گوارش��ي درد و ن��ه

اغلب شيرخواران مبتال به اين سندرم از جهات ديگر.دردناك بودن آن ثابت نشده است

% م��وارد نش��انه30% موارد روي داده و در ح��دود 25 تا 10كوليك در  .طبيعي هستند

و همك��اران عب��ارت اس��ت از wessel  ادام��ه ميياب��د. ق��انون سه5 و 4ه��ا ت��ا م��اه

روز در هفته و3 ساعت در روز، بيش از 3بيش از  گريه  شيرخواران مبتال به كوليك با

اف���زايش: ز هفت���ه. وي���ژگي ه���اي رفت���اري س���ندرم كولي���ك عبارتن���د ا3بيش از

، گري�ه ه�اي4 و 3 م�اه اول و س�پس ك�اهش آن در م�اه ه�اي 2روزانه در  گريه زمان

آرام  بيشتر در اواخر بعداز ظهر و عصر، حمالت طوالني گريه با برخي موارد مقاوم به

كردن، بستن مشت ها، خم شدن ساق پا روي شكم، ق�وس پش�ت، قرم�زي ص�ورت و

درد، شكم متسع و سفت، رگورژيتاس��يون و دف��ع گ��از و ش��روع و خاتم��ه پوست، چهره

.[9, 8]ناگهاني كه ميتواند بدون ارتباط به مسائل محيطي باشد

يا ب��ارداري هنگ��ام كوليك، فاكتورهاي اگر چه برخي از مطالعات اعتقاد دارند كه ريسك

اس��ت، ش��ده اش��اره آن به ت��اكنون كه عل��تي مهمترين اما شوند ايجاد مي تولد از پس

آل��رژي ب��ه ش��ير گ��او مي باش��د، مي ت��وان گفت يكي از مهم��ترين دالي��ل اس��تفاده از

ايج��اد ب��اعث تواند ن��يز مي غذاها برخي به آلرژي همچنين باشد مي كوليك شيرخشك،

طي در كوليك ايج��اد ب��راي هورم��وني گوارشي و رواني، علل شود شيرخواران كوليك

كوليك علت ب��راي نقيضي و ضد م��دارك ولي ش��ده اس��ت، مط��رح ش��يرخوار، تكامل

.[7]شود مي مطرح

پره بیوتیک

(prebioticsپره بیوتیک ها ش��امل م��وادی می ش��وند ک��ه تکث��یر میکروارگانیس��م ه��ای )

پروبیوتی����ک را تق����ویت می نماین����د، این م����واد ش����امل فروکت����وز و گ����االکتوز و

اولیگوساکاریدها، انسولین، مواد غذایی ژرمینه شده ب�ا چ�اودار و پس�یلوم می باش�ند.

برای اثر بخشی الزم است که پره بیوتیک ها از قسمت فوقانی دستگاه گوارش بدون

]هیچ آسیبی بگذرند و سوبسترایی برای مواد پروبیوتیک انتخابی در روده بزرگ باش��ند

10] .

مصرف توام پ��ره بیوتی��ک و پروپیونی��ک ه��ا م��وجب تق��ویت اث��ر هم��دیگر می ش��وند، و

م��وجب مطل��وب ت��ر ش��دن محی��ط روده میزب��ان ش��ده و این ح��الت را اص��طالحا )

symbiotic[10]( سن بیوتیک می گویند .

مکانیسم های فیزیولوژیک

procarcinogenپروبیوتیک ها نقش شان در کاهش فعالیت آن��زیم ه��ای پروکارس��ینوژن

نشان داده شده است. همانطور که می دانید سطح اپی نلیوم روده ای تش��کیل ش��ده

از یک موکوس ژل که همان گلیکو کونژوگه می باش�د. این موس��ین ه��ا و گلیکونژوگ�ه

می باشد. این موسین ها و گلیکوکونژوگه یک رل کلیدی در سد دفاعی بازی می کنند.

نقش پروبیوتیک ها در اپی تلیوم روده ای عبارتند از:

( در چندین مطالعه نشان داده ش��ده ک��ه ب��اکتری ه��ای بخصوص��ی توان��ایی تحری��ک1)

ترشح موکوس را دارند.

( در یکی از تازه ترین تحقیق ها اثر مس��تقیم پروبیوتی��ک در تحری��ک و ب��ازگو ش��دن2)

شان موسین روده ای در سلول های روده ای نشان داده شده است.

پاسخ ایمنی مخاط به فلور غیر پاتوژن بسیار متفاوتتر از پاس��خ ب��ه پ��اتوژن ه��ا اس��ت.

این تفاوت را می توان با وج��ود فاکتوره��ای وی��روالنس پاتوژنه��ا توجی��ه نم��ود. ف��اکتور

ویروالنسی در مورد فلور ط�بیعی میک�روبی وج�ود ن�دارد. این تحم�ل ایمونولوژی�ک در

مقابل میکروارگانیسم ها آنها را قادر می سازد که به طور موفقی کلونیزه ش��ده و در

داخل لومن روده مقیم شوند. عالوه ب��ر این پاس��خ متق��ابلی بین عوام��ل پروپیونی��ک و

سیس��تم ایم��نی مخ��اطی میزب��ان برق��رار می ش��ود. در اپی تلی��وم روده رس��پتورهای

TOLL-Like receptors (TLRS)( و ایزوفرمهای محدود اولیگومریزاسیون NODSفلور )

طبیعی را شناسایی می نمایند، بنابراین از شروع پاسخ های ایم�نی جلوگ�یری ک�رده و

م��انع از ح��ذف آن��ان در روده می گردن��د. پروبیوتی��ک ه��ا از راه تنظیم موض��عی ی��ا

مدوالسیون ایمنی در میزبان اثر مفیدی می گذارند. در روده این باکتریها باکتریوس��ین

تولید کرده که بر علیه باکتریهای بیماریزا مثل آن��تی بیوتی��ک موض��عی عم��ل می کنن��د.

B-defensinهمچنین در روده سنتز پپتیدهای ضد میک��روبی مث��ل را الق��اء می کنن��د.2

عوامل پروبیوتیک قادرند توان ویروالنسی باکتری اشریشیا کوالی تهاجمی را کم کرده

و همزم��ان فع��الیت باکتریه��ای فل��ور ط��بیعی را اف��زایش دهن��د. بعض��ی باکتریه��ای

پروبیوتیک اسید الکتیک و اسید استیک تولید می کنند و می توانن��د رش��د پاتوژنه��ا را ب��ا

داخل لوله روده کاهش دهند. عالوه بر این عوامل پروبیوتیک سیستم ه��ایPHکاهش

اتص��الی روی مخ��اط اپی تلی��ال را اش��غال می کنن��د و ب��دین ت��رتیب جل��وی چس��بیدن

باکتریهای پاتوژن به مخاط را می گیرند. ح��تی ب��اکتری ه��ای غ��یر فع��ال پروبیوتی��ک ب��ا

جدا شده از باکتری های پروپیونیک می توانند رسپتورتوکسین را تعدیلDNAسکانس

به دس��ت آم��ده از مخل��وط ان��واعDNAکنند. در نطالعات حیوانی نشان داده شده که

اس��ت.TLR-9پروبیوتیک ها می تواند باعث کاهش کولیت ش��ود. این اث��ر وابس��ته ب��ه

DNAناشی از ترکیب پروبیوتیکی می تواند مانع فعال ش��دن ف��اکتور ت��راس کریپش��ن

NF-ΠB فاکتور هسته ای( ΠBو ترش��ح س��یتوکاین ه�ای پروانفالم��اتوری س��لول ه�ای )

انسان گردند. پروبیوتیک ها ممکن است تم�امیت عملک�رد س��د مخ�اطی را ب�ا تحری�ک

تولید مخاط بهبود بخشند، اینه��ا اف��زایش نفوذپ��ذیری پاراس��لولی ناش��ی از پاتوژنه��ا را

کاهش می دهند. عوامل پروپیونیک قادرند ازدیاد انقب��اض پ��ذیری عض��الت در اختالالت

. [11]امواج دودی پس از عفونت روده ها را کم کنند

بعضی باکتری ها سنتز سیتوکاین های قوی پیش التهابی نظیر تومور نکروزیس فاکتور

(TNFX( این��ترفرون گام��ا .)INF ��)δ 12. این��ترلوکین( 12-ILو ف��اکتور فع��ال کنن��ده )

( را کاهش می دهند. در حالی که تولید سیتوکاین های ضد الته��ابی نظ��یرPAFپالکتی )

(IL10 را افزایش می دهند. افزایش تولید )IL10با افزایش فاکتور رشد ترانس��فرینگ

(TGFB از طری��ق قط��ع بعض��ی از آن��تی ژنه��ای پروبیوتی��ک ب��ه )TLRS.هم��راه اس��ت

باالتر ببرند. و بدین ترتیبTh1 را با افزایش Th2 / Th1پروبیوتیک ها می توانند نسبت

.[11] شوندTh2سبب کاهش فعالیتهای واکنشهای آلرژیک با واسطه

اثر مهم پروبیوتیک ه��ا در سیس��تم ایم��نی می باش��د بخص��وص اینک��ه ب��افت لنفوئی��دی

GALT% س��لول ه��ا در سیس��تم ایم��نی اس��ت و این 80همراه موکوس در برگیرن��دۀ

(Gut.Associated Limphoid Tissue)را بیشتر لنفوسیت ها نسبت به ارگان های دیگ��ر

لنفوئیدی تشکیل می دهند.

2090شماره پایان نامه :

دانشگاه علوم پزشکی و خدمات بهداشتی درمانی مازندرانپزشکی ساریدانشکده

انگل شناسی و قارچ شناسی پزشکیگروه آموزشیمرکز تحقیقات بیولوژی سلولی و مولکولی

پایان نامه جهت دریافت درجه کارشناسی ارشد رشته قارچ شناسیپزشکی

ن:عنوا semiبررسی مقایسه ای روشهای آزمایشگاهی مرسوم و روش

nested_PCRدر تشخیص کراتیت های قارچی در بین مبتالیان به زخم قرنیه مراجعه کننده به درمانگاههای چشم بیمارستان بو علی

90-91سینای ساری، لبافی نژاد و فارابی تهران در سال

استاد راهنما:طاهره شکوهی )استاد قارچ شناسی پزشکی(دکتر

استاد مشاور:دکتر کیومرث نوروزپور دیلمی )استادیار چشم(

دانشجو: فاطمه امیری نیا

1432 شماره ثبت: 93مهر

خالصه فارسی semiبررسی مقایسه ای روشهای آزمایش��گاهی مرس��وم و روش nested

در در تش��خیص ک��راتیت ه��ای ق��ارچی در بین مبتالی��ان ب��ه زخم قرنی��ه مراجعه کننده به درمانگاههای چشم بیمارستان ب��و علی س��ینای س��اری،

90- 91لبافی نژاد و فارابی تهران در سال :کراتیت های قارچی یکی از مهم��ترین عل��ل نابین��ایی درسابقه و هدف

سراس��ر دنی��ا، بخص��وص در من��اطق گرمس��یری محس��وب می ش��وند. تشخیص سریع و دقیق عامل بیماری و به دنبال آن شروع درمان مناسب می توان��د از ع��واقب ج��بران ناپ��ذیری از جمل��ه از دس��ت دادن بین��ایی جلوگیری کند. لذا وجود روش��های تشخیص��ی دقی��ق و س��ریع در تش��خیص

این مطالع��ه ب��ا زود هنگام بیماری بسیار ضروری اس��ت .ب��ر این اس��اس هدف به مقایسه بین روش��های مرس��وم ومولک��ولی در تش��خیص ک��راتیت

قارچی در مبتالیان به زخم قرنیه می پردازد. این مطالعه توصیفی و مقطعی بر روی افراد مبتال ب��ه زخمروش اجرا:

قرنی��ه مش��کوک ب��ه کراتوم��ایکوز در بین م��راجعین ب��ه درمانگ��اه چش��م لب��افی ن��ژاد و، پزشکی مرکز آموزشی � درمانی ب��وعلی س��ینای س��اری

(90-91فارابی تهران طی دو س��ال ) انج��ام پ��ذیرفت. بیم��اران1390 براساس عالئم کلینکی: احس�اس جس�م خ�ارجی در چش�م، اف�زایش درد چشم یا ناراحتی چشم، کاهش بینایی، افزایش حساسیت ب��ه ن��ور، اش��ک ریزی، قرمزی چشم......،که توسط متخصص چشم م��ورد بررس��ی ق��رار گرفته و در صورت داشتن یک یا چند عالمت مذکور وارد مطالع��ه ش��دند.

نمونه تراشه قرنی��ه تهی��ه.۲از تمامی افراد مشکوک پس از اخذ رضایت potassiumاز هر بیم�ار یکی جهت تهی��ه الم مس��تقیم ) hydroxide 10%)

KOH 10% ، [calcofluor white (KOH+CFW)] CFW+KOH10%وکشت و nestedدیگ��ری ب��رای انج��ام - PCR semiنمونه(PCRدر آب مقط��ر

زی��رKOHاستریل) بدست آمد. نمونه ه��ای تراش��ه قرنی��ه تهی��ه ش��ده ب��ا زیر میکروسکوپ فلورسنت از نظرKOH + CFWمیکروسکوپ نوری وبا

وجود یا عدم وجود عوام�ل ق�ارچی م�ورد بررس��ی ق�رار گ�رفت. جنس و گونه کلنی های قارچ رش��د یافت��ه در محی��ط کش��ت را براس��اس مطالع��ه خصوص��یات مرفولوژی��ک ماکروس��کوپی و میکروس��کوپی شناس��ایی ش��د.

ابتدا از نمونه های تراشه زخم قرنی��ه و بیوپس��یPCRجهت انجام روش DNA با استفاده از کیت های QIAamp DNA mini kit ( Qiagen)طب�ق

بهITS1 , ITS4دستور کارخانه سازنده استخراج می گردد. از پرایمرهای بر اساس گون��ه ه��ای مختل��ف520-611(�� bpمنظور تقویت یک قطعه )

I

PCR در دور اول ITS1-5.8S-ITS2 regionsقارچ مسبب به منظور تقویت با استفاده از محصول مرحله اول وsemi- nested PCRاستفاده شده و

انجام می شود. ITS86 و ITS4پرایمر در بیمار مشکوک به کراتیت قارچی با زخم قرنی��ه، 40 از مجموع نتایج:

مورد ک��راتیت ق��ارچی19مجموع با روشهای به کار رفته در این مطالعه ب��ا متوس��ط س��ن تش��خیص داده ش��ده اس��ت. بیم��اران ک��راتیت ق��ارچی

%( و37نف��ر آنه��ا زن )7(، ک��ه 7-82 سال با رنج س��نی )44/19±47/52 . همچنین وض��عیت ش��غلی در بیم��اران مبتال%(63) نفر آنها مرد بودند12

2 % (،� 26بیمار خانه دار) 5%(،� 32 بیمار کشاورز)6به کراتیت قارچی، نف��ر ش��غل آزاد)خی��اط و فروش��نده2%(،�� 11نف��ر فع��الیت س��اختمانی )

(،�� 11ماشین() % %(،�� 5 نفر دامدار) 1%(،5 نفر بازنشسته)1 نف��ر1 % ( بودند. از نظر سابقه ض��ربه5نفر هم دانش آموز) 1%(، و 5کارمند)

%(، از بیم��اران مبتال ب��ه ک��راتیت37م��ورد )7و تروم��ا ب��ه چش��م در %( از آنها س��ابقه ض��ربه ب��ا4/71 مورد)5قارچی ، گزارش گردید، که در

گیاهی را عنوان داشتند. از نظر نتایج آزمایشات انجام گرفت��ه در اینموادKOH10%%( در الم مس��تقیم ب��ا 10م��ورد )4 مطالعه ن��یز، ، م��ورد)10

CFW 10%( با25 +KOH %، %( با کشت و در آزم��ایش5/17مورد )7 semi-nested PCR %( م��وارد از بیم��اران نتیج��ه مثبت5/27 بیم��ار )11

داشتند.

نتیجه گیری: می توان��د بعن��وان ی��ک روشPCR مطالع��ه حاض��ر نش��ان داد ک��ه روش

جایگزین و یا روشی مکمل در کنار روشهای مرس��وم تشخیص��ی ک��راتیت ها ی قارچی قرار گیرد. استفاده از روش مولکولی می تواند به تشخیص

سریع و صحیح و به دنبال آن درمان مناسب بیماری منجر گردد. ، ایران semi-nested PCRکراتیت قارچی، تشخیص، کلمات کلیدی :

II

MهMفMبMلMاMطMم MتMسMر

عنMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMوان صفحه

1.............................................................................فصل اول: مقدمه2......................................................................................... مقدمه1

5......................................... کلیاتی در رابطه با قرنیه و ساختمان آن1.17............................................................. سیستم دفاعی قرنیه1.1.17................................................................. کراتیت و انواع آن1.1.28........................................................................ علل کراتیت1.1.38................................................................ عالئم بیماری قرنیه1.1.4

8........................................................................... کراتیت قارچی1.29.............................. : خالصه ای از عوامل موثر در بروز کراتیت قارچی1.3

11..................................................................فصل دوم: بررسی متون12.............................................................................. بررسی متون2

23.................................................................فصل سوم: مواد و روشها24.............................................................................. مواد و روشها3

24............................................................................. نوع مطالعه3.125....................................................................... آزمایش مستقیم3.225......................................................................... کشت نمونه ها3.3PCR ........................................................................26 آزمایشات 3.433......................................... کروموزومی DAN بررسی کمی و کیفی 3.5

33.................................................... الکتروفورز روی ژل آگاروز3.5.136..................................................................... بررسی کمی3.5.2

PCR .................................................................36 مراحل آزمایش 3.641........................................................ روش تجزیه و تحلیل داده ها3.741.......................................................... طرز تهیه محلول بکار رفته3.8

41.................................................. و طرز تهیه آن KOH محلول 3.8.1III

42.................................. محلول کالکوفلوئور وایت و طرز تهیه آن3.8.243.............................. طرز تهیه محیط کشت سابرو دکستروز اگار3.8.33.8.4 Loading buffer ...................................................................4444................................................................... اتیدیوم بروماید3.8.53.8.6 Loading day ....................................................................45

45............................................................. معیارهای خروج از طرح3.945....................................... روش محاسبه حجم نمونه و تعدادآن:3.1045............................................................. آنالیز آماري داده ها3.1146........................... مشکالت و محدودیت ها و روشهای کاهش آن3.13

48...........................................................................فصل چهارم: نتایج49......................................................................................... نتایج4

61...........................................................فصل پنجم: بحث و نتیجه گیری62....................................................................... بحث و نتیجه گیری5

76............................................................................... پیشنهادات5.1

78............................................................................................منابع

چکیده انگلیسیضمائم

IV

MلMوMاMدMج MتMسMرMهMف

صفحه عنوان

کراتیت قارچی در دسترس گزارش چکیده ای از مقاالت : 1 - 2 جدول 22.........................................................................شده از ایران

: توزيع فراوانی نوع کراتيت بيماران زخم قرني�ه ب�ر حس�ب 1 - 4 جدول جنس در بین مبتالیان به زخم قرنیه مراجع��ه کنن��ده ب��ه درمانگاهه��ای چشم بیمارستان بو علی سینای ساری، لبافی ن��ژاد و ف��ارابی ته��ران

51....................................................................... 90 - 91 در سال : مقایسه وضعیت ش��غلی در بین بیم��ارا ن مبتال ب��ه ک��راتیت 2 - 4 چدول

غیر قارچی و بیم��ارا ن مبتال ب��ه ک��راتیت ق��ارچی در بیمارس��تان ه��ای52....... 91 - 90 بوعلی سینای ساری ، فارابی و لبافی نژاد تهران در سال

: مقایسه سابقه ض�ربه ب�ه چش�م در بین بیم�ارا ن مبتال ب�ه 3 - 4 جدول کراتیت غیر قارچی و بیمارا ن مبتال به کراتیت ق��ارچی در بیمارس��تان

- 90 های بوعلی سینای ساری ، فارابی و لبافی نژاد ته�ران در س��ال 91 ( p value≥0.3 ) .....................................................................53

: مقایسه سابقه ض�ربه ب�ه چش�م در بین بیم�ارا ن مبتال ب�ه 4 - 4 جدول کراتیت غیر قارچی و بیمارا ن مبتال به کراتیت ق��ارچی در بیمارس��تان

- 90 های بوعلی سینای ساری ، فارابی و لبافی نژاد ته�ران در س��ال 91 ( p value≥0.25 ) Error! No text of specified style in document. - 5 .......54

: توزيع فراوانی عوامل مستعد کننده بيماری در بین بیم��ارا 5 - 4 جدول ن مبتال به کراتیت غیر قارچی و بیمارا ن مبتال ب��ه ک��راتیت ق��ارچی در بیمارستان های بوعلی سینای ساری ، فارابی و لب��افی ن��ژاد ته��ران در

p(value≥0. ..........................................................55 ) 91 – 90 سال : توزي��ع ف��راوانی عالئم ب��الينی دراف��راد مبتالء ب��ه ک��راتيت 6 - 4 ج��دول

قارچی مراجع�ه کنن��ده ب�ه بیمارس�تان ه�ای ب�وعلی س�ینای س�اری ،56................................... 91 - 90 فارابی و لبافی نژاد تهران در سال

: عالئم ضایعات چشم در زیر المپ اسلیت در بین بیم��ارا ن 7 - 4 جدول مبتال به کراتیت غ��یر ق��ارچی و بیم��ارا ن مبتال ب��ه ک��راتیت ق��ارچی در بیمارستان های بوعلی سینای ساری ، فارابی و لب��افی ن��ژاد ته��ران در

p (value≥0.5 ........................................................57 ) 91 - 90 سال : نتایج تستهای تشخیصی بکارگرفته شده درافراد مبتالء ب��ه 8 - 4 جدول

ک��راتيت ق��ارچی مراجع��ه کنن��ده ب��ه بیمارس��تان ه��ای ب��وعلی س��ینای57........................ 91 – 90 ساری ، فارابی و لبافی نژاد تهران در سال

: خالصه ای از نتایج تست های انج��ام ش��ده دراف��راد مبتالء 9 - 4 جدول به زخم قرنیه مراجعه کننده به بیمارستان های بوعلی سینای س��اری ،

58................................... 90 - 90 فارابی و لبافی نژاد تهران در سال

V

: ارزی��ابی روش��های ب��ه ک��ار رفت��ه در تش��خیص ک��راتیت 10 - 4 ج��دول قارچی ، با در نظر گرفتن روش کشت به عن��وان اس��تاندارد طالیی )

Gold Standard در بین بیماران مبتال به کراتیت قارچی در بیمارس��تان ) - 90 های بوعلی سینای ساری ، فارابی و لبافی نژاد ته�ران در س��ال

91......................................................................................58 : تعیین میزان حساسیت، وی��ژگی، ارزش اخب��اری مثبت و 11 - 4 جدول

ارزش اخباری منفی هر یک از تس��ت ه��ا نس��بت ب��ه کش��ت کش��ت ب��هGold عن��وان اس��تاندارد طالیی ) Standard در بین بیم��اران مبتال ب��ه )

کراتیت قارچی در بیمارستان ه��ای ب��وعلی س��ینای س��اری ، ف��ارابی و59............................................... 91 - 90 لبافی نژاد تهران در سال

: ارزی��ابی روش��های ب��ه ک��ار رفت��ه در تش��خیص ک��راتیت 12 - 4 ج��دول Gold ب��ه عن��وان اس��تاندارد طالیی ) CFW ق��ارچی ، ب��ا در نظ��ر روش

Standard ��) در بین بیماران مبتال به کراتیت قارچی در بیمارستان ه��ای 59....... 91 - 90 بوعلی سینای ساری ، فارابی و لبافی نژاد تهران در سال

: تعیین میزان حساسیت، وی��ژگی، ارزش اخب��اری مثبت و 13 - 4 جدول ب��ه KOH-CFW ارزش اخب��اری منفی ه��ر ی��ک از تس��ت ه��ا نس��بت ب��ه

Gold عن��وان اس��تاندارد طالیی ) Standard ��) در بین بیم��اران مبتال ب��ه کراتیت قارچی در بیمارستان ه��ای ب��وعلی س��ینای س��اری ، ف��ارابی و

60............................................... 91 - 90 لبافی نژاد تهران در سال

VI

MاMه MلMکMش MتMسMرMهMف

صفحه عنوان

5.................................................... : الیه های مختلف قرنیه 1 - 1 شکل 18............ : نقشه پراکندگی گزارشات کراتیت قارچی در ایران. 1 - 2 شکل QIAamp DNA mini kit .........................27 : کیت و محلولهای 1 - 3 شکل ........ برای انجام آزمایشات 1.5ml بیمار وتیوپ DNA : تیوپ حاوی 2 - 3 شکل

29 : میکروس��انتریفیوژ ب��رای س��انتریفیوژمیکوتیوپ و جم��ع آوری 3 - 3 شکل

30..........................................................نمونه در انتهای میکروتیوب QIAamp با استفاده از کیت ) DNA : مراحل انجام استخراج 4 - 3 شکل

DNA mini kit 32............................................................... به ترتیب34.................... : ژل اگاروز آماده شده برا ی انجام الکتروفورز 5 - 3 شکل 35......................................................... : تانک الکتروفورز 6 - 3 شکل 36.......................................................... : دستگاه ژل داک 7 - 3 شکل 39.............................. ( Techne : دستگاه ترموسایکلر )شرکت 8 - 3 شکل ......... : نمونه ای بیماری که تمام آزمایشات آن مثبت شده است. 1 - 4 شکل

61

VII

فهرست نمودار

عنوان

صفحه

: توزیع جنسی در بین بیماران مبتال به کراتیت قارچی در 1 - 4 نمودار بیمارستان های بوعلی سینای ساری ، فارابی و لبافی نژاد تهران در

50...................................................................... 91 - 90 سال

VIII

فصل اولمقدمه

. مقدمه1

عف��ونت قرنی��ه یکی از مهم��ترین دالی��ل ک��وری در سراس��ر دنی��ا بخص��وص در

اولین گ��زارش ک��راتیت ق��ارچی[3-1]مناطقی با آب و هوای گرمسیری اس��ت.

میالدی در یک کشاورز متعاقب ضربه با ساقه گن��دم1879توسط لیبر در سال

و آسیب قرنیه صورت گرفت، که عامل آن آس��پرژیلوس گلوک��وس اعالم ش��ده

از کراتیتها در سراسر دنیا دلیل قارچی دارند.شیوع کراتیت٪۲۸ تقریبا [4]بود.

عوام��ل[5]% بسته به آب وهوای هر کشور متغ��یر اس��ت.53% تا6قارچی از

زمین��ه س��از ابتال ب��ه این بیم��اری در ن��واحی مختل��ف دنی��ا متف��اوت هس��تند . در

-65بررسی های مختل��ف ع��واملی چ��ون تروم��ا) %(اس��تفاده از لنزه��ای�%55

(، بعن���وان10-%30(، اس���تفاده از اس���تروئید موض���عی )%29تماس���ی )%

از جمله عوامل زمینه ساز [8-6]بیشترین عوامل زمینه ساز گزارش شده اند.

bullousکراتوپاتی ط��اولی)دیگر خشکی چشم، keratopathyاعم��ال ج��راحی ، )

ه��ر دو دس��ته قارچه��ای رش��ته ای و[9,�� 6]نظیر لیزیک را می توان ن��ام ب��رد.

مخمری می توانند موجب کراتیت قارچی شوند، ام��ا در ن��واحی معت��دل بیش��تر

عوامل قارچی رشته ای و در نواحی با آب و هوای خنک عوامل مخمری عام��ل

ابتال هستند. ابتال به این بیماری در گزارش��ات متن��وع از سراس��ر دنی��ا آم��ار %

ام��ا ک��راتیت ق��ارچی در آب و ه��وای گ��رم و[10]را نش��ان می ده��د.17_36%

در گزارش��ی از جن��وب هندوس��تان،[3,� 2]معتدل بطور نسبی شایع ت��ر اس��ت.

از زخم های قرنیه اعالم شده است. همچنین در ن��واحی ب��ا44قارچها عامل %

شرایط آب و هوایی مشابه ن��یز گزارش��اتی ح��اکی از ش��یوع ب��االی این بیم��اری

( و در جن��وب6/37(، غن��ا )%36(، بنگالدش)%17دارد، از جمل��ه : در نپ��ال)%

( و در چین نیز در دهه های گذشته افزایش چشمگیر این بیماری35فلوریدا )%

در مطالع��ات انج��ام گرفت��ه در ته��ران ب��روز[12,�� 11]وج��ود داش��ته اس��ت.

گزارش شده اس�ت، و مطالع�ات دیگ��ر در13/39 تا %2کراتومایکوزیس از %

این بیم��اری در بین[13]کش��ورمان ب��ه ص��ورت م��وردی گ��زارش ش��ده اس��ت.

کشاورزان نسبت به دیگر مشاغل بیشتر دیده می ش��ود و همچ��نین آل��ودگی در

قارچه��ای[8] سال روی میده��د.21_50مردان بیش از زنان و بیشتر در سنین

س��اپروفیت رش��ته ای از مهم��ترین عام��ل ایج��اد این بیم��اری در آب و ه��وای

گرمسیری بویژه به دنبال ترومای ناشی از برداشت محص��والت کش��اورزی می

م��وارد گ��زارش70باشند،که از این میان قارچهای فوزاری��وم و آس��پرژیلوس%

و درآب و هوای خن��ک قارچه��ای مخم��ری از[10,�� 9]شده را شامل می شوند

[13]جمله کاندیدا مهمترین عامل آلودگی هستند.

نظر به شیوع روز افزون بیماریهای ق��ارچی نس��بت ب��ه گذش��ته ب��ه علت وج��ود

افرادی با ضعف سیستم ایمنی و همچنین به طبع آن افزایش آلودگیهای قارچی

چشمی ناشی از استفاده غیر اصولی و ناآگاهانه از استروئیدها و آن��تی بیوتی��ک

ها موض��عی و ی��ا اس��تفاده نادرس��ت از لنزه��ای تماس��ی پ��رداختن ب��ه موض��وع

کراتومایکوزیس ، تشخیص و درمان صحیح آن امری ضروری به نظر می رسد.

در صورت عدم تشخیص و درمان صحیح و سریع بیمار عواقب ج��بران ناپ��ذیری

از جمله از دست دادن بینایی را در پی دارد. روشهای مرس��وم ب��رای تش��خیص

ک��راتیت ه��ای ق��ارچی ش��امل آزم��ایش مس��تقیم میکروس��کوپی ب��ا ئیدروکس��ید

( ، رن��گ آم��یزی گ��رم ، رن��گ آم��یزیCFW( و ک��الکوفلور س��فید)KOHپتاس��یم)

گیمسا و همچنین کشت می باشد. کشت از نظر تعیین گونه ق��ارچی مس��بب و

درم��ان ص��حیح ض��روری اس��ت .از روش��های ن��وین تشخیص��ی می ت��وان از

[12, 8]نام برد.PCRایمنوفلورسانس ، میکروسکوپ الکترونی و

با توجه به عواقب جبرا ن ناپذیر عدم تشخیص صحیح و بموقع و اتخاذ درم��ان

مناسب تبیین روشهای تشخیصی صحیح ، دقیق و س��ریع بس��یار ض��رور ت می

از همین رو هر ساله در مناطق مختلف دنیا بخصوص مناطقی ک��ه این[6]یابد.

بیماری از شیوع نسبتا باالتری برخوردار اس��ت، مطالع��اتی در رابط��ه ب��ا تع��یین

بهترین روش تشخیصی انجام می گیرد. در مطالعات انجام شده روش آزمایش

(90( ، ک��الکوفلور س��فید)%99مستقیم میکروسکوپی با ئیدروکسید پتاسیم)%

کش��ت عوام��ل ق��ارچی[14,�� 5]از حساسیت و دقت باالیی برخ��وردار هس��تند.

بدست آمده از نمونه های کلینیکی ب��ا اینک��ه ب��ه تع��یین جنس و گون��ه ق��ارچ می

goldپ��ردازد و بعن��وان standard،تش��خیص کراتوم��ایکوزیس مط��رح می باش��د

بدلیل کند رشد بودن بسیاری از قارچها و گاها نتایج منفی ک��اذب آن ک��ه ناش��ی

از در دسترس نبودن قارچ زنده در نمونه های تراشه قرنیه اس��ت کم��ک کنن��ده

نیست. امروزه توجه محققین به بکارگیری روشهای غیر متکی به کش��ت نظ��یر

PCRدرتشخیص کراتیت قارچی که می تواند در م��دت زم��ان کوت�اه و ب�ا دقت

کافی به تعیین گونه قارچی عامل بیماری بپردازد، معطوف شده اس��ت .تع��یین

مقایسه روشها ی تشخیصی و تعیین قدرت هر یک از آنها در شناسایی س��ریع و

دقیق عوامل قارچی مسبب بیماری کمک به اتخاذ روش تشخیصی و شناس��ایی

بهتر بیماری می نماید . این مطالع��ه ب��ا ه��دف مقایس��ه روش��های آزمایش��گاهی

semiمرسوم و روش nested PCRدر تش��خیص ک��راتیت ه��ای ق��ارچی در بین

مبتالیان به زخم قرنیه مراجعه کننده به درمانگاههای چشم بیمارس��تان ب��وعلی

طراحی گردید ت��ا ب��ا تع��یین روش90-91سینای ساری، و فارابی تهران در سال

تشخیص��ی ب��ا دقت و س��ر عت مناس��ب در اتخ��اذ درم��ان مناس��ب و ص��حیح ب��ه

پزشکان کمک نم��وده و در راس��تای ک��اهش آالم ف��ردی، اجتم��اعی و اقتص��ادی

گامی هر چند ناچیز برداشته باشیم .

کلیاتی در رابطه با قرنیه و ساختمان آن1.1

قرنیه خارجی ترین الیه چشم است که با سطح گنبدی و ش��فاف خ��ود قس��مت

رنگی چش��م )عنبی��ه و مردم��ک( چش��م را می پوش��اند. ب��رخالف اغلب بافته��ای

بدن، قرنیه فاقد رگ خونی برای تغذیه و یا حفاظت در برابر عفونت ها اس��ت،

که علت آن هم نقش آن در انعکاس نور می باشد، وجود هر گونه نقطه مات و

یا ک��دورت در ک��ار آن اختالل ایج��اد می کن��د. همین ع��دم وج��ود رگ خونرس��ان

موجب آسیب پذیری بیش از حد آن می گردد.

[15]: الیه های مختلف قرنیه 1-1شکل

الیه تشکیل شده است:5قرنیه از

. اپیتلیوم: خارجی ترین الیه قرنیه را تشکیل می دهد. اپیتلی��وم دارای ه��زاران1

عصب کوچک است، که همین باعث درد شدید چش��م در هنگ��ام آس��یب دی��دگی

می شود. این الیه دارای سطحی صاف است، که م��وجب پخش یکس��ان اش��ک

در س��طح قرنی��ه می ش��ود و همچ�نین نقش عم�ده آن جلوگ�یری از ورود ذرات

نظیر گرد و غبار و میکروارگانیسم ها به چشم می باشد.

. الیه بومن: در زیر الیه اپیتلیوم قرار گرفته، الیه بومن نیز از الی��ه ای ش��فاف2

متشکل از فیبرهای پروتئینی قوی کالژن، ک��ه این کالژن هنگ��ام آس��یب دی��دگی

موجب ترمیم می شوند. البته در صورت آسیب دیدگی عمیق این توانایی وجود

ندارد.

% ضخامت قرنیه را شامل می شود. این الیه ن��یز از90. استروما: استروما 3

آب و کالژن تشکیل شده است.

. غشا دسمت: این الیه نازک ولی بافتی قوی دارد که در زی��ر اس��تروما ق��رار4

گرفته اس��ت. این الی�ه ن�یز از کالژن تش��کیل ش��ده اس��ت، ام�ا ب��افت کالژن آن

متف��اوت اس��ت . در قس��مت زی��رین کالژن س��لولهای ان��دوتلیال ق��رار دارد .

عملکرد این ایجاد سد محافظتی در برابر عفونت و صدمات است.

الیه اندوتلیال: بطور طبیعی مایعی آهسته از داخل چشم به الیه وسطی قرنیه .5 )استروما( وارد می شود، که اندوتلیال با عمل پمپاژ ایجاد توازن در بین مایع ورودی و

خروجی چشم را باعث می شود، در غیر این

2091شماره پایان نامه :

دانشگاه علوم پزشکی و خدمات بهداشتی درمانی مازندران

دانشکده پزشکی ساری

بیوشیمی-بیوفیزیک و ژنتیکگروه آموزشی

مرکز تحقیقات بیولوژی سلولی و مولکولی

پایان نامه جهت دریافت درجه کارشناسی ارشد رشته بیوشیمیبالینی

ن:عنوا

-سرم با بیماریa[LP(a)] ارتباط بین هوموسیستئین و لیپوپروتئین 2 های قلبی عروقی در بیماران مبتال به دیابت نوع

:استاد راهنمادکتر عباس خنکدار طارسی )استادیار بیوشیمی بالینی(

:استاد مشاوردکتر سعید عابدیان )استادیار ایمونولوژی(

دکتر زهرا کاشی)دانشیار غدد(

دانشجو:بهمن مرادی پوده

93دی 1633شماره ثبت:

یخالصه فارس- آترواسکلروز از علل عمده م��رگ و م��یر در اف��راد دی��ابتی میمقدمه و هدف:

ده��د.باش��د. این بیم��اری در اف��راد دی��ابتی نس��بت ب��ه اف��راد غ��یر دی��ابتی زودت��ر رخ می

افزایش سطح هوموسیستئین و لیپوپروتئین آ پالسما از جمله عواملی است ک��ه رون��د

ایجاد آترواسکلروز در اف��راد دی��ابتی را تس��ریع می کن��د. از آنج��ا ک��ه هوموسیس��تئین و

لیپوپروتئین آ خون به طور معنی دار در بیماران مبتال به آترواسکلروز افزایش می یاب��د،

در این مطالع��ه تف��اوت س��طح هوموسیس��تئین و لیپوپروت��ئین آ در س��ه گ��روه بیم��ار

اندازه گیری شد.

: یک مطالعه موردی-شاهدی انجام گردید. افراد مورد مطالع��همواد و روش ها

ه��ای بیم��اران دی��ابتی مبتال ب��هب��ه س��ه گ��روه تقس��یم ش��دند: از هرک��دام از گ��روه

آترواسکلروز، بیماران دیابتی بدون آترواسکلروز و بیماران مبتال به آترواسکلروز بدون

هوموسیس��تئین ناش��تای س��رم ب��ه روش االی��زا و نمون��ه انتخ��اب ش��دند. 25دی��ابت،

بررس��ی آم��اری ب��الیپوپروتئین آ سرم به روش ایمونوتوربیدیمتری ان��دازه گ��یری ش��د.

استفاده از آزمون اسپیرمن و پیرسون انجام گردید.

یافته ها

می��انگین س��ن و انح��راف معی��ار ب��رای بیم��اران دی��ابتی مبتال ب��ه آترواس��کلروز،

60±10آترواسکلروزی بدون دیابت و دیابتی ب��دون آترواس��کلروز ب��ه ت��رتیب براب��ر ب��ا

سال بود. میانگین و انحراف معیار هوموسیس��تئین ب��رای55±8 سال و 59±12سال،

و ب���رای بیم���اران دی���ابتی ب���دون5/18±3/6 آترواس���کلروز بیم���اران دی���ابتی مبتال به

6/13±5/4و ب���رای بیم���اران آترواس���کلروزی ب���دون دی���ابت 10±3/3آترواس���کلروز

I

داری بین بیم��اران دی��ابتی مبتال ب��همیکرومول بر لیتر بود که از نظر آماری تفاوت معنی

(.P≤0.01آترواسکلروز با دو گروه مورد وجود داشت )

میانگین و انحراف معیار لیپوپروتئین آ برای بیماران دیابتی مبتال ب��ه آترواس��کلروز

mol/Lµ9/5±9/33 و برای بیماران آترواسکلروزµmol/L8/5±32و برای بیماران دی��ابتی

µmol/L 4/5±4/25داری بین بیم��اران دی��ابتی بود که از نظر آماری تفاوت آم��اری مع��نی

. اما بین بیمارانP≥.05)مبتال به آترواسکلروز و بیماران آترواسکلروزی وجود نداشت )

(.P≤0.5 )دیابتی مبتال به آترواسکلروز و بیماران دیابتی وجود داشت

م��یزان هوموسیس��تئین و لیپوپروت��ئین آ بیم��اران دی��ابتی مبتال ب��هگMMیری:نتیجMMه

آترواسکلروز بیشتراز دو گروه دیگر بود. باال بودن میزان هوموسیستئین و لیپوپروتئین

نقش2آ ممکن است در ش��یوع ب��االی آترواس��کلروز در بیم��اران مبتال ب��ه دی��ابت ن��وع

داشته باشد.

آ: هوموسیستئین، دیابت، آترواسکلروز، لیپوپروتئینواژگان کلیدی

II

MبMلMاMطMم MتMسMرMهMف

صفحهعنوان

تقMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMدیروتشکر...................................................................................

................................................. I

خالصMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMهفارسی..................................................................................

...................................................II 1.................................................................... مقدمه : اول فصل

2...................................................................................مقدمه.13.....................................................................فیزیوپاتولوژی:1.13..................................................................تظاهرات بالینی:1.24............................................................عوارض بیماری دیابت1.36......................................................................آترو اسکلروز1.4 .عوامل خطرساز بيماري كرونر قلب: عوامل اصلي، مستعد كننده و1.5

7مشروط:8..دو فرضيه كالسيك ليپيدها و آسيب-پاسخ-التهاب براي آترواسكلروز:1.69.......................................................متابولیسم هوموسیستئین1.710.......................................................... تئوری هوموسیستئین .1.812...................................... افزایش هوموسیستئین خون و دیابت .1.9

13........................................................ ( Lp(a) ) 1 لیپوپروتئین آ .1.10Lp(a) ...................................................................14 .تئوری 1.1115...............................................................آنتي اكسيدان ها1.1215......................................................... (: NO .نیتریک اکسید )1.1317............................................................... تعریف واژه ها: .1.14

17............................................................آترواسکلروز:1.14.117................................ (: multifactorial .بیماری چند عاملی )1.14.217........................................ (: risk factors .عوامل خطرزا )1.14.317............................................................ : 2 دیابت نوع .1.14.4

17....................... ( OBJECTIVE & HYPOTHESIS .اهداف و فرضیات )1.15III

17.......................... (: General objectives ) .هدف اصلی طرح1.15.117........................ (: Specific Objectives .اهداف فرعی طرح )1.15.218..........................................................اهداف کاربردی1.15.3

19........................................................فصل دوم:بررسی متون20............................................... ( Literature review بررسی متون ).2

26....................................................فصل سوم:مواد و روش ها27........................................................................مواد و روشها.3

27..............................................................................بیمار:3.128.................................محتوای کیت اندازه گیری هوموسیستئین:3.2

29....................................اساس اندازه گیری هوموسیستئین3.2.130................................روش کار اندازه گیری هوموسیستئین3.2.2

32...................................روش کار اندازه گیری نیترات و نیتریت:3.332........................................................... اصول سنجش: .3.3.133........مواد و ابزارمورد نیاز برای اندازه گیری نیترات و نیتریت:3.3.234....................................................روش تهیه محلول ها:3.3.3

37...........................................بررسی خطی بودن واکنش رنگزا3.438.....................................................بررسی اثر حذف پروتئین3.5 .بررسی بازدهی پروسه احیا نیترات توسط گرانولهای فعال شده3.6

39کادمیوم41............................بررسی بازدهی احیا نیترات در زمینه پروتئینی3.7FRAP ...................................................................41 .سنجش 3.8

42........................................................طرز تهیه محلول ها3.8.1روش کار........................................................................3.8.2

4344................................اندازه گیری کلسترول تام به روش آنزیمی3.9

44........................................................اصول اندازه گیری:3.9.145..................................... روش کار اندازه گیری کلسترول: .3.9.2

...اندازه گیری غلظت تریگلیسرید در سرم یا پالسما با روش فتومتری3.1045

45......................................................اصول اندازه گیری:3.10.146....................................... روش کار اندازه گیری تریگلیسرید .3.11HDLc .....................46 یا HDL .اندازه گیری کلسترول در فراکسیون 3.12

46......................................................اصول اندازه گیری:3.12.147................................................................. روش کار .3.12.2

48..........................اندازه گیری گلوکز با روش فتومتریک در سرم3.13IV

48................................................................. روش کار .3.13.148................................اندازه گیری اسید اوریک به روش آنزیمی3.14

49................................................................. روش کار .3.14.149..................................................اندازه گیری بیلیروبین کل:3.15

49.....................................روش کار اندازه گیری بیلیروبین3.15.150........................................................اندازه گیری کراتینین:3.16

50.......................................روش کار اندازهگیری کراتینین3.16.1a ...............................................51 اندازه گیری لیپوپروتئین )) .3.17

51........................................... روش: ایمونوتوربیدیمتریک .3.17.153................................................................فصل چهارم:نتایج

54....................................................................................نتایج.459.....................................................نتایج هوموسیستئین خون4.1Lp(a) .......................................................................60 .نتایج 4.261..................................نتایج قند خون ناشتا در سه گروه بیماری4.362...............................نتایج تریگلیسرید خون در سه گروه بیماری4.463............................................................نتایج کلسترول خون4.5HDL-C : ....................................................................64 .نتایج 4.6LDL-C ......................................................................65 .نتایج 4.766....................................... خون در سه گروه بیماری BUN .نتایج 4.867......................................نتایج اسید اوریک در سه گروه بیماری4.9

68..................................................................نتایج کراتینین4.1069.......................نتایج فشار خون سیستولی در سه گروه بیماری4.1169..................................................نتایج فشار خون دیاستولی4.1271..............................................نتایح سطح آنتی اکسیدان کل4.1372........................................................... نتایج نیتریک اکسید .4.1473.............................................................نتایج بیلیروبین تام4.15Lp(a) .................................................74 و LDL .همبستگی بین 4.1676............................... و هوموسیستئین NO .نتایج همبستگی بین 4.17

79.................................................فصل پنجم:بحث و نتیجه گیری80..................................................................بحث و نتیجه گیری.5

منابع............................................................................................................................................92

99...................................................................چکیده انگلیسی

V

MلMوMاMدMج MتMسMرMهMف

صفحه عنوان37...................... رسی خطی بودن واکنش رنگزا ر روش کار ب 1 - 3 جدول 38................................ روش کار بررسی اثر حذف پروتئین 2 - 3 جدول ه��ای بررسی بازدهی پروسه احیا نیترات توسط گرانول روش کار 3 - 3 جدول

39.......................................................................... فعال شده کادمیوم41....... روش کار بررسی بازدهی احیا نیترات در زمینه پروتئینی 4 - 3 جدول 43................... : روش کار تهیه محلول های استاندارد یون آهن 5 - 3 جدول 45................................... گیری کلسترول روش کار اندازه : 6 - 3 جدول 46................................... گیری تریگلیسرید روش کار اندازه 7 - 3 جدول HDL ...........................................47 روش کار اندازه گیری 8 - 3 جدول 48.......................................... گیری گلوکز روش کار اندازه 9 - 3 جدول 49................................ روش کار اندازه گیری اسید اوریک 10 - 3 جدول 50.................................... گیری بیلیروبین روش کار اندازه 11 - 3 جدول 51..................................... گیری کراتینین روش کار اندازه - 12 - 3 جدول 52................................ گیری لیپوپروتئین آ روش کار اندازه 13 - 3 جدول

VI

MاMهMرMاMدMوMمMن MتMسMرMهMف

صفحهعنوان54..................................... منحنی استاندارد هوموسیستئین 1 - 4 نمودار

55.................................. بررسی خطی بودن واکنش رنگزا 2 - 4 نمودار 55.............................................. بررسی اثر حذف پروتئین 3 - 4 نمودارNO ....................................................56 منحنی استاندارد 4 - 4 نمودار

57................................ بررسی بازدهی پروسه احیا نیترات 5 - 4 نمودار 57................................................ منحنی استاندارد فرپ 6 - 4 نمودار

LP(A) ................................................58 منحنی استاندارد 7 - 4 نمودار می��انگین حاص��ل از تغی��یرات هوموسیس��تئین خ��ون در نم��ونه ی 8 - 4 نم��ودار

59........................................................ پالسمای گروه های مختلف بیماران می��انگین حاص��ل از تغی��یرات لیپوپروت��ئین آ خ��ون، در نم��ونه ی 9 - 4 نم��ودار

60....................................................... پالسمای گروه های مختلف بیماران. می��انگین حاص��ل از تغی��یرات قن��د خ��ون، در نم��ونه ی پالس��مای 10 - 4 نم��ودار

61................................................................... گروه های مختلف بیماران گلیس��رید، در نم��ونه ی پالس��مای میانگین حاصل از تغییرات ت��ری 11 - 4 نمودار

62................................................................... گروه های مختلف بیماران میانگین حاصل از تغییرات کلسترول خون، در نمونه ی پالس��مای 12 - 4 نمودار

63................................................................... گروه های مختلف بیماران ، در نمونه ی پالس��مای گروه ه��ای HDL میانگین حاصل از تغییرات 13 - 4 نمودار

64.............................................................................. مختلف بیماران. خ��ون، در نم��ونه ی پالس��مای LDL می��انگین حاص��ل از تغی��یرات 14 - 4 نم��ودار

65................................................................... گروه های مختلف بیماران خ��ون، در نم��ونه ی پالس��مای BUN می��انگین حاص��ل از تغی��یرات 15 - 4 نم��ودار

66.................................................................. گروه های مختلف بیماران.

VII

می��انگین حاص��ل از تغی��یرات اس��ید اوری��ک خ��ون، در نم��ونه ی 16 - 4 نم��ودار67........................................................ پالسمای گروه های مختلف بیماران

میانگین حاصل از تغییرات کراتینین خ�ون، در نم�ونه ی پالس�مای 17 - 4 نمودار68................................................................... گروه های مختلف بیماران

میانگین حاص��ل از تغی��یرات فش��ار خ��ون سیس��تولی، گروه ه��ای 18 - 4 نمودار69............................................................................... مختلف بیماران

می�انگین حاص�ل از تغی�یرات فش�ار خ�ون دیاس�تولی، گروه ه�ای 19 - 4 نمودار70.............................................................................. مختلف بیماران.

میانگین حاصل از تغییرات سطح آنتی اکس��یدان ک��ل خ��ون، در 20 - 4 نمودار71............................................. نمونه ی پالسمای گروه های مختلف بیماران

خ��ون،در نم��ونه ی پالس��مای NO می��انگین حاص��ل از تغی��یرات 21 - 4 نم��ودار72.................................................................. گروه های مختلف بیماران.

می��انگین حاص��ل از تغی��یرات بیل��یروبین ت��ام خ��ون،در نم��ونه ی 22 - 4 نم��ودار73........................................................ پالسمای گروه های مختلف بیماران

74........... در بیماران آترواسکلروز LDL و LP(A) همبستگی بین 23 - 4 نمودار در بیم���اران دی���ابتی مبتال ب���ه LP(A) و LDL همبس���تگی بین 24 - 4 نم���ودار

75.................................................................................. آترواسکلروز76.................. در بیماران دیابتی LP(A) و LDL همبستگی بین 25 - 4 نمودار در بیماران دیابتی مبتال به NO همبستگی بین هوموسیستئین و 26 - 4 نمودار 77.................................................................................. آترواسکلروز78 در بیماران آترواسکلروز NO همبستگی بین هوموسیستئین و 27 - 4 نمودار

VIII

MلMاMکMشMا MتMسMرMهMف

صفحهعنوان10.............................................. متابولیسم هوموسیستئین. 1 - 1 شکل

مکانیس��م عم��ل هموسیس��تئین بعن��وان ی��ک ریس��ک ف��اکتور ب��رای 2 - 1 شکل 11........................................................................ بیماری آترواسکلروز.

IX

فصل اول

مقدمه

مقدمه-( و یا نوع عالئم درگیر ج��زء گ��روه بیم��اریEtiologyدیابت از جنبه عامل پیدایش )

( اس��ت، ب��ا وج��ود تالش بس��یار ط��والنی همچن��ان ج�زءHeterogeneousه�ای ن��اهمگن )

آید. زمينه اختالل ژنتيكي در اين بيماري هنوزهای پرخطر و کشنده به حساب میبیماری

كامال شناخته نشده است ولی پراكندگي و وقوع آن زمينه بسيار قوي خ��انوادگي دارد.

تواند جزو عوامل ايجاد كننده اص��لياگرچه بدون شك اختالل تك و يا حتي چند ژني مي

Internationalهای ". براساس یافته(1)باشد Diabetes Federation"ه�ای گ�روه بیم��اری

آیند. تخمیندیابت یکی از چالش برانگیزترین مشکالت بهداشتی امروزی به حساب می

میلیون نفر در سطح جهان مبتال ب��ه350( که بالغ بر 2011شود )آمار تخمینی زده می

میلی��ون550 به 2030رود که این تعداد تا سال ها باشند. همچنین انتظار میاین بیماری

280ش��ود ک��ه نفر افزایش یابد. از این تعداد بیمار آمار داده شده ب��اال، تخمین زده می

توانند در اثر پیشرفت هستند که می"Impaired Glucose Toleranceمیلیون مبتال به نوع "

میلیون نفر400 به نزدیک 2030بیماری کامال درگیر دیابت شوند و این تعداد تا سال

دهند. به طور کلی دیابت به دو ن�وع% از جمعیت بزرگسال را تشکیل می7رسد که می

تر از دی�ابت ن�وع شایع2. اگرچه دیابت نوع 2 و دیابت نوع1شود. دیابت نوع تقسیم می

ش�ود، ولی پ�اتوژنز آنباشد و در بیشتر موارد تجمع خانوادگی این بیماری دیده می می1

کمتر به خوبی شناخته شده است.

:فیزیوپاتولوژی

دچار دو نقص ف��یزیولوژیکی می باش��ند: ترش��ح غ��یر2بیماران مبتال به دیابت نوع

ت�وان درهای محیطی به انسولین. ب�ه ط��ور توص�یفی میطبیعی انسولین و مقاومت بافت

توالی حصول بالینی سه مرحله را مشخص کرد. در مرحله اول گلوکز علیرغم مقاومت

یاب��د. در مرحل��ه دومانسولینی طبیعی مانده است، زی��را س��طوح انس��ولین اف��زایش می

ش��ود ک��ه عل��یرغم اف��زایش غلظت انس��ولین،مقاومت ب��ه انس��ولین ب��ه ش��دت زی��اد می

-کند. در مرحله سوم مقاومت ب�ه انس�ولین تغی��یر نمیهیپرگلیسمی بعد از غذا تظاهر می

یاب��د و منج��ر ب��ه هیپرگلیس�می ناش��تا و ب��روز دی��ابتکند، اما ترشح انسولین ک��اهش می

گردد. اغلب صاحب نظران معتقدند که مقاومت به انسولین ی��ک اختالل اولی��هآشکار می

ش�ود، ب�ه این ص�ورت ک�ه ترش��ح انس�ولیناست و هیپر انسولینمی بعد از آن انج��ام می

رود. ام�ا ترش�ح مف�رط انس�ولین ب�اعثبرای جبران حالت مقاومت به انسولین ب�اال می

ای ب��اعثه��ای جزی��رهشود. به این معنی که نقص مفرط س��لولمقاومت به انسولین می

ش��ود.شود، آن هم به نوبه خود باعث مقاومت به انس��ولین میترشح مفرط انسولین می

تواند باعث مقاومت ب��ه چاق هستند و چاقی به تنهایی می2اغلب مبتالیان به دیابت نوع

ه�ای ب�اعث ک�اهش گیرن�ده2انسولین گردد. اگرچه مقاومت به انسولین در دیابت تیپ

.باشد ولی عمده مقاومت به دلیل مسائل بعد از گیرنده استانسولین می

:تظاهرات بالینی

ش��ود. بیم��اران اص��وال وزنیاین بیماری معموال در میانسالی یا سنین باالتر آغاز می

-شود و تشخیص غالبا زمانی داده میبیش از حد طبیعی دارند. عالئم به تدریج شروع می

هایی که به طور معمول بر روی فرد ب��دونشود که غلظت باالی گلوکز در نتایج آزمایش

گردن��د. غلظت انس��ولین در این بیم��اران ط��بیعی ی��اش��ود مالحظ��ه میعالمت انج��ام می

باالست ولی معموال کمتر از حدی اس�ت ک�ه متناس�ب ب�ا غلظت گل�وکز پالس�ما باش�د،

یعنی کمب��ود نس��بی انس��ولین وج��ود دارد. بیم��اران اغلب عالیم مرب��وط ب��ه پ��ر ادراری،

کنند.پرنوشی و پر خوری را ظاهر می

عوارض بیماری دیابت ه��ای قل��بیش��وند. بیم��اریبیماران دیابتی دچار یکس��ری ع��وارض ح��اد و م��زمن می

ه��ایعروقی یکی از عوارض مزمن بیماری دیابت است. علیرغم پیشرفت در پیشگیری

های ع�روق کرون�ر قلب و ک�اهش م�یزان م�رگ و م�یر، م�رگ ناش�ی ازاولیه از بیماری

بیماری عروق کرونر قلب و سکته مغزی جزعلل اصلی مرگ ومیر در امریکا و کش��ور

ما محسوب می شوند.

(. در کان��ادا از ه��ر1یکی از مشکالت دیابت، عدم تشخیص بیم��اران مبتال اس��ت )

ده��د. در میلی��ون را تش��کیل می2 نفر یک نفر مبتال به دیابت است که چیزی ح��دود 16

ها هس��تند میلیون کودک و بزرگسال درگیر این گروه بیماری26ایاالت متحده نزدیک بر

میلیون نفر بیمار8/18دهد که از این تعداد، از کل جمعیت را تشکیل می3/8که حدود

میلیون بیمار7شود چیزی حدود بیماریشان تشخیص داده شده است و تخمین زده می

شناسایی نشده باشند. از دیگر مشکالت دیابت تغییر الگوی سن بیم��اری و ش��روع آن

هایاز سنین پایین است. براساس گزارش فدراسیون بین المللی دیابت، کاهش فعالیت

در2بدنی و افزایش وزن به وی��ژه در کودک��ان س��بب ش��ده ک��ه درگ��یری دی��ابت ن��وع

گیری افزایش یابد و این مسئله به ش��کل ی��ک مش��کل عم��ومیکودکان به شکل چشم

بهداشتی خود را نشان دهد .

های غیراگرچه آمار دقیقی از تعداد مرگ و میر ناشی از دیابت به ویژه در کشور

میلی��ون و3 تع��داد 2010پیشرفته وجود ندارد، مرگ و میر ناش��ی ار دی��ابت در س��ال

هزار نفر بوده است. س�ازمان بهداش��ت جه�انی تخمین زده اس�ت ک�ه ت�ا س��ال400

، دیابت هفتمین عام��ل پی��دایش بیش��ترین م��رگ و م��یر در دنی��ا خواه��د ب��ود. در2030

ه��زار نف�ر در100 در هر20ایاالت متحده آمریکا تعداد افراد دیابتی تلف ش��ده ح�دود

ه��زار نف��ر در100 نف��ر در 16 و برای کانادا این تعداد مرگ و میر ح��دود 2006سال

.(2)همین سال بوده است

)2های دیابت، ن��وع % از مجموع بیماری90همچنانکه آمار نشان داده است Type

II, NIDDMشود که کامال الگوی "( دسته بندی میMultifactorial Diseaseرا نشان می "-

دهد. همچنانکه در باال اشاره شد، تعداد اف��راد مبتال ب��ه این ن��وع ح��تی در کودک��ان در

حال افزایش است. غالبا بیمار چندین سال پس از ابتال به بیماری مورد تشخیص ق��رار

گ��یرد. از جمل��ه مش��کالت و خطره��ای آن پی��دایش اختالل ه��ای م��زمن ب��ویژه "می

Microvascular Disordersه��ایی" در بیم��اران مبتال اس��ت. اختالل م��ویرگی در ان��دام

4 ت��ا 2دهد. اف�راد بزرگس��ال دی��ابتی ازجمله کلیه، قلب، مغز و چشم خود را نشان می

های قل��بی و مغ��زی بیش��تری نس��بت ب��ه اف��راد غ��یر دی��ابتیبرابر شانس دریافت حمله

AmericanDiabetesدارند. آمار زیر که به وسیله"جامعه دی��ابت آمریک��ا" ) Association)

ها است:از بیماران دیابتی این کشور منتشر شده نشان دهنده اهمیت این اختالل

%16های قلبی و % از افراد دیابتی تلف شده به دلیل اختالل68 ،� 2004 سال

سال و مسن تر(. 65های مغزی )بیماران به دلیل حمله

،�� 2008-�� 2005 در خالل سالیان ساله و یا مس��ن ت��ر20% افراد دیابتی 68

اند.درگیر فشار خون بوده

ت��ر ک��ه درگ��یر اختالل ساله و ی��ا مس��ن40 در همین سه سال تعداد افراد دیابتی

)4/4 میلی��ون اس��ت. از این تع��داد 200/4اند ح��دود ( بودهRetinopathhyچشمی ) �%

هزار نفر( دارای اختالل سنگین بوده که منجر ب��ه از دس��ت دادن توان��ائی بین��ایی700

آنان شده است.

اند که% از افراد دیابتی دارای موارد نارسایی کلیوی بوده44 ، 2008 در سال

اند. ( بیماری بودهEnd-Stage هزار از آنان در مرحله نهائی )200تعداد بیش از

آترو اسکلروز

ساالنه میلیون ها نفر دچار بیماری های قل��بی می ش��وند و م��رگ وم��یر ناش��ی از آن

حائز اهمیت اس�ت. آترواس�كلروز بيم��اري پيش��رونده س��لول هاي عض��له ص�اف دي��واره

داخلي شريان ها است. دراين روند سلول هاي عضله صاف تكثير مي يابند و پالك چ��ربي

يا آتروما تشكيل مي شود. پالك ضايعه سفيد رنگ است كه توسط ي��ك پوش��ش پيون��دي

احاطه شده است و مي تواند بت��دريج في��بروزه و كلس��يفيه ن��يز بش��ود. ض��ايعات آتروم��ا

موجب كاهش خصلت كشساني ديواره رگ ها، اختالل در جريان خون و اف��زايش فش��ار

خون مي شوند. اين ضايعات ممكن است در شريان بافت هاي مختلف مانند قلب و مغز

CHD)1ايج��اد ش��ود، پيش��رفت اين ض��ايعات در ع��روق كرون��ر را بيم��اري كرون��ر قلب

(می نامند. اگر آترواسکلروز وسیع باشد ممکن است سبب آنژین صدری شود که به آن

آنژین پایدار می گویند. اصطالح پایدار اشاره به برگشت پذیر بودن آس�یب میوک�ارد دارد. پوشش پیوندی پالگ ممکن است توسط عواملی پاره شود و محتویات پالک که ش��دیدا

ترومبوتیک هستند به جریان خون راه یابند. تش��کیل ترومب��وز ن��یز س��بب مح��دود ش��دن

جریان خون می شود. این وقایع منجر ب��ه س��ندروم ح��اد کرون��ر می ش��وند. اگ��ر انس��داد

جزئی باشد سبب ایسکمی خفیف و آنژین ناپایدار می ش�ود و اگ�ر انس��داد کام��ل باش��د

سبب ایسکمی و انفارکتوس حاد میوک�ارد می گ�ردد. علت پ�اره ش�دن پوش�ش پیون�دی

پالک ناشناخته است ولی استرس التهابی اهمیت دارد. بعضی از پوشش ها مستعد پاره

.(4-3)شدن هستند

11-Cronary heart disease

نامه : پایان 2092شماره

دانشگاه علوم پزشکی و خدمات بهداشتی درمانی مازندران

ساریدانشکده پرستاری مامایی نسیبه ساری

پایان نامه جهت دریافت درجه کارشناسی ارشد پرستاری مراقبت ویژه

عنوان :

درد گلو بر سبز چای غرغره تاثیر بررسیپیوند جراحی از بعد صدا خشونت و سرفه

کرونر عروق

راهنما :استادجعفری هدایت دکتر

مشاور :استاد

سلیمانی آریا دکترچراتی یزدانی جمشید دکتر

:نویسندهفر آریائی رضا محمد

: چکیده

گلودرد بعد از عمل يكي از شايعترين عوارض بعد از لوله گذاري داخل تراشه است. حنجره معموال شايعترين مكاني است كه دچار خراش سطحي، التهاب و نكروز مي شود. هدف از اين مطالعه

ارزيابي تاثير غرغره چاي سبز بر گلودرد، سرفه و خشونت صدا پس از خروج لوله تراشه در بيماران تحت عمل جراحي پيوند عروق كرونر مي باشد. نتايج نشان داد بيماران گروه چاي سبز در

ساعت پس از خروج لوله تراشه از نظر گلو درد اختالف آماري معناداري24 و 12زمان هاي ساعت پس از خروج لوله تراشه سرفه بيماران12همچنين .)p=0.000( و )p=0.047( داشتند

در بررسي .)p=0.03( گروهي كه چاي سبز غرغره كرده بودند نسبت به گروه شاهد كمتر بود خشونت صدا بين دو گروه در هيچ يك از زمان ها تفاوتي وجود نداشت . گلودرد و سرفه ناشي از

. لوله گذاري داخل تراشه مفيد باشد. با توجه به نتايج اين پژوهش غرغره چاي سبز مي تواند براي

نامه : پایان 2093شماره

دانشگاه علوم پزشکی و خدمات بهداشتی درمانی مازندران پزشکی ساریدانشکده

گروه آموزشی بیماری های عفونی و پوستپایان نامه جهت دریافت درجه دکترای عمومی

ن:عنوا بررسی هیستوپاتولوژیک و دموگرافیک بیماران تاولی ثبت شده در

92تا 83بایگانی بیمارستان بوعلی سینا ساری طی سالهای

استاد راهنما: )دانشیار بیماری های پوست(مسعود گلپوردکتر

اساتید مشاور:دانشیار بیماری های پوست (دکتر زهره حاج حیدری)

ژی (دکتر الله واحدی ) استادیار پاتولو

دانشجو:سعید نجفی ثانی

93مMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMاه و سMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMال دفMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMاع: بهمن 1720شماره ثبت:

خالصه فارسی بیماری های تاولی با وجود ضایعات آب دار روی پوست مشخص می ش��وند. مقدمه:

هدف از مطالعه حاض��ر بررس��ی هیس��توپاتولوژیک و دموگرافی��ک بیم��اران ت��اولی ثبت

ت��ا1383بیمارس��تان ب��وعلی س��ینا س��اری طی س��ال ه�ای پ��اتولوژی شده در بایگانی

می باشد. 1392

گذشته نگ��ر می باش��د ک��هتوصیفی و این مطالعه یک مطالعه ی مواد و روش ها:

پرون��ده87در بیمارستان بوعلی سینا ساری انجام گرفته است در این مطالعه تعداد

ک��ه در بایگ��انی1392-1383بیم��ار مبتال ب��ه ض��ایعات ت��اولی در ح��د فاص��ل س��الهای

آزمایشگاه پاتولوژی بیمارستان بوعلی سینا ساری موجود بود مورد مطالعه و ب��ازبینی

قرار گرفت.

براس��اس اطالع��ات ثبت ش��ده در برگ��ه ش��رح عم��ل موج��ود در ه��ر پرون��ده: توس��ط

استریل کردن با بتادین)انجاممتخصص پوست از محل تاول های غالب هر فرد پس از

% با توج��ه ب��ه ن��وع ض��ایعه ب��ا1و انجام بی حسی موضعی با لیدوکایین پرب و درب (

روش های مناسب از جمله اگزیشنال و اینزیشنال بیوپسی و یا پانچینگ بیوپس��ی تهی��ه

% ب��ه آزمایش��گاه پ��اتولوژی10شده است و نمونه در ظرف ح��اوی محل��ول فرم��الین

ارسال شده است . نمونه های بیوپسی توسط متخصص پ�اتولوژی پس از تهی�ه ب�رش

زی��ر میکروس��کوپ م��ورد بررس��یH&E فیکساسیون و رنگ آم��یزی ب��ا ،های مناسب

یافته ه��ای هیس��توپاتولوژیک من��درجر اساسقرار گرفت. تشخیص نوع ضایعه تاولی ب

در گزارش هیستوپاتولوژی از پرونده بیماران استخراج گردید.I

س��ن، جنس، مح��ل هیس��توپاتولوژیک و دموگرافی��ک )خصوص��یاتی همچ��ون اطالع��ات

فرم تهیه شده مربوط به ه��ر بیم��ار ثبت ش��د.دردرگیری، سمت درگیری و تشخیص(

شد و با روش های آماری16 ویرایش SPSSاطالعات جمع اوری شده وارد نرم افزار

پراکندگی محیطی و مرکزی مورد آنالیز قرار گرفتند.

( )نسبت زنان به مردان54 زن )%47( و 46 مرد )%40 بیمار شامل 87یافته ها:

از لحاظ تشخیص وارد مطالعه شدند. 1/53±3/18( با میانگین سنی 1 در برابر 17/1

مورد )%36 با Pemphigus Vulgarisپاتولوژیکی ضایعات تاولی، شایعترین تشخیص

Bullous( ب��ود. بع��د از آن ب��ه ت��رتیب 4/41 Pemphigoid (،3/25 م��ورد )%22 ب��ا

Herpetiformis Dermatitis (،�� 2/9 م�ورد )%8 باPemphigus foliaceus م�ورد )%6 ب�ا

9/6 ��،)Epidermolysis Bullosa (،�� 6/4 م��ورد )%4 باPemphigus Erythematosis 3 ب��ا

Pustular(،�� 4/3مورد )% Dermatosis subcorneal م��ورد هم7( و 1/1 م��ورد )%1ب��ا

تشخیص غیر قطعی داشتند.

مطالعه حاضر نشان داد که فراوانی تشخیص ضایعات تاولی پوس��ت در نتیجه گیری:

شهر ساری تقریبا مشابه با سایر مطالعات بوده و شایع ت��رین تش��خیص ه��ا ب��ه ت��رتیب

شامل پمفیگوس ولگاریس ، بولوس پمفیگوئید، درماتیت هرپ��تی ف��رمیس و پمفیگ��وس

1 در براب��ر 17/1نسبت زنان به مردان مبتال به بیماریه��ای ت��اولی فولیاسه بوده است.

ه و شایع ترین عضو های درگیر به ترتیب اندام فوقانی، سروصورت، اندام تحتانی وبود

سپس ناحیه شکم و تنه بوده است .

بیم��اری ت��اولی پوس��ت، پمفیگ��وس ولگ��اریس، بول��وس پمفیگوئی��د،واژگان کلیدی:

پمفیگوس فولیاسه

II

MبMلMاMطMم MتMسMرMهMف

صفحهعنوان

تقMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMدیروتشکر...................................................................................

................................................................I

خالصMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMهفارسی..................................................................................

................................................................II 1................................................................... فصل اول:مقدمه

2......................................................................................مقدمه.13......................................................... درماتیت هرپتی فورمیس .1.1

3........................................................یافته های پوستی.1.1.14...............................................یافته های غیر پوستی.1.1.24.............................................یافته های آزمایشگاهی.1.1.35.......................................................سیر و پیش آگهی.1.1.4

5................................................................ پمفیگوس ولگاریس .1.26........................................................یافته های پوستی.1.2.16.............................................یافته های آزمایشگاهی.1.2.27.......................................................سیر و پیش آگهی.1.2.3

7................................................................. پمفیگوس فولیاسه .1.38........................................................یافته های پوستی.1.3.18...............................................یافته های غیر پوستی.1.3.28.............................................یافته های آزمایشگاهی.1.3.39.......................................................سیر و پیش آگهی.1.3.4

9................................................................... بولوس پمفیگوئید .1.49........................................................یافته های پوستی.1.4.110.............................................یافته های غیر پوستی.1.4.210...........................................یافته های آزمایشگاهی.1.4.3

III

11.....................................................سیر و پیش آگهی.1.4.412....................................................فصل دوم:بررسی متون

13.............................................................................بررسی متون216................................................فصل سوم:مواد و روش ها

17............................................................................مواد و روشها319...........................................................فصل چهارم:نتایج

20.......................................................................................نتایج.424............................................فصل پنجم:بحث و نتیجه گیری

25....................................................................بحث و نتیجه گیری .5بحث......................................................................................5.1

2527......................................................................... نتیجه گیری .5.227........................................................................ پیشنهادات : .5.3

28................................................................................منابع32...................................................................چکیده انگلیسی

IV

MلMوMاMدMج MتMسMرMهMف

صفحهعنوان21...... بررسی سمت ضایعه در افراد حاضر در مطالعه بر اساس جنسیت 1 - 4 جدول 22........ بررسی محل درگیری افراد حاضر در مطالعه بر اساس جنسیت 2 - 4 جدول 23................................. بررسی محل ضایعات در بیماری های مختلف 3 - 4 جدول

V

MاMهMرMاMدMوMمMن MتMسMرMهMف

صفحهعنوان20.................................... پراکندگی جنسیتی افراد حاضر در مطالعه 1 - 4 نمودار

VI

MلMوMا MلMصMف

مقدمه

مقدمه بیم��اری ه��ای وزیک��ولی و ت��اولی ب��ا وج��ود ض��ایعاتی ک��ه آب دار هس��تند مش��خص می

شوند.علت ایجاد بیماری های وزیک��ولی و ت��اولی بس��یار متن��وع اس��ت و اگرچ��ه تظ��اهر

بالینی تقریبا مشابهی دارند ولی علل متفاوتی دارند. از این علل می توان به عف��ونت ،

عوامل آلرژیک و یا به عنوان ی��ک نتیج��ه حاص��ل از اختالالت خ��ود ایم��نی و ارثی اش��اره

bullous پمفیگوئید . بولوس [1]کرد pemphigoid))بيم�اري اس�ت ک�ه معم�وال هم�راه ب�ا

خارش و بثورات غيراختصاصي ظ��اهر مي ش��ود. بيم��اري مختص اف��راد مس��ن نب��وده و

بيماري در افراد جوان و كودكان نيز بروز می کند.این بیم��اری ب��ه دو ش��كل موض��عي و

( ب��ه گ��روهي از بيم��اري ه��ايPemphigusپمفيگ��وس )[2]گس��ترده تقس��يم مي ش��ود

اتوايميون تاولي پوست و غشاهاي مخاطي اطالق مي شود كه از نظر هيس��تولوژي ب��ه

ت��ا5/0. بروز پمفيگوس ولگ��اريس از [3]وسيله تاول سوپرا بازال مشخص می شوند

نف��ر10000 ب��ه ازای ه��ر 1 نفر است و در ایران بروز آن 0100000 به ازای هر 2/3

بدون درم��ان پمفيگ��وس ي��ك بيم��اري خطرن��اك ب��ا[5,�� 4]در سال مشخص شده است

پمفيگ��وس فولياس��ه ، پمفيگ��وس وژت��ان،[6]عوارض جدي و م��رگ و م��ير ب��اال اس��ت

پمفیگوس نئوپالستیک و پمفیگوس اریتوماتوزیس از دیگر ان��واع پمفیگ��وس هس��تند ک��ه

از بیم��اری ه��ای ن��ادر ت��اولی می[7]شیوع کمتری نسبت به پمفیگوس ولگ��اریس دارند

پوس��چولر درم��اتوزیس ن��ام ب��رد . این بیم��اری ب��ا ش��رایطی ساب کورنئ��الت��وان از

گاماپاتی و مالتیپل میلوما همراهی دارد. درماتیت هرپتی ف��رمیس عب��ارتIgAهمچون

است از یک نوع التهاب مزمن پوست که مشخصه آن بروز خوش�ه ه�ایی از ت�اول ه�ای

کوچک خارش دار است که این ض��ایعات معم��وال در س��اعد ، س��ر و زان��و ه��ا دی��ده می

8] نفر گزارش شده است100000در هر مورد 39 تا 11شود. شیوع این بیماری بین

-10]

با توجه به اهمیت این بیماری ها و کارهای مش��ابه ان��دک انج��ام ش��ده و نب��ود اطالع�ات

کافی در استان مازندران ، با طراحی این پژوهش سعی شده است اطالعات آماری از

فراوانی هر یک از این بیماریها و یافته ه�ای دموگرافی�ک اف�راد مبتال تهی��ه گ�ردد . ب�دین

بیم��اران مبتال ب��ه بیم��اری ه��ای ت��اولی موج��ود در پروندهمنظوراطالعات ثبت شده در

را م��ورد92 ت��ا 83 بیمارستان بوعلی سینا ساری طی سالهای ژی بایگانی بخش پاتولو

بررسی و بازبینی قرار دادیم.

یسدرماتیت هرپتی فورم

یک بیماری جلدی نادر، مزمن، شدیدا خارش دار، و وزیکولی و تاولی، که با انتروپ��اتی

حساس به گلوتن ) سلیاک ( همراه است.

می باشد.این بیماری در سیاه پوس��تان و آس��یایی1 به 2نسبت ابتالی مذکر به مونث

،DRw3ها به ندرت رخ می دهد.در صورت وجود آنتی ژن های لکوسیت انس��انی B8،

DQw2 11، میزان بروز این بیماری افزایش پیدا می کند.میزان ش��یوع این بیم��اری از

نف�ر تخمین زده ش��ده اس�ت.ش�ایع ت�رین س��نین100.000 م�ورد در ه�ر 39مورد ت�ا

شروع این بیماری از دهه های دوم تا پنجم عم��ر اس��ت؛ این بیم��اری در کودک��ان ن��ادر

.[12, 11]است

یافته های پوستی

احساس سوزش و خارش شدید بی وقف��ه گ��روه ه��ایی از وزیک��ول ه��ا ی��ا مح��ل ه��ای

خراشیدگی به صورت متقارن روی آرنج ها، زانوها، ساکروم ها، و قاعده جمجمه دیده

می شوند، که ممکن است فراگیر باشند.وزیکول های س��الم ب��ه دلی��ل خاران��دن اغلب

تخریب می شوند و به سختی می توان وزیکول سالم را مشاهده کرد.گرچه ض��ایعات

معموال به شکل وزیکول هستند، ولی ممکن است شامل پاپول های اریتماتو ی��ا پ��اپول

.[11]های کهیری باشند.ضایعات دهانی ناشایع اند

یافته های غیر پوستی

در این بیماران درگیری دستگاه گوارش معموال بدون عالمت است. بیماری سلیاک که

ناشی از حساسیت ب��ه گل��وتن موج��ود در غالت اس��ت در این بیم��اران ش��ایع اس��ت .

تغییراتی که در تصویربرداری از روده باریک با ماده ح��اجب در این بیم��اران مش��اهده

می شود به صورت صاف شدن و از بین رفتن پرزهای روده ای می باشد .همچنین در

% از بیم��اران ب��ه س��وء20بیوپسی روده باریک، آتروفی پرزها دیده می شود.کمتر از

- گزیلوز، و آهن دچار هستند.شدت بیماری پوس��تی ب��ا م��یزان درگ��یریDجذب چربی،

روده مرتبط نیست.در افراد مبتال به بیماری سلیاک خطر ابتال به لنفوم روده باری��ک و

لنفوم غیر روده ای افزایش پیدا می کند.در صورت پره��یز ش��دید از مص��رف غ��ذاهای

حاوی گل��وتن این خط��ر ک��اهش می یاب��د. همچ��نین هیپوتیروئی��دی ی��ا اختالالت تیروئی��د

ممکن است همراه با این بیماری رخ دهند.

یافته های آزمایشگاهی

��ر ش��دن ن��وک پ�اپی ه�ای درم ب��ا در بیوپس�ی پوس��ت، ش��کاف ه��ای زی�ر اپی��درمی و پ

نوتروفیل ها و گاهی ائوزینوفیل ها مشاهده می ش��ود ک��ه این ارتش��اح الته��ابی بط��ور

مشخص در قسمت فوقانی درم رخ می دهد.

آزمایش ایمنوفلورسانس مستقیم ب��ر روی نمون��ه بیوپس��ی پوس��ت، اس��تاندارد طالیی

تشخیص این بیماری است.نمونه بیوپسی از پوست ط��بیعی مج��اور و اط��راف ض��ایعه

. [12]تهیه می شود

در پاپیالهای درم درAرسوبات گرانولی )دانه ای( یا فیبریلی )رشته ای( ایمونوگلوبین

% از موارد مشاهده می ش�وند.آن�تی ب�ادی ه�ای ض�داندومیزیال در گ�ردش ک�ه از90

% از بیمارانی که رژیم غذایی فاقد گلوتن70 هستند در سرم Aجنس ایمونوگلوبولین

را رعایت نمی کنند یافت می شوند.عیاره��ای س��رمی آن��تی ب��ادی ض��د ان��دومیزیال ب��ا

.[12]شدت آتروفی پرزهای ژژونوم ارتباط دارند

سیر و پیش آگهی

این بیم��اری نوع��ا م��زمن اس��ت و در ح��دود ی��ک س��وم از م��وارد ب��ا فرونش��ینی ه��ای

خودبخودی همراه است.

یدیدهای سیستمیک ممکن است درماتیت هرپ��تی ف��ورم را ش��دیدتر کنن��د.این بیم��اری

عود کننده است، ولی با استفاده از سولفون های خوراکی نظ��یر داپس��ون ی��ا رع��ایت

]رژیم غذایی که مطلقا فاقد گلوتن باشد معموال به خوبی می توان آن را کن��ترل ک��رد

11].

پمفیگوس ولگاریس

بیماری نادر، بالقوه کشنده، خودایمنی، و تاولی داخل اپیدرمی ک��ه پوس��ت و غش��اهای

مخاطی را درگیر می کند.

س��الگی اس��ت.هیچ تف�اوتی در م��یزان ابتال می��ان دو60سن متوس��ط ش��روع بیم��اری

جنس مذکر و مؤنث وجود ندارد.

مورد در هر یک میلیون نفر است.باالترین م��یزان ب��روز5/0-� 2/3میزان بروز تقریبی

ه��ایHLAدر افرادی که از تبار یهودیان اشکنازی هستند دیده می شود. این بیماری با

DR6 و DQ5،ارتباط دارد.معموال چند هفته تا چند ماه قبل از شروع تاول های پوستی

ضایعات دهانی ایجاد می ش��وند.خ��ارش ن��اچیز اس��ت؛ اک��ثر بیم��اران از حساس��یت در

.[13]لمس یا تحریک پذیری شکایت دارند

یافته های پوستی

متغیر است.این تاول ها به ت��دریج ظ��اهر می ش��وند و ممکنcm 3-1قطر تاول ها از

است تا مدت زیادی به صورت موضعی باقی بمانند، ولی اگ��ر درم��ان نش��وند فراگ��یر

خواهند شد.

چون سقف وزیکول ها از الیه نازکی از قسمت فوقانی اپیدرم تشکیل ش��ده اس��ت و

بسیار شکننده است تاول ها ب��ه س��ادگی پ��اره می ش��وند. چ��ون این ن��واحی ب��ه دلی��ل

دستخوش تغییر شده اند فشار دادن به تاول ه��ای کوچ��کGاتصال به ایمونوگلوبولین

و سالم باعث می شود که مایع داخ��ل آن ه��ا ب��ه اط��راف و ب��ه ن��واحی می��انی اپی��درم

( گفته می شود. وارد کردن فش��ار هم��راهAsboe-Hansenپخش شود که به آن نشانه)

با کشش به پوست سالم سبب تشکیل تاول می شود ک�ه ب�ه آن نش�انه) نیکولس�کی(

می گوین��د. اروزی��ون ه��ا چن��د هفت��ه ط��ول می کش��ند و پس از بهب��ودی از خ��ود

هیپرپیگمانتاس��یون قه��وه ای رنگی ب��ه ج��ا می گذارن��د ک��ه هم��راه ب��ا ایج��اد اس��کار

% از بیم��اران ایج��اد می ش��وند و نوع��ا چن��د50-70نیست.ضایعات دهانی دردناک در

هفته تا چند ماه قبل از ظهور تاول های پوستی بروز می کنند.تاول ها، اروزیون ه��ا، و

.[13, 11]خطوط اریتم ممکن است در حلق و مری نیز ایجادشوند

یافته های آزمایشگاهی در بیوپسی پوست، تاول یا آکانتولیز )جدا شدن سلول های اپیدرم( در داخل اپیدرم و

ارتشاح خفیف تا متوسط ائوزینوفیل ها دیده می شود.آزمایش ایمونوفلورسانسمستقیم بر روی دو نمونه بیوپسی انجام می شود که یکی از

نامه : پایان 2094شماره

دانشگاه علوم پزشکی و خدمات بهداشتی درمانی مازندران

دانشکده پزشکی ساری

گروه آموزشی ایمونولوژی

پایان نامه جهت دریافت درجه کارشناسی ارشد ایمنی شناسی پزشکی

عنوان:

در خانم هایHLA-Gو پلی مرفیسم HLA-G1, G3 بررسی تظاهر ژنهای باردار تهدید به سقط در مقایسه با گروه شاهد

استاد راهنما:

دکتر سعید عابدیان)دانشیارایمنی شناسی پزشکی(

استاد مشاور:

دکتر سید محمد باقر هاشمی )دانشیار ژنتیک پزشکی(

دکتر زینب نظری )استادیار زنان و زایمان(

دانشجو: ابراهیم نقویان

1392 اسفند ماه 1423 شماره ثبت:

خالصه فارسی به ختم بارداری قبل ازSpontaneous abortionسقط خود به خودی یازمینه و هدف:

هفته بیستم پیش از انکه جنین امکان حیات داشته باشد ،اطالق می شود . از علل

سقط می توان به مشکالت کروموزومی، اختالالت ترومبوفیلیک، مشکالت غدد درون

ریز ، سیستم ایمنی مادر، عفونت ها، مسایل رحمی و مشکالت گردن دهانه رحم

از مولکول های شناخته شده در ایجاد تولرانس بین مادرHLA-Gاشاره کرد.مولکول

و جنین ونقش محتملی در جلوگیری از سقط دارد.لذا هدف از این پژوهش، بررسی

در بیماران تهدید به سقط در مقایسه با گروه شاهد میHLA-Gنقش احتمالی ژن

(و14bp in/del(و) nullباشد.همچنین ارتباط بین پلی مرفیسم های ژن )الل نول )

سقط مورد بررسی قرار گرفت.

بیمار تهدید به سقط ونیز101در یک مطالعه مورد شاهدی تعداد مواد و روش ها:

تعیینDNA خانم باردار بدون سابقه سقط انتخاب شده و پس از جداسازی 101

RNA انجام شد.همچنین از نمونه ها ی مورد بررسیPCR- RFLPژنوتیپ ها با روش

با استفادهHLA-G1, G3 ، بررسی بیا ژن هایcDNAاستخراج شده و پس از ساخت

مورد ارزیابی قرار گرفته شد. عالوه بر این جهت بررسیReal time PCRاز روش

در سطح پروتئین از روش فلوسایتومتری نیز استفاده شد. نتایجHLA-Gبیان مولکول

کیفی با تعیین وابستگی ژنوتیپ ها و آلل ها ی بیماری در مقایسه با گروه کنترل، با

استفاده آزمون مربع کای ورگرسیون لجستیک دوطرفه و نتایج بدست آمده از داده

18نسخه SPSS مستقل توسط نرم افزار T-testهای کمی با استفاده از آزمون

محاسبه شد.

: نتایج حاصل از این مطالعه نشان داد که فراوانی الل نول در میان زنانیافته ها

درصد بوده و ژنوتیپ های هتروزیگوت و هموزیگوت فانکشنال )غیر نول(43.8باردار

هیچ گونه14bp in/del(.از طرفی پلی مرفیسم p<0.05با سقط مرتبط هستند )

,HLA-G1 HLA-G3(.همچنین بروز مولکولهای p>0.05ارتباطی با سقط نداشته است)

(.p<0.05 در بین دو گروه تفاوت معنا داری داشته است )HLA-Gو پروتئین

-HLAنتایج حاصل از این مطالعه نشان داد که بی��ان ژن ه��ای بحث و نتیجه گیری:

G1 , G3در افراد تهدید به سقط در مقایسه با کنترل کاهش داشته است لذا به نظر

می رسد که ارزیابی این مولکول ها در خانم های باردار می تواند ش��اخص تشخیص��ی

ویژه ای در پیش اگهی بیماری و پیشگیری از موارد منجر به سقط باشد .ب��ه عالوه در

14bp در ایجاد سقط موثر ب��وده و ال��ل HLA-Gاین تحقیق پلی مرفیسم الل نول ژن

in/delهیچ گونه ارتباط معنا داری با سقط نداشته است. لذا پیشنهاد می شود ان��دازه

گیری این ایزوفرم ها و تعیین پلی مرفیسم ه��ای ف��وق در خ��انم ه��ای ب��اردار میتوان��د

تصویر روشنی از وضعیت بیماران تهدید ب�ه س�قط ترس�یم نم�وده ت�ا اف�ق جدی�دی در

کاهش موارد سقط ایجاد شود .

MبMلMاMطMم MتMسMرMهMف

عنMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMوانصفحه

تقMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMدیروتشکر...................................................................................

..............................................I

خالصMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMهفارسی..................................................................................

................................................V

1....................................................................................فصل اول:مقدمه2...................................................................................مقدمه.1

3.................................................................. سقط وانواع ان .1.1درمان زنان دچار سقط خود به خودی..........................................1.2

4علل مختلف سقط..................................................................1.3

55...................................................... اختالالت کروموزومی .1.3.16........................................................ انومالی های رحمی .1.3.26............................................................ اختالالت انعقادی .1.3.37..................................................... عفونت های میکروبی .1.3.47.............................................. نا هنجاریهای غدد درون ریز .1.3.58............................. عوامل روانی و مشکالت مربوط به مادر .1.3.68........................................................... فعالیت هورمونی .1.3.79......................................... دی اکسیژناز 3 و 2 ایندول امین .1.3.810........................................................ اسپرمین و فیوتین .1.3.9

10........................................................... سیستم ایمنی .1.3.1010........................................... فاکتور های خود ایمنی .1.3.10.111.................... فاکتورهای آلوایمیون و آلو انتی بادی ها .1.3.10.212............................... فعالیت سلولهای کشنده طبیعی .1.3.10.3

Th2 .............................13 و Th1 باالنس سایتوکاینی بین .1.3.10.4Fas–FasL ........................................14 برهمکنش بین .1.3.10.5 HLA-G مولکول .......................................................1.3.10.6

15 در شرایط پاتولوژیک HLA-G بروز ..............................................1.4

2121.................................................... مولتیپل اسکلروزیس .1.4.122........................................................... خونریزی مغزی .1.4.222....................................................... بیماریهای گوارشی .1.4.322......................................................... بیماریهای پوستی .1.4.423................................................... بیماریهای روماتیسمی .1.4.523.........................................................................اسم.1.4.624....................................................عفونت های ویروسی.1.4.724.........................................................................پیوند.1.4.824.......................................................................تومور.1.4.9

در سیستم ایمنی HLA-G نقش ..................................................1.525

25...............................مهار سیستم ایمنی ذاتی و اختصاصی.1.5.1مهار مستقیم.............................................................1.5.1.1

26مهار غیر مستقیم........................................................1.5.1.2

26HLA-G ....................27 اساس مولکولی مهار به واسطه القاء .1.5.2

حاملگی...............................................................................1.629

32...........................راهکارهای محافظت از جنین نیمه الوژن.1.6.136................ و سلولهای سیستم ایمنی HLA-G واکنش متقابل.1.6.2

1.6.2.1...................................................HLA-G و سلولهای T 36

1.6.2.2..................................................HLA-G و سلولهای B 38

1.6.2.3................................................HLA-G و سلولهای NK 38

1.6.2.4..............................................HLA-G و سلولهای APC 40

مروری بر تکنیک های استفاده شده............................................1.741

1.7.1.Real Time PCR...........................................................411.7.1.1.................Real time PCR با استفاده از رنگ Syber Green І

42فلوسایتومتری.......................................................................1.8

43

45.....................................................مبنای فلوسیتومتری.1.8.147............................................................ایزوتیپ کنترل.1.8.249..........................................اجزاء دستگاه فلوسایتومتری.1.8.3

( flow cell جریان سلولی )..............................................1.8.3.149

سیستم نوری.............................................................1.8.3.249

)تبدیل کننده سیستم آنالوگ به دیجیتال( ADC سیستم .........1.8.3.349

سیستم تقویت کننده خطی یا لگاریتمی............................1.8.3.450

رایانه برای آنالیز سیگنال ها...........................................1.8.3.550

آنالیز اطالعات...........................................................1.8.3.651

تجزیه و تحلیل محاسباتی..............................................1.8.3.751

PCR تکنیک ...........................................................................1.956

PCR .................................................56 روش انجام تكنيك .1.9.1PCR ................................................57 بهینه کردن واکنش .1.9.258........................................بهینه سازی غلظت یون منیزیم.1.9.358.......................................بهینه سازی دمای اتصال پرایمر.1.9.4

روش الکتروفورز ژل آگارز.....................................................1.1059

موارد مورد نیاز برای الکتروفورز........................................1.10.159

TBE ...........................................................59 بافر .1.10.1.1اتیدیوم بروماید.........................................................1.10.1.2

59لودینگ بافر.............................................................1.10.1.3

60ژل آگارز.................................................................1.10.1.4

61روش انجام الكتروفورز..............................................1.10.1.5

61 mRNA و DNA مارکر اندازه ی .....................................1.10.1.6

62 RFLP-PCR تکنیک ................................................................1.11

6263.........................................................................فصل دوم:بررسی متون

64....................................................................مرروری بر منابع.270.....................................................................فصل سوم:مواد و روش ها

71........................................................................مواد و روشها.3مشخصات افراد بیمار و كنترل مورد بررسي.................................3.1

71معیارهای ورود وخروج از مطالعه...............................................3.2

71روش اجرای طرح..................................................................3.3

71 از خون با استفاده از کیت DNA استخراج ....................................3.4

7373..................................آماده سازی معرف ها و محلول ها:.3.4.173...........................................نکات مهم قبل ازشروع کار:.3.4.273..................................................................روش کار:.3.4.3

به روش اسپکتروفتومتری DNA تعیین کیفیت و کمیت .....................3.574

از خون محیطی RNA استخراج .................................................3.675

75.........................................................اساس جداسازی.3.6.176........................................................مراحل جداسازی:.3.6.2

cDNA تهیه ...........................................................................3.777

آماده سازی پرايمرها...............................................................3.877

3.9.....................................................................Real Time PCR80

80...................................................................روش کار.3.9.1فلوسایتومتری.....................................................................3.10

84روش کار......................................................................3.10.1

84مواد مورد نیاز قبل از شروع کار...................................3.10.1.1

84جداسازی سلولهای تک هسته ای خون محیطی.................3.10.1.2

84افزودن آنتی بادی ها..................................................3.10.1.3

85 BD دستگاه ...................................................................3.10.2

86خوانش نمونه ها با استفاده از دستگاه...........................3.10.2.1

86

FL1 و FSC ، SSC تنظیم کردن ......................................3.10.2.289

روی جمعیت مورد نظر Gate اعمال ...............................3.10.2.391

آنالیز نمونه ها..........................................................3.10.2.491

94.................................................................................فصل چهارم:نتایج95....................................................................................نتایج.4

کننده در مطالعه شرکت توزیع افراد ...........................................4.195

توزیع سنی افراد شرکت کننده در مطالعه....................................4.295

توزیع افراد شرکت کننده در مطالعه از نظر مدت حاملگی................4.396

توزیع افراد شرکت کننده دراین مطالعه از نظر مدرک تحصیلی..........4.497

نتایج حاصل از پلی مرفیسم الل نول...........................................4.597

:14bp in/del نتایج حاصل از پلی مرفیسم الل .................................4.6100

Real Time PCR نتايج حاصل از...................................................4.7101

نتایج حاصل از فلوسایتومتری....................................................4.8103

106...............................................................فصل پنجم:بحث و نتیجه گیری107................................................................بحث و نتیجه گیری.5

116................................................................................................منابع134..................................................................................چکیده انگلیسی

136.............................................................................................ضمائم

MاMهMرMاMدMوMمMن MتMسMرMهMف

عنوانصفحه

95................................................. :تعداد افراد مورد و شاهد در این مطالعه 1 - 4 نمودار محدوده سنی افراد شرکت کننده در مطالعه و توزیع سنی افراد در دو 2 - 4 نمودار

96................................................................................................. گروه مورد وشاهد96..................... توزیع افراد شرکت کننده در مطالعه از نظر مدت حاملگی 3 - 4 نمودار 97.................. :توزیع افراد شرکت کننده در مطالعه از نظرمدرک تحصیلی 4 - 4 نمودار NULL :توزیع فراوانی نسبی ژنوتیپ هادرگروه بیماران وگروه کنترل در الل 5 - 4 نمودار 98NULL ....99 توزیع فراوانی نسبی آلل هادرگروه بیماران وگروه کنترل در ال 6 - 4 نمودار 14BP توزیع فراوانی نسبی ژنوتیپ هادرگروه بیماران وگروه کنترل در الل 7 - 4 نمودار

INS/DEL .................................................................................................................100 14BP توزیع فراوانی نسبی الل ها درگروه بیماران وگروه کنترل در الل 8 - 4 نمودار

INS/DEL .................................................................................................................100 در دوگروه مورد HLA G-3 و HLA-G1 مقایسه میانگین و انحراف معیار بیان 9 - 4 نمودار

102................................................................................................................ و شاهد103 :توزیع افراد درگروه کنترل و گروه مورد درازمایشات فلوسایتومتری 10 - 4 نمودار 104.............................................. :مقایسه سن در دو گروه مورد و شاهد 11 - 4 نمودار 105.... در دو گروه مورد و شاهد HLA-G :مقایسه میانگین و انحراف معیار 12 - 4 نمودار :مقایسه میانگین و انحراف معیار مدت حاملگی در دو گروه مورد و 13 - 4 نمودار

105................................................................................................................... شاهد

MلMوMاMدMج MتMسMرMهMف

صفحه عنوان 4...................... انواع سقط خود به خودی و ویژگی های هرکدام از انها 1 - 1 جدول 25 در حجم PCR :مواد الزم و مقدار مصرفی این مواد جهت انجام واكنش 2 - 1 جدول

57...................................................................................... ميكروليترDNA .....................................................60 ترکیبات بافر بارگذاری 3 - 1 جدول 61.............................................. تهيه ژل آگارز با درصدهای مختلف 4 - 1 جدول 72...................... مشخصات دموگرافیک افراد شرکت کننده در مطالعه 1 - 3 جدول توالی پرایمرها وآنزیمهای محدود االثر برای تعیین ژنوتیپ وبیان مولکول 2 - 3 جدول

HLA-G .........................................................................................78HLA-G ..............78 ژن NULL برنامه دستگاه ترموسایکلر جهت تکثیر الل 3 - 3 جدول HLA-G 14BP IN/DEL(RS16375) دستگاه ترموسایکلر جهت تکثیر ژن برنامه 4 - 3 جدول

..................................................................................................7879............................. برای الل نول RFLP مقادیروموادالزم برای انجام 5 - 3 جدول و HLA-G1 پرایمر های مورد استفاده جهت تکثیر ژن مرجع و مولکولهای 6 - 3 جدول

HLA-G3 .......................................................................................81REAL TIME PCR ................................81 مقادیرو موادالزم برای انجام 7 - 3 جدول PBS .......................................84 محلول های مورد نیاز برای ساخت 8 - 3 جدول با استفاده از رگرسیون NULL ارتباط ژنوتیپ ها و الل ها با بیماری در 1 - 4 جدول

99........................................................................................ لجستیک با استفاده از رگرسیون 14BP IN/DEL ارتباط ژنوتیپ ها با بیماری در 2 - 4 جدول

101...................................................................................... لجستیک102............. ارتباط ایزوفرم ها با بیماری با استفاده از رگرسیون لستیک 3 - 4 جدول 103...................................... توزیع افراد درگروه کنترل و گروه مورد 4 - 4 جدول T مقایسه میاتگین ها در دو گروه مورد و شاهد با استفاده از ازمون 5 - 4 جدول

104....................................................................................... مستقل

فهرست اشکال عنوان

صفحه

17............................................ و ایزوفرم های آن HLA-G جایگاه ژن 1 - 1 شکل HLA-G ..................................................21 در ژن 14BP IN/DEL موقعیت 2 - 1 شکل مکانیسم های دخیل در ایجاد سقط و عوامل مهاری سقط در زنان با 3 - 1 شکل

RSA .........................................................29 حاملگی طبیعی و زنان دچار 30............................................... ارتباط اناتومیکال بین مادر و جنین 4 - 1 شکل . مشارکت عوامل مادری و جنینی در ایجاد یک محیط امن برای رشد جنین 5 - 1 شکل

34 تصویر شماتیکی ازجنین انسان،جفت،غشاهای خارج جفتی واندومتریوم 6 - 1 شکل

35..................................................................................... تغییر یافته36...... و سلولهای سیستم ایمنی HLA-G رسپتور های درگیر در ارتباط بین 7 - 1 شکل 45...................................... ایجاد جریان تک سلولی در فلوسایتومتری 8 - 1 شکل 46............................................................. فوروارد و ساید اسکتر 9 - 1 شکل 53........................... فلوروکروم های مورد استفاده در فلوسیتومتری 10 - 1 شکل 62.................................................................... تانک الکتروفورز 11 - 1 شکل 80............................................ جهت شناسایی ژنوتیپ های الل نول 1 - 3 شکل 14BP INS/DEL ..................................80 جهت شناسایی ژنوتیپ های PCR : 2 - 3 شکل گروه مورد وشاهد با CDNA نمونه های REAL TIME PCR نتایج تکثیر کمی 3 - 3 شکل

82....................................................................... پرایمر های اختصاصیHGPRT .....................83 نمونه های مورد ، شاهد و MELTING CURVE :نمودار 4 - 3 شکل 83............................................. نمودار تکثیر نمونه های رقت سریال 5 - 3 شکل 86............................... :الیه های ایجاد شده پس از سانتریفیوژ لوله ها 6 - 3 شکل BROWSER: UNTITLED ............................................................88 صفحه 7 - 3 شکل STORAGE AND ACQUISITION TAB ........................................................88 : 8 - 3 شکل 89........................................ ( BD FACSCALIBUR : دستگاه فلوسایتومتری) 9 - 3 شکل FL1 .................................................90 و. FSC ، SSC :تغییرات ولتاژ در 10 - 3 شکل : کردن جمعیت لنفوسیتی و مونوسیتی و سپس انتخاب محدوده کنترل GATE 11 - 3 شکل

..................................................................................................92 :گیت کردن جمعیت لنفوسیتی و مونوسیتی و سپس انتخاب محدوده در 12 - 3 شکل

93........................................................................................... نمونه

فصل اولمقدمه

مقدمه

سقط یکی از مشکالت رایج در جوامع بشری می باشد که علل زیادی در ایجاد ان

دخیل هستند.این علل گستردگی زیادی داشته و مورد توجه بسیاری از محققان قرار

دارند.علل ایمونولوژیک از جمله این علل محسوب می شوند و طیف وسیعی از

مولکولها و سلولهای تشکیل دهنده سیستم ایمونولوژی می توانند به صورت مستقیم

از مولکولهای مهم درHLA-Gو یا غیر مستقیم در ایجاد سقط موثر باشند.مولکول

سیستم ایمنی می باشد که در بسیاری از بیماریها از جمله سقط موثر است.مشخص

شده است که این مولکول در تولرانس بین مادر و جنین نقش داشته و نقش مهمی

در حفاظت از جنین نیمه آلوژن در مقابل سیستم ایمنی مادر و در نتیجه جلوگیری از

درمطالعات متعددي كه دركشورهاي مختلف در رابطه با از دست رفتنسقط دارد.

حاملگی انجام شده،نتايج مختلفي به دست آمده است.درخانمهايي كه سقط داشته

همچنين(3-1)اند ،احتمال بروز مشكالت رواني بعد از سقط افزايش مي يابد.

( شناخته شده است كه با عاليمPAS1سندرمي به نام سندرم بعد ازسقط )

غيراختصاصي مثل كابوسهاورؤياهاي تكراري وثابت واحساس شديد گناه مشخص

%24. )(5).میزان سقط به دنبال یک سقط خودبه خودی افزایش می یابد(4)ميشود

%( و وجود سابقه یک سقط در حاملگی قبلی یک عامل تهدیدکننده15در مقابل

.میزان مرگ و میر مادران یکی از مهمترین شاخص های(6)روانی شناخته شده است

و سقط یکی از مهمترین مشکالت مربوط(8, 7)بهداشتی در کشور های جهان است

سال متحمل15-44با بخش درمان در کشور ایاالت متحده می باشد که زنان سنین

.(9)می شوند

سقط وانواع ان اغلب به صورت مترادف و همراه باAbortion و Miscarriageواژه سقط و عناوین

هم به کار می روند. این واژه ها به معنای از دست رفتن حاملگی بوده و در رابطه با

( نوعی سقط به شمارSpontaneous abortionبیماری می شود.سقط خود به خودی)

. در(10)می اید که در رابطه با جنبه های سقط با علل ناشناخته مطرح می شود

اهداف بالینی سقط به معني پايان يافتن حاملگي چه خود به خودی وچه عمدي قبل

11-Post Abortion Syndrome

از رسيدن جنين به تكامل كافي براي ادامه حيات است. به طورقراردادي سقط

حاملگي و يا در وزن كمتر از20معموال به عنوان پايان يافتن حاملگي قبل از هفته

شايع ترين عارضه1 گرم هنگام تولد،تعريف مي شود. سقط خودبه خودی مکرر500

درصد حاملگي هاي مسجل ، به سقط خود به20-15درطي حاملگی است. حدود

خودی ختم مي شود. تهدید به سقط یکی ازانواع سقط است و تظاهرات بالینی ان

به صورت خونریزی واژینال،با و یا بدون درد شکمی ،سرویکس بسته بوده و جنین در

داخل حفره رحمی زنده می باشد .در واقع تشخیص بالینی تهدید به سقط زمانی

مطرح می شود که هر نوع ترشح خونی یا خونریزی رحمی همراه با دهانه رحمی

. سقط خود به خودی به زیر(12, 11)بسته طی نیمه اول حاملگی مشاهده شود

(آورده شده اند.2-1جدول گروههای متعددی تقسیم می شود که در )

انواع سقط خود به خودی و ویژگی های هرکدام از انها2-1جدول CHARACTERISTICSTYPE OF

ABORTIONall products of conception have been passed without the need for surgical or

medical interventionComplete abortion

some, but not all, of the products of conception have been passed; retained products may be part of the fetus, placenta, or membranes

Incomplete abortion

the cervix has dilated, but the products of conception have not been expelledInevitable abortion

a pregnancy in which there is a fetal demise (usually for a number of weeks) but no uterine activity to expel the products of conception

Missed abortion

three or more consecutive pregnancy lossesRecurrent

spontaneous abortion

11-Recurrent Spontaneous Aboertion

a spontaneous abortion that is complicated by intrauterine infectionSeptic abortion

a pregnancy complicated by bleeding before 20 weeks’ gestationThreatened abortion

علل زیادی در ایجاد سقط خود به خودی دخیل می باشند از جمله انها غیر طبیعی

بودن کمی و کیفی کروموزومها ،موتاسیون ها و پلی مرفیسم ژنی، فاکتور های

،انومالی هایAnti-phospholipid syndromeمحیطی، اختالالت ترومبوفیلیک مانند

رحمی،عفونت های میکروبی،اختالالت اندوکرینی،و علل ایمونولوژیک می باشند.شیوع

سقط خود به خودی در مطالعات مختلفی مورد بررسی قرار گرفته است که نتایج

) درصد بوده است15 الی 0.3متنوعی نیز داشته اند . دامنه شیوع این سقطها بین

13-15).

درمان زنان دچار سقط خود به خودی متداول ترین درمان برای تهدید به سقط که در کتب رفرانس زنان ومامایی ثبت شده

است استراحت در بستر و هیدراتاسیون همراه با تجویز مسکن به منظور کمک به

تسکین درد بیماراست.داروهای توکولیتیک شل کننده رحم ، گنادوتروپین جفتی

( و طیف وسیعی از داروهای پروژسترونی خوراکی ، واژینال ، عضالنیHCGانسانی)

توسط بسیاری از متخصصین زنان و زایمان خصوصا در مراکز کمک باروری برای

جلوگیری از سقط جنین یا تالش در جهت درمان بیماران تهدید به سقط بطورتجربی

به کار میروند ولیکن شواهد ثبت شده ناچیزی درکتب رفرانس در مورد موثربودن این

رنج می برند معرفیRSAداروها وجود دارد.چندین فرم از درمان برای زنانی که از

شده است.قبل از یک درمان اساسی باید علت از دست رفتن حاملگی مشخص

گردد وسپس درمان مناسب انجام شود.اسپرین همراه با هپارین ،اسپیرین به صورت

و ایمونیزاسیون با لنفوسیت های آلوژن ،رایجترین درمان ها در زنانIVIgتنها،تجویز

% در زنان80.5 می باشند.نشان داده شده است که این درمان ها حدود RSAدچار

.(16)ایمونیزه موثر بوده اند

علل مختلف سقط سقطها علل متفاوتی داشته و هر کدام مکانیسم های خاص خود را دارند.اینک به

طور خالصه به توضیح علل مختلف سقط می پردازیم.

اختالالت کروموزومی در زنان ممکنRSAمحققان در چندین مطالعه به این نتیجه رسیده اند که سقطهای

است در نتیجه ابنورمالیتی های کروموزومی ،بویژه تریزومی های اتوزوم در

X می باشدکه با یک مونوزومی درکروموزوم 22 و16،15،14،13,21کروموزوم های

ممکن است به علتRSA. عالوه بر این سقط در زنان دچار (17)همراه می شود

انومالی های کروموزومال مکرر در جنین باشد که به عنوان نتیجه انحراف از تعادل

به ارث رسیده است.انحراف دریکی از والدین بوده که به صورت نامتعادل

کروموزومال در والدین می تواند هم به صورت انومالی های ساختاری دوتایی ،

ترانسلوکیشن ها و یا موزاییسم باشد. عالوه بر این مشاهده گردیده است که در

.(18)،غیر فعال می شودX شده اند، یکی از دوکروموزوم RSAزنانی که دچار

انومالی های رحمی انومالی های مادرزادی رحم مانند رحم جدا شده و یا دیوار دار ،رحم داراى دوشاخ يا

،که در نتیجه ادغام ناقص مجرای مولر ایجاد میdidelphysزوائد شاخ مانند،و رحم

شیوع باالیی){Beever, 2003 #2}(19) موثرندRSAشوند،به طور چشمگیری در وقوع

.(20)%( از نارسایی سرویکال در زنان دارای رحم دوشاخ مشاهده شده است38

شکل با یک حفره منقبض میTابنرمالیتی بسیار شایع دیگر ،وجود یک رحم کوچک

.(21)باشد که عمل جراحی در این بخش امکان کاهش خطر سقط را به همراه دارد

اختالالت انعقادی یک النه گزینی موفق در طی حاملگی نیازمند یک توازن چندطرفه میان

انعقاد،فیبرینولیز و وتغییر شکل عروقی از طریق فرایند انژیوژنز به منظور جلوگیری

)از تجمع فیبرین اضافی در عروق جفت و فضا های بین ویلوس ها می باشد

گزارش شدهRSA.ترومبوز در عروق دسیدوا به عنوان یکی ازمهمترین علل (22

است به نحوی که ترومبوز اضافی در عروق جفت منجر به انفارکتوس جفتی و در

نتیجه نارسایی رحمی-جفتی می شودکه مکانیسم وقوع ان به صورت مهار سیستم

ترومبولیتیک ،ترومبوز جفتی و انفارکتوس در نتیجه نقص در فاکتور های

.(23) و دیگرر فاکتور ها می باشدS ،پروتئینCانعقادی ،پروتئین

عفونت های میکروبی در سه ماهه دوم حاملگی موثرRSAعوامل عفونی متعددی می توانند در ابجاد

باشند.اما نقش عفونت در سه ماهه اول هنوز کامال مشخص نیست.از انجاییکه

مهمترین مسیر عفونت به سمت جفت و جنین از طریق واژن و سرویکس می

و فلور باکتریاییRSAباشد،بسیاری از مطالعات سعی در یافتن نوعی ارتباط میان

.کالمیدیا ترایکومایتیس به علت واکنش(24)در کانال ژنیتال تحتانی و سرویکس دارند

ایمونولوژیک شدید به پروتئین های اختصاصی باکتریایی در ایجاد سقط در زنان باردار

موثر است.عفونت های مایکو پالسما ،سایتو مگالوویروس ،ادنوویروس ها،پاپیلوما

.(25) در زنان باردار می باشندRSAویروس ها و بروسال ها،از مهمترین عوامل

نا هنجاریهای غدد درون ریز ، نقص های فازPCOS1 شامل سندرومRSAاختالالت اندوکرینی مرتبط با

نوعیPCOS.(26)لوتئال ،نقص در عملکرد تیروئید،و دیابت ملیتوس می باشند

افزایش ترشح در هورمون های اندروژن می باشد که احتماال در نتیجه یک اختالل

در زنان دچارPOCSاولیه در بیوسنتز اندروژن ها ایجاد می شود.میزان شیوع

RSA44 درصد گزارش شده است و زنان دچار 82 تا POCS 25 درصد ریسک40 تا

ممکن استLH.افزایش سطوح هورمون (27)باالتری از سقط را دارا می باشند

اثرات معکوسی در ایجاد اووسیت ها یا اندومتریوم داشته باشد و به صورت مستقیم

ویا غیر مستقیم اثراتش را از طریق افزایش سطوح تستوسترون و یا استروژن بر

جای بگذارد.عالوه بر این مطالعات نشان داده اند که در زنانی که دارای اتوآنتی بادی

درصد در مقایسه با گروه3.5علیه غده تیروئیدشان هستند،میزان سقط به میزان

.(28)کنترل بیشتر است

2095شماره پایان نامه :

11-polycystic ovary syndrome

دانشگاه علوم پزشکی و خدمات بهداشتی درمانی مازندران

پزشکی ساریدانشکده

پوست عفونی و گروه آموزشی

واحد توسعه تحقیقات بالینی بیمارستان بو علی سینا

پایان نامه جهت دریافت درجه دکترای عمومی

ن:عنوا

بررسی شیوع خال های مالنوسیتی دربیماران مراجعه کننده به درمانگاه1392 تا 1382پوست بیمارستان بوعلی سینا ساری طی سالهای

استاد راهنما:

دکتر مسعود گلپور)دانشیار بیماری های پوست(

استاد مشاور:

دکتر زهره حاج حیدری)دانشیار پوست(

دانشجو: محمد اسمعیل کردجزی

93 بهمن 1727شماره ثبت:

خالصه فارسی

خال مالنوسيتيک از پروليفراسيون سلول های مالنوسيت در ح��د فاص��ل درم و اپي��درم

از تول��د ظ��اهر ش��ده ، خ��وش خیم ب��وده و ايجاد می شود. این خال ه��ا عم��دتا " بعد

خال های مالنوسیتی ج��زو نق��ایص تک��املی می تقريبا" در سراسر جهان انتشار دارند.

باشند که ممکن است از بدو تواد وجود داشته باشند یا در س��الهای اول زن��دگی ایج��اد

% موارد ب��دخیمی50 % داشته و 6-4شوند. خالهای مادرزادی بزرگ ریسک بدخیمی

آنها قبل بلوغ ایجاد میشود. .همچنین خال های مادرزادی کوچک ن��یز می توانن��د تب��دیل

مهمترين مسئله در اين خال ها، توانايي ايجاد بدخيمي در آنهاست که. به مالنوم شوند

مورتالیتی قابل توجهی از مالنوم های بدخیم گزارش شده اس��ت. در این مطالع��ه ک��ه

به صورت توصیفی و گذشته نگر در درمانگاه تخصصی پوست بیمارستان بوعلی سینا

ت��ا س��ال1382ساری انجام گردید، تمام بیماران دارای خال های مالنوسیتیک از سال

که تحت نمونه گیری ویا جراحی قرار گرفته اند، م��ورد بررس��ی ق��رار گرفتن��د.1392

بدین منظور از پرونده بیماران موجود در مدارک پزشکی بیمارستان بوعلی ساری ب��ه

719تعداد افراد حاض�ر در مطالع�ه براب��ر عنوان درمانگاه مرجع پوست استفاده شد.

نفر بود. همگی بیمارانی مبتال ب��ه ض��ایعات مالنوس��یتیکی بودن��د ک��ه در بخش پوس��ت

بیمارستان ب��وعلی س��ینای س��اری )ب��ه عن��وان مرک��ز ریف��رال پوس��ت دانش��گاه عل��وم

پزشکی مازندران( تحت نمونه برداری جهت تشخیص و درمان قرار گرفتند.

% ( زن بودند. میانگین س��ن2/82 نفر)591% ( مرد و 8/17 نفر) 128از این تعداد،

س��ال و3 سال بود. کمترین سن براب��ر 3/32 ± 8/13افراد حاضر در مطالعه برابر

I

سال بود. از لحاظ تشخیص پاتولوژیکی ضابعات مالنوس��یتیکی90بیشترین سن برابر

مورد )398 بود با Intradermal Melanocytic nevusمورد بررسی، شایعترین تشخیص

%(، بعد از آن شایعترین تشخیص های پاتولوژیکی به قرار زیر است؛55/4

Melanocytic Nevus 5/17 م��ورد )126 ب��ا ��، �)%Compound Nevus م��ورد )85 ب��ا

8/11 �،)%Blue Nevus با 23( مورد 2/3 �،)%Pigmented Melanocytic Nevus با 18

Epidermal Nevus%(،� 9/1 مورد )14 با Nevus of Sebaceus Jadassohn%(،� 5/2مورد )

6 با Junctional Melanocytic Nevus%(، 3/1 مورد )9 با Lentigo%(، 9/1 مورد )14با

با Congenital Melanocytic Nevus%(،� 8/0مورد ) با Melanoma%(،� 7/0 مورد )5 5

Halo%(،�� 7/0م��ورد ) Nevus (،�� 6/0 م��ورد )4 ب��ا%Neurotized Nevus م��ورد )3 ب��ا

4/0 ،)%Nevus Lipomatosus (، 4/0 مورد )3 با%Becher's Nevus (،3/0 مورد )2 با%

Nevus Comedicus (،� 1/0 مورد )1 با%Neurofibroma (،� 1/0 مورد )1 با%Ota Nevus

%(.1/0 مورد )1 با Spitz Nevus%(، 1/0 مورد )1با

شیوع باالی خال ه��ای مالنوس��یتیک اکتس��ابی و م��ادرزادی در اف��راد مختل��ف جامع��ه و

لزوم تشخیص بموقع این ضایعات جهت جلوگیری از پیشرفت آنها ب�ه س��مت ب�دخیمی

وهمچنین افتراق آن با مالنوم های بدخیم که باعث مورت��الیتی قاب��ل ت��وجهی در اف��راد

جامعه هستند، اهمیت زیادی دارد . توزیع این ضایعات در من��اطق جغرافی��ایی مختل��ف

به علت شرایط آب و هوایی مختلف متفاوت می باشد.

M:MیMدMیMلMک MتMاMمMلMخ��ا�ل� م�ال�ن�و�س��ی�ت�ی� د�ا�خ��ل� د�ر�م�ی�،� خ��ا�ل�خ��ا�ل� م�ال�ن�و�س��ی�ت�ی�،� ش��ی�و�ع�ک �،

پ�ی�و�س��ت�گ�ا�ه�ی�،� خ��ا�ل� م��ر�ک�ب�،� خ��ا�ل� آ�ب�ی�،� خ��ا�ل� م��ا�د�ر�ز�ا�د�ی�،� خ��ا�ل� ه�ا�ل��ه� ا�ی�،� ل�ن�ت��ا�ی�گ�و�،�

م�ال�ن�و�م�ا�

II

MبMلMاMطMم MتMسMرMهMف

عنMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMوانصفحه

تقMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMدیر وتشکر.....................................................................................

..............................................................I

خالصMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMهفارسی..................................................................................

.................................................................II

1.............................................................. :مقدمه فصل اول2...................................................................................مقدمه.1

خال.............................................................................................................................................1.14

روند تکامل ضایعات و یافته های پوستی.......................................................1.1.15

انواع خال ها.................................................................................................................1.1.25

خال های پیوستگاهی )جانکشنال(............................................................1.1.2.15

خال های مرکب................................................................................................1.1.2.26

خال های داخل درمی.....................................................................................1.1.2.36

خال های آبی.......................................................................................................1.1.2.46

خال اشپیتز..........................................................................................................1.1.2.57

خال های هاله دار.............................................................................................1.1.2.67

خال های عود کننده.........................................................................................1.1.2.78

یافته های آزمایشگاهی..................................................................................1.1.2.88

سیر و پیش آگهی.............................................................................................1.1.2.99

III

تشخیص و درمان..........................................................................................1.1.2.109

خال های مالنوسیتی مادرزادی...............................................................1.1.2.1111

مالنوم بدخیم...................................................................................................1.1.2.1214

19.................................................فصل دوم:بررسی متون20........................................................................بررسی متون.2

23.............................................فصل سوم:مواد و روش ها24.......................................................................مواد و روش ها.3

نوع مطالعه.............................................................................................................................3.124

حجم نمونه..............................................................................................................................3.224

استخراج اطالعات بیماران.............................................................................................3.324

آنالیز آماری داده ها............................................................................................................3.425

26.........................................................فصل چهارم:نتایج27....................................................................................نتایج.4

31..........................................فصل پنجم:بحث و نتیجه گیری32..................................................................بحث و نتیجه گیری.5

بحث............................................................................................................................................5.132

نتیجه گیری..............................................................................................................................5.235

37............................................................................منابع39...................................................................چکیده انگلیسی

42..............................................................................ضمائم

IV

MلMوMاMدMج MتMسMرMهMف

صفحهعنوان17................... جهت تشخیص مالنوم بدخیم پوستی ABCD . چک لیست 1 - 1 جدول . فراوانی ضایعات پوستی مورد بررسی به تفکیک جنسیت بیماران مورد 1 - 4 جدول

29......................................................................................... مطالعه30..................... . سن بیماران حاضر در مطالعه به تفکیک بیماری آنان 2 - 4 جدول

V

MاMهMرMاMدMوMمMن MتMسMرMهMف

صفحهعنوان27.................................. . فراوانی جنسیت بیماران حاضر در مطالعه 1 - 4 نمودار

VI

MلMوMا MلMصMف

مقدمه

مقدمه

خال مالنوسيتيک از پروليفراسيون سلول های مالنوسيت در ح��د فاص��ل درم و اپي��درم

ايجاد می شود. این خال ها عم��دتا " بع��د ز تول�د ظ��اهر ش��ده ، خ�وش خیم ب��وده و

علت ايجاد اين خال ها بخ��اطر موتاس��يون .[1]تقريبا" در سراسر جهان انتشار دارند

در ژن هاي مسئول مورفوژنز جنينسي نورواكتودرم و اختالل در مهاجرت سلول ه��اي

مالنوسيت به پوست مي باشد كه باعث افز ايش استقرار مالنوسيتها در محل ضا يعه

.[2]مي شود

خال های مالنوسیتی جزو نقایص تکاملی می باشند که ممکن است از بدو ت��واد وج��ود

% ن��وزادان در ب��دو تول��د4داشته باش��ند ی��ا در س��ال ه��ای اول زن��دگی ایج��اد ش��وند.

% آنها خال های مالنوس��یتی25ضایعات پیگمانته درسطح پوست خود دارند که حدود

ماهگی ایجاد ش��ده ولی اغلب در نوج�وانی و12-6میباشند.خال های اکتسابی پس از

% داشته6-4ابتدای بلوغ ظاهر می شوند. خال های مادرزادی بزرگ ریسک بدخیمی

% موارد بدخیمی آنها قبل بلوغ ایجاد میشود.همچنین خال های مادرزادی کوچک50و

.[3]نیز می توانند تبدیل به مالنوم شوند

اکثر خال های خوش خیم شکل متقارنی دارند، با حاشیه منظم و کامال واض��ح و رن��گ

میلی م��تر اس��ت.خ��ال ه��ای دارای ظ��اهر6یکنواخت که حداکثر قط��ر آن ه��ا کم��تراز

متفاوت با سایر خال های بدن یک فرد بای��د مش��کوک تلقی ش��ده و بررس��ی گردن��د و

یک راهنم��ای تغییراتی از قبیل خارش و حساسیت در لمس باید مورد توجه قرار گیرد.

(،Asymmetryمهم در تشخیص ب��دخیمی خ��ال ه��ا توج��ه ب��ه چه��ار معی��ار ع��دم تق��ارن)

Borderنامنظم بودن کن��اره ه��ا) irregularity(تن��وع رن��گ،)Color variegation(و قط��ر )

Diameter میلی متر است که از آنها به معیار 6( بیشتر از ABCD [4] یاد می شود.

مهمترين مسئله در اين خال ها، توانايي ايجاد بدخيمي در آنهاست که مورتالیتی قاب��ل

توجهی از مالنوم های ب��دخیم گ��زارش ش��ده اس��ت. در برخ��ورد ب��ا اين بيم��اران ابت��دا

بايستي بيوپسي از نمونه و بررس��ي هيس��تولوژيك جهت رد ب�دخيمي انج��ام گ��يرد و در

مرحله بعدي با روش هاي جراحي اكسيزيون ، ضايعه برداشته ش��ده و ب��ا اس��تفاده از

. [5]گرافت و اپيدرم كشت داده شده اتولوگ ، ترميم صورت گيرد

شیوع باالی خال ه��ای مالنوس��یتیک اکتس��ابی و م��ادرزادی در اف��راد مختل��ف جامع��ه و

لزوم تشخیص بموقع این ضایعات جهت جلوگیری از پیشرفت آنها ب�ه س��مت ب�دخیمی

وهمچنین افتراق آن با مالنوم های بدخیم که باعث مورت��الیتی قاب��ل ت��وجهی در اف��راد

جامعه هستند، اهمیت زیادی دارد . توزیع این ضایعات در من��اطق جغرافی��ایی مختل��ف

به علت شرایط آب و هوایی مختلف متفاوت می باشد.بنابراین در این مطالعه س��عی

برآن شده که اطالعات مفی��دی از ش��یوع خ��ال ه��ای مالنوس��یتی در بیم��اران مراجع��ه

کننده به درمانگ��اه تخصص��ی پوس��ت بیمارس��تان ب��وعلی س��اری ک��ه تحت بیوپس��ی ی��ا

قرار گرفته اند ارایه شود تا در تصمیمات بهتر1392 تا 1382جراحی طی سال های

آینده درمورد این ضایعات نقش داشته باشد.

خال

خال ها تومورهای پوستی خوش خیمی هس��تند ک�ه از س��لول ه�ای خ�ال مش�تق از

مالنوسیت تشکیل شده اند و براساس سن شروع و نحوه آرایش سلول های خ��ال

طبقه بندی می شوند . خال ها در تمام افراد به فراوانی دی��ده می ش��وند و ش��یوع

آنها در دو جنس مونث و مذکر یکسان است. خال هایی که در بدو تولد وجود دارند

یا در دوسال اول زندگی ظاهر می شوند ، خال های م��ادرزادی نامی��ده می ش��وند.

30میزان بروز خال های اکتسابی در دوران نوجوانی به حداکثر می رسد ؛ پس از

30سالگی خال ه��ای اکتس��ابی کم��تری ایج��اد می ش��وند . خ��ال ه��ایی ک��ه پس از

سالگی ظاهر می شوند یا تغییر می کنند باید مش��کوک تلقی ش��وند . ب��ه نظ��ر می

رسد که تماس با نور آفتاب ، محرک رشد سلولی خال ه��ا اس��ت. اک��ثر خ��ال ه��ای

اکتسابی روی پوستی که در معرض آفتاب ق��رار دارد ایج��اد می ش��وند. خ��ال ه��ای

اکتس��ابی در بخش ه��ای غیرآفت��اب گ��یر پوس��ت بای��د مش��کوک تلقی ش��وند . اک��ثر

خال دارند ؛ تعداد بیشتر خال ها ممکن است ی��ک ص��فت20 تا 12بزرگساالن بین

خانوادگی باشد . خال هایی که از قبل وجود داشته اند ممکن است در دوران بل��وغ

یا حاملگی اندازه بزرگتری پیدا کنند یا پررنگ تر شوند .

خال ها معموال بدون عالمت اند ، گرچه گ��اه ممکن اس��ت توس��ط لب��اس ه��ا ی��ا ب��ه

[4]دلیل ترومای خارجی تحریک شوند

روند تکامل ضایعات و یافته های پوستی

خال های اکتسابی ابتدا به شکل پاپول هایی مس��طح ، م��دور، و ب��ا رن��گ یکن��واخت

ظاهر می شوند . در این مرحله از رشد ، خال ها ، ضمن اینکه مس��طح و متق��ارن

باقی می مانند ، از اط��راف ب��زرگ می ش��وند . خ��ال ه��ا ممکن اس��ت در قس��مت

مرکزی اندکی پررنگ تر و اندکی برآمده باشند ، و اندازه و ظاهر آنه�ا تاچن��د س��ال

ثابت باقی می ماند.

پس از گذشت چندین سال ، خال ها همچنان برآمده تر می شوند و رنگ آنها بطور

یکنواخت روشن تر می شود . در نهایت ، خال به شکل یک پاپول ب��ه رن��گ پوس��ت

ظاهر می شود یا ممکن است در سال های بعد به ط��ور کام��ل مح��و ش��ود . خ��ال

های مالنوسیتی از دسته های سازمان یافته و منظمی از سلول های خ��ال تش��کیل

شده اند که در سطوح مختلف در پوست آرایش یافته اند. خال ها بر اساس مح��ل

.[4]و نحوه آرایش سلول های خال در داخل پوست طبقه بندی می شوند

انواع خال ها

خال های پیوستگاهی )جانکشنال(

خال های پیوستگاهی ، ماکول هایی مسطح یا اندکی برآمده و به رنگ قه��وه ای ت��ا

برنزه هستند . خطوط پوست در سطح این خال ها حفظ می شوند . این خ��ال ه��ا

در کودکان بیشترین شیوع را دارند. گروه هایی از سلول های خال در محل اتص��ال

دوم و ایپدرم تجمع پیدا می کنن��د. خ��ال ه��ایی ک��ه در ک��ف دس��ت ه��ا ، ک��ف پاه��ا ،

.[6]اعضای تناسلی ، و مخاط ها دیده می شوند معموال خال های اتصالی هستند

خال های مرکب

خال های مرکب ، پاپل هایی پیگمانته با برآمدگی اندک یا زیاد هس�تند. گ�روه ه�ایی

از سلول های خال ، هم در مح��ل اتص��ال دوم و ایپ��درم و هم در داخ��ل درم ی��افت

می شوند. سطح این خال ها ممکن است صاف یا اندکی پاپیلوماتوز باشد. معموال

مرکز این خال ها پررنگ تر از محیط آنها است. معم��وال ض��خامت و پیگمانتاس��یون

.[6]این خال ها در اواخر دوران کودکی و در دوران نوجوانی افزایش پیدا می کند

خال های داخل درمی

خال های درم ، پاپول هایی هستند که اکثرا برآمده و گوش��تی ان��د و پیگمانتاس��یون

اندک یا متوسطی دارند. رنگ آنها از قهوه ای ت�یره ت�ا رن�گ پوس��ت ط�بیعی متغ�یر

است. رنگدانه این خال ها ممکن است به شکل منقوط آرایش یافته باشد. موهای

انتهایی خشن و تیره ای ممکن است از این خال ه��ا رش��د کنن��د. خ��ال ه��ای داخ��ل

درمی عمدتا پس از بلوغ دیده می شوند . گروه ه��ا و رش��ته ه��ایی از س��لول ه��ای

خال در داخل درم یافت می شوند ؛ اینها ممکن است به داخل چربی زیرجلدی نیز

امتداد پیدا کنند و ساختارهای ضمیمه ای را احاطه کنن��د. س��لول ه��ای مالنوس��یمی

کمرنگ و نسبتا یک اندازه هستند و به شکل رشته ها یا گروه��ایی ی��افت می ش�وند

.[6, 4]که توسط نوارهای کالژن احاطه شده اند

خال های آبی

خال های آبی پاپول ها یا ماکول های منفرد و کب��ودی هس��تند ک��ه ش��ایعترین مح��ل

بروز آنها سروگردن و باس��ن اس��ت. رن��گ این خ��ال ه��ا ب��ه مالنوس��یت ه��ای دارای

رنگدانه متراکم در عمق دره نسبت داده می شوند. این خال ها به طور شایعی در

اوایل دوران کودکی یا در بدو تولد دیده می شوند. این خال ها معموال به آهس��تگی

سال باقی می مانند. سلول های خال که به شکل20 – 15بزرگ می شوند و تا

دوک و دارای رنگدانه متراکم هستند در قسمت میانی تا پایینی درم واقع شده ان��د

[4].

خال اشپیتز

خال اشپیتز یا خال سلول دوکی ، معموال یک پاپول صاف و گنب��دی ش��کل ب��ه رن��گ

قرمز مایل به صورتی است.

شایعترین محل بروز آن در روی صورت ، پوست سر،یا ساق های کودک��ان قب��ل از

سنین بلوغ است. در بیوپسی پوست ، نظم ساختمانی کلی ب��ه ش��کل گروه��ایی از

س��لول ه��ای خ��ال ب��ه ش��کل دوک و ن��واحی دارای س��لول ه��ای خ��ال چن��د ش��کل

)پلئوم��ورف( و ب��زرگ دی��ده می ش��ود. اگ��ر این تغی��یرات در ی��ک ف��رد بزرگس��ال

مشاهده شوند ، نگران کننده اند و احتمال مالنوم را مطرح می کنند. این ضایعه و

سیرزیستی آن خوش خیم اند. اکثر متخصصان بیماریهای پوس��ت ت��رجیح می دهن��د

که خال های اشپیتز را به طور کامل در آورند تا خطر عود و پلئومورفیسم مرتب��ط

.[6, 4]با آنها به حداقل برسد

خال های هاله دار

خال های هاله دار عمدتا در دوران نوجوانی ظاهر می شوند . در اطراف یک خال که از قبل وجود داشته است ، حلقه ای از هیپوپیگمانتاسیون ایجاد می شود که از محو شدن تدریجی این خال طی چند ماه آینده خبر می دهد. در بیوپسی پوست یک خال جانکشنال یا مرکب دیده می شود که با ارتشاح متراکمی از لنفوسیت ها احاطه شدهاست. به نظر می رسد که خال های هاله دار نمایانگر پاسخ میزبان بر ضد سلول .های خال هستند

نامه : پایان 2096شماره

خدمات بهداشتی دانشگاه علوم پزشکی ودرمانی مازندران

دانشکده پزشكي ساري

گروه آموزشی انگل شناسي و قارچ شناسي پزشكي

مرکز تحقیقات توکسوپالسموز

پایان نامه جهت دریافت درجه كارشناسي ارشد انگل شناسي پزشكي

ن:عنوا تعیین بار انگلی توکسوپالسما گوندیی در اندام های مختلف موش

داروي تثبيت كننده غشاي) پس از دریافت پروپرانولول Balb/cهای Real time Q-PCR با استفاده از روش (سلولي

: استاد راهنما

دكتر احمد درياني )استاد انگل شناسي پزشكي(

اساتيد مشاور:

دكتر محمد علي ابراهيم زاده )دانشيار شيمي دارويي(

)استاديار انگل شناسي(دكتر شهاب الدين سروي

دانشجو:

محبوبه منتظري 93بهمن 1706: شماره ثبت

خالصه فارسی عنوان: تعیین بار انگلی توکسوپالسما گوندیی در اندام های مختلف

Real پس از دریافت پروپرانولول با استفاده از روش Balb/cموش های

time Q- PCR

توكسوپالسما گونديي تك ياخته اي با انتش��ار جه��اني اس��ت و ب��ا: مقدمه و هدف

وجود اطالعات فزاينده درباره بيولوژي توكسوپالسما هن��وز درم��ان توكسوپالس��موز

مح��دود ب��ه چن��د دارو ب��وده و متاس��فانه اس��تفاده از ه��ر ك��دام از داروه��ا هم�راه ب��ا

ع��وارض ج��انبي مهمي در بيم��اران مي باش��د. ل��ذا انج��ام مطالع��ه اي جهت ي��افتن

داروهاي جايگزين ضد توكسوپالسموز ضروري به نظر مي رسد.

و Pre-treatmentدو بخش اين مطالع��ه تج��ربي- مداخل��ه اي در مMMواد و روش هMMا:

Post-treatment ميلي گ��رم بركيل��وگرم از3 و 2گروه انج��ام ش��د. غلظت ه��اي 12در

،6 در Balb/c سر موش 48داروي پروپرانولول به تنهايي و در تركيب با پريمتامين به

توكسوپالس��ماRH س��وشت��ا كي زوئيت 103 ساعت قبل و پس از چ�النج ب��ا 48و 12

ميلي گرم بركيلوگرم50گونديي تزريق شد. به گروه كنترل مثبت نيز پريمتامين با دز

.گرديدساعت قبل و پس از چالنج تزريق 48و 12، 6 در PBSو گروه كنترل منفي نيز

جداس��ازي ش��د.Balb/cپس از يك هفته بافت هاي چشم، مغ��ز و طح��ال م��وش ه��اي

، محاسبهREبا استفاده از ژن RealTime Q-PCR دستگاه با بار انگلي هر بافتسپس

شد.

به تنهايي و در تركيب با پريمتامين در بافت مغز، چشم پروپرانولولداروي یافته ها:

ب��اعث Post-treatment و Pre-treatmentه��ر دو گ��روه در Balb/cو طحال موش هاي

كاهش بار انگلي شده است.

:نتيجه گيري

هرمصرف پروپرانولول در پيشگيري و درمان توكسوپالسموز حاد در مدل موشي در

وثر واقع شده است. همچنين پروپرانولول مPost-treatment و Pre-treatmentدو گروه

اثرات پريمتامين را در تركيب درماني افزايش داده است.

اروی تثبیت کنن��ده غش��ای د- پروپرانولول- توکسوپالسما گوندیی واژه های کلیدی:

Real Time Q-PCRسلولی -

MبMلMاMطMم MتMسMرMهMف

صفحهعنوان

تقMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMدیروتشکر...................................................................................

.......................................................... I

خالصهفارسی..................................................................................

................................................................ IV

1................................................................ فصل اول:مقدمه2...................................................................................مقدمه.1

اهداف مطالعه..........................................................................................1.14

4................................................................................................................هدف اصلی.1.1.1

5......................... ( Specific Objectives هدف )اهداف( اختصاصي طرح ).1.1.2تعريف واژه هاي بكار برده شده..............................................................1.2

5کلیات........................................................................................................1.3

66.................................................اشکال مختلف انگل توکسوپالسما گوندی.1.3.1

تاکی زوئیت ...........................................................................1.3.1.16برادی زوئیت و کیست نسجی...................................................1.3.1.2

6کیست کاذب..............................................................................1.3.1.3

7مراحل جنسی و غیرجنسی داخل روده ای انگل.......................1.3.1.4

89............................................................................................. [ 1 ] طبقه بندی انگل.1.3.29........................................................................ساختمان و چرخه زندگی انگل.1.3.39..........................................................................................................ساختمان انگل.1.3.4

اسکلت سلولی..........................................................................1.3.4.110

حلقه های رأسی........................................................................1.3.4.211

کونوئید.......................................................................................1.3.4.311

حلقه های قطبی........................................................................1.3.4.411

پلیکل..........................................................................................1.3.4.512

کمپکلس غشای داخلی..............................................................1.3.4.612

میکروپور....................................................................................1.3.4.713

ارگانل های ترشحی...................................................................1.3.4.813

میکرونم.....................................................................................1.3.4.914راپتری......................................................................................1.3.4.10

14گرانول های متراکم.................................................................1.3.4.11

14هسته.......................................................................................1.3.4.12

14اسیدوکالسی زوم....................................................................1.3.4.13

15اپی کوپالست...........................................................................1.3.4.14

15چرخه زندگی انگل توکسوپالسما گوندیی...............................1.3.4.15

1617......................................مقایسه مراحل عفونی توکسو پالسما گوندیی.1.3.519......................................................................................تهاجم به سلول میزبان.1.3.621.......................................................................................روش های انتقال انگل.1.3.7

سه راه اصلی و عمده انتقال توکسوپالسما گوندیی................1.3.7.121

راه های غیر معمول انتقال انگل...............................................1.3.7.222

22.................................................................................................بیماری زایی انگل.1.3.8توکسوپالسموز اکتسابی............................................................1.3.8.1

23توکسوپالسموز مادرزادی...........................................................1.3.8.2

2425...........................................................................آنتی ژن های دفعی-ترشحی.1.3.9

گرانول متراکم...........................................................................1.3.9.125

میکرونم.....................................................................................1.3.9.225

راپتری........................................................................................1.3.9.326

درمان انگل................................................................................................................1.3.1026

داروهای درمانی......................................................................1.3.10.126

درمان توکسوپالسموز در مبتالیان به ایدز...............................1.3.10.228

پیشگیری و کنترل...................................................................................................1.3.1129واکسن.........................................................................................................................1.3.12

29 تاثیر عوامل فیزیکی و شیمیایی برکیست توکسو پالسما گوندی....1.3.13

29.................................................................................................................................در گوشتاپیدمیولوژی...............................................................................................................1.3.14

30 Real Time Q- PCR کلیاتی در مورد ..................................................................1.3.15

30 Real Time Q- PCR تعریف ومفهوم ..........................................1.3.15.1

30 Real Time Q- PCR مزایای روش ..............................................1.3.15.2

31 Real Time Q- PCR کاربردهای ................................................1.3.15.3

33 Real Time Q- PCR روش های آشکارسازی در .........................1.3.15.4

33 Real Time Q- PCR [29, 32] پارامترهاى اصلى در ..................1.3.15.5

3642........................................................فصل دوم:بررسی متون

43........................................................................بررسی متون.249....................................................فصل سوم:مواد و روش ها

50........................................................................مواد و روشها.3روش اجراء پژوهش.................................................................................3.1

5051................تکثیر تاکی زوئیت توکسوپالسما گوندیی در صفاق موش.3.1.1

روش آلوده کردن موش ها........................................................3.1.1.151

روش آسپیره کردن مایع صفاق موش آلوده.............................3.1.1.252

54......................................................................نگه داری انگل به صورت زنده.3.1.2

Balb/c .......................................................................................55 تهیه موش های .3.1.355..................................................آماده سازی تاکی زوئیت ها برای تزریق.3.1.456...................................................................تهیه غلظت های مختلف دارویی.3.1.5

Balb/c ..57 تزریق دارو و سپس تاکی زوئیت به صفاق موش ماده .3.1.6

Pre-treatment گروه ..................................................................3.1.6.158

Post-treatment گروه .................................................................3.1.6.260

کشتن موش ه��ا و آس��پيره م��ايع ص��فاق و جداس��ازی ب��افت ه��ای.3.1.761................................................. % 70 مختلف ونگهداری بافت ها در الکل اتانول

VIOGENE حاصل از بافتهای جدا شده توس��ط کیت DNA استخراج .3.1.8DNA Extraction Tissue.......................................................................................................62

( DNA Extraction Of Tissue از بافت ) DNA مراحل استخراج.....3.1.8.162

Real time Q-PCR ......................................................................64 روش اجراي .3.1.9

، طراحي و آماده كردن پرايمرها RE ژن ....................................3.1.9.165

Real time Q PCR روش ساختن استانداردهای دستگاه .............3.1.9.267

71................................................................فصل چهارم:نتایج72....................................................................................نتایج.4

Balb/c در بافت هاي مختلف موش هاي CT مقايسه ..............................4.172

در Balb/c در بافت هاي مختلف م��وش ه��اي CT مقايسه ميانگين .4.1.1Pre-treatment ...........................................................................................................72 گروه

در گ��روه Balb/c در ب��افت ه��اي مختل��ف م��وش ه��اي CT مقايسه .4.1.2Post-treatment.....................................................................................................................73

Balb/c ارزيابي داروها در بافت هاي مختلف موش هاي..........................4.274

-Pre در گ��روه Balb/c ارزيابي داروه��ا در ب��افت مغ��ز م��وش ه��اي .4.2.1treatment................................................................................................................................74

-Post در گ��روه Balb/c ارزيابي داروها در بافت مغ��ز م��وش ه��اي.4.2.2treatment................................................................................................................................76

-Pre در گ��روه Balb/c ارزيابي داروها در بافت چش��م م��وش ه��اي .4.2.3treatment................................................................................................................................78

-Post در گ��روه Balb/c ارزيابي داروها در بافت چشم موش ه��اي.4.2.4treatment................................................................................................................................80

-Pre در گ��روه Balb/c ارزيابي داروها در بافت طحال م��وش ه��اي .4.2.5treatment................................................................................................................................82

-Post در گ��روه Balb/c ارزيابي داروها در بافت طحال موش ه��اي .4.2.6treatment................................................................................................................................84

-Post و Pre-treatment مقايسه دزهاي مختلف دارويي دردو گروه ........4.3treatment...................................................................................................86

88..............مقايسه دزهاي مختلف دارويي دردو گروه در بافت چشم.4.3.189............مقايسه دزهاي مختلف دارويي دردو گروه در بافت طحال.4.3.2

91.................................................فصل پنجم:بحث و نتیجه گیری92..................................................................بحث و نتیجه گیری.5

بحث..........................................................................................................5.192

نتيجه گيري:..............................................................................................5.2101

پيشنهادات:...............................................................................................5.3101

102..............................................................................منابع.ERROR! BOOKMARK NOT DEFINED.................................چکیده انگلیسی

MلMاMکMشMا MتMسMرMهMف

صفحه عنوان ( تاکی زوئیت درون حفره A مراحل تقسیم اندودیوژنی در تاکی زوئیت. ) 1 - 1 شکل

( تاکی زوئیت ها از C ( تاکی زوئیت در حال تقسیم اندودیوژنی. ) B پارازیتوفوروس. ) ( جدا شدن تاکی زوئیت ها و پاره D انتهای خلفی به هم چسبیده اند )شکل روزت(. )

6..................................................................................... [. 3 کردن سلول]. [. 3 کیست نسجی را در بافت مغز )راست( و عضله )چپ( نشان می دهد] 2 - 1 شکل

78........................................... [. 3 سلول حاوی انگل )کیست کاذب(] 3 - 1 شکل مراحل جنسی و غیر جنسی توکسوپالسما در مقطع بافتی روده گربه )رنگ 4 - 1 شکل

H&E [) 1 .] .....................................................................................8 آمیزی 10............................... [. 1 ] طرح شماتيك تاكي زوئيت و برادي زوئيت 5 - 1 شکل 12............................................................ [ 1 مجموعه راسی انگل] 6 - 1 شکل 18......................................... [. 1 چرخه زندگی توکسوپالسما گوندیي] 7 - 1 شکل IQ5 BIO RAD .....................................64 مدل REAL TIME Q-PCR دستگاه 1 - 3 شکل بدون دريافت ( 3 ) و مغز ( 2 ) چشم ( 1 ) نمونه كنترل منفي سه بافت طحال 2 - 3 شکل

70.................................................................................................. دارو

MاMه MرMاMدMوMمMن MتMسMرMهMف

عنوان صفحه

69..... ( نمودار استاندارد ) و لگاريتم تعداد تاكي زوئيت ها CT رابطه مقادير 1 - 3 نمودار ب�ه هم�راه كن��ترل منفي و REAL TIME Q-PCR پيك و منح��ني ذوب واكنش 2 - 3 نمودار

69................................................................. نمونه هاي بافتي و استانداردها در ب��افت مغ�ز در در ك��اهش ب��ار انگلي توكسوپالس��ما مقايسه تاثير داروها 1 - 4 نمودار

PRE-TREATMENT ..........................................................................75 گروه در ب��افت مغ�ز در در ك��اهش ب��ار انگلي توكسوپالس��ما مقايسه تاثير داروها 2 - 4 نمودار

POST -TREATMENT .......................................................................77 گروه در ب��افت چش��م در در كاهش بار انگلي توكسوپالس��ما مقايسه تاثير داروها 3 - 4 نمودار

PRE -TREATMENT ........................................................................79 گروه در ب��افت چش��م در در كاهش بار انگلي توكسوپالس��ما مقايسه تاثير داروها 4 - 4 نمودار

POST -TREATMENT .......................................................................81 گروه در ب��افت طح��ال در در كاهش بار انگلي توكسوپالسما مقايسه تاثير داروها 5 - 4 نمودار

PRE -TREATMENT ........................................................................83 گروه در بافت طحال در در كاهش بار انگلي توكسوپالسما مقايسه تاثير داروها 6 - 4 نمودار

POST –TREATMENT ......................................................................85 گروه در در كاهش ب��ار انگلي توكسوپالس��ما مقايسه تاثير دزهاي مختلف دارويي 7 - 4 نمودار

POST-TREATMENT ..........87 و PRE-TREATMENT در دوگروه BALB/C بافت مغز موش هاي در در كاهش بار انگلي توكسوپالس��ما مقايسه تاثير دزهاي مختلف دارويي 8 - 4 نمودار

POST-TREATMENT ........89 و PRE-TREATMENT در دوگروه BALB/C بافت چشم موش هاي در در كاهش بار انگلي توكسوپالس��ما مقايسه تاثير دزهاي مختلف دارويي 9 - 4 نمودار

POST-TREATMENT .......90 و PRE-TREATMENT در دوگروه BALB/C بافت طحال موش هاي

MلMوMاMدMج MتMسMرMهMف

صفحه عنوان -PRE در گ��روه BALB/C در ب��افت ه��اي مختل��ف م��وش ه��اي CT مقايس��ه 1 - 4 ج��دول

TREATMENT .................................................................................72 -POST در گ��روه BALB/C در ب��افت ه��اي مختل��ف م��وش ه��اي CT مقايس��ه 2 - 4 ج��دول

TREATMENT .................................................................................73 در ب��افت مغ��ز در در ك��اهش ب��ار انگلي توكسوپالس��ما مقايسه تاثير داروها 3 - 4 جدول

PRE-TREATMENT .....................................................................74 گروه در ب�افت مغ�ز در در ك�اهش ب�ار انگلي توكسوپالس�ما مقايس�ه تاثيرداروه�ا 4 - 4 جدول

POST-TREATMENT ...................................................................76 گروه در ب��افت چش��م در در كاهش ب��ار انگلي توكسوپالس��ما مقايسه تاثيرداروها 5 - 4 جدول

PRE-TREATMENT ....................................................................78 گروه در ب��افت چش��م در در كاهش ب��ار انگلي توكسوپالس��ما مقايسه تاثيرداروها 6 - 4 جدول

POST-TREATMENT ...................................................................80 گروه در ب��افت طح��ال در در كاهش بار انگلي توكسوپالس��ما مقايسه تاثيرداروها 7 - 4 جدول

PRE-TREATMENT ....................................................................82 گروه در ب��افت طح��ال در در كاهش بار انگلي توكسوپالس��ما مقايسه تاثيرداروها 8 - 4 جدول

POST-TREATMENT ...................................................................84 گروه در در ك��اهش ب��ار انگلي توكسوپالس��ما مقايسه تاثير دزهاي مختلف دارويي 9 - 4 جدول

POST-TREATMENT .....86 و PRE-TREATMENT در دوگروه BALB/C بافت مغز موش هاي در در كاهش بار انگلي توكسوپالسما مقايسه تاثير دزهاي مختلف دارويي 10 - 4 جدول

. POST-TREATMENT و PRE-TREATMENT در دوگرو ه BALB/C بافت چشم موش هاي .88 در BALB/C مقايس��ه دزه��اي مختل��ف دارويي در ب��افت طح��ال م��وش ه��اي 11 - 4 جدول

POST-TREATMENT ................................................89 و PRE-TREATMENT دوگروه

ل

MلMوMا MلMصMف

مقدمه

م

مقدمه توکسوپالسما گوندیی یک تک یاخت��ه داخ��ل س��لولی اجب��اری اس��ت ک��ه طی��ف

وسیعی از مه��ره داران را آل��وده می کن��د و س��ازگاری آن ب��ا موج��ودات مختل��ف،

کن��ترل و پیش��گیری آن را عمال دش��وار ک��رده اس��ت. اين عف��ونت داراي انتش��ار

مطالعات گسترده انجام شده ، ش��يوع آن در نق��اط جهاني مي باشد و با توجه به

درصد است؛ به طوري كه شايع ت��رين انگ��ل انس��اني در30-60مختلف دنيا حدود

.مطالعات انج��ام ش��ده در جمعيت[1]كشورهاي توسعه يافته محسوب مي شود

درص��د30هاي مختلف در ايران نيز وج��ود عف��ونت توكسوپالس��موز را در ح��داقل

افراد را نشان مي دهد و باالترين شيوع در اس��تان ه��اي ش��مالي كش��ور گ��زارش

.[2]شده است

علی رغم اینکه آل��ودگی در انس��ان اغلب ب��دون عالمت اس��ت ام��ا در ن��وزادان و

افراد با نقص سیستم ایمنی اکتسابی ب��ه وی��ژه مبتالی��ان ای��دز می توان��د ع��وارض

س�ختی را ب�ه هم�راه داش��ته باش��د ک�ه در این اف�راد بیم�اری ب�ا عالئمی همچ�ون

میکروسفالی، هیدروسفالی، کوریورتینیت در ن��وزادان و حمالت مک��رر آنس��فالیت

در افراد با نقص سیستم ایمنی اکتس��ابی دی��ده می ش��ود ک��ه ح��تی ممکن اس��ت

باعث مرگ بیمار شود. توکسوپالسموز در افراد ب��ا ایم��نی کام��ل ب��ه دلی��ل تمای��ل

انگ��ل ب��ه چش��م و مغ��ز میزب��ان و تش��کیل کیس��ت در این ان��دام ه��ا می توان��د

خطرآفرین باشد و از این رو کنترل و پیشگیری این بیماری ح��ائز اهمیت ف��راوان

. [3]می باشد

عفونت اولیه در مادران و انتقال انگل به جنین پیامد خیلی وخیمی برای جنین

در هنگ��ام تول��د خواه��د داش��ت )ش��امل ک��وری، عقب مان��دگی ذه��نی و ...(. درن

مبتالیان به ایدز نیز با ایجاد آنسفالیت سبب مرگ می شود. عالوه بر این عف��ونت

.[3]از لحاظ اقتصادی در دامپروری نیز باعث افت تولید می شود

راه ه��ای انتق��ال انگ��ل ک��ه ب��ه عن��وان عوام��ل خط��ر ابتال ب��ه توکسوپالس��موز

محسوب می شود، بسیار متنوع بوده و ش��امل مص��رف گوش��ت خ��ام ی��ا نیم پ��ز،

تماس با گربه آلوده، تم��اس ب��ا خ��اک آل��وده ب��ه م��دفوع گرب��ه، تم��یز ک��ردن ج��ای

نگهداری گربه ها، انتقال از مادر به جنین، مصرف شیر غ��یر پاس��توریزه، دری��افت

. از طرفی ب��ه[1]خون، پیوند عضو و حتی از طریق مایع منی نیز انجام می شود

دلیل تنوع عوامل خطر، گسترش روزافزون بیماری ه��ای نقص ایم��نی و مص��رف

داروه��ای س��رکوبگر سیس��تم ایم��نی، ابتال ب��ه توکسوپالس��موز از اهمیت وی��ژه ای

.[1]برخوردار است

جهت مقابله با بیماری یا باید میزبان نهایی )گربه( را واکسینه ک��رد )ک��ه ب��ه علت

تعداد زیاد گربه ه��ا و ع��دم دسترس��ی ب��ه گرب��ه ه��ای وحش��ی امک��ان اس��تفاده از

واکسن وجود ندارد( و یا اینکه ایمن سازی بر روی میزبان واسط متمرکز شود.

البته علی رغم استفاده از آنتی ژن های مختل��ف غش��ایی، سیتوپالس��می و دفعی-

ترش��حی انگ��ل در ایمونیزاس��یون، ت��اکنون م��وفقیت چن��دانی در زمین��ه واکس��ن

. [4]ضدتوکسوپالسما در انسان ایجاد نشده است

روش دیگر مقابله با این انگل، استفاده از داروه��ایی مانن��د س��ولفانامیدها، آن��تی

بیوتی��ک ه��ای خ��انواده ماکرولی��د مانن��د کالریترومایس��ین و آزیترومایس��ین و ن��یز

کوتریماکسازول می باشد. علی رغم وجود اطالعات فزاینده در خصوص بیولوژی

توکسوپالسما هنوز درمان محدود به چند دارو و متاسفانه اس��تفاده از هرک��دام از

س

داروهای مذکور همراه با عوارض جانبی مهمی نظیر مس��مومیت خ��ونی، احتم��ال

بروز ناهنجاری های جنینی، عوارض کلیوی و ... در بیماران می باشد.

لذا انجام مطالعه ای جهت یافتن داروهای آلترناتیو ضدتوکسوپالسما ضروری به

.[3]نظر می رسد

تاكي زوئيت هاي توکسوپالسما از طريق فاگوسيتوز و آندوسيتوز وارد سلول مي

-3- چسبيدن 2- تشخيص 1 مرحله صورت مي گيرد: 4شوند. اين نفوذ در طي

- تكثير مهار هر يك از اين مراحل، از نفوذ تاكي زوئيت ها به داخل4ورود

. [5]سلول جلوگيري كرده و يا ميزان ورود آنرا كاهش مي دهد

)عامل افزايش نفوذ انگل به داخل سلول( پس از ترشح از راپتريPEFآنزيم

هاي تاكي زوئيت توكسوپالسما به رسپتورهاي سطح سلولهاي هسته دار به نام

اكتين، المينين و كالژن متصل شده و انگل از طريق آندوسيتوز وارد سلول مي

شود. مشخص شده است كه داروهاي تثبيت كننده غشاي سلولي از جمله

با تغيير مقاومت غشاي سلول مانع ورود انگل به داخل سلول ميDسيتوكاالزين

شود. بدين صورت كه ميكروفيالمانها، از ساختارهاي زيرسلولي )پروتئين هاي

انقباضي كه از پليمرهاي اكتين و ميوزين تشكيل شده و در اكثر سلول هاي

پستانداران وجود دارند( در ايجاد ميكروپزودوپوداها كه انگل را به صورت داخل

سلولي در مي آورند نقش مهمي داشته و اثر متقابل اين زير واحدهاي پروتئيني

اثر ممانعتDمنجر به ژالتيني شدن رشته اكتين شده و در اينجا سيتوكاالزين

كنندگي خود را با ژالتيني شدن اكتين اعمال مي نمايد. بنابراين ميكروفيالمانها

ع

در مهار ورود انگل به داخل سلول ميDمحتمل ترين محل اثر سيتوكاالزين

.[8-6]باشد

، کلشی[9]کتوتیفناز ديگر داروهاي تثبيت كننده غشاي سلولي مي توان از

.[10] نام بردپروپرانولول و سدیم سین، کرومولین

باعث مهار فوق داروي4با توجه به اينكه محققين اين طرح قبال نشان دادند كه

، لذا هدف از اجراي اين[11]ورود انگل به داخل سلول های هدف مي شود

میلی گرم3و2طرح بررسي بيشتر و كامل تر اثر داروي پروپرانولول با دو دوز

جهت تعیین بار انگلی توکسو پالسماگوندیی در بافتهاي مختلف موش های

Balb/c با استفاده از روش Real time Q-PCR.مي باشد

اهداف مطالعه

هدف اصلی تع��یین ب��ار انگلی توکسوپالس��ما گون��دیی در ان��دامهای مختل��ف م��وش ه��ای

Balb/c پس از دریافت پروپرانولول با استفاده از روشReal time Q-PCR.

(Specific Objectives )هدف )اهداف( اختصاصي طرح تعیین بار انگلی توکسوپالسما گون��دیی در ان��دام ه��ای مختل��ف م��وشالف-

درگروه هاي Balb/cهای Pre & post-treatment: پس از دریافت

میلی گرم بر كيلوگرم2 - پروپرانولول با دز 1 میلی گرم بر كيلوگرم3- پروپرانولول با دز 2 میلی گرم بر كيلوگرم + پريمتامين2- پروپرانولول با دز 3 میلی گرم بر كيلوگرم + پريمتامين3- پروپرانولول با دز 4 - پريمتامين )كنترل مثبت(5 6 -PBS)كنترل منفي(

ب- مقايسه بارانگلي توکسوپالسما گوندیی در اندام های مختلف موش هایBalb/cبين هر كدام از گروه هاي درماني و كنترل منفي و مثبت

ف

ج- مقايسه بارانگلي توکسوپالسما گوندیی در اندام های مختلف موش ه��ایBalb/cبين گروه هاي مختلف درماني با همديگر

(Objectives & Hypothesisاهداف و فرضيات )

داروی پروپرانولول به عنوان تثبیت کننده غشای س�لولی ب�ا مکانیس�م مه�ار ورود

انگل به داخل سلول، باعث کاهش بار انگلی در ب��افت ه��ای مختل��ف م��وش ه��ای

Balb/c. می شود

تعريف واژه هاي بكار برده شده توکسوپالس���ما گون���دیی: ت���ک یاخت���ه داخ���ل س���لولی اجب���اری عام���ل بیم���اری

توکسوپالسموز.

:Real time Q-PCRنوعی از واکنش زنجیره ای پلیمراز ک��ه ب��ا توج��ه ب��ه منح��نی

را مشخص می کند.DNAاستاندارد تعداد کپی

قبل یا بعد از دریافت پروپرانولول با سوشBalb/cچالنج: آلوده کردن موش های

RH.توکسوپالسما

توکسوپالسما در بافت هایDNA(: تعیین تعداد کپی Parasitic loadبار انگلی )

.Balb/cمختلف موش های

ص

کلیات

1اشکال مختلف انگل توکسوپالسما گوندی

2 تاکی زوئیت تاکی زوئیت )تاکوس به زبان یونانی به معنی سریع و تند می باشد( مرحله ای از

چرخه زندگی توکسوپالسما است که به آن تروف��وزوئیت، ش��کل تکث��یری و تغذی��ه

ای انگل، آندوزوئیت و یا آندودیوزوئیت نیز گفته می شود. تاکی زوئیت می توان��د

تمام سلول های هسته دار بدن میزبان را آل�وده کن��د و درون س��لول ه��ا ب��ا روش

میکروم���تر می7-3 تکث���یر پی���دا کن���د. ان���دازه ت���اکی زوئیت ه���ا 3آن���دودیوژنی

[1 ,3]( Error: Reference source not foundباشد)

( ت��اکی زوئیت درونAمراح��ل تقس��یم ان��دودیوژنی در ت��اکی زوئیت. )1-1ش��کل ( ت��اکیC( ت��اکی زوئیت در ح��ال تقس��یم ان��دودیوژنی. )Bحفره پارازیتوفوروس. )

( جدا ش��دن ت��اکیDزوئیت ها از انتهای خلفی به هم چسبیده اند )شکل روزت(. ) .[3]زوئیت ها و پاره کردن سلول

4برادی زوئیت و کیست نسجی

اصطالح برادی زوئیت )برادی: کند و آهسته( به انگل های درون کیست بافتی اطالق می شود. به برادی زوئیت، سیستی زوئیت نیز می گویند. برادی زوئیت های دورن کیست، ماه ها می توانند زنده بمانند. این کیست ها حاوی

11 Toxoplasma gondii22 Tachyzoite

33 Endodyogeny44 Bradyzoite & tissucyst

ق

نامه : پایان 2097شماره

پایان نامه جهت دریافت درجه کارشناسی ارشد

ر

موضوع: آروماتیکتجزیه بیولوژیکی هیدروکربن های پلی

های جدا شده از)آنتراسن، پیرن ( توسط باکتری رسوبات بستر مصب رودخانه تجن

اساتيد راهنما:دکتر ذبيح ا... يوسفيمهندس رضا صفري

اساتید مشاور:دکتر شهاب الدین سروي

دکتر رضا علی محمدپور تهمتن

نگارش:احسان رستمعلي

93شهریور

آروماتیک ) آنتراسن، پیرن ( توسطتجزیه بیولوژیکی هیدروکربن های پلیهای جدا شده از رسوبات بستر مصب رودخانه تجنباکتری

چکیده: ( آالین���ده های زیس���تPAHSهی���دروکربن های چن���د حلقه ای آروماتی���ک )مقدمMMه و هMMدف:

محیطی اند ک��ه عموم��ا در اث��ر فعالیت ه��ای انس��انی ایج��اد و ب��ه عن��وان ترکیب��ات س��رطان زا و باشد. آنتراس��ن و پ��يرن در اين گ��روه ق��رار دارن��د. باکتری ه��ای زی��ادیجهش زا حائز اهمیت می

توانایی حذف این آالینده ها را دارند. ه��دف از این مطالع��ه جداس��ازی باکتری ه��ای مربوط��ه از مصب رودخانه تجن و استفاده از آن ها جهت تجزیه بیول��وژیکی آنتراس��ن و پ��يرن و شناس��ايي

بيومتابوليت هاي تجزيه می باشد. ها از مصب اخذ و به محی��طاین مطالعه یک پژوهش کاربردی است. نمونهمواد و روش ها:

گونه مربوط ب��ه پ��يرن3 انتقال داده شد. چهار گونه باکتری مربوط به آنتراسن و MSMکشت از فرآیند کشت جداسازی شدند و سپس برای ارزیابی تجزی��ه بیول�وژیکی در ش�رایط مختل��ف

، زم��ان، دم��ا و غلظت آالين��ده بک��ار رفت. جهت شناس��ایی جنس و گون��هpHمحیطی مث��ل ش

، ب��رای مطالع��ه رش��دHPLC اس��تفاده ش��د. روش ش��مارش كل��ني و PCRباکتری ه��ا از روش باکتری ها و غلظت آالين�ده ها م�ورد اس�تفاده ق��رار گ�رفت. جهت شناس�ايي بيومت�ابوليت ه�ای

استفاده شد.GC-MSحاصل از تجزیه نیز از دستگاه در این تحقیق چهار گونه باکتری جهت تجزیه آنتراسن و سه گونه با توان��ایی تجزی��هیافته ها:

شرایط بهین��ه ب��رای تجزی��ه آنتراس�ن و پ��يرن پیرن جدا سازی و شناسایی شد. نتایج نشان داد کل��نی در میلی لی��تر107 درج��ه س��انتی گراد و دز ب��اکتری تلقیحی30=، دم��ایpH 7عبارت از

میلی گرم در لیتر بود. راندمان تجزیه بیولوژیکی آنتراسن در حضور100بودند . غلظت بهينه س���ودوموناس پوتي���دا اگروب���اكتريوم هم���اتوفيلوم، كلبس���يال اكس���يتوكا،گونه ه���ای ب���اکتری

درصد بدست آمد. راندمان تجزیه بیولوژیکی پيرن48و 43، 45، 51به ترتیب spانتروكوكوس ب��هانتروكوكوس گاليناروم و كلبسيال اكسيتوكا، سودوموناس پوتيدادر حضور گونه های باکتری

درصد بوده است، گونه سودوموناس پوتيدا دارای بیشترین کارایی تجزیه35،� 36،� 40ترتیب آنتراسن و پيرن مي باشد.

: روش بیولوژیکی روشی مناسب و موثر است که می تواند برای حذف آنتراسننتیجه گیری.و پيرن مورد استفاده قرار گیرد

ت

فهرست مطالب2..................................................................................................................-مقدمه:1

2..................................................................................-معرفي طرح و بيان مسئله:1-15..............................................................................................................-كليات1-2

5...........................................................................-نفت و هیدروکربن های نفتی:1-2-16.................................................... ( PAHs - هيدرو کربن های آروماتيك چند حلقه ای)1-2-29..........................................-پراکندگی و گسترش و تقسیم بندی ترکیبات آاروماتیک1-2-39....................................................................-خصوصيات كلي تركيبات آروماتيك1-2-4PAHs ................................................................................10 -ساختار شيميايي 1-2-5PAHs ........................................................11 - ساختمان و خصوصيات مختلف چند 1-2-6

11.............................................................................................- نفتالين1-2-6-113...........................................................................................- فنانترين1-2-6-214.................................................................................... ( پيرن a - بنزو )1-2-6-315...........................................................................................- آنتراسن1-2-6-516...............................................................................................- پيرن1-2-6-6

1-2-7 - PAHs 16............................................................................... در محيط زيست20................................................................... بر روي سالمتي افراد PAHS -تأثیر 1-2-81-2-9 - PAHS 21..................................................................................... در منابع آب

1-2-9-1 - PAHs 23.............................................. در آب های سطحي، فاضالب سطحي1-2-9-2 - PAHS 23................................................................... در آب های زير زميني23...............................................................................- آب های آشاميدني1-2-9-3

1-2-10 - PAHs 24....................................................................... در محیط های ساحلیPAHs .............................................................................24 - تجزيه بيولوژيكي 1-2-11PAHs .....................................................26 -روش های کروماتوگرافی جهت آناليز 1-2-1227................................................ ( PCR - كلياتي درباره واکنش زنجیره ای پليمراز )1-2-13

PCR ................................................................................27 -اساس کار 1-2-13-1PCR ..........................................................29 مواد مورد نياز براي واكنش -1-2-13-2PCR ..........................................................................33 مراحل آزمايش -1-2-13-3

36 ................................................................................ -مروري بر مطالعات انجام شده:244.....................................................................................................- مواد و روش ها:3

44....................................................................................................-نوع مطالعه3-144....................................................................................................-مراحل اجرا3-2

ث

45.....................................................................................-متغیر هاي مورد نظر در پژوهش3-346......................................................................................................-روش كار:3-448.................................................................................................-نمونه برداری:3-549.................................-دست یابی به استوک خالص باکتری های تجزیه کننده آنتراسن وپيرن:3-652...................-تهیه و آماده سازی باکتری تلقیحی به محیط مایع جهت بررسی راندمان حذف3-753...............................................................-تجزیه بیولوژیکی آنتراسن و پيرن در محیط مایع3-854...................................................- روش شناسايي بيو متابوليت ها تجزيه آنتراسن و پيرن:3-9

56..........................................-روش استخراج آنتراسن و پيرن از محيط كشت جهت آناليز:3-1058.................................................................................-روش شناسايي ژ نتيكي باکتری ها:3-1166......................................................................................-تجزيه و تحليل آماري3-12

68................................................................................................................-یافته ها:468.........................................................-نتايج شناسايي مولكولي باکتری های جداسازي شده4-1

DNA ....................................................................................68 -نتايج استخراج 4-1-169.................................... ( Annealing step -تعيين دماي مناسب جهت مرحله اتصال )4-1-2PCR .....................................71 (( محصول Sequencing -نتيجه تعيين توالي نوكلئوتيدي4-1-3

73........................................................................................................- آنتراسن4-274..........................................- بررسي تأثیر غلظت اوليه آنتراسن بر راندمان حذف4-2-180..................................................... در راندمان حذف آنتراسن PH - بررسي تأثیر 4-2-286.....................................................- بررسي تأثیر دما در راندمان حذف آنتراسن4-2-392...........................................................- بررسي راندمان حذف در شرايط بهينه4-2-4

93............................................................................................................- پيرن4-395..............................................- بررسي تأثیر غلظت اوليه پيرن در راندمان حذف4-3-199........................................................... در راندمان حذف پيرن pH - بررسي تاثير4-3-2104........................................................- بررسي تأثر دما در راندمان حذف پيرن4-3-3108.........................................................- بررسي راندمان حذف در شرايط بهينه4-3-4

109....................-نتايج شناسايي بيومتابوليت هاي حاصل از تجزيه بيولو ژيكي آنتراسن و پيرن4-4115................................................................................................................- آناليز آماري4-5

117................................................................................................-بحث و نتيجه گيري5118....................................................... در راندمان حذف آنتراسن و پيرن PH - بررسي تأثیر 5-1118..........................................- بررسي تأثیر غلظت اوليه آنتراسن و پيرن در راندمان حذف5-2119...................................-بررسي تأثیر دماي انكوباسيون در راندمان حذف آنتراسن و پيرن5-3120..............................................-بررسي تأثیر زمان ماند در راندمان حذف آنتراسن و پيرن5-4121......................................................................-بررسي تأثیر نوع باكتري در كارايي حذف5-5124...................................................- شناسايي بيومتابوليت هاي حاصل از تجزيه بيولوژيكي5-6

خ

125..................................................................................................- نتیجه گیری5-7126...................................................................................................- پیشنهادات5-8

128.................................................................................................................-منابع6135..........................................................................................................- پیوست ها7

136............................................................................................ضميمه - آناليز آماري

فهرست جداول ( مراحل اجرايي پايان1-3جدول)

46...................................................................................................نامه

( متغیرهای2-3جدول )47..........................................................................................................مطالعه

............................................................................................MSM( تركيبات محيط كشت 3-3جدول )

51

GC( برنامه دمايي دستگاه 4-3جدول)

mass..........................................................................................56

.................................................................................................GC mass(برنامه دستگاه 5-3جدول )

56

......................................................................................PCR Premix( غلظت تركيبات در 6-3جدول )

60

( مقادير مورد نياز براي7-3جدول )PCR.............................................................................................. 62

( برنامه دمايي داده شده به دستگاه8-3جدول)63 ..........................................................................ترموسايكلر

ذ

( نتايج تطبيق توالي نوكلئوتيدي نمونه ها با ساير توالی های ثبت شده در بانك1-4جدول)73...................................ژن

100 گونه باكتري در غلظت 4ليتر( براي ( لگاريتم تعداد باكتري )كلني در ميلي2-4جدول )76..............ميلي گرم در ليتر

ميلي گرم در100 گونه باكتري در غلظت 4( تغييرات غلظت آنتراسن در حضور 3-4جدول )76.............................ليتر

200 گونه باكتري در غلظت 4ليتر( براي ( لگاریتم تعداد باكتري ) كلني در ميلي4-4جدول )77ميلي گرم در ليتر....................

ميلي گرم در200 گونه باكتري در غلظت 4( تغييرات غلظت آنتراسن در حضور 5-4جدول)77ليتر................................................

300 گونه باكتري در غلظت 4ليتر( براي ( لگاريتم تعداد باكتري ) كلني در ميلي6-4جدول )78ميلي گرم در ليتر.....................

ميلي گرم در300 گونه باكتري در غلظت 4( تغيرات غلظت آنتراسن در حضور 7-4جدول )78ليتر................................................

pHليتر( براي گونه سدوموناس پوتيدا در ( لگاريتم تعداد باكتري) كلني در ميلي8-4جدول)

81مختلف......................................... pH( تغييرات غلظت آنتراسن براي گونه سدوموناس پوتيدا در 9-4جدول)

81مختلف........................................................................... دراگروباكتريوم هماتوفيلومليتر( براي گونه ( لگاريتم تعداد باكتري) كلني در ميلي10-4جدول)

pH...........................82 مختلف pH در اگروباكتريوم هماتوفيلوم براي گونه تغييرات غلظت آنتراسن( 11-4جدول)

82مختلف............................................................. pH در كلبسيال اكسيتوكاليتر( براي گونه ( لگاريتم تعداد باكتري) كلني در ميلي12-4جدول)

83مختلف...................................... pH در كلبسيال اكسيتوكا( تغييرات غلظت آنتراسن براي گونه 13-4جدول)

83مختلف........................................................................ pH در spانتروكوكوس ليتر( براي گونه ( لگاريتم تعداد باكتري) كلني در ميلي14-4جدول)

84مختلف.......................................... pH در spانتروكوكوس ( تغييرات غلظت آنتراسن براي گونه 15-4جدول)

84مختلف.......................................................................... در زمانسدوموناس پوتيداليتر( براي گونه ( لگاريتم تعداد باكتري) كلني در ميلي16-4جدول)

87مختلف.....................................ض

در دمايسدوموناس پوتيداتغيرات غلظت آنتراسن براي گونه (17-4جدول)87مختلف.......................................................................

دراگروباكتريوم هماتوفيلومليتر( براي گونه ( لگاريتم تعداد باكتري) كلني در ميلي18-4جدول)88زمان مختلف.........................

در دماياگروباكتريوم هماتوفيلوم( تغيرات غلظت آنتراسن براي گونه 19-4جدول)88مختلف............................................................

در زمانكلبسيال اكسيتوكاليتر( براي گونه ( لگاريتم تعداد باكتري) كلني در ميلي20-4جدول)89مختلف.....................................

در دمايكلبسيال اكسيتوكاتغيرات غلظت آنتراسن براي گونه (21-4جدول)89مختلف.......................................................................

در زمانspانتروكوكوس ليتر( براي گونه ( لگاريتم تعداد باكتري) كلني در ميلي22-4جدول)90مختلف.......................................

در دمايsp( تغيرات غلظت آنتراسن براي گونه انتروكوكوس23-4جدول)90مختلف...........................................................................

گونه4( تغيرات غلظت آنتراسن براي 24-4جدول)باكتري.............................................................................................................

..........93 100 گونه باكتري در غلظت 3ليتر( براي ( لگاريتم تعداد باكتري )كلني در ميلي25-4جدول )

96ميلي گرم در ليتر پيرن......... ميلي گرم در100 گونه باكتري در غلظت 3( تغييرات غلظت پيرن در حضور 26-4جدول )

97ليتر................................................. ميلي گرم در150 گونه باكتري در غلظت 3ليتر( براي لگاريتم تعداد باكتري )كلني در ميلي3

97ليتر پيرن....... ميلي گرم در150 گونه باكتري در غلظت 3( تغيرات غلظت پيرن در حضور 28-4جدول )

98ليتر................................................... 200 گونه باكتري در غلظت 3ليتر( براي ( لگاريتم تعداد باكتري )كلني در ميلي29-4جدول )

98ميلي گرم در ليتر پيرن..... ميلي گرم در200 گونه باكتري در غلظت 3( تغيرات غلظت پيرن در حضور 30-4جدول )

99ليتر................................................... pHليتر( براي گونه سدوموناس پوتيدا در ( لگاريتم تعداد باكتري) كلني در ميلي31-4جدول )

99مختلف.....................................

ظ

مختلف براي گونه سودوموناسpH( تغيرات غلظت پيرن در 32-4جدول )102پوتيدا..........................................................................

ليتر( براي گونه انتروكوكوس گاليناروم در( لگاريتم تعداد باكتري) كلني در ميلي33-4جدول )pH..........................102 مختلف

مختلف براي گونه انتروكوكوسpH( تغيرات غلظت پيرن در 34-4جدول )103گاليناروم..................................................................

pHليتر( براي گونه کلبسیال اکسیتکا در ( لگاريتم تعداد باكتري) كلني در ميلي35-4جدول )

103مختلف..................................... مختلف براي گونه کلبسیالpH( تغيرات غلظت پيرن در 36-4جدول )104...............................................................................................اکسیتکا ليتر( براي گونه سدوموناس پوتيدا در دماي( لگاريتم تعداد باكتري) كلني در ميلي37-4جدول )

106مختلف................................ ( تغيرات غلظت پيرن در دماي مختلف براي گونه سودوموناس38-4جدول )

106پوتيدا..................................................................... ليتر( براي گونه انتروكوكوس گاليناروم در( لگاريتم تعداد باكتري) كلني در ميلي39-4جدول )

107دماي مختلف........................ ( تغيرات غلظت پيرن در دماي مختلف براي گونه انتروكوكوس40-4جدول )

107گاليناروم................................................................ ليتر( براي گونه کلبسیال اکسیتکا در دماي( لگاريتم تعداد باكتري) كلني در ميلي41-4جدول )

108مختلف................................ ( تغييرات غلظت پيرن در دماي مختلف براي گونه کلبسیال42-4جدول )108........................................................................................اکسیتکا گونه4( تغیرات غلظت پيرن در حضور 43-4جدول )

باکتری ...........................................................................................................110

( متابوليت هاي تجزيه44-4جدول )آنتراسن...........................................................................................................

................................112 ( متابوليت هاي تجزيه45-4جدول )

پيرن.................................................................................................................................................114

غ

اا

فهرست اشکال PAHs تركيب 16( 1-1شکل )

......................................................................................................................................................

..............10

( دياگرام مراحل انجام1-3شکل)تحقي

...................................................................................................................ق....................................48

( نماي كلي محل نمونه برداري)مصب رودخانه2-3شکل) ...........................................................................................................تجن(

50 ( چهار بخش مجزاي3-3شکل)

پلي...................................................................................................................ت

..........................................52 ( مراحل كشت خطي براي جداسازي4-3شکل)ميكروب

...................................................................................................................ي......52

( انجام آزمايشات5-3شکل)ميكروب

...................................................................................................................ي..........................................53

( نمايي از دستگاه6-3شکل)HPL

C....................................................................................................................................................

..........55

GC( نمايي از دستگاه 7-3شکل)

mas

s.....................................................................................................................................................

...57

اب

(دستگاه8-3شکل)شیک

....................................................................................................................ر...............................................................59

( دستگاه9-3شکل)ترموسايكل

....................................................................................................................ر.................................................63

( دستگاه ژل10-3شکل)دا...................................................................................................................ك

.......................................................64 ( بافر11-3شکل)

TB

E....................................................................................................................................................

.................................65

( تانك12-3شکل)الكتروفورز........................................................................................................

..................................................................66- استخراج شده از باكتريDNA( 1-4شکل )

ها............................................................................................................................................69

درجه62تا58 گراديانت دمايي ازPCR( الكتروفورز محصول 2-4شکل)70سانتی گراد.........................................................................

درجه5/68 تا 62 گراديانت دمايي از PCR( الكتروفورز محصول 3-4شکل) 71سانتی گراد..................................................................

باكتري با استفاده از پرايمرDNAاز حاصل PCR(كتروفورز محصول 4-4شکل)72اختصاصي..............................................................

به روشPCR( قسمتي از نمودار تعيين توالي محصول 5-4شکل )73سانجر...........................................................................................

پس از رنگ آميزي در زير ميكروسكوپاكروباكتريوم هماتوفيلوم( تصوير باكتري 6-4شکل )74(................... باسيلكوكونوري)

اج

پس از رنگ آميزي در زير ميكروسكوپسدوموناس پوتيدا(تصوير باكتري 7-4شکل )74نوري) باسيلوس(......................................

پس از رنگ آميزي در زير ميكروسكوپكلبسيال اكسيتوكا( تصوير باكتري 8-4شکل )75نوري) كوكوباسيل(................................

پس از رنگ آميزي در زير ميكروسكوپ انتروكوكوس( تصوير باكتري9-4شکل )75نوري) كوكسي(................................................

پس از رنگ آميزي در زير ميكروسكوپسدوموناس پوتيدا( تصوير باكتري 10-4شکل )95نوري) باسيلوس(.................................

پس از رنگ آميزي در زير ميكروسكوپانترو كوكوس گاليناروم(تصوير باكتري 11-4شکل )95نوري) كوكسي(...........................

پس از رنگ آميزي در زير ميكروسكوپکلبسیال اکسیتکا ( تصوير باكتري 12-4شکل )95نوري.......................................................

-GC( طيف جذبي دستگاه 13-4شكل )

Mass.....................................................................................................................................................................116

-GC( مقايسه طيف جذبي عناصر در دستگاه 14-4شكل )

MS...................................................................................................................................117

اد

فهرست نمودارها میلی گرم در100 لگاريتم تعداد کلنی باکتری ها در میلی لیتر در حضور آنتراسن (1-4نمودار )

79لیتر .......................................... میلی گرم در200 لگاريتم تعداد کلنی باکتری ها در میلی لیتر در حضور آنتراسن (2-4نمودار )

80لیتر .......................................... میلی گرم300 لگاريتم تعداد کلنی باکتری ها در میلی لیتر در حضور آنتراسن ( 3-4نمودار )

85لیتر............................................... ،7، 5/6 مختلف )PH در سودوموناس پوتیدا( منحنی رشد 4-4نمودار )

5/7......................................................................................)86 ،7، 5/6 )مختلفpH در اگروباکتریوم هماتوفیلوم( منحنی رشد 5-4نمودار )

5/7..............................................................................)91 ،7، 5/6 )مختلفpH در کلبسیال اکسیتوکا( منحنی رشد 6-4نمودار )

5/7.........................................................................................)92 ،7، 5/6 )مختلفpH در spانتروکوکوس ( منحنی رشد 7-4نمودار )

5/7..............................................................................................)94 از لحاظسودوموناس پوتیدا( منحنی رشد 8-4نمودار )

دما..................................................................................................................100

از لحاظاگروباکتریوم هماتوفیلوم( منحنی رشد 9-4نمودار )101دما........................................................................................................

از لحاظکلبسیال اکسیتوکا( منحنی رشد 10-4نمودار )دما................................................................................................................

104 از لحاظspانتروکوکوس ( منحنی رشد 11-4نمودار )

دما.....................................................................................................................105

گونه4( تغیرات غلظت آنتراسن در حضور 12-4نمودار )109باکتری.....................................................................................................

میلی گرم در100ها در میلی لیتر در حضور پيرن ( لگاريتم تعداد کلنی باكتري13-4نمودار )110لیتر .........................................

اه

میلی گرم در150( لگاريتم تعداد کلنی باکتری ها در میلی لیتر در حضور پيرن 14-4نمودار )111لیتر .........................................

میلی گرم در200( لگاريتم تعداد کلنی باکتری ها در میلی لیتر در حضور پيرن 15-4نمودار )122لیتر.........................................

،pH(5/6، 7در سودوموناس پوتیدا منحنی رشد ( 16-4نمودار )5/7)...............................................................................................123

،pH(5/6، 7 در انتروکوکوس گالیناروم منحنی رشد ( 17-4نمودار )5/7).......................................................................................124

،pH (5/6، 7 در کلبسیال اکسیتکا منحنی رشد باکتری ( 18-4نمودار )5/7).................................................................................127

دردماهايسودوموناس پوتیدا منحنی رشد ( 19-4نمودار )128مختلف..................................................................................................

دردماهايانتروکوکوس گالیناروممنحنی رشد ( 20-4نمودار )129مختلف.............................................................................................

در دماهايکلبسیال اکسیتکا منحنی رشد گونه ( 21-4نمودار )130مختلف...........................................................................................

گونه4تغیرات غلظت پيرن در حضور ( 22-4نمودار )باکتری..........................................................................................................

137

فهرست عالئم و اختصاراتعالمتمعادل انگلیسیمعادل فارسی

ضایعاتارزیابی و کنترل صنعتی و تجاری و ضایعات

خانگیResource Conservation Recovery ActRCRA

کنترل داخلی شرکتها در سیستم گزارش گیری مالی

شرکتهاInternational Centre for Financial

RegulationICFR

اداره ايمني و بهداشت حرفه اي

Occupational Safety and Health Administration

OSHA

Integrated Risk Information SystemIRISسیستم ارزیابی خطر

او

mineral salts mediumMSMمحیط معدنی نمکbase pairbpجفت باز

از

فصل اولکلیات

اح

:مقدمه-1-معرفي طرح و بيان مسئله:1-1

امروزه حفاظت از منابع آب، حیاتی ترین ماده ای كه بشر به آن نياز دارد ب��ه طور فزاینده ای مورد توجه تمام كشورهاي دنيا و مج��امع ملي و بین المللی ق��رار گرفته است. رشد روز افزون جمعيت، توسعه شهر نش��يني و ص��نايع، اف��زايش و ارتقاء مالک ه��ای زن��دگي و در ن��تيجه ي آن ني��از ب��ه اس��تخراج من��ابع جدي��د و ورود تركيبات جديد به چرخه زندگي بشر، باعث آل��وده ش��دن من��ابع آبي ش��ده اس��ت. تعداد بسياري از آالینده های شيميايي آلي مص��نوعي ب��ا مق��ادير زي��ادي روزان��ه از

,1)طريق جریان های فاضالب وارد محيط زيست و منابع آب های طبيعي می شود . در كشور ما نيز نشت و پخش شدن تص��ادفي تركيب��ات نف��تي دو عام��ل مهم(2

ورود تركيبات نفتي در هنگام اكتشاف، تولي��د، پ��االيش، حم��ل و نق��ل و نگه��داري تركيب��ات نف��تي می باش��ند. ورود فرآورده ه��ای ناش��ي از نفت خ��ام از طري��ق کشتی هایی كه قادر به حمل بيش از هزاران تن فرآورده های نفتي می باشند يكي

ها به اين تركيبات است ك��ه م��يزان آن ن��يز روزاز عوامل آالينده درياها و اقيانوس ب��ه روز اف��زايش می یاب��د. بخش ه��اي مختل��ف نفت خ��ام ن��يز می توان��د ب��ه ط��رق متفاوت وارد محيط زيست گردد. گازوئيل، بنزين، نفت سفيد، نفت كوره و ... به

گيرند و رها شدنطور گسترده ای در زندگي امروزي بشر مورد استفاده قرار مي

اط

ها منجر به آلودگي آب و خاك ش��ده و مش��كالت ف�راواني راتصادفي و يا نشت آن.(5-2)براي محيط زيست ايجاد می نماید

نفت خام كمپلكس پیچیده ای از مخلوط ص��دها ن��وع ت��ركيب مختل��ف ش��امل هیدروکربن ها، نيتروژن، گوگرد و واناديوم اس��ت ك��ه قس��مت هي��دروكربن ش��امل تركيبات آروماتيك، آليفاتيك و آسفالتيک است. آلودگی های نفتي تقريبا ي��ك پيام��د

.(6)اجتناب ناپذير از افزايش سريع جمعيت و مصرف انرژي می باشند ( ترکیباتی کارسینوژن و موت��اژن ب��هPAHsهیدروکربن های چند حلقه ای آروماتیک )

. اين تركيبات اغلب به صورت مخلوط های پيچيده در محیط(7, 1)شمار می روند وجود داشته و بندرت به حالت منفرد ديده می ش��وند. رن��گ این ترکیب��ات معم��وال بي رنگ تا سفيد يا زرد کم رنگ بوده و در رن��گ س��ازي، س��اخت پالس��تیک ها، آفت

. به طور معمول ترکیب��ات آروماتي��ك(8)کش ها و آسفالت جاده ها به كار می روند موج��ود در نفت خ��ام س��می تر از تركيب��ات آليفاتي��ك باهم��ان تع��داد اتم ك��ربن می باشند و در غلظت های باالتري نيز در آب يافت می شوند كه اين امر ب��ه دلي��ل

پنج برابر باالتر بودن حالليت آروماتیک ها در مقايسه با آليفاتيك ها می باشد . جدا از مقادير كم حاصل از منابع ژئوشيميايي و طبيعي، تركيب��ات آروماتي��ك چن��د حلقه ای عموما از منابع انس��اني حاص��ل می ش��وند. دودکش ه��ای ص��نعتي، اگ��زوز اتومبیل ها، زباله سوزها و وسايل گرم كننده خ��انگي و نش��ت از مخ��ازن از من��ابع

.(9) می باشندPAHsمهم آلودگي محیط توسط در فهرست سازمان حفاظت محيط زيس��ت آمريك��ا، ب��هPAHs تركيب16تاكنون

درPAHs. اگ��ر چ��ه ب��رخی از ترکیب��ات (10)عن��وان آالین��ده های مهم آم��ده اس��ت ش��رایط ط��بیعی ب��ه وس��یله جمعیت میک��روبی ب��ومی تجزی��ه می ش��وند ولی این

و در نتیجه نی��از ب��ه توس��عه تکنیک ه��ای پ��اک(11)پروسه ها معموال زمان بر بوده ان��د ام��ری ب��دیهیه آلوده شدPAHsهایی که با سازی ساده و با صرفه برای محیط

روش های گون��اگون ب��راي ح��ذف اين تركيب��ات در محیط ه��ای آبي پيش��نهاد است. ه��اي ش��يميايي مانن��دشده است. روش هاي فيزيكي مانند شناورس��ازي و ي��ا روش

ه�ا ك�ه ب�ه ط��ور معم�ول پرهزين��ه و داراي مح��دودیت هایاس��تفاده از س��ورفكتانت فراواني هستند. تحقيق بر روي تجزيه بيولوژيكي تركيبات نفتي نشان داده است

اي

ت��رين و م��ؤثرترینپذير ب��وده و می توان��د يكي از اقتص��اديكه اين روش كامال امكان . در س��ال های اخ��یر(7)ه��اي ح��ذف تركيب��ات نف��تي از محیط ه��ای آبي باشدروش

تجزیه بیولوژیک توسعه یافته و به عنوان یک استراتژی اقتصادی برای پاک س��ازی با استفاده از باکتری های تجزی��ه کنن��ده، م��ورد اس��تفادهPAHsهای آلوده به محیط

.(1)قرار می گیرد ، ب��هPAHتوانایی باکتری ها در خاک، آب ی��ا رس��وبات ب��ه منظ��ور تجزی��ه زیس��تی

پیچیدگی ساختمان شیمیایی ترکیبات و سازگاری باکتری های تولید کننده آنزیم در دو یا سه حلقه ای به آس��انیPAHsمحیط حاوی ماده آالینده بستگی دارد. عموما

های مختلف قادر به تجزیه این گون��ه ترکیب��ات ب��وده و ازقابل تجزیه بوده و باکتری- حلق�ه۴کنند. با این وجود ترکیبات آن ها به عنوان منبع کربن و انرژی استفاده می

با تعداد بیشتر حلقه های آروماتیک، بسیار سخت تجزی��هPAHsای از قبیل پیرن یا .(12)می شوند

-هاي بيولوژي��ك مياز آنجا که يكي از بهترين راه كارهاي اصالح زيستي، روش محیط ه��ایاص��الحهاي جه�اني اس��تفاده از آن را ب��راي باشد و بسياري از سازمان

آلوده شده با آالینده های محيطي ترويج می کنند. آنچ��ه ک��ه این فراین��د را ب��ه ی��ک فرایند بسیار مهم در عرصه حفاظت از محیط زیست بدل می نمای��د، اس��تفاده از میکروارگانیسم های بومی منطقه ای جهت حفظ ایمنی زیس��تی می باش��د. ایم��نی زیستی مبحثی نوین در علم می باش��د و دس��تورالعمل های ض��روری ب��رای حف��ظ محیط زیست و تنوع زیستی، از اثرات زیان بار و احتمالی موجودات زن��ده دس��ت

GMO: Gene شده ژنتیکی را که در محیط )(LMO:Living modified organismsورزی )

modified organisms ��)به صورت خواسته یا ناخواسته رها س��ازی می گ��ردد، ش��امل می شود. دستورالعمل های ایمنی زیستی بسیار متنوع ب��وده و طی��ف گس��ترده آن

ب���رداری ازگ���یرد. ل���ذا به���رهه���ای مختل���ف علمی و ف���نی را در ب���رمیعرص���ه مط��رحLMO و GMOای ک�ه در ردی�ف ه�ای تجزی��ه کنن��ده منطق��همیکروارگانیس��م

.(13)ای می باشد نگردد، در پاک سازی محیط زیست دارای اهمیت ویژه با توجه به این که مطالعات کمی بر روی باکتری های بومی ناحیه خ��زری در شمال ایران انجام گرفته هدف از این مطالعه تجزیه بیول��وژیکی هی��دروکربن های

اك

پلی آروماتیک) آنتراسن، پیرن( توسط باکتری ه��ای ج��دا ش��ده از رس��وبات بس��تر مص��ب رودخان��ه تجن و شناس��ایی گونه ه��ای ب��ومی دارای ق��ابلیت اس��تفاده از

به عنوان تنها منبع کربن و آن��الیز کیفی ترکیب��ات حدواس��ط ک��ه درPAHsترکیبات ب��رای به ک�ارگیری در پاک س��ازیوهنگام تجزیه این گونه ترکیبات تولید می ش��وند

در منطقه می باشد.PAHsبیولوژیکی منابع آب و خاک آلوده به

1-2MتMاMيMلMكM--نفت و هیدروکربن های نفتی:1-2-1

ترکیب��اتی هس��تند ک��ه ح��اوی هی��دروژن و ک��ربن می باش��ند. مق��ادیر کمی از درص��د(،6 درص��د(، س��ولفور) ص��فر ت��ا 5/5 نظ��یر نی��تروژن ) ص��فر ت��ا عناصری

درص�د( و تع�دادی از فل�زات ) از قبی�ل وان�ادیوم، س�رب5/3اکسیژن ) صفر ت�ا و ...( به مقدار ناچیز در نفت یافت می شوند.

نمونه رسوب دریای خزر ح��اکی از60 نمونه آب و 330نتایج آزمایشات بر روی ت��ا011/0آن نسبت که میزان ک��ل م��واد نف��تی آب در ایس��تگاه های مختل��ف بین

میلی گرم ب��ر لی��تر9/2 تا 011/0گرم بر لیتر و در فصول مختلف بین میلی63/0 گرم میلی627/0 تا 078/0در نوسان می باشد. این میزان در منطقه ساحلی بین

میلی گرم ب��ر لی��تر متغ��یر ب��وده648/0 تا 082/0بر لیتر و در منطقه عمیق بین است. میزان کل مواد نفتی رسوبات در ایستگاه ها و فص��ول مختل��ف ب��ه ت��رتیب

میلی گ��رم ب��ر گ��رم وزن خش��ک در نوس��ان7/58 ت��ا 69/0 و 3/25 تا 7/13بین بوده است. مطالع��ات در کش��ور آذربایج��ان نش��ان داده ک��ه بس��تر خلیج ب��اکو در

م��تر پوش��یده از بقای��ای نف��تی از جمل�ه م�ازوت ب�وده و5/1 ت��ا 1آذربایج��ان بین گ�رم ب�ر لی�تر میلی375میزان آلودگی نف�تی در آب س�واحل خلیج ب�اکو در ح�دود

م��تری700 بار بیش از حد مج��از(. م��یزان م��واد نف��تی در عم��ق 12بوده است ) میلی گ��رم ب��ر لی��تر گ��زارش3/6 تا 4/0منطقه غربی خزر )در منطقه باکو( بین

.(14)شده است

ه��زار تن در طی س��ال های146 ت��ا 63بر اساس اطالعات بدست آمده، مق��دار وارد دری��ای1990 ه��زار تن در 4/22 از طریق رودخان�ه ولگ��ا و 1990 تا 1986

ال

خزر شده است. رودخانه ولگا یکی از رودخانه های بزرگ حوضه آبریز دریای خزر درصد از ورودی آب دریا را تأمین می کند.78بوده که ساالنه

(PAHs- هيدرو کربن های آروماتيك چند حلقه ای )1-2-2 هی�دروکربن های چن�د حلقه ای در فعالیت ه��ای ص��نعتي در دماه��اي خيلي ب�اال مثل فرآيند تصفيه نفت، توليد كك ش��كل می گیرن��د، ك��ه از آل��وده کنن��ده های مهم

وجود دارند كهPAHS گونه مختلف 100محيط زيست محسوب می شوند بيش از ( می باش��ند ك��ه يكي ازcreosotاين تركيب��ات اج��زاي اص��لي ت��ركيب ك��روزوت )

س��می س��رطان زا ی��ا موت��اژنPAHsتركيبات نگه دارنده چوب می باشند. بعضی از در چ��ربی ح��ل ش��ده و ب��ه آس��انی از طری��ق دس��تگاه گوارش��یPAHsهس��تند

پستانداران جذب می ش��وند و ب��ه س��رعت در بافت ه��ای مختل��ف ج��ذب ش��ده در.بافت هایی که دارای چربی اند به آسانی جایگزین می شوند

اپوکسیدها یا فنلهای منتج شده از این ترکیبات ممکن است در واکنش به منظور تولید گلوکورونیدها، سولفاتها گلوتاتیون غیر سمی شوند. بعضی از اپوکسیدها به دارای منطقه یا ناحیه بی PAHs دی هیدرودی ال متابولیزه می شوند. بعضی از

(bay) و همچنین ناحیه K می باشد که هر دو شکل متابولیکی اپوکسی را تشکیل می دهند که بسیار فعال می باشد. بعضی از اپوکسیدها بسیار سرطان زا

ها به صورت آالینده های محیطی در نظر گرفتهPAHs می باشند بنابراین بعضی از می شوند که اثرات مشخص و معینی روی خون و فلور محیطی داشته که ناشی از جذب و تجمع ترکیبات شیمیایی در زنجیره غذایی بوده و در بعضی از موارد

مشکالت جدی و نواقص ژنتیکی در انسان ایجاد می نماید. نفتالین اولین گروه ازPAHs .است که به عنوان یک آالینده متداول در آب در نظر گرفته می شود سمیت نفتالین ثابت شده و فعالیت کاتاراژنتیک ) در سرطان زایی ( آن در حیوانات آزمایشگاهی به اثبات رسیده است. نفتالین با پیوند کوواالنس به

سلول های

ام

نامه : پایان 2098شماره

خدمات بهداشتی درمانی ودانشگاه علوم پزشکی مازندران

دانشکده بهداشت ساریپایان نامه برای دریافت درجه کارشناسی ارشد

رشته آمار زیستیعنوان:

کاربرد مدلهای حاشیه ای ریسک رقابتی درداده های مربوط به بیماران لوسمی

حاد و مقایسه نتایج آن با رگرسیونلجستیگ چندجمله ای

راهنما:استاد دکترسید نورالدین موسوی نسب

اساتید مشاور:

ان

دکتر جمشید یزدانی چراتی دکترحسین کرمی

نگارش:شهربانو خاکسار

93/د/ب/47شMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMماره پایMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMان نامMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMه: 93بهمن

چکیده:

یکی از بدخیمی های دستگاه خون ساز بدن لوسمی حاد می باش��د ک��ه ش��ایع ترین نوع بدخیمی در دوران کودکی اس��ت. ه��دف از انج��ام این مطالع��ه، ک��اربرد مدلهای حاشیه ای ریسک رقابتی درداده های مربوط به بیم��اران لوس��می ح��اد و مقایسه نتایج آن با رگرسیون لجستیگ چندجمل��ه ای ب��ود. این مطالع��ه کوه��ورت تاریخی تحلیل داده های بقا می باشد که به ص��ورت سرش��ماری اطالع��ات تع��داد

ب��ا تش��خیص1392 ت��ا 1385 بیمار مبتال به لوسمی حاد ک��ه طی س��ال ه��ای 97 انج��امقطعی لوسمی حاد در بیمارستان بوعلی سینا ساری بستری ش�ده بودن��د،

شد. برای بررس��ی فاکتوره��ای م��وثر ب��ر زم��ان بق��ای بیم��اران، م��دل حاش��یه ای ریسک رقابتی به کار برده شد و نت�ایج حاص�ل از ب�رازش آن ب�ا م�دل رگرس��یون

ها، مالک آکایی��ک ومعیار مقایسه کارایی مدللجستیک چندجمله ای مقایسه شد و STATA طول فاصله اطمینان برآوردها بود و برای تجزیه و تحلیل از نرم اف��زار

استفاده شد. بر اساس یافته های بروز تجمعی احتمال بقا سه ساله و12نسخه م��اه ب��ه83/14 درص��د ب��ود و میان��ه زم��ان بق��ا 82/0بیشتر بیماران لوسمی حاد

دست آمد. در مدل چند متغیره حاشیه ای ریسک رقابتی متغیرهای ن��وع توم��ور و کننده بق��ای بیم��اران لوس��میترین فاکتورهای پیشگوییگلبول سفید به عنوان مهم

(. از ط��رفی در این مطالع��ه، ب��ا توج��ه ب��هP-Value<05/0ح��اد مع��رفی ش��دند ) کوچک بودن معیار آکاییک و کوت��اه ب��ودن ط��ول فاص��له اطمین��ان برآورده��ا م��دل

اس

حاشه ای ریسک رقابتی از م��دل لجس��تیک چندجمل��ه ای ک��اراتر ب��ود و ب��رازشها دارد.مناسبی به داده

ریسک رقابتی، لوسمی حاد، لجستیک چندجمل��ه ای، ش��مارشکلمات کلیدی: .گلبول سفید،زمان بقا

فهرست مطالب عن�������������������������������������������������������������������������������������������������������وان

صفحه

فصل اول : کلیات

2.................................................................................... مقدمه1-12.............................................................................. بیان مسئله1-2

4............................................................. مفاهیم اولیه تحلیل بقا1-2-15.................................................................... لوسمی )لوکمی(1-2-26............................................... نقش تحلیل بقا در کنترل سرطان1-2-3

7............................................................ اهمیت و ضرورت پژوهش1-38........................................................................... اهداف تحقیق1-49.......................................................... سواالت یا فرضیات تحقیق1-5

اع

10.................................................. تعریف واژه ها، مفاهیم، متغیرها1-6فصل دوم : مروری بر مطالعات انجام شده

13...................................................... مدل بندی آماری و تحلیل بقا2-115............................................................................. سانسور2-1-117............................................................................... تابع بقا2-1-218........................................................................ تابع مخاطره2-1-320......................................................... روشهای آماری آنالیز بقا2-1-4

20................................................................. جداول عمر بقا2-1-4-121............................................................. روش کاپالن- مایر2-1-4-221................................................ خصوصیات روش کاپالن مایر 1-4-3- 222........................................... پیش فرضهای آزمون کاپالن مایر2-1-4-4

22............................................ تحلیل بقا داده های ریسک رقابتی2-1-523...................................... نقاط پایانی معمول در مطالعات سرطان2-224........................................... مفاهیم اساسی در ریسک های رقابتی2-325.......................................................... تعریف ریسک های رقابتی2-4

25................. ریسک های رقابتی به عنوان متغیرهای تصادفی دو تایی2-4-127................... ریسک های رقابتی به عنوان زمان های شکست پنهان2-4-2

28............................................................(CIF تابع بروز تجمعی ) 5 -229.......................................................... برآورد تابع بروز تجمعی2-5-1

30...................................... مدل رگرسیون مخاطرات متناسب کاکس2-633............................................... ( PH فرضیات خطرات متناسب )2-6-134............ نیکویی برازش مدل کاکس به روش باقیمانده های شوئنفلد2-6-2

اف

35...................................... مدل رگرسیون کاکس طبقه بندی شده2-6-336............................. مدل های انعطاف پذیر ریسک رقابتی فاین گری2-737............................................ مدل رگرسیون لجستیک چندجمله ای2-8

38...................... مدل لجستیک چندجمله ای برای ریسک های رقابتی2-8-138.......................... مدل احتمال لجستیک چندجمله ای ریسک رقابتی2-8-239......................................... برآورد در مدل لجستیک چندجمله ای2-8-3

40......................................................(AIC معیار اطالعات آکائیک )2-940................................................. مروری بر مطالعات انجام شده2-10

43.............................................. لوسمی ، بروز و اپیدمیولوژی آن 11 - 246........................................................... عالیم ابتال به لوسمی2-11-147.......................................................راه های تشخص لوسمی2-11-249........عواملی که خطر ابتال به سرطان لوسمی را افزایش می دهند2-11-349............................................................ انواع درمان لوسمی2-11-3

فصل سوم : روش تحقیق

51................................................................. روش و طرح تحقیق3-151.......................................................................... فرآیند تحقیق3-252.......................................................................... جامعه آماری3-352.......................................... نمونه، روش نمونه گیری و حجم نمونه3-453............................................................. متغیرهای مورد بررسی3-554.............................................................. ابزار گردآوری داده ها 3-654............................................................. روش گردآوری داده ها 3-754...................................................... روش تجزیه و تحلیل داده ها 3-8

اص

فصل چهارم: یافته های پژوهش

56.................................................................................. مقدمه4-157.............................. آمار توصیفی مربوط به داده های مورد مطالعه4-262............................................... بررسی فرضیه های تحقیق و نتایج4-3

62.......................................................... برآورد تابع بروز تجمعی4-3-169........ تحلیل تک متغیری مدل ریسک رقابتی حاشیه ای )فاین و گری(4-3-270....... تحلیل چند متغیری مدل ریسک رقابتی حاشیه ای )فاین و گری(4-3-371....................................... مدل لجستیک چند جمله ای یک متغیره4-3-474..................................... مدل لجستیک چند جمله ای چند متغیری4-3-575................................... ارزیابی فرضیات خطرات متناسب کاکس4-3-676....................... تحلیل تک متغیری مدل رگرسیون مخاطرات کاکس4-3-777.................................... تحلیل چند متغیری مدل رگرسیون کاکس4-3-878............................................. ارزیابی مقایسه مدلهای بکار رفته4-3-9

فصل پنجم: بحث و نتیجه گیری

80......................................................... تجزیه و تحلیل نتایج تحقیق 5-182................................................................... بحث و نتیجه گیری5-284................................................................ پیشنهادها و راهکارها5-384........................................ محدودیت های خارج از اختیار پژوهشگر5-486...........................................................................................منابع

91..................................................................................... 1 پیوست

فهرست جداول

اق

58........... توزیع فراوانی برخی عوامل کودکان مبتال به لوسمی حاد 1 - 4 جدول کودک��ان مبتال ب��ه CBC توزی��ع ف��راوانی ب��رخی ش��اخص ه��ای اولین 2 - 4 ج��دول

59..................................................................................لوسمی حاد توزیع فراوانی متغیرهای کمکی بر حسب علل مرگ کودکان مبتال ب��ه 3 - 4 جدول

60..................................................................................لوسمی حاد61......... توزیع فراوانی کودکان مبتال به لوسمی حاد بر حسب سال 4 - 4 جدول 68................. برآورد تابع بروز تجمعی و واریانس برای علت مرگ 5 - 4 جدول - 4 جدول نتایج م��دل رگرس��یون ریس��ک رق��ابتی در تحلی��ل ت��ک متغ��یری بق��ای 6

73.............................................................................بیماران لوسمی نت��ایج م��دل رگرس��یون ریس��ک رق��ابتی در تحلی��ل چن��د متغ��یری بق��ای 7 - 4 جدول

76 ............................................................................. بیماران لوسمی76....... نتایج آنالیز یک متغیره مدل رگرسون لجستیک چند جمله ای8-4جدول 78...... نتایج آنالیز چند متغیره مدل رگرسون لجستیک چند جمله ای9-4جدول نتایج ارزیابی فرضیات خطرات متناسب کاکس با استفاده از باقی 10 - 4 جدول

79 ......................................................................... مانده های شوئنفلد نتایج م��دل رگرس��یون ک��اکس در تحلی��ل ی��ک متغ��یری بق��ای بیم��اران11-4جدول

80.......................................................................................لوسمی متغ��یری بق��ای بیم��ارانچند م��دل رگرس��یون ک��اکس در تحلی��ل نتایج12-4جدول

81.......................................................................................لوسمی82........... : برآورد لگاریتم درستنمایی و معیار آکائیک برای داده ها 13 - 4 جدول

ار

فهرست نمودارها

61. توزیع فراوانی کودکان مبتال به لوسمی حاد برحسب عالیم بالینی 1 - 4 نمودار62. توزیع فراوانی کودکان مبتال به لوسمی برحسب معاینات فیزیکی 2 - 4 نمودار

63............................ برآورد منحنی بروز تجمعی بر حسب جنس 3 - 4 نمودار 63..................... برآورد منحنی بروز تجمعی بر حسب نوع تومور 4 - 4 نمودار 64....... برآورد منحنی بروز تجمعی بر حسب شمارش گلبول سفید 5 - 4 نمودار 64............... برآورد منحنی بروز تجمعی بر حسب شمارش پالکت 6 - 4 نمودار 65........... برآورد منحنی بروز تجمعی بر حسب میزان هموگلوبین 7 - 4 نمودار 65...... برآورد منحنی بروز تجمعی بر حسب سن در زمان تشخیص 8 - 4 نمودار 67.............. منحنی بروز تجمعی بر حسب مرگ ناشی از سایرعلل 9 - 4 نمودار67..................... منحنی بروز تجمعی بر حسب ناشی از لوسمی 10 - 4 نمودار

اش

فهرست شکل ها

رشد و نمو سلول های خونی1-2نمودار آن������������������������اتومی اس������������������������تخوان2-2نم������������������������ودار

.....................................................................................................................................45

عالیم و اختصارات

عالمتمعادل فارسیاختصاری

معادل انگلیسی

ات

ALLAcute lymphoblastic leukemiaلوسمی حاد لنفوسیتی

لوسمی حادمیلوبالستیک

AMLAcute myeloblastic leukemia

WBCWhite blood cell countشمارش گلبول سفید

CIFCumulative Incidence Functionتابع بروز تجمعی

KMKaplan Meierکاپالن مایر

KMcomplement of Kaplan-Meier-1متمم کاپالن مایر

اث

اولفصل کلیات پژوهش

1

مقدمه:1-1

حادثه ی مورد عالقه ممکن است به دالیل مختلفی روی ده��د. در1 در داده های بقا این مطالعه عالقمند به تحلیل داده های زم��ان ت��ا وق��وع م��رگ در اث��ر م��رگ ناش��ی از

می باشیم، برای برخی افراد تحت مطالعه که مرگ ب��ه دالی��ل دیگ��ری مانن��د2لوسمی 4، ریس��ک رق��ابتی3تنفسی رخ داده اس��ت، این دالی��ل مختل��ف شکست –ایست قلبی

ش��ایع ت��رین س��رطان کودک��ان می 5 با توجه ب��ه اینک��ه لوس��می ح��اد،نامیده می شوند بر زمان بقای این6باشد؛ لذا اهمیت به درمان های موثر در جهت کاهش عوامل خطر

بیماران در تحقیقات پزشکی اهمیت ویژه ای دارد.

بیان مسئله:1-2

در بسیاری از مجموعه داده هایی که از آنالیز بقا اس��تفاده می ک��نیم ف��رض ب��ر این م��ورد عالق��ه وج��ود دارد و ب��رای ه��ر ف��رد تنه��ا ی��ک زم��ان7است که تنها ی��ک پیش��امد

(. در ب�ر خی از م�وقعیت ه�ا، ممکن اس�ت1شکست و یک علت شکست وج�ود دارد)k (k به دلیل یکی از 8هریک از آزمودنی ها علت، پیش��امد م��ورد نظ��ر را تجرب��ه(2<

نمایند که این وضعیت ریسک رقابتی نامیده می شود. رخداد پیشامد ب��ه دلی��ل یکی از

1- Survival2- Leukemia3- Failure4- Competing Risk5- Acute Leukemia6- Risk7- Event8- Subjecte

علت ها مانع از مشاهده ی رخداد توسط سایر پیش��امد ه��ا ب��ر روی آزم��ودنی ه��ا می(.2گردد)

بنابراین در داده های ریسک رقابتی حداقل دو علت شکس��ت وج��ود دارد ک��ه ب��رای 1. به عنوان مثال زمانی که عوددرخ دادن حادثه ) در اینجا مرگ( با هم رقابت می کنن

لوسمی یک پیشامد مورد نظر در میان بیماران مبتال به این بیماری است، مرگ ب��دون عود یک پیشامد ریسک رقابتی است یعنی فرد پیشامد مورد نظر را به علت مرگ غیر از لوسمی تجربه نموده است. زمانی که فرد پیشامد مورد نظ��ر را ب��ه عل��تی غ��یر از علت مورد نظر را تجربه کند، احتمال پیشامد مورد نظ�ر تغی��یر می کن�د بن�ابراین الزم

زمان بقای واقعی ممکن است بیشتر از مدت زم��ان.است ریسک رقابتی انجام شود گ��یری ک�رد. این اطالع�ات ن��اقص،مطالعه باشد و بن��ابراین نت��وان آن را کام��ل ان��دازه

ش��ودشود. بنابراین کامل نب��ودن اطالع��ات ب��اعث میشده نامیده می2اطالعات سنسور های معمولی آماری در مورد زمان بقا کارآیی زیادی نداشته باش��د.که استفاده از روش

آنالیز ساده بقا در واقع ریسک ها را به ص��ورت سانس��ور در نظ��ر می گ��یرد. وض��عیت ریسک رقابتی شبیه سانسور شدن نمی باشد؛ زیرا در حالت سانسور شدگی، احتمال رخ دادن پیشامد مورد نظر در آینده وجود خواهد داشت، ام��ا در ح��الی ک��ه در ریس��ک رقابتی با رخ دادن پیشامد به علت ریس��ک رقیب، از رخ��دادن پیش��امد ب��ه علت م��ورد نظر جلوگیری می کند. در واقع آنالیز داده های ریسک رق��ابتی)داده ه��ای ناتم��ام( ی��ک

(. 3تعمیم از آنالیز استاندارد بقا است)

زیاد ب��ودن مق��دار متغیره��ای پیش��گو، هم خطی چندجمل��ه ای و اث��رات متقاب��ل بین برخی از متغیرهای پیشگو، ناهمگنی و غیر خطی بودن ارتباط بین پیش��گو ه��ا و پاس��خ ها. هر یک از این موارد می توان��د ب��اعث ایج��اد اغتش��اش در م��دلها، برآورده��ا و پیش بینی های آنها شود. از آنجا که در علوم پزشکی و اپیدمیولوژی غالب��ا مس��ئله س��المت انسان در بین است، پیش بینی صحیح نتایج اهمیت بیشتری می یابد، لذا بایستی ح��تی االمکان از آن دسته مدل های آم��اری اس��تفاده ک��رد ک��ه پیش بی��نی ب��ر اس��اس آن ه�ا

1- Relapce2- Censor

دارای حداقل خطا و بیشترین اطمینان باشد و از آنجا که موارد مط��رح ش��ده معم��وال در مطالعات پزشکی مشاهده می شوند، چنانچه شیوه ه��ای مناس��بی ب��رای برط��رف

در حض��ور ریس��کنمودن آنها انتخاب نشود، می تواند منجر به نت��ایج مخ��دوش گ��ردد. رقابتی با ان��الیز اس��تاندار بق��ا ب��رآورد ه��ای حاص��ل از مخ��اطره و احتم��االت بق��ا بیش ب��رآورد می ش��ود و ط��ول ب��رآورد فاص��له اطمین��ان ه��ا ی فاکتوره��ای م��ورد مطالع��ه افزایش می یابد بنابراین دقت براوردها کاهش می یابد و از روشهای معم��ولی تحلی��ل

در این پای��ان نام��ه ازبقا نمی توان برای داده های ریسک رقابتی اس��تفاده نم��ود. ل��ذا مدل ریسک رقابتی برای تع��یین عوام��ل م��وثر ب��ر زم��ان بق��ای بیم��اران لوس��می ح��اد استفاده نمودیم و برای کارایی مدل نتایج آن را با مدل رگرسیون لجستیک چند جمل��ه ای و همچ��نین ب��ا روش مت��داول آن��الیز اس��تاندار بق��ا رگرس��یون ک��اکس ن��یز مقایس��ه

نمودیم.

مفاهیم اولیه تحلیل بقا1-2-1

تحلیل بقا به مجموع��ه روش ه��ایی اطالق می ش��ود ک��ه در آن متغ��یر م��ورد عالق��ه "مدت زمانی که طول می کشد تا حادثه ای رخ دهد." این متغیر را زمان شکس��ت ی��ا زمان بقا می نامند، که زمان سپری شده بین نقطه آغازین و نقطه پای��انی می باش��د.

تواند بوجود آمدن یک بیماری خ��اص، پاس��خ ب��ه ی��ک درم��ان وی��ژه، ع��ود این حادثه می (. این ن��وع متغیره��ا در بس��یاری از عل��وم پزش��کی، عل��وم4بیماری و ی��ا م��رگ باش��د)

اجتماعی، مهندسی و سایر عل��وم م��ورد توج��ه خ��اص پژوهش��گران می باش��د و روش های تحلیل خاصی، مربوط به این متغیرها ابداع شده است. به عنوان مث��ال در عل��وم

تا ایدز، مدت زمانHIVپزشکی مدت زمان از تولد تا مرگ، مدت زمان از آلودگی به از عمل جراحی تا عود به عنوان داده های بقا مورد بررسی قرار می گیرند.

داده های بقا مشاهداتی می باشند که با سه مؤلفه زیر تعریف می گردند:

.مبداء زمانی برای هر فرد مشخص و بدون ابهام باشد.مقیاس اندازه گیری برای همه یکسان و مشخص باشد

پاسخ و یا رخداد پیشامدی ازتعریف دقیق

در این مطالعه مقیاس زم��ان، هم��ان زم��ان از هنگ��ام تش��خیص اس��ت ک��ه مقی��اس زمانی واضح و برای کار کردن نیز راحت تر است، زیرا ه��ر ف��رد در زم��ان ص��فر وارد مطالعه می شود. زمان از هنگام تشخیص، انتخابی واضح است، اما زمان های دیگری هم ممکن است انتخاب شود. به طور مثال می توانیم زمان از هنگ��ام ش�روع بیم�اری را انتخاب نماییم. البته این کار پیچیدگی بیشتری را به تحلیل بقا اضافه می کن��د، زی��را افراد در زمان شروع بیماری به مطالعه وارد نمی شوند و زم�ان ورود اف�راد متف�اوت است. واضح است که تمامی مثال های اندازه گیری زمان-تا-رخداد بیان شده به طور

کامل و دقیق سه شرط الزم برای اندازه گیری زمان-تا-رخداد را برآورد نمی کنند.

لوسمی )لوکمی(1-2-2

از جمل��ه مهم ت��رین مش��کالت سیس��تم خ��دمات بهداش��تی و1بیماریه��ای س��رطانی درمانی هستند و درصد قابل توجهی از منابع و امکانات بهداشتی و درمانی را به خ��ود اختصاص داده اند و یکی از علل اصلی مرگ و میر کودکان در کشورهای توسعه یافته

(. در ب�رخی کش�ورها دومین عام�ل م�رگ س��رطان ب�ه5و در حال توس��عه می باش��د) ش��مار می رود، ام��ا در ای��ران بع��د از بیماریه��ای قل��بی- ع��روقی و س��وانح و ح��وادث، س��رطان س��ومین علت م��رگ و م��یر می باش��د. ب��ه لح��اظ آم��اری و اپی��دمیولوژیکی،

سالگی، سرطان کودکان نام گرفته و شایع ت��رین س��رطان15سرطان های پیش از ه��ر چن��د ک��ه س��رطان در گ��روه س��نیشد. در اطفال، لوسمی یا سرطان خون می با

سال بسیار نادر می باشد اما کمتر از یک درصد کل سرطان ها را ش��امل14صفر تا کلی2می ش��ود. ش��ایع ت��رین س��رطان در کودک��ان لوس��می می باش��د. م��یزان ب��روز

سرطان در بین کودکان ایرانی در من��اطق مختل��ف جغرافی��ای مختل��ف متف��اوت ب��وده است. سرطان یکی از علل عمده مرگ و میر در جهان است. به طوري كه در ايالت

س��ال، بع�د از جراح�ات غ�یر عم�د، دومین علت14-0متحده آمريك�ا، در بين کودک�ان

1- Canser2- Incidence

سال ن��یز در جنس م��ذکر چه��ارمین19-0مرگ و میر محسوب شده و در گروه سنی ه��زار2علت مرگ و دومین علت مرگ در جنس مونث ش��ناخته ش��ده اس��ت. س��االنه

(.از آنج�ا ک�ه این مس�ئله6مورد سرطان جدی�د کودک�ان در ای�ران گ�زارش می ش��ود) سالمت جمعیت جوان کشور را به شدت تهدید می کند، به سرطان کودکان باید ج�دی

تر نگریسته شود.

نقش تحلیل بقا در کنترل سرطان1-2-3

به دلیل فراوانی اطالعات موجود، تمام کشور ها می توانند چهار مؤلفه اصلی کنترل سرطان )یعنی، پیشگیری، تشخیص زودرس، تشخیص و درمان، و م��راقبت تس��کینی( را در سطحی مفید اج��را نماین��د و از این طری��ق از تع��داد زی��ادی م��وارد م��رگ و م��یر .ناشی از سرطان اجتناب کنند و همچنین درد و رنج بیماران سرطانی را تس�کین دهند

مجموعه تحت عنوان کنترل سرطان، استفاده عملی از اطالع��ات، راهنم��ای س��ازمان ( در تهیه برنامه های مؤثر یک سری متش��کل از ش��ش کتابچ��هWHO )1بهداشت جهانی

اس��ت ک��ه در آنه��ا درب��اره نح��وه طرف��داری از برنامه ه��ای م��ؤثر کن��ترل س��رطان و برنامه ریزی و اجرای آنها، مخصوصا در کشور های کم درآمد ی��ا دارای درآم��د متوس��ط،

(.7راهنمایی های عملی در اختیار مدیران برنامه ها و سیاست گذاران قرار می گیرد)

با توجه به این که بقای بیمار مهم ترین معیار برای نطارت و ارزی�ابی تش�خیص زود هنگام مولفه های درمان و کنترل سرطان است، معرفی م��دل ه��ای آم��اری ک��ه دقت ب��االیی در پیش بی��نی بق��ای این دس��ته از بیم��اران را دارن��د، می توانن��د در شناس��ایی عوامل تاثیر گذار بر بقا و در نهایت کاهش هزینه های بهداشت و درم��ان م��ؤثر واق��ع

شوند.

1 - World Health Organization

اهمیت و ضرورت پژوهش1-3

در حضور ریسک های رقابتی روشهای معمولی آنالیز بق��ا مناس��ب نیس��ت چ��ون در این روشها، ریسک ها به ص�ورت سانس��ور در نظ��ر گرفت��ه می ش��وند چ�ون سنس��ور شدن مشاهدات داده ه�ای بق�ا را پیچی�ده می کن�د و معم�وال برآورده�ای حاص�ل بیش

در تحقیقات علوم پزشکی برای تحلیل داده های ریسک رقابتی، به. می شوند1برآورد دالیل زیر کمتر از روش های تحلیلی مربوط به داده های ریسک رق��ابتی اس��تفاده می

کنیم:

آنالیز این نوع داده ها به همه سوال ه��ای پ��ژوهش پاس��خ نخواه��د داد زی��را نمی توان به آسانی روابط بین ریسک های مختلف را مشخص کرد.

تا کنون به موضوع ریسک رقابتی بیشتر از جنبه تئوری و اس��تنباطی توج��ه ش��ده (.1است تا جنبه عملی و کاربردی آن)

برای م��دل بن��دی بن��دی داده ه��ای بق��ا در حض��ور ریس��ک ه��ای رقیب بیش��تر روش عمومیت دارد چون ب��رای زم��ان هیچ فرض��ی را در نظ��ر نمی2ناپارامتری مدل کاکس

پیشامد از ریسک رق�ابتی و سنس�ور ه�ا ممکن اس��ت همبس��تگیبین زمان های گیرد. وجود داشته باشد و م��ا معم��وال نمی ت��وانیم آن را آزم��ون ک��نیم، زم��انی ک��ه بخ��واهیم همبستگی سنسورها را با ریسک ه��ای رقیب در نظ��ر نگ��یریم و لح��اظ نک��نیم از م��دل های حاشیه ای استفاده می نماییم که در این مطالعه از م��دل ه��ای حاش��یه ای ب��روز تجمعی و رگرسیون ریسک رقابتی فاین و گری برای مدل بندل فاکتوره��ای م��وثر ب��ر

زمان بقای بیماران لوسمی حاد استفاده نمودیم.

هرگاه متغیر پاسخ اسمی و دارای بیش از دو س��طح باش��د می ت��وان از م��دل ه��ای لگاریتم خطی و یا رگرسیون لجستیک چن��د جمل��ه ای ب��رای پیش بی��نی آن ب��ر اس��اس

با توجه به اینکه ریسک رقیب ب��ه عن��وان متغ��یر پنه��انمتغیرهای پیشگو استفاده کرد. 1 - Overestimation2- Cox model

یکی از راهکاره��ا ب��رای م��دل س��ازی دادهغیر قابل مشاهده در نظر گرفته می ش��ود های ریسک رقابتی این است که مدل لجستیک چند جمله ای را ب��رای ریس��ک رق��ابتی

(. همچنین در مطالعات انجام ش��ده در داده ه��ای8به عنوان متغیر پاسخ به کار ببریم) مربوط به لوسمی حاد کودکان تا کنون مطاله ای در زمینه ریسک رقابتی انجام نشده

است.

در این مطالعه نتایج حاصل از برازش م��دل حاش��یه ای ریس��ک رق��ابتی را ب��ا نت��ایج حاصل از برازش مدل رگرسیون لجستیک چند جمل��ه ای مقایس��ه می ک��نیم و ک��ارایی

با توج��همناسب بودن مدل را با معیار آکائیک و طول فاصله اطمینان ارزیابی نمودیم. به بروز لوسمی در بین کودکان و اینکه در بعضی تحقیق�ات ارتب��اط عوام�ل محیطی و خانوادگی با ایجاد بیماری نشان داده شده است. با شناسایی عوام��ل خط��ر آن دس��ته از عواملی را که قابل پیشگیری هستند تغییر داد و آن دسته از گ��روه ه��ایی ک��ه دارای عوامل خط��ر غ��یر قاب��ل تغی��یر هس��تند را شناس��ایی و پیگ��یری نم��وده ت��ا ب��ا تش��خیص زودرس، درمانی مناسب به آن ها ارایه شود. در نتیجه با درمان به موقع ش��انس بق��ا

افزایش می یابد.

اهداف تحقیق1-4

الف- اهداف کلی

کاربرد مدلهای حاشیه ای ریسک رقابتی درداده ه��ای مرب��وط ب��ه بیم��اران لوس��میحاد و مقایسه نتایج آن با رگرسیون لجستیگ چندجمله ای

ب- اهداف جزئی یا فرعی تحقیق:

ه��ای م��ورد بررس��ی در کودک��ان مبتال ب��هتوصیف فراوانی متغیرها در زی��ر گ��روه-1لوسمی های حاد

تعیین اثر فاکتورهای سن،جنس، گلبول سفید، پالکت، هموگلوبین و نوع توم��ور -2کودکان مبتال به لوسمی های حادبر زمان بقا

برآورد تابع و منحنی بروز تجمعی برای هریک از متغیرهای کمکی-3 ب��رازش م��دل حاش��یه ای ریس��ک رق��ابتی ب��رای داده ه��ای مرب��وط ب��ه بیم��اران-4

لوسمی حاد برازش مدل رگرسیون لجستیک چند جمله ای برای داده های مربوط به بیماران-5

لوسمی حادبررسی و ارزیابی فرضیات خطرات متناسب کاکس -6برازش مدل یک متغیره و چند متغیره مخاطرات متناسب کاکس -7 مقایسه مدل حاشیه ای ریسک رقابتی با مدل لجستیک چندجمل��ه ای ب��رای داده-8

های مربوط به بیماران لوسمی حاد مقایسه مدل حاشیه ای ریسک رق��ابتی ب��ا م��دل رگرس��یون مخ��اطرات ک��اکس-9

برای داده های مربوط به بیماران لوسمی حاد

سواالت یا فرضیات تحقیق:1-5

آیا مدل ریسک رقابتی حاشیه ای برازش بهتری نسبت به مدل رگرس��یون لجس��تیکچندجمله ای دارد؟

تعریف واژه ها، مفاهیم، متغیرها1-6

الف- تعاریف نظری

اگ��ر متغ��یر وابس��ته دارای طبق��ات از هم گسس��ته و درلجستیک چندجمله ای: طیف اس��می ق��رار گرفت��ه باش��د ب��رای پیش بی��نی رخ��داد ه��ر ی��ک از طبق��ات بای��د از

رگرسیون لجستیک چند جمله ای استفاده شود.

در داده های بقا حادثه ی مورد عالقه ممکن است به دالیل ریسک رقابتی:نامیده می شوند. 2، ریسک رقابتی1مختلفی روی دهد. این دالیل مختلف شکست

شکست از یک علت خاص را با تابع بروز3احتمال حاشیه ایتابع بروز تجمعی: اندازه می گیرند. در داده های ریسک رقابتی تابع بروز تجمعی به طور4تجمعی

گسترده مورد استفاده قرار می گیرد. همچنین منحنی های مربوط به آن در حظورریسک های رقابتی مقایسه و ارزیابی می شوند.

واژه لوسمی یا لوکمی ریشه در زبان التین به معن��ای خ��ون س��فید دارد،لوسمی: که عبارت از تکثیر بی رویه گلبول های س��فید ناب��الغ خ��ون در مغ��ز اس��تخوان ) مح��ل

تولید سلول های خونساز در بدن( که یک نوع سرطان خون می باشد.

2099شماره پایان نامه :

1- Failure2- Competing Risk3 - Marginal4- Cumulative Incidence Function

دانشگاه علوم پزشکی و خدمات بهداشتی درمانی مازندران

پزشکی ساریدانشکده

گروه آموزشی طب اورژانس

پایان نامه جهت دریافت درجه دکترای عمومی

ن:عنوا با مسموميت هايکنندهبررسی اعتقادات مذهبی در بیماران مراجعه

93 تا مهر 93عمدي به بخش اورژانس از فروردین استاد راهنما:

دکتر سید حسین منتظر)استادیار طب اورژانس(

اساتید مشاور:سید حمزه حسینی)ا ستاد روانپزشکی(

علیرضا خلیلیان)استاد آمار زیستی(

دانشجو:مصطفی یحیی زاده اندواری

93 بهمن 1724شماره ثبت:

خالصه فارسی

بررسی اعتقادات مذهبی در بیماران مراجعه کننده با مسموميت هاي93 تامهر 93عمدي به بخش اورژانس از فروردین

با توجه به این که مطالعات مختلف در نقاط متعدد جهان از نقش مذهب بههدف: عنوان یک عامل محافظت کننده در برابر رفتار های خودکشی گرایانه حمایت کرده است و همچنین فقدان پژوهشی که مستقیم رابطة بین رفتار خودکشی گرایانه و

جهت گیری مذهبی اسالمی را بررسی کند محسوس است، پژوهش حاضر بهبررسی رابطة بین اقدام به خودکشی و جهت گیری مذهبی اسالمی پرداخت.

نفر200پژوهش حاضر یک بررسی مورد- شاهدی می باشد که مواد و روشها: از افراد اقدام کننده به خودکشی ) مسمومیت عمدی( )گروه مورد( به مرکز

نفر از بیماران200اورژانس بیمارستان امام خمینی ساری و رازی قائم شهر را با و اطالعات الزمعمومی مراجعه کننده به اورژانس )گروه شاهد( مقایسه می کند

به وسیله پرسشنامه معبد )آزمون سنجش عمل به باورهای دینی( که توسط خود بیمار پس از بهبود شرایط جسمی وی پر شد جمع آوری گردید و در نهایت

و آمار توصیفی مورد تجزیهspssاطالعات جمع اوری شده با استفاده از نرم افزار و تحلیل قرار گرفت.

% از موارد اقدام به مسمومیت های عمدی زیر9/84 در این پژوهش یافته ها: سال بود. نتیجه تحقیق گویای آن است که میزان اقدام کنننده به خودکشی در35

زنان بیش تر از مردان است و خودکشی در بین زنان و مردان مجرد بیش تر از متاهل ها بوده است. ارتباط معنی داری بین میزان تحصیالت و میزان مسمومیت

های عمدی مشاهده شد. به این صورت که با افزایش میزان تحصیالت موارد اقدام به مسمومیت های عمدی کاهش پیدا کرده است. بین دو گروه افراد با اقدام به

خودکشی و افراد بدون افکار خودکشی در مولفه های جهت گیری مذهبی براساس اسالم تفاوت معنی داری وجود دارد، افراد فاقد افکار خودکشی در مقایسه با افراد

اقدام کننده به خودکشی از جهت گیری مذهبی قوی تری برخوردار بودند.افراد اقدام کننده به خودکشی در پرسشنامه حاضر نمرات پایین تری را کسب کردند و

در جهت گیری مذهبی کلی نیز ضعیف تر از افراد فاقد افکار خودکشی هستند.

I

در مجموع یافته ها نشان داده است برخورداری از باورهای مذهبینتیجه گیری: و عمل به مناسک دینی در نقش عاملی محافظت کننده در برابر افکار خودکشی

عمل کرده است و ریسک اقدام به خودکشی را کاهش میدهد. مسمومیت عمدی - اورژانس– اعتقادات مذهبی واژگان کلیدی:

MبMلMاMطMم MتMسMرMهMف

عنMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMوانصفحه

تقدیروتشکر.......................................................................................................................... I

خالصMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMهفارسی.................................................................................

................................................III II

1.................................................................فصل اول:مقدمهمقدمه..................................................................................1

2تعریف خودکشی و علل آن....................................................................................1.1

2

اپیدمیولوژی خودکشی..............................................................................................1.24

راه های خودکشی.......................................................................................................1.34

دین و مذهب..................................................................................................................1.45

مذهب و خودکشی......................................................................................................1.56

10......................................................فصل دوم:بررسی متون11....................................................................بررسی متون.2

18..................................................فصل سوم:مواد و روش ها19.................................................................مواد و روش ها.3

روش بررسی.................................................................................................................3.119

پرسشنامه معبد............................................................................................................3.219

حجم نمونه......................................................................................................................3.320

آنالیز آماری داده ها....................................................................................................3.420

21..............................................................فصل چهارم:نتایج22...............................................................................نتایج.4

35...............................................فصل پنجم:بحث ونتیجه گیری36.............................................................بحث و نتیجه گیری.5

بحث...................................................................................................................................5.136

پیشنهادات.......................................................................................................................5.238

39..............................................................................منابع45.................................................................چکیده انگلیسی

47............................................................................ضمائمIII

MاMهMرMاMدMوMمMن MتMسMرMهMف

صفحهعنوان

23....................................... توزیع درصد فراوانی سنی در گروه ها 1 - 4 نمودار 25..................... مقایسه افراد مورد مطالعه براساس فراوانی جنس 2 - 4 نمودار 27................ مقایسه فراوانی افراد مورد مطالعه بر اساس تحصیالت 3 - 4 نمودار

IV

MلMوMاMدMج MتMسMرMهMف

صفحهعنوان

24.................. مقایسه افراد مورد مطالعه براساس فراوانی جنسیت 1 - 4 جدول 26................. مقایسه افراد مورد مطالعه براساس فراوانی تحصیالت 2 - 4 جدول 28...................... مقایسه افراد مورد مطالعه براساس وضعیت تاهل 3 - 4 جدول 29.................... میانگین نمره پرسشنامه معبد در گروه مورد و شاهد 4 - 4 جدول . مقایسه افراد مورد مطالعه براساس پاسخ به سواالت پرسشنامه معبد 5 - 4 جدول .

30

V

فصل اول

مقدمه

مقدمه

تعریف خودکشی و علل آن ( در زبان فرانسهSuicideدفونتن برای نخستین بار از کلمه خودکشی )

. خودکشی یک عمل آگاهانه نابود سازی به دست خود است[1]استفاده کرد

که در بهترین مفهوم می توان آن را یک ناراحتی چند بعدی در یک انسان

نیازمند دانست که برای مسائل شخصی خودکشی را بهترین راه می داند .

خودکشی به عنوان راهی برای رها شدن از عوامل استرس زا و فشار های

روانی که به طور غیر قابل اجتناب شخص را به شدت رنج می دهد تعریف

. قدمت خودکشی به اندازه قدمت انسان است. در سراسر تاریخ[2]میگردد

مکتوب بشر، به اقدام انسان برای از میان بردن خود اشاره شده است که از

.[3]آن جمله می توان به داستان خودکشی آژاکس در ایلیاد هومر اشاره کرد

خودكشي و اقدام به خودكشي يك مسأله مهم بهداشت عمومي و رفتاري

ضداجتماعي به شمار مي رود. اين پديده افزون بر زيان هاي شخصي و

خانوادگي يك زيان اجتماعي نيز شمرده مي شود. اقدام به خودكشي با هدف

آسيب رساندن به خود به طور آگاهانه و بيشتر در افراد خودمحور، مضطرب،

پرخاشگر و ناتوان در برقراري ارتباط هاي اجتماعي انجام مي شود. بررسي

ها نشان مي دهند بيشتر كساني كه اقدام به خودكشي مي كنند، يك مشكل

رفتارهای خود کشی گرایانه به طیف وسیعی[4]رواني قابل تشخيص دارند .

از رفتارها اطالق میشود که هسته مرکزی آن ها آسیب رساندن به خود با

(،اقد ام به خودThoughts Suicideقصد کشتن خود است. افکار خود کشی )

( نمونهCompletions Suicide( و خود کشی کامل )Attempt suicideکشی )

. بيشتر افرادي كه خودكشي مي كنند ، سابقه[5]هایی از این رفتارهاست

اقدام به خودكشي دارند و كسانيكه اقدام به خودكشي مي كنند ممكن است

. تقریبا هیچ جامعه ای را نمی توان یافت که اقدام به[6]بعدها خودكشي كنند

خودکشی در آن به وقوع نپیوندد. پدیده خودکشی که از عوارض مهم دنیای

صنعتی عصر حاضر است بیشتر متاثر از نابسامانی ها، اختالل های روانی و

نابرابری های اجتماعی است. دورکیم بر این اعتقاد است که خودکشی همراه

با تمدن ظاهر می شود یا حداقل آنچه به شکل خودکشی در جوامع فروتر

.[8, 7]مالحظه می شود، خصوصیات ویژه ای دارد

باتامور در اثر خود "جامعه شناسی" معتقد است که دورکیم درصدد بود بین

میزان خودکشی و درجه پیوستگی افراد در گروه های اجتماعی )همبستگی و

انسجام اجتماعی( رابطه برقرار کند و میزان خودکشی در گروه های مختلف

اجتماعی را به خصایص مشخصه این گروه ها ربط دهد و علت اجتماعی

. خودکشی از آسیب های مهم فردی و اجتماعی[9]خودکشی را کشف نماید

است که در میان معتادان و بیماران روانی بیشتر رخ می دهد. فرد خودکش بر

این باور است که در زندگی به اهداف و امیال خود نرسیده، زندگی مفهوم

. طیف[10]خود را از دست داده است و مرگ بهتر از آن قلمداد می شود

گسترد ه ای از عوامل بیولوژیک، روا نشناختی، اجتماعی و معنوی در گرایش

به خود کشی تأثیرگذار است. سن نوجوانی، سوءمصرف مواد و شکستهای

، مرد بودن، وجود سابقة خود کشی بین اعضای خانواد ه، برخی[11]مکرر

، اختالفات زناشویی، ضعف در مهار تهای مقابله[12]اختالالت روا نشناختی

، فقد ان حمایت اجتماعی، ضعف در[13]با مشکالت، ویژگی های شخصیتی

، از جمله عوامل خطر برای خود کشی در ایران محسوب[14]باورهای دینی

میشود .

اپیدمیولوژی خودکشی

بر پايه گزارش سازمان جهاني بهداشت ،ساليانه يك ميليون نفر در جهان

ميليون نفر اقدام به خودكشي مي كنند. خودكشي و تفكر20خودكشي و

خودكشي بيشتر در نوجوانان و جوانان ديده شده است ، به طوري كه

سال پس از گروه21-30خودكشي سومين علت مرگ و مير در گروه سني

.شيوع خودكشي در كشورهاي[4]بيماري ها ، حوادث و آدم كشي مي باشد

موسوم به كمربند خودكشي ) اسکاندینوای، اتریش، آلمان، ژاپن، اروپای

. خودكشي[15] در صد هزار نفر در سال است 10-25شرقی و سوئیس(

در ايران از بيشتر كشورهاي دنيا به ويژه جوامع غربي پا يين تر ولي باالتر از

خودكشي دهمين عامل مرگ[16]منطقه خاورميانه است. ساير كشورهاي

. تخمين زده مي[17]در جهان و سومین علت مرگ در بین جوانان میباشد

3 ثانيه يك نفر درجهان به علت خودكشي از بين مي رود و هر 40شود هر

. خودكشي در ايران از[18]ثانيه يك مورد اقدام به خودكشي اتفاق مي افتد

بيش تر كشورهاي دنيا به ويژه جوامع غربي پايين تر، اما باالتر از ساير

. ميزان بروز خودكشي در ايران[19]كشورهاي منطقه خاورميانه است

% هزار نفر برآورد شده است كه طبق آمارها پنجاه و هشتمين كشور2/6

.[20]جهان از نظر خودكشي مي باشد

راه های خودکشی

یکی از روش های رایج و قدیمی جهت خودکشی ، مسمویت

.[21]است .مسمومیت ها خود به دو گروه عمدی و اتفاقی تقسیم میشوند

ميزان و روند مسموميت، بويژه مسموميت عمدي در طول زمان و در

دارو تجويز فرهنگ همچنينكشورهاي مختلف با مواد و داروهاي در دسترس و

پزشكان توسط به صورتی که در جوامع شهري اغلب ازاست. مرتبط كامال

دارو براي ايجاد مسموميت استفاده مي شود، در جوامع روستايي استفاده از

.[22]سموم و آفت كش ها بسيار متداولتر است

دین و مذهب

دین کهن ترین، نافذترین و اثرگذارترین نهاد اجتماعی بشر است. در جهان

( سخن می گویند زیرا مطالعاتHomoreligiosusامروز از انسان دین ورز )

جدید نشان داده است. دین مداری و گرایش به دین در تمام جهان از

کشورهای توسعه نیافته تا کشورهای پیشرفته در حال افزایش است. نظریه

انحطاط دین بر اثر پیشرفت و افزایش رفاه ماد ی در آستانه خروج از ادبیات

.[23]علمی است

( به هر فرد یا پدیده ای که ارزشها و نشانه هایReligiousnessدینی بودن )

دینی در آن متجلی باشد اطالق می شود. دینداری شخص در گرایش و کنش

های آشکار و پنهان او قابل شناسایی است. فرد دینی به دو روش قابل

Religiousشناسایی است. یکی از میزان پایبندی و التزام د ینی )

Commitmenttو )

دیگری از روی افکار، گرایش ها و اعمالی که متأثر از نگرش دینی باشد . به

Involvementعبارت دیگر دینداری عبارت است از داشتن اهتمام دینی )

Religious. [24] ( به گونه ای که نگرش ها و کنشهای فرد متأثر از آن باشد

کارکرد اصلی دین در زندگی افراد ، آرامش بخشی،تولید شادابی، معنا دادن

به زندگی و رضایت درونی و اصیل است. نقش اصلی دین در تأمین نیازهای

آدمی، کاهش رنج و درد با معنابخشی به این رنجها و درد هاست. شاید علم

توانایی کاهش رنجهای بشری را داشته باشد ، اما قادر به معنابخشی به آالم و

.مطالعات متعدد محققان مسلمان نشان داده[25]مصیبت های بشر نیست

است برخورد اری از باورهای دینی و به جا آوردن اعمال و مناسک مذهبی

نقش مهمی در کاهش اختالالت روانی، بزهکاری، گرایش به خود کشی و سوء

جهت گیری مذهبی به معنای روی آورد کلی شخص[26]مصرف مواد دارد.

در ارتباط با موجودی متعالی است و عبارت از مجموعی از اعتقادات، اعمال

و تشریفات خاص در زندگی روزمره است. افراد دارای جهت گیری مذهبی بر

اساس اسالم دارای اعتقادات و باورهایی هستند که بر نگرش و رفتارهای آنان

تأثیر گذاشته و در نتیجه سبک زندگی و رفتار آنان متأثر از دین ورزی و جهت

.[23]گیری مذهبی آنان است

مذهب و خودکشی

يكي از عوامل مورد توجه پژوهشگران در دهه هاي اخير، بررسي اعتقادات خدايي باور بر این امر که مذهبي همراه و مرتبط با خطر خودكشي است.

بسياري تاحدهست كه موقعيت ها را كنترل ميكند و ناظر بر بندگان است مؤمن معتقدند كه افراد اغلب كه اضطراب را کاهش می دهد به طوري

ميتوان با اتکا به خدا اثر موقعيت هاي غيرقابل كنترل را به گونه اي كنترل مسائل دارند قرار باالتري سطح در مذهبي نظر از كه كساني . و[27]کرد]برطرف می نمایند اجتماعي حمايت با همراه حل مسأله و شيوه با راخویش

در مطالعات صورت گرفته در گروه های خاص مشخص گشته است که .[28خودکشی در میان افرادی که اعتقاد مذهبی قوی تری دارند کمتر رخ می

نرخ است داده نشان مسیحیان و مسلمانان بین بررسی ها نتایج .[29]دهد با کشی خود به گرایش. است مسیحیان از پایین تر مسلمانان خودکشی بین

وجود متعددی علل ه پدید این تبیین در . دارد قوی منفی اسالم ارتباط مذهب]است خداوند اختیار در زندگی و مرگ که این است علت ولی مهمترین ، دارددر غیرمستقیم و مستقیم کار و ساز دو اعمال طریق از اسالم مبین . دین[30

خود رفتارهای کاهش

2100شماره پایان نامه :

دانشگاه علوم پزشکی و خدمات بهداشتی درمانی مازندراندانشکده داروسازی

پایان نامه جهت دریافت درجه دکتری تخصصی داروسازی هسته ای

عنوان:

برای تصویر برداری ازm 99تهیه آپتامر نشاندار با تکنسیم- سرطان های دارای بیان فوق العاده پروتئین نوکلئولین در سطح

سلول

استاد راهنما:

جناب آقای دکتر سیدجالل حسینی مهر

استاد مشاور:

جناب آقای دکتر سید محمد عابدی

نگارش: زهره نوع پرست

1393-94سال تحصیلی:5-ت

فهرست مطالب

صفحه

عنوان

1...........................................................................خالصه فارسی مقدمهبخش اول:

...................................................... متد های تصویربرداریفصل اول:4.............................................................- تصویربرداری مولکولی1-15.............................................................- تصویربرداری هسته ای1-2

.......................................................... ردیاب های زیستیفصل دوم:8............................................- ویژگی های ضروری یک عامل ردیاب2-19.............................- آنتی بادی................................................2-210........- پپتیدها........................................................................2-3

11................................................................- مولکول های کوچک2-4

12................................................................................- آپتامر2-5

اتصال عوامل هدفمند به هاینیک نشاندار سازی با فصل سوم:m99..............................................................................13-تکنسیم

17................................................................ آپتامرهافصل چهارم:

ا

.................................................. نقش پروتئین نوکلئولین فصل پنجم:21....................................................- سرطان و پروتئین نوکلئولین5-123................................- عوامل هدفمند اختصاصی پروتئین نوکلئولین5-2

25........................................... آپتامر های غنی از گوانینفصل ششم:

30.......................................................... اهداف تحقیقفصل هفتم:

کارهای عملیبخش دوم:

......................................................... مواد و دستگاه هافصل هشتم:35..................................................................................- مواد8-138............................................................................- دستگاه ها8-240................................................................- بافرها و مخلوط ها8-3

درm99: بررس��ی عملک��رد آپت��امر کانژوگ��ه نش��اندار ب��ا تکنیس��یم-فصMMل نهم...............حضور تریسین به عنوان لیگاند کمکی در ردیابی پروتئین نوکلئولین

44..................................................- کانژوکاسیون شالتور به آپتامر9-1 - نشاندارس��ازی آپت�امر-هاینی��ک در حض��ور تریس�ین ب�ه عن�وان لیگان�د9-2

42.......................................................................................کمکی49.......- بررسی پایداری آپتامر نشاندار در محلول نمکی و سرم انسانی 9-3.......- ارزیابی میل ترکیبی اختصاصی آپتامر نشاندار به پروتئین نوکلئولین9-450

- تعیین ثابت تفکیک آپتامر نشاندار ب��ه پروت��ئین نوکلئ��ولین و تع�داد آن9-552..................................................................گیرنده در سطح سلول

ب

54..........................- بررسی تمایل آپتامر نشاندار برای ورود به سلول9-657.....................................- بررسی توزیع زیستی در موش معمولی9-758.....................................- بررسی توزیع زیستی در موش تراریخته9-8

نتایج و بحثبخش سوم:

نشاندارسازی با لیگان��د کمکی تریس��ین و بررس��ی عملک��ردفصل دهم:.................................................................................آپتامر نشاندار

62...........- نشاندارسازی آپتامر-هاینیک در حضور لیگاند کمکی تریسین10-178..............................................- بررسی پایداری آپتامر نشاندار 10-282...........................- عملکرد اختصاصی نسبت به پروتئین نوکلئولین10-385.....................................................- تمایل برای ورود به سلول10-4 - ثابت تفکیک آپتامر نشاندار و میزان حض��ور پروت��ئین نوکلئ��ولین در10-5

89...............................................................................سطح سلول90..............................................- توزیع زیستی در موش معمولی10-693....................................................- توزیع زیستی در موش نود10-7

98...................................................................: بحثفصل یازدهم

............................................ نتیجه گیری و پیشنهاداتفصل دوازدهم:110...............................................................- نتیجه گیری کلی12-1110......................................................................- پیشنهادات12-2111........................................................- محدودیت های مطالعه12-3

112.......................................................................................منابع

ج

..........................................................................................ضمائم.....................................................................مقاله منتج از پایان نامه

...............................................................................خالصه انگلیسی

..........................................................صفحه عنوان داخلی به انگلیسی

صفحه گواهی هیئت داوران

فهرست اشکال

صفحه

اشکال

مقدمهبخش اول:آپتامر های غنی از گوانینفصل ششم:

AS1411....................................................29- ساختار آپتامر 1-6شکل کارهای عملیبخش دوم:

مواد و دستگاه ها فصل هشتم: ......... آپتامر مورد نظر5΄-هگزیل آمین در انتهای n- اتصال زنجیره 1-8شکل

36 نتایج و بحثبخش سوم: نشاندارسازی با لیگان��د کمکی تریس��ین و بررس��ی عملک��ردفصل دهم:

آپتامر نشاندار65.................نمای شماتیکی از واکنش اتصال آپتامر و هاینیک- 1-10شکل

د

نم�ای ش��ماتیک پیش�نهادی ب�رای واکنش نشاندارس�ازی ب�ا-� 2-10 شکل66..........................................................................کولیگاند تریسین

بازده واکنش نشاندارسازی آپتامر در حضور لیگان��د کمکی-�� 3-10 شکل68.....................................................................................تریسین

در حالل متیل اتیل کتون- TcO4رادیوکروماتوگرام مربوط به - 4-10 شکل...............................................................................................69

70.....................بازده واکنش نشاندارسازی کولیگاند تریسین- 5-10 شکل71.........................بازده واکنش نشاندارسازی شالتور هاینیک- 6-10 شکل بازده واکنش نشاندارسازی آپتامر در حضور غلظت های متفاوت-� 7-10 شکل

73.......................................................................از کولیگاند تریسین در واکنش- TcO4- بوت��انول در ح��ذف تکنس��یم آزاد nاث��ر -�� 8-10 ش��کل

74......................................................................نشاندارسازی آپتامر ب��ازده واکنش نشاندارس��ازی آپت��امر بع��د از اولین خ��الص-�� 9-10 ش��کل75.......................................................................................سازی بازده واکنش نشاندارسازی آپت��امر بع�د از دومین خ�الص-� 10-10 شکل76.......................................................................................سازی پایداری آپتامر نشاندار در محیط نرم��ال س��الین و س��رم-�� 11-10 شکل

81...............................................................................خون انسانی84.......عملکرد اختصاصی آپتامر نشاندار به پروتئین نوکلئولین- 12-10 شکل

تمای��ل آپت��امر نش��اندار در ورود ب��ه درون س��لول های-�� 13-10 ش��کلDU-145.........................................................................87سرطانی

...........ثابت تفکیک آپتامر نشاندار نسبت به پروتئین نوکلئولین- 14-10 شکل89

ه

منحنی مربوط به توزیع زیستی آپتامر نشاندار در م��وش-�� 15-10 شکل92...........................................................................های نر معمولی

منحنی مربوط به توزیع زیستی آپتامر نش��اندار در م��وش ه��ای-�� 16-10 شکل96.......................................................................................نود نر ایجاد توم��ور از س��لول های س��رطانی پروس��تات انس��انی-�� 17-10 شکل

DU-145 97..............................................................در بدن موش نود

فهرست جداول

صفحه

جدول

کارهای عملیبخش دوم: مواد و دستگاه ها فصل هشتم:

35..............................................................- مواد مصرفی1-8جدول 38....................................................- دستگاه هاو تجهیزات 2-8جدول 40....................................- بافرها و محلول های مورد استفاده3-8جدول

و

نتایج و بحثبخش سوم: نشاندارسازی با لیگان��د کمکی تریس��ین و بررس��ی عملک��ردفصل دهم:

آپتامر نشاندار خلوص رادیو شیمیایی آپتامر نشاندار قبل و بع��د از خ��الص-�� 1-10جدول

77...............................................................................سازی نهایی شمارش اکتیویته مربوط به فرکشن های جمع آوری شده-� 2-10جدول

NAP5.....................................................................79از ستون های عملک��رددر مقادیر عددی مربوط ب��ه تع��داد و اکتیویت��ه س��لولی -�� 3-10جدول

82...............................................اختصاصی نسبت به پروتئین نوکلئولین مق��ادیر ع��ددی مرب��وط ب��ه توزی��ع زیس��تی آپت��امر نش��اندار در-�� 4-10ج��دول

91....................................................................موش های نر معمولی مق��ادیر ع��ددی مرب��وط ب��ه توزی��ع زیس��تی آپت��امر نش��اندار در-�� 5-10ج��دول

94..........................................................................موش های نود نر نسبت جذب توموری به بک گراند و ارگان هایی از قبی��ل کلی��ه و-�� 6-10جدول

کبد در توزیع زیستی آپتامر نشاندار با کولیگاند تریسین در موش های ن��ر ن��ود و ب��ا اس��تفاده 64CUمقایسه نتایج بدست آمده با نتایج حاصل از آپتامر نشاندار با

CB-TE2A...................................................95 وDOTAاز شالتور های

ز

خالصه فارسی

تصویربرداری مولکولی ب�ا اس�تفاده از عوام��ل هدفمن��د نش�اندار ب�امقدمه: عناصر رادیواکتیو، تشخیص بیماریهایی مانند س��رطان را در بیم��اران ممکن س��اخته

جهتm99 نش��اندار ب��ا تکنس��یم -AS1411است. در این مطالعه مراح��ل تهی��ه آپت��امر تص��ویربرداری از س��رطان های نوکلئ��ولین مثبت در س��لولهای س��رطانی پروس��تات

توضیح داده شده است. ب��ا ش��التورAS1411 آپتامر DNA در بخش اول این تحقیق، مواد و روش ها:

HYNIC 99 کانژوگه شده و سپس با رادیونوکلوئیدmTc و در حضور تریسین به عن��وان -nلیگاند کمکی نشاندار شد. پس از خ��الص س��ازی آپت��امر نش��اندار ب��ا اس��تفاده از

بوتانول، پایداری آپتامر نشاندار در محلول نمکی و سرم خون انسانی با استفاده از بررس��ی ش��د. همچ��نین خصوص��یاتی مانن��د می��ل ترکی��بی و عملک��ردNAP5س��تون

اختصاصی آن نسبت به پروتئین نوکلئولین و توانایی ورود ب��ه س��لول ب��ا اس��تفاده از بررسی گردید. عملک��رد رادی��و دارو در ب��دنDU-145رده سلولی سرطان پروستات

موجود زنده و توزیع بیولوژیکی آپتامر نشاندار ش��ده در م��وش معم��ولی و همچ��نین ، م��ورد ارزی��ابی ق��رارDU-145موش های نر نود یا تراریخته دارای تومورهای س��لول

گرفت.

با اس��تفاده از ش��رایط بهین��ه، ب��ازده نشاندارس��ازی در حض��ور لیگان��دنتایج: نش��اندار ش��ده HYNIC-Aptamer-99mTcکمکی بعد از خالص سازی باال ب��ود. همچ��نین

باDU-145پایداری مناسبی را از خود نشان داد. آپتامر نشاندار نسبت به سلول های بروز ب��االی پروت��ئین نوکلئ��ولین، تمای��ل اختصاص��ی ب��االیی از خ��ود نش��ان داد. ث��ابت

nMآپتامر نشاندار در تست اشباع، تفکیک تعیین شد. همچنین محصول نش��اندار73 شده با کولیگاند تریسین، در موش های نرمال جذب کلیوی باالیی را در یک س��اعت پس از تزریق رادیو دارو از خود نشان داد. در مطالعه موش های تراریخته نیز نت��ایج

ب��ا بافت ه��ایDU-145دفع مشابه با موش های نرمال و قابلیت تمایز ما بین توم��ور زمینه را نشان داد.

نتیجه گیری: این بررسی ها تا حدودی قابلیت استفاده از آپت��امر نشاندارش��ده در حض��ور کولیگان��د تریس��ین را ب��ه عن��وان اب��زاری جهت تص��ویربرداری 99mTcب��ا

مولکولی از سرطان هایی که نوکلئولین مثبت هستند نشان داد.

- سرطانm99- پروتئین نوکلئولین- تکنسیم AS1411 آپتامر- کلمات کلیدی:پروستات

مقدمه

- تصویربرداری مولکولی1-1

سرطان ب��ه عن��وان یکی از مهم��ترین و عم��ده ت��رین عل��ل م��رگ در سراس��ر درصد از جمعیت را تحت تاثیر قرار می دهد. از مهمترین آنه��ا می13جهان، حدود

توان به سرطان های ریه، معده، کبد، کلورکتال، پستان و گ��ردن رحم اش��اره ک��رد. بنابراین تالش برای تشخیص این بیماری ها در مراحل اولیه، به منظور دستیابی ب��ه

. [1]نتایج بهتر درمانی از اهداف اصلی در دنیای امروز محسوب می شود

و تص��ویربرداری رزون��انس1روش های تصویربرداری مانند توم��وگرافی ک��امپیوتری از بافت های س��الم م��وثرفیزیولوژیکی در تشخیص اختالالت آناتومیکی و 2هسته ای

بوده و این در ح�الی اس�ت ک�ه این چ�نین تغی�یراتی پس از پیش�رفت بیم�اری قاب�ل رویت می باشد و در نتیجه منجر به پیش آگاهی ضعیف از مرحله بیماری می ش��ود. ام��ا ام��روزه تص��ویربرداری مولک��ولی، توان��ایی مش��اهده غ��یر ته��اجمی تغی��یرات متابولیکی و بیوشیمیایی در داخل بدن و در نتیجه تشخیص بیماری را قب��ل از وق��وع

شناسایی این بیماری تغییرات فیزیولوژیکی یا آناتومیکی عمده امکانپذیر می سازد. ها بر اساس تغییرات بیوشیمیایی منجر به انتخاب گزینه های درمانی ای��ده آل و ب��ه

.[4-2]طور بالقوه سبب حذف نمونه گیری ها و یا مداخالت غیر ضروری می ش��ود در انکولوژی نه تنها قادر به تشخیص عملک��رد غ��یر ط��بیعی ب��افتاین مزیت بالقوه

های بدخیم می شود بلکه در ردیابی نت��ایج حاص��ل از درم��ان نس��بت ب��ه روش ه��ای آناتومیکی نیز مناسب تر می باشد. در این روش پدیده های مولکولی بسترس��از ی��ک

، ک��ه معم��وال پروت��ئین ه��ا و گیرن��ده4 و یا حضور یک شاخص3بیماری با توجه به بیان های سطح سلول هستند و اختالف قابل توجه در بیان آن ها نش��ان دهن��ده ب��دخیمی

. تکنیک های پزشکی هسته ای ش��امل[6,�� 5]سلول است، تشخیص داده می شوند ( و5تص��ویربرداری گام��ا )ص��فحه ای ی��ا توم��وگرافی محاس��باتی نش��ر ت��ک فوت��ون

1 . Computer Tomography (CT)2 . Magnet Resonance Imaging (MRI)3 . Expression4 . Marker5 . SPECT

می باشند که می توانند تابش های ساطع6تصویربرداری توموگرافی نشر پوزیترون شده از یک ردیاب رادیو اکتیو را که تغییرات یا ازدیاد بیومارکر های موجود در بافت

. ردیابه��ایی ک��ه در[8,�� 7]م��ورد نظ��ر را ه��دف ق��رار داده اس��ت، تش��خیص دهن��د تصویربرداری مولکولی مورد استفاده ق��رار می گیرن��د ش��امل دو بخش عم��ده می

( ناحیه حساس به ه��دف ک��ه عام��ل ردی��اب2( ناحیه تولید کننده سیگنال و 1باشد: نیز نامیده می شود. ابتدا عامل ردیاب مولکول هدف را شناسایی کرده و در نتیج��ه اتصال به بافت مورد نظر، تابش یا پیامی که توسط ناحیه تولید س��یگنال ایج��اد می شود در دس��تگاه های تص��ویربرداری تش��خیص داده ش��ده و ان��دازه گیری می ش��وند. الزم به ذکر است که عامل ردیابی ک��ه در این پ��روب اس��تفاده می ش��ود می توان��د شامل مولکول های کوچک )متابولیت ها، پیش ماده ه��ای آن��زیمی و ی��ا پی��ام رس��ان

. [9, 5]های عصبی(، آنتی بادی ها، پپتیدها، آپتامرها و ... باشد

از این میان آپتامرها به عنوان دسته جدیدی از عوامل هدفمند، از بس��یاری از محدودیت هایی که دیگر عوامل ردیاب به همراه دارند مبرا ب��وده و اس��تفاده از آنه��ا

دریچه تازه ای را در زمینه تصویربرداری مولکولی ایجاد کرده است.

- تصویربرداری پزشکی هسته ای1-2

2101شماره پایان نامه : 6

دانشگاه علوم پزشکی مازندراندانشکده داروسازی

پایان نامه جهت دریافت درجه دکترای تخصصی شیمی داروییعنوان:

طراحی، سنتز و بررسی اثرات ضدقارچ تریازول الکل هایجدید مشتق فلوکونازول

استاد راهنما:دکتر سعید امامیاساتید مشاور:دکتر حمید بدلی

دکتر بهرام همتی نژاد

نگارش:سیده مهدیه هاشمی

فهرست عناوین

عنوانصفحه

چکیده فارسیفصل اول: کلیات

1-1- مقدمه................................................................................................

......................................................................1 - معرفی قارچ ها و عفونت های ناشی از1-2

آن ها......................................................................................................2

- شیمی درمانی عفونت های1-3قارچی................................................................................................

.....................4 - ضدقارچ های1-4

آزولی................................................................................................................................................6

1-4-1- ایمیدازول ها..........................................................................................

.............................................................61-4-2-

تریازول ها...........................................................................................................................................................9

- ضدقارچ های تریازولی نسل1-4-3جدید...................................................................................................

..........11

ا

- فارماکوفور آزول های1-5ضدقارچ..............................................................................................

............................15 - مکانیسم اثر آزول های1-6

ضدقارچ.......................................................................................................................18

- طراحی آزول های جدید ضدقارچ آنالوگ1-721فلوکونازول.................................................................................

فصل دوم: روش ها، مواد و یافته ها - سنتز تریازول الکل های مشتق2-1

فلوکونازول...................................................................................................27 - روش کلی تهیه مشتقات2-1-1

بنزهیدرازید......................................................................................................34

-2-اکسادی آزول-4،3،1-فنیل-5- روش کلی تهیه مشتقات 2-1-238تیول......................................................

- روش کلی تهیه مشتقات نمک پتاسیم دی تیو2-1-342کربازات......................................................................

-3-تریازول-4،2،1-آریل-5-آمینو-4- روش کلی تهیه مشتقات 2-1-443تیول...............................................

- )کرباموتیوایل آمینو(N- روش تهیه 2-1-549بنزآمید.........................................................................................

-3-تریازول-4،2،1-فنیل-5- روش تهیه 2-1-650تیول..........................................................................................

- روش کلی تهیه مشتقات نمک تریازولیوم2-1-7 51کلرید...................................................................................

ب

- روش کلی تهیه مشتقات تریازولیل2-1-8اتانون...............................................................................................

51 - روش کلی تهیه مشتقات2-1-9

اکسیران............................................................................................................55

- روش کلی تهیه مشتقات تریازول الکلی دارای گروه2-1-1057آمین................................................................

- روش کلی تهیه مشتقات تریازول الکلی فاقد گروه2-1-1176آمین..................................................................

- بررسی اثرات ضدقارچی و نتایج حاصل از2-296آن..............................................................................................

- آماده سازی محیط2-2-1کشت.................................................................................................

............................97 - تهیه محلول2-2-2

استوک.....................................................................................................................................98

- تهیه سوسپانسیون از هریک از2-2-3ارگانیسم ها..........................................................................................

...99 - انجام تست حساسیت2-2-4

دارویی..................................................................................................................101

- مطالعات2-3داکینگ................................................................................................

............................................104 - محاسبه خواص فیزیکوشیمیایی ترکیبات2-4

105نهایی......................................................................................

ج

- محاسبه خواص فیزیکوشیمیایی مشتقات تریازول الکلی دارای گروه2-4-1105آمین..................................

- محاسبه خواص فیزیکوشیمیایی مشتقات تریازول الکلی فاقد گروه2-4-2107آمین....................................فصل سوم: بحث و بررسی نتایج

3-1- سنتز..................................................................................................

................................................................115 - سنتز مشتقات تریازول الکلی دارای گروه3-1-1

116آمین.................................................................................. - سنتز مشتقات تریازول الکلی فاقد گروه3-1-2

124آمین..................................................................................... - بحث در مورد فعالیت ضدقارچی ترکیبات3-2

130نهایی..................................................................................... - بررسی اثرات ضدقارچی مشتقات تریازول الکلی دارای گروه3-2-1

130آمین................................................ - بررسی اثرات ضدقارچی مشتقات تریازول الکلی فاقد گروه3-2-2

132آمین................................................... - مطالعات3-3

محاسباتی.........................................................................................................................................136

- آنالیز نتایج حاصل از داکینگ مشتقات تریازول الکلی دارای گروه3-3-1136آمین......................................

- آنالیز نتایج حاصل از داکینگ مشتقات تریازول الکلی فاقد گروه3-3-2138آمین.........................................

- بررسی خواص3-4فیزیکوشیمیایی.....................................................................................

...............................141

د

- بررسی خواص فیزیکوشیمیایی مشتقات تریازول الکلی دارای گروه3-4-1141آمین....................................

- بررسی خواص فیزیکوشیمیایی مشتقات تریازول الکلی فاقد گروه3-4-2142آمین.......................................

- نتیجه3-5گیری..................................................................................................

...................................................143منابع...................................................................................................

...........................................................................145خالصه انگلیسی

ضمیمه

فهرست اشکال

اشکالصفحه

فصل اول: کلیات - ساختار1-1شکل

کلومیدازول.....................................................................................................................................6

- ساختمان برخی ترکیبات ضدقارچ2-1شکل 8ایمیدازولی....................................................................................

- ساختمان نسل اول ترکیبات ضدقارچ3-1شکل 10تریازولی................................................................................

ه

- ساختمان نسل دوم ترکیبات ضدقارچ4-1شکل 12تریازولی...............................................................................

- ساختمان تریازول الکل های جدید5-1شکل 14ضدقارچ......................................................................................

آزول هایSAR- مطالعات 6-1شکل ضدقارچ..............................................................................................

........16 - ساختمان نمونه ای از آزول های7-1شکل

ضدقارچ............................................................................................17

در سوبستراهایP-450- محل اثر آنزیم های وابسته به 8-1شکل 18استروئیدی.............................................

- مراحل بیوسنتز9-1شکل ارگوسترو

......................................................................................................ل............20

-14- طریقه قرارگیری فلوکونازول در جایگاه فعال آنزیم النوسترول 10-1شکل 22..................آلفا دمتیالز

- ترکیبات مورد نظر در این11-1شکل پژوهش ..............................................................................................

...26 فصل دوم: روش ها، مواد و یافته ها

- مراحل کلی سنتز حدواسط1-2شکل مرکاپتوتریازول......................................................................................

28 - مراحل کلی سنتز حدواسط2-2شکل

اپوکسید...................................................................................................29

و

- واکنش تهیه مشتقات تریازول الکلی دارای گروه3-2شکل 30آمین..................................................................

- واکنش تهیه مشتق تریازول الکلی فاقد گروه4-2شکل 31آمین.........................................................................

- واکنش تهیه مشتقات تریازول الکلی فاقد گروه5-2شکل 32آمین.....................................................................

فصل سوم: بحث و بررسی نتایج ( رتروسنتز ترکیبات تریازول الکلی دارای گروه1-3شکل

118آمین..................................................................... ( شماره گذاری ترکیبات سنتز شده2-3شکل

122نهایی........................................................................................... ( رتروسنتز ترکیبات تریازول الکلی فاقد گروه3-3شکل

126آمین........................................................................ ( شمای کلی سنتز مشتقات تریازول الکلی فاقد گروه4-3شکل

128آمین.......................................................... و11( توتومریسم ترکیبات 5-3شکل

12......................................................................................................

.......129 -آمینوتریازول و آنالوگ های دآمینه4( مقایسه فعالیت ضدقارچی ترکیبات 6-3شکل

PTCCو فلوکونازول در برابر کاندیدا آلبیکنس 6027...................................................................................................................135

آلفا-14 در جایگاه فعال R-(12h( ترکیب A( تصویر دو بعدی توتومر 7-3شکل 140استرول دمتیالز.. ....

ز

فهرست جداول

جداولصفحه

فصل دوم: روش ها، مواد و یافته ها حاصل از سنجش اثرات)MIC, µg/mL(- حداقل غلظت مهارکنندگی 1-2جدول

روی سوش های قارچی 9a-i, 10a-iضدقارچی ترکیبات نهایی مختلف...........................................................................................

102 حاصل از سنجش اثرات)MIC, µg/mL(- حداقل غلظت مهارکنندگی 2-2جدول

روی سوش های قارچی 11a-i, 12a-iضدقارچی ترکیبات نهایی 103مختلف........................................................................................

به وسیله نرم افزار 9a-i, 10a-i ترکیبات Drug-likeness- پیش بینی خواص 3-2جدول Osiris property

explorer...................................................................................................................................

.............106

به وسیله 11a-i, 12a-i ترکیبات ADMET- پیش بینی خواص 4-2جدول admetSAR...................108

فصل سوم: بحث و بررسی نتایج

ح

-9a-i, 10a- مشخصات ترکیبات سنتز شده نهایی 1-3جدول i...................................................................117

-11a-i, 12a- مشخصات ترکیبات سنتز شده نهایی 2-3جدول i................................................................125

)-R( محاسبه شده سه فرم توتومری ترکیب SCF( انرژی 3-3جدول

12h...............................................138

ط

از این میان داروهای ضدقارچ، آزول ها به دلیل طیف وسیع، پوتنسی باال ومقدمه: سمیت کم، گسترده ترین ترکیب��ات ض��دقارچ م��ورد اس��تفاده در درم��ان می باش��ند و علی رغم تحقیقات وسیع در سالیان اخیر، هنوز جایگاه خود را به عنوان ی��ک الگ��وی ساختاری برای کشف داروهای جدید حفظ کرده اند. متأسفانه، استفاده ی گس��ترده و زی��اد از آزول ه��ا منج��ر ب��ه ظه��ور مقاومت ه��ای ش��دید نس��بت ب��ه آنه��ا ش��ده ک��ه نشان دهنده ی نیاز م��برم جهت کش��ف آزول ه��ای ض��دقارچ جدی��د ب��ا طی��ف وس��یع و سمیت کمتر می باشد. یک دسته ی مهم از آزول ه��ا، تری��ازول الکل ه��ا هس��تند. اولین تریازول الکلی که به عنوان دارو وارد بازار گردید فلوکونازول بود که در واق��ع ی��ک بیس- تریازول ن��یز محس��وب می ش��ود. ب��ا اس��تخالف یکی از حلقه ه��ای تری��ازول ب��ا هتروسیکل های دیگر، داروهای ضدقارچ جدیدتری مانند ووریکون��ازول، راووکون��ازول و آلباکونازول به وجود آمده اند. بنابراین در این تحقیق در نظ��ر اس��ت ک�ه مش�تقات جدیدی از فلوکونازول که در آن یک بازوی تریازولی فلوکونازول به وس��یله ی گ��روه

مرکاپتوتریازول جایگزین شده است سنتز و اثرات ضدقارچی آنها بررسی گردد.

ترکیبات نهایی از واکنش کردن دو حدواسط کلی��دی اکس��یران ومواد و روش ها: -2،4از واکنش آلف���ا-کل���رو-مرک���اپتو تری���ازول بدس���ت می آین���د. در ی���ک مس���یر

-آمین��و تری��ازول و دآمیناس��یون آمین��و تری��ازولیوم حاص��ل ب��ا4دی هالواس��توفنون ب��ا بهره گ��یری از س��دیم نی��تریت و محی��ط اس��یدی، مش��تق تری��ازول مربوط��ه بدس��ت می آید. در مرحل��ه بع��د در اث��ر واکنش ت��ری متی��ل سولفوکس��ونیوم یدی��د در محی��ط ب��ازی، حدواس��ط اکس��یران حاص��ل می ش��ود. در مس��یر دیگ��ر جهت س��نتز مرک��اپتو تریازول ابتدا از استر اتیل بنزوات ش��روع ک��رده و ب��ا واکنش ب��ا هی��درازین، مش��تق

در مرحله بع��د در اث��ر مج��اورت ب��ا ک��ربن دی س��ولفید و هیدروکس��ید هیدرازید آن و پتاسیم، نمک پتاسیم دی تیو کاربازینات تش��کیل می ش��ود. مج��ددا در اث��ر واکنش ب��ا

- مرکاپتوتریازول بدست می آی��د. در مرحل��ه بع��د، در3-آمینو-4هیدرازین، حدواسط اثر واکنش اکسیران و مرکاپتوتریازول در حضورسدیم هی��دروژن کربن��ات و ات��انول،

محصول دارای گروه آمین را بدست می آوریم. در مرحله آخ��ر ن��یز ب��ا بهره گ��یری از سدیم نیتریت و محی��ط اس��یدی، مش��تقات دارای گ��روه آمین را ب��ه مش��تقات فاق��د

گروه آمین تبدیل می کنیم. بررسی فعالیت ضدقارچی ترکیبات سنتز ش��ده ب�ر علی�ه چن�دین گون�ه از قارچ ه�ای پ���اتوژن ش���امل کاندی���دا آل���بیکنس، کاندی���دا گاالبرات���ا، کاندی���دا پاراپسیلوس���یس، کریتوکوکوس نئوفورمنس، آس��پرژیلوس فومیگ��اتوس، اپی��درموفایتون فلوک��وزوم و

(،MICتریکوفایتون منتاگروفیت انجام گرفت و حداقل غلظت مهارکنن��ده ی رش��د ) تعیین گردید.In vitro به صورت Broth Micro-dilutionبه وسیله ی روش

س��اختار ش��یمیایی ترکیب�ات س��اخته ش��ده توس��ط طیف ه�اییافته ها و استنتاج: مادون قرمز ، رزونانس مغناطیسی هس��ته ای و طیف س��نجی ج��رمی تع��یین و تایی��د گردی��د. بررس��ی اث��رات ض��دقارچی ترکیب��ات س��اخته ش��ده نش��ان داد ک��ه اس��کلت

تریازول مطلوب تر از آنالوگ دی فلوئورو می باشد. هم چنین در می��ان دی کلروفن اتیل ترکیبات تست شده، ترکیبات شامل استخالفات دی کل��رو روی ه��ر دو حلقه ی فنی��ل

-دی کلروفنی��ل(4،2-)5قوی ترین فعالیت ضدقارچ را داشته اند. ب��رای مث��ال، آن��الوگ مرتبه قوی تر از4-256 میکروگرم بر میلی لیتر، MIC 01/0> - 5/0تریازول با مقدار

فلوکونازول در برابر گونه ه�ای کاندی�دا ب�وده اس�ت. س��رانجام مطالع�ات مولک�ولی-14 به طور مناس��بی ب��ا النوس��ترول-12h و 10hداکینگ پیشنهاد می کند که ترکیبات

آلفا دمتیالز که آنزیم کلیدی در بیوسنتز ارگوسترول است برهمکنش می کنند. فعالیت ضدقارچی، آزول های ضدقارچ ، فلوکونازول، تریازول ه��ا،کلمات کلیدی:

-آلفا دمتیالز14النوسترول-

- مقدمه1-1

، ش���یوع عفونت ه��ای ق��ارچی فرص��ت طلب ب��ه دلی���ل اف��زایش1980از دهه ی ، موارد پیوند عضو و شیمیAIDSبیماری های مرتبط با سیستم ایمنی مانند بیماری

[. این اف��زایش ش��یوع عفونت ه��ای1درمانی سرطان، رشد فزاینده ای یافته است ] قارچی به همراه گسترش مقاومت نسبت به داروه��ای ض��دقارچ موج��ود، ض��رورت تحقیق جهت دستیابی به عوامل ضدقارچ جدید را روشن می سازد. عالوه ب��ر این ب��ا توجه به اینکه اکثر داروهای ضدقارچ موجود دارای طیف ضدقارچی نسبتا مح��دودی هستند و هم چنین به دلیل سمیت قابل مالحظه ای ک�ه دارن�د کم�تر ق��ابلیت مص��رف سیستمیک دارند لذا مطالعه جهت کشف داروهای ضدقارچ جدید ب��ا طی��ف وس��یع و

سمیت کمتر ضروری به نظر می رسد.

آزول ه��ای ض��دقارچ یکی از بزرگ��ترین دس��ته داروه��ای ض��دقارچ هس��تند. عل��یرغم تحقیقات وسیع در طی سالیان اخ��یر، هن��وز آزول ه��ای ض��دقارچ جایگ��اه خ��ود را ب��ه

برای دستیابی به داروهای وس��یع الطی��ف م��وثرتر و ب��ا اث��ر1عنوان یک ساختار الگو سیس��تمیک حف��ظ کرده ان��د. گذش��ته از این، این دس��ته از ترکیب��ات یکی از مع��دود ترکیباتی هستند که آنزیم هدف مشخصی دارند و از وی�ژگی مناس�بی ب�رای قارچ ه�ا

[. در واقع یکی از دالیل ادام��ه تحقیق��ات روی عوام��ل ض��دقارچ2برخوردار هستند ] جهت افزایش ویژگی آن ه��ا نس��بت ب��ه آنزیم ه��ای ق��ارچی می باش��د. این مس��ئله از اهمیت باالیی برخوردار است به ویژه در شرایط پاتولوژیکی ک��ه سیس��تم ایم��نی ب��ه

، جراحی ه��ای ب��زرگ( اث��راتAIDSشدت به مخ��اطره افت��اده اس��ت )مث��ل بیم��اری [.3جانبی داروهای ضدقارچ ممکن است حتی باعث مرگ بیماران شود ]

1 Lead

- معرفی قارچ ها و عفونت های ناشی از آن ها1-2

قارچ ها میکرو ارگانیسم های هتروتروفی هستند ک��ه از جلبک ه��ا ب��ه واس��طه فق��دان توانایی فتوسنتز و از پروتوزئرها به واسطه نداشتن حرکت، داشتن دی��واره س��لولی کیتینی و سهولت تکثیر و کشت روی محیط های ساده و از باکتری ها به دلیل داشتن

[.4اندازه بزرگ، دارا بودن غشا هسته و میتوکندری متمایز می شوند ]

قارچ ها عوامل شبه گیاهی، غیر فتوسنتزکننده و یوکاریوتی هستند که یا ب��ه ص��ورت کلنی های حاوی تک سلول )مخمرها( رشد می کنند و ی��ا ب��ه ص��ورت رش��ته های چن��د سلولی )کپک ها( رشد می کنند. بسیاری از قارچ ها به صورت ساپروفیتی در خاک ه��ا و یا روی اندام های گیاهان مرده زندگی می کنند. بدبختانه بعض��ی از گونه ه��ای آن ه��ا انگلی بوده و موجب آس�یب محص�والت کش�اورزی می ش�وند ولی تع�داد کم�تری از

[.5آن ها موجب ایجاد بیماری هایی در انسان و حیوانات می شوند ]

به طور کلی عفونت های قارچی انسانی را می توان به چهار گروه تقسیم کرد:

این نوع عفونت ابتدا روی ارگان های داخلی و احشا- مایکوزهای سیستمیک: 1 اثر می گذارد و اغلب در بافت های مختلف گس��ترش می یاب��د. این مایکوزه��ا توس��ط قارچ های ساپروفیت موجود در خاک و با تنفس هاگ ها ب��ه وج��ود می آین��د و ش��امل آسپرژیلوزیس، بالستومایکوزیس، هیستوپالس��موزیس و ... می باش��د. کاندی��دیازیس

نیز ممکن است به صورت سیستمیک در آید.

این نوع مایکوزها ب��ه اس��تخوان، پوس��ت و بافت ه��ای- مایکوزهای زیر جلدی: 2 زیرجلدی گسترش می یابند و ابتدا توس��ط قارچ ه��ایی ک��ه در اث��ر تم��اس پوس��ت ب��ا خاک های آلوده و با ورود خار یا تیغ وارد بدن می ش��وند ایج��اد می گردن��د. در ابت��دای استقرار، آن ها مایل هستند که در بافت ه��ای زی��ر جل��دی بمانن��د و اغلب ب��ه س��ختی تغییر شکل می دهند. برخی از بیماری های این گروه عبارتن��د از کروموم��ایکوزیس و

اسپوروتریکوزیس.

مایکوزه��ای جل��دی تنه��ا ب��ه اپی��درم و ض��مائم آن )م��و و- مایکوزهای جلMMدی: 3 ناخن ها( حمله می کنند و توسط قارچ هایی موسوم به درماتوفیت ها ایج��اد می ش��وند و تحت عنوان درماتوفیتوزیس طبقه بندی می شوند. زخم ه��ای ناش��ی از این بیم��اری عموما به صورت گرد و از تم��ام جه�ات پیش��رونده اس��ت و دارای ح�دود مشخص��ی

است. کاندیدیازیس به عنوان یک عفونت جلدی- مخاطی در نظر گرفته می شود.

این نوع عفونت ها تنها مو و سطحی ترین الیه اپیدرم را- مایکوزهای سطحی: 4[.6تحت تاثیر قرار می دهند. معمول ترین آن ها تینه آ ورسیکالر است ]

گذشته از موارد ذک��ر ش��ده، ب��رخی کپک ه��ا ک��ه ب��اعث مس��مومیت های غ��ذایی غ��یر مسری می شوند رشد ساپروفیتی داشته و تولی��د توکس��ین روی محص��والت غ��ذایی

[.5می کنند ]

- شیمی درمانی عفونت های قارچی1-3

و1به منظور درمان عفونت های قارچی در انسان و دامپزشکی از عوام��ل ض��دقارچ اس��تفاده می ش��ود. همچ��نین ب��رخی ترکیب��ات ب��ه عن��وان2در گیاه��ان از قارچ کش ها

محاف��ظ در گیاه��ان، محص��والت کش��اورزی و چ��وب ب��ه منظ��ور جلوگ��یری از رش��د[.6قارچ ها به کار می روند ]

منش��أ ق��ارچی دارد بای��د عام��ل اتیولوژی��ک آن"قبل از درمان هر عفونتی ک��ه فرضا مشخص شود چرا که بسیاری از داروهای ضدقارچی علیه باکتری ها غیرفع��ال ب��وده و دارای طیف باریکی از اثر ضدقارچی هستند. بسیاری از قارچ ها ک��امال نس��بت ب��ه داروهای ضدقارچ مقاوم هستند و فقط تعداد معدودی از م��واد کش��ف ش��ده اند ک��ه دارای اثر مهاری مطلوب روی قارچ های بیم��اری زا ب��رای انس��ان هس��تند. از ط��رف دیگر به دلیل اینکه هم سلول های ق��ارچی و هم س��لول های ب��دن انس��ان یوک��اریوت

[.7هستند بنابراین دارو نمی تواند سمیت انتخابی کامل روی قارچ داشته باشد ]

مح��دود از نظ��ر تع��دد"داروهای ضدقارچ عل��یرغم داش��تن طی��ف ض��دقارچی نس��بتاوتنوع، گروه بزرگی از ترکیبات شیمیایی را شامل می شوند.

ترکیبات ضدقارچی که دارای طیف وسیعی هستند معموال س��میت بیش��تر و خ��واص تحریک کنندگی باالتری دارند. بسیاری از داروهای ضدقارچ، قدرت نفوذ مح��دودی در اپیدرم داشته و لذا با اطمینان از عدم بروز عوارض سیستمیک ناشی از ورود دارو

به گردش عمومی خون، می توان از آن ها به طور موضعی استفاده کرد.

12 Antifungal agents2 Fungicides

نامه : پایان 2102شماره

دانشگاه علوم پزشکی و خدمات بهداشتی درمانی مازندران

دانشکده داروسازیپایان نامه جهت دریافت درجه دکترای تخصصی داروسازی بالینی

عنوان: اشرشیاکولینیارزیابی رابطه میان الگوی مقاومت آنتی بیوتیکی با پلی مورفیسم ژ

مولد بتاالکتاماز وسیع الطیف جدا شده از نمونه های ادراری کودکان مرکز آموزشی-1391درمانی بوعلی سینا ساری

اساتید راهنما:

دکتر ابراهیم صالحی فردکتر محمدصادق رضایی

اساتید مشاور:

دکتر محمدرضا رافتی دکتر علیرضا رفیعی

نگارش:گوهر اسالمی

ت-شماره پایان نامه: 1393آذر ماه 4

اشرشیاکولینیارزیابی رابطه میان الگوی مقاومت آنتی بیوتیکی با پلی مورفیسم ژمولد بتاالکتاماز وسیع الطیف جدا شده از نمونه های ادراری کودکان مرکز آموزشی-

1391درمانی بوعلی سینا ساری

خالصه فارسی

به عنوان مهمExtended Spectrum Beta Lactamases ( (ESBLsمقدمه: باکتری های هستند. با توجه به شیوع باال و روزترین باکتری های مقاوم به آنتی بیوتیک ها

در کشور و همچنین با توجه به اهمیت یوروپاتوژنESBLافزون باکتری های مولد ها در بروز عفونت های تهدید کنده حیات در اطفال، هدف از انجام این مطالعه

با مقاومت آنتی بیوتیکVEBو CTX, TEMبررسی رابطه بین پلی مورفیسم ژن های ها می باشد.

ماه در بیمارستان بوعلی سینا ساری جمع6روش کار: نمونه های ادرار در طول با رقت های متوالیMICآوری شد. نمونه ها جهت انجام تست جهت انجام تست

ارسال شدند. در صورت مقاومت به دو آنتی بیوتیک سفوتاکسیم و سفتازیدیم ، VEB و TEM ،CTX سه ژن PCR در نظر گرفته شد و جهت انجام ESBLباکتری مولد

spssارسال شد. سپس رابطه بین مقاومت آنتی بیوتیک با حضور ژنها در نرم افزار مورد آنالیز قرار گرفت.17

ESBl%( آن ها مولد 5/30 )100 پاتوژن اشرشیاکولی، 327یافته ها: از مجموع ( و٪66شناخته شدند. باالترین حساسیت آنتی بیوتیکی نسبت به کارباپنم ها )

شناخته شد وESBL شایع ترین ژن مولد TEM (49%)( نشان دادند ٪58آمیکاسین ) ، مقاومت نسبت بهTEM های فاقدESBL بود. در VEB (8%) و CTX (28%)شیوع

سفوتاکسیم، آمیکاسین و سفتریاکسون بصورت معناداری بیشتر می باشد. ))

pvalue<0.05 در سوش های مولد VEBبصورت معناداری مقاومت به سفتازیدیم همراه با مقاومت باال بهESBlبیشتر مشاهده شد. در مجموع حضور ژن های مولد

سفیکسیم، کلستین و سفپیم بود. نتیجه گیری: با توجه به میزان باالی مقاومت به کارباپنم ها و آنتی بیوتیک های

وسیع الطیف، تجویز منطقی تر، ارزیابی درمان های تجربی و مانیتورینگ سطحخونی آنتی بیوتیک های وسیع الطیف در مراکز آموزشی-درمانی توصیه می گردد.

Mazandaran University of Medical Sciences

School of Pharmacy

A Thesis Submitted for Ph.D of Pharmotherapy

Title:

Correlation Between Polymorphisms and Antibiotic Resistance in Extended-Spectrum

Beta-Lactamase (ESBL) Producing Escherichia Coli among Uropathogens of Pediatrics in

Buali-sina hospital, Sari

Supervisors :

Dr. Ebrahim Salehifar

Dr. Mohammad Sadegh Rezai

Consultants:

Dr. mohammadReza Rafati

Dr. Alireza Rafiei

Written by:

Dr. Gohar Eslami

NOVEMBER 2014 Number: T-4

دستورالعمل حق مالکيت مادی و معنوی پایان نامه های دانشگاهعلوم پزشکی مازندران

با توجه به سياست هاي پژوهشي دانشگاه در راستاي تحقق عدالت و كرامت انسانها كه الزمه شكوفايي علمي و فني است و رعايت حقوق مادي و معنوي

دانشگاه و پژوهشگران، رعایت موارد ذیل الزامی: می باشد

حقوق مالکیت مادي و معنوي ذکر شده در این پایان نامه متعلق به-1ماده دانشگاه علوم پزشکی مازندران بوده و هرگونه بهره برداري از آن بايد با ذكر نام

.دانشگاه و رعايت آيين نامه ها و دستورالعمل هاي مصوب دانشگاه باشد

نسخه برداری ) به هر روش ( چه از متن کامل یا از استخراج ها ، تنها با هماهنگی استاد راهنما و نویسنده می تواند انجام پذیرد و تکثیر نسخه های بیشتر به هر شکل از کپی های موجود بر اساس دستور العمل بدون اجازه کتبی نویسنده

.امکان پذیر نمی باشد انتشار مقاله يا مقاالت مستخرج از پايان نامه/ رساله به صورت چاپ در- 2ماده

نشريات علمي و يا ارائه در مجامع علمي بايد به نام دانشگاه علوم پزشکی.مازندران باشد

استفاده از پایان نامه ها در مقاله ها یا هر نوشته ی علمی منوط به ذکر منبع .و رعایت ضوابط انتشارات دانشگاه علوم پزشکی مازندران می باشد

انتشار كتاب حاصل از نتايج پايان نامه های دانشگاه بايد با مجوز كتبي-3ماده صادره از طريق حوزه پژوهشي دانشگاه و بر اساس آئين نامه هاي مصوب انجام

.مي شود

ثبت اختراع و تدوين دانش فني و يا ارائه در جشنواره هاي ملي،-4ماده منطقه اي و بين المللي كه حاصل نتايج مستخرج از پايان نامه های دانشگاه بايد با

هماهنگي استاد راهنما يا مجري از طريق حوزه معاونتتحقیقات دانشگاه انجامپذیرد

بسمه تعالی

تعهد نامه

...... دانشجوی رشته ...داروسازی بالینی....گوهر اسالمیاینجانب .... ...... تایید881281001مقطع ....دکترا تخصصی.... به شماره دانشجویی ........

می نمایم که کلیه ی نتایج این پایان نامه کار اینجانب و بدون هر گونه دخل و تصرف است و موارد نسخه برداری شده از آثار دیگران را با ذکر کامل مشخصات آورده ام . در صورت اثبات خالف مندرجات فوق ، به تشخیص دانشگاه مطابق با

ضوابط و مقررات حاکم ) قانون حمایت از حقوق مولفان و مصنفان و قانون ترجمه و تکثیر و نشریات و آثار صوتی ضوابط و مقررات آموزشی پژوهشی و انضباطی و... ( با اینجانب رفتار خواهد شد و حق هر گونه اعتراض در خصوص

احقاق حقوق مکتسب و تشخیص و تعیین تخلف و مجازات رااز خویش سلب می کنم . در ضمن مسئولیت هر گونه پاسخگویی اعم از حقیقی و حقوقی و مراجع

ذیصالح ) اعم از اداری و قضایی( بر عهده ی خودم خواهد بود و دانشگاه هیچ . مسئولیتی در این باره نخواهد داشت

نام و نام خانوادگی دانشجو : گوهر اسالمی

امضا و تاریخ :

9/9/93

Acknowledgments

I would like to express my sincere gratitude to my advisor s Dr.

Rezai and Dr. Salehifar, you have been a tremendous mentor for me. I

would like to thank you for encouraging and supporting me. Your

advices have been indeed priceless. I could not have imagined having

better mentors.

Besides my advisor, I would like to appreciate all of the

consultants of Dr. Rafiei and Dr. Rafati during this research project. I

would also like to thank to all of the reviewers (Dr. Ghaemi, Dr

Tehrani, Dr. Mohammadpoor , Dr. Ala and Dr. hendooi) for their

supports, brilliant comments and suggestions .

My sincere thanks to Dr. Langaee for helping in writing the

manuscript and also his unforgettable help during my sabbatical leave in

Florida University.

Words cannot express how grateful I am to my mother and

father. My hard-working parents have sacrificed their lives and

provided unconditional love and care. My lovely sister “Shafagh”

actually my best friend in all of my life, my kind and supportive brother

“Shayan”: Everything is indeed impossible without you!

Finally, I truly thank my beloved husband’s care and supports. He

is always beside me during my good and bad times. I know I always

have you to count on when times are rough. I would not have made it

this far without them.

Table of contents:

- English Abstract............................................................................................................1

General Introduction....................................................................................................2

1.1 Pediatrics urinary tract infection.....................................................................................3

Epidemiology and importance of UTI in paediatrics..............4

Definition and pathophysiology..............................................5

UTI diagnosis and sampling method.......................................6

UTI Treatment.........................................................................8

Multi drug resistance in UTI...................................................9

Extended spectrum beta lactamase (ESBL) producing E. Coli...................................10

Clinical laboratory screen for ESBL production...................12

Clinical laboratory confirmation test for ESBL production..13

ESBL importance in clinical practice………………………14

ESBL prevalence...................................................................14

Literature Review..................................................................15

Objectives.....................................................................................................................20

Material and method..................................................................................................21

Materials.......................................................................................................................22

Subject...........................................................................................................................23

Urine collection and Bacterial isolation.......................................................................23

Disk diffusion test..................................................................23

Confirmation test for ESBL...................................................25

2.3.3. MIC (Minimum inhibitory concentration).........................................25

a

DNA isolation and genotyping by PCR.......................................................................26

2.5. Analysis...............................................................................................................................28

Results .........................................................................................................................29

Demographic data...................................................................................................30

ESBL-producing E. Coli and susceptibility...........................................................33

Prevalence of ESBL genes.....................................................................................36

Association of antimicrobial resistance with resistant genes ................................37

Distribution of resistant genes and their association with mortality......................40

Discussion.....................................................................................................................44

Clinical Outcome....................................................................................................45

ESBL producing E. coli prevalence.......................................................................47

ESBL producing E. coli antimicrobial susceptibility.............................................47

Genes’ expression rate and susceptibility........................................................49

Conclusions............................................................................................51

Limitations...................................................................................................................52

References....................................................................................................................53

Appendix

Manuscript

Farsi Abstract

b

Abstract:

Escherichia coli remains as one of the most important bacteria causing infections in

pediatrics and producing Extended-Spectrum Beta-Lactamase (ESBLs) make them

resistant to beta-lactam antibiotics. In this study we aimed to genotype ESBL-

producing E. coli isolates from pediatric patients for ESBL genes and determine

their association with antimicrobial resistance. One hundred of the E. coli isolates

were initially considered ESBL producing based on their MIC results. These

isolates were then tested by Polymerase Chain Reaction (PCR) for the presence or

absence of CTX, TEM, SHV, GES and VEB beta-lactamase genes. About 30.5% of

isolated E. coli were ESBL-producing strain. The TEM gene was the most prevalent

(49%) followed by SHV (44%), CTX (28%), VEB (8%) and GES (0%) genes. The

ESBL-producing E. coli isolates were susceptible to carbapenems (66%) and

amikacin (58%) and showed high resistance to cefixime (99%), colistin (82%) and

ciprofloxacin (76%). In conclusion, Carbapenems were the most effective

antibiotics against ESBl producing E. coli in urinary tract infection in North of Iran.

The most prevalent gene is the TEM-type, but the other resistant genes and their

antimicrobial resistance are on the rise.

Key Words: E. coli, ESBL, Pediatric, TEM, carbapenem

II PHARMACOKINETIC AND HEMODYNAMIC RESPONSE TO TADALAFIL

Chapter 1

General Introduction

1.1 Pediatric urinary tract infection:II

III PHARMACOKINETIC AND HEMODYNAMIC RESPONSE TO TADALAFIL

Urinary tract infection (UTI) is a problem that is frequently encountered by

pediatric healthcare providers. Over recent decades, the importance of UTI has been

increasingly recognized, particular the role of UTI as an occult cause of febrile

illness in young children[1].

UTI in children is one of the important clinical problems. Renal scarring,

which occurs in a small proportion of children (Approximately 6%) is the most

important outcome of infection as it is associated with significant future

complications, and ultimately with end stage renal disease. UTI is also a common

cause of morbidity in community and hospitalized children [2].

Urinary tract infections (UTIs) are also one of the most frequent infections in

children. At least 8% of girls and 2% of boys will have a urinary tract infection

(UTI) in childhood, and between 30% and 40% will have another episode within

two years. Several studies has demonstrated that the geographical variability of

pathogen occurrence in cases of UTI among inpatients and outpatients populations

is limited by the predominance of gram-negative species usually Enterobactericeae

and particularly E. coli and Enterobacter spp [3].

Antimicrobial resistance among urinary tract isolates has recently been

reported with an increased frequency all over the world. Several studies in Iran [4],

also have reported that the incidence of UTI has been increasing recently and its

treatment has become more complicated because of the emergence of pathogens

with increasing resistance to antimicrobial agents [3].

1.1.1. Epidemiology and importance of UTI in pediatrics

III

IV PHARMACOKINETIC AND HEMODYNAMIC RESPONSE TO TADALAFIL

The epidemiology of UTI during childhood varies by age, gender, and other

factors. The incidence of UTI is highest in the first year of life for all children (1%)

but decreases substantially among boys after infancy[5].

Another issue affecting estimates of incidence is the increased recognition of

UTI as a potential source of febrile illness in young children. Screening studies in

emergency departments suggest that up to 5% of children under the age of 2

presenting with fever have UTI, and over half of these would have been given

alternative diagnoses such as otitis media had the urine not been screened as part of

the study [6].

Evidence on risk factors for UTI in children is limited. UTIs were

associated with constipation, encopresis, bladder instability and infrequent voiding

in two studies [7] but not in a cohort of febrile children younger than two years[8].

Bathing and back-to-front wiping have not been demonstrated to be Risk factors

[9]. Older children with UTI may have dysuria, frequency, urgency, hesitancy,

small-volume voids, or lower abdominal pain. Infants with UTI more commonly

present with non-specific symptoms such as fever, irritability, jaundice,

vomiting, or failure to thrive. Unusual odor of the urine is not helpful in

predicting UTI [10].

UTI had a mortality rate as high as 20% although acute complications in

healthy children are now uncommon except in young infants, who may progress to

systemic infection [11]. Long-term complications of UTI have been associated with

renal scarring and include hypertension, chronic renal failure, and toxemia in

pregnancy. Although the individual risks associated with UTI remain unclear, the

high prevalence of UTI and potential morbidity associated with complications

require careful attention to diagnosis and management [1].

IV

V PHARMACOKINETIC AND HEMODYNAMIC RESPONSE TO TADALAFIL

نامه پایان 2103: شماره

دانشگاه علوم پزشکی و خدمات بهداشتی درمانیمازندران

داروسازی دانشکده

بالینی داروسازی گروه

تخصصی دکترای دریافت جهت نامه پایان

بالینی داروسازی

:عنوان

فارماکوکینتیکی خصوصیات و کارایی ارزیابی

ن هیپرتانسیو درمان در دااالفیل تا سوسپانسیون

کودکان ریوی

راهنما :استاد

V

VI PHARMACOKINETIC AND HEMODYNAMIC RESPONSE TO TADALAFIL

رافتی رضا محمد دکترشیران رضا محمد دکتر

مشاور :استاد

زمانی حسن دکتربابازاده کاظم دکترسعیدی مجید دکتر

عالء شهرام دکتر

: دانشجو

شیوا افشین

Mazandaran University of Medical Sciences

VI

VII PHARMACOKINETIC AND HEMODYNAMIC RESPONSE TO TADALAFIL

School of Pharmacy

A thesis submitted for specialty doctorate of

Clinical Pharmacy

Title:

PHARMACOKINETIC AND HEMODYNAMIC RESPONSE TO

TADALAFIL SUSPENSION IN PEDIATRICS WITH PULMONARY

ARTERIAL HYPERTENSION

Supervisors :

Dr Mohammadreza Rafati

Dr Mohammadreza Shiran

Consultants:

Dr Hassan Zamani, Dr Kazem Babazadeh

Dr Shahram Ala, Dr Majid Saeedi

Written by:

Dr Afshin Shiva

VII

VIII PHARMACOKINETIC AND HEMODYNAMIC RESPONSE TO TADALAFIL

Nov 2014 Number: T-3

VIII

IX PHARMACOKINETIC AND HEMODYNAMIC RESPONSE TO TADALAFIL

ACKNOWLEDGMENTS

It is not a fair task to acknowledge all the people who made this specialty doctorate thesis possible with a few words. However, I will try to do my best to extend my great appreciation to everyone who helped me scientifically and emotionally through out this study.

First, I give thanks to God for protection and ability to do work.

I would like to thank my supervisors, Dr.Mohammadreza Rafati and Dr. Mohammadreza Shiran, for guidance, encouragement and advice they have provided throughout my time as their student. I have been extremely lucky to have supervisors who cared so much about my work, and who responded to my questions and queries so promptly. I would also like to express my deepest gratitude to my advisors, Dr.Hassan Zamani for guiding my research and helping me to complete my dissertation. I would also like to thank Dr.Kazem Babazadeh, Dr.Shahram Ala for always taking the time to help me. I am also hugely appreciative to Dr.Majid Saeedi; you have been a tremendous mentor for me.

My special appreciation goes to my best friends Dr.Ali Shayanfar and Dr.Hamed Ghavimi for all their scientific help and support throughout this study. I also thank my very good freinds Dr.Sina Atashpaz and Dr.Amirhossein Tabatabaei for their help in providing electric articles database for my thesis. I would like to thank my classmates Dr.Reza Ganji and Dr.Gohar Eslami for the five unforgettable years that we have spent together. I would also like to thank my committee members, Prof.Davood Farzin, Dr.Ebrahim Salehifar, Dr.Aliakbar Moghadamnia, Dr.Narjes Hendoiee, and Dr.Hamidreza Ghaemi for serving as my defense committee members even at hardship. I also want to thank you for letting my defense be an enjoyable moment, and for your brilliant comments and suggestions, thanks to you.

A special thanks to my family: my parents Ebadollah Shiva and Faranak Shojaee, my sister Aisan Shiva and brother Arash Shiva. Words cannot express how grateful I am to you for all of the sacrifices that you’ve made on my behalf. Your prayer for me was what sustained me thus far. It is my pleasure to thank you for always being there and believing in me. Also I am grateful to my best friends in Sari, Dr.Ali Alavi and Dr.Sahar Adhami for the security and encourages they have given to me. Thank you for supporting me in this way.

You are the most important people in my world and I dedicate this thesis to you.

May the Almighty God richly bless all of you.

IX

X PHARMACOKINETIC AND HEMODYNAMIC RESPONSE TO TADALAFIL

TABLE OF CONTENTS

Contents Page

ACKNOWLEDGMENTS IITABLE OF CONTENTS IIILIST OF FIGURES VLIST OF TABLES VILIST OF ABBREVIATIONS VIISUMMARY OF WORK IN THIS THESIS X

1. GENERAL INTRODUCTION.......................................................................................6

1.1. PULMONARY HYPERTENSION DEFINITION .......................................................................61.2. PULMONARY HYPERTENSION CLASSIFICATION .................................................................7

1.2.1. Pulmonary Arterial Hypertension......................................................................81.3. PULMONARY ARTERIAL HYPERTENSION EPIDEMIOLOGY ....................................................141.4. PATHOPHYSIOLOGY OF PULMONARY ARTERIAL HYPERTENSION ..........................................15

1.4.1. Prostacyclin.....................................................................................................171.4.2. NO Pathway....................................................................................................171.4.3. Endothelin.......................................................................................................171.4.4. Potassium channels........................................................................................181.4.5. 5-hydroxytryptamine......................................................................................181.4.6. Rho proteins....................................................................................................191.4.7. Hypoxia inducible factor-1..............................................................................19

1.5. DIAGNOSIS .............................................................................................................201.6. TREATMENT GOALS AND FOLLOW-UP STRATEGY IN PEDIATRICS .........................................211.7. TREATMENT OF PULMONARY ARTERIAL HYPERTENSION IN PAEDIATRICS ..............................23

1.7.1. Calcium channel blockers................................................................................241.7.2. Prostanoids.....................................................................................................241.7.3. Endothelin receptor antagonists.....................................................................26

2. PHOSPHODIESTERASE INHIBITORS........................................................................29

2.1. SILDENAFIL IN PAH ..................................................................................................302.2. TADALAFIL IN PAH ..................................................................................................332.3. AIM OF THE STUDY: .................................................................................................35

3. MATERIALS AND METHODS...................................................................................38

3.1. SUBJECTS AND STUDY PROTOCOL ...............................................................................383.1.1. Ethical Consideration......................................................................................383.1.2. Patient Consent...............................................................................................383.1.3. Study Population.............................................................................................383.1.4. Study Design...................................................................................................39

X

XI PHARMACOKINETIC AND HEMODYNAMIC RESPONSE TO TADALAFIL

3.1.5. Study medication and Chemicals....................................................................403.1.6. Chromatography.............................................................................................40

3.2. SAFETY EVALUATION .................................................................................................413.3. DATA ANALYSIS .......................................................................................................42

3.3.1. Pharmacodynamic analysis.............................................................................423.3.2. Pharmacokinetic analysis................................................................................423.3.3. Statistical analysis...........................................................................................43

4. RESULTS................................................................................................................45

4.1. PATIENT CHARACTERISTICS ........................................................................................454.2. ANALYTICAL ANALYSIS ...............................................................................................464.3. PHARMACODYNAMIC ANALYSIS ..................................................................................49

4.3.1. Transition from Sildenafil to Tadalafil.............................................................494.3.2. Tadalafil as Initial Therapy..............................................................................50

4.4. PHARMACOKINETICS ANALYSIS ...................................................................................514.4.1. Simcyp® simulation.........................................................................................514.4.2. POPPK analysis................................................................................................55

SAFETY AND TOLERABILITY ....................................................................................................57

5. DISCUSSION AND CONCLUSION.............................................................................59

5.1. PHARMACODYNAMIC ................................................................................................595.2. PHARMACOKINETIC ..................................................................................................615.3. SAFETY AND TOLARIBILITY .........................................................................................625.4. CONCLUSION REMARKS ............................................................................................63

REFERENCES..................................................................................................................65

XI

XII PHARMACOKINETIC AND HEMODYNAMIC RESPONSE TO TADALAFIL

LIST OF FIGURES

Number Page

Figure 1 - 1 Three major mechanistic pathways are known to be perturbed in patients with PAH....................................................................................................................16

Figure 1 - 2 Pulmonary Arterial Hypertension Diagnostic Work-Up ......................................20

Figure 1 - 3 World Symposium on Pulmonary Hypertension 2013 Consensus Pediatric IPAH/FPAH Treatment Algorithm*...................................................................23

Figure 4 - 1 Reconstructed chromatograms following the analysis of blank plasma spiked with 50 ng/ml (A), 100 ng/ml (B), 500 ng/ml (C), 1000 ng/ml (D) of tadalafil...........47

Figure 4 - 2 Representative calibration curves for the analysis of tadalafil by HPLC .............48

Figure 4 - 3 predicted Tadalafil fa after multiple doses of tadalafil. Error bars represent S.E. in simulated subjects (predicted).............................................................................51

Figure 4 - 4 Simulated tadalafil plasma concentrations. A simulated dose of 1 mg/kg of tadalafil was administered every day for a total of 7 doses..................................52

Figure 4 - 5 Predicted Tadalafil AUC∞ after multiple doses of tadalafil. Error bars represent S.E. in simulated subjects (predicted)..................................................................52

Figure 4 - 6 Predicted Tadalafil C max (mg/L) after multiple doses of tadalafil. Error bars represent S.E. in simulated subjects (predicted)..................................................53

Figure 4 - 7 Prediction of the changes in clearance of tadalafil versus age, weight, and BSA usinf Simcyp®....................................................................................................54

Figure 4 - 10 The population-derived Bayesian predicted vs observed total plasma concentrations of tadalafil at steady state calculated from a two compartment model..................................................................................................................55

Figure 4 - 8 Time course of mean pulmonary artery pressure (MPAP), after transition from sildenafil to tadalafil 1 mg/kg in 6 patients with pulmonary hypertension.**p<0.05,***p<0.01 vs. baseline (n=6).........................................49

Figure 4 - 9 Time course of mean pulmonary artery pressure (MPAP), after starting of treatment with tadalafil 1 mg/kg in 17 patients with pulmonary hypertension.**p<0.05,***p<0.01 vs. baseline (n=17).......................................50

XII

XIII PHARMACOKINETIC AND HEMODYNAMIC RESPONSE TO TADALAFIL

LIST OF TABLES

Number Page

Table 1 - 1 Haemodynamic definitions of pulmonary hypertensiona ........................................6

Table 1 - 2 Diagnostic classification of pulmonary hypertension (8) ........................................7

Table 1 - 3 Classification for Drug- and Toxin-Induced PAH* .................................................9

Table 1 - 4 Clinical Classification of Pulmonary Arterial Hypertension Associated With Congenital Heart Disease (8)..............................................................................13

Table 1 - 5 Criteria for Closing Cardiac Shunts in PAH Patients Associated With Congenital Heart Defects*....................................................................................................13

Table 1 - 6 Parameters with established importance for assessing disease severity, stability and prognosis in pediatrics with PAH........................................................................22

Table 2 - 1 Phosphodiesterase-5 inhibitor pharmacokinetic profile .........................................30

Table 4 - 2 Demographic and clinical characteristics of the patients (n= 25) ..........................45

Table 4 - 1 The between-days (inter day) precision and accuracy of the assay .......................48

Table 4 - 3 Mean pharmacokinetic parameter values for Tadalafil in 12 healthy subjects estimated from the POPPK analysis and from SIMCYP simulation...................56

Table 4 - 4 Frequency and type of adverse effects observed following administration of oral tadalafil...............................................................................................................57

XIII

XIV PHARMACOKINETIC AND HEMODYNAMIC RESPONSE TO TADALAFIL

List of abbreviations:

5-HT = 5-hydroxytryptamine

6MWT = 6-minute walking test

AC = adenylate cyclase

ALK1 = activin-like receptor kinase-1

Ang II = angiotensin II

APAH = associated Pulmonary arterial hypertension

AVP = arginine vasopressin

AVSD = atrioventricular septal defect

AVT = acute vasodilator testing

BNP = brain natriuretic peptide

BMPR = bone morphogenic protein receptor

cAMP = cyclic adenosine monophosphate

CAV1 = caveolin-1

CHD= congenital heart disease

CI = cardiac index

cGMP= cyclic guanosine monophosphate

CL= clearance

CO = cardiac output

CT = computed tomography

CTA = computed tomography angiography

CTD = connective tissue disease

CTEPH = chronic thromboembolic pulmonary hypertension

CW = clinical worsening

CXR = chest radiography

DLCO = diffusing capacity of the lung for carbon monoxide

DORV= double outlet right ventricle

ECG = electrocardiogram

ET = endothelin

XIV

XV PHARMACOKINETIC AND HEMODYNAMIC RESPONSE TO TADALAFIL

ENG = dndoglin

FDA = Food and Drug Administration

GC= guanylate cyclase

GTP = guanosine triphosphate

HAART= highly active antiretroviral therapy

HIF-1= hypoxia inducible factor-1

HPAH = heritable pulmonary arterial hypertension

HPLC = high-performance liquid chromatography

IFN = interferon

IV = intravenous

IPAH = idiopathic Pulmonary Arterial Hypertension

mPAP = mean pulmonary artery pressure

NO = nitric oxide

PASMC = pulmonary artery smooth muscle cell

PA = pulmonary artery

PAH = pulmonary arterial hypertension

PAP = pulmonary arterial pressure

PAWP = pulmonary artery wedge pressure

PA-SMC = pulmonary artery-smooth muscle cell

PCH = pulmonary capillary hemangiomatosis

PCH = pulmonary capillary hemangiomatosis

PDA = patent ductus arteriosus

PDE-5i = phosphodiesterase 5 inhibitor

PEA = pulmonary endarterectomy

PFT = pulmonary function test

PH= pulmonary hypertension

POPH = portopulmonary hypertension

PPHN = persistent pulmonary hypertension of the newborn

PS = prostacyclin synthase

PVOD = pulmonary veno-occlusive disease

XV

XVI PHARMACOKINETIC AND HEMODYNAMIC RESPONSE TO TADALAFIL

PVR = pulmonary vascular resistance

PWP = pulmonary wedge pressure

RHC = right heart catheterization

RAP = right atrial pressure

ROS = reactive oxygen species

RSD = relative standard devition

SSRIs= selective serotonin reuptake inhibitor

SQ = subcutaneous

TAPSE = tricuspid annular plane systolic excursion

TGF= tumor growth factor

TPG = transpulmonary pressure gradient

TRPG= tricuspid regurgitation peak gradient

V = volume of distribution

V/Q = ventilation/perfusion

VIP = vasoactive intestinal peptide

VSD = ventricular septal defect

WHO = World Health Organization

WHO-FC = WHO functional class

WU = wood units

XVI

XVII PHARMACOKINETIC AND HEMODYNAMIC RESPONSE TO TADALAFIL

Summary of the work in this thesis

Tadalafil is a selective Phosphodiesterase-5 inhibitor that has vasodilatory and

antiproliferative effects on the pulmonary artery. In this study we evaluated the safety,

efficacy and pharmacokinetic properties of oral tadalafil in pediatrics with pulmonary

arterial hypertension (PAH).

This open labeled, prospective and interventional study conducted at three pediatirics

centers: Shafizade pediatrics Hospital in Amirkola, Boo-ali pediatrics hospital in Sari

and Tooba outpatient clinic in Sari, Mazandaran province, Iran, in 25 known patients

aged 2 month –5 years, between March 2013 to Jun 2014. The study protocol was

approved by the Research Ethic Committee of the Mazandaran University of Medical

Sciences, Sari, Iran. Tadalafil suspension was administrated at 1 mg/kg daily for all

patients. Hemodynamic and safety parameters were assessed at baseline and then monthly

for a total of 4 visits. A Simcyp® model was developed for tadalafil using in vitro

pharmacokinetic parameters for tadalafil. Clinical pharmacokinetic parameters were also

determined from plasma concentration assayed by using of HPLC method.

Nineteen patients received tadalafil as initial treatment, in all visits significant

improvements in mean pulmonary arterial pressure were observed (p<0.01). Of the 25

patients, 6 (24%) had been on sildenafil for longer than 6 months. After transfer from

sildenafil to tadalafil clinical improvement was noted (p<0.05). CL and V values of

tadalafil were measured 0.103 L.h-1/kg and 1.816 L/kg. Administration of Tadalafil

suspension was generally safe and well tolerated. Nausea was the most frequently reported

adverse events which occurred in three patients during the treatment .

Oral tadalafil was administered easily and tolerated well and improved hemodynamic

aspects in children with PAH, which suggests that oral tadalafil may be more effective and

safer than sildenafil in the treatment of PAH.

Keywords: Pediatrics, Pulmonary arterial hypertension, phosphodiesterase type 5 (PDE-5)

inhibitor, Tadalafil .

XVII

أ PHARMACOKINETIC AND HEMODYNAMIC RESPONSE TO TADALAFIL

CHAPTER 1

GENERAL INTRODUCTION

أ

ب PHARMACOKINETIC AND HEMODYNAMIC RESPONSE TO TADALAFIL

General Introduction

Pulmonary Hypertension DefinitionPulmonary Hypertension (PH) has been defined as an increase in mean pulmonary arterial

pressure (PAP) ≥25 mmHg at rest as assessed by right heart catheterization (RHC) (Table

1-1) (1, 2). This value has been used for selecting patients in all Randomized controlled

trials (RCTs) and registries of PAH (2-4). Recent re-evaluation of available data has

shown that the normal mean PAP at rest is 14 ± 3 mmHg, with an upper limit of normal of ∼20 mmHg (5, 6). The definition of PH on exercise as a mean PAP >30 mmHg as

assessed by RHC is not supported by published data and healthy individuals can reach

much higher values (5, 7). The definition of PH in children is the same as that in adults.

Absolute pulmonary artery pressure falls after birth, reaching levels that are comparable to

adult values within 2 months after birth. After 3 months of age in term babies at sea level,

PH is present when the mean PAP ≥25 mmHg. According to various combinations of

values of pulmonary wedge pressure (PWP), pulmonary vascular resistance (PVR), and

cardiac output (CO), different haemodynamic definitions of PH are shown in Table 1-1

Table 1-1 Haemodynamic definitions of pulmonary hypertensiona

Definition Characteristics Clinical group(s)b

Pulmonary hypertension (PH) Mean PAP ≥25 mmHg All

Pre-capillary PH Mean PAP ≥25 mmHg 1. Pulmonary arterial hypertensionPWP ≤15 mmHg 3. PH due to lung diseasesCO normal or reducedc 4. Chronic thromboembolic PH

5. PH with unclear and/or multifactorial mechanisms

Post-capillary PH Mean PAP ≥25 mmHg 2. PH due to left heart diseasePWP >15 mmHgCO normal or reducedc

ب

ت PHARMACOKINETIC AND HEMODYNAMIC RESPONSE TO TADALAFIL

Definition Characteristics Clinical group(s)b

 Passive TPG ≤12 mmHg Reactive (out of proportion) TPG >12 mmHg

aAll values measured at rest.bAccording to Table 3.cHigh CO can be present in cases of hyperkinetic conditions such as systemic-to-pulmonary shunts (only in the pulmonary circulation), anaemia, hyperthyroidism, etc.CO = cardiac output; PAP = pulmonary arterial pressure; PH = pulmonary hypertension; PWP = pulmonary wedge pressure; TPG = transpulmonary pressure gradient (mean PAP – mean PWP).

Pulmonary Hypertension Classification

The last updated clinical classification of pulmonary hypertension are shown in

Table 1-2 Diagnostic classification of pulmonary hypertension (8)

1. Pulmonary arterial hypertension (PAH)

1.1 Idiopathic1.2 Heritable

1.2.1 BMPR21.2.2 ALK-1, ENG, SMAD9, CAV1, KCNK31.2.3 Unknown

1.3 Drugs and toxins induced1.4 Associated with (APAH):

1.4.1 Connective tissue disease1.4.2 Infection with humanimmunodeficiency virus1.4.3 Portal hypertension1.4.4 Congenital heart disease1.4.5 Schistosomiasis

1' Pulmonary veno-occlusive disease (PVOD) and/or pulmonary capillary hemangiomatosis (PCH)1" Persistent pulmonaryhypertension of the newborn (PPHN)

2. Pulmonary hypertension due toleft heart disease

2.1 Left ventricular systolic dysfunction2.2 Left ventricular diastolic dysfunction2.3 Valvular disease2.4 Congenital/acquired left heart inflow/outflow tract obstruction and congenital cardiomyopathies

3. Pulmonary hypertension dueto lung diseases and/or hypoxia

3.1 Chronic obstructive pulmonarydisease3.2 Interstitial lung disease3.3 Other pulmonary diseases with mixed restrictive and obstructive pattern3.4 Sleep-disordered breathing3.5 Alveolar hypoventilation disorders3.6 Chronic exposure to high altitude

ت

ث PHARMACOKINETIC AND HEMODYNAMIC RESPONSE TO TADALAFIL

3.7 Developmental abnormalities4. Chronic thromboembolic pulmonary hypertension

5. Pulmonary hypertension with unclear multifactorial mechanisms

 5.1 Hematologic disorders: chronic hemolytic anemia, myeloproliferative disorders, splenectomy5.2 Systemic disorders: sarcoidosis, pulmonary histiocytosis, lymphangioleiomyomatosis5.3 Metabolic disorders: glycogen storage disease, Gaucher disease, thyroid disorders5.4 Others: tumoral obstruction, fibrosing mediastinitis, chronic renal failure, segmental PH

BMPR = bone morphogenic protein receptor type II; CAV1 = caveolin-1; ENG = endoglin.*5th WSPH Nice 2013

Pulmonary Arterial Hypertension

Idiopathic Pulmonary Arterial Hypertension

Idiopathic PAH used for condition which there is neither a family history of PAH nor

an identified risk factor. IPAH is rare, with an incidence of approximately 2 to 5 per

million per year when strictly defined in the absence of any possible contributing

substrates. The female:male ratio is 1.7:1, and the mean age at diagnosis is 37 years (in

the national registry of 1987), although the age range of affected individuals are being

increased, perhaps owing to enhanced longevity after advances in treatment (9).

Dyspnea is the most common presenting symptom and is virtually universally present

during the course of the illness, as is fatigue, followed by anginal chest pain, near-

syncope or syncope, and ultimately, manifestations of right ventricular failure.

Familial Pulmonary Arterial Hypertension

In 80% of families with multiple cases of pulmonary arterial hypertension (PAH),

mutations of the bone morphogenic protein receptor type 2 (BMPR2), a member of the

ث

ج PHARMACOKINETIC AND HEMODYNAMIC RESPONSE TO TADALAFIL

tumor growth factor (TGF)-beta super family, can be identified (10). In addition, 5% of

patients have rare mutations in other genes belonging to the TGFβ super family:

activin-like receptor kinase-1 (ALK1) (11), endoglin (ENG) (12), and mothers against

decapentaplegic 9 (Smad 9)(13). Approximately 20% of families have no detectable

mutations in currently known disease-associated genes. Recently two new gene

mutations have been identified: a mutation in caveolin-1 (CAV1) which encodes a

membrane protein of caveolae, abundant in the endothelial cells of the lung (14), and

KCNK3, a gene encoding potassium channel super family K member-3 (15). The

identification of these new genes not intimately related to TGFβ signaling may provide

new insights into the pathogenesis of PAH.

2104شماره پایان نامه :

ج

ح PHARMACOKINETIC AND HEMODYNAMIC RESPONSE TO TADALAFIL

دانشگاه علوم پزشکی و خدمات بهداشتی درمانی مازندران

دانشکده داروسازیپایان نامه برای دریافت درجه کارشناسی ارشد سم شناسی

عنوان: کبدی ناشی از استامینوفن و سطحسمیتمطالعه ارتباط شدت

ان- استیل سیستئینپالسمایی گلوتاتیون و

اساتید راهنما دکترمحمد شکرزاده

دکترمحمدرضا ستاری

نگارشآرمین سالک مقصودی

ح

: نامه پایان شماره9الف-

تحصیلی 93سال

استاد مشاور دکتر فاطمه

شکی

خ PHARMACOKINETIC AND HEMODYNAMIC RESPONSE TO TADALAFIL

فهرست مندرجات1-

1مقدمه..............................................................................................

......................................................................1

بیان1-2مسئله..............................................................................................

............................................................1

اهداف1-3مطالعه.............................................................................................

..........................................................2

1-4 فرضیات...........................................................................................

.....................................................................3

4......................................................................... استامینوفن1-54...........................................................................تاریخچه1-5-15........................................................................... ساختار1-5-26.................................................... فارماکولوژی استامینوفن1-5-37.............................................................سمیت استامینوفن1-5-4

خ

د PHARMACOKINETIC AND HEMODYNAMIC RESPONSE TO TADALAFIL

7........................................................................تاریخچه1-5-4-18....................................................... مکانیسم مسمومیت1-5-4-2 مسمومیت مزمن1-5-4-3

...................................................................................................................................13

14............................................................ مسمومیت حاد1-5-4-416........................ فاکتور های جانبی تاثیر گذار در مسمومیت1-5-4-517................................................................. روند درمان1-5-4-6

18............................................................. ان-استیل سیستئین1-618........................................................................ تاریخچه1-6-119............................. شیمی و فارماکولوژی ان-استیل سیستئین1-6-221.......................................................... مکانیسم عمل دارو1-6-3

21.......................... نقش آنتی اکسیدانی و پیش سازگلوتاتیون1-6-3-122........................................................... نقش موکولیتیک1-6-3-223.......................................................... نقش ضد التهاب1-6-3-323......................................................... نقش شالته کننده1-6-3-423....................................................... پیش ساز گلوتامات1-6-3-524.................................. ان-استیل سیستئین و هموسیستئین1-6-3-6

24................................................ کاربرد ان-استیل سیستئین1-6-425.......................... سمیت و عوارض جانبی ان-استیل سیستئین1-6-5

26............................................. گلوتاتیون و گلوتاتیون پراکسیداز1-7

د

ذ PHARMACOKINETIC AND HEMODYNAMIC RESPONSE TO TADALAFIL

26...................................................................... گلوتاتیون1-7-129.......................................................... گلوتاتیون پرکسیداز1-7-2

31.................................................................... بررسی متون1-836............................................................. مواد مورد استفاده2-138............................................ دستگاه ها و لوازم مورد استفاده2-239.................................................. نرم افزارهای مورد استفاده2-339........................................................ روش های اندازه گیری2-4

39.......................................................... تهیه نمونه ی خونی2-4-140......................................... اندازه گیری ان-استیل سیستئین2-4-2

40........................................................... تهیه فاز متحرک2-4-2-140....................................................... روش مشتق سازی2-4-2-242.................................................... اندازه گیری نمونه ها2-4-2-3

43............................... اندازه گیری فعالیت گلوتاتیون پراکسیداز2-4-343........................................................ روش اندازه گیری2-4-3-143...................................................... آماده سازی دستگاه2-4-3-2

44........................................... اندازه گیری سطح استامینوفن2-4-445........................................................ آماده سازی نمونه2-4-4-145........................................................... تهیه فاز متحرک2-4-4-245........................................................ مشخصات دستگاه2-4-4-3

46....................................... اندازه گيري فعالیت آنزیمهای کبدی2-4-546............................................... اندازه گيري پروترومبین تایم2-4-6

ذ

ر PHARMACOKINETIC AND HEMODYNAMIC RESPONSE TO TADALAFIL

48....................................................... اطالعات آماری عمومی3-148......................................................... از نظر رده ی سنی3-1-149...................................................... ازنظر سطح تحصیالت3-1-250................................................................... میزان اعتیاد3-1-3

52........ محاسبات آماری پارامترهای اندازه گیری شده در این مطالعه3-2 ساعت بستری در 48 سطح پالسمای ان- استیل سیستئین در 3-2-152.....................................................................................بیمارستان

53............................................. غلظت پالسمایی استامینوفن3-2-254................................... غلظت پالسمایی گلوتاتیون پراکسیداز3-2-3PT .............57 و ALT ، AST اندازه گیری غلظت پالسمایی آنزیم های3-2-4 مقایسه ی سطح پالسمایی پارامتر های دخیل در مسمومیت با3-2-560...................................................................................استامینوفن

مقایسه ی سطح پالسمایی گلوتاتیون پراکسیداز و آنزیم های3-2-5-160...........................................................................................کبدی

– بررسی تغییرات سطح پالسمایی استامینوفن در مقایسه با ان 3-2-5-2

61................................................................................استیل سیتئین مقایسه ی سطح پالسمایی ان-استیل سیستئین و گلوتاتیون3-2-5-3

62.....................................................................................پراکسیداز مقایسه تغییرات سطح پالسمایی گلوتاتیون پراکسیداز و3-2-5-4

63.................................................................استامینوفن در طول زمان و سطح ALT,AST , PT مقایسه سطح پالسمایی آنزیم های کبدی 3-2-5-5

64..........................................................................سرمی استامینوفن

ر

ز PHARMACOKINETIC AND HEMODYNAMIC RESPONSE TO TADALAFIL

65........... سطح پالسمایی گزارش شده ی برخی فاکتور های دیگر3-2-6 محاسبات مربوط به اختالف و همبستگی داده های آماری گزارش3-2-7

66............................................................................................شده معادالت مربوط به رگرسیون و ارتباط آماری بین استامینوفن،3-2-8

69............................................گلوتاتیون پراکسیداز، ان-استیل سیستئین : معادالت مربوط به رگرسیون و ارتباط آماری بین آنزیم های کبدی3-2-9

72.و پروترومبین تایم با گلوتاتیون پراکسیداز، ان-استیل سیستئین و استامینوفن80.............................................................. بحث و نتیجه گیری4-189........................................................................ پیشنهادات4-292.....................................................................................منابع

ز

س PHARMACOKINETIC AND HEMODYNAMIC RESPONSE TO TADALAFIL

ها فهرست شکل

: ضد درد های قطران زغال1-1شکلسنگ..........................................................................................

................5

: واکنش تولید2-1شکلاستامینوفن ................................................................................

....................................6 : متابولیسم3-1شکل

استامینوفن.........................................................................................................................12

: خالصه ی مکانیسم سمیت کبدی4-1شکل13استامینوفن............................................................................

و حدودRumack-Matthew: نوموگرام 5-1شکل17درمان.........................................................................

:ساختار شیمیایی ان-استیل6-1شکلسیستئین....................................................................................

........19 :مسیر متابولیسمی ان-استیل سیستئین در بدن7-1شکل

20انسان................................................................ : ساختار8-1شکل

گلوتاتیون..................................................................................................................................27

: مراحل سنتز و تجزیه9-1شکلگلوتاتیون....................................................................................

....................27 :عملکرد آنتی اکسیدانی گلوتاتیون و آنزیم های مرتبط با10-1شکل

29آن ................................................... : چرخه ی کاتالیزوری گلوتاتیون11-1شکل

پراکسیداز.................................................................................

س

ش PHARMACOKINETIC AND HEMODYNAMIC RESPONSE TO TADALAFIL

30 : ساختار گلوتاتیون پراکسیداز همراه با اتم های12-1شکل

31سلنیوم ...........................................................: نمودار رسم شده برای تعیین منحنی و معادله ی استاندارد ان-1-2شکل

استیل سیستئین درپالسما........................................................................................

..................................................................................42 GPX: منحنی 2-2شکل

استاندارد ...............................................................................................................44

: نمودار رسم شده برای تعیین منحنی و معادله ی استاندارد3-2شکل46استامینوفن در پالسما.............

: نم����ودار میل����ه ای درص����د ف����راوانی گ����روه ه����ای س����نی1-3ش����کل48بیمار.....................................................................

: نمودارمیل�����ه ای درص�����د ف�����راوانی از نظ�����ر س�����طح2-3ش�����کل49تحصیالت...................................................................

: نمودار میله ای درصد فراوانی از نظر میزان3-3شکل50اعتیاد........................................................................

: نمودار میله ای درصد فراوانی بیماری های4-3شکل51روانی........................................................................

استیل سیستئین تجویزی در مدت– : میانگین سطح سرمی ان 5-3شکل52بستری...............................

: مقایسه ی میانگین سطح پالسمایی استامینوفن مصرفی در6-3شکل 53مسمومین در طول درمان.....

: میانگین سطح پالسمایی گلوناتیون پراکسیداز در افراد کنترل و7-3شکل 55بیمار در بدو ورود...........

بین افراد سالم و بیمار در طیGPX: مقایسه سطح پالسمایی8-3شکل 56زمان بستری.........................

ش

ص PHARMACOKINETIC AND HEMODYNAMIC RESPONSE TO TADALAFIL

در طولALT,AST: تغییرات سطح پالسمایی 9-3شکل58زمان .............................................................

: تغییرات زمان پروترومبین در طول10-3شکل 59درمان..................................................................................

، ALT،AST در مقایسه با سطح GPX: مقایسه سطح پالسمایی 11-3شکل PT.60 در طول زمان

: مقایسه ی تغییرات سطح پالسمایی استامینوفن و ان-استیل12-3شکل61سیتئین در طول زمان.......

استیل سیستئین و–:مقایسه ی تغییرات سطح پالسمایی ان 13-3شکل گلوتاتیون پراکسیداز در طول

زمان.............................................................................................................................................................................62

: مقایسه ی تغییرات سطح پالسمایی استامینوفن مصرفی و14-3شکل گلوتاتیون پراکسیداز در طول

زمان.............................................................................................................................................................................63

: مقایسه تغییرات سطح پالسمایی استامینوفن و آنزیم های15-3شکل 64کبدی........................................

: ارتباط سطح پالسمایی گلوتاتیون پراکسیداز و استامینوفن در16-3شکل 70طول درمان.......................

:ارتباط سطح پالسمایی گلوتاتیون پراکسیداز و ان-استیل17-3شکل 71سیستئین در طول درمان........

وALT: ارتباط سطح پالسمایی 18-3شکلGPX.......................................................................................72

: ارتباط سطح پالسمایی استامینوفن و19-3شکل ALT.............................................................................73

وNAC :ارتباط سطح پالسمایی 20-3شکلALT.......................................................................................73

ص

ض PHARMACOKINETIC AND HEMODYNAMIC RESPONSE TO TADALAFIL

وAST : ارتباط سطح پالسمایی 21-3شکلGPX......................................................................................74

:ارتباط سطح پالسمایی استامینوفن و22-3شکل AST............................................................................75

وNAC:ارتباط سطح پالسمایی 23-3شکلAST.......................................................................................75

وPT : ارتباط سطح پالسمایی 24-3شکلGPX...........................................................................................76

وPT : ارتباط سطح پالسمایی 25-3شکلاستامینوفن.................................................................................

76وPT :ارتباط سطح پالسمایی 26-3شکل

NAC ............................................................................................77

: نمودارکلی میانگین تغییرات پالسمایی کل فاکتورهای موثردر27-3شکل مسمومیت با استامینوفن اندازه گیری شده در این

مطالعه............................................................................................................................78

فهرست جداول

: عالئم بالینی سمیت حاد1-1جدولاستامینوفن.....................................................................................

...............15

: سرعت واکنش ان-استیل سیستئین با ترکیبات2-1جدول 22مختلف ...............................................................

میانگین سطح پالسمایی گلوتاتیون پراکسیداز در گروه کنترل و: 1-3جدولبیماران در مدت بستری )

mean±SEM....................................................................................).......................................................................54

ض

ط PHARMACOKINETIC AND HEMODYNAMIC RESPONSE TO TADALAFIL

( در مسمومین ب��اALT,AST,PT: غلظت پالسمایی بیومارکرهای کبدی)2-3جدول س�����������اعت بس�����������تری در بیمارس�����������تان)48اس�����������تامینوفن در

SEM±Mean...................................................................................)....................57

: غلظت پالس��مایی اوره در ط��ول زم��ان بس��تری در مس��مومین ب��ا3-3ج��دول س�����������اعت بس�����������تری در بیمارس�����������تان)48اس�����������تامینوفن در

SEM±Mean...................................................................................)...............................................65

:میزان همبستگی و اختالف بین گلوتاتیون پراکسیداز و آنزیم های4-3جدول کبدی در زمان های

مختلف................................................................................................................................................................................66

: میزان همبستگی و اختالف بین سطح استامینوفن وآنزیم های5-3جدول کبدی در زمان های

مختلف................................................................................................................................................................................67

وآنزیم های کبدی درNAC: میزان همبستگی و اختالف بین سطح 6-3جدول 68زمان های مختلف.......

وNAC: میزان همبستگی و اختالف بین سطح 7-3جدول GPX.................................................................69

وGPX: میزان همبستگی و اختالف بین سطح 8-3جدول69استامینوفن............................................................

جدول عالئم اختصاری

عالمت اختصارینام کامل

ط

ظ PHARMACOKINETIC AND HEMODYNAMIC RESPONSE TO TADALAFIL

N-Acetyl cysteineNAC

Aspartat aminotransferaseAST

Alanine aminoteransferaseALT

Protrombine timePT

Righte upper quadrantRUQ

Acuted renal failureARF

High performance liquid chromatographyHPLC

N-acetyl-para-benzoquinone imineNAPQI

ظ

ع PHARMACOKINETIC AND HEMODYNAMIC RESPONSE TO TADALAFIL

چکیده فارسی

های حادمسمومیت با استامینوفن هر ساله باعث بروز نارسایی مقدمه: باعث تغییر در برخی پارامترهایکبدی در جوامع مختلف و همچنین احتماال

کلیوی موجود در پالسما مانند کراتینین و اوره می شود که در بررسی و درمان این مسمومیت باید هر دو مورد عملکرد کلیوی و کبدی را در نظر گرفت ان-

به عنوان آنتی دوتی تاثیرگذار برای1970استیل سیستئین که اولین بار در سال P-مقابله با مسمومیت با استامینوفن پیشنهاد شد، از باند شدن ان- استیل

به سلول های کبدی جلوگیری می کند. اندازه گیری ان- (NAPQI) بنزوکینونئین استیل سیتئین به عنوان آنتی دوت اصلی و گلوتاتیون پراکسی داز به عنوان

فاکتوری برای بررسی کاهش سطح گلوتاتیون در مسمومیت با استامینوفن در کنار فاکتور های دیگر موثر در این مسمومیت مانند میزان آنزیم های کبدی و مطالعه ی برهمکنش های این عوامل بر روی یکدیگر می تواند باعث شناخت

بیشر این مسمومیت و درمان موثر آن گردد. : اساس اندازه گیری در این مطالعه به دلیل عملکرد فعال وروش کار

حرکت این دارو در پالسما، جمع آوری پالسمای مورد آزمایش افراد بیمار و مطالعه فاکتورهای موثر موجود در پالسما می باشد. در این مطالعه برای اندازه گیری سطح استامینوفن موجود در پالسما و سطح ان-استیل سیستئین تجویزی

( و براساسHPLCدر طول درمان از روش کروماتوگرافی مایع با کارایی باال) اندازه گیری استفاده شدو اندازه2تهیه محلول استاندارد برای هریک از این

گیری سطح فعالیت گلوتاتیون پراکسیداز توسط کیت اندازه گیری به روش االیزاCAYMANو اندازه گیری سطح آنزیم های کبدی موثر در مسمومیت مانند

ALT،AST،PTتوسط روش های معمول در آزمایشگاه های تشخیص طبی وبه وسیله ی کیت های مخصوص به خود انجام گرفت.

: سطح استامینوفن اندازه گیری شده در طول بدو درمان با یافته هاNAC، 12، 24، 48ساعت حضور بیمار در مرکز درمانی، نشان دهنده سطح باالی

میکروگرم بر90/152±1/2این دارو در پالسما در بدو ورود به اندازه میانگین کاهش پیدا کرد. سطح87/13±42/1میلی لیتر بود که در طول درمان به مقدار

گلوتاتیون پراکسیداز اندازه گیری شده در بدو ورود بیماران در مقایسه با سطح محاسبه شد. سطحP<0.001آن در افراد کنترل سالم تفاوت معنی دار داشت و

ساعت پس از درمان با کاهش تدریجی24استیل سیستئین تجویزی تاحدود -ان

ع

غ PHARMACOKINETIC AND HEMODYNAMIC RESPONSE TO TADALAFIL

میکروگرم13ساعت تا 48 تا 24 و از 46 میکروگرم بر میلی لیتر به 08/78از بر میلی لیتر مواجه شد.

: با توجه به نتایج بدست آمده در این مطالعه مشخصنتیجه گیری و بحث می شود سطح فعالیت آنزیم های مرتبط با گلوتاتیون مانند گلوتاتیون پراکسیداز

که در این مطالعه اندازه گیری شده است قبل از سطح آنزیم های کبدی آزاد تغییر می کند که می توان به عنوان عاملAST و ALTشده در پالسما از قبیل

تشخیصی سریع برای مسمومیت با استامینوفن در نظر گرفت، بدین صورت که در فاصله زمانی بین شروع مسمومیت و شروع درمان ودر بدو ورود به مرکز

درمانی سطح آن به طور قابل توجهی باالتر است و سپس در طول زمان کاهشیافته و به سطح طبیعی خود می رسد.

:ان-استیل سیتئین، گلوتاتیون، گلوتاتیون پراکسیداز،کلمات کلیدیALT،ASTاستامینوفن،

غ

ف PHARMACOKINETIC AND HEMODYNAMIC RESPONSE TO TADALAFIL

فصل اول

مقدمه

ف

21 PHARMACOKINETIC AND HEMODYNAMIC RESPONSE TO TADALAFIL

مقدمه1-1

19استامینوفن به عنوان یک مشتق استانیلید ساخته شده و در اواخر قرن میالدی در آلمان به طور اشتباه برای درمان کرم روده استفاده می شد بعدها

استامینوفن به یک داروی معمول مورد استفاده برای درمان درد وتب وناراحتی های مزمن کوچک موجود در بدن در کودکان و بزرگساالن مبدل گشت.

استامینوفن بطور طبیعی در کبد به فرم غیرفعال و ترکیبات غیرسمی متابولیزه درصد از موارد مسمومیتهای حاد مربوط به37می شوددر انگلستان حدود

overdoseداروها با استامینوفن می باشد ولی آمار رسمی از میزان شیوع مسمومیت حاد با استامینوفن در ایران وجود ندارد. متابولیزاسیون استامینوفن

-استیل پارابنزوکینونیمین )Nتولید یک متابولیت سمی با فعالیت باال به نام NAPQI می کند. در دوزهای درمانی مقادیر کم )NAPQIتوسط مخازن کبدی از

گلوتاتیون غیرسمی می شود و در صفرا یا در ادرار بعنوان مرکاپتوریک اسید NAPQI ، مخازن گلوتاتیون تهی شده و overdoseکونژوکه ترشح می شود. در

های سلول های کبدی را پیدا می کند وDNAمازاد توانایی اتصال به پروتئین ها و باعث آسیب مستقیم سلولی می شود.

بیان مسئله1-2 افزایش در فعالیت آنزیم های کبدی در سرم مثل آسپارتات آمینو ترانسفراز

(AST( یا آالنین آمینو ترانسفراز )ALT باالی )1000IUو افزایش زمان دنبال آسیب شدید کبدی قبال نشان داده ثانیه به 13( به بیش از PT)پروترومبین

اما. شده و درحال حاضر به عنوان بیومارکر نکروز کبدی مطرح می باشند ساعت بعد72 تا 48مشکلی که این بیومارکرها دارند این است که عوامل فوق

استامینوفن افزایش می یابند بنابر این تنها عاملی که در حالoverdoseاز حاضر بصورت روتین می توان با استناد به آن روند تخریب کبد را پیش بینی کرد

سطح پالسمایی استامینوفن می باشد منتهی بایستی اطالع دقیق از زمان

1

22 PHARMACOKINETIC AND HEMODYNAMIC RESPONSE TO TADALAFIL

مصرف استامینوفن در دسترس بوده و آزمایشگاه توکسیکولوژی امکانات الزم برای اندازه گیری سطح پالسمایی استامینوفن در عرض چند ساعت را داشته

ایفاNAPQIباشد. با توجه به این که گلوتاتیون نقش تخصصی در سمیت زدایی کرده و مطالعات مشابهی نیز در مورد کاهش آن در مواردی مانند سو تغذیه

انجام گرفته است در این طرح مانند بی اشتهایی عصبی و الکلسیم مزمن بررسی مشابهی برای مقایسه ی کمی کاهش سطح ذخایر گلوتاتیون در سمیت

کبدی با استامینوفن و میزان استیل سیستئین دریافتی بیمار انجام می شود تا بیومارکری برای تشخیص سریع سمیت ALT ، AST بتوان به غیر از فاکتورهای

کبدی با استامینوفن معرفی کرد. با توجه به انتقال دارو در پالسمای خون اندازه گیری گلوتاتیون موجود در پالسما مبنای اندازه گیری می باشد که نتیجه ی دقیق

تری نسبت به اندازه گیری گلوتاتیون در گلبول قرمز و بافت در مطالعات مورداشاره در سطور باالیی خواهد داشت.

اهداف مطالعه1-3از این مطالعه هدف

مطالعه ارتباط شدت سمیت کبدی ناشی از استامینوفن و سطح پالسماییان- استیل سیستئین گلوتاتیون و

طرح اختصاصی اهداف-

س��اعت در48- اندازه گیری سطح پالسمايي استیل سیس��تئین در طی 1 بیمارانی که استیل سیستئین دریافت می کنند.

س��اعت اولی��ه48- ان��دازه گ��یری س��طح پالس��مایی اس��تامینوفن طی 2مسمومیت

ساعت اولیه مسمومیت48- اندازه گیری آنزیمهای کبدی در طی 3

س��اعت اولی��ه48- ان��دازه گ��یری گلوت��اتیون پراکس��یداز در پالس��ما طی 4

1

23 PHARMACOKINETIC AND HEMODYNAMIC RESPONSE TO TADALAFIL

مسمومیت

- مقایسه س�طوح پالس�مایی اس�تیل سیس�تئین و گلوت�اتیون پراکس�یداز ب�ا5بیومارکرهای آسیب کبدی

- مقایسه مسمومین با استامینوفن از نظر شرایط سنی6

-مقایسه مسمومین با استامینوفن از نظر میزان اعتیاد7

- مقایسه مسمومین با استامینوفن از نظر سطح تحصیالت8

- مقایسه مسمومین با اس��تامینوفن از نظ��ر س��ابقه بیم��اری ه��ای روانی و9عصبی

:کاربردی -اهداف

- روتین سازی اندازه گیری گلوتاتیون پراکسیداز بعنوان بیومارکر روند نکروز1کبدی

- روتین سازی اندازه گیری استیل سیستئین برای اطمینان از غلظت درمانی2الزم برای درمان مسمومیت با استامینوفن

- روتین سازی اندازه گیری سطح پالسمایی استامینوفن در مسمومیت حاد با3آن

فرضیات 1-4 - رابطه خطی معکوس بین سطح پالسمایی استیل سیستئین و بیومارکرهای1

آسیب کبدی وجود دارد. - رابطه خطی معکوس بین سطح پالسمایی گلوتاتیون و بیومارکرهای آسیب2

کبدی وجود دارد.

1

24 PHARMACOKINETIC AND HEMODYNAMIC RESPONSE TO TADALAFIL

استامینوفن1-5 استامینوفن یا پاراستامول یکی از داروهای ضد درد و ضد تب مورد

استفاده گسترده جوامع مختلف است. عدم عوارض جانبی گوارشی نا خواسته و جذب سریع از دستگاه گوارش در صورت تجویز خوراکی دوز درمانی، در].1چندین سال اخیر موجب افزایش تقاضا واستفاده از این دارو شده است[

تاریخچه1-5-1 استامینوفن تنها بازمانده از یک دسته داروهای مشهور به مسکن به دست آمده از قطران زغال سنگ است چراکه از مشتقات ساختاری آنیلین به نام استانیلید است که آنیلین به مقدار فراوان در قطران زغال سنگ یافت می شود. استانیلید

که در توسعه و فرآوری داروی آسپرین نیز1 توسط چارلز گرهارد1852در سال سال بعدی پتانسیل بالینی آن35نقش داشته است، ساخته شده اما در طول

ناشناخته مانده بود. اولین بار به طور کامال تصادفی و نا خواسته استانیلید به که3 و پل هپ2جای نفتالن در دانشگاه استراسبورگ فرانسه توسط آرنولد کان

فعالیت می کردند برای درمان کرم4زیر نظر پزشک آلمانی آدولف کاسمال آن را به عنوان5روده استفاده شد که بعد ها شرکت داروسازی آلمانی کال

استانیلید شناسایی کرده و به عنوان آنتی فیبرین به بازار توزیع نموده و در طول زمان وتجویز مکرر آن ، اثرات ضد درد و ضد تب دارو به عنوان اثرات درمانی

( از گروه آنیلین باعث1-1]. فناستین و استانیلید)شکل3-1آن مشخص شد[ ایجاد عوارض جانبی مانند مت هموگلوبینمی شدند که مطالعه ی

11. Charles Gerhardt2. Arnold Cahn

23. Paul Hepp34. Adolf Kussmaul

45- Kalle5

1

25 PHARMACOKINETIC AND HEMODYNAMIC RESPONSE TO TADALAFIL

2105شماره پایان نامه :

دانشگاه علوم پزشکی مازندراندانشکده داروسازی

پایان نامه جهت دریافت کارشناسی ارشد سم شناسی

عنوان: سطح پالسمایی تورین بعنوان بیومارکر غیربررسی تغییرات

درمسمومین حاد با استامینوفناختصاصی اولیه

اساتید راهنما:دکتر محمد شکرزاده

دکتر محمد رضا ستاری

1

26 PHARMACOKINETIC AND HEMODYNAMIC RESPONSE TO TADALAFIL

نگارش :زینب مظلومی

92-93س��������������������������������������ال تحص��������������������������������������یلی -الف10شماره پایان نامه:

چکیده

استامینوفن به عنوان یک داروی ضد درد و ضد تبسابقه و هدف: استفاده می شود ، ولی مصرف بیش از حد اتفاقی و یا عمدی در انسان می

( يكي از فراوانترين اسيدهايtaurine تورين ). تواند آسیب کبدی شدید ایجاد کند وارد نشده ولی بصورت آزاد یا داخل پروتئین آمينه بدن مي باشد که درساختمان

پپتیدهای ساده وجود دارد.

نمونه خ��ون ، از شص��ت نف��ر بیم��ار مس��موم ح�اد باml5مواد وروش ها: مراجعه كننده به بیمارستان سینای تبریز ;چهار بار، دربدو ورود بیماراستامینوفن

و بعد از بستری از طریق ورید ساعد گرفته شد .48 ،� 24،� 12به بیمارستان ، ان��دازه گ��یریHPLCب��ا نفر افراد س��الم30غلظت پالسمایی تورین در بیماران و

گیری بههای کبدی وپروترومبین تایم بالفاصله بعد از نمونهگیری آنزیماندازه. شد

1

27 PHARMACOKINETIC AND HEMODYNAMIC RESPONSE TO TADALAFIL

اطالع��ات ب��ا وکوآگلوم��تر انج��ام گ��رفت .HITACHIوس��یله دس��تگاه اتوآن��االیزر تجزیه و تحلیلANOVA و two-tailed non-paired student t-testاستفاده ازآزمون

,ALTشد . و همچ��نین ارتب��اط ت��ورین ب��ا س��ایر بیومارکره��ای ش��میایی AST, PT

وسیله منحنی رگرسیون نشان داده شد .ب

12 در با استامینوفنمسمومسطح پالسمایی تورین در افراد یافته ها: نتایج حاصل از آنالیز آماری افزایش یافته بود و overdoseساعت اولیه پس از

معنی دار بودن بودن تفاوت بین گروه کنترل و مسمومین حاد در بدو ورود ، از ارتباط معنی داریولی .> (001/0P ) نظر سطح پالسمایی تورین را نشان داد

ساعت اولیه پس ازبستری48 در ALT, AST, PTبین غلظت پالسمایی تورین و (P>0.05)یافت نشد

س��اعت اولی��ه12ت��ورین در واکنش ب��ه س��م، توس��ط کب��د در اسMMتنتاج: .مسمومیت آزاد می گرددو منجر به اف��زایش غلظت خ��ونی و ادراری می ش��ود

. افزایش می یابند48در حالی که سایر بیومارکرهای کبدی بعد از

1

28 PHARMACOKINETIC AND HEMODYNAMIC RESPONSE TO TADALAFIL

بخشاول:کلیات

2 PHARMACOKINETIC AND HEMODYNAMIC RESPONSE TO TADALAFIL

فصل اول

-مقدمه:1-1 می شود و یک مشکل overdoseاستامینوفن رایج ترین دارویی است که

37در ح��ال اف��زایش در کش��ورهای درح��ال توس��عه اس��ت . در انگلس��تان ح��دود داروها با اس��تامینوفن میoverdoseدرصد از موارد مسمومیتهای حاد مربوط به

. ولی آمار رسمی از میزان ش��یوع مس��مومیت ح��اد ب��ا اس��تامینوفن در(1)باشد ایران وجود ندارد باستثنای ی��ک گ��زارش از بیمارس��تان لقم��ان ته��ران ک��ه م��یزان مراجعتهای مسمومیت ناشی از مسمومیت را ب��ه این بیمارس��تان در ط��ول س��ال

. استامینوفن بطور طبیعی در کبد به(2) مورد اعالم کرده است 206 ،� 1380 فرم غیرفعال و ترکیبات غیرس��می مت��البولیزه می ش��ود . تحت ش��رایط نرم��ال ،

درص��د اس��تامینوفن ب��ه ف��رم گلوکورونی��د و س��ولفات کونژگ��ه در ادرار95تقریبا CYP-450 در ص��د از اس��تامینوفن توس��ط 5 . ح��دود (3)ترش��ح می ش��ود 2E1

-اس��تیلNمت��ابولیزه ش��ده و تولی��د ی��ک مت��ابولیت س��می ب��ا فع��الیت ب��اال ب��ه ن��ام NAPQIمی کند . در دوزهای درم��انی مق��ادیر کم از (�� NAPQIپارابنزوکینونیمین )

ک��ه توس��ط متابولیس��م اس��تامینوفن تولی��د می ش��ود ، توس��ط مخ��ازن کب��دی از بص��ورت مرکاپتوری��ک ی��ا در ادرار (4)گلوتاتیون ، غیرسمی می شود و در ص��فرا

، مخازن گلوتاتیون تهی ش��ده وoverdose . در (5)اسید کونژوکه ترشح می شود NAPQI مازاد توانایی اتصال به پروتئین ها و DNAهای سلول های کب��دی را پی��دا

( .6، 7 ،8می کند و باعث آسیب مستقیم سلولی می شود )

افزایش در فعالیت آنزیم های کبدی در سرم مثل آسپارتات آمینو ترانسفراز (AST ( ی���ا آالنین آمین���و ترانس���فراز )ALTب���االی ) IU1000و اف���زایش زم���ان

دنب��ال آس��یب ش��دید کب��دی قبال نش��ان ثانیه به 13( به بیش از PT) پروترومبین 10) داده شده و درحال حاضر به عنوان بیومارکر نکروز کبدی مطرح می باش��ند

72 ت��ا 48( . اما مشکلی که این بیومارکرها دارند این است که عوامل ف��وق 9،�� 2

3 PHARMACOKINETIC AND HEMODYNAMIC RESPONSE TO TADALAFIL

استامینوفن افزایش می یابند . بنابر این تنها عاملی ک��ه overdoseساعت بعد از در حال حاضر بصورت روتین می توان با استناد به آن رون��د تخ��ریب کب��د را پیش بینی کرد سطح پالس��مایی اس��تامینوفن می باش��د منتهی بایس��تی اطالع دقی��ق از زمان مصرف استامینوفن در دسترس بوده و آزمایشگاه توکسیکولوژی امکان��ات الزم برای اندازه گ��یری س��طح پالس��مایی اس��تامینوفن در ع��رض چن��د س��اعت را

داشته باشد .

فراوان��ترين اس��يدهاي امين��ه ب��دن مي باش��د ک��ه يكي از )taurine (ت��ورين درساختمان پروتئین وارد نشده ولی بصورت آزاد یا داخ��ل پپتی��دهای س��اده وج��ود

. تورين مورد ني��از ب��دن توس��ط غ��ذا وي��ا بط��ور س��نتتيك ازم��تيونين ي��ا(11)دارد ت��ورین.�� (�� 12سيستئين دركبد و مغز وماهیچه ه��ای اس��کلتی س��اخته مي ش��ود )

نقشهای مختلفی درفرایندهای فیزیولوژیک بدن ازجمله پایداری غش��ای س��لولی و ( ، تنظیم14٬15( ، آن��تی اکس��یدانت )11( ، س��م زدایی)13تنظیم اس��موالریته )

( وکونژگ��ه ش��دن ب��ا اس��ید ه��ای11( وتنظیم گل��وکز )16٬17کلس��یم س��لول ) ( را دارد. همچ��نین ت��ورین می توان��د کب��د رادر مقاب��ل س��میت12ص��فراوی ) آس��یب ه��ایی ک��ه بوس��یله( . و همچ��نین 18٬19 والکل حفاظت کن��د )استامینوفن

.20٬21کادمیوم و سرب ایجاد می ش��ود ک��اهش می ده��د ) س��طح پالس��مايي (� سالم انسان دريك ( mg/L 22- 8تورين mmol/L 179- 65 (( باشد مي 22).

معتادین با ٬(� 23افزایش سطح سرمی تورین قبال درمسموميت با استامینوفن ) مسموميت با تتراكلريد٬(� 25 بیماران مبتال به استروک ایسکمیک )٬ (24هروین )

٬ ودرحاالت استرس مانند تغييرات اسموتيك٬(� 26 جراحی )٬ راديوگرافي ٬كربن ( نشان داده28التهاب سلول ويا سكته مغزي ) ٬ (27آنفارکتوس میوکارد حاد )

شده است .

نفوذپذيري غشا پالسمايي به تورين متعاقب حالت هيپواسموالر در سلول افزايش يافته و در نتيجه تورين از سلول به مايع ميان بافتي تخليه شده و سطح

3

4 PHARMACOKINETIC AND HEMODYNAMIC RESPONSE TO TADALAFIL

بنابر اين سطح سرمي و ادراري.( 28سرمي و ادراري تورين افزايش مي يابد ) تورين مي تواند شاخص مفيدي براي تخريب سلولي باشد . زيرا تورين ماده اي

است پايدار با اندازه گيري آسان كه مقدار آن در حمل و نقل و عمليات)( بین سطح پالسمایی P<0.001تفاوت معنی دار )آزمايشگاهي تغيير نمي يابد .

بین بیماران مسموم حاد با استامینوفن و(30)( و سطح ادراری تورین 23٬29 افراد سالم قبال نشان داده شده است . ولی هیچکدام ازمطالعات فوق تغییرات سطح تورین را در طی روند نکروز کبدی در مقایسه با بیومارکرهای روتین مانند

AST ،ALT و PT. نشان نداده اند

در تحقی��ق حاض��ر ف��رض ب��ر این اس��ت ک��ه در مس��مومیت ح��اد ب��ا اس��تامینوفن سلولهاي بدن بيشتر تحت استرس قرار گرفته و ب��راي كن��ترل پاي��داري ، س��لولها

ميزان بيشتري تورين در محيط آزاد مي كنند .

در نتیجه هدف کلی طرح مقایسه غلظت پالسمایی تورین در مس��مومین ح��اد ب��ا استامینوفن و افراد سالم و همچنین مقایسه ی تغییرات غلظت پالس��مایی ت�ورین

می باشد . ( PT و AST،ALTبا تغییرات سایر بیومارکرهای آسیب کبدی )

- اهداف پژوهش1-2

- هدف كلي طرح :1-2-1

تعیین سطح تغییرات سطح پالسمایی تورین بعنوان بیومارکر غیر اختصاصی درمدت بستری اولیه درمسمومین حاد با استامینوفن

- اهداف اختصاصي طرح :1-2-2

اندازه گیری سطح پالسمايي تورین در افراد داوطلب سالم و در-1ساعت اولیه مسمومیت 48مسمومین حاد با استامینوفن طی

ساعت اولیه48اندازه گیری سطح پالسمایی استامینوفن طی -24

5 PHARMACOKINETIC AND HEMODYNAMIC RESPONSE TO TADALAFIL

مسمومیت

ساعت اولیه مسمومیت48اندازه گیری پروترومبین تایم طی -3

ساعت اولیه48 ( در طی ALT٬AST)اندازه گیری آنزیمهای کبدی-4مسمومیت

بررسی روند تغییرات سطح پالسمایی اسیدهای آمینه آزاد در ارتباط با-5 و سطح پالسمایی آنزیمهای کبدی و میزان استامینوفن PTتغییرات

- اهداف كاربردي طرح :1-2-3

ساعت اولیه مسمومیت بعنوان24- معرفي سطح پالسمایی تورین در 1 بیومارکر غیر اختصاصی اولیه پیش بینی کننده وضعیت کبد در بیماران مسموم با

استامینوفن

- پیش آگهی آسیب کبدی در مسمومیت حاد با استامینوفن در ساعات2 اولیه مسمومیت و راهنمایی کادر درمانی مربوطه برای شروع یا ادامه درمان با

N استیل سیستئین-

-استیل سیستئین در بیمارانی که نیاز به درN- جلوگیری از عوارض جانبی 3 مان ندارند و از طرف دیگر ممانعت از تحمیل هزینه های اضافی به بیماران و

بیمارستان

- فرضيات پژوهش :1-2-4

سطح پالسمایی تورین در مقایسه با افراد کنترل سالم بیشتر است . -1 ساعت اولیه مسمومیت با استامینوفن24- سطح پالسمایی تورین در 2

5

6 PHARMACOKINETIC AND HEMODYNAMIC RESPONSE TO TADALAFIL

افزایش می یابد .

- با افزایش شدت مسمومیت با استامینوفن )باالبودن سطح پالسمایی3استامینوفن( سطح پالسمایی تورین افزایش مي يابد و برعکس .

س��اعت اولی��ه24- غلظت تورین در پالسمای مسمومین با استامینوفن در 4 س��اعت پس از48 و میزان فع��الیت آنزیمه��ای کب��دی دربع��د از PTمسمومیت با

مسمومیت در همان افراد نسبت مستقیم دارد .

6

1 PHARMACOKINETIC AND HEMODYNAMIC RESPONSE TO TADALAFIL

فصل دوم : استامینوفن

- معرفی2-1 ضد درد و ضد تب با مصرف وسیع که بصورتدارویاستامینوفن یک

OTC1 و داروی نسخه ای قابل دسترس است . به دلیل فقدان عارضه جانبی و تداخل کم با سایر داروها این دارو در چند سال اخیر به یک ضد درد محبوب

( .31شده است )در جهان تبدیل

- کلیات2-2

استامینوفن یک داروی ضد درد و ضد تب با خاصیت ضد التهابی کم است که از نظر بالینی برای سردرد ، دندان درد ، درد عضالنی و برای کاهش

. ترکیبی با(31گساالن استفاده می شود )تب در نوزادان ، کودکان ، و بزر که به طور خالص . است g/mol16/151 و وزن مولکولی C8H9NO2فرمول

2 توسط مورس( . استامینوفن32است )بی بو وکمی تلخ ، پودری سفید رنگ

واولین کاربردکلینیکی آن، برای اولین بار در آلمان سنتز شد 1876در سال ( . 33 بود )1887در سال 3 به عنوان ضد تب توسط ون مرینگ

- سنتز2-3

فنول در1درمرحله، مرحله ازفنول ساخته می شود 3استامینوفن در حضور اسید سولفوریک و نیترات سدیم نیتراته می شود و دوایزومر اورتو و

گروه نیترو به آمین کاهش می2پارا نیتروفنول به دست می آید . درمرحله 1 .over the conter2 . Morse3 . Von Mering

2 PHARMACOKINETIC AND HEMODYNAMIC RESPONSE TO TADALAFIL

ترکیب حاصل استیله شده و استامینوفن به دست می آید3یابد . و درمرحله (1-2( . )شکل34)

(34استامینوفن) : ساختار 1-2شکل

فارماکولوژی -2-4

اگر چه مکانیسم های ضد درد استامینوفن به خوبی مشخص نیست )2و1سیکلواکسیژناز ولی تصور می شود که استامینوفن از طریق مهار

COX- 2, COX- 1 )1ها را کاهش میدهد و اثر ضد دردی2سنتز پروستاگالندین سایر مکانیسم های پیشنهادی مهار تولید( .35، 36 ، 37را انجام می دهد )

1 . cylcooxygenase2 . prostaglandin

3 PHARMACOKINETIC AND HEMODYNAMIC RESPONSE TO TADALAFIL

( . مکانیسم دیگر38، 39 می باشد )Pیا جسم NMDAنتریک اکساید و اثرات یک آنالوگ فعال از استامینوفن به عنوان یک مدیالتور که به دنبال

به وجود می آید واین فرآیند عمدتا در1داستیالسیون استامینوفن به آمین نوع مزدوج شدهCNSکبد اتفاق می افتد آمین بوجود آمده با آرشیدونیک اسید در

اثر می گذارد )endogenous canabinoidو ترکیب حاصل شده روی سیستم 40. )

فارماکوکنیتیک-2-5

و دوز خوراکی آن در بزرگساالنmg/kg 15-10دوز درمانی استامینوفنmg 1000-650 گرم میباشد4 ساعت میباشد و حداکثر دوز روزانه آن 4 هر

دوز درمانی به سرعت و تقریبا به طور کامل جذب می شود وپیک غلظتی مصرف غذا زمان رسیدن به پیک غلظتی، دقیقه بدست می آید 30-60طی

-98% ( . فراهمی زیستی خوراکی استامینوفن 41 ، 42را طوالنی می کند )( .43 می باشد )60

توزیع -2-6

به طور گسترده در اکثر مایعات بدن به جز چربی توزیع میاستامینوفن 46 است )L/kg 1-7/0در کودکان و بزرگساالن حجم توزیع استامینوفن ، شود

کم باندینگ پروتئین( .47است )10-25 . و پروتین باندینگ آن % (44 ، 45 ، و وزن مولکولی کم استامینوفن باعث می شود از سد خونی مغزی عبور

کند . انتشار استامینوفن سریع است به طوری که در مغز و نخاع در عرض دقیقه منتشر می شود . استامینوفن در مایع مغزی نخاعی بعد از45 تا 15

( استامینوفن44 ،48 ، 49 ، 50 ساعت به حداکثر غلظت می رسد )4 تا2( .51از سد جفتی هم می گذرد )

4 PHARMACOKINETIC AND HEMODYNAMIC RESPONSE TO TADALAFIL

بیشتر و ایجاد تغییرات ساختاری روی این داروها منجر به سنتز

2106شماره پایان نامه :

دانشکده داروسازی

پایان نامه جهت دریافت کارشناسی ارشد سم شناسی

عنوان:

5 PHARMACOKINETIC AND HEMODYNAMIC RESPONSE TO TADALAFIL

تعیین غلظت عناصر فلزی خون، فاکتورهای بیوشیمیایی سرم، سالمت روان، اختالالت عصبی شناختی، کیفیت زندگی و استرس اکسیداتیو در افسران

راهنمایی رانندگی و راننده های تاکسی شهرستان اراک و مقایسه آن با گروهشاهد

اساتید راهنما:دکتر محمد شکرزادهدکتر محمد عبداللهی

استاد مشاور:دکتر علی اکبر ملکی راد

نگارش :حبیبه سادات محسنی

93س������������������������������������������ال تحص������������������������������������������یلی -الف11شماره پایان نامه:

ا PHARMACOKINETIC AND HEMODYNAMIC RESPONSE TO TADALAFIL

فهرست مطالب

عنوانشماره صفحه

خالصهفارسی.........................................................................................

...............................................................1بخش اول: کلیات

فصل اول مقدمه و بیان1-1

مسئله ...................................................................................... ............................................2

فصل دوم: سم شناسیچهار چوب مطالعه و سم شناسی سرب :2-1

:مکانیسم عمل2-1-3سرب...........................................................................................

.................................8 :اثر سرب بر فیزیولوژی دستگاه های مختلف2-1-4

9بدن......................................................................... :مسمومیت2-1-5

سرب........................................................................................... .....................................11

: چهار چوب مطالعه و سم شناسی کادمیوم2-2 :مکانیسم عمل2-3-3

منگنز........................................................................................... ...........................15

:عالئم مسمومیت با2-3-4منگنز...........................................................................................

...................16: چهار چوب مطالعه و سم شناسی آهن2-4: چهار چوب مطالعه در مورد فلز منیزیم2-5

ا

ب PHARMACOKINETIC AND HEMODYNAMIC RESPONSE TO TADALAFIL

: چهار چوب مطالعه در مورد فلز کلسیم2-6فصل سوم: استرس اکسیداتیو

:ویژگی رادیکال های3-1-2آزاد..............................................................................................

.................21 :عوامل تولید کننده رادیکال3-1-3

آزاد.............................................................................................. ....22

:رادیکال های آزاد در نتیجه مصرف چه موادی به وجود می3-1-422آیند؟......................................

:انواع آنتی اکسیدان3-2-2ها................................................................................................

....................27:استرس اکسیداتیو3-3

:مفهوم استرس3-3-1اکسیداتیو......................................................................................

........................28 :عوامل ایجاد کننده استرس3-3-2

اکسیداتیو...................................................................................... .29

:پراکسیداسیون3-3-3لیپیدها..........................................................................................

........................30 :برخی از بیماری های ناشی از استرس3-3-4

30اکسیداتیو.................................................................... فصل چهارم: مفاهیم کیفیت زندگی، سالمت روان و اختالل

روانی :کیفیت4-1

زندگی.......................................................................................... .............................................33

:سالمت4-2روان............................................................................................

...............................................33 : مفاهیم پرسشنامه سالمت4-2-1

ب

ج PHARMACOKINETIC AND HEMODYNAMIC RESPONSE TO TADALAFIL

روان............................................................................................ ......34 : تعاریف نظری زیر مقیاس های پرسشنامه سالمت عمومی4-2-2

34گلدبرگ................................... : تعاریف نظری زیر مقیاس های پرسشنامه4-3

35روانشناختی............................................................... : اختالل4-4

روانی........................................................................................... ..............................................36

فصل پنجم: بررسی متون، اهداف و فرضیات: اهداف مطالعه و فرضیات5-1

:اهداف5-1-1کلی.............................................................................................

............................................37 : اهداف5-1-2

اختصاصی..................................................................................... ........................................37

: اهداف5-1-3کاربردی........................................................................................

........................................385-1-4:

فرضیات....................................................................................... ......................................................38

:بررسی5-2متون............................................................................................

...............................................39بخش دوم: کارهای عملی

فصل ششم: روش کار :نوع و محل مورد6-1

پژوهش........................................................................................ .............................43

:نمونه و روش نمونه6-2گیری............................................................................................

........................43

ج

د PHARMACOKINETIC AND HEMODYNAMIC RESPONSE TO TADALAFIL

:ابزارهای اندازه گیری6-3 :اندازه گیری سلول های خون و فاکتورهای6-3-1

44بیوشیمیایی.......................................................... : اندازه گیری استرس6-3-2

اکسیداتیو...................................................................................... ..............45

:روش اندازه گیری فلزات با جذب6-3-3 اتمی.......................................................................................

51:ابزارهای پرسشنامه ای6-4

:پرسشنامه6-4-1بالینی...........................................................................................

..................................58 :پرسشنامه6-4-2

روانشناختی................................................................................... ................................58

:پرسشنامه سالمت6-4-3روان............................................................................................

......................59 :پرسشنامه کیفیت6-4-4

زندگی.......................................................................................... ....................60

بخش سوم : نتایج و بحثفصل هفتم: ارائه نتایج

:روش تجزیه و7-1تحلیل...........................................................................................

................................62 :ارائه جداول و7-2

نتایج............................................................................................. .................................62

فصل هشتم: بحث و نتیجه گیری :بحث پیرامون غلظت عناصر8-1

خون............................................................................................ ......102

د

ه PHARMACOKINETIC AND HEMODYNAMIC RESPONSE TO TADALAFIL

:بحثت پیرامون فاکتورهای8-2خون............................................................................................

.........108 :بحث پیرامون استرس8-3

اکسیداتیو...................................................................................... .............113

:بحث پیرامون کیفیت زندگی، سالمت روان و وضعیت عصبی8-4115شناختی................................

:نتیجه8-5گیری............................................................................................

...........................................1188-

6:پیشنهادات....................................................................................

......................................................118 :محدودیت های8-7

مطالعه......................................................................................... ...........................120

منابع............................................................................................ .................................................................121

ضمائم.......................................................................................... .................................................................140

مقاله........................................................................................... ...................................................................152

خالصهانگلیسی.......................................................................................

...................................................153

ه

و PHARMACOKINETIC AND HEMODYNAMIC RESPONSE TO TADALAFIL

فهرست جداول عنوان

شماره صفحه-7جدول

3..................................................................................................

.....................................................65-7جدول

4..................................................................................................

.....................................................66-7جدول

5..................................................................................................

....................................................67-7جدول

6..................................................................................................

....................................................68-7جدول

7..................................................................................................

...................................................68-7جدول

8

و

ز PHARMACOKINETIC AND HEMODYNAMIC RESPONSE TO TADALAFIL

.................................................................................................. ...................................................69

-7جدول 9

.................................................................................................. ...................................................70

-7جدول 10................................................................................................

...................................................73-7جدول

11................................................................................................

...................................................74-7جدول

12................................................................................................

...................................................76-7جدول

13................................................................................................

..................................................80-7جدول

14................................................................................................

..................................................83-7جدول

15................................................................................................

..................................................84-7جدول

16................................................................................................

...................................................85-7جدول

17................................................................................................

ز

ح PHARMACOKINETIC AND HEMODYNAMIC RESPONSE TO TADALAFIL

..................................................87-7جدول

18................................................................................................

..................................................89-7جدول

19................................................................................................

..................................................91-7جدول

20................................................................................................

.................................................93-7جدول

21................................................................................................

.................................................94-7جدول

22................................................................................................

.................................................95-7جدول

23................................................................................................

.................................................96-7جدول

24................................................................................................

...............................................98 -7جدول

25................................................................................................

................................................99-7جدول

26................................................................................................

.............................................100

ح

ط PHARMACOKINETIC AND HEMODYNAMIC RESPONSE TO TADALAFIL

-7جدول 27...............................................................................................

............................................101

فهرست شکل ها و نمودارها عنوان

شماره صفحه-6نمودار

1..................................................................................................

.....................................................47-6نمودار

2..................................................................................................

.....................................................50-6نمودار

3..................................................................................................

.....................................................53

ط

ي PHARMACOKINETIC AND HEMODYNAMIC RESPONSE TO TADALAFIL

-6نمودار 4

.................................................................................................. .....................................................55

-6نمودار 5

.................................................................................................. .....................................................57

ي

ا PHARMACOKINETIC AND HEMODYNAMIC RESPONSE TO TADALAFIL

خالصه فارسی:

ه مهمترين عامل مسموميت با فلزات سمی مواجهه شغلي امروزمقدمه: است.در مطالعه حاضر با توجه به سالمت كاركنان مواجهه يافته با سرب،

و کلسیم و وجود این آالینده ها در شهر اراک، آهن، منیزیممنگنز، کادمیوم كه شاخص هاي استرس اكسيداتيو، سالمت روان، وضعیت عصبی سبب شد

شناختی، کیفیت زندگی و فاکتورهای خونی در افسران راهنمایی و رانندگی،.مورد بررسی قرار گیردرانندگان تاکسی و گروه شاهد

نفر47 نفر از افسران راهنمایی رانندگی، 49 این مطالعه بر روی روشها: از نفر معلمان به عنوان گروه شاهد انجام شد. از47از رانندگان تاکسی و

افراد نمونه خون گرفته شد و برای تعیین غلظت عناصر از دستگاه جذب- و اندازهTBARSارزیابی میزان پراكسیداسیون لیپیدی از روش اتمی، برای

استفاده گردید. فاکتورهایFRAPگیری ظرفیت آنتی اکسیدان تام از روش خونی و بیوشیمیایی توسط آزمایشگاه تعیین و همچنین از پرسشنامه های

شناختی، سالمت روان و کیفیت زندگی استفاده شد. سپس دادها باعصبی مورد تجزیه و تحلیل قرار گرفت. 20 نسخه spssاستفاده از نرم افزار

های داری بین گروه از لحاظ آماری اختالف معنی در مطالعه حاضر ها: یافته مورد مطالعه با سطح خونی فلزات کلسیم و منیزیم، با آنتی اکسیدان های تام سرم، با برخی از فاکتورهای بیوشیمیایی، خونی و همچنین برخی پاسخ

های عصبی شناختی، سالمت روان و کیفیت زندگی وجود داشت.

نتایج به دست آمده نشان که مقادیر پارامترهای خونی،گیری: نتیجه بیوشیمیایی، غلظت عناصر خونی،آنتی اکسیدان های تام سرم و وضعیت های

عصبی شناختی تغییر پیدا کرده است که میتوان این تغییرات را به سبک زندگی، وضعیت فیزیولوژیکی، وضعیت تغذیه، آالینده های هوا و سایر عوامل

مداخله گر ارتباط داد.

افسران پلیس، استرس اکسیداتیو، غلظت عناصر خون،کلمات کلیدی: وضعیت عصبی شناختی

1

: اول بخشکلیات

فصل اول

مقدمه و بیان مسئله : از عواقب ناخوشایند صنعتی شدن و تمایل به کسب درآمد در کشورهای توسعه

یافته و در حال توسعه افزایش آلودگی های محیطی و در نتیجه بروز فجایع مسموميت سرب مشكل سالمت عمومي قديمي اما(1زیست محیطی است.)

قرار گرفتن در معرض سرب به( 2هميشگي كشورهاي در حال توسعه است. ) دلیل تجمع آن در محیط زیست و استفاده معمول آن در زندگی روزمره اجتناب

سرب یک گزنوبیوتیک محیطی و چهارمین عنصر مورد استفاده( 3ناپذیر است. ) در جهان بوده و می تواند باعث اختالالت زیاد فیزیولوزیک، بیوشیمیایی و رفتاری

% مواجهه با سرب به95 تقريبا 2002( در سال 4در انسان و حیوانات گردد. ) سال و25-64 ميانگين سني اين افراد بين ودليل تماس شغلي با سرب بوده

( در آمريكا نیز تقريبا يك ميليون نفر به دليل5) درصد آنان مرد بوده اند.94 در میان2001 تا 1972از سال ( 6موقعيت شغلي در مواجهه با سرب هستند )

مورد مرگ بر اثر ابتال به سرطان هاي918 ایتالیا 1كاركنان سرب ساردینین گوارشي، ريه، لنفوم و خون گزارش شده بود و بين مواجهه كاركنان با سرب

( سرب معدني يك سم تجمع يافته7معدني و سرطان همبستگي وجود داشت. ) است كه عمدتا از طريق ريه ها و لوله گوارش )جذب پوستي در انسان كم

50 تا 40است( جذب مي شود. استنشاق عامل عمده مواجهه در صنعت بوده و درصد از سرب استنشاق شده به جريان خون وارد مي شود. در افراد بالغ تقريبا

%98 درصد از سرب رژيم غذايي جذب می شود. در خون نیز بيش از 10 سرب در سلول هاي خوني يافت مي شود. سرب خون )عمدتا سرب گلبول هاي قرمز( بيانگر سرب بافت هاي نرم است و به طور معمول براي ظرفيت و دوز جذب شده داخلي استفاده مي گردد. نيمه عمر سرب درخون و ديگر بافت هاي

( و با افزايش سن و سابقه كار سرب خون8 روز بوده )28-36نرم در حدود ( سرب باعث ايجاد استرس اكسيداتيو از طريق تحريك توليد9افزايش مي يابد.)

گونه هاي فعال اكسيژن و كاهش سيستم دفاع آنتي اكسيداني سلولها مي شود كه

1 . Sardinian

ا

اين كاهش به دليل كاهش گلوتاتيون، مهار آنزيم هاي وابسته به سولفيد ريل، مداخله با بعضي از فلزات ضروري جهت فعاليت آنزيم هاي آنتي اكسيداني بوده

و يا در اثر افزايش حساسيت سلول ها به حملة اكسيداتيو از طريق تغيير يكپارچگي و تركيب غشاء مي باشد. همچنين سرب مي تواند باعث توليد گونه هاي

فعال اكسيژن از جمله پراكسيد هيدروژن، يون سوپراكسيد، اكسيژن منفرد و سرب تغييرات عمده اي در(10،11،12،13،14،15.)راديكال هيدروكسيل شود

( و16ساختار ليپيدها و پروتئين هاي غشاء گلبول قرمز و سنتز هموگلوبين ایجاد ) در خون افراد بالغ افزایش سرب باعث آسيب به قلب و عروق، سيستم عصبي

مركزي، سيستم توليد مثلي، خون و كليه میشود كه اكثريت اين بيماري ها باعث تغييرinvivo( سرب و ارسنيك درشرایط 17وابسته به محيط كار هستند.)

مورفولوژي سلول شده و همچنين چسبندگي سلول، آزاد شدن نيتريك اكسيد، توانايي كشندگي داخل سلولي، مهاجرت كيموتاكتيك، آزادي ميلوپراكسيداز و

( اثرات سرب بر اعصاب بر حسب18 را افزايش مي دهد. )DNAتخريب استمرار و شدت تماس با آلودگي متغير است. بين اثر بر سيستم اعصاب

بدون ( نيز بايد تمايز قائل شد.PNS )2( و سیستم اعصاب محيطيCNS )1مركزي شك اثرات سرب روي مغز در کودکان بيشتر از بزرگساالن است و در اثر

تماس های طوالني با آلودگي سربي اثرات برجسته اي رخ مي دهد كه به عنوان ( سرب یک سم عصبی تثبیت شده است و در19آنسفالوپاتي سربي میگویند.)

گزارش ها ارتباط معکوس بین غلظت سرب خون و نمرات در چهار اندازه سرب می توانند سبب کمبود(21، 20 شناختی وجود دارد.)–گیری عملکردی

(، نقص24( ، مشکالت عصبی رفتاری )22 ،23( و توجه در کودکان) IQهوش )( و همچنین بیماری آلزایمر شود.)25های عصبی بیولوژیکی مثل اسکیزوفنیا )

مطالعات اپيدميولوژيك ارتباط احتمالي بين مواجهه كاركنان با سرب و(26 سرطان ها بويژه سرطان هاي كليه، ريه، معده و سيستم عصبي را نشان

( و کاهش28( عالوه بر این سرب باعث سقط جنين و نازايي)27داده اند.)) ( استخوان مخزن اصلي سرب بدن است.29توانایی باروری مردان مي شود.)

( استئوپوروزیس، كاهش در دانسيته معدني استخوان است كه افراد را30

1 . Central nervous system 2 . Peripheral Nervous System

ب

مستعد شكستگي استخوان مي كند. مواجهه با سرب با كاهش دانسيته معدني(31استخوان ارتباط دارد. )

( در سطوح پایین در مواد غذایی، آب و هوا یافت می شود. تحتMnمنگنز ) برخی از شرایط قرار گرفتن در معرض دوز باال، می تواند باعث افزایش

سطوح منگنز در بافت شود. تجمع بیش از حد منگنز می تواند منجر به اثرات نامطلوب عصبی، تولید مثلی و تنفسی در حیوانات آزمایشگاهی و انسان شود.

نگرانی مهمی است از آنجا که افراد1در انسان، سمیت عصبی ناشی از منگنز مبتال یک سندرم اختالل درحرکت که به عنوان یک شکل از پارکینسون شناخته

( مواجهه شغلی با منگنز در ابتدا می تواند32شده است را توسعه می دهند.) (33اثرات عصبی رفتاری در سطح کم و یا بدون عالمت در کارگران ایجاد کند.)

و همکاران گزارش شد که مواجهه با منگنز در مردم کانادا در2در مطالعه الینم(34محدوده نرمال می باشد. )

که توسطیکی از فلزات سنگین می باشدکادمیوم آالینده محیطی و صنعتی و در4 و آژانس بین المللی تحقیقات سرطان3آژانس حفاظت از محیط زیست

( که با غلظت35دسته مواد احتماال سرطان زا برای انسان طبقه بندی شده ) های کم در پوسته زمین وجود دارد و می تواند از طریق غذا ، آب و دود سیگار

منابع اصلی کادمیوم شامل تنباکو،ضایعات صنعتی و(36، 35وارد بدن شود.) ماه بوده که البته2-3رژیم غذایی می باشد. نیمه عمر کادمیوم در خون انسان

( در انسان37پس از جذب برای دهها سال به شکل ذخیره ای باقی می ماند. ) و حیوانات آزمایشگاهی جذب آن از طریق ریه ها از جذب آن از طریق دستگاه

(38 کادمیوم تنفس شده جذب می شود. )50گوارش بیشتر است و حدود % در سیگاری ها در مقایسه با غیر سیگاری ها جذب روزانه کادمیوم بیش از دو

( از نظر تجمع در بافتهای بدن، عالوه بر کبد و کلیه مشخص37برابر است. ) شده است که اتساع کمری نخاع نسبت به اتساع سینه ای دارای کادمیوم

( کادمیوم به شکل چشمگیری موجب افزایش تولد کودکان39بیشتری است. )1 . manganism

2 . Lynam3 . Environmental Protection Agency4. International Agency for Research on Cancer

ج

،41دچار عقب ماندگی ذهنی و یا دارای ضریب هوشی نسبتا پایین می گردد. ) ( عالوه بر این مواجهه با کادمیوم موجب ایجاد اختالالت عصبی رفتاری37، 40

کینازJak( مهار 42مانند اختالل در توجه، سایکوموتور و حافظه می شود. ) بوسیله کادمیوم مکانیسم جدیدی از عمل آن می باشد که ممکن است بوسیله

( همچنین کادمیوم می تواند موجب کاهش43آن موجب نروتوکسیسیتی شود. ) زمان باز ماندن کانالهای کلسیمی واقع در غشا سلولی نرونها شده و موجب

کاهش جریان ورودی کلسیم و در نتیجه محدودیت رهایش نروترنسمیترها گردد. کادمیوم برای گیاهان ، حیوانات و انسان ضروری نبوده و( در هر حال 37)

(36حضور آن در موجودات زنده ناخواسته و مضر است. )

با توجه به مطالب ذكر شده در خصوص اثرات مخرب مواجهه طوالني مدت با سرب و منگنز و کادمیوم و اينكه مهمترين عامل مسموميت با این فلزات سمی مواجهه شغلي است و همچنين اهميت ضروري سالمت كاركنان مواجهه يافته با

و کلسیم و وجود این آالینده ها در شهر، آهن، منیزیمسرب، منگنز، کادمیوم ( و ذكر اين نكته كه تاكنون مطالعه اي در خصوص اثرات سمي این44اراک)

فلزات بصورت توأم در افسران راهنمایی و رانندگی و رانندگان تاکسی که به نظر می رسد بعنوان گروه هدف بیشتر در معرض این آالینده ها و عوارض

اندازه گیری عناصرناشی از آن هستند ، صورت نگرفته و با توجه به اینکه خون می تواند وضعیت بیماری فرد یا محیطی که آنجا ساکن است یاسمی در

بررسي شاخص هاي( بر آن شديم كه به 45کار می کند را منعکس کند. ) استرس اكسيداتيو، سالمت روان، وضعیت عصبی شناختی، کیفیت زندگی و فاکتورهای خونی در این افراد بپردازيم و عالوه بر سنجش سطح خوني اين

عناصر و مقايسه آن با سطح استاندارد بتوانيم بر اثرات سينرژيستي يا آنتاگونيستي اين دو عنصر بصورت توأم پي ببريم و با ارائه راهكارهاي الزم

گامي در جهت ارتقاء سالمت افراد مذكور برداريم.

د

2107شماره پایان نامه :

دانشگاه علوم پزشکی و خدمات بهداشتی درمانی مازندران

دانشکده داروسازیپایان نامه جهت دریافت درجه کارشناسی ارشد سم شناسی

عنوان:

به عنوان یک مارکر حساس و اختصاصی برایmir-192 و mir-122ارزیابی بیان Ratآسیب های کبدی ناشی از مسمومیت با استامینوفن در

اساتید راهنما:

دكتر سید محمد باقر هاشمي سوته

ه

دکتر محمد کرمیاستاد مشاور:

دکتر آناهیتا نصرتی

نگارش:پوریا جارسیاه

بسمه تعالی

فهرست مندرجاتچکیده:............................................................................................

..............................................................................1فصل اول: مقدمه

داروهاي-1-1مسكن....................................................................................

........................................................3استامينوفن..............................................................................-1-2

......................................................................4دارويي1-2-1 خواص�������������������� ��������������������-

استامينوفن.......................................................................................................................5

يك-1-3 عنوان����� به����� استامينوفن����� اثرگذاري����� مكانيسم����� 5دارو...............................................................................

از-1-4 ناشي���� سميت���� مسير���� در���� دخيل���� عوامل���� استامينوفن..............................................................................

6

و

92-93سال تحصیلی: -الف13شماره پایان نامه:

کب����������������������������������������د و ف����������������������������������������یزیولوژی-1-5کبد.........................................................................................

.........................................7 بررس���������������������ی وض���������������������عیت بیوش���������������������بمیایی-1-6

کبد...............................................................................................................8

- آنزیمه��������������������������������������اي پالس��������������������������������������ما:1-6-1.....................................................................................................

...................................8 - آنزيمه���������������������������������������اي كب���������������������������������������دي:1-6-2

.........................................................................................................................................9

آمينوترانس�������������������������������������فرازها چ�������������������������������������ه-1-7هستند.....................................................................................

..................................9 ( يا ترانس آميناز اگزالواستيك س��رم )AST- آسپارتات آمينوترانسفراز ) 1-7-1SGOT) ....................10( یا ترانس آميناز پيروي��ك گلوتامي��ك س��رم )ALT- آالنين آمينوترانسفراز )1-7-2SGPT) ...................11

بیماریه������ای کب������دی ک������ه آمینوترانس������فرازها را غ������یر ط������بیعی-1-812می کنند...........................................................

فصل دوم: بیان مسئله2-1 -RNAمختلف کالسهاي و

RNA.............................................................................................................132-1-1 -RNAکد غیر���������� هاي����������

کننده.......................................................................................................................13

2-2- RNAi.......................................................................................................................

.........................................152-3-

MicroRNAs ..............................................................................................................................................16

بیوژنز��������������������� 2-4 �����������-miRNAو نح���������������������وه تنظیم آنها.................................................................................................

............17پردازش2-4-1 ������������������������������������-miRNAدر

هسته.....................................................................................................................17

به2-4-2 ورود���������� مرحله���������� ����������- سیتوپالسم.......................................................................................

..................................19

ز

2-5( عملکرد�������������������� ��������������������-function) .....................................................................................................

.................................212-6 -siRNA و miRNAو شباهت�������

تفاوت.......................................................................................................22

بیان������������������������������������������� 2-7 ����������������������-miRNA ها..................................................................................................

...........................................22شناسایی2-8 تکنیکهاي�������������������� ��������������������-

miRNA................................................................................................ها

.................232-9 -miRNAو بیولوژیکی�� هاي�� پروسه�� در�� آن�� نقش�� و�� ها��

25بیماریها................................................................2-9-1 -MiRNAدر

سرطان.................................................................................................................................25

2-9-2- انکوژنها...........................................................................................

.................................................................27تومور2-9-3 ����������������������������������������������-

ساپرسورها............................................................................................................................................27

- بی������������������������������������������������������������������������������������������������و2-9-4مارکرها...........................................................................................

...........................................................282-10 -MicroRNAه����������������������ا و مس����������������������یرهای

سیگنالینگ...............................................................................................29

- مس�����������������������������������������������������������������������������������������یر2-10-1P53 .........................................................................................................................

........................29-C- مس�������������������������������������������������������������������������������������یر 2-10-2

Myc...........................................................................................................................................30

- مس�����������������������������������������������������������������������������������������یر2-10-3AMPK.....................................................................................................................

.....................31 - مس�����������������������������������������������������������������������������������������یر2-10-4

AKT................................................................................................................................................32

ح

فصل سوم: بررسی متون3-1 -miRNAه���ا ب���ه عن���وان بیوم���ارکر در آس���یب ه���ای کب���دی ناش���ی از

33استامینوفن........................................3-2 -miR-

122..........................................................................................................................................................33

3-3 -miR-192..........................................................................................................................

................................34 مس����������������������������ئله و تئ����������������������������وری-���������������������������� 3-4

تحقیق......................................................................................................................................35

فصل چهارم: اهداف و فرضیات - ه�����������������������������������������������������������������������������������������دف كلي4-1

طرح.....................................................................................................................................................37

- اه��������������������������������������داف اختصاص��������������������������������������ي4-1-1طرح...............................................................................................

....................................374-2-

فرضيات..................................................................................................................................................................37

فصل پنجم: مواد و دستگاه ها و اصول انجام کار تع��داد و روش نمون��ه ایج��اد م��دل مس��مومیت،- جامع��ه م��ورد بررس��ی،5-1

39گیری................................................... - مس������������������������������������������������������������������������������������������ائل5-1-1

اخالقی..................................................................................................................................................40

- مطالع��������������������������������������������������������������������������������������������ه5-2هيستوپاتولوژيك.................................................................................

.....................................................41 - آزم�������������������������������������������ايش ه�������������������������������������������اي5-3

بيوشيميايي...................................................................................................................................42

ه���������������������ا از نمون���������������������هmiRNA- اس���������������������تخراج 5-4پالسما.............................................................................................

...............43استخراج5-4-1 مراحل�������������������� ��������������������-

RNA..................................................................................................................................43

کیفی��� 5-4-2 و��� کمی��� بررسی��� ���-miRNAاستخراج های��� 45شده...............................................................................

ط

دستگاه5-4-2-1 از استفاده - نانودراپ..........................................................................................

.............................45 درmiR-192 و miR-122- س���������������کانس ف���������������رم ب���������������الغ 5-5

RAT...............................................................................45تکثیر������������������������������������������ 5-6 ���������������������-miRNA

ها................................................................................................................................................46

PolyA - مرحل��������������������ه اف��������������������زودن آن��������������������زیم5-6-1Polymerase..........................................................................................46

- س���������������������������������������نتز رش���������������������������������������ته اول5-6-2cDNA......................................................................................................................

...........47 Real-time- تکث��������������������������������یر ب��������������������������������ه روش 5-6-3

PCR.............................................................................................................48 - انتخ���������������������������������������������������������������������������اب کنترل داخلی5-7

مناسب.............................................................................................................................49

محصوالت5-8 نهایی������������� تائید������������� �������������- PCR.........................................................................................................................

......50در5-9 نیاز مورد بافرهاي و محلولها تهیه روش -

50الکتروفورز...................................................................................استوك 5-9-1 تهیه روش درصد30-

آکریلآمید....................................................................................................50

ی����������������ا آمونی����������������وم پ����������������رAPS- روش تهیه استوك 5-9-251سولفات......................................................................................

,EDTA (pH=8- روش تهی������������ه محل������������ول 5-9-3 0.5M) ......................................................................................51

بافر5-9-4 تهی روش ۀ- 5X)TBE) ................................................................................................................

........51تهیه 5-9-5 روش -ml9 آمید آکریل ژل 12

درصد...............................................................................................52

- آن����������������������������������������������������������������������������������������������اليز5-10آم�اري.............................................................................................

.............................................................53فصل ششم: نتایج

ي

- نت������������������ایج حاص������������������ل از يافت������������������ه ه������������������اي6-1هيستوپاتولوژيك.................................................................................

...................56 - نت������������������ایج حاص������������������ل از يافت������������������ه ه������������������اي6-2

بيوشيميايي..............................................................................................................61

miRNA- نت���������������ایج حاص���������������ل از يافت���������������ه ه���������������اي 6-3ها..................................................................................................

........645sr و Mir-192 و Mir-122- تائید نهایی محصوالت تکث��یر 6-3-1 RNAب��ر روی

ژل آکری�������������������������������������������������������������������������������������������������لآمید................................................................................................

.......................................................................................64ها������� miRNA- بررس�������ی کمی بی�������ان 6-3-2 در نمون�������ه ه�������ای

65پالسما............................................................................. ه���ا و یافت���ه ه���ایMicroRNAنت���ایج حاص���ل از يافت���ه ه���اي - مقایس���ه 6-4

بیوش������������������یمیایی)ب������������������رای مق������������������ادیر تب������������������دیلشده(..............................................................................................

.......................................................................................76فصل هفتم: بحث

- ضرورت انجام7-1تحقیق.............................................................................................

...............................................80فصل هشتم: نتيجه گيري، محدودیت های مطالعه و پيشنهادات

- نتيج������������������������������������������������������������������������������������������������ه8-1گيري..............................................................................................

.............................................................87 - پیش����������������������������������������نهاد تحقیق����������������������������������������ات8-2

آتی..........................................................................................................................................88

من�����������������������������������������������������������������������������������������������������ابع ومراجع.............................................................................................

.......................................................................89

فهرست نمودارها و اشكال:پروستانوئيد3-1شكل��� سنتز�� مهار�� بر�� استامينوفن�� اثر�� مكانيسم�� ��-

6ها....................................................................... - مح�������������������������ل قرارگ�������������������������یری5-1ش�������������������������کل

کبد....................................................................................................................................8

سلولهایRNA- دسته بندي ان�����������واع 1-2شکل در������ ها������ 15یوکاریوت............................................................................

ك

- نح�����������وه تولی�����������د و مکانیس�����������م عملک�����������رد2-2ش�����������کلRNAi..................................................................................................16

و مه�����������������ار ترجم�����������������ه درmiRNA- بی�����������������وژنز 3-2شکلسلول.............................................................................................

.21بیان4-2شکل �������-miRNAمختلف بافتهاي در

بدن.................................................................................................23

ه������������ا و مس������������یر ه������������ایMicroRNA-������������ 5-2ش������������کلسیگنالینگ........................................................................................

.29 ه���������ای م���������ؤثر ب���������رMicroRNA و P53- پروت���������ئین 6-2ش���������کل

30آن.................................................................................. ه�����������ای م�����������ؤثر ب�����������رmiRNA و Myc-����������� 7-2ش�����������کل

آن......................................................................................................31

- چ�������ارت نم�������ای کلی انج�������ام مراح�������ل مختل�������ف1-5نم�������ودار 54تحقیق..................................................................................

centrilobular- ض���ایعات 1-6ش���کل necrosisمش���اهده ش���ده در بررس���ی Hهیستوپاتولوژیک حاصل از رنگ امیزی & Eب��افت کب��د در رت ب��ا بزرگنم��ایی

400( A & B) ........................................................................57portal- ض��ایعات 2-6ش��کل tract inflammationمش��اهده ش��ده در بررس��ی

Hهیستوپاتولوژیک حاصل از رنگ امیزی & Eب��افت کب��د در رت ب��ا بزرگنم��ایی 400( A & C و بزرگنمایی )100( B) ....................58

spotty- ضایعات 3-6شکل necrosisمشاهده شده در بررس��ی هیس��توپاتولوژیک Hحاصل از رنگ امیزی & E 400 بافت کبد در رت با بزرگنم��ایی( A & Cو )

59................................................. (B )100بزرگنمایی در زم����ان و دوزه����ایAST و ALT- بررس����ی س����طح آن����زیم 1-6نم����ودار

62مختلف...................................................... وALT- همبس�����������������تگی بین دو آن�����������������زیم 2-6نم�����������������ودار

AST............................................................................................63 - منح�����������������نی بی�����������������ان ژن ه�����������������ای3-6نم�����������������ودار

محصول.................................................................................................................64

5sr و Mir-192 و Mir-122- بررسی محصوالت تکث��یر 4-6شکل RNAروی ژل 65آکریل آمید..........

-Mir و Mir-122- همبس�������������������������تگی بین 4-6نم�������������������������ودار 192..........................................................................................73

ل

فهرست جداول: ه��������ا و ه��������دف ه��������ای آن ه��������ا درMicroRNA-�������� 1-2ج��������دول

26سرطان................................................................................. 9 در miR-124 و miR-133a و miR-124 و miR-122- بررس��ی س��طح 2-2ج��دول

ب�����������������������������������������������افت مختل�����������������������������������������������فرت................................................................................................

.........................................................................................28 RAT- گ������������������������روه بن������������������������دی 1-5ج������������������������دول

ها.................................................................................................................................40

در حجمPolyA Polymerase-� مواد� الزم� براي� مرحله� افزودن� آنزیم� 2-5جدول� 47 میکرولیتر..........20

اول�� 3-5جدول�� رشته� سنتز� انجام� براي� الزم� مواد� �-cDNA حجم در 10 48میکرولیتر.......................................

انجام��� 4-5جدول��� براي�� الزم�� مواد�� ��-Real-time PCR حجم در 20 49میکرولیتر..............................................

م

زمانی5-5ج�����������������دول برنامه��������� تنظیم��������� ���������- PCR.....................................................................................................................49

- نتایج حاصل از مش��اهده الم ه��ای هيس��توپاتولوژي رت ه��ا در گ��روه1-6جدول ه���������������ای کن���������������ترل و تیم���������������ار ش���������������ده ب���������������ااستامینوفن......................................................................................

..................................................................................56 در پالس��مای رت ه��ا در گ��روه ه��ایAST و ALT- مقادیر آنزیم ه��ای 2-6جدول

کن���������������������ترل و تیم���������������������ار ش���������������������ده ب���������������������ااستامینوفن......................................................................................

...................................................................................6 - اختالف دوزه������ا ب������ا یک������دیگر و س������طح مع������نی داری3-6ج������دول

61آنها................................................................................ در نمونههاي پالسمای رت در گروه5sr RNA و Mir-122-� میزان� بیان� 4-6جدول

ه�����������������������������������������������ای م�����������������������������������������������ورد وشاهد..............................................................................................

.......................................................................................64 در نمونههاي پالسمای رت در گروه5sr RNA و Mir-192-� میزان� بیان� 5-6جدول

ه�����������������������������������������������ای م�����������������������������������������������ورد وشاهد..............................................................................................

........................................................................................67 در پالسمای رت های دریافت کننده استامینوفنmir-122- میزان بیان 6-6جدول

در مقایسه با رت ه��ای گ��روه کن��ترل اف��زایشMg/kg 75در ساعت اول با دوز ( داد��� >Pنشان��� رفته0.05 بکار��� داخلی��� کنترل��� ���.)5sr RNA

بود............................................................................................................................................................................69

بیان�� 7-6جدول�� میزان� �-mir-122در پالس��مای رت ه��ای دری��افت کنن��ده در مقایس��ه با رت ه��ای گ��روهMg/kg 150اس��تامینوفن در س��اعت اول ب��ا دوز

>Pکن��ترل اف��زایش نشان داد ) رفته� 0.05 بکار� داخلی� کنترل� �.)5sr RNA بود.................................................................................................

.......................................................69بیان�� 8-6جدول�� میزان� �-mir-122در پالس��مای رت ه��ای دری��افت کنن��ده

در مقایس��ه با رت ه��ای گ��روهMg/kg 300استامینوفن در ساعت اول ب��ا دوز >Pکن��ترل اف��زایش نشان داد ) رفته�� 0.05 بکار� داخلی� کنترل� �.)5sr RNA

بود...................................................................................................................................................................69

در پالسمای رت های دریافت کننده استامینوفنmir-122- میزان بیان 9-6جدول تفاوتی را� با رت� های گروه� کنترل� نشان ندادMg/kg 75در ساعت سوم با دوز

(P> رفته�������� 0.05 بکار���� داخلی���� کنترل���� .)5sr RNA بود.................................................................................................

........................................................................70بیان�� 10-6جدول�� میزان� �-mir-122در پالس��مای رت ه��ای دری��افت کنن��ده

در مقایسه با رت ه��ای گ��روهMg/kg 150استامینوفن در ساعت سوم با دوز

ن

>Pکن��ترل اف��زایش نشان داد ) رفته�� 0.05 بکار� داخلی� کنترل� �.)5sr RNA بود.................................................................................................

.....................................................70بیان�� 11-6جدول�� میزان� �-mir-122در پالس��مای رت ه��ای دری��افت کنن��ده

در مقایسه با رت ه��ای گ��روهMg/kg 300استامینوفن در ساعت سوم با دوز >Pکن��ترل اف��زایش نشان داد ) رفته�� 0.05 بکار� داخلی� کنترل� �.)5sr RNA

بود........................................................................................................................................................70

بیان�� 12-6جدول�� میزان� �-mir-192در پالس��مای رت ه��ای دری��افت کنن��ده در مقایس��ه با رت ه��ای گ��روهMg/kg 75اس��تامینوفن در س��اعت اول ب��ا دوز

>Pکن��ترل اف��زایش نشان داد ) رفته�� 0.05 بکار� داخلی� کنترل� �.)5sr RNA بود.................................................................................................

.................................................................71بیان�� 13-6جدول�� میزان� �-mir-192در پالس��مای رت ه��ای دری��افت کنن��ده

در مقایس��ه با رت ه��ای گ��روهMg/kg 150استامینوفن در ساعت اول ب��ا دوز >Pکن��ترل اف��زایش نشان داد ) رفته�� 0.05 بکار� داخلی� کنترل� �.)5sr RNA

بود...................................................................................................................................................................71

بیان�� 14-6جدول�� میزان� �-mir-192در پالس��مای رت ه��ای دری��افت کنن��ده در مقایس��ه با رت ه��ای گ��روهMg/kg 300استامینوفن در ساعت اول ب��ا دوز

>Pکن��ترل اف��زایش نشان داد ) رفته�� 0.05 بکار� داخلی� کنترل� �.)5sr RNA بود.................................................................................................

.................................................................72بیان�� 15-6جدول�� میزان� �-mir-192در پالس��مای رت ه��ای دری��افت کنن��ده

دوز با سوم ساعت در تفاوتی� را� با� رت� های� گروهMg/kg 75استامینوفن <Pکن����ترل نشان نداد ) رفته���� 0.05 بکار�� داخلی�� کنترل�� .)5sr RNA

بود..........................................................................................................................................................................72

بیان�� 16-6جدول�� میزان� �-mir-192در پالس��مای رت ه��ای دری��افت کنن��ده در مقایسه با رت ه��ای گ��روهMg/kg 150استامینوفن در ساعت سوم با دوز

>Pکن��ترل اف��زایش نشان داد ) رفته�� 0.05 بکار� داخلی� کنترل� �.)5sr RNA بود.................................................................................................

.................................................................72بیان�� 17-6جدول�� میزان� �-mir-192در پالس��مای رت ه��ای دری��افت کنن��ده

در مقایسه با رت ه��ای گ��روهMg/kg 300استامینوفن در ساعت سوم با دوز >Pکن��ترل اف��زایش نشان داد ) رفته�� 0.05 بکار� داخلی� کنترل� �.)5sr RNA

بود........................................................................................................................................................73

- خ����روجی داده ه����ای تحلی����ل واری����انس چن����د متغ����یره دو18-6ج����دول74طرفه...............................................................

- خ����روجی داده ه����ای تحلی����ل واری����انس ت����ک متغ����یره دو19-6ج����دول 76طرفه...............................................................

س

چکیده: زمینه و هدف: مسمومیت با اس��تامینوفن یکی از ش��ایعترین مس��مومیت ه��ای دارویی در دنیاست که غالبا منجر به نک��روز و از ک��ار افت��ادگی ح��اد کب��دی ب��ه دنبال مصرف مقادیر بیش از حد استامینوفن می شود. در این مطالع��ه اث��رات

درmiR-192و miR-122 دوز توکس�یک و درم��انی اس�تامینوفن در رت ب��ر روی پاتولوژی��ک ب��افت ( و ضایعاتALT و ASTمقایسه با ترانس آمینازهای کبدی )

کب��د رت در س��اعات اول و س��وم دری��افت اس��تامینوفن م��ورد بررس��ی ق��رارگرفتند، و در مطالعه پیش رو نتایج ارائه گردیده است.

سر رت نر س��فيد اس��پراگ-دالی ب��رای س��اعت32روش ها: در اين پژوهش، ت��ائی ب��ا ش��رایط مش��ابه4 گ��روه 8اول و سوم به طور تصادفي انتخاب و به

تقسیم شدند. پس از تزریق استامینوفن در یک نوبت به صورت داخل صفاقی ؛ بعد از مراح��ل آم��اده س��ازیکبد رت هارت ها نمونه برداری و کشته شدند.

-Real ب��ه روش miR-192 و miR-122. سطح ندرنگ و مورد بررسی قرار گرفت

time PCR ارزیابی گردید و مقادير آن��زيم ه��اي كب��دي AST و ALTدر نمون��ه ، هاي پالسما، با استفاده از دستگاه اتو آناليزر اندازه گيري شدند.

150 در آسیب شناسی بافت کبد رت ها، اثرات اس��تامینوفن از دوز یافته ها: میلی گرم به صورت پرخونی و آماس خفیف ناحی��ه پرت��ال و ارتش��اح خفی��ف

میلی گ�رم نک�روز مرک�ز300سلول های التهابی ش��روع ش��ده اس��ت. در دوز لوبولی بصورت خفیف می باشد و نکروز سلولهای کبدی بص��ورت پراکن��ده در

یک ساعته کمی بیشتر بود. م��یزان فع��الیت آن��زیمی، ب��رای رت ه��ای300دوز دریافت کننده استامینوفن در مقایسه با گروه کن��ترل، در دوزه��ای مختل��ف در ساعت اول معنادار نبود و این معنا داری از ساعت سوم شروع گردی��د. و این

ها در زم��ان ه��ا و دوزه��ای مختل��فmiRNAدر حالی است که نتایج حاصل از (.P< 0.05برای ساعت اول و سوم معنادار بود )

القاپذيري سيستم هاي محافظت كننده در مسمومیتبا توجه به نتیجه گیری: ب��هMir-192 و Mir-122از اس��تفاده نتیج��ه می گ��یریم کهناشی از استامینوفن

عنوان یک بیومارکر در ساعات اولیه آسیب های کبدی ناشی از الق��ای دارویی می باشد.AST و ALTبوسیله استامینوفن مفیدتر از اندازه گیری

ط

، ضایعات هيستوپاتولوژيك،Mir-122، Mir-192واژه های کلیدی: استامینوفن، ALT، ASTرت ،

2108شماره پایان نامه:

دانشگاه علوم پزشکی و خدمات بهداشتی و درمانی مازندراندانشکده داروسازی

پایان نامه جهت دریافت کارشناسی ارشد

عنوان : بررسی روش های آنالیز فرآورده های ضد آفتاب

: اساتید راهنماجناب آقای دکتر مجید سعیدیجناب آقای دکتر جعفر اکبری

:استاد مشاور

ظ

سرکارخانم دکتر کتایون مرتضی سمنانی

نگارش :نازنین سادات شفیع پور

1393 شهریور -الف12شماره پایان نامه :

ع

فهرست

بخش اول کلیات

مقدمهبخش دوم : آنالیز کرمهای ضد آفتاب

- رزونانس اشعه ماوراء بنفش در طیف سنجی رامان به عنوان یک ابزار1 کرم های ضد آفتابIn situاسپکتروسکوپی قدرتمند در روش آنالیز

-آمینو بنزوئیک اسید درp- اندازه گیری اسپکتروفتومتری غیرمستقیم 2فرموالسیون های کرم ضد آفتاب با آنالیز های تزریق متوالی

UV- آنالیز کرم های ضد آفتاب : یک بررسی انتقادی در اندازه گیری فیلتر 3

-تعیین دی اکسید تیتانیوم در کرم های ضد آفتاب با روش انرژی پراش4Xفلورسانس اشعه

-تعیین عوامل کرم های ضد آفتاب در محصوالت آرایشی و بهداشتی با5استفاده از استخراج با کمک مایکروویو و کروماتوگرافی مایع

در اسپری های ضد آفتاب بوسیلهUV-تعیین قابلیت انحالل فیلترهای 6کروماتوگرافی مایع

-تعیین عوامل ضد آفتاب در محصوالت آرایشی و بهداشتی با استخراج سیال7فوق بحرانی و کروماتوگرافی مایع با عملکرد باال

-سنجش عوامل ضد آفتاب رایج در محصوالت مراقبت در مقابل آفتاب8 بوسیله کروماتوگرافی مایع با عملکرد باال بر روی یک ستون سیانو پروپیل

متصل شده به سیلیکا -روش های تحلیلی برای تعیین طیف سنجی اتمی اکسیدهای فلزی در کرم9

UVهای ضد آفتاب

- اندازه گیری الکتروشیمیایی به طور همزمان سه کرم های ضد آفتاب با10استفاده از ستیل تری برومید متیل آمونیوم

ا

بخش سوم : بررسی اثربخشی ضد آفتاب ها

-سمیت ناشی از نور عطرهای حاوی روغن ترنج )برگاموت ( بر پوست1 کرمهای ضد آفتابUVB و UVAانسان : خواص محافظت در مقابل اشعه

- کاهش وابسته به زمان حفاظت کرم ضد آفتاب در برابر آسیب نوری مزمن2 به پوست موش بدون موUVBناشی از تابش

- مقایسه بهره وری محافظت در مقابل آفتاب و فعالیت ضد تکثیری3سلولهای سرطانی کرمهای ضد آفتاب تجاری اکسید روی و اکسید سریوم

- بررسی رابطه بین میزان مصرف کرم های ضد آفتاب و فاکتور محافظت4در برابر مقابل نور خورشید در پوست آسیایی

- بررسی حساسیت به کرم های ضد آفتاب5 - بررسی اثر نیترات، بی کربنات و مواد آلی طبیعی بر روی تخریب کرم های6

-آمینو بنزوئیک اسید توسط تابش خورشیدی شبیهpضد آفتاب دارای عامل سازی شده

- هزینه اثر بخشی مادام العمر پیشگیری از سرطان پوست، از طریق7توسعه استفاده روزانه کرم های ضد آفتاب

( ، حفاظت در مقابل اشعه ماوراءSPF >70 باال )SPF-کرم های ضد آفتاب 8 پائین ترSPFبنفش را برای کسانی که مقد ار کافی از کرم های ضد آفتاب با

……………….…را استفاده نمی کنند، را ممکن است جبران کند.....……………………

...…………………………………………………………………- چه زمانی باید کرم های ضد آفتاب مجددا تکرار می شود؟9

- فیلتر اشعه ماوراء بنفش غیر آلی و آلی : نقش و اثر بخشی آنها در10کرمهای ضد آفتاب محصوالت مراقبت آفتاب

-بازسازی پوست انسان: از آسیب ناشی از نور تا حفاظت در مقابل نور11خورشید توسط کرم های ضد آفتاب و مولکول های ضد پیری

ب

-مالنوما، اشعه ماورای بنفش با طول موج بلند و کرمهای ضد آفتاب: بحث12و جدل و پروتوکل های بالقوه

بخش چهارم : سالمت کرمهای ضد آفتاب

benzisothiazolin-3-one-1,2-برآورد غلظت استفاده ایمن از مواد نگهدارنده 1

(BIT)در ضد آفتابها و محصوالت پاک کننده -اثر مواد بسته بندی بر ثبات امولسیون کرم های ضد آفتاب2 مورد استفاده در کرم های ضد آفتاب،TiO2 نانوکامپوزیتهای- پیری 3

پراکندگی و سرانجام محصوالت حاصل از تخریب در محیط زیست آبیایمنی پالمیتات رتینیل در کرمهای ضد آفتاب : تجزیه و تحلیل انتقادی -4ایمنی کرمهای ضد آفتاب بر پایه نانوذرات دی اکسید تیتانیوم و اکسید روی -5

بخش پنجم : بررسی پایداری نوری کرمهای ضد آفتاب

نوری پنج عامل ضد آفتاب با روش کروماتوگرافی مایع باثبات-مقایسه 1(HPLC)عملکرد باال

-استفاده از خاک رس آنیونی برای حفاظت در مقابل نور خورشید و پایداری2 و فنیل بنزیمیدازول سولفونیک اسیدHydrotalcitesنوری کرم های ضد آفتاب:

-phenylbenzimidazole-5-sulfonic acid- تخریب فتوشیمیایی عامل ضد آفتاب 3

در ماتریس های مختلف آبی2

عامل ضد آفتاب، فنیل بنزیمیدازول سولفونیک اسید با سیکلوکمپلکس-4دکسترین: اثر بر ثبات و تشکیل رادیکال های آزاد ناشی از نور

در کرم های ضد آفتابUV پایداری نوری ترکیبات مختلف فیلتر بررسی- 5 : ازUVAارزیابی پایداری نوری کرمهای ضد آفتاب در معرض تابش -6

صفحات شیشه ای تا پوست خوک و پوست انسان، کدام بهتر است ؟ مطالعات توسعه و ثبات فرموالسیون های کرم ضد آفتاب حاوی سه فیلتر -7

حفاظتی نوری

ج

بخش ششم : ضد آفتاب برای کودکان

) اثر کرمهای ضدآفتاب و لباس بر تعداد خالهای مالنوسیت بررسی-1Melanocytic Nevi کودک در مهدکودک های آلمان1812( در

توسط مادرانشان در مقابل نور خورشید و آفتابکودکان از- محافظت 2سوختگی

دانشهای حفاظت در مقابل آفتاب، شیوه و سیاستمقدماتی-بررسی 3آموزشهای اولیه دوران در کوئیزلند استرالیا

- بررسی رفتارهای محافظتی در مقابل نور خورشید در بزرگساالن باقیمانده4از مبتالیان به سرطان در دوران کودکی

-بهبود شیوه های کوتاه مدت ایمنی در برابر نور آفتاب در میان نوجوانان5باقیمانده از سرطانهای دوران کودکی

-حفاظت کودکان ونوجوانان در مقابل نور خورشید6

- کاهش آفتاب سوختگی از طریق مدل سازی نقش والدین و مراقبت توسط7ضد آفتابها

- مداخله والدین در حفاظت کودکان در برابر نور خورشید8 آفتاب: شیوع، ارتباط، و تشکلهائی بابرابر- مشاوره پزشکی محافظت در 9

روشهای محافظت در برابر آفتاب در میان نوجوانان آمریکایی و والدین آنها،2004

محافظت در برابر آفتاب تابستانی استفاده شده توسط بزرگساالن برای -10فرزندانشان

- محافظت در برابر نور خورشید برای کودکان11- حفاظت در برابر نور خورشید برای کودکان ایتالیائی12 uv- پودرهای میکرونیزه معدنی میتوانند فیلترهای امن و موثری برای اشعه 13

در کودکان و نوزادان باشد

د

- بررسی میزان شیوع در معرض خورشید قرارگیری و حفاظت در برابر14نور خورشید در کودکان استرالیائی و عوامل مرتبط به والدین آنها

- سرطان پوست یک مشکل روبه رشد در کودکان15- ترویج حفاظت در برابر خورشید برای کودکان از طریق پست16 6 تا 5- رابطه بین قرارگرفتن در معرض خورشید و تعداد خالها در کودکان 17

ساله اروپائی - تعیین ناکافی بودن رفتار حفاظت در مقابل خورشید والدین برای فرزندان18خود - تاثیر مداخله در حفاظت در مقابل آفتاب در یک مدرسه ابتدائی به روی19

سال پیگیری6توسعه خالهای مالنوسیتی در کودکان ، طی - مطالعات آینده نگر برای آفتاب سوختگی متکی بر الگوهای رفتاری در20

مقابل خورشید در دورانبلوغ..............................................................................................

.......................................................................................بخش هفتم : کرمهای ضد آفتاب جدید

-مبنای منطقی برای توسعه کرم های ضد آفتاب1-گلسنگ ها - مطالعات فوتو فیزیکال کرمهای ضد آفتاب بالقوه جدید2: تکنولوژی و ارزیابی مقایسه ایمیکرو کپسوله - کرم های ضد آفتاب جدید 3 ، جهت فرموالسیون جدیدZnAl-hydrotalcite-تثبیت کرم های ضد آفتاب در 4

آرایشی وبهداشتی........................................................................................

.................................................................................73

- استفاده از نانوذرات به عنوان حامل برای عوامل کرم های ضد آفتاب5-مواد ضد آفتاب جدید بر پایه سریم آمورف و فسفات تیتانیوم6 - کرم های ضد آفتاب حاوی نیکوتین آمید برای استفاده در کشورهای دارای7

شرایط محرک سرطان های پوست مانند استرالیا

ه

In Vivo Studyبخش هشتم :

- نانوذرات لیپیدی جامد به عنوان حامل برای کرمهای ضد آفتاب: مطالعات1In vivo و نفوذ در پوست In vitroرهش

روش کروماتوگرافی مایع عوامل ضد آفتاب رایج : ارزیابی کاربرد درون -2تنی جذب پوستی و جذب سیستمیک در داوطلبان انسانی

- مطالعه کرمهای ضد آفتاب در مطالعات درون تنی در موشهای آلبینو3

In Vitro Studyبخش نهم :

cinnamate-خواص پایداری نوری روغن برگاموت : اثر کرم های ضد آفتاب 1

و سمیتparasol 1789-عدم محافظت در مقابل خورشید مولکول 2 در شرایط آزمایشگاهیUVAکراتونیسیت ناشی از اشعه

- اندازه گیری فاکتور محافظت در برابر خورشید در کرمهای ضد آفتاب با3انتقال پراکنده در شرایط آزمایشگاهی

- توسعه یک روش جدید بررسی محافظت ضد آفتابهای گیاهی در مقابل4 شدید در شرایط آزمایشگاهیUVBاشعه

- بررسی اثربخشی بسترهای مختلف در تست کرمهای ضد آفتاب در شرایط5آزمایشگاهی

- تاثیر سیکلو دکسترین بر جذب پوستی بوتیل متوکسی در بنزوئیل متان6 SPF کرم ضد آفتاب بوسیله اندازه گیری 18- مطالعه بر روی پایداری نوری 7

در شرایط آزمایشگاهی

بخش دهم : کیفیت ضد آفتاب ها

- بررسی اثر محافظت در مقابل نور خورشید و پایداری نوری پانزده کرم1 مشابه اعالم شده بر روی برچسب، در معرض نور خورشیدSPFضد آفتاب با

طبیعیبخش یازدهم : ضد آفتاب فیزیکی

و

- مقایسه جذب پوستی روی در فرموالسیون کرم های ضد آفتاب متفاوت و1 قرار گرفتن در معرض اشعه ماوراء بنفش متفاوت بر اساس ردیابی ایزوتوپ

پایداربخش دوازدهم : ضد آفتاب های طبیعی )گیاهی(

محافظت پوست در مقابل نور خورشید توسط پلی فنول های طبیعی:-1DNAمکانیسم ضد التهابی، آنتی اکسیدانی، مرمت و بازسازی

- مصرف طوالنی مدت فالونون کاکائو، پوست زنان را در مقابل قرمزی2محافظت می کند.UVناشی از اشعة

ز

منابع

فهرست جداول : برخی از گیاهان داروئی مورد استفاده در ضد آفتاب1-1- جدول 1

5ها........................................................... ) طیف سنجیUVRRS با آنالیز HPLC مقایسه آنالیز 2-1-1- جدول 2

9رامان (..................................... اثر کرم ضد آفتا ب در شروع چین وچروک3-2-1- جدول 3

22پوست................................................................ باقیماندن کرمهای ضد آفتاب بر روی پوست3-2-2- جدول 4

22موش............................................................

ثرة محصوالت ضد آفتاب در پوستء نفوذ ماده مو3-2-3- جدول 522موشها....................................................

: گروهی از مواد ضد آفتاب استفاده شده در پچهای پوستی3-5-1- جدول 626ضد آفتاب...........................

نتایج کمی ثبات نمونه ها در زمانهای4-2-1- جدول 736مختلف.....................................................................

نتایج کمی ثبات نمونه ها در دماهای4-2-2- جدول 836مختلف........................................................................

: ویژگیهای دستگاه5-1-1- جدول 9کروماتوگرافی.................................................................................

...........42 UVR(Ultra Violet: آثار مضر( 6-6-1 جدول -10

Radiation..........................................................55

: طبقه بندی اختالالت حساسیتهای6-6-2- جدول 1156نوری.............................................................................

ح

: ارتباط بین رفتارهای حفاظت از آفتاب، پدر و مادر و6-7-1- جدول 1258کودکان.......................................

: راهنما برای محافظت در برابر6-11-1 جدول -1161آفتاب..................................................................................

توسط ترکیبات گلسنگ………….….….UV:جذب طیفهای 7-2-1 جدول -13….....……………………71

: مقدار ضد آفتاب نفوذ کرده در الیه های مختلف9-6-1 جدول -1495پوست...................................................

: خصوصیات عوامل ضد آفتاب مورد9-7-1 جدول -1597بررسی..........................................................................

فرموالسیون ضد11-1-1 جدول -16آفتاب............................................................................................

.............1011

ط

: دسته بندی پلی فنل12-1-1 جدول -17ها ................................................................................................

.106

فهرست اشکال ماده5شکل مولکولی 2-1-1- شکل 1

موثره........................................................................................................9

)(: دستگاه2-2-1 شکل -2SIA........................................................................................................................

.....10

تحتTEM و عکسX-ray الگوی اکسید سلنیوم تحت اشعه3-3-1 شکل -3 شرایط پراش الکترونی منطقه انتخاب شده

SAED

))...........................................................................................................................

......23

های مختلف درSPF مقایسه بین دو کرم ضد آفتاب با 3-4-1- شکل 4 25پوستهای آسیائی..................

در مجاورتPABA: افزایش تخریب ترکیبات 3-6-1 شکل -527نیتروژن...................................................

benzisothiazolin-3-one-1,2 : شکل مولکولی4-1-1 شکل -6

(BIT............................................34

وbenzophenone-3( B-3( :شکل مولکولی دو امولسیون4-2-1شکل -7 )octyl methoxycinnamate

(OM ..........................................................................................................35

ي

لخته4-3-1- شکل 8Ti

O2..........................................................................................................................

..........37

م�����اده م�����وثرة ض�����د5 : نم�����ودار ج�����ذب ن�����وری 5-1-1- ش�����کل 942آفتاب........................................................................

: شکل مولکولی5-4-1 شکل -10PABA........................................................................................................45

/ UVAفرمول قبل از تابش HPLC ، 4-طیف 5-5-1- شکل 11

UVB..............................................47

/ UVA دقیقه تابش 60فرمول بعد از HPLC 4-طیف 5-5-2- شکل 12

UVB................................47

قبل و بعد از جذبAضد آفتاب :طیف جذبی 5-6-1 شکل 13UVA.....................................................49

قبل و بعد از جذبBضد آفتاب :طیف جذبی 5-6-2 شکل -14UVA...................................................49

0طیف جذبی برای دو ضد آفتاب با7-1-1 شکل -15SPF=2 ....................................................................67

-طیف جذبی تیتانیوم دی اکساید در اندازه های ذره ای7-1-2- شکل 1669متفاوت..................................

-نمائی از7-2-1 شکل -17گلسنگ..........................................................................................

.............................70

ك

-شکل مولکولی ترکیبات7-2-2 شکل -18گلسنگ..........................................................................................

.71

HA benzyl : شکل میکروسکوپی 7-3-1- شکل 19

ester.......................................................................72

-شکل مولکولی7-4-1 شکل -204BHF...........................................................................................................74

-ساختار مولکولی7-5-1 شکل -22فیلترها...........................................................................................

..............76

عامل ضد4 :ساختار مولکولی 8-2-1 شکل -2383آفتاب....................................................................................

: ساختار مولکولی9-1-1- شکل 24برگاموت........................................................................................

..............86

: طیف جذبی9-1-2- شکل 25برگاموت........................................................................................

.....................87

: طیف جذبی9-1-3- شکل 26برگاموت........................................................................................

.....................87

: ساختمان مولکولی پاراسول9-2-1- شکل 271789....................................................................................89

ل

: نمای شماتیک9-4-1- شکل 28دستگاه..........................................................................................

................91

: بسترهای9-5-1 شکل -29مختلف .........................................................................................

........................93

-BM: ساختار مولکولی 9-6-1 شکل -30

DBM...........................................................................................95

: طیف جذبی11-1-1 شکل -31ادرار.............................................................................................

................102

: شکل مولکولی گروهی از پلی فنولها و گیاهان حاوی12-1-1 شکل -33105آنها........................................

م

فهرست اختصارات 1-SPF.......................................................................................................................................6

2-MED ....................................................................................................................................6

3- MAE...................................................................................................................................14

4- SFE.....................................................................................................................................15

5 -ICP-AES............................................................................................................................17

6- IBMK.................................................................................................................................17

7- FAAS.................................................................................................................................17

8- DPP....................................................................................................................................17

9- CTAB................................................................................................................................18

10- X-ray................................................................................................................................23

11- TEM.................................................................................................................................24

12- SAED...............................................................................................................................24

13- SSR..................................................................................................................................31

14 -MMP-1............................................................................................................................31

15- NESIL..............................................................................................................................34

16- EDS..................................................................................................................................37

17- PDMS...............................................................................................................................37

ن

18- NOM................................................................................................................................38

19- RP.....................................................................................................................................38

20- NTP..................................................................................................................................38

21- DSC..................................................................................................................................43

22- PBSA..........................................................................................................................................

...........................44

23 -HP-β-CD..........................................................................................................................45

24 -RM-β-CD.........................................................................................................................45

25- EPR..................................................................................................................................45

26- SCE ..................................................................................................................................48

27- TBARS.............................................................................................................................48

28- CCSS................................................................................................................................54

29-4BHF.................................................................................................................................73

30- TG....................................................................................................................................74

31- XRPD...............................................................................................................................74

32- DSC..................................................................................................................................74

33- SEM.................................................................................................................................74

34- FNP..................................................................................................................................75

س

35 -PS-B-PEG........................................................................................................................75

36- PS.....................................................................................................................................75

37- DLS..................................................................................................................................76

38- Wm...................................................................................................................................90

39- SMC.................................................................................................................................91

40- PMMA.............................................................................................................................92

41- PTFE...............................................................................................................................92

ع

خالصه:

نور خورشید به مقدار کم برای پوست بسیار مفی��د اس��ت ولی زمانیک��ه پوس��ت بیش از حد تحت تاثیر اشعه خورشید واقع گردد، تحریک پذیر شده، س��رخ می شود و در صورت تابش بیشتر شخص ممکن است حتی به سرطان پوست ن��یز مبتال گ��ردد. قس��متی از اش��عه توس��ط پوس��ت منعکس ش��ده و قس��متی دیک��ر توسط پوست جذب می شود، ک��ه می توان��د اث��رات مختلفی از خ��ود ب��ه ج��ای

گذارد.

برای جلوگیری از این ضایعات پزشکان مصرف ضد آفتابها را توص��یه می کنن��د، ضد آفتابها به دو دسته فیزیکی و شیمیایی تقسیم می شوند، و گروهی از ض��د آفتابها گیاهی ک��ه در این س��الها ب��ه آنه��ا توج��ه ش��ده اس��ت. در این پای��ان نام��ه مقاالت مختلف در مورد خصوصیات متفاوت ض��د آفتابه��ا از جمل��ه اث��ر بخش��ی،

کیفیت، سالمت و غیره، بررسی و خالصه آن نگارش شده است.

کلمات کلیدی : ضد آفتاب ، آنالیز ، مقاالت

بخش اولکلیات

1

بخشاول ...............................................................................................................

..................................................................................کلیاتبخش اول : کلیات

مقدمه کره زمین در مع�رض طی��ف گس��ترده ای از ام��واج الک��ترو مغناطیس��ی مانن��د : اشعه ایکس، گاما، ماوراء بنفش، نور م��رئی و م��ادون قرم��ز و... ق��رار دارد. قسمت عمده ای از تشعشعات توسط الیه های مختلف اتمسفر جذب می شود

درص��د( ب��ه زمین میرس��د.1/6و تنها بخش کوچکی از اشعه فرا بنفش )ح��دود پوست از سه الیه اپیدرم، درم و بافت زیر جلدی تشکیل شده اس��ت. ه��ر الی��ه دارای ویژگیه��ای اختصاص��ی مرب��وط ب��ه خ��ود ب��وده و وظ��ائف مشخص��ی دارد. اپی��درم س��طحی ت��رین الی��ه پوس��ت اس��ت. درم در بین اپی��درم و چربیه��ای زی��ر پوستی والیه زیر جلدی و یا همان هایپودرم در زیر درم قرار دارد. وقتی پوست در معرض تابش نور خورشید قرار می گیرد، قسمتی از اش�عه توس�ط پوس�ت منعکس شده و قسمتی دیک��ر توس��ط پوس��ت ج��ذب می ش��ود، ک��ه می توان��د اثرات مختلفی از خود به جای گذارد. این اثرات به اثرات حاد و م��زمن تقس��یم

(. 1می شوند )

ضایعات حاد به چهار دسته تقسیم می شوند :-حداقل اریتما قابل رویت 1- اریتم محسوس یا آشکار2- سوختگی توام با درد 3- سوختگی توام با تاول 4

در نتیجه ضایعات مزمن که بیشتر در پوست ملوانان، م��اهیگیران، کش��اورزان و کارگران ساختمانی قابل رویت است، پوس��ت ت��یره ت��ر، زب��ر و خش��ن ت��ر و دارای چین وچروکهای عمیق تر از سایر نقاط بدن ک��ه در مع��رض آفت��اب ق��رار

(1ندارند، می شوند . در نتیجه این تغییرات پوست دچ��ار) پ��یری ناش��ی از ن��ور(.1)می شود

1 Photoaging

2

بخشاول ...............................................................................................................

..................................................................................کلیات ب��رای اولین ب��ار2 و دپ��ره1دو فیزیکدان معروف به نامهای فوکو1858 در سال

ثابت کردند که اشعه ماوراء بنفش خورشید در اثر تابش به سطح پوست ایج��اد اریتموژنی��ک اش��عه4، وی��د م��ارک1889 می کند. ب��ه دنب��ال آن در س��ال 3اریتما

ماوراء بنفش را نشان داد و اظهار داشت که اشعه ماوراء بنفش هنگامی که از کوارتز عبور می کند فعال می شود و هنگامی که از شیش��ه تابان��ده می گ��ردد،

(. 2غیر فعال می گردد)

نور خورشید به مقدار کم برای پوست بسیار مفی��د اس��ت ولی زمانیک��ه پوس��ت بیش از حد تحت تاثیر اشعه خورشید واقع گردد، تحریک پذیر شده، س��رخ می شود و در صورت تابش بیشتر شخص ممکن است حتی به سرطان پوست ن��یز مبتال گردد. به منظور اجتن��اب از س��وختگی پوس��ت و در عین ح��ال جهت برن��زه کردن در فرموالسیون از موادی استفاده می گردد که سبب ج��ذب اش��عه ه��ای مضر آفتاب گشته و به طور همزمان سبب تسهیل ورود اشعه ماوراء بنفش ب��ه قسمت رنگدانه مالنین پوست شده که در نتیج��ه س��بب اف��زایش مق��دار مالنین

ۀ این رنگدان��ه ه��ا از الی تحت��انی ب��ه بخش س��طحینه��ایتاپوس��ت می گ��ردد و پوست منتقل شده و ب��ه پوس��ت ظ��اهری برن��زه می ده��د. ض��د آفتابه��ا دو ن��وع

(.3هستند : فیزیکی و شیمیایی )

ضد آفتاب شیمیائی

امروزه تعداد بسیار زیادی از مواد شیمیائی با خاصیت ضد اش��عه م�اوراء بنفش در ایالت متحده توسطUVدر دسترس می باشند. تمامی مواد با خاصیت جذب

FDA و در اروپا به وسيلة EC.مورد پذیرش قرار گرفت��ه دس��ته بن��دی می ش��وند پذیرش یک ماده بیش از هر چیز به خصوصیات و اطالع�ات مرب�وط ب�ه س�میت ماده مورد نظر می باشد که مهمترین مشخصه برای استفاده ایمن و بی خط��ر)از هر ماده شیمیایی ضد آفتاب بشمار می رود، مانند پارا آمینو بنزوئیک اسید

PABA).و مشتقات آن، سیناماتها، مشتقات کامفور و غیره می باشد

1 Foucault2 Desprez3 Erythema4 widmark

3

بخشاول ...............................................................................................................

..................................................................................کلیات مواد شیمیایی محافظت کننده در برابر نور باید خصوصیات زیر را داشته باشند

:

راUV-توانائی جذب محدوده وسیع ی��ا ی��ک بخش مش��خص از ط��ول موجه��ای 1داشته باشد.

-دارای خصوص��یات مطل��وب از نظ��ر وارد ک��ردن در پای��ه ه��ای ف��رآورده ه��ای2آرایشی بوده و به راحتی در پوست نفوذ کند.

-در برابر پاک شدن و شسته شدن با آب یا ترشحات عرق مقاوم باشد.3-نیاز به استفاده مکرر نداشته باشد.4- در غلظتهای پائین اثرات حفاظتی باال داشته باشد.5- سمی، محرک یا حساسیت زا برای پوست نباشد.6

ضد آفتاب فیزیکی

یک ضد آفتاب ایده آل فیزیکی مانند یک دیوار عمل می کند که از برخورد اشعه آفتاب به پوست جلوگیری می کند. این ضد آفتابها ترکیبات غیر آلی بوده و به علت فرم فیزیکی خود تشعشع خورشید را پخش یا منعکس می کنند. اغلب

ضد آفتابهای فیزیکی از مواد معدنی طبیعی، پیگمانها، تالک، میکا، کائولین و اکسیدهای فلزی می باشند. اکسیدهای آهن معموال در مقادیر کم به عنوان

گیرند. از بینماده رنگی در فرآورده های آرایشی صورت مورد استفاده قرار می مواد نامبرده شده زینک اکساید و تیتانیوم دی اکساید بیش از همه مصرف می

(4شوند )

4

بخشاول ...............................................................................................................

..................................................................................کلیاتضد آفتاب گیاهی

برخی از گیاهان مورد استفاده در فرآورده های ضد آفت��اب اس��تفاده می ش��وندک������������ه تع������������دادی از مهم ت������������رین آنه������������ا در ج������������دول

(. 5 آورده شده است)1-1

(5 : برخی از گیاهان داروئی مورد استفاده در ضد آفتاب ها )1-1جدول The plant with sunscreen effect

Black teaچای ) موضعی (

Cocoaکاکائو )خوراکی(

Feverfewگل مینا )موضعی(

Golden fern)خوراکی(

هسMMMMته انگMMMMور )موضMMMMعی( و)خوراکی(

Grapeseed

چMMMMMMای سMMMMMMبز )موضMMMMMMعی( و)خوراکی(

Green tea

Oatجو دوسر )موضعی(

Oliveزیتون )موضعی(

Pomegranateانار )موضعی( و )خوراکی(

Tamarindتمبر هندی )موضعی(

White sandalwoodچوب صندل سفید )موضعی(

واژه های مرتبط با فرآورده های ضد آفتابفرآورده مقاوم به آب :

این عبارت برای فرآورده هائی به کار می رود ک��ه پس از اس��تفاده و ب��ه م��دت خ��ود SPF دقیقه در آب یک استخر غوطه ور شدن در آب، فرآورده میزان 40

را حفظ کند. برای این موارد، اف��راد داوطلب پس از اس��تفاده از ف��رآورده ض��د دقیقه در آب اس��تخر سرپوش��یده ش��ناور ش��ده، س�پس از20آفتاب، به مدت

آب خارج می شوند و بدون استفاده از حوله یا وسیله مشابه دیگر خشک شده،

5

بخشاول ...............................................................................................................

..................................................................................کلیات SPF دقیقه در آب شناور شده و پس از خشک شدن مج��دد، م��یزان 20مجددا

تع��یین می گرددت��ا از حف��ظ ک��ارائی ف��رآورده اطمین��ان حاص��ل ش��ود. در م��وردف��������راورده ه��������ائی ک��������ه عب��������ارت "بس��������یار مق��������اوم در آب

(very water resistant)بر روی آن ذکر شده است، همین روند پس از چه��ار " دقیق��ه ش��ناور ش��دن در اس��تخر80 دقیق��ه ای )در مجم��وع 20دوره ش��نای

سرپوشیده (انجام می پذیرد و فرآورده های واج��د این عب��ارت خواه��د ش��د ک��ه(. 5 خود را حفظ نماید)SPFپس از این دوره زمانی میزان

SPF : Sun Protection Factor

مقایس��ه م��دت زم��ان الزم ب��رای ایج��اد قرم��زی در پوس��ت ی��ک ش��خص ب��دون استفاده از فرآورده ضد آفتاب مورد نظر با همین زمان برای پوست فرد مزبور

(. 4در حضور ضد آفتاب)

MED : Minimal Erythemal Dose

حداقل میزان انرژی تابشی الزم ب��رای ایج��اد قرم��زی قاب��ل شناس��ائی در روی پوست انسان با طول موج معین و شدت ثابت یا م��دت زم��ان الزم ب��رای ق��رار گرفتن در معرض تابش با طول موج خاص و ش��دت ث�ابت ب�رای ایج��اد قرم�زی

(. 4قابل تشخیص در روی پوست )

در این پایان نامه سعی شده است، تحقیقات انجام شده در زمینه ض��د آفتابه��ارا بررسی و گرد آوری نماید.

6

بخشاول ...............................................................................................................

..................................................................................کلیات

بخش دومهای ضد آفتابآنالیز کرم

7

های ضد آفتاببخش دوم : آنالیز کرم - رزونانس اشعه ماوراء بنفش در طیف سنجی رامان به عنوان یک1

کرم های ضد In situابزار اسپکتروسکوپی قدرتمند در روش آنالیز آفتاب

تکنیک های کنونی که برای آنالیز کرم های ضد آفتاب اس��تفاده می ش��ود، ق��ادر ب��ه تعیین مستقیم مواد تشکیل دهنده فعال در فرموالسیون کرم های ض��د آفت��اب نمی باشند. بنابراین، توسعه روش های سریع در آنالیز کرمهای ضد آفت��اب مانن��د روش

In situ .در این مقاله استفاده از رزونانس اشعه ماورای بنفش با مطلوب می باشد مستقیم در آنالیز فرموالسیون کرم های ض��د آفت��اب ب��ا روش1طیف سنجی رامان

In situ به کار گرفته می شود. رزونانسUVطیف رامان ب��ا کیفیت ب��اال ب��رای پنج ب��ه دس��ت آم��د، مخل��وطی از م��اده م��وثرهAIs 2ماده موثره کرم های ضد آفت��اب

نمونه فرموالسیون کرم های ضد آفتاب واقعی مورد آزمایش قرار گرفت.

طیفهائی از فرموالسیون کرم های ضد آفتاب به دست آمد که اثر یا نش��انه طیفی در کرم های ضد آفتاب در هر نمون��ه مش��خص ب��وده اس��ت.AIsمجزا نشان دهنده

اساسا بدون تداخل ماتریس کرم های ضد آفتاب کمپلکس بوده است.

1 ultraviolet resonance Raman spectroscopy )UVRRS(2 active ingredients

ا

ه��ا فلورس��نت هس��تند، طیفه��اAIsهمچنین، با وج��ود این واقعیت ک��ه بس��یاری از بدون دخالت فلورسانس در رزونانس رامان قابل مش��اهده ب��وده اس��ت. مطالع��ات

نانومتر نشان می ده��د ک��ه275-244وابسته به طول موج القا در سراسر منطقه ن��انومتر ب��ه دس��ت244 در یک طول موج برانگیختگی در AIsبهترین تفکیک پذیری

می آید .

بنابراین، با تنظیم طول موج تحریک در باند ج��ذب م��اده م��وثره، شناس��ایی کام��لIn)این آنالیتها را می توان در محل situبدون هیچ گونه پیش ف��رآوری نمون��ه و ی��ا )

جداسازی به دست آورد.

است، حدw / w (23/0٪ با این روش )In situحد تشخیص برای یک ماده موثره w / w)) 8/0٪ است، در حالی که محدوده دینامیکی بین w/w)) 78/0٪سنجش کمی

است. این روش سریع وقوی است، فاقد هر گون��ه دخ��الت عم��ده اس��ت و٪50و می تواند برای کنترل کیفیت آنالین استفاده شود.

(. 6 آمده است)1 ماده موثره به کار رفته در این روش در شکل 5

ماده موثره5شکل مولکولی 2-1-1شکل

(6 ) طیف سنجی رامان ( )UVRRS با آنالیز HPLC مقایسه آنالیز 2-1-1جدول

ب

-آمینو بنزوئیک اسیدpاندازه گیری اسپکتروفتومتری غیر مستقیم -2در فرموالسیون های کرم ضد آفتاب با آنالیز های تزریق متوالی

یک روش ساده غیر مستقیم اسپکتروفتومتری با تزریقهای متوالی برای تعیین فیلترUV( پارا-آمینو بنزوئیک اسید ،PABAدر فرموالسیون های کرم ض��د آفت��اب ارائ��ه )

با هیپ��وکلریت در محی��ط اس��یدی و ان��دازهPABAشده است. در این روش واکنش گیری متعاقب آن بر اساس اثر کلر باقی مانده با استفاده از واکنش ش��ناخته ش��ده

otolidine( بوده است. متغیرهای تجربی که در سیستم آن��الیز ه��ای تزری��ق مت��والی SIAحجم نمونه و مواد آزمایشی، سرعت جریان نیروی محرکه، واکنش ط��ول ،)

سیم پیچ و غلظت های کافی از مواد ، مورد مطالعه قرار گرفتند. لوازم آرایشی و توس��ط روش ارائ��ه ش��ده م��ورد بررس��ی ق��رارPABAکرم های ضد آفت��اب ح��اوی

گرفت و نتایج در مقایسه با نتایجی که با استفاده از روش کروم��اتوگرافی م��ایع ب��ه عنوان مرجع به دست آمد، معتبر شدند. ویژگی های تحلیلی روش پیشنهادی ب��رای

کنترل کیفیت محصوالت نهایی مناسب می باشد.

ج

(SIA( )7: دستگاه )2-2-1شکل

سبب کاهش مواد مورد نیاز برای آنالیز و همچنین دور ریز م��وادSIAسیستم آنالیز (. 7می شود )

آنالیز کرم های ضد آفتاب : یک بررسی انتقادی در اندازه گیری -3 UVفیلتر

.A در کشور اسپانیا توسط 2005این تحقیق در سال Salvador.انجام شده اس��ت هدف از این مقاله بررسی روشهای مختلف آنالیز می باشد.

در لوازم آرایشی و کرم ضد آفتابUVروشهای اندازه گیری فیلتر های

تکنیک های کروماتوگرافی -1-3

( TLC( )8(کروماتوگرافی الیه نازک 1-1-3

( معموال برای شناس��ایی ب��ه ک��ار گرفت��هTLCدر گذشته، کروماتوگرافی الیه نازک ) ۀمی شد. با خراش دادن لک��ه ه��ائی از صفح کروم��اتوگرافی و ان��دازه گ��یری آن ب��ا

و ی�ا رزون�انس طی�ف مغناطیس�ی هس�ته )) IRاشعه ماوراء بنفش، مادون قرمز )NMR انج��ام می ش��د. از )TLCن��یز ب��رای ج�دایی ترکیب��اتی ک��ه در ل�وازم آرایش��ی

-آمین��وp گلیس��یریل و دیگ��ر اس��ترها از PABAممن��وع اس��ت، اس��تفاده می کردن��د. از هم ج��دا، و شناس��ایی آنه��اTLCبنزوئیک اسید با عملکرد آمین آزاد با استفاده از

انجام می شد.NMRتوسط

کروماتوگرافی گاز3 -1-2

د

2109شماره پایان نامه :

مازندرانو خدمات بهداشتی درمانی دانشگاه علوم پزشکی دانشکده بهداشت ساری

پایان نامه جهت دریافت درجه کارشناسی ارشدآمار زیستیرشته

عنوان: توابع استنباط درجه دوم درکاراییارزیابی

تاثیرآنالیز داده های طولی به منظور بررسی پروبیوتیک بر کولیک شیرخوارگی

استاد راهنمادکتر جمشید یزدانی چراتی

استاد مشاوردکتر حسن کرمی

ه

نگارشمریم تاتاری

1393بهمن

شماره پایان نامه: 93/د/ب/50

چکيده:

مقدمه: در پژوهش هاي پزشكي، مطالعات طولي نقش مهم و كاربردي دارد. در اين مطالعات هر فرد در طول زمان تحت اندازه گيري هاي مكرر قرار ميگيرد.

روش مطالعات برآورد تعميم يافته كه براي تحليل داده هاي طولي و همبسته به كار مي رود نيازمند تعيين ساختار همبستگي ميان پاسخ ها مي باشد. اگر اين ساختار به

درستي تعيين نشود برآورد پارامترها سازگار بوده اما ممكن است كارا نباشد. جهت بهبود كارايي برآورد پارامتر، روش تابع استنباط درجه دو پيشنهاد شده است.

هدف ما، بررسي كارايي اين دو روش و مقاسه كارايي آن ها مي باشد. روش جهت برآورد پارامترها باQIF و GEEبررسي: درر اين مطالعه مقايسه كارايي بين

استفاده از داده هاي حاصل از يك كارآزمايي باليني تصادفي يك سو كور، انجام شد. اين مجموعه داده ها جهت بررسي مصرف قطره پروبيوتيك بر كوليك شيرخوارگي

در كودكان شيرمادرخوار بيماران مراجعه كننده به بيمارستان بوعلي ساري طراحي شده است. ارتباط بين ميزان گريه كودك و مصرف قطره پروبيوتيك،

،QIFسن، جنس، وزن و مصرف لبنيات مادر، نوع زايمان مادر توسط دو روش GEE مدل سازي شده است. يافته ها: از ميان دو روش QIF، GEEروش كارا

جهت برآورد پارامترها در دو حالت انتخاب ساختار همبستگي درست و نادرست در مدل مشخص گرديد. ميزان گريه نوزادن در گروه مداخله و شاهد در طي زمان

تفاوت معناداري را نشان داد كه نشان از تاثيرگذار بودن قطره پروبيوتيك بر درمان( متغييرهاي زمان )هفته اول، دوم و سوم( )P=0.0001كوليك شيرخوارگي است)

P=0.0001.به عنوان عوامل تاثيرگذار بر كوليك شيرخوارگي شناسايي شدند ،) هنگام انتخاب ساختار همبستگي نادرست در برآوردQIFنتيجه گيري: روش

استفادهGEE عمل مينمايد و زماني كه همراه با GEEپارامترها كارآمدتر از مي شود مي تواند به محققان در به دست آوردن نتايج قابل اطمينان تر كمك بنمايد.

1393/11/28تاريخ نمايه سازي:

و

2112شماره پایان نامه:

دانشگاه علوم پزشکی و خدمات بهداشتی درمانیمازندران

دانشکده داروسازی ساری

پایان نامه برای دریافت درجه کارشناسی ارشد سم شناسی

عنوان:

بررسی اثر تجویز داخل صفاقی کورکومین در نفروتوکسیسیته ناشی از لیتیم کلراید در موش صحرایی

اساتید راهنما:

ز

دکتر رامین عطاییدکتر فاطمه شکی

استاد مشاور:دکتر مریم قاسمی

نگارش:محمد شاطرپور

1393-94سال تحصیلی:-الف21: شماره پایان نامه

ح

چکیده:

سابقه و هدف

لیتیم عنصری است ک��ه بص��ورت نم��ک کربن��ات ی��ا کلرای��د از س��ال ه��ا پیش جهت درم��ان بعض��ی اختالالت فیزیولوژی��ک مث��ل مانی��ا،اختالالت دوقط��بی ی��ا ش��یزوفرنی کاربرد دارد.لیتیم در م��وارد مص��رف م��زمن ب��اعث ایج��اد نفروپ��اتی ه��ای ج��دی می شود. بیش��ترین عارض��ه آن دی��ابت بی م��زه نفروژنی��ک می باش��د.کورک��ومین آن��تی اکسیدانتی است که از گیاه کورکوما لونگا)تومری��ک ی��ا کورکوم��ا(بدس��ت می آی��د و قابلیت های فراوانی جهت مقابله با گونه های فعال شیمیایی دارد.اطالعات ناک��افی در مورد نقش بازدارندگی کورکومین در مسمومیت کلیوی لی��تیم بخص��وص درم��دل مزمن آن دردست اس�ت ک�ه ه�دف از انج��ام این تحقی�ق،تکمی�ل این اطالع�ات می

باشد.

مواد و روش ها

و ح��اد 2mmol/kgموش های صحرایی ویس��تار ن��ر بص��ورت جداگان��ه بط��ور م��زمن 4mmol/kg 60 لیتیم کلراید و کورک��ومین را بص��ورت م��زمن mg/kg هفت��ه3بم��دت

ب��ه م��دت س��ه روز دری��افت mg/kg 200دری��افت کردن��د و در م��دل ح��اد در دوز داش��تند،پس از اتم��ام درم��ان، م��وش ه��ا کش��ته ش��ده و نمون��ه خ��ون جهت انج��ام آزمایش��ات اوره و کراتی��نین ونمون��ه کلی��ه ه��اجهت بررس��ی ه��ای هیس��توپاتولوژی و همچنین انجام آزمایشات اکسیداتیو استرس به آزمایشگاه ارس��ال گردی��د. مقایس��ه

صورت گرفت.Tukey test و ANOVAبین گروه ها توسط آنالیز آماری

نتایج

(weeks 3)بر اساس نتایج بدس��ت آم��ده از این مطالع��ه،کورک��ومین در دوز م��زمن mg/kg اث��رات بازدارن��دگی دراف��زایش مق��ادیر اوره و200mg/kg(3days)و ح��اد 60

و اگرچه باعث ک��اهش(P<0.05کراتینین ونفروپاتی های ناشی از لیتیم داشته است) مقادیر لیپی��د پراکسیداس��یون ش��د ولی این ت��اثیر در مطالع��ه ح��ادمعنی دار ام��ا در

معنی دار نبوده است. (60mg/kg-3 weeksمطالعه مزمن)

کلمات کلیدی: لیتیم کلراید،کورکومین،نفروتوکسیسیته

بخش اول

کلیات

فصل اول: کلیات

ی��ک ک��اتیون کوچ��ک ت��ک ظرفی��تی می باش��د ک��ه ب��ه ص��ورت نم��ک-لیتیم:1-1

بیکربنات،کلراید یا سیترات تهیه شده . نخستین کاربرد درمانی لیتیم ب��ه اواس��ط

iii

cade شخص��ی ب��ه ن��ام 1949 و در درمان نقرس برمی گ��ردد. در س��ال 19قرن

کشف کرد که لیتیم در درمان اختالل دو قطبی مفید اس��ت. مکانیس��م اث��ر لی��تیم

دقیقا مشخص نیست، اما به دلیل شباهت ی��ون لی��تیم ب��ه ی��ون س��دیم، ج��ایگزین

اینسدیم شده و در ایجاد پتانسیل عمل در سلولهای عصبی اختالل ایجاد میکند.

(.4-1دارو محلول در آب و نامحلول در استون،آمونیاک و اتانول می باشد)

میلی گ��رمی در ای��ران موج��ود اس��ت. از300کربنات لیتیم به شکل قرص های

دقیقه به ح��داکثر غلظت30طریق خوراکی به طور کامل جذب میشود و بعد از

80 درصد دارو بدون تغی��یر از طری��ق کلی��ه، دف��ع میش��ود. 95پالسمایی میرسد.

درصد مقدار داروی دفع شده ممکن است در لوله های پروکسیمال مجددا جذب

-1)شود. این دارو میتواند موجب اسیدوز لوله های کلیوی از ن��وع دیس��تال ش��ود

4).

سال است که برای اهداف درمانی بکار گرفت��ه میش��ود.در150لیتیم در حدود

از نمک لیتیم برای درمان نقرس و سنگ کلی��ه Hammond و Garrodقرن نوزدهم

.در ح��ال حاض��ر لی��تیم بعن��وان داروی(3)ناش��ی از اس��ید اوری��ک اس��تفاده کردند

انتخابی برای درمان اختالالت دوقطبی بکار گرفته میش��ود ک��ه بط��ور چش��مگیری

. بط��ور(8)درص��د عالیم بیم��اران روانی مانی��ک ش��ده است80-70باعث کاهش

کوچکی دارد که مق��دار س��رمیTIکلی علیرغم این موفقیت لیتیم پنجره درمانی

.(9)میباشد.یکی از آثار سمی لیتیم نفروتوکسیسیته می باشدml/l5/1-6/0آن

Tubulointerstitialلیتیم همچنین باعث nephritisبوسیله ایجاد ب��افت فی��بروزی

interstitial(بررس��ی ه��ای 9 مدوالری و کورتیکال و اتروفی توبوالر می گردد )MRI

در بسیاری از بیماران میکروکیست های کلیوی نشان داده است.اگرچه مکانیسمiv

این نفروپاتی ها دقیقا مشخص نیست اما با بررسی برخی از بیماران که مصرف

focal segmentalم��زمن لی��تیم داشتندش��واهدی از glomerulosclerosisو آس��یب

Tubulointerstitial مزمن مشاهده شده است.مکانیسم آس��یب گل��ومروالر ممکن

minimal change diseaseاست ثانویه به توکسیسیته مستقیم سلوالر در نتیجه یک

secondaryی��ا focal segmental glomerulosclerosis(در 10 باش��د.)minimal change

disease برخی از بیماران پس از قطع لیتم بهبود می یابند که پیشنهاد یک ارتب��اط

(.10قوی اتیولوژیک را می دهد)

ریس��ک فاکتوره��ایی ک��ه ب��اعث اف��زایش مس��مومیت ب��ا لی��تیم میش��وند

شامل:سن،مصرف دوز باال،بیماریهای زمین�ه ای کلی��وی،داروه�ای م�وثربرعملکرد

،تیازی��دهاودیورتیکها(، ک��اهش حجم خ��ونACEه��ا،مهارکنن��ده ه��ای NSAIDsکلی��ه)

بعلل)سیروز،آسیب قلبی،سندروم نفروتیک(،کاهش سدیم در رژیم غ��ذایی،دی��ابت

(.11ملیتوس،دیابت بی مزه.و غیره می باشند)

بر اساس مطالعات قبلی در زمینه لیتیم تا حدودی مش��خص ش��ده اس��ت ک��ه در

و پراکسیداسیون لیپیدی می گردد. Cr ،BUNمصرف مزمن سبب افزایش

(:( curcumin-کورکومین1-2

بدست می آید وcurcuma longa یک رنگدانه زردرنگی است که از گیاه زردچوبه

(.این ف��راورده ی12در واق��ع م��اده ی م��وثر زردچوب��ه محس��وب می ش��ود)

کریستالی و متبلور در مصارف پزشکی و کلینیکی هند کاربرد وسیعی دارد.اخیرا

v

اثرات مفید کورکومین بر سرطانهای معده،کولون و ده��ان در م��وش س��وری ب��ه

(. که کورکومین نقش خودرا را معموال از طری��ق پروس��ه13اثبات رسیده است)

های فارماکولوژیکی از قبیل اثرات آنتی اکسیدانتی،ضدالتهابی، آنتی ترومبوتی�ک،

(.علی رغم آثار آنتی توکس��یژنیک14آپوپتوتیک واثرات حفاظتی کبدی ایفا میکند)

کورکومین در برخی مطالعات و بخصوص هپاتوتوکسیسیته و نفروتوکسیسته اما

مطالعات ک�افی از این دارو در بررس�ی ه�ای نفروتوکسیس�یته م�زمن بخص�وص

توسط لیتیم کلراید وجود ندارد بخصوص آنک��ه مس��مومیت م��زمن بوس��یله لی��تیم

یکی از مش��کالت متناب��ه مص��رف کنن��دگان این دارو در بیم��اران مانی��ا دپرس��یو و

(.14شیزوفرنی میباشد)

vi

-کلیه1-3

-آناتومی کلیه1-3-1

ميليون نفرون تشكيل ش��ده5 تا 4مي باشد كه از در بدن پيچيده عضوكليه يك

است كه هر كدام به طور مستقل عمل ك��رده و در مجم��وع عم��ل كلي��وي را ب��ر

و 1 قشريعهده دارند. از نظر آناتومي كليه به دو قسمت كامال" مشخص بخش

م��دواليقس��مت تقس��يم مي ش��ود.بخش مرك��زي خ��ود ب��ه دو 2بخش مرك��زي

تقسيم مي شود. به عالوه مدوالي خارجي به دو ن�وار 4و مدوالي داخلي 3خارجي

(.6تقسيم ميگردد) 6و نوار داخلي 5خارجي

هر واحد عمل كليوي يعني نفرون نيز از پنج بخش عمده تشكيل شده اس��ت ك��ه

- لوله واسطه - لوله دور- مجراي جم��ع آوريلوله نزديك عبارتند از: گلومرول -

( 6كننده )

-اعمال کلیه1-3-2

عض��و كلي��ه در ب��دن پس��تانداران داراي اهميت زي��ادي از نظ��ر ف��يزيولو ژي ،

فارم��اكولوژي و س��م شناس��ي مي باش��د. كلي��ه در ب��دن اعم��ال مهمي دارد ك��ه

( :4عبارتند از)

1 Cortex2 Medulla3 Outer Medulla 4 Inner Medulla5 Outer strip6 Inner strip

vii

حجم خون و آب ميا ن بافتيتنظيم

اسيد و بازتنظيم تعادل

تنظيم تعادل الكتروليت ها

دفع مواد زائد از بدن

عمل آندوكرين مانند آزادسازي رنين و اريتروپوئيتين و س��نتز ش��كل فع��ال

D3ويتامين

سنتز پروستاگالندين ها و كينين هاي موثر بر عروق

-سمیت درکلیه1-3-3

سميت در كليه ممكن است سبب اختالل در بعضي يا همه اعمال مربوط به كليه شوند. به طوريكه سبب بروز عوارض شديد تا كشنده در موجود زنده

گردند.چنانچه اختالل در تنظيم حجم خون و آب ميا ن بافتي صورت گيرد، مي تواند منجر به دهيدراسيون گردد كه ناشي از توليد زياد ادرار مي باشد.يا منجر

به احتباس آب و نمك

نامه پایان 2123: شمارهviii

دانشگاه علوم پزشکی وخدمات بهداشتیودرمانی مازندران

دانشکده داروسازی ساری

(نظارت بر امورMScپایان نامه جهت دریافت کارشناسی ارشد )دارویی

عنوان :

بررسی آلودگی رژلب های موجود در بازار ایران به برخی فلزاتسنگین )کروم، نیکل(

اساتید راهنما:

دکتر مجید سعیدی

دکتر کتایون مرتضی سمنانی

دکتر جعفر اکبری

استاد مشاور:

مهندس رئوف علیزاده

نگارش:امید محرمی مغانلو

ix

1393-94سال تحصلی:آذر -الف17شماره پایان نامه :

فهرست اختصاراتThreshold of Toxicological ConcernTTCآستانه مرتبط با

سمیتWorld Health OrganizationWHOسازمان بهداشت جهانیEnvironmental Protection AgencyEPAسازمان حفاظت محیط

زیستPart Per Millionppmقسمت در میلیونNational Regional CollegeNRCانجمن ملی پژوهشRoot Mean Square ErrorRMS

E مجذور میانگین مربعات

خطا

Inductively Coupled PlasmaICPپالسمای جفت شده القایی

European UnionEUاتحادیه اروپاInternational Agency for Research on Cancer

IARCآژانس بین المللی سرطان شناسی

Lethal Concentration50LCمقدار متوسط استشاقیUnited states Environmental Protection Agency

USEPAسازمان حفاظت از محیط زیست آمریکا

Food and Drug AdminstretionFDAسازمان غذا و دارو آمریکا

x

Sum Protection FacturSPFفاکتور محافظت از خورشید

Atomic absorbtion spectrometryASSاسپکتروسکوپی جذب اتمی

Laser Induced Breakdown Spectroscopy

LIBSاسپکتروسکوپی به وسیله لیزر

بررسی آلودگی رژلب های موجود در بMMازار ایMMران بMMه بMMرخی فلMMزاتسنگین )کروم، نیکل(

چکیده

حضور فلزات س��نگین در آنچ��ه ک��ه بش��ر مص��رف می کن��د خ��واه م��وادمقدمه: غذایی باشد خواه دارو ی��ا آرایش��ی وبهداش��تی، ب��ه دلی��ل تجم��ع زیس��تی در ب��دن اثرات بالقوه ای بر سالمتی انس��ان خصوص��ا در مکانیس��م عملک��ردی ب��دن دارد. کروم و نیکل از جمله فلزات سنگینی هستند که میتواند توس��ط عوام��ل مختل��ف از جمل��ه ل��وازم آرایش��ی و بهداش��تی وارد ب��دن ش��ود. این مطالع��ه ب��ه منظ��ور بررسی میزان آلودگی رژلب های موجود در بازار ایران به برخی فلزات س��نگین

انجام گرفت.

انجام گرفت. نمونه ه��ا از بازه��ای92 این مطالعه درآبان ماه سال روش کار: رسمی)فروشگاه های معتبر( و غیر رسمی )دست فروشان( تهیه گردیدند. نمونه ها با استفاده از روش استاندارد اسید نیتری��ک آم��اده گردیدن��د و م��یزان ک��روم و

xi

نیکل نمونه ها توسط دستگاه اسپکتروسکوپی جذب اتمی اندازه گیری و نت��ایج ب��رحسب میکروگرم به ازای هر گرم وزن گزارش گردید.

بر اساس نتایج حاصل از مطالعه،میانگین کروم و نیکل در نمونه ه��ای رژنتایج:ppm وppm 541/0لب به ترتیب برابر با بود. حداقل و حداکثر م��یزان1011/0

ppm 067/0کروم ، ppm044/2 نیکل و حداکثر میزان ،ppm 0116/0 و حداقل ppm 421/0.مشاهده گردید

بر اساس نتایج حاصل از مطالعه میانگین کروم موجود در نمون��هنتیجه گیری: ها بیشتر از رهنمود پیشنهادی سازمان غذا و دارویی آمریک��ا می باش��د. می��انگین نیکل در نمونه ها نیز بیشتر از رهنمود پیش��نهادی س��ازمان بهداش��ت جه��انی می باشد. در این حال هیچ حد مجازی ب��رای فل��زات س��نگین وج��ود ن��دارد چ��ون می تواند به مرور زمان در بدن تجمع یابد. با توجه به اثرات این فل��زات ب��ه س��المتی انسان بایستی اقدامات الزم جهت استاندارد سازی محصوالت آرایشی و کن��ترل

و نظارت بر ساخت این اقالم صورت گیرد.

: کروم، نیکل، رژلب وفلزات سنگینواژگان کلیدی

xii

نامه : پایان 2114شماره

مازندران درمانی بهداشتی خدمات و پزشکی علوم دانشگاهساری داروسازی دانشکده

عنوان

کاهش بر ایمیپیرامین و کوکومین افزایی هم تاثیر بررسیشنای تست وسیله به سوری موش در افسردگی های نشانه

اجباری

xiii

راهنما :استاد

عطایی رامین دکتر

دانشجو

ضیابری عزیزی موسی سید

Mazandaran University of Medical Sciences

School of Pharmacy

A thesis submitted for MSc of pharmacy

Title:

Evaluation of Antidepressant Like Activity of Combinational Therapy of Curcumin with Imipiramine by Using Forced Swimming Test

Supervisor:

Dr. Ramin Ataee

Ph.D. of Pharmacology, Mazandaran University of Medical Sciences, Sari, Iran.

xiv

Written by:

Seyed Mousa Azizi Ziabari

December 2014 Number: A-19

DEDICATIONS

This thesis is dedicated to my incredible parents for their endless support and love.

ACKNOWLEDGMENTS

I kindly express my gratitude for those whom have supported my graduate work.

My supervisor, Dr Ramin Ataei, has spent many hours counseling me not only on my

work in the laboratory, but also on the more human matters related to the conduct of a

scientist. His frank criticism, tempered with sincere compassion, helped me overcome

numerous challenges throughout my graduate career. He is my pattern in all of aspects

of my life. I would also express my sincere gratitude to my parents due to their

xv

encouragement and support throughout, which always inspired me. Words can not

express my gratitude to my parents. Their love and unwavering support has always

been the bedrock upon which every worthwhile achievement in my life has been built.

xvi

ABSTRACT

Title: Evaluation of antidepressant like activity of combinational therapy of curcumin

with imipiramine by using forced swimming test

Various antidepressants, ranging from monoamine oxidase inhibitors to recently

developed dual reuptake inhibitors, are prescribed for alleviating the symptoms of

depression. Despite the availability of these blockbuster molecules, approximately

30% of depressed patients do not respond to the existing drug therapies and the

remaining 70% fails to achieve complete remission. Moreover, antidepressants are

associated with a plethora of side effects and drugdrug/drug-food interactions. In this

context, novel approaches are being tried to find more efficacious and safer drugs for

the treatment of major depression. Curcumin (diferuloylmethane), an orange-yellow

component of turmeric or curry powder, is a polyphenol natural product isolated from

the rhizome of the plant Curcuma longa. For centuries, curcumin has been used in

some medicinal preparation or used as a food-coloring agent. In recent years,

extensive in vitro and in vivo studies suggested curcumin has anticancer, antiviral,

antiarthritic, anti-amyloid, antioxidant, and anti-inflammatory properties. There is not

enough information available about the antidepressant activity of curcumin. In the

present study, we analyzed the effects of curcumin on depressive-like behaviors in

mice, using forced swimming test. Our results showed that curcumin at the doses of

1.25, 2.5, 5 and 10 mg/kg reduced, in a dose dependent manner, the duration of

immobility in the forced swimming test, resulting in a 7.01%, 41.45%, 45.57%,

68.98% immobility reduction compared with the negative control group, respectively.

1

Also, it was 68.58% for imipramine at 10 mg/kg. The percentage of duration of

immobility reduction in the forced swimming test for the groups containing 2.5, 5 and

10mg/kg from both curcumin and imipramine were 49.50, 64.68 and 77.83 compared

with the negative control group, respectively.Considering that clinical antidepressant

effects often appear after chronic treatment, the long term effects of curcumin should

be evaluated and further studies should focus on the receptors and signal transduction

to elucidate the detailed mechanisms of the antidepressant effect of curcumin.

Key words: Curcumin, Forced swimming test, Antidepressant-like effect, Mice

2

CHAPTER-1

INTRODUCTION

1.1. Curcumin History

Curcumin (diferuloylmethane) is the chief component of the spice turmeric and is

derived from the rhizome of the East Indian plant Curcuma longa (Figure 1).

Curcuma longa is a member of the Zingiberacae (ginger) family of botanicals and is

a perennial plant that is native to Southeast Asia. It has been used both orally and as

a topical ointment to treat a variety of disorders. It is widely used in traditional

Indian Ayurvedic medicine to treat hepatic disorders, anorexia, cough, diabetic

wounds, rheumatoid arthritis, and sinusitis. Turmeric paste in slaked lime is a

popular home remedy for the treatment of inflammation and wounds. Ancient texts

of Indian medicine describe the use of curcumin in inflammatory diseases, wound

healing, and abdominal problems. Curcumin has been consumed as a dietary

supplement for centuries and is considered pharmacologically safe (1).

Figure 1.1: Curcuma longa and the active ingradient of rhizome.

أ

1.2. Chemical properties of curcumin

Curcumin, the most active component of turmeric, makes up 2–5% of this spice.

The yellow color of the turmeric is due to the curcumin compound. Curcumin

(C21H20O6) was first described in 1910 by Lampe and Milobedeska and shown to be

a diferuloylmethane, 1,7-bis (4-hydroxy-3-methoxyphenyl)-1,6-heptadiene-3,5-

dione (Figure 2) (2), and is practically insoluble in water. Curcumin is a bis-α-β-

unsaturated β-diketone; under acidic and neutral conditions, the bis-keto form of the

compound predominates, and at pH above 8, the enolate form is generally found (3).

Hence at pH 3–7, it acts as an extraordinarily potent H-atom donor and above pH 8,

it acts mainly as an electron donor, a mechanism more suitable to the scavenging or

antioxidant properties of curcumin (4). Curcumin is quite unstable at basic pH and

degrades within 30 minutes. Human blood or antioxidants such as ascorbic acid, or

the presence of 10% fetal bovine serum in the culture media prevents this

degradation (5). Curcumin has a molecular weight of 368.7 and the commercial

grade curcumin contains curcuminoids, 10–20% desmethoxycurcumin and less than

5% bisdesmethoxycurcumin (3). The commercial grade curcumin is just as effective

as pure curcumin in preclinical models of carcinogenesis (6).

Figure 1.2: Chemical structure of the curcumin.

ب

1.3. Pharmacokinetic and pharmacodynamic properties of curcumin

Absorption, metabolism and tissue distribution are important parameters to render a compound to be used as a therapeutic agent. In this regard, in an early study where curcumin was administered to rats at a dose of 1 g/kg body weight in diet, 75% of the dose was excreted in the feces and trace amounts were present in urine (7). A few years later, it was determined that 60% of orally administered curcumin was absorbed but most of it has been changed to glucuronide and sulphate conjugates

and excreted in the urine (8). Intravenous or intraperitoneal administration of curcumin in rodents resulted in the presence of large quantities of curcumin and its

metabolites in the bile. This suggests that curcumin undergoes transformation during absorption via the intestine and possibly recirculates (9, 10). Another study

showed that coadministration of curcumin with piperine, a compound found in pepper vine and peppers, increased the bioavailability of curcumin following oral dosing presumably due to the inhibition of xenobiotic glucuronidation by piperine

(11). Thus, curcumin exhibits low systemic bioavailability after oral dosing in rodents and may undergo intestinal metabolism. Only a limited number of studies have been shown for the pharmacokinetic properties of curcumin in humans and

majority of these studies were conducted in cancer patients. In this regard, Cheng et al. administered 0.5 to 8 g daily of curcumin orally for 3 months to patients with

high-risk premalignant conditions of the bladder, skin, cervix, stomach, or oralmucosa. Serum concentrations of curcumin peaked at 1-2 hour(s) posttreatment

with a gradual decline within 12 hours. The 8 g/day resulted in about 1.75 μMcurcumin in the serum (12). In a pilot study using a standardized oral Curcuma

extract, doses up to 180 mg of curcumin per day were adminis

نامه : پایان 2115شماره

ت

دانشگاه علوم پزشکی و خدمات بهداشتی درمانیمازندران

دانشکده داروسازی ساری:پایان نامه جهت دریافت درجه کارشناسی ارشد

نظارت بر امور داروئی

: عنوان برخی فلزاتدر بازار ایران بهبررسی آلودگی رژلب های موجود

سنگین )سرب، کادمیوم(

:اساتید راهنمادکتر مجید سعیدی

دکتر کتایون مرتضی سمنانیدکتر جعفر اکبری

:استاد مشاورف علیزادهوئمهندس ر

:نگارشحامد نعلبندی

ث

94سال تحصیلی : آذر سال - الف18شماره پایان نامه:

ج

بررسی آلودگی رژلب های موجود در بازار ایران به برخی فلزات سنگین)سرب، کادمیوم(

چکیده مواجهه انس��ان ب��ا فل��زات س��نگین می توان��د اث��راتی در ب��دن داش��تهمقدمه:

باشد. این فلزات به دلیل تجمع زیستی در بدن اث��رات ب��القوه ای ب��ر س��المتی انسان دارد. سرب و کادمیوم از جمله فل�زات س��نگینی هس�تند ک�ه می توانن��د توسط عوامل مختلف از جمله لوازم آرایشی و بهداشتی وارد ب��دن ش��ود. این مطالعه به منظور بررسی میزان آلودگی رژلب های موجود در بازار ای��ران ب��ه

برخی فلزات سنگین انجام گرفت.

انجام گرفت. نمونه ها از رنگ ه��ا و92 این مطالعه در پائیز سال روش کار: شرکت های متفاوت از بازارهای رسمی و غیر رسمی تهیه گردیدند. نمونه ه��ا با استفاده از روش استاندارد اسید نیتری��ک آم��اده گردیدن��د و م��یزان س��رب و کادمیم نمونه ها توسط دس��تگاه اسپکتروس��کوپی ج��ذب اتمی ان��دازه گ��یری و

نتایج بر حسب میکروگرم به ازای هر گرم وزن گزارش گردید.

بر اساس نتایج حاصل از مطالعه، میانگین س��رب و ک�ادمیوم در نمون��هنتایج: بود. ح��داقل وppm 0/0297 وppm 0/318های رژ لب به ترتیب برابر با

ترتیب برابر ، ppm 0/112حداکثر میزان سرب به 0/777 ppmو حداقل و ppm 0/149 و ppm 0/0086حداکثر میزان کادمیوم در نمونه ها به ترتیب برابر

مش��اهده گردی��د. بیش��ترین م��یزان س��رب و ک��ادمیوم در نمون��ه رن��گ قرم��ز، مشاهده گردید. همچنین کم�ترین م�یزان س��رب در نمون�ه ای ب��ه رن�گ س��بز و

کمترین میزان کادمیوم در نمونه ای به رنگ زرشکی، مشاهده شد.

بر اساس نت��ایج حاص��ل از مطالع��ه می��انگین س��رب موج��ود درنتیجه گیری: نمونه ها بیشتر از رهنمود پیش��نهادی س��ازمان غ��ذا و دارویی آمریک��ا و م��یزان کادمیوم نمونه ها بیشتر از توصیه های پیشنهادی سازمان بهداشت جه��انی می باشد. همچنین میزان فلزات ارتباط مستقیمی با رنگ نمونه و کارخانه سازنده

کیفیت یک محصول و فرآین�د بط�ور مس�تقیم مت�اثر از آگ�اهی ومحصول دارد. این ح�ال هیچ ح�د ب�ه عن��وان ی�ک راهنم�ای کلی اس��ت. ب�ا GMPاجرای اصول

مجازی برای فلزات سنگین وجود ندارد چون می تواند به مرور زم��ان در ب��دن تجمع یابد. با توجه ب��ه اث��رات ب��القوه این فل��زات ب��ه س��المتی انس��ان بایس��تی اقدامات الزم جهت استاندارد سازی محصوالت آرایشی و کنترل و نظ��ارت ب��ر

این اقالم صورت گیرد.

: فلزات سنگین، رژلب، سرب و کادمیومکلمات کلیدی

بخش اول

کلیات و مقدمه

فصل اول : مقدمه لوازم آرایشی1- 1

بیشینه ای به بلندی تاریخ آدمی (products) cosmetic کاربرد فراورده های آرایشی دارد. یافته های موج�ود در س��نگ نگ�اره ه�ا و ت�اریخ س��ینه ب�ه س��ینه بی�ان ش�ده این سرزمین نش��ان از توج��ه و اهتم��ام م��ردم این س��رزمین ب��ه بهداش��ت و نقش آن در

cosmetic)س��المتی انس��ان دارد. علم مرب��وط ب��ه ل��وازم آرایشی science) احتم��اال قدیمی تر از آن است که تاریخ ذکر می کند ولی ب��ا هم��ه کهنگی خ��ود ب��از جل��وتر از بسیاری از علوم دیگر می تازد. زنان همواره در طول تاریخ به آراستگی خود اهمیت زیادی قائل بودند. زنان فراعنه مص��ر عالوه ب��ر اس��تفاده از رن��گ ه��ای گی��اهی ب��رای آرایش صورت خود از سرمه جهت آرایش چشم ها و همچنین از خوش��بوکننده ه��ای

س��ال پیش6000طبیعی جهت معطر ساختن بدن خود استفاده می کردن��د. تقریب��ا انواعی از ل��وازم آرایش در مص��ر مص��رف می ش��ده اس��ت. کلئوپ��اترا )ملک��ه ق��دیم

.(1)مصر( استفاده از لوازم آرایش را به اوج خود رساند در سال های اخیر م��یزان اس��تفاده از این ف��راورده ه��ا رش��د چش��مگیری داش��ته است و صنایع فعال در این حوزه بازار بسیار وسیعی را در پیش روی خ��ود مش��اهده

ام�روزه م�ردم در سراس�ر دنی�ا هزین�ه ه�ای زی�ادی را ص�رف خری�د ل�وازممی کنند . آرایشی و بهداشتی می نمایند. بر اساس گزارش تحقیقاتی که مرکز گلوبال استادی

س��هم ای��االت متح��ده از ب��ازار جه��انی محص��والت  انج��ام داده اس��ت، 2008در سال نتایج به دست آمده از این تحقیقات میلیارد یورو بوده است. 38.2آرایشی در حدود

و23.7حاکی از آن است که سهم ژاپن و چین از بازار محصوالت آرایشی به ترتیب میلی��ارد ی��ورو، بیش��ترین س��هم را63.5 میلیارد یورو است. اروپ��ا ب��ا س��هم کلی 8.2

میلی��ارد ی��ورویی11.7داراست. در بین کشورهای اروپ��ایی، کش��ور آلم��ان ب��ا س��هم 10 میلیارد یورو(، انگلس��تان )10.4بیشترین سهم را داراست و کشورهای فرانسه )

میلی��ارد ی��ورو( در رتبه ه��ای7.4 میلی��ارد ی��ورو( و اس��پانیا )8.8میلیارد یورو(، ایتالیا )(1-1 )شکل .(2)بعدی هستند

ا

( 1- 1شکل میلیارد یورویی محصوالت136.2سهم کشورهای مختلف در بازار (2008آرایشی در سال

بر طبق آمارارائه شده توسط وزارت بهداشت و درمان، ایران بعد از عربستان، بیشترین میزان مصرف لوازم آرایشی را در خاورمیانه و هفتمین در جهان می باش��د

اغلبو ساالنه به م�یزان ح�دود ی��ک میلی��ارد دالر ل�وازم آرایش�ی مص��رف می کنن��د. اجناس در بازار ایران تقلبی، نامرغوب و چینی هستند و لوازم آرایشی قاچاق ب��دون .هیچ گونه نظارت و مجوزی در فروشگاهها و حتی کنار خیابان به ف��روش می رس��ند بنا بر آمار های موجود وزارت بهداشت سن مصرف لوازم آرایشی در ایران حتی به

قاچ�اق ل�وازم آرايش ب�ه اي�ران در ط��ول س��ال ه�ای سال نیز رسیده است.15زیر اخیر سیلي از محصوالت بي كیفیت چیني به داخ��ل كش��ور س��رازير ش��ده اس��ت ك��ه

٣٠درصد زيادي از آنه��ا اس��تانداردهای الزم را ندارن��د. محص��والت چی��ني هم اکن��ون درصد از واردات غیر مجاز به داخل كشور را تش��كیل می دهن��د ك��ه البت��ه متاس��فانه

ب

بازار خود را در میان افراد كم درآمد پیدا كرده اند. در حال حاضر ايران فقط درص��د كمي از نیاز خود به لوازم آرايش را تولید مي كند و قسمت زيادي از آنها از طري��ق واردات يا قاچاق به داخل مرزهای كشور راه پیدا ميكنند. بیش��تر ل��وازم ه��ای آرايش از کشورهای چین، تركیه، كره و دبي به داخل كشور وارد ي��ا قاچ��اق ميش��وند. البت��ه ورود محصوالت درجه اول اروپايي نیز در طي س��ال ه��ای اخ��یر رش��د قاب��ل ت��وجهی

(3)داشته است كه بیشتر مورد استقبال اقشار مرفه جامعه قرار ميگیرد. بن��ابراین در این می��ان اس��تفاده از این م��واد ب��ه ص��ورت ن��ا آگاهان��ه و ی��ا تولی��د نامناسب، نداشتن کیفیت الزم، آلوده بودن به انواع سموم شمیایی یا میکروب ه��ای بیماری زا می تواند مشکالت و خطرات جدی برای مصرف کننده ایجاد نمای��د. م��واد مختلف شیمیایی و طبیعی ممکن است سبب بروز مشکالتی در سطح پوست، مانن��د

. ورود(5,� 4)تحریک��زایی، خ��ارش، الته��اب، و تحری��ک پ��ذیری نس��بت ب��ه ن��ور گ�ردد محصوالت ناسالم به بازار به منظور کسب درآمد های نا مشروع می توان��د س��المتی انسان را با خطر مواجه سازد. همچنین ورود محصوالت ناسالم به ص��ورت قاچ��اق و غیر رسمی به داخل کشور و داشتن قیمت خیلی پائین از مهمترین مش��کالتی اس��ت

س��طح ایمن م��واد ک��ه در که در کشور ما باعث بروز بسیاری از مشکالت می ش��ود. تماس با بدن انسان می باشند، برای هر ماده شیمیایی قابل تعری��ف اس��ت. آس��تانه

( درمورد حدود ایمن ازThreshold of Toxicological Concern, TTCمرتبط با سمیت ) TTCمواد شیمیایی تا ایجاد یک اثر سمی قابل تعیین می باشد. در مورد مواد غذایی

در ارتباط با سرطانزایی، تراتوژن بودن، سمیت برای سیستم تولی�د مث�ل، و س�میت سیستم ایمنی از اهمیت باالیی برخوردار اس��ت. م��واد آرایش��ی ن�یز ب��ه علت ک��اربرد گسترده باید از این دیدگاه مورد توجه ق�رار گیرن�د. در این راس�تا فل��زات س��نگین از

. مواجه��ه انس��ان ب��ا این فل��زات(6)جمله موارد بسیار مهم و شایان توجه می باش��ند سنگین می تواند سالمتی انسان را با خطر مواجه سازد. یکی از مواد آرایشی که به

( می باش��د، ک��ه ب��اlipstickصورت خیلی رایج در کشور ما استفاده می شود رژلب) .(7)مخاطی دهان در ارتباط می باشد ء غشا

ج

1 -2 GMP: Good کیفیت یک محصول و فرآیند بطور مستقیم متاثر از آگاهی و اجرای اص��ول

manufacturing practice(GMP) به عنوان یک راهنمای کلی است. باید در نظ��ر داش��ته باش��یم ک��ه کیفیت هرگ��ز برخاس��ته از تص��ادف ی��ا اتف��اق نیس��ت بلک��ه س��ازماندهی سیستمی برای ارتقای سطح کیفی دارویی و داروهای ترکیبی و لوازم آرایشی است

عب��ارت اس��ت ازGMPبر پایه تعریفی که سازمان جهانی بهداشت ارائه ک��رده .(8) دسته ای از فرآیندهایی ک�ه اطمین�ان می دهن�د فروارده ه�ای تولی��د ش�ده هم�واره در

باGMPمطابقت با استانداردهای کیفی از قبل تعریف شده تولید می گردند. در واقع فروارده هایی همچون تجهیزات پزشکی، دارویی ، آرایش��ی و غ��ذایی ک�ه در آن ت��وده

روش ه��ای بهین��ه ی��ا (9)مردم به عنوان مصرف کننده آن می باشند سر و ک��ار دارد . ، پیش نیاز سیستم تجزیه و تحلیل خط�ر و کن�ترلGMPمطلوب تولید یا همان اصول

( می باشد و سبب می شودHazard Analysis Critical Control Pointنقاط بحرانی )سطح مخاطراتی که ایمنی و سالمت انسان را تهدید می کند کاهش یابد.

: رژ لب 3- 1 فراورده هایی با محتوای پرکنن��ده و م��واد رنگی ب��رای تغی��یر رن��گ لب، هم��راه ب��ا

. رژ لب، ب��ه عن��وان اولین و مهم��ترین اب��زار(10)اثرات مرطوب کنن��دگی می باش��ند آرایشی و بهداشتی شناخته شده است و تا ام��روز م��ورد اس��تفاده ب��انوان ق��رار می

رژ لب یکی از لوازم آرایش رایج دنیاست اما مساله ای که کم��تر م��ورد توج��هگیرد. آنها قرار می گیرد، این است که چشم ها و لب ها مهم ترین و حساس ترین اعضای چهره هستند که بیشترین تولیدهای محصوالت آرایش��ی هم مرب�وط ب��ه این دو ناحی��ه

سابقه استفاده از رژ لب به مصر باستان برمی گردد، زمانی که قرمزی رژهااست. Cochinealرا از حنا و یا له کردن سوسک ها، مورچه ها و یا حشرات کوچکی به نام

صرف نظر از مواد تشکیل دهنده مش�ترک، (11). بدست می آورده اندCarmineو رژ لب ها بسته به نام تجاری شان از مواد طبیعی و یا شیمیایی متفاوتی س��اخته می شوند. استفاده م��داوم از ل��وازم آرايش��ي ممكن اس��ت ج��ذب فل��زات س��نگین را در

د

هنگام خوردن رژلب يا عرق كردن سطح پوستي كه آغشته به مواد آرايشي مرب��وط.(12)افزايش دهد ، به صورت است

مواد تشکیل دهنده رژ لب:1- 3- 1 اگرچه مقدار هر یک از این مواد در ساخت رژهای لب متف��اوت اس��ت، ام��ا م��واد

است:اصلی تشکیل دهنده انواع رژ لب به شرح زیر موم بخاطر حالت پ��ذیری زی��ادی ک��ه دارد، بعن��وان عنص��ری ش��کل دهن��ده در: موم

رژهای لب مورد استفاده قرار می گیرد. ترکی��بی از س��ه م��وم را در رژه��ای لب می یال و م�وم کارنوب��ا ک�ه از برگه�ای نخ��لاندتوان یافت. موم زنبور عسل، م��وم گی��اه ک

برزیلی گرفته می شود و گرانتر از بقیه موم ها است. رژهای لبی که ح��اوی مق��ادیربیشتری از موم کارنوبا باشد، نسبت به بقیه رژهای لب گرانتر هستند.

روغن کرچک، نباتی، النولین و روغن معدنی در تهیه رژهای لب استفاده می :روغنشوند. همچنین کره کاکائو نیز از اجزای تشکیل دهنده رژها است.

درصد وزن۶۰موم و روغن از مهمترین اجزای تشکیل دهنده رژ لب هستند و حدود آنها را شامل می شوند.

: بسته به رنگ رژه��ا متف��اوت می باش��ند و از م��واد گی��اهی ی��ارنگها و رنگدانه هاصنعتی تهیه می شوند.

برای انتقال عطر و بوی دلپ��ذیر، ب��ه م��یزان کم م��ورد اس��تفادهخوشبو کننده ها:قرار می گیرند.

بعنوان حالل موم و روغن بکار گرفته می شود.الکل: بمنظ��ور ت��ازه نگ��ه داش��تن و جلوگ��یری ازنگهدارنده ها و آنتی اکسMMیدان هMMا:

فاسد شدن زود هنگام استفاده می شوند. ،E غیر از مواد نامبرده در ساخت رژها ممکن است از مواد طبیعی مانند ویتامین

با، روغن آفتاب گردان، بابونه و یا رنگدانه هایی مانند زردچوبه، چغندر وژوژوروغن (13). استفاده گردد …

فلز سرب تأثير زيادي در باقيماندن پارافين ورنگه�اي زيبن�ده روي پوس��ت دارد و هر چه ميزان سرب بيشترباشد، ماندگاري رنگ روي پوست نيز بيشتر می گردد. در

ه

رژلبها تركيبات س��رب ب��ا ه��دف تث��بيت كنن��دگي رن��گ و ن��يز جهت تولي��د رن��گ قرم��ز.(14)استفاده مي گردند

ساختمان لب و پوست لب4- 1

ب یکی از اعضای بدن درصورت انسان اس��ت. لب ازدوجفت تش��کیل ش��ده ک��ه ل هردونرم، برآمده، قابل تحرک و اولین عضوی است که غذا ب��ا آن در ارتب��اط اس��ت.

تنه��ا تف��اوت لب لب دارای اعصاب المسه است و درصحبت کردن هم درگیر اس��ت. باالیی با لب پایین این است که لب پایین از لب باال یک مقدار بزرگ تر است. خارجي ترين اليه درلبها بسيار نازك است وگاهی اصال وجود ندارد. به همین خ��اطر رط��وبت به سرعت از سطح لب ها تبخير می شود و سطح لبها دچار خش�كي خواه�د ش��د در نتیجه منجر به پوسته پوس�ته ش�دن و ايج��اد ت�رك در لب ه�ا ش��ده و س�بب اف�زايش احتمال التهاب، عفونت و سوزش مي شود. لب ه��ا بط��ور عم��ده از مخ��اط و پ��وس

( در ناحیه مرزRelaxed Skin Tension Linesتشکیل شده اند. خطوط کشش پوست لب ) ورمیلیون )بافت قرمز رنگ( به صورت منحنی و مدور ترسیم می شوند. پوس��ت لب

ناحیه زیر بینی شروع شده و تا مرز بافت قرمز رنگ ادام�ه می یاب�د. پوس�ت از باالsebaceousدر این قسمت دارای م��و، غ��دد سباس��ه ) glands( و غ��دد تع��رق ،)eccrine

glands( می باشد. در مرز بین مخاط )هم مرز با بافت قرمز( و پوست لب باال ناحیه ای است که پوست افزایش ارتفاع داشته و برجس��تگی ه��ای لب در آن ناحی��ه ایج��اد

( نامیده می شود. ورمیلیون و مخاط شامل بافتwhite rollمی شود که رول سفید ) ورمیلی��ون ب��ه های خشک )بیرونی تر( و بافت های مرطوب )درونی تر( می ش��وند.

(vascular plexus( و حضور شبکه های گسترده عروقی )keratinعلت نبود کراتین )minorدر الیه ه��ای پ��ایین ت��ر غ��دد ف��رعی ب��زاقی ) به رنگ قرمز می باشد. salivary

glands نیز وجود دارند. ماهیچه های ) orbicularis oris نقش حجم دهی به لب ها را بر عهده دارن�د و ب��ه دور ده�ان، ف��رم ده��ان را ش��کل می دهن�د و نقش مهمی را در توانایی های دهان و عضالت آن ایفا می کنن��د. عض��الت ب��ر روی رش��ته ه��ای عص��بی

ف��یزیولوژیقرار دارند که شاخه های آن تا عمق بافت این عضالت پیش رفته است. و

)کارکرد( لب ها ب�ه دو بخش تقس�یم می ش��ود. اول اینک��ه لب ه�ا ب�ه عن�وان ن�وعی این فراین��د انج��ام میorbicularisعضله عمل می کنند که بیشتر از طری��ق عض��الت

شود. عملکرد لب های باال و پایین تا حدودی متفاوت است. لب پ��ایین کم تح��رک ت��ر است و بیشتر به عنوان یک مانع عمل می کند. لب باال که تحرک بیش��تر دارد بیش��تر

.(15)شبیه به یک پرده عمل میکند که لثه و دندان های باال را می پوشاند

فلزات سنیگن:5- 1heavy فلزات سنگين ) metals عنصر ( اند ک��ه40 ( گروهي از فلزات ) در حدود

عناص��ر دارن��د. 5از سازنده ه��اي ط��بيعي پوس��ته زمين ب��وده و دانس��يته اي بيش از فلزی با وزن مولکولی زیاد که عموما ب�ا غلظت ه�ای کم، ب�رای گیاه�ان و ج�انوران سمی هستند. یک چنین فلزاتی درمحیط ب��اقی می مانن��د و تجم��ع بیولوژی��ک از خ��ود

(،Cd(، ک��ادمیوم)Cr(، ک��روم)Hgنشان می دهند. نمونه های آن ها عبارتند از: جی��وه).(16)(و ...Al(، آلومینیوم)Zn( ، روی )Cu(، مس)Ni(، نیکل)Pb(، سرب)Asآرسنیک)

در جدول تناوبی ب��ه آن تع��داد ازعناص��ر ک��ه وزن اتمی ب��االئی داش��ته و در درج��ه حرارت اتاق خاصیت فلزی دارند فلز سنگین اطالق می شود. از آنجائی ک��ه تع��اریف مختلفی برای این عناصر ارائه شده و در این گروه عناصر مختلفی ق��رار داده ش��ده

فری��اند باید تنها از اصطالح فلزات و یا شبه فلزات استفاده نمود. بر اس��اس این تع دارن��د ب��ه عن��وان4فلزات مس تا بیسموت در جدول تن��اوبی ک��ه دانس��یته بیش��تر از در تن��اوب16 ت��ا 3فلزات سنگین تعریف شده اند. در جدول تناوبی به فلزات گ��روه

به بعد فل��زات س��نگین اطالق می ش��ود. بعض��ی از این عناص��ر ن��ه تنه��ا ب��رای4 و 4 حیات بیولوژیک ضروری نیستند بلکه بسیار هم خاصیت سمی دارن��د. بعض��ی فل��زات به طور طبیعی در بدن یافت می شوند وبرای سالمتی انسان ضروری هستند. ب��رای مثال آهن، از آنمی )ن��وعی کم خ��ونی( جل��و گ��یری می کن��د. ارگانیس��مهای زن��ده ب��ه

ز

مقادیر بس��یار کمی از فل��زات س��نگین ب��رای ادام��ه رش��د و بق��اء نی��ار دارن��د ک��ه ب��ه می گویند مثل آهن، کباالت، مس، منیزیم، مولیبدن،Trace Elementsاصطالح به آنها

وانادیم، استرنسیم و روی و اگر ازمقدار حداقل مورد نیاز و ض��روری اف��زایش یابن��د باعث اخالل در رشد می گردند. سایر فلزات س��نگین مانن��د جی��وه، س��رب و ک��ادمیم عناصر حیاتی نبوده و اثرات سود مندی بر حیات ارگانیسمهای زنده ندارند به طوری ک��ه تجم��ع آنه��ا در ب��دن موج��ودات زن��ده ب��ه خص��وص پس��تانداران ب��اعث بیماریه��ای

.(17)خطرناکی می گردد

نامه : پایان 2116شماره

ح

دانشگاه علوم پزشکی و خدمات بهداشتیدرمانی مازندران

دانشکده داروسازی پایان نامه جهت دریافت درجه کارشناسی ارشد نظارت

بر امور دارویی:عنوان

بررسی محتوای میکروبی برخی از کرم پودرهای موجود در بازار ایران.

اساتید راهنما:دکتر مجید سعیدی

دکتر رضا عنایتی فرددکتر جعفر اکبری

نگارش:شبنم نوروززاده

: تحصیلی1393سال - الف - 02شماره پایانامه: 49

ط

چکیده "

احتمال انتقال آلودگی و خطرات ناشی از آن در محصوالت آرایشی بخصوصمحصوالت آرایشی غیر استاندارد

که به صورت قاچاق در کشور توزیع می شوند، بسیار زیاد است. کرم های آرایشیفراورده استریل نمی باشند

اما با توجه به کاربرد موضعی باید سالمت میکروبی الزم را داشته باشند. آلودگیمیکروبی فراورده های آرایشی

ممکن است سبب فساد محصول و در مواقعی که میکروارگانیسم ها بیماری زاباشند خطر جدی برای سالمت

مصرف کننده ایجاد می کنند. موارد متعددی از وقوع آلودگی میکروبی در محصوالتآرایشی و بهداشتی

عرضه شده به بازار گزارش شده است. نمونه از کرم پودر های موجود در بازار غیر رسمی و نمونه ای از6در این مطالعه

کرم پودر های موجود در بازار رسمی به عنوان نمونه شاهد، از نظر محتوای میکروبی (شمارش کلی

میکروارگانیسم های هوازی، شمارش کلی کپک و مخمر، و حضور میکروارگانیسم های ممنوع ( سودومونا

آئروژینوزا، استافیلوکوک طالییارزیابی شد. pour plateو انتروباکتر)) به دو روش لوله های متعدد و

درصد از نمونه ها و نمونه شاهد دارای آلودگی غیر قابل قبول از دیدگاه تعداد89/9میکروارگانیسم هوازی

درصد از کل نمونه ها مشاهده گردید. تمامی نمونه ها آلوده به / بودند. آلودگی908غیر قابل قبول قارچی در

میکروارگانیسم های بیماری زا و استافیلوکوک طالیی فراوانترین ارگانیسم جداشده از نمونه ها بود.

باال بودن بودن میزان آلودگی کرم پودر های مورد بررسی تهدید کننده سالمتمصرف کننده و

مطرح کننده آلودگی باالی مواد اولیه در تهیه این فراورده ها، روند و جایگاه ساختو یا بسته بندی و

عدم کارایی سیستم تضمین کیفیت در تولید فراورده های مزبور می باشد.

ي

2117شماره پایان نامه :

دانشگاه علوم پزشکی و خدمات بهداشتی درمانی مازندراندانشکده داروسازی

پایان نامه جهت دریافت درجه کارشناسی ارشد سم شناسی

عنوان: بررسی اثر آنتاگونیستی نالوکسان و ریتانسرین بر آستانه تشنجی ناشی از

موش سوری درptzترامادول درمدل

اساتید راهنما:دکتر رامین عطایی

دکتر نعمت اله آهنگر

ك

استاد مشاور:دکتر محمد شکر زاده

نگارش:یزدان حسنی نوریان

92-93سMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMال تحصMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMیلی: -الف 14:شماره پایان نامه

ل

چکیده:

µترامادول یک آنالوگ سنتتیک کدئین و یک آگونیست ض��عیف رس��پتور اوپوئی��دی سابقه و هدف:

می باشد..ترام��ادول می توان��د ب��اعث تش��نج گ��ردد.نالوکس��ان ی��ک آنتاگونیس��ت خ��الص گیرن��دهای اپیوئیدی بوده که می تواند بسیاری از عوارض سوء مصرف ترامادول از جمله دپرسیون تنفسی را برگرداند علی رغم اینکه نالوکسان می تواند بسیاری از عوارض توکسیک ترامادول را برگرداند اما گزارشات ضد و نقیضی دررابطه با اثرات نالوکسان در تش��نجات ناش��ی از ترام��ادول وج��ود دارد..

با توجه به این ک��ه ب��رخی اث��رات تش��نجی سروتونین است. 5HT2ریتانسرین انتاگونیست گیرنده یکی از اه��داف این تحقی��ق، ترام��ادول در دوزه��ای ب��اال ب��ه دلی��ل ع��وارض س��روتونینی می باشد در تش�نجات غلظته�ای5HT2بررسی اثر نالوکسان و هدف دیگر ریتانسرین به عنوان آنتاگونیست

در م��وش س��وری برنام��ه ری��زی وPTZمختلف ترامادول می باشد. این بررسی در مدل کین��دلینگ انجام گردیده است.

( در دوز ح��داقلی وPTZب��رای بررس��ی روش کین��دلینگ ش��یمیایی،پن��تیلن ت��ترازول )روش هMMا: ترام��ادول درPTZحدااکثری بطور داخل صفاقی به موشهای س��وری تزری��ق و نیمس��اعت قب��ل از

mg/kgدوزه��ای ب��ه موش��ها تج��ویز و در گروهه��ای دیگ��ر نالوکس��ان در دوزه��ای)(0.5,10,15,30) 0.1,0.5,1,2 mg/kg ��،)15( دقیقه قبل از ترامادول و در گروههای دیگ��ر ریتانس��رین در دوزه��ای

0.5-10mg/kgتجویز شد و تعداد موشهایی که تش��نجات میوکلونی��ک را نش��ان دادن��د در گروهه��ای) Exact –fisher-test و Chi-Squareآزمایشی شمارش و مقایسه بین گروهها توسط روش های آماری

انجام گرفت.

بر اساس آزمایشات انجام گرفته نالوکسان در یک رون��د تقری��بی وابس��ته ب��ه غلظت ب��اعثنتایج: ( گردید اما نتوانست تشنجات ناشی5,10,15mg/kgکاهش تشنجات ناشی از ترامادول در دوزهای )

با عث کاهش10mg/kg به باال را مهار کند.همچنین ریتانسرین در دوز 30mg/kgاز ترامادول در دوز10 و5mg/kgتشنجات و در دوز

براساس نتایج حاصل از آزم��ایش ف��وق مش��خص گردیدک��ه نالوکس��ان می توان��د ب��اعثاستنتاج: کاهش تشنجات ناشی از ترامادول در دوزهای پائین تا متوسط گردد که می تواند توجی��ه گ��ر نقش

در تش�نجات ناش�ی از ترام�ادول باش�د و اث��رات ض�د تش��نجی ریتانس��رین نقشµرسپتور اپوئیدی را در مکانیسم تشنجات ترامادول نشان می دهد.5HT2Aرسپتورهای

1

ریتانسرین، تشنج،پنتیلن تترازول،مدل کیندلینگ،ترامادول،نالوکسانکلمه های کلیدی:

2

1

بخش اول

کلیات

فصل اول

. مقدمه1-1

ا

اعتیاد بیماری همه گ��یر و رو ب��ه افزایش��ی اس��ت ک��ه ب��ه تص��ور بس��یاری از مردم همان مصرف ماد ه مخدر است . اما واقعیت ب��ه ج��ز این اس��ت یکی از انواع بسیار نگران کنن��ده اعتی�اد در جه�ان ام��روز اعتی��اد پنه�ان ی�ا هم�ان اعتیاد به مصرف خودسرانه داروهایی است که احتم��ال وابس��تگی و اعتی��اد دارن��د . فرهن��گ دس��ت ک��اری دارو و اس��تفاده س��ر خ��ود دارو در خیلی از خانواده ها پذیرفته شده است و شماری از خانواده ها پذیرفته ش��ده اس��ت و شماری از خانواده ها از دوران کودکی مصرف خودسرانه دارو را با رفتار

.(1عملی به فرزندشان می آزمودن��د) آم��ار رو ب��ه اف��زایش مص��رف م��واد مخدر در دنیا به حدی است که یکی از س��م شناس��ان مع��روف دنی��ا ب��ه ن��ام لودین��گ مینویس��د: اگ��ر غ��ذا را مس��تثنی ک��نیم، هیچ ماده��ای در روی زمین نیست که به اندازه م��واد مخ��در این چ��نین آس��ان وارد زن��دگی ملته��ا ش��ده

موادمخ��در، هم ب��ه عن��وانهباشد .اینک در جامعه امروز ایران نیز اعتی��اد ب�� مس��ألهای جامع��ه ای و هم از جنب��ه ای بعن��وان آس��یب جامع��ه ای ناش��ی از رفتار انحرافی، حکایت از شیوعی بی سابقه دارد (ب��ه گون��ه ای ک��ه ش��روع

سالگی ن�یز رس�یده اس�ت ) ک��ه پای�ه واس�اس بس�یاری از15اعتیاد به زیر آسیبها و مسائل اجتم��اعی در جامع��ه ش��ده اس��ت و مش��کالت عدی��دهای را برای فرد مصرف -کننده و برای کل جامعه به بار آورده که منج��ر ب��ه ب��روز نگ��رانی در متخصص��ان اجتم��اعی بهداش��تی ش��ده اس��ت ، ودر این راس��تا بسیاری از سیاست گذاران براس�اس تحقیق�ات و پژوهش�های ح��وزه اعتی��اد اقدام به تدوین سیاست-ها و راهکارهای پیشگیری و درمان اعتیاد در سطح

(.1،2(دکشور نموده ان میلیون نفر معتاد در دنیا زن��دگی220براساس گزارش سازمان ملل متحد

آمار معتادان در مصرف مواد مخدر دارند و میکنند که بطور روزانه مصرف

ب

میلی��ون6 میلی��ون وابس��ته ب��ه م��واد مخ��در و 2ایران حاکی از آن است که معتاد تفننی وجود دارند، ولی با توجه ب��ه ش��واهد ب��رآورد میش��ود ک��ه تع��داد معتادان بسیار بیشتر از این م��یزان باش��د. ب��ا مطالع��ه رون��د اعتی��اد میت��وان

8 سال، دو برابر ش��ده و س��االنه 12دریافت که میزان معتادین تقریبات هر 50درصد ب�ر جمعیت آن�ان اف�زوده میگ�ردد. مس�أله اینجاس�ت ک��ه بیش از

س��ال ق��رار داش��ته و گ��رایش30درص��د جمعیت کش��ورمان در س��نین زی��ر تجربه کردن مواد مخدر و سایر ترکیبات غیرمج��از بیشتر این گروه سنی به

توس��عه و س��المت میباشد و در صورت توجه نکردن به آموزش و پرورش و آنان، همین جمعیت کالن که سرمایه بالقوهای جهت توس��عه کش��ور اس��ت،

.(3کشور خواهد بود) تهدیدی برای آینده عوارض خطرناک و برگشت ناپذیر دارو بدون تجویز پزشک عالوه برمصرف

جسمی و روانی خود می تواند سرآغازی برای اعتیاد باشد این داروها انواع د . یکین��از داروهای خواب آور گرفته تا انواع داروهای مس��کن دار متعددی

گذش��ته رایج ش��ده از داروهایی که مصرف خودس��رانه ی آن در چن��د س��ال ( از ميان ضد دردهاي شبه اپيوئيدي مورد اس��تفاده دربين4ترامادول است)

اشاره كرد؛ اين دارو جوانان و بالخصوص دانشجويان مي توان به ترامادول دركشور آلمان جهت تسكين درده��اي بع��د از1970براي اولين بار در سال

1995(. و در س��ال 4كن��ترل درده��اي م��زمن پيش��نهاد ش��د) عمل جراحي وب��ازار گردي��د) مورد تایيد سازمان دارو غذا قرار گ��رفت و از اين ت��اريخ وارد

ديكلوفن���اك، (. پس از ا عالم رس���مي ممن���وعيت تج���ويز ف���رم ت���زريقي5 دارويي اي��ران ش��د . ب��ا وج��ود بعنوان مسكن جايگزين وارد بازار1ترامادول

بود لكن محدوديت قانوني در توزيع و ف��روش اينكه اين دارو يك شبه مخدر تماي�ل ب��ه نداشت و با توجه ب�ه وض�عيت ف�رهنگي اي��ران در زمينه آن وجود

1 tramadol

ج

پزش��كان و ب��ويژه پزش��كان تسكين سريع و عال متي درد و بازار رقابت بين (.6مصرف اين دارو در جامعه وسعت پيدا كرد) عمومي، تجويز و بدنبال آن

نف��ري كه7انج��ام ش��ده در آمريك��ا نش��ان داده اس��ت ك��ه از ه��ر تحقيقاتوابس��ته مي ش��ود) داروي ترامادول استفاده مي كنند، يك نف��ر ب��ه اين دارو

7 .) در ابتدا به نظر مي رسيد كه خطر وابستگي به اين دارو بسيار پايين باش��د، اما با استفاده از ترامادول ب��رخي ع��وارض ج��انبي مش��ابه م��رفين از جمل��ه تهوع و اس�تفراغ مش��اهده ش��ده و ب�ا مص�رف ط��والني م�دت امك�ان ب�روز

از ديگرعوارض سوء مص��رف (.8وابستگي به اين دارو نيز مشاهده گرديد) ق��رص ترام��اد ول مي ت��وان ب��ه روان پريش��ي و اختالل مغ��زي، دو بي��ني

تص��ميم گ��يري، ع��دم تع��ادل در راه رفتن و خش��كي شخص��يتي، ن��اتواني در اشاره كرد و معموال مص�رف كنن��دگان اين ق�رص ب�هو همچنین تشنج دهان

). بس��ياري9افرادي تهاجمي، غيرقابل كنترل و پرخاشگر تب��ديل مي ش��وند( از اين م��وارد ب��اعث ش��د ك��ه كميت��ه تخصص��ي سوءمص��رف م��واد س��ازمان جه��اني بهداش��ت ترام��ادول را در ليس��ت داروه��اي خ��اص تحت كن��ترل بين

( .6المللي قرار دهد)

د

فصل دوم : بیان مسئله

. بیان مسئله2-1

تشنج به معنی انقباضات غیر ع��ادی عض��الت اس��کلتی می باش��د. تش��نجات بیش از حد دارومصرفمی توانند از روندهای درون یا بیرون مغز, سموم,

(. یکی از عل��ل10و یا حالت قطع یک داروی مورد وابس��تگی ناش��ی ش��وند) شایع تشنجات مجموع نقایص ن��ورونی اس��ت ک��ه تحت عن��وان ص��رع گ��روه

صرع یا اپیلپسی یکی از شایع ترین اختالالت سیستم عصبیبندی می شود. مرک��زی می باش��د. ص��رع ش��امل گ��روهی از اختالالت اس��ت ک��ه ب��ه علت فعالیت الکتریکی غ�یر گ�بیعی مغ�ز ایج�اد ش�ده و ب�ا تغی�یرات م�زمن, ع�ود

).11کننده و ناگهانی عملکرد عصبی مشخص می شود(

خوان��ده میseizure( (هر دوره اختالل در عملکرد عصبی ی��ک حمل��ه تش��نجی شود. صرع در واقع حالتی است که در آن حمالت تشنجی به صورت راجعه ایجاد می شوند از اینرو ابتال به یک تشنج منفرد و غ��یر تک�رار ش�ونده دلیلی بر ابتال به صرع نیست.صرع می تواند اکتسابی مثال به علت صدمات عصبی یا ضایعات ساختاری مغز باشد ی��ا ب��ه ص��ورت ج��زيی از بیماریه��ای عم��ومی

(. 12بالینی ایجاد شده باشد)

کیندلینگ شیمیایی یکی از راههای بررسی بیماری صرع است.در این روش ایجاد صرع در حیوانات با تحریک مکرر و

ه

نامه : پایان 2118شماره

دانشگاه علوم پزشکی و خدمات بهداشتی درمانی مازندراندانشکده داروسازی

پایان نامه جهت دریافت درجه کارشناسی ارشد سم شناسی

عنوان:

بررسی اپیدمیولوژی و الگوی جغرافیایی مرگ و میر ناشی از -1385مسمومیت با مواد مخدر در استان مازندران طی سالهای

1391

اساتید راهنما:دکتر محمد شکرزادهدکتر جمشید یزدانی

استادمشاور:

و

دکتر مسعود پورحسین

نگارش:نرگس آماده جویباری

شماره پایان 92-93سال تحصیلی: -الف15نامه:

ز

چکیده

اپی��دمی جه��انی اس��تفاده از م��واد مخ��در و ب��ار ناش��ی از آن در هم��ه : مقدمه باش��د و از جمل��ه عل��ل عم��ده م��رگ زودرس محس��وب کشورها رو به تزای��د می

با توجه به لزوم وجود اطالعات اپي��دميولوژيك و جغرافی�ایی ب�ه منظ�ورشود. می درک بهتر از توزیع جغرافی�ایی س��وء مص��رفمواد مخ�در ب�رای برن�امهريزي ه�اي پيش����گرانه، درم����ان و ك����اهش ع����وارض، این تحقی����ق ب����ا ه����دف تع����یین رونداپیدمیولوژیکی و الگوی جغرافیایی مرگ و میر ناشی از سوء مصرف م��واد

انجام شد.1391-1385مخدر در استان مازندران طی سال های داده ه��ای از ن��وعب��وده و توص��یفی اکولوژی��ک این تحقی��ق از ن��وع : روش کار

routine data. س��ازمانداده ها از اداره کل پزشکی ق�انونی ،ثبت اح��وال است، 91 ت��ا 86از س��ال و مرکز آمار ای��ران استان مازندران مدیریت و برنامه ریزی

آوری گردید. متغیرهای مورد نظر از اسناد ثبت شده استخراج، و وارد ن��رم جمع،SPSSاف��زار ه��ا ب��ا نرم شد و سپس تجزیه و تحلی��ل دادهGISو Excelافزارهای

انجام شد.رگرسیون پوآسون ای ، آزمون مربع کای ، دو جمله پرونده مورد ارزی��ابی ق��رار گ��رفت. بیش��تر272در این مطالعه تعداد ها: یافته

ه��ا ( بودند. می��انگین س��نی آن%8/64%(و متاهل )90افراد مورد بررسی مرد ) ( بیش�ترین ن�رخ%5/61 سال بود. از نظر تحصیالت زی�ر دیپلم)27/14±46/39

مرگ و میر را داراست. بیشترین م��یزان م��رگ و م��یر در دارن��دگان ش��غل آزاد) درص��د( م��اده2/42(ب��ود. بیش��تر اف��راد ف��وت ش��ده از روش ت��زریقی )1/35%

درص��د31 درصد از موارد م��رگ و م��یر ش��هری و 69کردند. مخدر استفاده می م��رگ ب��ه ازای صدهزارنفردرس��ال47/1 نرخ بروز مرگ و میر روستایی بودند.

مربوط به شهرس��تانهای محمودآب��اد، فری��دونکنار، گلوگ��اه وSMRبیشترین بود. عباس آباد بود. بین میزان مرگ و میر با اشتغال رابط��ه معن��ادار وج��ود داش��ت)

pvalu= 0.035.) ت�وان چ�نین نتیج�ه ه�ای این مطالع�ه می با توجه ب�ه یافتهبحث و نتیجه گیری:

گرفت که مرگ و میر ناشی از مصرف مواد مخدر در بین مردان ج��وان متاه��ل شیوع بیشتری را داراست و در سطح استان دارای پراکن��دگی اس��ت. از این رو باید سیاستی اتخاذ شود ت��ا از دسترس��ی و مص��رف م��واد جلوگ��یری و سیاس��ت

پیشگیرانه را اتخاذ کرد. اپیدمیولوژی- الگوی جغرافیایی- م��رگ و م��یر - س��وء مص��رفکلمات کلیدی:

استان مازندران –مواد مخدر

بخش اول

فصل اول

مقدمه.1-1 ضد دردهای مخدر شامل یک گروه بزرگ از مواد می باشند ک��ه در کن��ترل درد

س��وء اس��تفاده از م��واد بوسیله تضعیف سیستم عص��بی مرک��زی نقش دارن��د. مخ��در از مش��کالت ب��زرگ پزش��کی، اجتم��اعی، اقتص��ادي و ف��رهنگی جوام��ع

جامع��ه انس��انی را می شود و به عنوان مهم ترین آس��یب اجتم��اعی، محسوب توس��عه جه��انی اس��تفاده از اپیوئی��دها بخ��اطرم��ورد هج��وم ق��رار داده اس��ت.

اف��زایش تولی��د، اف��زایش خل��وص و ک��اهش قیمت آن می باش��د ک��ه بیش��ترین کشندگی در داروه��ای غیرق��انونی و م��ردان ج��وان را س��بب می ش��ود. طب��ق گزارش ستاد مبارزه ب��ا م��واد مخ��در پس از تص��ادفات دومين عام��ل ف��وت در

(.1ناشي از اعتياد است) مشكوك عوارض مرگهاي

بخش اول

كشور ما به دالي��ل متع��دد ف��رهنگي و م��وقعيت جغرافي��ايي و همج��واري ب��ا دو كشور بزرگ توليد كننده مواد مخ��در، داراي ش��رايط ك�امال بح��راني و ح�اد مي باشد و مبتاليان به اعتياد همه روزه باعث ايجاد خس��ارات س��نگين اقتص��ادي و

اگر چه در مورد تعداد معتادان کشور ما آمار(. 2فرهنگي به جامعه مي گردند) معت��ادان را بیش دقیقی در دست نمی باشد ولی مقامات رسمی کشور، تعداد

(.3از دو میلیون نفر اعالم کرده اند)

از آن جا كه الگوي سوءمصرف مواد از يك كشور به كشور ديگ��ر ) و در اغلب است، طراحي و اجراي ي��ك برنام��ه واح�د در مواقع در داخل يك كشور( متغير

زمين��ه پيش��گيري و درم��ان ك��ار س��از نخواه��د ب��ود. تاثيربخش��ي برنام��ه ه��اي پيشگيري و درمان، تدريجا در داده هاي مربوط ب��ه م��رگ و ميره��اي ناش��ي از سوء مصرف موادمخدر پديدار مي گردد. تاثير آني تر كاهش م��رگ و ميره��اي ناشي از مواد مخدر را مي توان معموال با بهبود قابليت دسترسي به س��رويس هاي درم��اني م��وثر عملي نم��ود. اگرچ��ه اين برنام��ه ه��ا ب��ه دلي��ل ع��دم تماي��ل تع��دادي از معت��ادين ب��ه درم��ان و همچ��نين م��يزان ب��االي ع��ود اعتي��اد نخواهن��د توانست از كليه مرگ و ميرهاي ناشي از موادمخدر جلوگيري كنند، اما حداقل مي توانند به باال بردن متوسط سني مرگ و ميره��اي ناش��ي از س��وء مص��رف مواد مخدر كمك نمايند. اين امر تنها م�رگ و ميره�اي ناش�ي از س��وء مص��رف موادمخدر را به تعويق نمي اندازد بلكه به مصرف كنندگان، فرصت ديگ��ري را

(.4جهت ترك اعتياد مي دهد )

فصل دوم: بیان مسئله

بیان مسئله.2-1 مواد مخدر برای درمان درد، درمان وابستگی های اپیوئیدی و درمان بیماریهای العالج کاربرد دارد؛ با این حال دارای اثرات بالقوه در ایجاد وابستگی فیزیکی،

(. روند مسمومیت کشنده ب��ا م��واد5سوء مصرف، اعتیاد و اوردوز می باشد ) مخدر در کشورهای مختل��ف رو ب��ه اف��زایش می باش��د و مص��رف بیش از ح��د

(. از ط��رفی7و6مواد مخ��در عل��ل عم��ده م��رگ زودرس محس��وب می ش��ود)

اپیدمی جهانی استفاده از مواد مخدر و بار ناشی از آن در هم��ه کش��ورها ب��ه(.8خصوص در کشورهای در حال توسعه رو به تزاید می باشد )

، مصرف دائمی یا غیر دائمی داروها ب��دون توجی��ه ی��ا دلی��ل غ��یر1سوء مصرف)DSMIV(. موادی که در طبقه بن��دی 9قابل قبول پزشکی را گویند) Diagnostic

and Statistical Manual of Mental Disorders)از آنها نام برده شده است عبارتند از ،3 ، م��واد استنش��اقی2:الکل، آمفتامین، کافئین ، کانابیس، کوکائین، توهم زاها

نیک��وتین ، اوپیوئی��د ه��ا، فن س��یکلیدین، م��واد آرامبخش و خ��واب آور و ض��د(.10اضطراب)

UNODC United(بنا به گزارش دفتر مواد مخدر و ج��رم س��ازمان ملل Nations

Office On Drugs and Crime ( میالدی تعداد مصرف کنندگان انواع2004در سال درص��د جمعیت3 میلی��ون نف��ر ب��رآورد ش��ده ک��ه 185مواد مخدر رقمی حدود

میلی��ون3/3 ت��ا 2/1(. آمارهای بیانگر آنس��ت ک��ه 11جهان را شامل می شود) نفر از جمعیت ایران مبتال به اعتیاد هستند.)وض�عیت اعتی��اد در ای�ران در س��ال

(. ش��ایعترین م��ورد س��وء مص��رف و وابس��تگی در ای��ران اوپیوئی��دها8()2001 ، ه��روئین و ک��دئین5، ش��یره4هستند. اوپیوئیدهای رایج در ایران ش��امل تری��اک

می باشند که بصورت خوراکی، استنشاقی و ت�زریقی اس�تفاده می ش��وند . از دیگر مواد مورد استفاده در ایران می توان ب��ه حش��یش ) از گ��روه کان��ابیس(،

ی��ا6متی��ل فنی��دیت) ب��ا ن��ام تج��اری ریت��الین از گ��روه آمفت��امین ه��ا(، اکس��تازیMDMA ازگروه آمفتامينها، کوک��ائین و LSDاز گ��روه ت��وهم زا( را می ت��وان ( (. در حال حاضر مهمترین تهدیدی ک��ه کش��ور م��ا را ب��ا مخ��اطرات10نام برد )

ب��ه7جدید روب��رو س��اخته تغی��یر ت��دریجی الگ��وی مص��رف م�واد مخ��در از مالیم ، از ت��دخینی ب��ه ت��زریقی و مهم��تر از هم��ه از ط��بیعی ب��ه ش��یمیایی و8س��نگین

(.11مصنوعی است)1 drug abuse2 Hallucinogens3 Inhalants4 opium5 opium residue6 Ecstasy7 soft8 hard

سوء مصرف مواد مهمترین مشکل پزشکی اجتماعی اس��ت و م��دیریت ج��امع اختالالت سوء مصرف مواد از ضروریات مربوط ب��ه مطالع��ات اپی��دمیولوژیکی اس���ت.مطالع���ات اپی���دمیولوژیکی ، اب���زار اطالع رس���انی الزم را در اختی���ار سیاستگذاران ق��رار می ده��د ت��ا بص��ورت هدف��دار، برنام��ه ه��ا را ب��ه گون��ه ای طراحی نماید ت��ا ب��ه ش��کل مک��انیزمی مناس��ب ب��ازخورد الزم را ارائ��ه کن��د ت��ا مشخص شود که آیا اقداماتی مناسب و مقرون به صرفه صورت می گیرند ی��ا

(. تحلیل توزیع جغرافیایی بیماری، حادث��ه ی��ا م��رگ و م��یر ناش��ی از4و12خیر) بیم��اری و ح��وادث و رابط��ه اش ب��ا عوام��ل خط��ر ب��القوه اش نقش مهمی در سالمت جامعه دارد. شناسایی مناطق پرمخاطره و کم مخاطره کمک ش��ایانی در تخصیص منابع و امکانات و کنترل حوادث آتی دارد و از آنجایی ک��ه عوام��ل محیطی و اجتماعی از عوامل تاثیرگذار بر وقوع حادثه و پیامد ه��ای پس از آن است، در نظر گرفتن شرایط محیطی و اجتماعی برای تحلی��ل داده��ای اعتی��اد

(.13اهمیت زیادی دارد)

با توجه به ماهیت و ساختار ویژگی های محیطی و اجتماعی، تحلیل چنین داده ه���ایی، نیازمن���د روش ه���ای آم���اری وی���ژه ای اس���ت. از این رو نظ���ارت اپیدمیولوژیکی مواد مخدر از اجزای اصلی و بس��یار مهم اس��تراتژی ملی م��واد

مخدر به حساب می آید.

با توجه به عدم وجود آمارهاي دقيق شيوع اختالل فوق در اس��تان مازن��دران و لزوم وجود اطالعات اپيدميولوژيك در مورد پديده فوق بعنوان پايه برنامهريزي هاي پيشگرانه، درمان و ك��اهش ع��وارض و همچ��نین اطالع��ات جغرافی��ایی ب��ه منظور درک به��تر از توزی��ع جغرافی��ایی اوردوز اعتی��اد ب��رای بهب��ود پیام��د ه��ای استراتژی پاسخ به حل سوء مصرف مواد مخدر ؛بر آن شديم ت��ا مطالعهاي در مورد تعیین رون�د اپی��دمیولوژیکی و الگ��وی جغرافی��ایی م��رگ و م�یر ناش��ی از

1391-1385سوء مصرف مواد مخ��در در اس��تان مازن��دران طی س��ال ه��ای انجام دهيم.

. چارچوب نظری تحقیق2-2

. اپیوئیدها2-2-1

به کلیه داروهایی یا مواد صناعی یا طبیعی گفته می شود که خاص��یت1اپیوئید آگونیستی یا تحریکی بر گیرنده های اپیوئیدی ) میو، کاپا، دلتا( در ب��دن انس��ان

ب��ه معن��ای اپیوئی��دهایی اس��ت ک�ه در تری��اک وج�ود دارد2داشته باشند. اپی��ات (.9 منو استیل مروفین و ...( )6) مانند مورفین ، کدئین ،

. تقسیم بندی اپیوئیدها2-2-1-1

اپیوئیدها را به دو نوع اگزوژن و اندوژن تقسیم بندی می کنند:

نوع اندوژن ) درونزاد( نظیر آندروفینها و آنکفالین ها.1نوع اگزوژن )برونزاد( نظیر تریاک، کدئین و ....2

دسته تقسیم می شوند:3نوع اگزوژن خود نیز به

ترکیبات طبیعی: مورفین، کدئین ) متیل مورفین(، پاپاورین، نارسئین.

ترکیبات نیمه ص�ناعی: ه�روئین) دی اس�تیل م��ورفین(، هی�درومورفین، اکس�یمورفن.

ترکیب����ات ص����ناعی: مت����ادون، پتی����دین، دی فنوکس����یالت، پنتازوس����ین ودکسترومتورفان.

اوپیوئیدها را می توان همچنین به گروه های آگونیست ه��ای کام��ل) م��ورفین ، کدئین، اکسی مورفن، متادون، پتیدین، فنتانیل(، آگونیست نسبی) پنتازوس��ین، نالبوفن، بوپرینورفین( و آنتاگونیس��ت) نالوکس��ان، نالتروکس��ان( تقس��یم بن��دی

(. 9کرد )

اوپیوییدها بر اساس موارد استفاده نیز تقسیم بندی می شوند:

فنتانیل و ..–ضددرد: مرفین- ترامادول- مپریدین

ضد سرفه: کدئین

درمان نگهدارنده سوء مصرف مواد: متادون

1 opioid2 opiate

نالمفن- ناتروکسان–آنتاگونیست های درمانی: نالوکسان

. فارماکوکینتیک اپیوئیدها:2-2-1-2

جذب: در تمام روش های مصرف، به خوبی جذب می شوند به جز م��ورفین و اکسی مورفون که در صورت مصرف خوراکی متابولیس��م گ��ذر اول گس��ترده ای دارن��د. بیش��تر اپیوئی��دها وق��تی ت��زریقی مص��رف ش��وند از راه خ��وراکی موثرترند. اپیوئیدهایی ک�ه ب�ا مص��رف خ�وراکی ، ق�درت خ�وبی دارن�د ش��امل:

کدئین ، اکسی کدون، لورفانول و متادون.

،4، اکس��ی ک��دون3، پروپوکس��ی فن 2، م��ورفین1متابولیسم: متابولیسم ک��دئین عم��دتا کب��دی اس��ت . بخش عم��ده ای از اپیوئی��دها ب��ه6و مت��ادون 5مپری��دین

تبدیل شده ، که به آسانی از طریق کلیه دفع می شود.7متابولیت های قطبی

انتشار: تقریبا تمامی اپیوئیدها با درج��ات متغ��یر ، ب��ه پروت��ئین ه��ای پالس��مایی متصل می شوند. این تمایل، موجب خروج آس��ان این داروه��ا از خ��ون و ورود

آنها به بافت می شود.

دفع: متابولیت قطبی اپیوئیدی عمدتا در ادرار دفع می شود.

در (op1)دلتا ، µ(op3) ، k ( op2) مکانیسم اثر: اوپیوئیدها آگونیست گیرنده های نورون های آوران سیستم عصبی مرکزی و محیطی و دستگاه گوارش هستند.

موجب (تقسیم می شود b وa زیر گروه2که خود به )op3 تحریک گیرنده .اثرات ضد درد، تضعیف تنفسی، سرکوب سرفه و گاهی سرخوشی می شود

1 codeine2 morphin3 propoxyphene4 oxycodone5 meperidine6 methadone7 Polar metabolites

نامه : پایان 2119شماره

دانشگاه علوم پزشکی و خدمات بهداشتی درمانی مازندراندانشکده داروسازی

پایان نامه جهت دریافت درجه کارشناسی ارشد سم شناسی

عنوان: بررسی فراوانی ژنوتیپ های حذف شده گلوتاتیون اس-

در جمعیت سالم استان مازندرانT1و M1ترانسفراز

استاد راهنما:دکتر نعمت اله آهنگر نارنج بن

استاد مشاور:دکتر محمد شکرزاده

نگارش:حدیث علیدادی

شماره 92-93سال تحصیلی: -الف16پایان نامه:

چکیده

-ای از آن��زیم ( خ��انوادهGSTs: گلوتاتیون اس ترانس��فرازها ) سابقه و هدف زدایی هستند و مسئول کاتالیز ک��ردن ترکیب��ات کارس��ینوژنیک و سمIIهای فاز

باش��ند. این آنزیمه��اسایتوتوکسیک از طریق کنژوگه کردن آنها ب��ا گلوت��اتیون می س��بب ع�دمGSTT1 و GSTM1مورفیک بوده و پلی مرفیسمهای حذف ش��ده پلی

ش��ود. در این مطالع��ه، م��ااکسیدانی میتولید آنزیم و در نتیجه عدم فعالیت آنتی را در ی��ک جمعیت س��الم اس��تانGSTT1 و GSTM1ه��ای مورفیس��مف��راوانی پلی

مازندران مورد بررسی قرار دادیم. داوطلب سالم غیر خویشاوند مازن��درانی ک��ه در ش��هر400 ها:مواد و روش

ساری اقامت داشته و برای اهدا خون به سازمان انتقال خ��ون مراجع��ه ک��رده سی سی نمونه خون محیطی از ه�ر ف�رد گرفت��ه5بودند، وارد مطالعه شدند.

- اس��تخراج گردی��د. بررس��ی پلیDNGTM Plus ب��ا اس��تفاده از کیت DNAش��ده و انجام گرفت. Multiplex- PCR به روش GSTT1 و GSTM1های مورفیسم

nullه��ای : ف��راوانی ژن��وتیپهایافته GSTM1 و GSTT1 30 و 8/51 ب��ه ت��رتیب درصد به دست آمد. در ه��ر دو ناحی��ه، ف��راوانی ژنوتیپه��ای ح��ذف ش��ده بط��ور

(.P< 05/0معنی داری در خانمها باالتر از آقایان بود ) در جمعیت استان مازندرانGSTT1 و GSTM1: ژنوتیپهای حذف شده استنتاج

ش��یوع نس��بتا ب��االیی داش��ته و می توان��د عام��ل خط��ری ب��رای ابتال ب��ه ب��رخیسرطانها باشد.

،GSTM1(،GSTsه���ای کلی���دی: گلوت���اتیون اس ترانس���فراز)واژه GSTT1پلی ،-مورفیسم، سرطان

بخش اول:

کلیات

فصل اول: مقدمه

مقدمه 1-1

عی در براب��رها یکی از اولین خطوط دف��ا1کننده گزنوبیوتیکهای متابولیزهآنزیم های عالی وج��ود دارن��د. یکینیسممواد شیمیایی محیطی هستند و در همه ارگا

-استیل ترانسفراز است.)N و CYT P450s ،GSTsهای آنزیمی شاملاز سیستم1)

اند و منابع مهمی برای تن��وع2مورفیکها از نظر ژنتیکی پلیتعدادی از این آنزیم های فردی در متابولیسم دارو و حساسیت به سرطان هستند. افرادی ک��هتفاوت

ممکنGST و NATها را به ارث می برند مثل های در معرض خطر ژن آنزیمالل

11 xenobiotic22 polymorphic

است در براب��ر عوام��ل کارس��ینوژنی در دود س��یگار، رژیم غ��ذایی، فرآین��دهای ه��اه��ا در این ژنمورفیسمهای محیط زیست حفاظت نشوند. پلیصنعتی و آلودگی

س�ازی ن�اقص داروه�ایبه عنوان صفات اتوزومی مغلوب منتقل و ب�اعث فع�ال(1شوند.)متعدد مهم بالینی می

زدایی س��مIIهای فاز ای از آنزیم ( خانوادهGSTsها ) 1گلوتاتیون اس-ترانسفرازهس�������������������������������������������تند و مس�������������������������������������������ئول

از طریق کنژوگه ک��ردن3 و سایتوتوکسیک2کاتالیز کردن ترکیبات کارسینوژنیک ه��ا مث��لکارس��ینوژن ش��امل پ��رهGSTباش��ند. سوبس��تراهای آنها با گلوت��اتیون می

،4 حلقوی، داروهای فارماکولوژیکی شامل پاراس��تامولهای آروماتیکهیدروکربن های تولی��د ش��ده در ط��ول اس��ترس اکس��یداتیودرمانی و رادیکالداروهای شیمی

ه��ای اس��تروئیدی،ه��ای مختل��ف، تولی��د هورم��ونها در سنتز پروت��ئینGSTهستند. زدایی س���لولی وانتق���ال لیگان���دهای هی���دروفوبیک، بی���ان ژن، آپوپت���وز، س���م

(.1گیرند) بیولوژیکی مختلف در5سیگنالینگ

11 glutathion s-transferase22 carsinogenic

33 cytotoxic44 parastamol

55 signaling

- تاریخچه 1-2

( ک��ه در تع��دادی از1ه��ا اس��ت )( یک جزء عمده از همه سلولGSH گلوتاتیون ) و ب��ه دام ان��داختن1های بیوشیمیایی خصوصا نگهداری هموستاز ردوکسواکنش

-De Ray به وسیله 1888ها مشارکت دارد و برای اولین بار در سال الکتروفیل

Pailhade( به عنوان فیلوتیون RH2(.گزارش شد )2)

نام فیلوتیون را به گلوتاتیون تغییرFredrick Gowland Hopkins 1921در سال (.2داد)

(GSH- گلوتاتیون )1-3

-Glu-Cysتری پپتید گلوتاتیون از آمینواسیدهای گلوتامات، سیستئین و گالیسین)

Gly(تشکیل شده است)فراوان ترین تیول با وزن مولکولی پ��ایین در تم��ام3 .) ( ک��ه دارای دو بان��د پپتی��دی، دو گ��روه2س��لول ه��ای پس��تانداران اس��ت )

(. نم��ایی از1کربوکسیلیک اس��ید، ی��ک گ��روه آمین��و و ی��ک گ��روه تی��ول اس��ت ) نشان داده شده است.1-1ساختار گلوتاتیون در شکل

: ساختار گلوتاتیون1-1شکل

11 redox

س��نتز گلوت��اتیون از گلوتام��ات ، سیس��تئین و گالیس��ین ب��ه وس��یله دو آن��زیم ( و گلوتاتیون س��نتتاز، کات��الیز میGCS- گلوتامیل سیتئین سنتتاز)ϒسیتوزولی ،

است.این مسیر در تمام س��لول ه��اATPشود.هر دو مرحله مستلزم هیدرولیز -1 است اتفاق می افتد)ش��کل GSHو کبد که تولید کننده اصلی و صادر کننده

- کربوکسیل گلوتامات با گ��روه آمین��و سیس��تئینϒ ، گروه GCS(. در واکنش 2 را از هیدرولیز به وسیلهGSH واکنش می دهد که linkage -ϒبرای تشکیل پپتید

به� علت� حضور� سيستئينGSH(.4پپتیدهای داخل سلولی محافظت می کند) در ساختار خود ، تنظيم كننده باندهاي دي سولفيد در ساختمان پروتئين ها و

سنتز رغم� علي� است.� ها� اكسيدان� و� ها� الكتروفيل� كننده� مهار� همچنين� سيتوزول،�� در� شبكهGSHگسترده� شامل� سلولي� درون� هاي� اندام� به�

آندوپالسمي و ميتوكندري نيز انتقال مي يابد. برخالف شبكه آندوپالسمي درميتوكندري و سيتوزول فرم عمده گلوتاتيون حالت احياي آن مي باشد.

GSH( احيا� در� ميتوكندري� حضور� دارد� و� سهم� كمي� به� حالت� عمدتا� 15-1 درصد( از ميزان كل گلوتاتيون سلولي را تشكيل مي دهد. اما با توجه به حجم

(� تقريباmGSHمحدود� ماتريكس� ميتوكندري� ،� غلظت� گلوتاتيون� ميتوكندريايي� )(.5 ميلي موالر( است)10-14برابر با ميزان آن در سيتوزول )

: سنتز گلوتاتیون به وسیله دو آنزیم سیتوزولی2-1شکل

( در بافت های مختلف GSH- غلظت گلوتاتیون) 1-3-1

GSH در سیتوزول سلول ها قرار دارد که ب��ه ش��کل احی��ا GSH(%90-85)بیشتر

در اریتروسیت های انسان و سیتوزول کبدی ب�ه ت�رتیبGSH(. غلظت 6است)mM است. مخاط مجرای روده حاوی بیش از mM10 و mM2تقریبا /. اس��ت)3

mM(. در آلوئول ه��ای ری�وی کم�تر از 7 /. اس��ت. در پالس��مای خ�ون و م��ایع5 (.8مغزی-نخاعی کمتر است ولی غلظت خیلی مهمی است)

(GSH- نقش های گلوتاتیون)1-3-2

GSHنرم��ال درون س��لولی ض��روری1 در تعدادی از مسیر ک��ه ب��رای هموس��تاز GSHاس�������������������ت درگ�������������������یر اس�������������������ت.

گزنوبیوتی��ک ه��ا و فل��زات س��نگین را ازطری��ق واکنش کات��الیز ش��ده توس��ط( ک�������������������ه GSTsگلوت�������������������اتیون اس ترنس�������������������فرازها)

آنها را به گروه سولفیدریل روی ریشه سیستئین باند می کنند، س��م زدایی می(.9کند)

GSHدر تنظیم متابولیس��م لیپی��د، گل��وگز و اس��ید آمین��ه نقش دارد چ��ون ب��رای ب��رایGSH(.10پاسخ کبدی به عوام��ل حس��اس ب��ه انس��ولین ض��روری اس��ت)

(.همچ��نین در فع��ال س��ازی11 ه��ا ض��روری اس��ت)2تب��ادالت پروس��تاگالندین (.همچ��نین حام��ل مولک��ول ه��ای منف��رد مث��ل12 درگیر است)Tلنفوسیت های

(.12 معین است )3نیتریک اکساید و ایکوزانوئیدهای

گون��ه ه��ای فع��ال اکس��یژن ش��امل سوپراکس��ید و پراکس��یدGSHس��رانجام، اکس��ید می ش��ودGSSG به GSHهیدروژن را از بین می برد. در این واکنش ها

ب��رای تنظیم آن��زیم ه��ای حس��اس ردوکس در مس��یرهایGSH/GSSGو نس��بت (.13 سلولی شناخته شده است)4تکثیر سلولی و آپوپتوز

نقش کلی��دی درتع��دادی ازبیم��اری ه��ا ش��املGSH/GSSGبن��ابراین نس��بت سرطان، التهاب، آلزایمر، پارکینسون، کم خونی سلول داس��ی ش��کل، بیم��اری

، حمله قل��بی، س��کته مغ��زی و دی��ابت ب��ازی میAIDSکبدی، فیبروز سیستیک،(.10-12کند)

-GSH (GS از طریق حمله نوکلئوفیلیک آنیون تیوالت GSHواکنش کنژوگه شدن

روی اتم الکتروفیلی��ک در گزنوبیوتی��ک ی��ا مت��ابولیت گزنوبیوتی��ک حاص��ل می( (GSTsشود.این کنژوگه شدن به وسیله آنزیم ه��ای گلوت��اتیون اس ترنس��فراز )

11کاتالیز می شود که از یک خانواده س��وپرژن توزی��ع ش��ده روی کروم��وزوم

11 homeostasis22 porostaglandin

33 ecosanoids44 apoptosis

-1(. نمایی از کنژوگه شدن معمولی گلوتاتیون در ش��کل 14مشتق می شوند) نشان داده شده است.3

نامه : پایان 2120شماره

دانشگاه علوم پزشکی و خدمات بهداشتی درمانی مازندراندانشکده پرستاری و مامائی نسیبه ساری

عنوان: %9/0مقایسه تاثیر محلول هپارین با سدیم کلراید

در بازماندن کاتترهای وریدی مرکزی دربیمارانICUبخش

نامه جهت اخذ مدرک کارشناسی ارشد پرستاری مراقبت های پایان

ویژه

استاد راهنما:دکتر محمد علی حیدری گرجی

استاد مشاور:دکتر هدایت جعفری

استاد مشاور آمار:دکتر جمشید یزدانی

دانشجو:فاطمه رضایی

1393تابستان چکیده

در% 9/0 سدیم کلراید مقایسه تاثیر محلول هپارین باICUبازماندن کاتتر ورید مرکزی بیماران بخش

انسداد ک��اتتر وری��د مرک��زی ، از جمل��ه عوام��ل مح��دود کنن��ده درسابقه و هدف: استفاده آن است. محلول سالین هپارینه به عنوان محلول اس��تاندارد ب��رای ب��از نگ��ه داشتن کاتتر استفاده می شود. هدف از این مطالع��ه مقایس��ه ت��اثیر محل��ول هپ��ارین

در بازماندن کاتترهای ورید مرکزی می باشد.%9/0 سدیم کلراید سالین و

بیم��ار بخش م��راقبت84 این مطالع��ه ب��الینی دو س��وکور، روی مواد و روش هMا: ویژه که دارای کاتتر ورید مرکزی بودند صورت گرفت. بیماران ب�ه ص��ورت تص�ادفی

% همانند س��ازی ش��دند.9/0سدیم کلراید در دو گروه دریافت کننده هپارین سالین و سی س��ی از محل��ول3 ، بع��د از ه��ر انفوزی��ون دارو ب��ه درون مج��رادر گروه هپ��ارین

سی س��ی نرم��ال س�الین دری�افت10 گ��روه دوم در کاتتر تزریق ش��د.هپارین سالین روز از نظر برگشت خون و فالشینگ )وارد21 ساعت به مدت 8کردند. کاتتر ها هر

نم��ودن م��ایع ب��ا اعم��ال ن��یرو( م��ورد بررس��ی ق��رار گرفتن��د. داده ه��ا ب��ا اس��تفاده از و آمار توصیفی و تحلیلی مورد تجزیه و تحلیل قرار گرفت.20 نسخه SPSSنرم افزار

نت��ایج نش��ان داد ک��ه اختالف مع��نی داری بین امک��ان فالش��ینگ )یافت��ه هایافته هMMا: 872/0(p=( 745/0 و امکان گرفتن خون(p=از کاتتر در دو گروه هپ��ارین و نرم��ال

سالین وجود نداشت. همچنین استفاده از هپارین تاثیری بر بقای کاتتر نداشت. با توجه به عوارض احتمالی هپارین و اف��زایش هزینه ه��ای درم��ان و ب��ا دراستنتاج:

نظر گرفتن اینکه استفاده از هپارین تاثیر قابل توجهی بر بازماندن و بقای کاتتره��ای وریدی مرکزی در بیماران تحت مطالعه نداشت، توصیه می شود که فالش��ینگ فق��ط

.با محلول نرمال سالین صورت پذیرد کاتتر ورید مرکزی، هپارین، نرمال سالین، بیمار ، بخش ویژهواژه های کلیدی:

فصلاول

معرفی پژوهش این فص��ل ش��امل تش��ریح زمین��ه و اهمیت پ��ژوهش، ه��دف کلی، اه��داف وی��ژه، فرضیات پژوهش و تعریف واژه های نظری و عملیاتی پژوهش می باش��د ک��ه ب��ه آن

اشاره خواهد شد.

زمینه و اهمیت پژوهش درمراقبت هاي پزش��كي از بيم��اران ب��د ح��ال1امروزه كاربردكاتترهاي وريد مركزي

برای دسترسی به عروق مرکزی از کاتترهای(.1،2اهميت خاصي پيداكرده است ) )مجرا( داشته باش��د ک��ه2مخصوصی استفاده می شود که می تواند یک یا چند لومن

. ک�اتتراین مجراها امکان حداکثر استفاده از خط وریدی را، به تیم درم�انی می دهد ورید مرکزی بسیار شبیه کاتتر داخل وری��دی در وری��دهای کوچ��ک اس��ت ولی ک��اتتر ورید مرکزی طوالنی تر ب��وده و در وری��دهای ب��زرگ ق��رار داده می ش��ود. این ک��اتتر

(. کاتتر وری��د3ساب کالوین به قلب ختم می شود )، معموال از طریق ورید ژیگوالر مرک��زی ن��ه تنه��ا ب��ه عن��وان وس��یله دسترس��ی ب��ه وری��دهای مرک��زی، بلک��ه جهت مانیتورین��گ همودینامی��ک، تغذی��ه وری��دی، ش��یمی درم��انی، همودی��الیز و غ��یره ن��یز اس��تفاده می ش��ود. اس��تفاده از ک��اتتر وری��دمرکزی در پزش��کی م��درن، نقش ب��ه سزایی داشته و باعث کاهش مدت زمان بستری بیماران، افزایش ایمنی در آنه��ا و کاهش هزینه های بیمارستانی می شود. ازطرف دیگ��ر، ب��ه عن��وان یکی از عوام��ل

(.4،3مهم مرگ و میر بیماران در بیمارستان به شمار می آید ) تعبیه کاتتر ورید مرکزی در پایش بیماران بد حال، بیم��اران بخش م��راقبت وی��ژه و نیز تحت بیهوشی در اعمال جراحی خاص، روش پذیرفته ش��ده ای می باش��د. بس��ته به نوع ک��اتتر و ش��رایط بیم��ار، از ن��واحی مختلفی مانن��د وری��دهای ژیگ��والر، س��اب

معمول ترین وریدکالوین، فمورال و براکیال برای پایش بیماران استفاده می شود. مرکزی که در بخش مراقبت های وی��ژه م��ورد اس��تفاده ق��رار می گ��یرد وری��د س��اب

میلی��ون ک��اتتر وری��د مرک��زی ب��ه منظ��ور5س��الیانه بیش از کالوین می باش��د. اندازه گیری متغیره��ای همودینامی��ک ک��ه ب��ا روش ه��ای غ��یر ته��اجمی قاب��ل ارزی��ابی

(.5،6نیستند، در ایالت متحده آمریکا جایگذاری می شوند )

1 Central Venous Catheter 2Lumen

درصد بیمارانی که كاتتر وريد مركزي در آنها جایگ��ذاری می ش��ود، دچ��ار15بیش از عوارض ناشی از کاتتر خواهند شد. عوارض ناشي ازتعبيه کاتتر ورید مرک��زی ب��ه دو

ع�وارض زودرس ش�امل قرارگ�یری. دسته زودرس ودي�ررس تقس�يم بندي مي ش�ود (، آريتمي7،8بدكاتتر، آمبولي هوا، خونريزي داخلي ش��امل هموت��وراكس وتامپون��اد )

ع��وارض دي��ررس ش��امل ترومب��وز.�� (10)، پنوموت��وراكس می باش��د (9)های قل��بي (.15-12 ، عفونت و عملكرد ناصحيح كاتتر مي باشد )(11)وريدهاي مركزي

باتوج��ه ب��ه مطالع��ات قبلي انج��ام ش��ده دراين زمين��ه، عف��ونت ش��ايع ترين عارض��ه . ع��وارض مک��انیکی(16-14)وعملكرد بدكاتتر، دومین عارضه شایع كاتتر می باشد

درص��د در26-2 درص��د و ع��وارض ترومبوتی��ک 26-5 درصد، عوارض عفونی 5-19 . این سه عارضه میزان م��رگ(20-17)بیماران دارای كاتتروريدمركزي رخ می دهد

. کاتتره��ای(21)و میر زیادی را در بیماران دارای كاتتروريدمركزي، به هم��راه دارد عروق محیطی معموال کوتاه مدت استفاده می شود در حالیک��ه کاتتره��ای مرک��زی، در بیمارانی که ط��والنی م��دت نی��از ب��ه ی��ک راه وری��دی دارن��د اس��تفاده می ش��وند. بن��ابراین بعلت اس�تفاده ط��والنی م�دت از ک�اتتر وری�د مرک��زی و احتم��ال اف��زایش

.(22)عوارضی همچون عفونت و انسداد، احتمال تعویض آن وجود دارد معموال وجود کاتترهای وری��دی، ب��اعث پاس��خ فیزیولوژی��ک ب��دن نس��بت ب��ه تحری��ک آندوتلیوم ورید می شود، که می تواند منجر به واکنش های فیبرینی شود. لخته ایج�اد شده هم از نظر اندازه و هم از لحاظ شکل منجر ب��ه انس��داد مس��یر ک��اتتر خواه��د

. جلوگ��یری از انس��داد ک��اتتر ب��ه منظ��ور عملک��رد مناس��ب آن و امک��ان(23)ش��د اس��تفاده ط��والنی م��دت از این وس��یله در جهت مراقبت ه��ای ض��روری از بیم��اران

. بن��ابراین ام��روزه ب��رای ب��از نگ��ه(13،24،25)دارای ک��اتتر، بس��یار مهم می باش��د .(2)داشتن کاتتر عروق مرکزی پرستاران بطور روتین آنه��ا را شستش��و می دهن��د

سدیم کلرای��دمحلول هایی که جهت شستشوی کاتتر استفاده می شود اغلب شامل . استفاده از محلول هپ��ارین بعن��وان ی��ک(26)و محلول سالین هپارینه است 9/0%

نگهدارنده استاندارد جهت شستشوی مسیر وریدی در بسیاری از کتاب های مرج��ع.(27)مطرح شده است

هپارین به عنوان یک داروی ضد انعقاد ک��ه از تش��کیل لخت��ه جلوگ��یری می کن��د، در جهت پیشگیری از ش��کل گیری لخت��ه خ��ون در ن��وک کاتتره��ای ش��ریانی و وری��دی و

همچنین ایجاد لخته های جدید ناشی از وجود لخته های قبلی توصیه می گردد. در این روش از محلول ترکیبی هپارین و سرم نمکی استفاده می ش��ود. غلظت هپ��ارین در

.(28) واحد در میلی لیتر متفاوت است 1000-10این محلول از استفاده از محلول سالین هپارینه به عنوان محلول استاندارد برای شست و ش��وی اشکاالتی را در بردارد. نخست اینکه هزینه هپ��ارین ب��اال اس��ت ت���ا آنج��ایی ک��ه این

دالر در س��ال هم می رس��د. مش��کل دوم اینک��ه65000هزینه در بعض��ی از مراک��ز % بیم��اران اتف��اق30 ناشی از هپارین وجود دارد ک��ه تقریب��ا در1خطر کاهش پالکت

.(29, 16)می افتد و خطر وقایع ترومبوتیک را افزایش می دهد ترومبوسایتوپنی ایجاد شده توسط هپارین نگرانی های زیادی را در زمین��ه اس��تفاده

% شمارش پالک��تی را50. آزمایشات، کاهش (30،31)از هپارین ایجاد کرده است . طب��ق گزارش��ات، ترومبوس��ایتوپنی و(32)نسبت به مق��دار اولی��ه نش��ان می ده��د

. اش��کال(33) روز پس از قطع هپ��ارین ن��یز می توان��د رخ ده��د 40ترومبوز حتی تا سوم نگرانی فرهنگی در مورد استفاده از هپارین می باش��د چ��ون هپ��ارین از خ��وک مشتق می شود که احتماال نش��ان دهن��ده این موض��وع اس��ت ک��ه اس��تفاده از آن در

دانش بیماران ب��ه این مس��اله می توان��د،مسلمانان و یهودیان می تواند ممنوع باشد . دیگ��ر خط��رات اس��تفاده از هپ��ارین(34)باعث ممانعت از دریافت این دارو گردد

واکنش های آلرژیک و امکان ایجاد خونریزی بعد از چندین ب��ار شس��ت و ش��و ب��دون(.17،15مانیتورینگ می باشد )

از آنجایی ک��ه ت��امین ام��نیت بیم��ار بعن��وان ب��االترین اول��ویت در ارائ��ه مراقبت ه��ای پرستاری محسوب می شود استفاده از هپارین می تواند مضراتی را داش��ته باش��د و موجب ایجاد عوارض جانبی در بیماران گردد، لذا نیاز ب��ه ج��ایگزینی هپ��ارین ب��ا ی��ک

(. 18داروی ایمن و دارای کارایی مشابه ضروری به نظر می رسد ) مطالع��ات مختلفی در این زمین��ه انج��ام ش��ده اس��ت و محلول ه��ایی مانن��د نرم��ال

،19 جهت شست و شوی کاتتره��ا پیش��نهاد ش��ده اس��ت )cو ویتامین %9/0سالین 20 .)

یک مطالعه گسترده که ب��ر روی پرس��تاران کش��ور آمریک��ا انج��ام ش��د ب��ه بررس��ی کاتتره��ای وری��د2یاهپ��ارین جهت فالش��ینگ%9/0فراوانی استفاده از نرمال سالین

1Trombocytopnia2Flushing

%9/0مرکزی پرداخت��ه ش�د. در آن مطالع�ه بیش��تر اف��راد فق�ط از نرم�ال س�الین استفاده کرده بودند و افرادی که از هپ��ارین اس��تفاده می کردن��د حجم وغلظت ه��ای

(.9مختلفی را استفاده می کردند ) از دس�ته مایع�ات داخ�ل ع�روقی )کریس��تالوئید( محس�وب%� 9/0نرم�ال س��الین

می گردد که به شکل وسیع الطیف جهت انفوزی��ون محلول ه��ا در بیم��اران اس��تفاده . اس��تفاده از نرم��ال س��الین بعن��وان محل��ول شستش��و، ع��وارض(35،36)می شود

ناشی از مصرف هپارین را ندارد. دهیدراتاسیون و کمب��ود حجم مایع��ات در گ��ردش خون ممکن است به دیواره وریدها اجازه مسدود شدن را بدهن��د و از ط��رف دیگ�ر بدلیل اس��تفاده از چن��دین دارو جهت درم��ان بیم��اران می توانن��د ب��اعث ناس��ازگاری دارویی و تسریع فراین��د لخته س��ازی و انس��داد در وری��دها گردن��د، ل��ذا شستش��و ب��ا

ساعت می تواند از تسریع فرایند لخته سازی جلوگ��یری8هر %�� 9/0نرمال سالین (. درباره جایگزینی هپارین اختالف نظره��ای زی��ادی وج��ود دارد را جی��اگو و21کند )

( در بخش مراقبت های وی��ژه مغ��زی بیمارس��تان عم��ومی کش��ور2011 )1همکاران سنگاپور مطالعه ای تصادفی دو سوکور با عنوان بررسی توانایی سالین هپارین��ه در برابر نرمال سالین در باز نگه داش��تن ک��اتتر ش�ریانی و ك�اتتر وري�د مرک��زی انج�ام دادند. نتیجه بررسی حاکی از آن بود که نرمال سالین به اندازه س��الین هپارین��ه ب��ه عنوان محل��ول فالش، م��ؤثر اس��ت و ح��ذف ک��ردن اس��تفاده از هپ��ارین ب��ه عن��وان

(.12محلول فالش می تواند منجر به کاهش وقوع عوارض و کاهش هزینه ها گردد ) ( در دانش��گاه بن کش��ور آلم��ان در ی��ک مطالع��ه آین��ده نگ��ر2002 )2رابی و همکاران

و سدیم کلرید بر باز نگهداشتن کاتتر وریدcتصادفی به مقایسه تاثیر هپارین، ویتامین و محل�ول نرم�الcمرکزی پرداختند. نتیجه بررسی حاکی از آن ب��ود محل�ول ویت��امین

سالین در جلوگیری از انسداد کاتتر موثر نیستند، اما در این مطالعه دوز باالی محل��ول(.20هپارین باعث باز ماندن کاتتر مرکزی شد )

( در بیمارس��تان کودک��ان ش��هر2002 و همک��اران )3در مطالع��ه دیگ��ری نیف ام آمستردام کشور هلند در یک مطالعه ک��ار آزم��ایی ب��الینی دو س��و ک��ور ب��ه بررس��ی اثربخشی هپارینه کردن در افزایش طول م�دت ب��از مان��دن ک�اتتر ش��ریانی و ک��اتتر ورید مرکزی در کودکان پرداختند. نتایج این تحقیق نشان داد که استفاده از نرم��ال

1 Jia Goh2Rabie3Nief m

سالین در کاتترهای شریانی با افزایش تعداد انس��داد در مقایس��ه ب��ا گ��روه هپارین��ه(.22همراه بود )

با توجه ب��ه نت��ایج متن��اقض در مطالع��ات انج��ام ش��ده در زمین��ه اثربخش��ی محل��ول هپارین و سدیم کلراید در باز ماندن ک�اتتر وری�د مرک�زی و ن�یز در دس�ترس نب�ودن

، ل��ذا محقق��ان ب��ر آن ش��دندمطالع��ه این��دکس ش��ده ای در این زمین��ه در ای��ران در باز مان��دن%�� 9/0 تاثیر محلول هپارین و سدیم کلراید مطالعه ای جهت مقایسه

انجام دهند.ICUکاتترهای وریدی مرکزی در بخش

(OBJECTIVES & HYPOTHESISاهداف و فرضيات)(:General Objectives)هدف )اهداف( كلي طرح

هدف اصلی: در ب��از مان��دن کاتتره��ای وری��دی%9/0 س��دیم کلرای��د تعیین تاثیر محلول هپارین و

ICUمرکزی بیماران بستری در بخش

اهداف ویژه )اختصاصی(: - تعیین تاثیر محلول هپارین بر امکان کشیدن خ��ون از کاتتره��ای وری��دی مرک��زی1

روز21 ساعت به مدت 8 هر ICUبیماران بستری در بخش ب��ر امک��ان کش��یدن خ��ون از کاتتره��ای%9/0 س��دیم کلرای��د - تعیین تاثیر محل��ول2

روز21 ساعت به مدت 8 هر ICUوریدی مرکزی در بخش ICU- تعیین تاثیر محلول هپارین بر فالش��ینگ کاتتره��ای وری��دی مرک��زی در بخش 3

روز21 ساعت به مدت 8هر بر فالشینگ کاتترهای وریدی مرکزی در%9/0 سدیم کلراید - تعیین تاثیر محلول4

روز21 ساعت به مدت 8 هر ICUبخش بر امک��ان کش��یدن خ��ون از%�� 9/0 سدیم کلراید - مقایسه تاثیر محلول هپارین و5

روز21 به مدت ICUکاتترهای وریدی مرکزی بیماران بستری در بخش بر فالشینگ کاتترهای وریدی%9/0سدیم کلراید - مقایسه تاثیر محلول هپارین و 6

روز21 به مدت ICUمرکزی در بخش

:اهدف كاربردي طرح جایگزین کردن نرمال سالین به جای هپارین در باز نگه داشتن کاتتر وری��د مرک��زی

ICUدر بخش

فرضيات در مقایس��ه محل��ول هپ��ارین در ب��از مان��دن%9/0- اس��تفاده از نرم��ال س��الین 1

تاثیر مشابهی دارد.ICUکاتترهای وریدی مرکزی در بخش - کشیدن خون از کاتترهای وریدی مرک��زی بع��د از اس��تفاده از نرم��ال س��الین در2

مقایسه محلول هپارین، تاثیر مشابهی دارد. - فالش��ینگ کاتتره��ای وری��دی مرک��زی بع��د از اس��تفاده از نرم��ال س��الین همانن��د3

محلول هپارین، به خوبی امکان پذیر است.

پيش فرض ها:(.37 کاتتر ورید مرکزی تعبیه می شود )ICU- برای اکثر بیماران بدحال در بخش 1 - استفاده از هپارین در باز نگ��ه داش��تن ک��اتتر وری��د مرک��زی در مراک��ز درم��انی،2

.(39)روشی شایع می باشد .(40)- کشیدن خون از کاتتر ورید مرکزی مسدود به سختی انجام می گیرد 3

تعریف واژه های عملیاتی و نظری پژوهش: : یک گلیکوزآمین و گلیکان بسیار سولفاته است ک��ه ب��ههپارین )تعریف نظری(

عنوان یک داروی ضد انعقاد تزریقی استفاده می شود. هپارین یک مولک��ول زیس��تی.(41)طبیعی است که بطور مصنوعی نیز ساخته می شود