КЛИНИЧЕСКАЯ ГЕРОНТОЛОГИЯ -...

Медико-технологическоепредприятиеНЬЮДИАМЕД

К Л И Н И Ч Е С К А Я

ГЕРОНТОЛОГИЯ

Главный pедактоp П.А. ВоpобьевПеpвый зам. главного pедактоpа М.Г. Глезеp

Pедакционная коллегия:В.Н. Анисимов зам. главного pедактоpа

(фундаментальная геpонтология),

Е.И. Асташкин,

З.А. Габбасов,

Н.А. Воробьева,

И.Н. Денисов,

А.А. Зайцев,

Н.О. Захарова,

Е.В. Исакова,

Ю.В. Конев,

Л.С. Краснова,

Л.Б. Лазебник,

А.И. Маpтынов,

Е.Л. Насонов,

Н.И. Некрасова,

В.А. Паpфенов,

Д.А. Сычев,

О.Н. Ткачева,

Т.А. Федоpова,

В.В. Цуpко,

Н.П. Чернусь

Pедакционный совет:Б.А. Айнабекова (Казахстан),

P.Ш. Бахтияpов (С.-Петеpбуpг),

А.И. Воpобьев (Москва),

В.Г. Геpасимов (Яpославль),

Г.П. Котельников (Самаpа),

Х.Дж. Коэн (Дуpэм, США),

В.Х. Хавинсон (С.-Петеpбуpг),

В.В. Чельцов (Москва),

А.И. Яковлев (Москва),

О.Г. Яковлев (Самаpа)

Издательство НЬЮДИАМЕД, Москва, 2017

Научно-пpактическийpецензиpуемый жуpнал.Основан в 1995 г., Москва

Журнал включен в Перечень ведущихрецензируемых научных журналови изданий (2015 г.), в которых должны быть опубликованы основные научныерезультаты диссертации на соисканиеученой степени доктора и кандидата наук Импакт-фактор РИНЦ на 2015 г. 0,221

Издательство НЬЮДИАМЕД

Диpектоp издательства:Буланова В.А.

Адpес pедакции:115446, Москва, а/я 2МТП НьюдиамедТел./факс 8-495-225-83-74

E-mail: [email protected]

Internet: www.newdiamed.ru

Оpигинал-макет изготовлен

издательством НЬЮДИАМЕДЗав. pедакцией: Буланова В.А.

Компьютеpная веpстка:

ИП Прохоров О.В.

Установочный тираж 7000 экз.

Индекс жуpнала 72767по каталогу агентства PОСПЕЧАТЬ

«ГАЗЕТЫ И ЖУPНАЛЫ»

Том 233-4-2017(Март-Апрель)

Пpи пеpепечатке ссылкана жуpнал обязательна© Издательство НЬЮДИАМЕД

Пpи офоpмлении обложкииспользована pабота А. ДюpеpаФоpмат 60х90/8

Печ. листов 9. Заказ № KG3-417

Отпечатано в ООО «Адвансед солюшнз»

Medical and technological Company NEWDIAMED

C L I N I C A L

G E R O NTO LO GY

Chief Editor P.A. Vorobiev

First deputy chief editor M.G. Glezer

Editorial team:V.N. Anisimov first deputy chief editor

(fundamental gerontology)

E.I. Astashkin,

Z.A. Gabbasov,

N.A. Vorobyova,

I.N. Denisov,

A.A. Zaytsev,

N.O. Zakharova,

E.V. Isakova,

Y.V. Konev,

L.S. Krasnova,

L.B. Lasebnik,

A.I. Martynov,

E.L. Nasonov,

N.I. Nekrasova,

V.A. Parfenov,

D.A. Sychev,

O.N. Tkacheva,

T.A. Fedorova,

V.V. Tsurko,

N.P. Chernus

Editorial council:B.A. Aynabekova (Kasakhstan),

R.Sh. Bakhtyarov (Sankt-Peterburg),

A.I. Vorobiev (Moscow),

V.G. Gerasimov(Yaroslavl),

G.P. Kotelnikov (Samara),

H.J. Cohen Durem, (USA),

V.Kh. Khavinson (Sankt-Peterburg),

V.V. Cheltsov (Moscow),

A.I. Yakovlev (Moscow),

O.G. Yakovlev (Samara)

Publishing house NEWDIAMED, Moscow, 2017

Research and Practice peer-reviewed journal. Founded in 1995, Moscow

The journal is included in the List the leading peer-reviewed scientific journals and publications (2016), which should be published basic scientific the results of the dissertation on competition degree of doctor and candidate of sciences Impact factor on RISC 2014. 0,219

Publishing house NEWDIAMED

Director of the publishing house: Bulanova V.A.

Editorial office 115446, Moscow, a/ya 2MTP NewdiamedTel./fax. 8-495-225-83-74E-mail: [email protected]: www.newdiamed.ru

The original layout is made by Publishing house NEWDIAMEDHead of editorial office: V.A. BulanovaLayout:IP Prokhorov O.V.

Adjusting circulation 7000 pieces

Index of journal 72767According to the agency ROSPECHAT catalogue «NEWSPAPERS AND MAGAZINES»

Vol 233-4-2017(March-April)When reprinting link to the-journalis obligatory© Publishing house NEWDIAMED

When making the cover the work of Durer was usedFormat 60 Ѕ 90/8Printed sheets Order № KG3-417

Printed in ООО «Advanced solutions»

ПЕРЕДОВАЯ СТАТЬЯ

3


УДК 614.2

РОЛЬ МЕДИЦИНСКИХ СЕСТЕР В ОБЕСПЕЧЕНИИ ЗДОРОВОГО СТАРЕНИЯН.Н. Камынина, И.В. Островская

ГБУ Научно-исследовательский институт организации здравоохраненияи медицинского менеджмента Департамента здравоохранения г. Москвы, РоссияФГАОУ ВО Российский университет дружбы народов, Москва, Россия

Авторы заявляют об отсутствии возможных конфликтов интересов.

THE ROLE OF NURSES IN ENSURING HEALTHY AGINGN.N. Kamynina, I.V. Ostrovskaya

GBU Research Institute of Healthcare and Medical Management of the Moscow City Health Department, RussiaFederal State Autonomous Educational Institution of Higher Education Peoples’ Friendship University of Russia, Moscow, Russia

Authors declare lack of the possible conflicts of interests.

Все этапы жизни человека имеют особое зна-чение для его здоровья. Поэтому одна из основ-ных целей любой системы здравоохранения –обеспечение здоровья человека на протяжениивсей его жизни.

Демографической особенностью сегодняшне-го времени является старение населения. По про-гнозам ВОЗ, 25% населения Европы к 2050 г.достигнет возраста 65 лет и старше [1]. ДанныеРосстата свидетельствуют об устойчивом ростечисленности пожилого населения в Российской

Федерации в 2006–2015 гг., опережающем роствсего населения страны: если общая численностьжителей России за этот период увеличилась на2%, то пожилого населения – на 20% [2].

Для многих людей пожилой возраст чреватвысоким риском социальной изоляции и беднос-ти при ограниченном доступе к высококачест-венным медицинским и социальным услугам.Необходимость создания для пожилых достой-ных жизненных условий сегодня не находитдолжного отклика со стороны как самого россий-

В связи с постарением населения в мире, и в частности в России, обоснована рольмедицинских сестер в оказании медицинской помощи людям пожилого и старческо-го возраста. Перечислены основные направления по оказанию первичной медико-санитарной помощи пожилым.Ключевые слова: медицинская сестра, пожилой возраст, здоровое старение

In connection with the aging of the population in the world and in particular in Russia therole of nurses in providing care for people with middle and old age was proved. List themain directions for primary health care to elderly.Key words: nurse, elderly, healthy aging

КЛИНИЧЕСКАЯ ГЕРОНТОЛОГИЯ, 3-4, 2017

4

ского общества, так и лиц, принимающих управ-ленческие решения.

Серьезной трудностью для разработки всесто-ронних мер в ответ на старение населения явля-ется то, что многие распространенные воспри-ятия и утверждения относительно пожилых лю-дей основаны на устаревших стереотипах. Этоограничивает возможность адекватного осмыс-ления существующих в обществе проблем, свя-занных со старением населения.

Одним из распространенных стереотипов яв-ляется утверждение, что пожилые зависимы иобременительны. Следствием этого являются вы-сказывания о необходимости ограничения рас-ходов на пожилых людей. Однако такие сужде-ния не учитывают значительный экономическийвклад этой группы в экономику страны. Согласнорезультатам исследования, чистый вклад пожи-лых людей Соединенного Королевства Велико-британии и Северной Ирландии в общество со-ставляет почти 40 млн фунтов стерлингов [3].

Согласно другому распространенному мне-нию, растущие потребности стареющего населе-ния приведут к непосильным увеличениям госу-дарственных расходов на систему здравоохране-ния. В действительности картина далеко не стольоднозначна. Даже несмотря на то, что необхо-димо больше данных, прогнозирование будущихрасходов здравоохранения на основе возрастнойструктуры населения имеет сомнительную цен-ность. Это подкрепляется статистическими ана-лизами, свидетельствующими о том, что старе-ние оказывает гораздо меньшее влияние на рас-ходы здравоохранения, чем ряд других факторов(например, внедрение высоких технологий) [4].Фактические данные также указывают на то, чтовклад, вносимый людьми старшего поколения вжизнь общества в странах с высоким уровнем до-ходов, превышает расходы, связанные со старе-нием и длительным медицинским уходом.

Многие государства сегодня переориентиру-ют свою работу на реализацию потенциала здо-рового старения, изменение сложившихся пред-ставлений о роли и месте пожилых людей в сов-ременном обществе. Одним из примеров такойдеятельности можно назвать Стратегию дейст-вий в интересах граждан старшего поколения вРоссийской Федерации до 2025 года, утверж-денную распоряжением Правительства Российс-кой Федерации от 5 февраля 2016 г. № 164-р

[5]. В указанном документе подчеркивается, чтограждане старшего поколения являются носи-телями знаний и опыта, вносят существенныйвклад в социально-экономическое развитие стра-ны, выступают хранителями духовно-нравствен-ных ценностей и обеспечивают связь и солидар-ность поколений.

Одна из ключевых задач Стратегии – созданиеобщества для людей всех возрастов, включаяформирование условий для использования зна-ний, опыта, потенциала граждан старшего поко-ления, проявление заботы о таких гражданах иоказание им необходимой помощи.

Пожилой возраст объективно сопряжен с не-обходимостью решения многочисленных меди-цинских, социальных и психологических про-блем. Около 80% пожилых страдают множест-венной хронической патологией. В среднем уодного пациента старше 60 лет обнаруживается4–5 различных хронических заболеваний. Пот-ребность в оказании первичной медико-санитар-ной и специализированной медицинской помощигражданам старшего поколения выше, чем ли-цам трудоспособного возраста.

Согласно тексту Стратегии, решение меди-цинских проблем пациентов пожилого возрастаосуществляется гериатрической службой, дея-тельность которой регламентирована приказомМинистерства здравоохранения Российской Фе-дерации от 28 июля 1999 г. № 297 «О совер-шенствовании организации медицинской помо-щи гражданам пожилого и старческого возрастовв Российской Федерации» [6]. Сегодня можноговорить, что организационные условия функ-ционирования гериатрической службы созданы.Подтверждением этому является приказ отрас-левого министерства, утвердивший Порядококазания медицинской помощи по профилю «ге-риатрия» [7]. Разработаны и внедрены образо-вательные программы подготовки врачей поспециальности «гериатрия» в системе дополни-тельного профессионального образования, ут-вержден ФГОС ВО по специальности 31.08.31«гериатрия» (уровень подготовки кадров выс-шей квалификации) [8]. Но проблема в сис-теме оказания медицинской помощи пациен-там пожилого и старческого возраста остается(и в части обеспечения врачами-гериатрами, и вчасти взаимодействия с социальными служба-ми, и в части удовлетворения потребности насе-


5

ления в медицинских услугах гериатрическогопрофиля).

Следует признать очевидный факт низкойпривлекательности гериатрической специаль-ности для выпускников медицинских вузов (осо-бенно по сравнению с такими специальностями,как акушерство, хирургия, урология, дермато-венерология). Поэтому ни в ближайшее время,ни в отдаленной перспективе необходимогоуровня обеспечения медицинских организацийврачами-гериатрами достичь практически не-возможно. В данной ситуации стоит обратитьвнимание на возможности других профессио-нальных групп, и особенно – медицинских сестер(с различными уровнями образования – базо-вым, повышенным, высшим сестринским обра-зованием), потенциально готовых к реализациибазовых гериатрических и геронтологическихкомпетенций.

Наделение гериатрическими и геронтологи-ческими компетенциями медицинских работни-ков первичного звена позволит в полной мересвоевременно выявлять пациентов, имеющихгериатрические проблемы, организовывать дляних консультации и лечение у профильных вра-чей, проводить весь спектр профилактическихмероприятий. Эти действия обоснованы, с однойстороны, необходимостью ухода от сложившейсясистемы оказания медицинской помощи по об-ращениям, с другой – структурой потребностей,которые испытывают пациенты пожилого воз-раста.

В структуре этих потребностей, конечно, при-сутствует желание минимизировать бремя имею-щихся заболеваний («индивидуальная жизнеспо-собность»), но важным становится стремление ксохранению способностей человека заниматьсятем, что для него важно («функциональная спо-собность»). Именно окружающие условия, в ко-торых живут пожилые люди и с которыми онивзаимодействуют (сюда относится и система ока-зания медицинской помощи), определяют, смо-жет ли человек с конкретным уровнем индивиду-альной жизнеспособности делать то, что он счи-тает важным [9].

Возможность эффективного взаимодействиясоздает и ранее не существовавшие технологи-ческие изменения в системе оказания медицинс-кой помощи. Например, пожилой человек можетзаписаться на прием к врачу, не выходя из дома,

а лишь используя Интернет. Медицинская сестраможет осуществлять мониторинг состояния здо-ровья пациента, получая данные с электронныхустройств, носимых на себе пациентом. Все этоменяет восприятие старости. Результаты иссле-дований говорят о том, что нет типичного пожи-лого человека. Пожилое население характеризу-ется значительным разнообразием. Но к этомупока в большей степени не готовы сами медицин-ские работники.

Пожилой возраст часто сопряжен со значи-тельными социальными изменениями, помимобиологических потерь. Они включают изменениероли и положения в обществе, а также необхо-димость приспосабливаться к потере близких.В ответ на это люди выбирают меньшие по коли-честву, но более значимые для них цели и видыдеятельности. Обращаясь за медицинской помо-щью, пожилые люди хотят получить совет: каксовместить свою «индивидуальную жизнеспособ-ность» с тем форматом жизни, который они длясебя спроектировали. Когда эта потребность ос-тается неудовлетворенной, люди начинают жа-ловаться, принимают решения больше не обра-щаться в эту поликлинику, начинают лечитьсясамостоятельно.

Снизить «накал страстей», сформировать ло-яльного к медицинской организации потребите-ля могут и должны медицинские сестры. Для это-го всего лишь надо разъяснять пациентам, как ипочему нужно принимать назначенные врачомлекарственные препараты, какими могут бытьфизическая нагрузка и рацион питания с учетомимеющихся заболеваний, при каких симптомахнадо срочно обращаться за медицинской помо-щью. Для реализации данного компонента оче-видной является необходимость «перестраива-ния» работы существующей системы оказанияпервичной медико-санитарной помощи в следую-щих направлениях.

Согласование работы существующей сис-темы оказания медицинской помощи с пот-ребностями пожилых людей. При этом следу-ет ориентироваться на то, что медицинская по-мощь, учитывающая многоплановые требованияпожилого возраста комплексным образом, ока-зывается более эффективной, чем услуги, кото-рые просто реагируют на конкретные болезнинезависимо друг от друга. Пожилые люди частосталкиваются с услугами, предназначенными


6

для лечения острых состояний или симптомов,которые решают проблемы здоровья и фрагмен-тарным образом и без координации между меди-цинскими учреждениями. Результатом являетсямедицинская помощь, которая не только не мо-жет адекватно удовлетворить потребности пожи-лых людей, но и может вызвать значительныерасходы для них самих и для системы здравоох-ранения. Предоставление сконцентрированнойна пожилых людях помощи и обеспечение до-ступа к ней потребуют организации систем вок-руг потребностей и предпочтений этой катего-рии людей, а также таких служб, которые будуториентированы на пожилой возраст.

Разработка систем долгосрочной помощи.Главная роль систем для оказания долгосрочнойпомощи должна заключаться в поддержанииуровня функциональной способности у пожилыхлюдей, которые потеряли или рискуют потерятьзначительную часть своей жизнеспособности, и вобеспечении соответствия этой помощи их основ-ным правам, фундаментальным свободам и до-стоинству человека. В нашей стране пока не су-ществует подобной системы. Ответственность задолгосрочную помощь часто лежит полностьюна семье. При создании системы долгосрочнойпомощи основное внимание необходимо уделитьпроблеме признания долгосрочной помощи какобщественного блага.

Кроме того, в отличие от системы здравоох-ранения, большинство людей, осуществляющихуход в рамках долгосрочной помощи, – это в на-стоящее время члены семьи, волонтеры, членыорганизаций в сообществе и оплачиваемые, ноне имеющие подготовку работники. Большинс-тво из них – женщины. Организация подготов-ки, которая даст им возможность хорошо выпол-нять свою работу и в то же время избавит отстресса, который возникает в результате недо-статочной информированности о том, как пре-одолевать сложные ситуации, будет заниматьцентральное место в создании системы долго-срочной помощи.

Создание благоприятных условий для лю-дей пожилого возраста. Для описания и созда-ния условий, благоприятных для пожилого воз-раста можно использовать Международную клас-сификацию функционирования, ограниченийжизнедеятельности и здоровья (МКФ) [10].Условия включают транспорт, жилье, работу, со-

циальную защиту, информацию и коммуника-ции, а также медицинские службы и долгосроч-ную помощь. В этих условиях пожилые людисмогут удовлетворять свои основные потребнос-ти; учиться, развиваться и принимать решения;сохранять мобильность; устанавливать и под-держивать отношения; вносить вклад в жизне-деятельность общества.

Недооценка роли медицинских сестер в пере-численных выше направлениях неизбежно при-ведет к дефициту услуг в гериатрии, снижениюдоступности медицинской помощи для гериатри-ческих пациентов, негативному восприятию состороны пожилого населения всех изменений всистеме оказания первичной медико-санитарнойпомощи.

ЛИТЕРАТУРА

1. Здоровое старение: материалы ВОЗ, 2017. Доступнопо: http://www.euro.who.int/ru/health-topics/Life-stag-es/healthy-ageing/healthy-ageing. Активна на 31.12.2017.

2. База данных Росстата web-компонента ЦБСД. URL:Доступно по: http://cbsd.gks.ru. Активна на 31.12.2017.

3. Cook J. The socio-economic contribution of older peoplein the UK. Working with Older People. 2011; 15 (4):141-146. Доступно по: http://dx.doi.org/10.1108/13663661111191257. Активна на 31.12.2017.

4. Kingsley D.E. Aging and health care costs: narrative ver-sus reality. Poverty Public Policy. 2015; 7 (1): 3-21.Доступно по: http://dx.doi.org/10.1002/pop4.89. Ак-тивна на 31.12.2017.

5. Распоряжение Правительства РФ от 05.02.2016№ 164-р «Об утверждении Стратегии действий в инте-ресах граждан старшего поколения в Российской Феде-рации до 2025 года». Доступ из справочно-правовойсистемы «Консультант-Плюс».

6. Приказ Минздрава РФ от 28.07.1999 № 297 «О совер-шенствовании организации медицинской помощигражданам пожилого и старческого возрастов в Россий-ской Федерации» (вместе с «Положением об организа-ции деятельности гериатрического центра», «Положе-нием об организации деятельности гериатрическойбольницы (отделения)», «Положением об организациидеятельности отделения медико-социальной помо-щи»). – Доступ из справочно-правовой системы «Кон-сультант-Плюс».

7. Приказ Минздрава России от 29.01.2016 № 38н «Обутверждении Порядка оказания медицинской помощипо профилю «гериатрия» (Зарегистрировано в Минюс-те России 14.03.2016 N 41405). – Доступ из справоч-но-правовой системы «Консультант-Плюс».

8. Приказ Минобрнауки России от 25.08.2014 № 1073«Об утверждении федерального государственного обра-зовательного стандарта высшего образования по специ-альности 31.08.31 Гериатрия (уровень подготовки кад-ров высшей квалификации)» (Зарегистрировано в Ми-


7

нюсте России 22.10.2014 N 34386). – Доступ из спра-вочно-правовой системы «Консультант-Плюс».

9. Всемирный доклад о старении и здоровье: МатериалыВОЗ, 2015. Доступно по: http://www.who.int/age-ing/publications/world-report-2015/ru. Активна на31.12.2017.

10. Международная классификация функционирования,ограничений жизнедеятельности и здоровья (МКФ):Материалы ВОЗ, 2001. Доступно по: http://who-fic.ru/icf. Активна на 31.12.2017.

Поступила 11.03.2017Принята к опубликованию 15.03.2017

REFERENCES

1. Healthy aging: the WHO materials, 2017. Available at:http://www.euro.who.int/ru/health-topics/Life-stages/healthy-ageing/healthy-ageing. Accessed at 31.12.2017.(In Russ.).

2. Database of Rosstat web-component Central statistical da-tabase. URL: Available at: http://cbsd.gks.ru. Accessed at31.12.2017. (In Russ.).

3. Cook J. The socio-economic contribution of older peoplein the UK. Working with Older People. 2011; 15(4):141-146. Available at: http://dx.doi.org/10.1108/13663661111191257. Accessed at 31.12.2017.

4. Kingsley D.E. Aging and health care costs: narrative ver-sus reality. Poverty Public Policy. 2015; 7(1): 3-21 Avail-able at: http://dx.doi.org/10.1002/pop4.89. Accessed at31.12.2017.

5. Order of the Government of Russian Federation on05.02.2016 № 164-r «On Approval of the Action Strategyfor the benefit of senior citizens in the Russian Federation

until 2025». Access from the consultancy-legal system«Consultant-Plus». (In Russ.).

6. Order of the Ministry of Health of the Russian Federa-tion on 28.07.1999 № 297 «On the improvement of theorganization of medical care for citizens of the elderlyand senile ages in the Russian Federation» (Togetherwith the «Regulations on the organization of activities ofthe geriatric center», «Regulations on the organization ofthe geriatric hospital (department)», «Regulations on theorganization of activities of the medical and social care». –Access from the consultancy-legal system «Consultant-Plus». (In Russ.).

7. Order of the Ministry of Health of the Russian Federationon 29.01.2016 № 38n «On the approval of the order ofmedical care on the profile of «geriatrics» (Registered withthe Ministry of Justice of Russia 14.03.2016 N 41405). –Access from the consultancy-legal system «Consultant-Plus». (In Russ.).

8. Order of the Ministry of Education and Science of Russiaon 25.08.2014 № 1073 «On the approval of the federalstate educational standard of higher education in specialty31.08.31 Geriatrics (the level of training of highly quali-fied personnel)» (Registered in the Ministry of Justice ofRussia 22.10.2014 N 34386). – Access from the consul-tancy-legal system «Consultant-Plus».(In Russ.).

9. World report on aging and health: WHO materials, 2015.Available at: http://www.who.int/ageing/publications/world-report-2015/ru. Accessed at: 31.12.2017. (InRuss.).

10. International classification of functioning, disability andhealth (ICB): WHO materials, 2001. Available at: http://who-fic.ru/icf. Accessed at: 31.12.2017. (In Russ.).

Received 11.03.2017Accepted 15.03.2017

Сведения об авторах

Камынина Наталья Николаевна – д-р мед. наук, заместитель директора ГБУ НИИОЗММ ДЗМ.Тел.: 8(495) 530-12-82. E-mail: [email protected].

Островская Ирина Владимировна – канд. психологических наук. Тел: 8(926)-890-28-72.E-mail:[email protected].

About the authors

Kamynina Natalia Nikolaevna – Doctor of Medical Science, Deputy Director of the State Institution NIIOZMMDZM. Tel.: 8(495) 530-12-82. E-mail: [email protected].

Ostrovskaya Irina Vladimirovna – Candidate on Psychological sciences. Tel: 8(926)-890-28-72.E-mail:[email protected].


8

ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ

УДК 616.12-008.331.1:612.67

РОЛЬ СРЕДНЕГО МЕДИЦИНСКОГО ПЕРСОНАЛАПРИ ОКАЗАНИИ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ НАСЕЛЕНИЮ ПОЖИЛОГО И СТАРЧЕСКОГО ВОЗРАСТА

И.Г. Новокрещенова, В.В. Чунакова, Н.А. Семикина, И.В. Новокрещенов

ФГБОУ ВО Саратовский государственный медицинский университет им. В.И. Разумовского Минздрава РФ, г. Саратов, Россия


Цель исследования. Показать особенность деятельности среднего медицинскогоперсонала при оказании социально-медицинских услуг учреждениями социальнойсферы.Материал и методы. Рассмотрены особенности деятельности среднего медицин-ского персонала при оказании социально-медицинских услуг учреждениями соци-альной сферы, а также документация, регламентирующая оказание гериатричес-кой помощи. Приведены данные, свидетельствующие о возможности расширенияиспользования сестринского персонала при медицинском обслуживании гражданстарших возрастных групп, в т.ч. по профилю гериатрия.Результаты. Учитывая возрастные особенности, совокупность медицинских,социальных и психологических проблем, пациенты пожилого и старческого воз-раста, как правило, имеют высокую потребность в уходе и социальном обслужи-вании. В связи с этим, значительно возрастает роль среднего медицинского персо-нала, основное содержание деятельности которого заключается в выявлении сущес-твующих и потенциальных проблем пациента, с последующим составлением планаухода и его реализацией. Важность деятельности медицинских работников со сред-ним профессиональным образованием в оказании гериатрической помощи косвенноподтверждается его большой численностью в кадровом составе соответствующихучреждений и подразделений.Заключение. Реформирование сестринского дела, реализуемое в соответствииПрограммой развития сестринского дела на период 2010–2020 гг. вступило во вто-рой этап. Однако поставленные задачи первого этапа (подготовка нормативнойправовой, организационно-методической и материально-технической базы сест-ринской деятельности; разработка и внедрение новых сестринских технологий;формирование интегративной системы непрерывной подготовки кадров) решены вполном объеме. Сестринский персонал продолжает оставаться на второстепенныхролях. Изменение мнения общества о медицинской сестре, как только об исполни-теле врачебных назначений в системе оказания медицинской помощи, не происхо-дит. Имеющиеся сведения о расширении самостоятельности, независимости сред-него медицинского персонала носят частный характер и не используются для цент-рализованного совершенствования сестринской практики. Поэтому существуетнеобходимость пересмотра и разработки новых программ мероприятий по развитиюсестринской практики и создание соответствующих условий их реализации в систе-ме здравоохранения с постоянным контролем на разных уровнях исполнения.Ключевые слова: средний медицинский персонал, сестринский процесс, гериатри-ческая помощь


9

THE ROLE OF NURSING STAFF IN PROVIDING MEDICAL CARE TO THE POPULATION OF ELDERLY AND SENILE AGEI.G. Novokreshchenova, V.V. Chunakova, N.A. Semikina, I.V. Novokreshchenov

Saratov State Medical University named after V.I. Razumovsky, Department of economics and management of healthcare and pharmacy, Saratov, Russia


Старение населения остается одной из акту-альных демографических проблем. Рост числен-ности населения пожилого и старческого возрас-та с характерными возрастными особенностямии проблемами неизбежно увеличивает количест-во обращений данной категории граждан за ме-дицинской помощью как в амбулаторно-поли-клинические, так и в стационарные учреждения.

Процесс старения характеризуется не толькофизиологическими изменениями в организмечеловека, но и наличием социальных и психоло-гических проблем, при этом социальная состав-ляющая (снижение физической активности испособности к самообслуживанию, сокращениесоциальных связей, низкая материальная обес-

печенность и др.) приобретает особое значение.Вследствие чего, наряду с медицинскими органи-зациями, находящимися в ведении сферы здра-воохранения, медицинская помощь также осу-ществляется в условиях стационарных учрежде-ний социального обслуживания.

Многими авторами (З.И. Рожковская, 2006;Г.М. Подопригора, 2007; С.Е. Ярцев и соавт,2009; Г.Ф. Имельгузина, В.Л. Назифуллин,2009; Л.И. Каспрук, Ю.В. Канюкова, 2014) от-мечается особая роль среднего медицинского пер-сонала в системе оказания медицинской помощипациентам старших возрастных групп [1-5].Медицинская сестра выступает постоянным инеотъемлемым участником качественного ухода

Objective. Show the peculiarity of the activity of nurses in providing social and medicalservices to social institutions.Material and methods. The peculiarities of the activity of nurses in the provision of socialand medical services by social institutions are considered, as well as documentation reg-ulating the provision of geriatric care. Data are given that testify the possibility of expand-ing the use of nursing personnel in the medical care of citizens of older age groups, includ-ing patients with the geriatrics profile.Results. Given the age features, the totality of medical, social and psychological prob-lems, elderly and senile patients tend to have a high need for care and social services. Inthis regard, the role of paramedical personnel significantly increases, the main content ofwhich is to identify the existing and potential problems of the patient, with the subsequentdrawing up of a care plan and its implementation. The importance of the activity of med-ical workers with secondary vocational education in the provision of geriatric care is in-directly confirmed by its large number in the staffing of the relevant institutions and units.Conclusion. Reforming the nursing, implemented in accordance with the Nursing Devel-opment Program for the period 2010–2020, has entered the second stage. However, thetasks of the first stage (the preparation of the normative legal, organizational, method-ological and material-technical base of nursing activities, the development and intro-duction of new nursing technologies, the formation of an integrative system of continu-ous training) have been fully resolved. Nursing staff continues to be on secondary roles.A change in the public's opinion about the nurse as soon as the provider of medical ap-pointments does not take place in the system of medical care. The available informationon the expansion of independence of nurses is of a private nature and is not used for cen-tralized improvement of nursing practice. Therefore, there is a need to revise and developnew programs of activities to develop nursing practices and create appropriate conditionsfor their implementation in the health care system with constant monitoring at differentlevels of performance.Key words: nurses, nursing process, geriatric care


10

и медицинской помощи в целом. Таким образом,правильная организация работы и реализацияэтапов сестринского процесса, в совокупности сосновными лечебными, социальными, психоло-гическими и другими мероприятиями, оказываетсущественное влияние на формирование основ-ных результатов деятельности учреждения, осо-бенно при оказании медицинской помощи гери-атрического профиля, и в целом определяет воз-можность повышения качества, доступность иудовлетворенность населения оказанием меди-цинской помощи.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ

Изучена нормативно-правовая база, регламен-тирующая деятельность по оказанию социально-ме-дицинских услуг стационарными учреждениями со-циальной сферы и по оказанию гериатрическойпомощи населению (в том числе приказ Министер-ства здравоохранения Российской Федерации от29.01.2016 г. № 38н «Об утверждении Порядка ока-зания медицинской помощи по профилю «гериат-рия») [6]. Проанализирована технология деятель-ности среднего медицинского персонала в условияхстационарного учреждения социального обслужива-ния, с помощью метода хронометража исследованорабочее время и определены составляющие трудово-го процесса.

РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ

В соответствии с Порядком оказания меди-цинской помощи по профилю «гериатрия» (далееПорядок) медицинская помощь пациентам по-жилого и старческого возраста при наличиистарческой астении оказывается медицинскимиорганизациями и иными организациями, осу-ществляющими медицинскую деятельность, име-ющими лицензию на медицинскую деятельность,включая работы (услуги) по гериатрии. Основ-ная цель оказания гериатрической помощи за-ключается в сохранении здоровья и физическойактивности пациентов пожилого и старческоговозраста, а также поддержание и восстановлениеспособности к самообслуживанию.

Предполагается, что реализация данной зада-чи связана с активной деятельностью медицин-ских организаций амбулаторно-поликлиническо-го и стационарного профиля, в которых создают-ся специальные подразделения (гериатрическиеотделения и кабинеты), и во взаимодействии соспециалистами которых (врачами-терапевтами

участковыми, врачами общей практики и др.)оказывается медицинская помощь по профилю«гериатрия»; а также созданием самостоятель-ных гериатрических центров. При этом в сфересоциального обслуживания населения функцио-нируют стационарные учреждения (например,дома-интернаты для престарелых), предназна-ченные предоставлять различного рода социаль-ные и медицинские услуги гражданам пожилогои старческого возраста, что в целом совпадает сцелью организации и функционирования гери-атрической службы. Это позволяет использоватьданные организации в качестве базы изучениясестринского процесса в гериатрии.

В нормативных документах, регламентирую-щих оказание медицинской помощи по гериат-рии, четко зафиксирована роль врачебного пер-сонала (врача-гериатра), определено его взаи-модействие с другими специалистами (врачамиучастковой службы, социальными работниками,психологами и др.), но не уделено вниманиядеятельности среднего медицинского персона-ла. С учетом возрастных особенностей, совокуп-ности медицинских, социальных и психологичес-ких проблем у пациентов пожилого и старческоговозраста, как правило, высокая потребность вуходе и социальном обслуживании. В связи сэтим значительно возрастает роль среднего меди-цинского персонала, основное содержание дея-тельности которого заключается в выявлении су-ществующих и потенциальных проблем пациен-та, с последующим составлением плана ухода иего реализацией.

Важность деятельности медицинских работ-ников со средним профессиональным образова-нием в оказании гериатрической помощи косвен-но подтверждается их большой численностью вкадровом составе соответствующих учрежденийи подразделений. В рекомендуемых штатныхнормативах гериатрического отделения и каби-нета установлено, что необходимо 2 должностимедицинской сестры на 1 должность врача-ге-риатра, кроме того предусмотрена дополнитель-ная должность медицинской сестры (участко-вой) при наличии в структуре обслуживаемогонаселения терапевтического участка более 40%жителей пожилого и старческого возраста. Та-ким образом, соотношение врач – медицинскаясестра составляет 1:2, в отличие от рекомендуе-мых штатных нормативов терапевтического ка-бинета, где данное соотношение составляет 1:1.


11

В стационарных учреждениях социальногообслуживания сестринский персонал количест-венно преобладает, составляя более 90% меди-цинских кадров, что свидетельствует о сущест-венной роли медицинской сестры в оказаниимедико-социальных услуг пациентам старшихвозрастных групп. Структура затрат рабочеговремени сестринского персонала при обслужива-нии данных пациентов имеет существенные от-личия. При реализации сестринского процессанаибольшая часть рабочего времени основнойдеятельности медицинской сестры, по даннымпроведенного хронометражного исследования,приходится на организацию ухода (19,7%) инаблюдение за состоянием пациента (17,6%).На такой вид деятельности, как выполнение вра-чебных назначений, являющийся приоритет-ным для сестринского персонала типичных ме-дицинских организаций, тратится только 8,3%времени.

В современных условиях функционированиясистемы оказания медицинской, в том числегериатрической, помощи высокие требованияпредъявляются к качеству и безопасности меди-цинской деятельности. В этих условиях особоезначение имеет профессиональная подготовкаспециалистов. Правилами организации деятель-ности подразделений медицинских организа-ций, оказывающих гериатрическую помощь, ус-тановлены в качестве требований к назначениюна должность медицинской сестры наличие сред-него медицинского образования по специаль-ностям сестринское дело, лечебное дело, аку-шерское дело, и дополнительная подготовка повопросам медицинского обслуживания лиц по-жилого возраста. Однако при этом не учиты-ваются современные возможности профессио-нальной подготовки медицинских сестер, в част-ности системы подготовки сестринских кадров свысшим медицинским образованием (перваяступень – бакалавры, вторая – магистры), ко-торая предоставляет возможность расширитьспектр практической профессиональной дея-тельности медицинской сестры. Медицинскаясестра новой формации обладает определеннымнабором профессиональных компетенций длярешения задач не только в сфере технологии ухо-да, но и в рамках профилактической, реабили-тационной и другого вида профессиональнойдеятельности.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Таким образом, установлена высокая значи-мость среднего медицинского персонала при ока-зании медицинской помощи лицам старших воз-растных групп, что характерно и при оказаниигериатрической помощи. Однако до настоящеговремени отсутствуют документы, регламентиру-ющие сестринскую помощь (профессиональныестандарты и порядок оказания доврачебной ме-дицинской помощи специалистами со средниммедицинским образованием с учетом вида сест-ринской помощи и контингента пациентов), втом числе при оказании медицинской помощи погериатрии.

Реформирование сестринского дела, реализу-емое в соответствии с Программой развития сес-тринского дела на период 2010–2020 гг., вступи-ло во второй этап. Однако поставленные задачипервого этапа (подготовка нормативной право-вой, организационно-методической и материаль-но-технической базы сестринской деятельности;разработка и внедрение новых сестринских тех-нологий; формирование интегративной системынепрерывной подготовки кадров) решены не вполном объеме. Технология и стандарты сест-ринской деятельности, разработанные и исполь-зуемые отдельными медицинскими организация-ми, в большинстве случаев не являются универ-сальными. Наибольшие результаты, на данномэтапе, достигнуты в области профессиональнойподготовки среднего медицинского персонала, од-нако практическое здравоохранение остается неготовым принять специалистов новой формации.

Сестринский персонал продолжает оставать-ся на второстепенных ролях. Изменение мненияобщества о медицинской сестре, только как обисполнителе врачебных назначений, в системеоказания медицинской помощи не происходит.Наличествующие сведения о расширении само-стоятельности, независимости среднего меди-цинского персонала имеют частный характер ине используются для централизованного совер-шенствования сестринской практики. Вследст-вие данных обстоятельств существует настоя-тельная необходимость пересмотра и разработкиновых программ мероприятий по развитию сест-ринской практики и создание соответствующихусловий их реализации в системе здравоохране-ния с постоянным контролем на разных уровняхисполнения.


12


1. Имельгузина Г.Ф. О современных проблемах оказаниясестринской помощи в гериатрическом стационаре.Труды Международного конгресса «Медико-социальноезначение развития сестринского дела. Проблемы и пер-спективы». – СПб.; 2009: 153-158.

2. Каспрук Л.И., Канюкова Ю.В. К вопросу о модерниза-ции сестринского медицинского образования и совер-шенствовании гериатрической помощи населениюОренбургской области. Вестник Оренбургского госу-дарственного университета. 2014; 1(162): 98-103.

3. Подопригора Г.М. Роль медицинской сестры в оказа-нии гериатрической помощи. Сестринское дело. 2007;2: 22-23.

4. Рожковская З.И. Создание в ЛПУ благоприятных ус-ловий для пациентов пожилого и старческого возрас-тов: роль сестринского персонала. Главная медицинс-кая сестра. 2006; 7: 17-22.

5. Ярцев С.Е., Андреева О.В., Петрова О.А., Макаро-ва М.М. Организационно-функциональная модель де-ятельности среднего медицинского персонала по оказа-нию медико-социальной помощи пожилым. Главнаямедицинская сестра. 2009; 11: 19-29.

6. Приказ Минздрава РФ «Об утверждении Порядка ока-зания медицинской помощи по профилю «гериатрия»»от 29.01.2016 № 38н. Доступ из справочно-правовойсистемы «Консультант-Плюс».


REFERENCES

1. Imelguzina G.F. On the current problems in the provisionof nursing care in geriatric hospital. Proceedings of the In-ternational Congress «Medico-social significance of the de-velopment of nursing. Problems and prospects». St. Pe-tersburg; 2009: 153-158. (In Russ.).

2. Kaspruk L.I., Kanyukova Yu.V. To the question of mod-ernizing nursing medical education and improving geriat-ric care for the population of the Orenburg region. Bulletinof the Orenburg State University. 2014; 1(162): 98-103.(In Russ.).

3. Podoprigora G.M. The role of the nurse in providing geri-atric care. Nursing. 2007; 2: 22-23. (In Russ.).

4. Rozhkovskaya Z.I. Creation in the health facility of favo-rable conditions for patients of elderly and senile ages:the role of nursing staff. The main nurse. 2006; 7: 17-22.(In Russ.).

5. Yartsev S.E., Andreeva O.V., Petrova O.A., Makarova M.M.Organizational and functional model of the activity ofnurses for providing medical and social assistance to theelderly. The main nurse. 2009; 11: 19-29. (In Russ.).

6. The order of the Ministry of Health of the Russian Federa-tion «On the approval of the procedure for the provision ofmedical care on the geriatrics profile from 29.01.2016№ 38n.» Accessed from the reference and legal system«Consultant-Plus».



Новокрещенова Ирина Геннадьевна – д-р мед. наук, профессор, заведующая кафедрой экономики и уп-равления здравоохранением и фармацией, ФГБОУ ВО Саратовский ГМУ им. В.И. Разумовского МинздраваРоссии. Тел.: (8452) 677-630, 677-625; 8(905)381-32-35. E-mail: [email protected].

Чунакова Виктория Владимировна – к.м.н., ассистент кафедры экономики и управления здравоохра-нением и фармацией, ФГБОУ ВО Саратовский ГМУ им. В.И. Разумовского Минздрава России. Тел:8(927) 129-94-12. E-mail: [email protected].

Семикина Наталия Алексеевна – к.м.н., доцент кафедры экономики и управления здравоохранением и фар-мацией, ФГБОУ ВО Саратовский ГМУ им. В.И. Разумовского Минздрава России. Тел.: 8(903)380-88-94.E-mail: [email protected].

Новокрещенов Игорь Вениаминович – к.м.н., доцент кафедры экономики и управления здравоохранениеми фармацией, ФГБОУ ВО Саратовский ГМУ им. В.И. Разумовского Минздрава России. Тел: 8(917) 326-50-00.E-mail: [email protected].

About the authors

Novokreshchenova I.G. – Doctor of Medical Science, Professor, Head of Department of Economics andManagement of Health Service and Pharmacy, Saratov State Medical University n.a. V.I. Razumovsky. Тел.:(8452) 677-630, 677-625; 8(905)381-32-35. E-mail: [email protected].

Chunakova V.V. – Candidate of Medical Science, Assistan, Head of Department of Economics and Management ofHealth Service and Pharmacy, Saratov State Medical University n.a. V.I. Razumovsky. Тел: 8(927) 129-94-12.E-mail: [email protected].

Semikina N.A. – Candidate of Medical Science, Assistant, Head of Department of Economics and Management ofHealth Service and Pharmacy, Saratov State Medical University n.a. V.I. Razumovsky. Тел.:8(903)380-88-94.E-mail: [email protected].

Novokreshchenov I.V. – Candidate of Medical Science, Assistant, Head of Department of Economics andManagement of Health Service and Pharmacy, Saratov State Medical University n.a. V.I. Razumovsky. Тел:8(917) 326-50-00. E-mail: [email protected].


13

УДК 616.12:616.67

АМБУЛАТОРНО-ПОЛИКЛИНИЧЕСКАЯ ПОМОЩЬ ЛИЦАМ ПОЖИЛОГО И СТАРЧЕСКОГО ВОЗРАСТА

И.Г. Новокрещенова, И.В. Новокрещенов, И.К. Сенченко

ФГБОУ ВО Саратовский государственный медицинский университетим. В.И. Разумовского Минздрава РФ, г. Саратов, Россия


Цель исследования. Изучить параметры оказания амбулаторно-поликлиническойпомощи лицам старше трудоспособного возраста, установить особенности причинобращений в поликлинику данной категории населения.Материал и методы. По данным годовых форм федерального статистического на-блюдения в динамике 2010–2014 гг. (№ 30 «Сведения об учреждении здравоохра-нения», № 17 «Сведения о медицинских и фармацевтических кадрах», № 12 «Све-дения о числе заболеваний, зарегистрированных у больных, проживающих в районеобслуживания лечебного учреждения»), изучены параметры оказания амбулатор-но-поликлинической медицинской помощи лицам пожилого и старческого возраста,а также параметры оказания медицинской помощи по специальности «гериатрия».Изучена обращаемость пациентов старше трудоспособного возраста в связи с фак-торами, влияющими на состояние здоровья населения и обращения в медицинскиеорганизации (с профилактической целью), в т.ч. проведена экспертная оценкапричин обращения лиц старшей возрастной группы в поликлиники с помощью спе-циально разработанной карты (n = 600).Результаты. Оказание медицинской помощи лицам пожилого и старческого воз-раста входит в общую систему медицинского обслуживания взрослого населения иосуществляется в соответствии с «Положением об организации оказания первичноймедико-санитарной помощи взрослому населению», утвержденным приказом Ми-нистерства здравоохранения и социального развития РФ от 15 мая 2012 г. № 543н.В 2014 г. показатель обеспеченности населения амбулаторно-поликлинической по-мощью в Саратовской области (число посещений в смену на 10 тыс. жителей) со-ставляет 270,9 посещений (в среднем по России – 263,8, в среднем по Приволж-скому федеральному округу – 262,2).Заключение. Проведенный анализ параметров оказания амбулаторно-поликлини-ческой медицинской помощи и причин обращаемости лиц пожилого и старческоговозраста позволил выделить определенные проблемы в системе медицинского обслу-живания, приводящие к низкой удовлетворенности пожилых пациентов (недоста-точная укомплектованность участковой службы врачебными кадрами, диспропор-ция в оказании медицинской помощи, недостаточная доступность помощи по про-филю «гериатрия»).С целью оптимизации медицинского обслуживания населения старше трудоспособ-ного возраста изучены параметры оказания им амбулаторно-поликлинической по-мощи, установлены особенности структуры причин обращений в поликлинику дан-ной категории населения.Ключевые слова: лица пожилого и старческого возраста, амбулаторно-поликлини-ческие учреждения, гериатрическая помощь


14

THE OUTPATIENT CARE TO THE POPULATIONOF ELDERLY AND SENILE AGEI.GI.G. Novokreshchenova, I.V. Novokreshchenov, I.K. Sentchenko

Saratov State Medical University n.a. V.I. Razumovsky, Department of economicsand management of healthcare and pharmacy


В современном мире, в том числе и в Россий-ской Федерации, растет доля людей пожилого истарческого возраста. Тенденция постарениянаселения составляет одну из глобальных меди-цинских, социальных и экономических проблемобщества [1]. Повышение медико-социальной иэкономической нагрузки на общество за счет уве-личения доли лиц пожилого и старческого воз-раста требует детального изучения медико-со-циальных потребностей данной категории насе-ления на основе объективной информации исубъективных данных [2,3].

Процесс старения населения сопровождаетсяувеличением числа больных, страдающих раз-

личными заболеваниями, в том числе присущимитолько лицам пожилого и старческого возрастов[4,5]. Раннее развитие осложнений и многооб-разие хронических морфофункциональных из-менений органов и систем при одновременномснижении мотивации к поддержанию собствен-ного здоровья среди лиц пожилого возраста при-водит к потребности в оптимизации системы ме-дицинского обслуживания этой категории граж-дан [6,7]. В РФ в связи с увеличением числапожилых людей обостряются проблемы медико-социального обслуживания лиц старших возрас-тных групп, которые требуют оптимизации реги-ональных систем медицинской помощи с исполь-

Objective. To study the parameters of providing outpatient care to people over workingage, to establish the specifics of the reasons for appealing to a polyclinic of this categoryof the population.Material and methods. According to the annual forms of federal statistical observationin the dynamics of 2010–2014. (No. 30 «Information on the establishment of healthcare», No. 17 «Information on medical and pharmaceutical personnel», No. 12 «Infor-mation on the number of diseases registered in patients living in the area of treatment ofa medical institution») we have studied the parameters of outpatient medical care for in-dividuals in elderly and senile age, as well as the parameters of medical care in the spe-cialty of «geriatrics». The treatment of patients older than working age was studied in con-nection with the factors affecting the health status of the population and treatment in med-ical organizations (with a preventive purpose), including an expert assessment of thereasons for the treatment of the elderly in the polyclinics with the help of a specially de-veloped map (n = 600).Results. The provision of medical care to elderly and senile people is part of the general sys-tem of medical care for the adult population and is implemented in accordance with the«Regulations on the organization of primary health care for the adult population», approvedby the order of the Ministry of Health and Social Development of May 15, 2012 No. 543n.In 2014, the indicator of the provision of the population with outpatient care in the Sara-tov region (the number of visits per shift per 10 thousand inhabitants) is 270.9 visits(on average in Russia – 263.8, on average in the Volga Federal District – 262.2).Conclusion. The analysis of the parameters of outpatient care and the reasons for thetreatment of elderly and senile patients made it possible to identify certain problems in themedical care system, resulting in low satisfaction of elderly patients (inadequate staffingof the district service with medical personnel, disparity in the provision of medical care,inadequate access to the profile of «geriatrics».In order to optimize the medical care of the population over working age, the parametersof providing them with out-patient and polyclinic care have been studied, the features ofthe structure of the reasons for appeals to the polyclinic of this category of the population.Key words: elderly and senile patients, outpatient clinics, geriatric care


15

зованием значительных государственных средствс привлечением материальных, организацион-ных и технических ресурсов [8]. Существеннымшагом стало утверждение Порядка оказаниямедицинской помощи по профилю «гериатрия»(Приказ Минздрава РФ от 29.01.2016 № 38н).


По данным годовых форм федерального статисти-ческого наблюдения в динамике 2010–2014 гг.(№ 30 «Сведения об учреждении здравоохранения»,№ 17 «Сведения о медицинских и фармацевтичес-ких кадрах», № 12 «Сведения о числе заболеваний,зарегистрированных у больных, проживающих врайоне обслуживания лечебного учреждения») изу-чены параметры оказания амбулаторно-поликлини-ческой медицинской помощи лицам пожилого истарческого возраста, а также параметры оказаниямедицинской помощи по специальности гериатрия.Изучена обращаемость пациентов старше трудоспо-собного возраста в связи с факторами, влияющими насостояние здоровья населения и обращения в меди-цинские организации (с профилактической целью), вт.ч. проведена экспертная оценка причин обращениялиц старшей возрастной группы в поликлиники с по-мощью специально разработанной карты (n = 600).


Оказание медицинской помощи лицам по-жилого и старческого возраста входит в общуюсистему медицинского обслуживания взрослогонаселения и осуществляется в соответствии с«Положением об организации оказания первич-ной медико-санитарной помощи взрослому насе-лению», утвержденным приказом Министерстваздравоохранения и социального развития РФ от15 мая 2012 г. № 543н.

В 2014 г. показатель обеспеченности населе-ния амбулаторно-поликлинической помощью вСаратовской области (число посещений в сменуна 10 тыс. жителей) составляет 270,9 посещений

(в среднем по России – 263,8, в среднем по При-волжскому федеральному округу – 262,2).

Оказание медицинской помощи данному кон-тингенту населения мало отражается в медико-статистической отчетности. Выделение в отдель-ную группу лиц старше трудоспособного возрастаи сбор данных в рамках медицинской статистикистал проводиться отдельно с 2011 г., в соответст-вии с приказом Росстата от 31.12.2010 № 483 иприказом Росстата от 29.07.2009 № 154 «Об ут-верждении статистического инструментария дляорганизации Минздравсоцразвития России фе-дерального статистического наблюдения в сферездравоохранения».

В целом в Саратовской области выявлена тен-денция некоторого увеличения абсолютной чис-ленности населения старше трудоспособного воз-раста, прикрепленного к медицинским органи-зациям (табл. 1). При этом общее количествопосещений лицами старше трудоспособного воз-раста врачей и число посещений на 1 жителя со-ответствующего возраста в год имеют выражен-ную тенденцию к сокращению. С целью изученияособенностей медицинского обслуживания лицстаршего возраста необходимо проводить углуб-ленный анализ параметров деятельности отдель-ных медицинских организаций, оказывающих ам-булаторно-поликлиническую помощь населению.

По данным изучения деятельности 4 типич-ных амбулаторно-поликлинических организацийСаратовской области можно отметить следую-щие закономерности. При укомплектованностиштатов поликлиник врачебным персоналом науровне 80–85% участковая служба в период ис-следования характеризуется укомплектованнос-тью штатов врачей на уровне 50–67% и укомп-лектованностью штатов физическими лицами вбольшинстве медицинских организаций не более50%. Укомплектованность участковой службысредним медицинским персоналом в целом более

Таблица 1Параметры оказания амбулаторно-поликлинической медицинской помощи

лицам пожилого и старческого возраста

Год

Численность обслуживаемого прикрепленного населения старше трудоспособного возраста

Число посещений лицами стар-ше трудоспособного возраста

Число посещений на 1 жителя старше трудоспособного возраста в год

абс. темп прироста, % абс. темп прироста, % абс. темп прироста, %

2012 625 354 – 6 197 367 – 9,9 –2013 634 322 +1,43 5 594 315 –9,73 8,8 –11,112014 643 159 +1,39 4 999 772 –10,63 7,8 –11,36


16

высокая (достигает 85–98%), особенно в поли-клиниках районных центров. При анализе объ-емов оказания медицинской помощи пожилымвыявлены определенные диспропорции. Напри-мер, показатель числа посещений лицами старшетрудоспособного возраста за медицинской помо-щью в расчете на 1 человека в поликлиниках об-ластного центра в среднем в 1,4 раза выше, чемв поликлиниках районов области.

В связи с особенностями состояния здоровьялиц пожилого возраста существенное значениеприобретает оказание данным пациентам меди-цинской помощи по профилю «гериатрия». Одна-ко в регионе не сформирована развитая системаоказания медицинской помощи данного профи-ля, в том числе в амбулаторно-поликлиническихусловиях.

В штатах медицинских организаций Саратов-ской области, оказывающих медицинскую по-мощь лицам пожилого и старческого возраста,за период 2010–2014 гг. отмечается сокращениечисла штатных должностей врачей-гериатровна 32,8% в целом (табл. 2), а также занятостидолжностей. Укомплектованность физическими

лицами медицинских организаций врачами-ге-риатрами низкая, причем, крайне мало основ-ных работников на занятых должностях врача-гериатра. Оказание специализированной гериат-рической медицинской помощи в Саратовскойобласти осуществляется только в областном цен-тре ГУЗ «Областной госпиталь ветеранов войн» иГУЗ СО «Городская поликлиника № 14», на базекоторой создан областной гериатрический центр.

Должностные обязанности врача-гериатравключают консультативную и профилактичес-кую работу с лицами пожилого и старческого воз-раста, которые находятся на учете с полиморбид-ной хронической патологией общетерапевтичес-кого профиля. Вместе с уменьшением кадровойоснащенности объемы деятельности врачей гери-атров, выраженные в числе посещений, в иссле-дуемом периоде также сокращаются (табл. 3).

В 2016 г. в рамках Порядка оказания меди-цинской помощи по профилю «гериатрия» (при-каз Министерства здравоохранения РФ от 29 ян-варя 2016г. № 38н) регламентировано, что па-циент, нуждающийся в гериатрической помощи,это пациент со старческой астенией (код R54,Международная статистическая классификацияболезней и проблем, связанных со здоровьем10-го пересмотра). Определены задачи деятель-ности при работе с пожилыми врача терапевтаучасткового и семейного врача, а также описыва-ются требования участкового патронажа паци-ента со старческой астенией. Однако значимыхизменений параметров медицинского обслужи-вания населения старших возрастных групп ещене произошло.

Повышению удовлетворенности медицин-ским обслуживанием способствует выявлениеосновных причин обращения пациентов в меди-цинскую организацию. В медицинских органи-

Таблица 3Объем оказания гериатрической помощи

в амбулаторно-поликлинических условиях

Показатели

Число посещений лицами пожилого и старческого возраста врача-гериатра в поликлиниках Саратовской области

2010 2011 2012 2013 2014

Кол-во посеще-ний к гериатру

12 455 7240 6467 7500 4080

Темпприроста, %

– –41,87 –10,68 15,97 –45,60

Темп роста, % – 58,13 89,32 115,97 54,40Показатель наглядности, %

– 58,13 51,92 60,22 32,76

Таблица 2Укомплектованность лечебных учреждений Саратовской области врачами-гериатрами

Год

Число должностей в целом по организации Из них в поликлинике Число физических лиц основных

работников на занятых должностях

штатных занятых штатных занятых в целом по организации

из них в поликлинике

2010 17,50 16,50 16,00 15,00 4 42011 15,25 13,75 13,75 12,25 3 32012 11,50 10,50 11,00 10,00 4 42013 12,75 6,50 11,25 5,50 6 62014 11,75 3,75 11,25 3,75 3 3

Темп прироста за период, % –32,8 –77,3 –29,7 –75,0


17

зациях, оказывающих медицинскую помощь вамбулаторно-поликлинических условиях, средилиц старше трудоспособного возраста отмечаетсязначительное количество случаев обращений нетолько в связи с заболеваниями, а связанных сфакторами, влияющими на состояние здоровьянаселения и обращения в учреждения здраво-охранения и закодированных по XXI классуМКБ-10. Обращения, связанные с факторами,влияющими на состояние здоровья населения(класс Z00–Z99), составляют в 2014 г. 17,3%числа всех обращений лиц пожилого и старческо-го возраста в поликлиники Саратовской области.В период 2010–2014 гг. таких обращений вполиклиники регистрируется 13 800–14 600 на10 000 человек старше трудоспособного возрас-та (табл. 4).

Среди закодированных по XXI классуМКБ-10 (Z00–Z99), 67,8–68,8% обращений вучреждения здравоохранения для медицинскогоосмотра и обследования (Z00–Z13), в том числев связи с получением медицинских документов.Причина – установленные правила получения до-кументов, дающих право на льготы и направлениена медико-социальную экспертизу, рецептов всистеме лекарственного обеспечения, документовна получение санаторно-курортного лечения и т.д.

Однако многие случаи обращаемости лиц по-жилого и старческого возраста, связанные с при-чинами по классу Z00–Z99, не отражаются в от-четных формах медицинских организаций, ока-зывающих медицинскую помощь в амбулаторно-поликлинических условиях. В результате экспер-тного анализа причин обращаемости лиц пожи-лого и старческого возраста в поликлиники уста-новлено, что обращения по причине болезни со-ставили 53,4% проанализированных случаев.Еще в 32,9% случаев при обращениях по поводузаболевания установлены одновременно и на-личие целей обращения, связанных с фактора-ми, влияющими на состояние здоровья населе-ния соответствующие классу Z00–Z99 МКБ-10.Группа обращений по причинам, связаннымтолько с факторами, влияющими на состояниездоровья населения и закодированных по классуZ00–Z99, среди проанализированных случаевсоставила 13,7%.

Таким образом, почти в половине случаев(46,6%) обращения населения старше трудоспо-собного возраста в поликлинику врачам необхо-димо наряду с медицинскими задачами решать

проблемы, связанные с факторами, влияющимина состояние здоровья населения.

Причины обращений в медицинские органи-зации, оказывающие медицинскую помощь вамбулаторно-поликлинических условиях, соот-ветствующие XXI классу МКБ-10 «Факторы,влияющие на состояния здоровья населения иобращения в учреждения здравоохранения», вомногих случаях не регистрируются в официаль-ных медико-статистических формах. Редко иливообще не фиксируются обращения по поводупотенциальной опасности для здоровья, связан-ной с социально-экономическими и психосоци-альными обстоятельствами (Z55–Z65), с лич-ным или семейным анамнезом и определенны-ми обстоятельствами, влияющими на здоровье(Z80–Z99). Это связано с обстоятельствами ме-тодического, организационного, а также финан-сово-экономического характера. Влияют на учетпричин обращений по XXI классу МКБ-10 недо-статочный уровень знаний медицинских работ-ников данного класса заболеваний по МКБ-10 иметодики работы с ним, трудоемкость сбора ма-териала по оценке факторов, влияющих на здо-ровье пожилых, отсутствие целевого планирова-ния и финансирования данной деятельности.


Проведенный анализ параметров оказанияамбулаторно-поликлинической медицинской по-мощи и причин обращаемости лиц пожилого истарческого возраста позволили выделить опре-деленные проблемы в системе медицинского об-

Таблица 4Частота обращений лиц пожилого и старческого

возраста, связанных с факторами, влияющими на состояние здоровья населения (закодированных

по XXI классу МКБ-10), в динамике

Год

Количество обраще-ний лиц пожилого и

старческого возраста, всего (Z00-Z99)

Из них обращенийв учреждения здравоохра-нения для медицинского осмотра и обследования

(Z00-Z13), в т.ч.в связи с получением

медицинских документов

на 10 000 чел.

темп при-роста, %

на 10 000 чел.

% от общего количества

2010 14597,5 – 10029,5 68,712011 14639,2 +0,3 10068,3 68,782012 14781,5 +0,98 10131,7 68,542013 13988,9 –5,36 9485,9 67,812014 13839,1 –1,07 9500,1 68,65


18

служивания, приводящие к низкой удовлетво-ренности пожилых пациентов (недостаточнаяукомплектованность участковой службы врачеб-ными кадрами, диспропорции в оказании меди-цинской помощи, недостаточная доступность по-мощи по профилю «гериатрия»).

Изучение обращаемости лиц пожилого и стар-ческого возраста по XXI классу МКБ-10 позволя-ет адекватно прогнозировать и планировать ра-боту медицинских организаций, а также оптими-зировать потоки пациентов, что положительновлияет на процессы оказания медицинской помо-щи в целом и удовлетворенность населения.


1. Данилова Р.И. Социокультурная модель геронто-социаль-ной работы по повышению качества жизни пожилого на-селения. Успехи геронтологии. 2011; 24(2): 123-127.

2. Введенская Е.С., Кобзева Л.Ф.О необходимости реструк-туризации медицинской помощи населению старше тру-доспособного возраста. Проблемы социальной гигиены,здравоохранения и истории медицины. 2013; 2: 24-27.

3. Гусева Н.К., Доютова М.В. Основные социальные про-блемы лиц пожилого и старческого возраста, связанные сих здоровьем, и современный подход к оказанию медико-социальной помощи. Клин. геронтол. 2007; 1: 44-51.

4. Егоров В.В. Гериатрическая служба России. Основныетенденции развития. Клин. геронтол. 2007; 3: 67-71.

5. Мякотных В.С., Гаврилов И.В., Егорин К.В. Динами-ка состояния здоровья и темпа старения пациентов раз-ного возраста и пола в процессе лечения умеренно вы-раженной множественной патологии. Успехи герон-тол. 2013; 26(2): 347-355.

6. Какорина Е.П. Проблемы медицинского обеспеченияпожилых в России. Проблемы социальной гигиены,здравоохранения и истории медицины. 2009; 2: 23-27.

7. Максименко Л.Л. Современные тенденции формирова-ния заболеваемости взрослого населения. Проблемы

социальной гигиены, здравоохранения и истории меди-цины. 2009; 6: 7-15.

8. Бойко Ю.П. Образ жизни и здоровье пожилых людей /Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и ис-тории медицины. 2009; 6: 43-26.

Поступила 20 02.2017Принята к публикации 01.03.2017

REFERENCES

1. Danilova R.I. Socio-cultural model of the geronto-socialwork on improving the quality of life of the elderly popula-tion. The successes of gerontology. 2011; 24 (2): 123-127.(In Russ.).

2. Vvedenskaya E.S., Kobzeva L.F. On the need to restruc-ture medical assistance to people older than working age.Problems of social hygiene, health and history of medicine.2013; 2: 24-27. (In Russ.).

3. Guseva N.K., Doyutova M.V. The main social problems ofelderly and elderly people related to their health and amodern approach to providing medical and social assist-ance. Wedge. Gerontol. 2007; 1: 44-51. (In Russ.).

4. Egorov V.V. Geriatric Service of Russia. Main developmenttrends. Wedge. Gerontol. 2007; 3: 67-71. (In Russ.).

5. Myakotnykh V.S., Gavrilov I.V., Egorin K.V. Dynamicsof the state of health and the rate of aging of patients ofdifferent ages and sex during the treatment of mild multi-ple pathology. The successes of gerontol. 2013; 26 (2):347-355. (In Russ).

6. Kakorina E.P. Problems of medical care for the elderly inRussia. Problems of social hygiene, health and history ofmedicine. 2009; 2: 23-27. (In Russ).

7. Maksimenko L.L. Current trends in the formation of adultmorbidity. Problems of social hygiene, health and historyof medicine. 2009; 6: 7-15. (In Russ).

8. Boyko Yu.P. Lifestyle and health of the elderly. Problemsof social hygiene, health and history of medicine. 2009; 6:43-26. (In Russ).

Received 20.02.2017Accepted01.03.2017


Новокрещенова Ирина Геннадьевна – д-р мед. наук, профессор, заведующая кафедрой экономики и уп-равления здравоохранением и фармацией, ФГБОУ ВО Саратовский ГМУ им. В.И. Разумовского МинздраваРоссии. Тел.: (8452) 677-630, 677-625; 8(905)381-32-35. E-mail: [email protected].

Новокрещенов Игорь Вениаминович – к.м.н., доцент кафедры экономики и управления здравоохранением ифармацией, ФГБОУ ВО Саратовский ГМУ им. В.И. Разумовского Минздрава России. Тел: 8(917) 326-50-00.E-mail: [email protected].

Сенченко Инга Константиновна – ГУЗ Областная офтальмологическая больница, зав. организационно-ме-тодическим отделом. Тел.: 8(927)623-76-08. E-mail: [email protected].

About the authors

Novokreshchenova I.G. – Doctor of Medical Science, Professor, Head of Department of Economics andManagement of Health Service and Pharmacy, Saratov State Medical University n.a. V.I. Razumovsky. Tel.: (8452)677-630, 677-625; 8(905)381-32-35. E-mail: [email protected].

Novokreshchenov I.V. – Candidate of Medical Science, Assistan, Head of Department of Economics andManagement of Health Service and Pharmacy, Saratov State Medical University n.a. V.I. Razumovsky. Tel:8(917) 326-50-00. E-mail: [email protected].

Sentchenko L.K. – Regional Ophthalmological Hospital, Head of Organizational-methodical Department.Tel.:8(927)623-76-08. E-mail: [email protected].


19

УДК 616.853

ПАТОМОРФОЗ ФОКАЛЬНОЙ ЭПИЛЕПСИИ У МУЖЧИН И ЖЕНЩИН

М.Г. Амирханян, А.С. Котов, М.Н. Борисова, Ю.В. Елисеев

ГБУЗ МО Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М.Ф. Владимирского, Москва, Россия


PATHOMORPHOSIS FOCAL EPILEPSY IN MEN AND WOMEN

M.G. Amirkhanian, A.S. Kotov, M.N. Borisova, Yu.V. Eliseev

Moscow Regional Research and Clinical Institute (MONIKI)named after M.F. Vladimir, Moscow, Russia

Цель исследования. Определить особенности патоморфоза фокальной эпилепсии увзрослых мужчин и женщин для эффективного контроля над приступами и улучше-ния качества жизни пациентов.Материал и методы. В исследование были включены 38 пациентов, преимущес-твенно с фармакорезистентностью к АЭП, с подтвержденным диагнозом: симпто-матическая фокальная эпилепсия (СФЭ) и криптогенная (вероятно симптомати-ческая) фокальная эпилепсия (КФЭ), в возрасте от 18 до 78 лет. Среди них 22(58%) женщины и 16 (42%) мужчин. Длительность заболевания составляла от1 года до 52 лет, в среднем 18,7 лет. Катамнез от 1 года до 16 лет был отслежен увсех пациентов. Проводилось тестирование по шкалам QOLIE-31, NHS3, HADS,FAB, MMSE. Для диагностики применялись лабораторные и инструментальныеметоды исследования, включающие ЭЭГ/ЭЭГ-видеомониторинг, КТ и МРТ голо-вного мозга.Результаты. Более чем в 50% случаев были выявлены дефекты первичной диа-гностики и неадекватность стартовой терапии. Дебют приступов до 20-летнего воз-раста отмечался в 57% случаев. Примерно у 80% пациентов, с фармакорезистент-ностью к антиэпилептическим препаратам (АЭП) наблюдались тяжелые приступы.Снижение качества жизни и социальной адаптации отмечалось более чем в 50% слу-чаев, у мужчин на 40% чаще, чем у женщин. Показатели комплаентности у женщинбыли на 70% выше, чем у мужчин. У мужчин в 2 раза чаще, чем у женщин, отмеча-лись эпилептогенные структурные изменения головного мозга на МРТ и эпилепти-формная активность на ЭЭГ. В 94% случаев периоды ремиссии у пациентов былисвязаны с применением АЭП.Заключение. Ранний дебют приступов эпилепсии, низкое качество первичнойдиагностики, нерациональная стартовая терапия повышают риск фармакорезис-тентной эпилепсии. Тяжелые, частые приступы, как правило, коррелируют с не-эффективной антиэпилептической терапией, эпилептиформной активностью наЭЭГ, наличием структурных изменений головного мозга. Высокие показатели ка-чества жизни, социальной адаптации, сохранность когнитивного статуса и низкийриск тревожно-депрессивных расстройств ассоциируются с комплаентностью па-циентов.Ключевые слова: эпилепсия, патоморфоз, антиэпилептическая терапия


20


Факторы среды, влияющие на патоморфозэпилепсии, условно можно разделить на внешниеи внутренние. К основным внешним факторамотносятся: диагностика и терапия эпилепсии, со-циально-бытовые и экономические условия, уро-вень информированности пациентов о заболева-нии [1-3]. Основными внутренними факторамиявляются особенности течения формы эпилеп-сии, психический, неврологический и общесома-тический статус, пол, возраст пациента и комп-лаентность, связанная со всеми вышеперечис-ленными факторами [4,5]. Результатом влиянияэтих факторов могут стать трансформация за-болевания и наличие особенностей течения, неотмечавшихся ранее [6,7]. Основные нежела-тельные исходы при этом: утрата контроля надприступами, появление приступов нового типа,учащение и утяжеление течения уже имеющихсяприступов, побочные эффекты АЭП, формиро-вание фармакорезистентности, когнитивных на-рушений, усложнение социальной адаптации иснижение качества жизни [6,8].

Цель исследования: определить особенностипатоморфоза фокальной эпилепсии у взрослых

мужчин и женщин для эффективного контролянад приступами и улучшения качества жизни па-циентов.


В исследование были включены 38 пациентов,преимущественно с фармакорезистентностью к АЭП,с подтвержденным диагнозом симптоматическая фо-кальная эпилепсия (СФЭ) и криптогенная (вероятносимптоматическая) фокальная эпилепсия (КФЭ), ввозрасте от 18 до 78 лет. Среди них 22 (58%) жен-щины и 16 (42%) мужчин. Длительность заболева-ния составляла от 1 года до 52 лет, в среднем 18,7 лет.Катамнез от 1 года до 16 лет был отслежен у всехпациентов. Проводилось тестирование по шкаламQOLIE-31, NHS3, HADS, FAB, MMSE. Для диагнос-тики применялись лабораторные и инструменталь-ные методы исследования, включающие ЭЭГ/ЭЭГ-видеомониторинг, КТ и МРТ головного мозга.


При детальном изучении анамнеза 38 (100%)пациентов высокое качество первичной диагнос-тики можно отметить у 24 (63%) из них, при

Objective. To determine the features of the pathomorphism of focal epilepsy in adult menand women for effective control of seizures and improving the quality of life of patients.Material and methods. The study included 38 patients, mainly with pharmacoresistanceto AED, with a confirmed diagnosis: symptomatic focal epilepsy (SFE) and cryptogenic(probably symptomatic) focal epilepsy (CFE), aged 18 to 78 years. Among them, 22(58%) women and 16 (42%) men. The duration of the disease ranged from 1 year to52 years, an average of 18.7 years. A catamnesis from 1 to 16 years old was tracked inall patients. The tests were carried out on the scales QOLIE-31, NHS3, HADS, FAB,MMSE. For diagnosis, laboratory and instrumental research methods were used, includ-ing EEG/EEG-video monitoring, CT and MRI of the brain.Results. More than 50% of cases were identified defects primary diagnosis and inade-quate initial therapy. The debut of attacks to 20 years of age was observed in 57% of cases.Approximately 80% of patients with drug-resistant to antiepileptic drugs, observed severeattacks. Reduced quality of life and social adaptation observed in more than 50% of casesin men and 40% in women more often. Indicators of compliance in women were 70%higher than that of men. Men 2 times more often than women, identified epileptogenicstructural changes on MRI of the brain and epileptiform activity on EEG. In 94% of casesof remission periods in patients were associated with the use of AEDs.Conclusion. Early debut of epileptic seizures, poor quality of primary diagnosis, irra-tional starting therapy increases the risk of pharmacovirus-related epilepsy. Severe, fre-quent seizures, as a rule, correlate with ineffective antiepileptic therapy, epileptiform ac-tivity on the EEG, the presence of structural changes in the brain. High indicators of qual-ity of life, social adaptation, the preservation of cognitive status and low risk of anxiety-depressive disorders are associated with patient compliance.Key words: epilepsy, pathomorphosis, antiepileptic therapy


21

этом адекватная стартовая терапия была назна-чена лишь в 20 (52%) случаях. Дебют приступовдо 10-летнего возраста отмечался у 14 (36%) па-циентов, в возрасте с 10 до 20 лет – у 8 (21%), с20 до 30 лет – у 8 (21%), с 30 до 50 лет – у 6(16%), старше 50 лет – у 2 (5%) пациентов.У 26 (68%) пациентов, 15 (68%) женщин и 11(68%) мужчин на время исследования отмеча-лись 2 типа и более приступов. У 31 (82%) па-циента: 17 (77%) женщин и 14 (87%) мужчинотмечались тяжелые приступы с выключениемсознания, автоматизмами, генерализацией при-падка (по шкале NHS3 – от 10 до 22 баллов).Высокая частота приступов (1 раз в месяц и ча-ще) наблюдалась – у 24 (64%), средняя (не-сколько раз в год) – у 6 (16%), редкие (1 раз вгод и реже) – у 4 (10%), ремиссия на время – ис-следования у 4 (10%) пациентов. У 17 (45%) па-циентов, 9 (40%) женщин и 8 (50%) мужчин,отмечались периоды ремиссии с отсутствием при-ступов, превышающие в 5 раз межприступныйинтервал, при этом у 16 (94%) из них ремиссиябыла обусловлена приемом АЭП. У 3 (8%) па-циентов прослеживалась наследственная отяго-щенность. У 26 (68%) пациентов, 13 (59%)женщин и 13 (81%) мужчин наблюдалась соци-альная дезадаптация – сложности при общении слюдьми и трудоустройстве. Патоморфоз эпилеп-сии у 23 (60%) пациентов, 14 (63%) женщин и9 (56%) мужчин, сопровождался присоедине-нием приступов нового типа к уже имеющимся.У 18 (47%) испытуемых, 11 (50%) женщин и7 (44%) мужчин, отмечалось учащение присту-пов. У 24 (63%) пациентов, 15 (68%) женщини 9 (56%) мужчин, клинические проявленияприступов стали тяжелее (изменилась длитель-ность, глубина нарушения сознания, частотаслучаев вторичной генерализации, выражен-ность постприступных явлений). У 14 (37%)человек, 8 (28%) женщин и 6 (37%) мужчин,приступы стали протекать легче, или на смену тя-желым приступам пришли приступы более лег-кие. В 1 (3%) случае приступы, проявляющие-ся ночью, стали отмечаться и днем, а у 3 (8%)пациентов приступы первой половины дня миг-рировали во вторую. У 24 (63%) пациентов, 12(54%) женщин и 12 (75%) мужчин, со временемвозникли клинически выраженные тревожно-депрессивные нарушения. У 8 (21%) пациентов,4 (18%) женщин и 4 (25%) мужчин, отмечались

существенные когнитивные расстройства. У 16(43%) пациентов, 7 (32%) женщин и 9 (56%)мужчин, систематически отмечалась некомпла-ентность. У 12 (32%) пациентов, 5 (22%) жен-щин и 7 (44%) мужчин, при нейровизуализа-ции определялись эпилептогенные структурныеизменения головного мозга. У 15 (39%) паци-ентов, 6 (27%) женщин и 9 (56%) мужчин,отмечалась эпилептиформная активность приЭЭГ-исследовании.


Ранний дебют приступов эпилепсии, низкоекачество первичной диагностики, нерациональ-ная стартовая терапия повышают риск фарма-корезистентной эпилепсии. Тяжелые, частыеприступы, как правило, коррелируют с неэф-фективной антиэпилептической терапией, эпи-лептиформной активностью на ЭЭГ, наличиемструктурных изменений головного мозга. Высо-кие показатели качества жизни, социальной адап-тации, сохранность когнитивного статуса и низ-кий риск тревожно-депрессивных расстройствассоциируются с комплаентностью пациентов.


1. Рудакова И.Г. Современная стратегия и тактика лече-ния эпилепсии у взрослых. Учебное пособие. М.: Меди-цина; 2013.

2. Рудакова И.Г., Белова Ю.А., Котов А.С. Фармакоре-зистентная эпилепсия поддается лечению. Вестникэпилептологии. 2013; 1: 3-7.

3. Brodie M.J., Sills G.J. Combining antiepileptic drugs. Ra-tional polytherapy. 2011; 20: 369-375.

4. Долинина А.Ф., Громова Л.Л., Мухин К.Ю. Факторыриска трансформации фебрильных судорог в эпилеп-сию. Неврология, нейропсихиатрия, психосоматика.2015; S1: 22-25.

5. Graves R.C., Oehler K., Tingle L.E. Febrile seizures:risks, evaluation, and prognosis. Am. Fam Physician.2012; 85(2): 149-153.

6. Броун Т., Холмс Г. Эпилепсия. Клиническое руко-водство. М.: БИНОМ; 2014.

7. Hauser W.F. The descriptive epidemiology of epilepsy.Epilepsy: translational, clinical and social aspects. M.;2013: 83-117.

8. Дмитренко Д.В., Шнайдер Н.А., Говорина Ю.Б., Му-равьева А.В. Социальная адаптация и качество жизниженщин репродуктивного возраста, страдающих эпи-лепсией. Неврология, нейропсихиатрия, психосомати-ка. 2015; 7(3): 15-20.



22

REFERENCES

1. Rudakova I.G. Sovremennaya strategiya i taktika lecheni-ya epilepsii u vzroslykh. Uchebnoye posobiye. M.: Meditsi-na; 2013. (In Russ.).

2. Rudakova I.G., Belova Yu.A., Kotov A.S. Farmakorez-istentnaya epilepsiya poddayetsya lecheniyu. Vestnik epi-leptologii. 2013 god, 1: 3-7. (In Russ.).

3. Brodie M.J., Sills G.J. Combining antiepileptic drugs. Ra-tional polytherapy. 2011; 20: 369-375.

4. Dolinina A.F., Gromova L.L., Mukhin K.Yu. Faktory riskatransformatsii febril'nykh sudorog v epilepsii. Nevrologiya,neyropsikhiatriya, psikhosomatika. 2015 god; S1: 22-25.(In Russ.).

5. Graves R.C., Oehler K., Tingle L.E. Febrile seizures:risks, evaluation, and prognosis. Am. Fam Physician.2012; 85(2): 149-153.

6. Broun T., Kholms G. Epilepsiya. Klinicheskoye rukovod-stvo. M.: BINOM; 2014. (In Russ.).

7. Hauser W.F. The descriptive epidemiology of epilepsy.Epilepsy: translational, clinical and social aspects. M.;2013: 83-117.

8. Dmitrenko D.V., Shnayder N.A., Govorina Yu.B., Mu-rav'yeva A.V. Sotsial'naya adaptatsiya i kachestvo zhiznizhenshchin reproduktivnogo vozrasta, stradayushchikh ep-ilepsiyey. Nevrologiya, neyropsikhiatriya, psikhosomati-ka. 2015; 7(3): 15-20.



Амирханян Мхитар Грантович, аспирант кафедры неврологии ФУВ ГБУЗ МО МОНИКИ им. М.Ф. Влади-мирского. Тел. 8(495) 684-57-38. E-mail: [email protected].

Котов Алексей Сергеевич, д.м.н., профессор кафедры неврологии ФУВ ГБУЗ МО МОНИКИ им. М.Ф. Вла-димирского, заведующий детским неврологическим отделением по разделу «Наука». Тел.: 8(495)684-57-38.E-mail: [email protected].

Борисова Марина Николаевна, к.м.н., старший научный сотрудник детского неврологического отделенияГБУЗ МО МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского. Тел.: 8(906)729-69-97. E-mail: [email protected].

Елисеев Ю.В., м.н.с. неврологического отделения ГБУЗ МО МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского. Тел.:8(926)170-93-02. E-mail: [email protected].

About the authors

Amirkhanyan M.G., Postgraduate student of the Department of Neurology FUV GBUZ MO MONIKI named afterM.F. Vladimirsky. Tel. 8(495) 684-57-38. E-mail: [email protected].

Kotov A.S., DSc, professor of neurology FUV GBUZ MO MONIKI named after M.F. Vladimirsky, head of children'sneurological department under the section «Science». Tel.: 8(495)684-57-38. E-mail: [email protected].

Borisova M.N., PhD, Senior Researcher of the Children's Neurology Department FUV GBUZ MO MONIKInamed after M.F. Vladimirsky. Tel.: 8(906)729-69-97. E-mail: [email protected].

Yeliseyev Y.V., Junior Researcher of Neurological department of FUV GBUZ MO MONIKI named afterM.F. Vladimirsky. Tel.: 8(926)170-93-02. E-mail: [email protected].


23

УДК 616.1:612.67

ВЛИЯНИЕ ОСТРОГО КОРОНАРНОГО СИНДРОМАНА ФОРМИРОВАНИЕ И ПРОГРЕССИРОВАНИЕ СИНДРОМА СТАРЧЕСКОЙ АСТЕНИИ

Е.В. Седова1, Ф.Н. Палеев1, К.Л. Козлов2, Е.И. Коршун3

1 ГБУЗ МО Московский областной научно-исследовательский институт имени М.Ф. Владимирского, Москва, Россия2 СЗО РАМН Санкт-Петербургский институт биорегуляции и геронтологии, Санкт-Петербург, Россия3 АНО Научно-исследовательский медицинский центр «Геронтология», Москва, Россия


Цель исследования. Оценить влияние острого коронарного синдрома на формиро-вание и прогрессирование синдрома старческой астении.Материалы и методы. Исследование выполнено в рамках международного про-екта «GIRAFFE – Gerontological International Research Against Frailty: Fit Experience»на протяжении 2011–2015 гг. Изучаемая выборка составила 1635 пациентов, сре-ди которых 1002 среднего возраста (598 с ОКС с подъемом ST и 404 с ОКС без подъ-ема ST), 486 пожилого возраста (276 с ОКС с подъемом ST и 210 с ОКС без подъемаST), 147 старческого возраста (87 с ОКС с подъемом ST и 60 с ОКС без подъема ST).При этом были использованы шкалы прогнозирования TIMI и GRACE. Диагности-ровали синдром старческой астении с помощью оригинальной компьютерной про-граммы «Оптимизация ухода в гериатрии в зависимости от степени старческойастении».Результаты. Синдром старческой астении является самостоятельным факторомповышенного риска неблагоприятного исхода ОКС как в пожилом, так и в старчес-ком возрасте. В ходе исследования доказано, что с высоким риском неблагоприят-ного исхода при ОКС достоверно коррелируют гериатрические синдромы, ассоции-рованные со старческой астенией: саркопения, когнитивный дефицит, мальнутри-ция. Многофакторный анализ стратегий лечения показал, что внутри каждой изстратегий пациенты с благоприятным исходом отличались от пациентов с неблаго-приятным исходом по критерию «отсутствие старческой астении».Заключение. Наиболее значимыми компонентами синдрома старческой астении,вносящими неблагоприятный вклад в исход ОКС, являются саркопения, когнитив-ный дефицит и мальнутриция. Полученные данные также свидетельствуют и о том,что в формировании степени риска исхода ОКС важное значение имеет не толькоотсутствие самого синдрома старческой астении в момент возникновения ОКС, но иотсутствие его прогрессирования.

Ключевые слова: острый коронарный синдром, гериатрический статус, синдромстарческой астении, пожилой возраст


24

THE IMPACT OF ACUTE CORONARY SYNDROMEON THE FORMATION AND PROGRESSIONOF THE FRAILTY SYNDROMEE.V. Sedova1, F.N. Paleev1, K.L. Kozlov2, E.I. Korshun3

1 Moscow Regional Research and Clinical Institute named after M.F. Vladimirsky (MONIKI),Moscow, Russia2 Saint-Petersburg Institute of Bioregulation and Gerontology, Saint-Petersburg, Russia3 The Institute of postgraduate medical education of Federal Medico-Biological Agency, Moscow, Russia


К разряду актуальных проблем современнойгериатрии относится лечение ишемической бо-лезни сердца, которая у людей старше 60 летвстречается значительно чаще, чем у лиц молодо-го и среднего возраста, и значительно снижаеткачество жизни пациентов пожилого и старчес-кого возраста, а часто приводит к дальнейшейинвалидизации и летальному исходу [1-3]. Од-ной из распространенных форм ишемическойболезни сердца, требующей активной тактики,

является острый коронарный синдром [2,3].Вместе с тем вопрос ведения больных старшихвозрастных групп остается сложным, так как досих пор нет единого общепринятого, научно обос-нованного подхода к ведению людей пожилого истарческого возраста. Наличие у человека по-жилого и старческого возраста различных забо-леваний, полиморбидности вместе с возрастны-ми изменениями обусловливает наличие общихгериатрических синдромов, взаимосочетание ко-

Objective. To evaluate the effect of acute coronary syndrome on the formation and pro-gression of the frailty syndrome.Material and methods. The study was performed by retrospective, current and prospec-tive study of registers of patients with acute coronary syndrome within the framework ofthe international project «GIRAFFE – Gerontological Research International AgainstFrailty: Fit Experience» for 2011–2015. The study described in this article stage were1635 patients, including 1002 middle-aged man (598 patients with acute coronary syn-drome with ST elevation and 404 patients with acute coronary syndrome without ST ele-vation), 486 elderly patients (276 patients with ACS with ST elevation and 210 patientswith ACS without ST elevation), 147 old age (87 patients with ACS with ST elevation and60 patients with ACS without ST elevation). There was used a scale of predicting TIMI andGRACE. Diagnosis of the frailty syndrome has been exhibited with the help of originalcomputer program «Optimization of care in geriatrics, depending on the degree of thefrailty syndrome».Results. The frailty syndrome is an independent high-risk factor for adverse outcomes ofACS in elderly and senile age. During our researches it was proved that a high risk of ad-verse outcomes in ACS significantly correlated with the following geriatric syndromes, as-sociated with the frailty syndrome: sarcopenia, cognitive deficit, malnutrition. In theanalysis of the strategies of tactics of treatment of multi-factor analysis showed that withineach strategy, patients with a favorable outcome differed from the patients with poor out-come according to the criterion of «the absence of the frailty syndrome».Conclusion. The article shows that the most important components of the frailty syn-drome making an unfavorable contribution to the outcomes of the ACS, are sarcopenia,cognitive deficit and malnutrition. It should be noted that the findings also testified that inshaping the degree of risk of outcomes of ACS, the importance was not only the absenceof the frailty syndrome at the same time of occurrence of the ACS, but the absence of itsprogression.Key words: acute coronary syndrome, geriatric status, the frailty syndrome, elderly age


25

торых, в свою очередь, приводит к старческойастении (frailty), которая сопровождается выра-женным угнетением жизнедеятельности [4-6].Синдром старческой астении отражает потреб-ность в уходе, резко ограничивает резервные воз-можности восстановления организма и усугуб-ляет течение кардиальной патологии [3,5,7].Целый ряд работ свидетельствует о неблагопри-ятном сочетании факторов риска сердечно-со-судистых заболеваний у больных с синдромомстарческой астении или старческой преастении.В ряде публикаций отмечается связь старческойастении с различными факторами риска ИБС,такими как маркеры воспаления, концентрациягомоцистеина в крови, снижение уровня ЛПВП,сахарный диабет, курение, абдоминальное ожи-рение [1,2,8,9]. Наличие у пациента ИБС сопро-вождается трехкратным увеличением частотыстарческой астении. С другой стороны, отмече-но четкое отрицательное прогностическое значе-ние старческой астении и даже ее компонентов(саркопении, уменьшения подвижности) в отно-шении выживаемости больных с сердечно-сосу-дистыми заболеваниями в целом [3,4,10]. Намне удалось найти работ, посвященных феноменустарческой астении у пожилых больных с ИБС иОКС, что только актуализирует данную проблему.

Таким образом, влияние острого коронарногосиндрома на формирование и прогрессированиесиндрома старческой астении необходимо для па-тофизиологического и клинического обоснова-ния подходов к ведению пациентов пожилого истарческого возраста.

Цель исследования. Оценить влияние остро-го коронарного синдрома на формирование ипрогрессирование синдрома старческой астении.


Исследование выполнено путем ретроспектив-ного, текущего и проспективного изучения регист-ров пациентов с острым коронарным синдромом врамках международного проекта «GIRAFFE – Geron-tological International Research Against Frailty: FitExperience» на протяжении 2011–2005 гг. [11] в со-ответствии с международными принципами биоме-дицинской этики и одобрено локальными этическимикомитетами клинических баз исследования. Все па-циенты давали информированное согласие на вклю-чение в исследование.

В исследование были включены 2033 пациента сострым коронарным синдромом, в том числе паци-

енты среднего возраста от 45 до 59 лет – 1002 (сред-ний возраст 50,1 ± 2,2 года); пациенты пожилоговозраста от 60 до 74 лет – 698 (средний возраст67,2 ± 3,4 года); пациенты старческого возраста от75 до 89 лет – 333 (средний возраст 81,3 ± 3,5 го-да). Пациенты также были разделены на группы сОКС с подъемом ST (n = 1161) и ОКС без подъемаST (n = 872). На первом этапе исследования былизучен риск неблагоприятного исхода у 1635 паци-ентов с острым коронарным синдромом в зависи-мости от наличия или отсутствия синдрома старчес-кой астении, выявлены его предикторы. Среди них1002 пациента среднего возраста (598 с ОКС с подъ-емом ST и 404 с ОКС без подъема ST), 486 пациен-тов пожилого возраста (276 с ОКС с подъемом ST и210 с ОКС без подъема ST), 147 человек старческо-го возраста (87 с ОКС с подъемом ST и 60 с ОКС безподъема ST). При этом были использованы шкалыпрогнозирования GRACE [12] и TIMI [13]. Диагнос-тировали синдром старческой астении с помощьюоригинальной компьютерной программы «Оптимиза-ция ухода в гериатрии в зависимости от степенистарческой астении» на основании специализирован-ного гериатрического обследования. (Свидетельствоо государственной регистрации № 2013660311. За-регистрировано Федеральной службой по интеллек-туальной собственности (РОСПАТЕНТ) (С.Г. Горе-лик и соавт., 2011, с изм. 2013). Выбор именно этойпрограммы при проведении исследования обусловлентем, что она прошла многократные исследования, вкоторых подтверждена ее валидность и надежность,а также она рекомендована глобальной сетью по изу-чению старения Международной ассоциации герон-тологии и гериатрии (IAGG-GARN).

Исследуемая выборка по определению гериатри-ческого статуса составила 633 пациента пожилого истарческого возраста, у которых определялся рискнеблагоприятного исхода. Данная программа вклю-чает в себя русско- и англоязычные электронныеверсии шкалы «Оценка двигательной активности упожилых» («Functional mobility assessment in elderlypatients»), шкалы по оценке нутритивного статуса«Mini nutritional assessment» (MNA), филадельфий-ской шкалы оценки морального статуса «Philadel-phia geriatric morale scale», теста «Мини-исследова-ние умственного состояния» («Mini-mental state exa-mination)» и индекс Бартела, позволяющие оценитьосновные гериатрические синдромы.

В данной работе используется классификацияэтапов развития синдрома старческой астении, пред-ложенная рабочей группой, проводившей Канадскоеисследование здоровья и старения (CSHA, 2009) ипредусматривающая выделение пациентов с удов-летворительным гериатрическим статусом (хорошее


26

здоровье), преастенией и старческой астенией 3 сте-пеней – легкой, умеренной, тяжелой [14]. Пациен-ты с терминальной степенью старческой астении висследовании не участвовали, что обусловлено нали-чием у этих пациентов тяжелого дементного синдро-ма и полной зависимостью в повседневной жизни,что затрудняло контакт с ними.

В основе статистических методов обработки дан-ных лежал метод статистических регистров с дина-мической рандомизацией по исследуемым призна-кам. При обработке данных исследования был про-веден расчет средних абсолютных и относительныхвеличин с расчетом ошибки средней; выполненаоценка значимости различий двух совокупностей сприменением критерия t Стьюдента (разность пока-зателей считалась достоверной при t > 2, p < 0,05).Количественные данные в группах проверялись нанормальность распределения с помощью теста Ша-пиро–Уилка, затем проверялась «гипотеза о равенс-тве дисперсий» с помощью теста Левена; при под-тверждении истинности этих двух гипотез данныеанализировались с помощью параметрических мето-дов статистики, а в обратном случае использовалисьих непараметрические аналоги. Были использованытакже методы многофакторного анализа.


Возрастной анализ риска при остром коро-нарном синдроме в краткосрочной перспек-тиве. Для оценки значения синдрома старчес-кой астении в развитии исхода в краткосрочнойперспективе использовали клиническую модельоценки прогноза при остром коронарном синдро-ме по шкале TIMI. Оценка прогноза этим спосо-бом показала, что синдром старческой астениивносил существенный вклад в повышение рискасмерти или инфаркта миокарда в ближайший пе-риод (2–4 недели) (табл. 1).

Из критериев, включенных в классификациюTIMI, принадлежность к пожилому и старческо-му возрасту достоверно в большей степени кор-

релировала со следующими критериями в срав-нении с пациентами среднего возраста: наличиефакторов риска ИБС (курение, гиперхолесте-ринемия) (r = +0,822, p < 0,003) или стенокар-дии в анамнезе (r = +0,901, p < 0,001); частотапульса более 100 ударов в минуту (r = +0,712,p < 0,04). При этом сам по себе пожилой и стар-ческий возраст был самостоятельным факторомдостоверно более высокой взаимосвязи с указан-ными критериями (r = +0,876, p < 0,001).

Наличие старческой астении достоверно вбольшей степени коррелировало со следующи-ми критериями в сравнении с пациентами безстарческой астении: систолическое АД выше100 мм рт. ст. (r = +0,912, p < 0,02); частотапульса более 100 ударов в минуту (r = +0,800,p < 0,03); высокий класс сердечной недостаточ-ности (r = +0,785, p < 0,002); масса тела менее67 кг (r = +0,729, p < 0,05).

А из критериев, не включенных в классифи-кацию, с высоким риском неблагоприятного ис-хода в краткосрочной перспективе коррелирова-ли гериатрические синдромы, ассоциированныесо старческой астенией: саркопения (r = +0,812,p < 0,05), когнитивный дефицит (r = +0,902,p < 0,03), мальнутриция (r = +0,866, p < 0,01).Данные состояния были значимы в равной степе-ни как в пожилом, так и в старческом возрасте,однако, в связи с наличием старческой астении, ане в связи с возрастом.

Возрастной анализ риска при остром коро-нарном синдроме в долгосрочной перспективе.Для оценки вклада старческой астении в разви-тие исхода в долгосрочной перспективе использо-вали клиническую модель оценки прогноза приостром коронарном синдроме по шкале GRACE(табл. 2).

Оценка прогноза при остром коронарном син-дроме по шкале GRACE показала, что синдромстарческой астении вносил существенный вклад

Таблица 1Краткосрочный риск при оценке прогноза при остром коронарном синдроме по шкале TIMI

Возрастная группа, годы

45–59 60–74 75–89

(n = 1002) без СА (n = 206) СА+ (n = 280) без СА (n = 59) СА+ (n = 88)

Балл 2,2 ± 0,02 3,1 ± 0,04* 4,5 ± 0,02*,# 3,8 ± 0,04*,** 5,1 ± 0,21*,**,#

Примечание. * p < 0, 05 по сравнению с пациентами среднего возраста; ** p < 0, 05 по сравнению с пациентами пожилого возраста. СА –старческая астения.


27

в повышение риска смерти или инфаркта мио-карда как в ближайший период, так и в долго-срочный (6 мес) (табл. 3).

При этом значимыми факторами неблагопри-ятного риска был как сам возраст (r = +0,866,p < 0,03), так и синдром старческой астении(r = +0,901, p < 0,002). Обращал на себя вни-мание тот факт, что старческая астения была бо-лее значимым фактором неблагоприятного исхо-да, чем возраст (r = +0,681, p < 0,05). Факторвозраста имел влияние только у людей старческо-го возраста как со старческой астенией, так и безнее и у пожилых людей со старческой астенией.У пожилых людей без старческой астении факторвозраста не имел самостоятельного значения.

С высоким риском неблагоприятного исхода вдолгосрочной перспективе коррелировали сарко-пения (r = +0,826, p < 0,03), когнитивный де-фицит (r = +0,917, p < 0,005), мальнутриция(r = +0,790, p < 0,02). Данные состояния былиравнозначимы как в пожилом, так и в старческомвозрасте, однако именно в связи с наличием стар-ческой астении, а не в связи с возрастом.

Анализ влияния синдрома старческой ас-тении на исход в зависимости от выбраннойтактики лечения. Интересным представлялсяанализ влияния синдрома старческой астении наисход в зависимости от выбранной тактики ле-чения. Подчеркнем, что пациенты с острым ко-ронарным синдромом представляли гетероген-ную группу с весьма вариабельным прогнозом,так как патогенез самого острого коронарногосиндрома отличается полиморфностью. Наибо-лее часто в ходе проведения диагностической ко-ронарографии наблюдались неокклюзирующий(в том числе реканализированный) тромб в про-свете крупной коронарной артерии, окклюзиякоронарной артерии малого калибра (1–2 мм);одно- (двухсосудистое) поражение с наличиемнестабильных атеросклеротических бляшек (не-

ровные контуры, подрытые края); мультифо-кальное поражение коронарного русла в сочета-нии с любыми вышеперечисленными признака-ми либо без них. При этом структура измененийв нашем исследовании явно не зависела ни от воз-растного фактора, ни от наличия или отсутствиясиндрома старческой астении. В связи с выше-указанным у данных пациентов избиралась однаиз 4 лечебных стратегий в соответствии с евро-пейскими и национальными рекомендациями поведению пациентов с острым коронарным синд-ромом: 1) экстренная инвазивная – в течениепервых 2 ч с момента поступления в стационар,2) ранняя инвазивная – в течение первых 24 чс момента поступления в стационар, 3) поздняя(отсроченная) инвазивная – в течение 72 ч с мо-мента поступления в стационар, 4) консерватив-ная стратегия.

Из обследованных в течение года 1635 паци-ентов 1002 были среднего возраста, 633 пациен-та пожилого и старческого возраста, у них былопределен гериатрический статус при наличиикратко- и долгосрочного риска, среди них безсиндрома старческой астении – 265 пациентов и

Таблица 2Долгосрочный риск при оценке прогноза при остром коронарном синдроме по шкале GRACE

Возрастнаягруппа, годы

45–59 60–74 75–89

(n = 1002) без СА (n = 206) СА+ (n = 280) (n = 1002) без СА (n = 206)

Баллы 108,4 ± 2,5 116,5 ± 2,1* 128,4 ± 4*,# 126,5 ± 2,2*,** 148,4 ± 2,8*,**,#

Примечание. * p < 0, 05 по сравнению с пациентами среднего возраста; ** p < 0, 05 по сравнению с пациентами пожилого возраста. СА –старческая астения.

Таблица 3Влияние возраста и старческой астениина исход острого коронарного синдрома

по модели риска GRACE

Возрастная группа, годы

Госпитальная летальность,

n(%)

Скорректированное ОШ (95% ДИ)*

40–59 65 (1,9) 1,93 (от 1,12 до 2,23)

60–74, СА– 67 (2,0) 2,77 (от 1,48 до 4,12)

60–74, СА+ 104 (6,7) 4,95 (от 3,01 до 7,55)

75–89, СА– 102 (6,2) 8,04 (от 5,22 до 13,00)

75–89, СА+ 99 (13,1) 15,7 (от 7,66 до 24,59)

Примечание. ОШ – отношение шансов. ДИ – доверительный ин-тервал.


28

с синдромом старческой астении – 368. Распре-деление пациентов по стратегии лечения:

1. Консервативная стратегия: 112 пациентовсреднего возраста, 91 пациент пожилого и стар-ческого возраста без синдрома старческой асте-нии и 198 с синдромом.

2. Экстренная инвазивная: 501 пациент сред-него возраста, 107 пациентов пожилого и стар-ческого возраста без синдрома старческой асте-нии и 96 с синдромом.

3. Ранняя инвазивная: 231 пациент среднеговозраста, 48 пациентов пожилого и старческоговозраста без синдрома старческой астении и 56 ссиндромом.

4. Поздняя инвазивная: 158 пациентов сред-него возраста, 18 пациентов пожилого и старчес-кого возраста без синдрома старческой астениии 19 с этим синдромом.

Для оценки результатов неблагоприятных ко-ронарных событий были выбраны два показате-ля: 1) по критериям шкалы MACE, 2) по даннымвнутригоспитальной летальности.

Развитие неблагоприятных кардиальных со-бытий определялось по критериям шкалы MACE(Major Adverse Coronary Events): летальный ис-ход, инфаркт миокарда, аортокоронарное шун-тирование или повторное интервенционное вме-шательство. Средняя летальность в стационаре,где проводилось данное исследование больных сОКС за 2009 г., составляла 19,1%. На протяже-нии 12 мес наблюдения была проведена оценканеблагоприятного исхода после лечения.

В рамках данного исследования критерияминеблагоприятного исхода нами принято считатьодин и более таких критериев, как неблагоприят-ные коронарные события по критериям шкалыMACE более 31%: по литературным данным,частота критериев по шкале MACE колеблетсяот 31 до 50% [9], или внутригоспитальная ле-тальность за 1 год более 19%, так как это превы-шает среднюю внутригоспитальную годовую ле-тальность пациентов с ОКС (табл. 4).

Согласно использованным рекомендациям,сам по себе хронологический возраст не был ос-нованием для отказа от той или иной стратегии.Многофакторный анализ стратегий показал, чтовнутри каждой из них пациенты с благоприят-ным исходом отличались от пациентов с небла-гоприятным исходом по критерию «отсутствиестарческой астении» (r = +0,835, p < 0,03).

Обращал на себя внимание тот факт, что ост-рый коронарный синдром был пусковым момен-том развития старческой астении у пациентов спреастенией (r = +0,716, p < 0,05) и прогрес-сирования старческой астении при ее наличии(r = +0,842, p < 0,002). Структура пациентов состарческой астенией менялась в сторону увеличе-ния числа пациентов с ее выраженной формой(табл. 5).

Но сам по себе выбор стратегии лечения невлиял на риск развития и прогрессирования стар-ческой астении (p > 0,05). Полученные данныесвидетельствовали и о том, что в формированиистепени риска исхода острого коронарного синд-

Таблица 4Неблагоприятный исход у пациентов с ОКС по отношению к стратегии терапии (%)

Показатель

Стратегия

консерва-тивная

инвазивные

экстренная ранняя поздняя

Неблагоприятные коронарные события по критериям MACE (%):

- средний возраст (n = 1002) 5,2 12,6 14,0 12,2

- старшие возрастные группы СА– (n = 265) 11,0 19,0 18,2 22,0

СА+ (n = 368) 15,0 38,0 31,2 41,1

Внутригоспитальная летальность за 1 год (%):

- средний возраст (n = 1002) 2,0 4,2 5,1 4,9

- старшие возрастные группы СА– (n = 265) 3,1 6,8 6,6 6,4

СА+ (n = 368) 9,2 23,0 25,5 21,0


29

рома важное значение имело не только отсутс-твие старческой астении в момент возникнове-ния ОКС, но и отсутствие ее прогрессирования.

Из полученных данных важно выделить, чтовозрастной фактор имеет самостоятельное зна-чение в формировании прогноза исхода острогокоронарного синдрома только в старческом воз-расте; в пожилом возрасте возрастной факторимеет значение только при наличии синдромастарческой астении. При этом синдром старчес-кой астении является самостоятельным факто-ром повышенного риска неблагоприятного исхо-да острого коронарного синдрома как в пожилом,так и в старческом возрасте.

При анализе клинических ситуаций и данныхлитературы предсказуемо выявлено, что паци-енты со старческой астенией ограничены в пере-носимости физической нагрузки (p < 0,001) иимеют более низкое качество жизни (p < 0,001),отягощены сопутствующими заболеваниями(p < 0,05). В многочисленных работах изучаетсясвязь синдрома старческой астении с исходомкардиохирургических вмешательств [1,15]. Од-нако наиболее интересной представляется кор-реляция проявлений астении с данными корона-рографии. Даже после исключения из анализароли возраста и пола у пациентов со старческойастенией чаще встречается поражение стволалевой коронарной артерии или многососудистоепоражение коронарных артерий (p < 0,05)[1,10,13]. Приведенные данные как нельзя луч-ше свидетельствуют об особой роли старческойастении в развитии атеросклероза в популяциипациентов старше 65 лет [1,2]. Работ по изуче-

нию старческой астении при острых формах ИБСкрайне мало. В рекомендациях по ведению ин-фаркта миокарда у пожилых отдельно сообщает-ся о необходимости новых работ, изучающихвлияние старческой астении на достижение целипроводимого лечения и выживаемости пациен-тов [1,2,13].

В ходе проведенного исследования доказано,что с высоким риском неблагоприятного исходапри остром коронарном синдроме достовернокоррелируют гериатрические синдромы, ассоци-ированные со старческой астенией: саркопения(r = +0,812, p < 0,05), когнитивный дефицит(r = +0,902, p < 0,03), мальнутриция (r = +0,866,p < 0,01). Данные состояния были значимы вравной степени как в пожилом, так и в старчес-ком возрасте, однако, именно в связи с наличиемстарческой астении, а не в связи с возрастом.

Мы провели анализ влияния синдрома стар-ческой астении на исход в зависимости от вы-бранной тактики лечения – консервативной илиинвазивной (экстренной, ранней, поздней). Приэтом оказалось, что внутри каждой из страте-гий пациенты с благоприятным исходом отлича-лись от пациентов с неблагоприятным исходомпо критерию «отсутствие старческой астении»(r = +0,835, p < 0,03).

Следует отметить, что полученные данныетакже свидетельствовали и о том, что в формиро-вании степени риска исхода острого коронарногосиндрома важное значение имело отсутствие нетолько старческой астении в момент возникнове-ния ОКС, но и ее прогрессирования.

Таблица 5Старческая астения у пациентов с острым коронарным синдромом (%)

Показатель

В момент развития ОКС Через 1 мес Через 6 мес

факторная нагрузкавкладав риск

доляв структуре

СА (%)



СА (%)



СА (%)

Хорошее здоровье 0,000 22,5 0,000 23,9 0,000 21,6

Преастения 0,124 23,9 0,202 10,9 0,187 13,2

Легкая астения 0,502 32,8 0,404 27,8 0,318 25,4

Умеренная астения 0,603 18,7 0,712 27,5 0,615 25,2

Выраженная астения 0,821 2,1 0,925 9,9 0,894 15,1

Всего 100 100 100


30


Применяемый в настоящее время подход ктактике лечения и прогнозированию исхода ост-рого коронарного синдрома в целом являетсяпрогрессивным и не рекомендует использоватьхронологический возраст как таковой при выбо-ре стратегии терапии, что считается весьма пер-спективным в лечении данной патологии. Вместес тем у людей старших возрастных групп сохра-няется повышенный риск неблагоприятного ис-хода. Однако этот риск связан не со стратегиейлечения, а с наличием синдрома старческой асте-нии, ее прогрессированием вследствие острогокоронарного синдрома, а также с повышеннымриском развития синдрома старческой астениипри остром коронарном синдроме у лиц с синдро-мом преастении. Наиболее значимыми компо-нентами синдрома старческой астении, вносящи-ми неблагоприятный вклад в исход заболевания,являются саркопения, когнитивный дефицит имальнутриция.

Следует отметить, что влияние острого ко-ронарного синдрома на гериатрический статуспациентов пожилого и старческого возраста, аименно формирование и прогрессирование синд-рома старческой астении, значимо для разработ-ки тактики терапии, а оценка взаимовлиянияэтих и коморбидных патологий имеет ценность сточки зрения оценки не только эффективностипроводимых лечебных мероприятий, но и даль-нейшего кратко- и долгосрочного прогноза, чтотребует дополнительного исследования данноговопроса.

Выражаем благодарность доктору медицинскихнаук, профессору Прощаеву Кириллу Ивановичу,директору АНО «Научно-исследовательский меди-цинский центр «Геронтология», а также доктору ме-дицинских наук, профессору Ильницкому АндреюНиколаевичу, заведующему кафедрой терапии, гери-атрии и антивозрастной медицины ИПК ФМБА Рос-сии за помощь в проведении данного исследования


1. Крыжановский В.А. Медикаментозное (кроме тромбо-литических препаратов) лечение инфаркта миокарда:подходы, основанные на доказательствах. Часть 1.Обезболивание, аспирин, нитраты и β-блокаторы. Кар-диология. 2001; 41(7): 72-84.

2. Манюкова Э.Т., Шаленкова М.А., Михайлова З.Д.Модель «CVCACS» для прогнозирования развития кар-диоваскулярных осложнений в госпитальном периодеострого коронарного синдрома. Медицинская иммуно-логия. 2015; 17(1): 81-86.

3. Прощаев К.И., Ильницкий А.Н., Кривецкий В.В., Вара-вина Л.Ю., Колпина Л.В., Горелик С.Г., Фесенко В.В.,Кривцунов А.Н. Особенности клинического осмотрапациента пожилого и старческого возраста. Успехи ге-ронтологии. 2013; 3: 79-82.

4. Горелик С.Г., Ильницкий А.Н., Журавлева Я.В. Ос-новные клинические синдромы в гериатрической прак-тике. Научные ведомости Белгородского государствен-ного университета. 2011; 22(117): 100-105.

5. Ильницкий А.Н., Прощаев К.И. Специализированныйгериатрический осмотр. Геронтологический журналим. В.Ф. Купревича. 2012; 4-5: 66-84.

6. Прощаев К.И., Ильницкий А.Н., Коновалов С.С. Из-бранные лекции по гериатрии, СПб.: «Прайм-Евроз-нак»; 2007: 778.

7. Berrut G., Andrieu S., Bergma H., Cassim B., Cerreta F.,Cesari M., Cha H.B., Chen L.K., Cherubini A., Forette F.,Franco A., Guimaraes R., Robledo L.M., Jauregui J.,Khavinson V., Lee W.J., Benetos A. Promoting access toinnovation for frail old persons. The Journal of Nutrition,Health & Aging. 2013; 17(8): 688-693.

8. Крулевский В.А., Губарев Ю.Д., Горелик С.Г., Квет-ной И.М. Роль современной диагностики в гериатрии спозиций таргетности. Клиническая геронтология.2015; 3(2): 44-51.

9. Finci L., Kobayashi N., Ferraro M., Albiero R., Adami-an M., Martini G., Recchia M., Mario C., Colombo A. Re-sults of coronary stenting with different indications. CVI.2010; 4: 8-10.

10. Сайгитов Р.Т., Глезер М.Г., Семенцовцов Д.П., Малы-гина Н.А. Особенности прогнозирования при остромкоронарном синдроме у мужчин и женщин. Кардиовас-кулярная терапия и профилактика. 2006; 5(1): 63-70.

11. «GIRAFFE» – «Gerontological International ResearchAgainst Frailty: Fit Experience». Доступно по: http://ger-ontology.by/proekti_eng.html. Ссылка активна на:28.02.2017.

12. Fox KA.A., Dabbous O.H., Goldberg R.J. et al. Predictionof risk of death and myocardial infarction in the sixmonths after presentation with acute coronary syndrome:prospective multinational observational study (GRACE).BMJ. 2006; 333: 1091.

13. Antman E.M., Cohen M., Bernink P.J. et al. The TIMIrisk score for unstable angina/non-ST elevation MI: amethod for prognostication and therapeutic decision mak-ing. JAMA. 2000; 284: 835e42.

14. Canadian Study on Health & Aging, Revised 2008,K. Rockwood et al. A global clinical measure of fitnessand frailty in elderly people, 2009. Доступно по: http://geriatricresearch.medicine.dal.ca/pdf/Clinical%20Faily%20Scale.pdf. Ссылка активна на 28.02.2017.

15. Козлов К.Л., Оленская Т.Л. Синдром ортостатическойгипотензии в гериатрической практике. Врач. 2014. 6:13-17.

Поступила 20.01.2017Принята у опубликованию 02.02.2017


31

REFERENCES

1. Kryzhanovsky V.A. Medication (other than thrombolyticdrugs) treatment of myocardial infarction: approachesbased on evidence. Part 1. Analgesia, aspirin, nitrates,and β-blockers. Kardiologiya. 2001; 41(7): 72-84.(In Russ.).

2. Manyukova E.T., Shalenkova M.A., Mikhailova Z.D.«CVCACS» model for predicting the development of cardio-vascular complications in-hospital acute coronary syn-drome. Medical Immunology. 2015; 17(1): 81-86.(In Russ.).

3. Proschaev K.I., Ilnitsky A.N., Krivetsky V.V., Varavi-na L.U., Kolpino L.V., Gorelik S.G., Fesenko V.V., Krivt-sunov A.N. Features of clinical examination in elderly pa-tients. Advances gerontologii. 2013; 3: 79-82. (In Russ.).

4. Gorelik S.G., Ilnitsky A.N., Zhuravlev Yu.V. Basic clinicalsyndromes in geriatric practice. Scientific statementsBelgorod State universiteta. 2011; 22(117): 100-105.(In Russ.).

5. Ilnitsky A.N., Proshchayev K.I. Specialized Geriatric in-spection. Journal of Gerontology them. V.F. Kuprevicha.2012; 4-5: 66-84. (In Russ.).

6. Proshchavev K.I., Ilnitsky A.N., Konovalov S.S. Selectedlectures in geriatrics, SPb.: «Prime Evroznak»; 2007: 778.

7. Berrut G., Andrieu S., Bergma H., Cassim B., Cerreta F.,Cesari M., Cha H.B., Chen L.K., Cherubini A., Forette F.,Franco A., Guimaraes R., Robledo L.M., Jauregui J.,Khavinson V., Lee W.J., Benetos A. Promoting access toinnovation for frail old persons. The Journal of Nutrition,Health & Aging. 2013; 17(8): 688-693.

8. Królewska V.A., Gubarev Y.D., Gorelik S.G., KvetnoyI.M. The role of modern diagnostics in geriatrics with tar-geted positions. Clinical Gerontology. 2015; 3(2): 44-51.

9. Finci L., Kobayashi N., Ferraro M., Albiero R., Adami-an M., Martini G., Recchia M., Mario C., Colombo A. Re-sults of coronary stenting with different indications. CVI.2010; 4: 8-10.

10. Saygitov R.T., Glaser M.G., Sementsovtsov D.P., Malygi-na N.A. Features prediction in acute coronary syndrome inmen and women. Cardiovascular therapy and prevention.2006; 5 (1): 63-70.(In Russ.).

11. «GIRAFFE» – «Gerontological International ResearchAgainst Frailty: Fit Experience». Available at: http://ger-ontology.by/proekti_eng.html. Accessed February 28,2017.

12. Fox KA.A., Dabbous O.H., Goldberg R.J. et al. Predictionof risk of death and myocardial infarction in the sixmonths after presentation with acute coronary syndrome:prospective multinational observational study (GRACE).BMJ. 2006; 333: 1091.

13. Antman E.M., Cohen M., Bernink P.J. et al. The TIMIrisk score for unstable angina/non-ST elevation MI: amethod for prognostication and therapeutic decision mak-ing. JAMA. 2000; 284: 835e42.

14. Canadian Study on Health & Aging, Revised 2008,K. Rockwood et al. A global clinical measure of fitness andfrailty in elderly people, 2009. Available at: http://geri-atricresearch.medicine.dal.ca/pdf/Clinical%20Faily%20Scale.pdf. Accessed February 28, 2017.

15. Kozlov K.L., Olenski T.L. Syndrome of orthostatic hypo-tension in geriatric practice. Doctor. 2014; 6: 13-17.(In Russ.).



Седова Екатерина Викторовна – кандидат медицинских наук, старший научный сотрудник ГБУЗ МОМосковский областной научно-исследовательский институт имени М.Ф. Владимирского, Москва, заведую-щая отделением рентген-эндоваскулярных методов лечения, ЗАО «КардиоКлиника», Санкт-Петербург.Тел.: 8 (921)-937-92-44. E-mail: [email protected].

Палеев Филипп Николаевич – член-корр. РАН, д-р мед. наук, профессор, директор ГБУЗ МО Московскийобластной научно-исследовательский институт имени М.Ф. Владимирского, Москва. Тел.: 8(903) 968-47-53.E-mail: [email protected].

Козлов Кирилл Ленарович – д-р мед. наук, профессор, заместитель директора СЗО РАМН Санкт-Петер-бургского Института биорегуляции и геронтологии, Санкт-Петербург. Тел.: 8(921) 964-46-70. E-mail:[email protected].

Коршун Елена Игоревна – научный сотрудник отдела клинической геронтологии АНО Научно-исследователь-ский медицинский центр «Геронтология», Москва. Тел.: 8(905)737-08-09. E-mail: [email protected].

About the authors

Sedova E.V. – MD, PhD, Researcher of Cardiopulmonology Department of Moscow Regional Research andClinical Institute named after M.F. Vladimirsky» (MONIKI), Moscow, Director of the Department of InterventionalCardiology at the Cardio Clinic St. Petersburg. Tel.:8(921) 937-92-44. E-mail: [email protected].

Paleev F.N. – Corresponding Member of the Russian Academy of Sciences, Professor, MD, PhD, Director ofMoscow Regional Research and Clinical Institute named after M.F. Vladimirsky (MONIKI), Moscow. Tel.:8(903) 968-47-53. E-mail: [email protected].

Kozlov K.L. – Professor, MD, PhD, Deputy Director of Saint-Petersburg Institute of Bioregulation andGerontology, St. Petersburg. Tel.: 8(921) 964-46-70. E-mail: [email protected].

Korshun E.I. – MD, Researching Medical Center «Gerontology», researcher of Department of Clinical Gerontology inResearching Medical Center «Gerontology», Moscow. Tel.: 8(905)737-08-09. E-mail: [email protected].


32

УДК 617.7+616.379-008.64

ПРИМЕНЕНИЕ УЛЬТРАЗВУКОВОГО ИССЛЕДОВАНИЯВ КЛИНИЧЕСКОЙ ПРАКТИКЕ ПРИ ОБСЛЕДОВАНИИ АРТЕРИАЛЬНОГО РУСЛАНИЖНЕЙ КОНЕЧНОСТИ У ПАЦИЕНТОВПОЖИЛОГО И СТАРЧЕСКОГО ВОЗРАСТАС САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ ТИПА 2

Н.В. Кривошеева

ФГБОУ ВО Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова, МоскваОбособленное структурное подразделение ФГБОУ ВО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава России «Российский геронтологический научно-клинический центр», Москва


Цель исследования. Обосновать диагностическую значимость метода дуплексногосканирования с цветовым картированием (ЦДК) и определить его место в алгорит-ме обследования пациентов старшей возрастной группы с сахарным диабетом типа2 и когнитивными изменениями; сформировать индивидуальный терапевтическийподход к каждому пациенту для предотвращения развития синдрома критическойишемии конечности.Материал и методы. В исследование включены 43 пациента от 65 до 83 лет. Муж-чин – 31 (72,1%), женщин – 12 (27,9%). Пациентам проведено полное клиничес-кое обследование, которое основывалось только на физикальном осмотре. Оценкаанамнеза и жалоб пациентов не проводилась, учитывая наличие когнитивных нару-шений. Данные физикального осмотра сопоставлялись с данными ультразвуковогоисследования.Результаты. Применение метода ЦДК позволило выявить как начальные измене-ния в виде изменения КИМ, так и наличие атеросклеротических бляшек, оценить иххарактер, эхоструктуру и гемодинамическую значимость.Заключение. При обследовании пациентов старшей возрастной группы с сахарнымдиабетом типа 2 и когнитивными нарушениями необходимо включать в диагности-ческий алгоритм метод ЦДК для достоверной оценки состояния артериального рус-ла нижней конечности. Полученные данные позволяют обосновать соответствую-щую тактику лечения и снизить процент ампутаций. Профилактические мероприя-тия и направленная лечебная тактика при наличии синдрома диабетической стопы,основанная на данных проведенного ультразвукового исследования, обусловленапоиском возможностей снизить риск зависимости от посторонней помощи и вероят-ности неблагоприятных исходов в виде формирования инвалидизации у лиц пожи-лого и старческого возраста.Ключевые слова: сахарный диабет, старшая возрастная группа больных, артериинижних конечностей, атеросклеротическая бляшка


33

THE USE OF ULTRASOUND TESTING IN CLINICAL PRACTICE DURING EXAMINATION OF THE LOWER LIMB ARTERIAL BED AMONG ELDER AGE GROUP PATIENTS WITH DIABETES TYPE 2N.V. Krivosheeva

N.I. Pirogov Russian National Research Medical University, Moscow, RussiaSeparate structural division SEI HPE RNSMU N.I. Pirogov Russian Ministry of Health, «Russian Gerontological Research and Clinical Center», Moscow


Частота сахарного диабета (СД) среди лицстарше 65 лет составляет 12–20%. Кроме того,примерно у 25% людей этого возраста имеетсянарушение толерантности к глюкозе [1]. Общаяситуация осложняется тем, что, по данным ста-тистики, на сегодняшний день как минимум в50–60% случаев СД типа 2 остается не диагнос-тированным. Однако важно отметить, что смер-тность больных с недиагностированным СД ти-па 2 сравнима с той, что наблюдается у больныхс установленным диагнозом [2]. Высокая леталь-ность при СД зависит от сопутствующего пораже-ния как микрососудов, так и крупных артерий.Их развитие тесно связано с тремя основнымифакторами риска: гипергликемией, артериаль-ной гипертензией и дислипидемией [3]. Пораже-ние магистральных сосудов нижних конечностей

у больных наблюдается в 3–5 раз чаще, чем вобщей популяции [4]. Лидирующую позицию вэтом перечне в настоящее время занимает диа-бетическая стопа – причина 40–70% всех не-травматических ампутаций нижних конечностей[5,6]. Основная и общепризнанная на сегодняш-ний день классификация синдрома диабетичес-кой стопы (СДС) была разработана на основа-нии современных представлений о его патогенезе[7,8]. Согласно данной классификации, выделя-ют 3 формы синдрома СДС: нейропатическая,ишемическая, нейроишемическая.

Для исследования сосудистой системы в на-стоящее время используется разнообразный ком-плекс диагностических методик [9], но цент-ральное место в инструментальной диагностикезанимают ультразвуковые методы исследования,

Objective. To substantiate the diagnostic significance of the method of duplex scanningwith color mapping (CDC) and to determine its place in the examination algorithm for pa-tients of the older age group with type 2 diabetes mellitus and cognitive changes; to forman individual therapeutic approach to each patient to prevent the development of the syn-drome of critical limb ischemia.Material and methods. The study included 43 patients from 65 to 83 years. Men – 31(72.1%), women – 12 (27.9%). Patients underwent a complete clinical examination,which was based only on physical examination. Assessment of patients' anamnesis andcomplaints was not carried out, given the presence of cognitive impairment. The data ofphysical examination were compared with the data of ultrasound examination.Results. The application of the CDC method allowed revealing both initial changes in theform of changes in KIM, and the presence of atherosclerotic plaques, to assess their na-ture, echostructure and hemodynamic significance.Conclusion. When examining patients of the older age group with type 2 diabetes mellitusand cognitive impairment, it is necessary to include the CDC method in the diagnostic al-gorithm for reliable assessment of the condition of the arterial vessels of the lower limb.The obtained data will allow to substantiate the corresponding tactics of treatment and toreduce the percentage of amputations. Prophylactic measures and directed therapeutictactics of diabetic foot syndrome based on the data of the ultrasound study are due to thesearch for opportunities to reduce the risk of dependence on external assistance and theprobability of adverse outcomes in the form of disability in elderly and senile people.Key words: diabetes mellitus, older group of patients, arteries of the lower extremities,atherosclerotic plaque


34

так как метод дуплексного сканирования с цвето-вым картированием (ЦДК) позволяет выявитьструктурные изменения сосудистой стенки, ха-рактерные для начальных стадий диабетическоймакроангиопатии [10]. Другие методы, учиты-вая либо их инвазивность, либо высокую стои-мость, ограничены в применении у пациентовстаршей возрастной группы. Преимуществомультразвукового исследования также являетсявозможность использования портативных при-боров, что позволяет проводить исследование не-посредственно у постели больного как в стацио-наре, так и с выездом на дом.

Цель исследования – обосновать диагности-ческую значимость ЦДК и определить его место валгоритме обследования пациентов старшей воз-растной группы с сахарным диабетом типа 2 икогнитивными нарушениями; сформировать ин-дивидуальный терапевтический подход к каждо-му пациенту для предотвращения развития синд-рома критической ишемии конечности.


В исследование включены 43 пациента от 65 до83 лет. Мужчин – 31 (72,1%), женщин – 12 (27,9%).Всем проведено полное клиническое обследование,которое основывалось только на физикальном ос-мотре. Учитывая наличие когнитивных нарушений,оценка анамнеза и жалоб пациентов не проводилась.Данные физикального осмотра сопоставлялись с дан-ными ультразвукового исследования. Артериальноерусло нижних конечностей исследовали на ультра-звуковом приборе Aplio™ 500 компании Toshiba.

Исследование включало следующие этапы:

1. Клиническое обследование с фиксацией изме-нения кожных покровов, наличия атрофии мышц,деформации костных структур стопы, асимметрии втемпературе кожных покровов стопы; оцениваласьпульсация артерий в дистальных отделах конечности.

2. Ультразвуковое исследование артерий нижнихконечностей с оценкой состояния комплекса инти-ма-медиа (КИМ), наличия, локализации и характе-ра атеросклеротической бляшки (АСБ) гемодина-мической значимости и характера спектрограммы вартериях нижних конечностей, в случае окклюзион-ного поражения – определение вариантов коллате-рального кровотока.

3. Сопоставление данных физикального осмотра сданными ультразвукового исследования.


Клинический осмотр включал определениесостояния здоровья по основному заболеваниюна основании медицинской документации или сослов родственников, оценивались признаки сосу-дистых осложнений сахарного диабета. При ос-мотре возникали сложности с достоверной ве-рификацией выявленных изменений. Причинойэтому были возрастные особенности строениякожных покровов, отеки на фоне сердечной не-достаточности, наличие выраженной пигмента-ции у пациентов с признаками нарушения арте-риального или венозного кровотока и язв различ-ной этиологии.

Применение метода ЦДК позволяло выявитькак начальные изменения в виде изменения КИМ,так и зарегистрировать наличие атеросклероти-ческих бляшек, оценить их характер, эхострук-туру и гемодинамическую значимость.

Известно, что у больных с сахарным диабетомтипа 2 при проведении ультразвукового исследо-вания отмечается характерное изменение стеноксосудов в виде увеличения толщины артериаль-ной стенки, наличие эхосигналов высокой интен-сивности и акустической тени, перекрывающейподлежащие ткани, что морфологически соот-ветствует отложению солей кальция [11]. Этиизменения – проявление склероза Менкеберга(артериосклероза).

Так, обычно в просвете артерий бедренно-подколенного сегмента гемодинамически значи-мые АСБ не диагностируются, но комплекс инти-ма-медиа утолщен, в стенках отмечаются мно-жественные гиперэхогенные включения (вклю-чения кальция), в результате чего сосуд теряетсвою эластичность. Гиперэхогенные включенияв артериях нижних конечностей при СД как впроксимальном, так и в дистальном отделахнижней конечности, доказывающие наличиесклероза Менкеберга, выявляются у лиц с ней-ропатической формой синдрома диабетическойстопы [12]. При наличии гемодинамически зна-чимого стенозирования артерий нижних конеч-ностей развивается нейроишемическая формаСДС, которая проявляется более тяжелой клини-кой и часто при недостаточно скорректирован-ном метаболическом контроле сахарного диабетаи отсутствии специализированного лечения егососудистых осложнений приводит к развитию


35

критической ишемии конечности и ампутации.Это связано с преимущественным поражениемдистальных отделов конечности.

Учитывая у исследуемых пациентов наличиекогнитивных изменений, диагностический алго-ритм основывался на физикальном осмотре иданных ЦДК, который позволил определить ха-рактер поражения артерий нижних конечностей(преобладающий патогенетический механизмразвития СДС) и выявить степень выраженностипоражения дистального сосудистого русла какпроявления микроангиопатии у пациентов с са-харным диабетом типа 2.

Для более структурированного диагностичес-кого подхода отдельно разделялся бедренно-под-коленный сегмент, тибиальный сегмент или со-суды голени и сегмент стопы с включением в ис-следование артерии тыла стопы. Изменения вкаждом из перечисленных сегментов вносились всоответствующие графы сводной табл. 1.

Анализ данных таблицы показывает атеро-склеротическое поражение артерий нижних ко-нечностей в виде преобладания гемодинамическинезначимого поражения бедренно-подколенногосегмента (изменение только КИМ или наличиемелких АСБ) – 74,4% и в виде наличия гемоди-намически незначимого стенозирования про-света артерий (АСБ 20–50%) – 18,6%. Такимобразом, общий процент гемодинамически не-значимого поражения бедренно-подколенногосегмента составляет 93%, а гемодинамическизначимое поражение составляет соответственно7%. При оценке сегмента голени гемодинамичес-ки незначимое поражение выявлено в 44,2% слу-чаев, а гемодинамически значимое стенозирова-ние, включая окклюзию сосуда, – в 55,9%. Приоценке состояния кровоснабжения стопы гемо-динамически незначимое поражение отмечалосьу 58,1% больных, а гемодинамически значимое –у 41,9%. Так сегмент голени и стопы у пациентовстаршей возрастной группы в цифровых значе-ниях значимо не отличались друг от друга, чтопозволило объединить эти два сегмента в одно об-щее понятие – дистальные отделы конечности.

С учетом представленных данных рассчиталичастоту нейропатической и нейроишемическойформы СДС, выделив отдельно случаи критичес-кой ишемии конечности (табл. 2).

При нейропатической форме эхографичес-кая картина проявляется как гемодинамически

незначимое поражение с признаками склерозаМенкеберга. При исследовании бедренно-подко-ленного и тибиального сегментов стенки артерийутолщены с наличием множественных мелкихгиперэхогенных включений. Сосуд имеет сходст-во с плотной трубкой, особенно заметно в В-ре-жиме (рис. 1, а, б). При этом проводящая функ-ция магистрали не страдает и в спектральномрежиме регистрируется неизмененный магист-ральный тип кровотока (рис. 1, в).

Однако чаще, при длительном течении и низ-ком метаболическом контроле сахарного диа-бета, регистрируются признаки одностороннегоили двустороннего гемодинамически значимогоили окклюзионного поражения дистального со-судистого русла: задней большеберцовой артерии(ЗББА) и передней большеберцовой артерии(ПББА), артерии тыла стопы (АТС), что являет-ся проявлением диабетической микроангиопатии.

Возможно сочетание гемодинамически значи-мого стенозирования ЗББА с наличием локаль-ных или пролонгированных окклюзий просвета вдистальном отделе с формированием мышечнойколлатерали (рис. 2, а).

По данным спектрального режима, харак-тер кровотока до окклюзии – магистральный,измененный, что подтверждает проксимальнее

Таблица 1Характер поражения артериального русла

нижних конечностей

СегментИзменение

КИМ, мелкие АСБ

АСБ20–50%

АСБболее 50%

Окклю-зия

сосуда

Бедренно-подколен-ный, %

32(74,4) 8(18,6) 2(4,7) 1(2,3)

Голени, % 16(37,2) 3(7,0) 18(41,9) 6(14,0)

Стопы, % 20(46,5) 5(11,6) 11(25,6) 7(16,3)

Таблица 2Частота нейропатической и нейроишемической

формы СДС

Характер поражения сосудистого русла

Форма нейропати-

ческая

Нейро-ишеми-ческая

Крити-ческая

ишемия

Количество больных, абс (%)

18(41) 23(53) 2(4,7)


36

наличие гемодинамически значимого стеноза(рис. 2, б), дистальнее в окклюзии кровоток –коллатеральный, низкоамплитудный (рис. 2, в).

В ряде случаев регистрируются еще более тя-желые изменения. На эхограмме 3 в просветеЗББА лоцируется кальцинированная АСБ, ок-клюзирующая просвет, у пациента также диаг-ностировалась окклюзия ПББА (рис. 3, а, б), врезультате чего с большим трудом была визуали-

зирована АТС. В спектральном режиме регист-рировался низкоамплитудный кровоток с малодифференцируемой кривой потока, имеющей за-висимость от пульсовой волны (рис. 3, в). Дан-ные изменения связаны с признаками компен-саторного артериовенозного шунтирования нафоне выраженной ишемии дистальных отделовконечности, что подтверждалось соответствую-щей клиникой.

a) б) в)

Рис 1. Подколенная артерия, признаки склероза Менкеберга:а – продольное сканирование; б – поперечное сканирование; в – режим спектральной допплерографии.

a) б) в)

Рис 2. Задняя большеберцовая артерия:а – режим ЦДК, сканирование в спектральном режиме; б – проксимальнее окклюзии; в – дистальнее окклюзии.

a) б) в)

Рис 3. Задняя большеберцовая артерия:а – В-режим, б – режим ЦДК; в – спектральный режим.


37

Рассмотрим некоторые клинические ситуа-ции, позволяющие сопоставить клиническую иультразвуковую картину.

Больной П., 74 года, 9 лет страдает сахарнымдиабетом типа 2. Отмечает боль в ногах, онемение,чередующееся с покалыванием, изменение окраски исухость кожных покровов в области стопы, большесправа (рис. 4, а). Подобранную лекарственную те-рапию принимает нерегулярно.

При исследовании в В-режиме в ПББА с обеихсторон лоцируются гетерогенные гемодинамическинезначимые АСБ с наличием кальцинированныхвключений в основании бляшки, что подтверждает-ся данными режима дуплексного сканирования сцветовым картированием. При исследовании сегмен-та голени справа были отмечены признаки гемодина-мически значимого стенозирования дистального от-дела ЗББА. В режиме ЦДК кровоток регистрируетсяв начальном и дистальном отделах АСБ с признакамиаляйзинг-эффекта (рис. 4, б), в спектральном режи-ме на локальном участке в просвете артерии послеАСБ отмечается магистрально-измененный тип кро-вотока, подтверждающий гемодинамически значи-мое стенозирование ЗББА (рис. 4, в).

При дальнейшем рассмотрении эхографическойкартины отмечается перенаправление кровотока в

мышечную коллатераль, что подтверждает наличиенижерасположенного субтотального стеноза или ок-клюзионного поражения просвета артерии.

Такая диагностическая информация получе-на после проведения ультразвукового исследо-вания, на основании которой можно оценить ре-зервные возможности и характер поражениясосудистого русла стопы. Так, слева гемодинами-чески значимого поражения выявлено не было, асправа регистрировался гемодинамически значи-мый стеноз ЗББА, хотя клинически обе нижниеконечности имели характерное изменение цветакожных покровов.

Следующая клиническая ситуация, в кото-рой без применения ультразвукового исследова-ния определить вариант развития СДС невоз-можно.

В эндокринологическое отделение поступил паци-ент 69 лет с сахарным диабетом типа 2. Длитель-ность заболевания – около 17 лет. При осмотре ниж-них конечностей – язвы стоп. Справа язва распола-галась на подошвенной поверхности стопы, слева –по верхнему контуру передне-задней поверхности1 пальца, частично распространяясь в 1-й межпаль-цевой промежуток.

a) б) в)

a) б)

Рис 4. Пациент с сахарным диабетом типа 2 с признаками ангиопатии:а – клинические проявления; б, в – эхографическая картина; б – режим ЦДК; в – спектральный режим.

Рис 5. Пациент с сахарным диабетом типа 2 с язвами стоп:а, б – клинические проявления.


38

При исследовании в В-режиме стенки артерий бед-ренного и тибиального сегментов были неравномерноутолщены, отмечалось нарушение дифференциров-ки на слои с наличием гиперэхогенных включений вструктуре артериальной стенки. В спектральном ре-жиме соответственно выше описанным изменениямрегистрировался магистрально неизмененный типкровотока с обеих сторон. При исследовании сегмен-та голени справа – магистрально неизмененный типкровотока, а слева данный тип кровотока был толькона уровне средней трети голени. В дистальном от-деле голени в просвете ЗББА в режиме ЦДК окра-шивание сосуда отмечалось фрагментарно с призна-ками алайзинг-эффекта, что расценивалось как на-личие гемодинамически значимого стенозирования(рис. 6, а), в спектральном режиме регистрировал-ся магистрально измененный тип кровотока с при-знаками турбулентности потока крови (рис. 6, б).

При исследовании ПББА и АТС диагностировал-ся коллатеральный тип кровотока с низкоамплитуд-ными скоростными характеристиками, что предпо-лагает наличие окклюзии ПББА в проксимальном от-деле голени.

Таким образом, при наличии язв стопы у од-ного и того же пациента с сахарным диабетомтипа 2 механизм развития каждой из них ока-зался различным. Так, справа язва имела ней-ропатический характер, а слева – нейроишеми-ческий.

Полученные при проведении ультразвуковогоисследования данные для врача клинициста име-ют принципиальное значение, от них зависятпрогноз и выбор дальнейшего варианта лечения уданного пациента.

Именно ультразвуковое исследование дляданной группы пациентов является методом вы-

бора, так как может проводиться непосредствен-но у постели нетранспортабильного больного.

Следовательно, благодаря диагностическимвозможностям ультразвукового исследованияимеется возможность достоверно определить ха-рактер нарушений васкуляризации нижних ко-нечностей, определить, какой из патогенетичес-ких механизмов СДС преобладает в каждом кон-кретном клиническом случае.


При обследовании пациентов старшей возрас-тной группы с сахарным диабетом типа 2 и нали-чием когнитивных нарушений необходимо вклю-чать в диагностический алгоритм метод ЦДКдля достоверной оценки состояния артериаль-ного русла нижней конечности. Полученные дан-ные помогут обосновать соответствующую так-тику лечения, что позволит снизить процентампутаций. Профилактические мероприятия инаправленная лечебная тактика при наличиисиндрома диабетической стопы, основанная наданных проведенного ультразвукового исследо-вания, обусловлена поиском возможностей сни-зить риск зависимости от посторонней помощи ивероятности неблагоприятных исходов в видеинвалидизации у лиц пожилого и старческоговозраста.


1. Смирнова О.М. Впервые выявленный сахарный диа-бет типа 2 и сердечно-сосудистая патология. Клин.фармакология и терапия. 2005; 2: 59-62.

a) б)

Рис 6. Задняя большеберцовая артерия:а – режим ЦДК; б – спектральный режим.


39

2. Кошкина И.В. Нарушения кровообращения в нижнихконечностях у больных сахарным диабетом 2 типа.Дис. ... канд. мед. наук. М.: Медицина; 2006: 121.

3. Trutner C., Haastert B., Giani G. Amputations and diabe-tes: a casecontron study. Diabet Med. 2002; 19: 35-40.

4. Дедов И.И., Удовиченко О.В., Галстян Г.Р. Диабети-ческая стопа. М.: Практическая медицина; 2005: 197.

5. Галстян Г.Р., Анциферов М.Б. Диабетическая макро-ангиопатия нижних конечностей: клиника, диагнос-тика, тактика лечения. Сах. диабет. 2001; 2: 10-13.


7. Дедов И.И., Фадеев В.В. Введение в диабетологию.М.: Берег; 1998: 200.

8. Международная рабочая группа по диабетической сто-пе. Международное соглашение по диабетической сто-пе. М.: Берег; 2000.

9. Руководство по амбулаторно-поликлинической инстру-ментальной диагностике. Под ред. С.К. Тернового. М.:ГЭОТАР–Медиа; 2008: 752.

10. Аратюнян Н.М. Комплексное ультразвуковое исследо-вание в диагностике клинически асимптомных ангио-патий при сахарном диабете второго типа. Дис. ...канд. мед. наук. М.: Медицина; 2008: 105.

11. Кунцевич Г.И., Барабашкина А.В. Оценка состоянияартериального русла у больных сахарным диабетом спомощью цветового допплероского картирования иимпульсной допплерографии. М.: Фолиант; 1998: 35.

12. Кунцевич Г.И., Зотиков А.Е., Чебышева Э.Н. Состоя-ние артериального сосудистого русла у больных анев-ризмой брюшного отдела аорты по данным ультразву-кового исследования. Ультразвуковая и функциональ-ная диагностика. 2004; 3: 92-97.


REFERENCES

1. Smirnova O.M. Newly diagnosed type 2 diabetes mellitusand cardiovascular disease. Clin. Pharmacol. and Therap.2005; 2: 59-62. (In Russ.).

2. Koshkin I.V. Disorders of blood circulation in the lowerextremities in patients with type 2 diabetes. Dis. ... Cand.honey. Sciences. M.: Medicine; 2006: 121. (In Russ.).

3. Trutner C., Haastert B., Giani G. Amputations and diabe-tes: a casecontron study. Diabet Med. 2002; 19: 35-40.(In Russ.).

4. Dedov I.I., Udovichenko O.V., Galstyan G.R. Diabeticfoot. M.: Practical Medicine; 2005: 197. (In Russ.).

5. Galstyan G.R., Antsiferov M.B. Diabetic macroangiopathyof the lower limbs: clinical features, diagnosis, treatmentstrategy. Sah. diabetes. 2001; 2: 10-13. (In Russ.).


7. Dedov I.I. Udovichenko O.V., Galstyan G.R. Diabeticfoot. M: Practical Medicine; 2005: 197. (In Russ.).

8. The International Working Group on the Diabetic Foot.International agreement on the diabetic foot. M.: Beach;2000. (In Russ.).

9. Guidelines for outpatient diagnostic tool. Ed. SK Thorns.M.: GEOTAR–Media; 2008: 752. (In Russ.).

10. Aratyunyan N.M. Complex ultrasound examination in thediagnosis of clinically asymptomatic angiopathy in diabe-tes of the second type. Dis. ... Cand. honey. Sciences. M.:Medicine; 2008: 105. (In Russ.).

11. Kuntcevich G.I., Barabashkina A.V. Evaluation of the ar-terial bed state in diabetic patients using color dopplero-skogo mapping and pulsed Doppler. M.: Folio; 1998: 35.(In Russ.).

12. Kuntcevich G.I. Zotikov A.E., Chebyshev E.N. Status ofarterial vascular bed in patients with abdominal aortic an-eurysm according issledovaniya. Ultrazvukovaya ultra-sound and functional diagnostics. 2004; 3: 92-97(In Russ.).


Сведения об авторе

Кривошеева Наталья Владимировна – к.м.н., доцент кафедры ультразвуковой диагностики. РНИМУим. Н.И. Пирогова, Москва. Тел.: 8(495) 490-02-39. E-mail: [email protected].

About the author

Krivosheeva N.V. – Cand. of medical sciences, Docent of Ultrasuound of N.I. Pirogov Russian NationalResearch Medical University, Moscow, Separate structural division SEI HPE RNSMU N.I. Pirogov RussianMinistry of Health Russian Gerontological Research and Clinical Center, Moscow. Тел.: 8(495) 490-02-39.E-mail: [email protected].


40

УДК 615.7:612.67

К ВОПРОСУ ОЦЕНКИ РАЦИОНАЛЬНОСТИ И БЕЗОПАСНОСТИ ФАРМАКОТЕРАПИИ У ПАЦИЕНТОВ ПОЖИЛОГО ВОЗРАСТА – КРИТЕРИИ STOPP/STARTН.А. Воробьева, А.А. Щапков

ФГБУ ВО Северный государственный медицинский университет, г. Архангельск, РоссияФГБУ Северный филиал Гематологического научного центра МЗ РФ, г. Архангельск, Россия


TO THE QUESTION OF EVALUATION OF THE RATIONALITYAND SAFETY OF PHARMACOTHERAPY IN ELDERLY PATIENTS – CRITERIA STOPP/STARTN.A. Vorobyeva, A.A. Schapkov

Northern State Medical University, Arkhangelsk, RussiaNorthern Branch of Hematology Research Center of the RF Ministry of Health, Arkhangelsk, Russia

Цель исследования. Оценить качество фармакотерапии пожилых пациентов на ос-нове использования STOPP/START-критериев редакции 2008 г.Материал и методы. Проведен ретроспективный анализ историй болезни паци-ентов пожилого и старческого возраста, получавщих лекарственную терапию вГБУЗ АО «Первая городская клиническая больница им. Е.Е. Волосевич» (ПГКБ)г. Архангельска в период с 1 июня по 1 июля 2016 г. с использованием качества про-водимой фармакотерапии STOPP/START-критериев редакции 2008 г. Всего про-анализировано 55 историй болезни пациентов, из них 19 мужчин и 36 женщин.Средний возраст составил 69,8 года.Результаты. За изучаемый период мы проанализировали 55 историй болезни иамбулаторных карт. Среднее количество применяемых лекарственных препаратовсоставило 4,55 на 1 пациента. Установлено, что 31 пожилой пациент получал более5 лекарственных средств, что является фактором риска нежелательных лекарс-твенных реакций. Во всех случаях были проанализированы START-критерии на-значения фармакотерапии, ассоциированной с пользой для пожилого пациента.Заключение. В проведенном исследовании установлено, что среди пациентовпожилого возраста, получающих лекарственную терапию, полипрагмазия и на-значение потенциально не рекомендуемых лекарственных препаратов, согласноSTOPP/START-критериям встречались с частотой 56,4 и 25,5% общего числапроанализированных медицинских карт. Установлена также средняя частота не-назначения антисекреторных препаратов типа ингибиторов протонной помпы илиН2-гистаминоблокаторов в 9,1%. Подобная ситуация требует индивидуального под-хода к каждому пациенту пожилого возраста с оценкой риска и пользы всех назна-чаемых лекарственных средств. Для оптимизации лекарственной терапии у пожи-лых людей могут быть использованы STOPP/START-критерии, которые способст-вуют снижению частоты развития нежелательных лекарственных реакций.Ключевые слова – геронтология, геронтофармакология, фармакотерапия, неже-лательные побочные реакции, фармакоэкономический анализ, пожилые пациенты,клиническая фармакология, STOPP/START-критерии


41


В настоящее время в Российской Федерациисложилась демографическая ситуация, характе-ризующаяся увеличением числа лиц пожилого истарческого возраста [1,2]. Так, по отдельнымданным, численность пожилых людей составляетдо 15% общей популяции в странах Европы и20% в России [3-5]. Численность пенсионеровдостигает 30 млн человек – пятую часть всехграждан Российской Федерации, из них 3,2 млнчеловек – в возрасте 80 лет и старше. Наиболееярко процесс старения населения выражен вевропейской части России, где лица пожилогои старческого возраста составляют более 23%[1,2]. При этом необходимо отметить, что забо-левания людей пожилого и старческого возрастастали одной из актуальных и ведущих проблемкак для теоретической, так и для клиническоймедицины [3,4]. Фармако-эпидемиологическиеисследования убедительно демонстрируют, чтона 1 пожилого пациента приходится в среднем2–4 заболевания, в связи с чем они получаютбольшее количество лекарственных препаратовпо сравнению с пациентами молодого и среднеговозраста [6-7].

Одной из особенностей фармакотерапии по-жилого возраста является изменение фармако-

динамики и фармакокинетики лекарственныхпрепаратов. Установлено, что качество терапии,а также НПР и эффективность терапии в пожи-лом возрасте зависят не только от самого ле-карственного препарата, но и от функциональ-ного состояния клеток, тканей, органа-мишени,от рецепторов, через которые опосредуются эф-фекты фармацевтических препаратов [3]. В свя-зи с этим чаще возникают осложнения фарма-котерапии на фоне полипрагмазии [7], поэтомупожилые пациенты, как правило, нуждаются вперсонализации фармакотерапии для улучше-ния ее эффективности и безопасности [7,8].

В РФ частота нежелательных побочных ре-акций (НПР) на амбулаторном этапе оказаниямедицинской помощи составляет от 10 до 20%, ана госпитальном этапе – 17–30%. В группе по-жилых пациентов частота НПР превышает 20%всех случаев фармакотерапии. Один из путейснижения частоты побочных реакций – раннеевыявление использования потенциально не ре-комендуемых лекарственных препаратов и ихкомбинаций, которые не следует применять у по-жилых пациентов. Известно, что назначениепотенциально не рекомендуемых лекарственныхпрепаратов у пожилых пациентов варьирует от

Objective. To evaluate the quality of pharmacotherapy of elderly patients on the basis ofusing STOPP/START-2008 criteria.Material and methods. A retrospective analysis of the case histories of elderly and se-nile patients receiving drug therapy in the Primary Healthcare Institution of the FirstCity Clinical Hospital named after E.E. Volosevich» (PGKB) in Arkhangelsk in the pe-riod from June 1 to July 1, 2016, using the quality of the ongoing pharmacotherapySTOPP/START-criteria of the 2008 edition. In all, 55 cases of histories of patients wereanalyzed, including 19 men and 36 women. The average age was 69.8 years.Results. During the study period, we analyzed 55 case histories and outpatient charts.The average number of medications used was 4.55 per 1 patient. It was found that 31 eld-erly patients received more than 5 drugs, which is a risk factor for unwanted drug reac-tions. In all cases, the «START» criteria for prescribing pharmacotherapy associated withbenefit for an elderly patient were analyzed.Conclusion. In the study, it was found that among elderly patients receiving drug therapy,simultaneous administration of multiple, potentially non-recommended drugs accordingto STOPP/START-criteria were met with a frequency of 56.4 and 25.5% of the totalnumber of analyzed medical records. The average frequency of nonassignment of antise-cretory drugs such as proton pump inhibitors or H2-histaminoblockers was also estab-lished – it was 9.1%. A similar situation requires an individual approach to each elderlypatient, assessing the risk and benefits of all prescribed medicines. To optimize drug ther-apy in the elderly, STOPP/START criteria can be used as they help to reduce the inci-dence of unwanted drug reactions.Key words: gerontology, gerontopharmacology, pharmacotherapy, undesirable side reac-tions, pharmacoeconomic analysis, elderly patients, clinical pharmacology, STOPP/START


42

5,8 до 41,9% в амбулаторной практике и дости-гает 50% в стационаре [7–9].

Для снижения частоты НПР у пожилых паци-ентов и оптимизации лекарственной терапии су-ществуют различные методы, одним из них явля-ется набор критериев STOPP/START. Впервыекритерии STOPP (Screening Toolof Older Person’sPotentionall yinappropriatePrescriptions) и START(Screening Tool Alert Doctorstothe Right Treat-ment) были опубликованы в 2008 г. [10]. Дан-ные критерии включали 65 STOPP-пунктов –потенциально не рекомендованных лекарствен-ных препаратов и клинических ситуаций в по-пуляции пожилых пациентов, при которых рискприменения лекарственных препаратов досто-верно превышает пользу, а также 22 START-критерия, ассоциированных с пользой при ис-пользовании у пожилых пациентов [11]. В 2014 г.указанные выше критерии были пересмотре-ны и в результате их количество увеличилосьдо 80 STOPP-критериев и 34 START-критериев[12].

По мнению экспертов в области фармако-геронтологии, STOPP/START-критерии имеютбольшую практическую ценность, так как их ис-пользование в течение 72 ч после госпитализацииможет значительно уменьшить риск нежелатель-ных лекарственных реакций на 9,3% и длитель-ность госпитализации на 3-е суток у пожилых па-циентов, госпитализированных по поводу остройпатологии [10].

Цель работы – оценить качество фармакоте-рапии пожилых пациентов на основе использова-ния STOPP/START-критериев редакции 2008 г.


Проведен ретроспективный анализ историй болез-ни пациентов пожилого и старческого возраста, полу-чавщих лекарственную терапию в ГБУЗ АО «Перваягородская клиническая больница им. Е.Е. Волосе-вич» (ПГКБ) г. Архангельска в период с 1 июня по1 июля 2016 г. с использованием качества проводи-мой фармакотерапии по STOPP/START-критериямредакции 2008 г. Всего проанализировано 55 исто-рий болезни пациентов, из них 19 мужчин и 36 жен-щин.

Критерии включения в ретроспективный анализ:пациенты старше 60 лет; пациенты, получавщие ле-карственную терапию в стационаре или в поликли-ническом отделении на базе ГБУЗ АО ПГКБ им. Во-лосевич г. Архангельска.

Средний возраст пациентов составил (Me) 69,8 го-да. Среднее число получаемых ЛС на одного пациен-та (Me) 4,55. У пациентов на время включения висследование диагностированы: фибрилляция пред-сердий, персистирующая или постоянная форма(n = 25), склеродегенеративный порок сердца, про-тезированный клапан сердца (митральный или аор-тальный) «Medtronic» (n = 10); бронхиальная аст-ма инфекционно-аллергического генеза (n = 6);хроническая обструктивная болезнь легких (n = 2);сахарный диабет типа 2 (n = 9); артериальная ги-пертензия II–III стадии, риск 3–4 (n = 49); дефор-мирующий остеоартроз суставов кистей рук мно-жественный (n = 2); ишемическая болезнь сердца,стенокардия напряжения, II–III ФК (n = 16); пос-тинфарктный кардиосклероз (n = 5); хроническаясердечная недостаточность II–III ФК (n = 35); тром-боз глубоких вен левой нижней конечности (n = 2).Следует отметить, что в 54% случаев у пациентовбыла сопутствующая патология, т.е. присутствовалоот 2 до 4 представленных выше диагнозов. Характе-ристика пациентов представлена в табл. 1.


За изучаемый период проанализировано55 историй болезни и амбулаторных карт. Сред-нее количество применяемых лекарственныхпрепаратов составило 4,55 на 1 пациента. Уста-новлено, что 31 пожилой пациент получал более5 лекарственных средств, что является факто-ром риска нежелательных лекарственных реак-ций [7,8].

Таблица 1Характеристика пациентов,включенных в исследование

Характеристика n (%)

Всего 55 (100)Мужчины 19 (34,5)Женщины 36 (65,5)Средний возраст, годы 69,8Среднее число назначенных лекарственных препаратов

4,55

Количество случаев назначенныхлекарственных препаратов:

Более 5 31 (56,4)Менее 5 24 (43,6)

Распределение пациентов по отделениям:1-е терапевтическое 11 (20)2-е терапевтическое 3 (5,5)4-е терапевтическое 7 (12,6)Кардиохирургическое 14 (25,5)Аритмологическое 1 (1,8)Сосудистая хирургия 1 (1,8)1-е хирургическое 1 (1,8)Поликлиническое 17 (31)


43

Во всех случаях проанализированы START-критерии фармакотерапии, ассоциированной спользой для пожилого пациента (табл. 2).

При анализе фармакотерапии в 10 случаях(18,2%) отмечено назначение потенциально нерекомендуемых лекарственных средств и нали-чие клинических ситуаций у пожилых пациен-тов, при которых риск применения лекарствен-ных препаратов достоверно превышал пользу,согласно критериям STOPP [10]. Характеристи-ка данных критериев представлена в табл. 3.

ВЫВОДЫ

В проведенном исследовании установлено,что среди пациентов пожилого возраста, по-лучавших лекарственную терапию, полипраг-мазия и назначение потенциально не рекомен-дуемых лекарственных препаратов, согласноSTOPP/START-критериям, встречались с часто-той 56,4 и 25,5% общего числа проанализиро-ванных медицинских карт. Установлена такжесредняя частота не назначения антисекреторныхпрепаратов типа ингибиторов протонной помпыили Н2-гистаминоблокаторов – 9,1%.

Подобная ситуация требует индивидуально-го подхода к каждому пациенту пожилого воз-раста с оценкой риска и пользы всех назначае-мых лекарственных средств. Для оптимизациилекарственной терапии у пожилых людей могутбыть использованы STOPP/START-критерии,которые способствуют снижению частоты не-желательных лекарственных реакций. Присту-пая к лекарственной терапии пациентов по-жилого и старческого возраста, врач должениметь четкое представление о влиянии старенияна эффективность фармакотерапии, о принци-пах дозирования лекарственных препаратов вгериатрии, побочных эффектах лекарственныхсредств, взаимодействии лекарственных средству пациентов пожилого и старческого возраста,путях повышения устойчивости организма кнежелательному воздействию лекарственныхсредств.

Результаты проведенного исследования бы-ли обсуждены с лечащими врачами и на Всерос-сийской научной конференции «Серебряныйвозраст – проблемы геронтологии при прожива-нии в условиях приарктического региона» в сен-тябре 2016 г. в г. Архангельске (грант РГНФ№ 16-16-29502 г(р).

Таблица 2Частота назначений препаратов

по критериям «START» (2008) [10]

START-критерииЧастота

назначения,n (%)

Варфарин при персистирующей/постоян-ной форме фибрилляции предсердий

25 (45,5)

Аспирин/клопидогрел при коронарном, це-ребральном или периферическом поражении сосудов

30 (54,5)

Антигипертензивная терапия при систоличе-ском АД более 160 мм рт. ст.

49 (89)

Статины при коронарном, церебральном или периферическом поражении сосудов

24 (43,6)

ИАПФ/БРА при хронической сердечной не-достаточности или перенесенном инфаркте миокарда

35 (63,6)

β-блокаторы при стабильной стенокардии напряжения

16 (29)

β2-агонисты или антихолинергические пре-параты при легкой, умеренной степени тя-жести бронхиальной астмы/ХОБЛ

6 (10,9)

Ингаляционные глюкокортикостероиды при умеренной, тяжелой бронхиальнойастме/ХОБЛ

5 (9,1)

Продленная кислородотерапия при дыха-тельной недостаточности I или II типа

3 (5,5)

Ингибиторы протонной помпы при хрониче-ской тяжелой ГЭРБ или пептической стрик-туре пищевода, требующей дилатации

1 (1,8)

Кальций и витамин D3 при подтвержденном остеопорозе

2 (3,6)

Метформин при сахарном диабете типа 2 ± метаболический синдром (исключая слу-чаи, когда креатинин > 200 мкмоль/л)

8 (14,5)

ИАПФ/БРА при диабетической нефропатии и ХБП

3 (5,5)

Аспирин при сахарном диабете и хорошо контролируемом АД

4 (7,2)

Статины при сахарном диабете, когда холес-терин >5 ммоль/л или наличие дополни-тельного сердечно-сосудистого риска

3 (5,5)

Таблица 3Частота назначения препаратов

по STOPP-критериям 2008 г.

STOPP-критерии Частота назна-чения, n (%)

Аспирин или варфарин без назначения ингибиторов протонной помпы/Н2-гиста-миноблокаторов

5 (9,1)

НПВС у пациентов с умеренной/тяжелой артериальной гипертензией

3 (5,5)

НПВС при хронической сердечной недо-статочности

3 (5,5)

Антагонисты кальция у пациента с запором 1 (1,8)Ипратропия бромид при глаукоме 1 (1,8)Петлевые диуретики только для лечения отеков

1 (1,8)

Итого: назначение потенциально не реко-мендованных лекарственных препаратов или не назначение нужного лекарственно-го средства

14 (25,5)


44


1. Барсуков В.Н. К вопросу о причинах и последствияхдемографического старения населения. Альманах сов-ременной науки и образования. 2014; 7 (85): 31-34.

2. Башкирева А.С. Демографические и профессиональ-ные риски депопуляции работающего населения в Рос-сии (аналитический обзор). Успехи геронтологии.2010; 23(1): 30-39.

3. Денисова Т.П., Малинова Л.И. Клиническая геронто-логия: Избранные лекции. М.: Медицинское информа-ционное агентство; 2008: 256.

4. Медицинское обслуживание и лекарственное обеспече-ние лиц пожилого и старческого возраста в РеспубликеТатарстан: Информ. Материалы М-ва здравоохране-ния Респ. Татарстан. Сост.: Н.И. Галиуллин, А.К. Ро-зенцвейг, Ф.Ф. Яркаева, В.Г. Шерпутовский. Казань:Медицина; 2002: 24.

5. Руководство по геронтологии и гериатрии в 4 т. Подред. В.Н.Ярыгина, А.С. Мелентьева. М.: ГЭОТАР-Медиа; 2007. т. III Клиническая гериатрия. 896: 4.

6. Парахонский А.П., Цыганок С.С. Особенности фарма-котерапии в пожилом возрасте. Фундаментальные ис-следования. 2005; 7: 78-78.

7. Полипрагмазия в клинической практике: проблема ирешения. Под ред. Д.А. Сычева. СПб.: ЦОП «Профес-сия»; 2016: 224; ил. 148-169.

8. Юргель Н.В., Кукес В.Г. Профилактика неблагопри-ятных побочных реакций. М.: ГЭОТАР-Медиа; 2009:450 с.

9. Cruz-Jentoft A.J. New therapies for an ageing. Europe:2011 EUGMS Malaga Congress.European Geriatric Medi-cine. 2011; 2: 128.

10. Gallagher P., Ryan C., Byrne S. STOPP (Screening Toolof Older Person’s Potentionally inappropriate Prescrip-tions) and START (Screening Tool Alert to doctors to theRight Treatment). Consensus validation. Clinical Pharma-cology & Therapeutics. 2008; 46(2): 72-83.

11. Fromm M.F., Maas R., Tumens Th. Potentially inappro-priate medications in a large cohort of patients in geriatricunits: association with clinical and functional characteris-tics. Europ. Journ Clin. Pharmacol. 2013; 69: 975-984.

12. O'Mahony D., O'Sullivan D., Byrne S. STOPP/STARTcriteria for potentionally inappropriate prescribing in olderpeople: version 2. Age Ageing. 2014; 2: 1-6.


REFERENSES

1. Barsukov V.N. To the question about the causes and con-sequences of demographic aging. Almanac of modern sci-ence and education. 2014; 7(85): 31-34. (In Russ.).

2. Bashkireva A.S. Demographic and occupational risks ofdepopulation of the working population in Russia (analyti-cal review). The successes of gerontology. 2010; 23(1):30-39. (In Russ.).

3. Denisova T.P., Malinova L.I. Clinical Gerontology: Se-lected lectures. M.: Medical News Agency; 2008: 256.(In Russ.).

4. Medical care and drug coverage elderly persons in the Re-public of Tatarstan: Inform. Materials Health M IslandRep. Tatarstan. Comp.: N.I. Galiullin, A.K. Rozentsveyg,F.F. Yarkaeva, V.G. Sherputovsky. Kazan: Medicine; 2002:24. (In Russ).

5. Guidelines for Gerontology and Geriatrics in 4 volumes.Ed. V.N. Yarygina, A.S. Melentyeva. M.: GEOTAR Me-dia; 2007. Vol. III Clinical Geriatrics. 896: 4. (In Russ.).

6. Parakhonsky A.P. Tsiganok S.S. Osobennosti pharmaco-therapy in old age. Basic research. 2005; 7: 78-78.(In Russ.).

7. Polypragmasy in clinical practice: problems and solutions.Ed. D.A. Sychev. SPb.: CSC «Profession»; 2016: 224; il.148-169. (In Russ.).

8. Yurhel N.V., Kukes V.G. Preventing adverse drug reac-tions. M.: GEOTAR Media; 2009: 450. (In Russ.).

9. Cruz-Jentoft A.J. New therapies for an ageing. Europe:2011 EUGMS Malaga Congress. European Geriatric Med-icine. 2011; 2: 128.

10. Gallagher P., Ryan C., Byrne S. STOPP (Screening Toolof Older Person’s Potentionally inappropriate Prescrip-tions) and START (Screening Tool Alert to doctors to theRight Treatment). Consensus validation. Clin. Pharmacol.Therap. 2008; 46(2): 72-83.

11. Fromm M.F., Maas R., Tumens Th. Potentially inappro-priate medications in a large cohort of patients in geriatricunits: association with clinical and functional characteris-tics. Europ. Journ. Clin. Pharmacol. 2013; 69: 975-984.

12. O'Mahony D., O'Sullivan D., Byrne S. STOPP/STARTcriteria for potentionally inappropriate prescribing in olderpeople: version 2. Age Ageing. 2014; 2: 1-6.



Воробьева Надежда Александровна, д-р мед наук, профессор, заведующая кафедрой клинической фармако-логии и фармакотерапии ФГБУ ВО Северного государственного медицинского университета, г. Архангельск,директор ФГБУ Северного филиала Гематологического научного центра МЗ РФ. Тел.: (8182) 28-59-47.E-mail: [email protected].

Щапков Алексей Андреевич, клинический ординатор ФГБУ ВО Северного государственного медицинскогоуниверситета, г. Архангельск. Тел.: (8182)28-59-47. E-mail: support@querycom. ru.

About the authors

Vorobyeva N., MD, Professor, Head of the Department of Clinical Pharmacology and Pharmacotherapy NorthernState Medical University, Arkhangelsk, director Northern Branch of Hematology Research Center of the RF Ministryof Health. Tel.: (8182)28-59-47. E-mail: [email protected].

Schapkov A., clinical intern Northern State Medical University, Arkhangelsk. Tel.: (8182)28-59-47. E-mail:[email protected].

ЛЕКЦИИ

45

ЛЕКЦИИ

УДК 616-039.75

ОРГАНИЗАЦИЯ ПАЛЛИАТИВНОЙ ПОМОЩИ ПАЦИЕНТАМ С ДЕМЕНЦИЕЙ

О.В. Таньшина

ГБУЗ Городская клиническая больница № 15 им. О.М. Филатова ДЗМ, Москва, Россия


ORGANIZATION OF PALLIATIVE HELP TO PATIENTS WITH DEMENTIAO.V. Tanshina

City Clinical Hospital № 15 named after. O.M. Filatova Department of Public Health, Moscow, Russia

Цель работы. Показать организацию паллиативной сестринской помощи в психи-атрии. В последние годы во всем мире широкие масштабы принимает движение заулучшение охраны здоровья социально уязвимых групп лиц, особенно пожилого истарческого возраста, или лиц, страдающих специфическими заболеваниями. Вовсем мире широкое распространение получило движение паллиативной и хосписнойпомощи. В соответствии с определением ВОЗ, паллиативная помощь (ПП) – этомедико-социальная помощь, оказываемая обученной мультидисципинарной груп-пой специалистов и направленная на обеспечение пациентам в терминальной ста-дии хронических заболеваний и членам их семей возможности жить полноценной икачественной жизнью. Эта возможность обеспечивается путем предупреждения иоблегчения проблем, которые являются причиной страданий [1,2]. В связи с пос-ледними нормативными актами относительно развития паллиативной помощи вРоссии следует уделить особое внимание организации паллиативного ухода в пси-хиатрическом стационаре.Заключение. Медицинская сестра, осуществляющая паллиативную помощь,должна иметь не только полноценное профильное образование, но и разработан-ную модель сестринской помощи, включающую основные аспекты психотерапев-тической помощи. Это обеспечит полноценное результативное оказание паллиа-тивной помощи пациенту и его родственникам и позволит оценить качество ока-занной помощи.Общими усилиями мы можем и должны сделать все, чтобы люди не только жилидольше, но и жили так, чтобы жизнь их была более качественной, разнообразной,полноценной и приносящей удовлетворение.Медицинским сестрам необходимо проводить активную реабилитационную работус пациентами пожилого возраста, чтобы помочь им справиться с наступающимиизменениями и возрастными стереотипами, царящими в современном обществе.Ключевые слова: геронтопсихиатрия, паллиативная помощь, деменция, сестринс-кий уход, мультидисциплинарный подход, психотерапевтическое общение, реаби-литация


46

Author declare lack of the possible conflicts of interests.

Всемирная организация здравоохранения(ВОЗ) определяет паллиативную медицинскуюпомощь следующим образом: «подход, которыйспособствует улучшению качества жизни паци-ентов и их семей, сталкивающихся с проблема-ми, связанными с угрожающей жизни болезнью,благодаря предупреждению и облегчению стра-даний посредством раннего выявления, точнойоценки и лечения боли и других страданий – фи-зических, психосоциальных и духовных» (WorldHealth Organization, 2002).

Однако в случае деменции возникает слож-ная проблема, поскольку часто считают, что де-менция не угрожает жизни. Паллиативную ме-дицинскую помощь можно рассматривать какспектр (Addington-Hall, 1998), на одном концекоторого – высококачественная, сконцентриро-ванная на личности помощь при деменции, а надругом – специализированная паллиативнаямедицинская помощь (включая глубокие зна-ния и навыки, например в устранении боли), ко-торая требуется в конечной стадии деменции [3].

Качественная медицинская помощь больнымс хронической патологией в России невозможнабез разработки стратегии развития паллиатив-ной помощи.

Стратегия должна быть адекватна реальностии контролировать только ключевые параметры,а для этого необходимо прежде всего выйти изконцептуальной неопределенности в отношениипаллиативной и хосписной помощи в РФ [4].

Паллиативный уход – система сестринскогоухода, направленная на облегчение соматическо-го и психического состояния больного в терми-нальной стадии заболевания, когда лечение ока-зывается неэффективным; на поддержание со-циального и духовного потенциала больного, чтопоможет как можно более длительно вести ак-тивную жизнь вплоть до самой его кончины.

К медицинскому персоналу в современныхпсихиатрических клиниках предъявляется рядвесьма специфичных требований, отличающих-ся от таковых в других лечебно-профилактичес-ких учреждениях. При ранжировании профес-сиональных и личностных качеств сестринскогоперсонала, необходимых для работы с рассмат-риваемым контингентом, медсестры на первомместе указали профессиональную квалифика-цию (93,3%), на втором – психологическиеособенности (83,3%), на третьем – физическуюсилу (20%) [1,5-7].

Objective. To show the organization of palliative nursing care in psychiatry. In recentyears, the movement for improving the health of socially vulnerable groups of people,especially the elderly and senile patients, or those suffering from specific diseases, hastaken a wide scale around the world. The movement of palliative and hospice care hasbecome widespread throughout the world. According to the definition of WHO, pallia-tive care (PI) is medical and social assistance provided by a trained multidisciplinaryteam of specialists aimed at providing patients with chronic diseases in the terminalstage and their family members the opportunity to live a full and qualitative life. Thispossibility is provided by preventing and alleviating the problems that cause suffering[1,2]. In connection with the latest regulatory acts concerning the development of pal-liative care in Russia, special attention should be paid to the organization of palliativecare in a psychiatric hospital.Conclusion. Nurse undertaking palliative care should not only have a full-fledged spe-cialized education, but also developed a model of nursing care, including basic aspects ofpsychological help. This will ensure full efficient provision of palliative care to the patientand his family and will evaluate the quality of assistance provided.Together we can and must do everything so that people not only live longer, but also live sothat their lives are more qualitative, diverse, full and satisfying.Nurses need to conduct active rehabilitation work with elderly patients to help them copewith the advancing changes and age stereotypes prevailing in modern society.Key words: age psychiatry, palliative care, dementia, nursing care, a multidisciplinary ap-proach, psychotherapeutic communication, rehabilitation

ЛЕКЦИИ

47

Помимо того, необходима специальная под-готовка по вопросам гериатрии и геронтологии.Медсестра должна знать клинические проявле-ния заболеваний, наиболее частых у пожилыхлюдей, принципы их лечения, особенности уходаза пациентами пожилого и старческого возраста,владеть основными навыками физической и пси-хологической реабилитации, направленной наподдержание здоровья и способности к самооб-служиванию, понимать психологию стареющегочеловека и уметь налаживать доброжелательныеотношения с ним и его окружением [8,9].

Пути оптимизации сестринского ухода за ге-ронтопсихиатрическими пациентами сестринс-кий персонал видит в стандартизации сестрин-ской деятельности, повышении квалификациипо вопросам гериатрии и геронтологии, пере-смотре нагрузки на медсестер, улучшении мате-риально-технического оснащения отделений, атакже в рациональной организации своего труда.

До сих пор существует много сфер, связан-ных с заботой о людях с тяжелой деменцией,когда паллиативный подход мог бы быть полез-ным. В целом соответствующие решения следуетпринимать на индивидуальной основе, но в рам-ках структуры паллиативной помощи. Заблагов-ременное планирование медицинской помощи,по-видимому, имеет решающее значение в под-держании этого процесса. Совершенно необходи-мо, чтобы качество медицинской помощи людямс деменцией в конце их жизни было лучше [3].

Сообщение о смерти часто вызывает симптомыили синдромы психического или эмоциональногорасстройства, среди них чаще всего наблюдаютсятревога и депрессия. Поэтому вполне разумно,чтобы психиатрическая служба занималась ли-цами, которые заботятся об умирающем в какихбы то ни было условиях.

Прежде чем рассматривать конкретные воп-росы оказания паллиативной медицинской помо-щи при деменции, обсудим, что такое паллиатив-ная медицинская помощь в контексте деменции,и есть ли в ней потребность.

Получены убедительные данные о том, чтомедицинская помощь людям с деменцией, осо-бенно в конце их жизни, менее чем оптимальная(Ballard et al., 2001). Ретроспективное изучениеисторий болезни наглядно демонстрирует не-адекватную паллиативную медицинскую помощькак в психиатрических, так и в общих стационар-

ных отделениях (Lloyd-Williams, 1996; Sampsonet al., 2006). Ожидаемая продолжительностьжизни неуклонно сокращается из-за деменции вбольшей степени, чем при других психопатологи-ческих синдромах (Jolley & Baxter, 1997).

В Англии во время ретроспективного опросалиц, осуществляющих уход, McCarthy и колле-ги (1997) выявили совокупность распростра-ненных симптомов и признаков, возникших уиндивидов с деменцией в последний год жизни:состояние спутанности (83%), недержание мо-чи (72%), боль (64%), сниженное настроение(61%), запор (59%) и потеря аппетита (57%).

Учитывая данные о ненадлежащем уровне ме-дицинской помощи как в учреждениях длитель-ного пребывания, так и в больницах, а также тотфакт, что индивиды с деменцией, по-видимому,не имеют доступа к службам специализирован-ной паллиативной медицинской помощи, можносделать вывод, что потребность в паллиативноймедицинской помощи – особенно в последний годжизни – не удовлетворяется [3].

Физическое здоровье лиц с тяжелой демен-цией требует повышенного внимания по мере еепрогрессирования и появления специфическихсимптомов и признаков, ассоциирующихся сумиранием (Regnard & Huntley, 2006). Требуетвнимания общий уровень функционирования,необходимо также оказывать достаточную под-держку, позволяющую сохранять максимальновозможную независимость, в то же время, под-держивая чувство собственного достоинства уиндивида. Могут быть полезными действительноинтересные занятия или дополнительные видыпсихотерапии.

В конечной стадии деменции снижение массытела, мышц и мышечной силы становится оче-видным. Отчасти это отражает сокращенное пот-ребление пищи, однако степень уменьшения мас-сы тела часто оказывается большей, чем ее мож-но этим объяснить. В то же время возможныпроблемы из-за контрактур и нарушений целост-ности кожи, обусловленных недостаточным пи-танием и обездвиженностью. Поэтому пациентнуждается в физиотерапии и хорошем уходе.

Существенную озабоченность вызывает на-личие боли у людей с тяжелой деменцией, кото-рую адекватно и не диагностируют, и не лечат.Результаты нескольких крупных исследованийпозволяют предполагать, что у людей пожилого


48

возраста боль – довольно распространенное яв-ление. Ferrell и коллеги (1990) установили, что71% из 92 обитателей домов престарелых неко-торое время испытывали боль, 47% боль беспо-коила периодически, и 24% сообщали о постоян-ной боли. Только 15% из общего числа испыты-вавших боль получали обезболивающие средствав предшествовавшие 24 ч. Средний показатель поМини-схеме исследования психического статуса(MMSE) составил 20,7 балла. В исследованиипочти 50000 обитателей домов престарелых более25% испытывали боль ежедневно, из них 25% по-лучали обезболивающие средства (Won et al.,1999). Однако люди с умеренно выраженныминарушениями в когнитивной сфере (эквивален-тными показателю по MMSE менее 19 баллов) ииндивиды с умеренными и выраженными труд-ностями в коммуникации были исключены.

Ferrell и соавт. (1995) изучили 217 обита-телей домов престарелых с выраженной демен-цией (средний показатель по MMSE составил12,1 балла), из них 62% жаловались на боль. Од-нако из исследования были исключены 70 инди-видов, с которыми общение было довольно труд-ным. При ретроспективной проверке историйболезни лиц с деменцией Lloyd-Williams (1996)установил, что наиболее распространеннымисимптомами были боль и одышка, по поводукоторых применялись разные паллиативныесредства.

Поскольку индивид с деменцией обычно неспособен принимать решения, врачи должныдействовать в интересах больного [3].

Когда пациент с глубокой деменцией умирает,потребности членов семьи и близких (неофици-альных) лиц, заботящихся о нем, имеют перво-степенное значение (Albinsson & Strang, 2003).Как и в случае с людьми, осуществляющимиуход за индивидами, умирающими от рака, чле-ны семьи и неофициальные лица, опекающие че-ловека с деменцией, нуждаются в информации иподдержке. Однако различие обусловливаетсятраекторией болезни и ее психосоциальным воз-действием. Как упоминалось, многие люди несчитают деменцию смертельным заболеванием,и это само по себе является барьером к высокока-чественной паллиативной медицинской помощи(Sachs et al., 2004).

Практикующие медицинские работникиобычно игнорируют потребности личности в ду-

ховной сфере жизни и вере. Паллиативная меди-цинская помощь помогла глубже осознать такиевопросы (Speck et al., 2004). Люди с нарушени-ями в психической сфере также интересуютсявопросами духовности и чутко относятся к атри-бутам веры (Dein, 2004). Духовные взгляды по-могают оценить особенность индивидуальностипри деменции (Allen & Coleman, 2006). Многиелюди имеют религиозные убеждения, которыепомогут им пережить болезнь (Davis, 1989).

Таким образом, интерес к паллиативной ме-дицинской помощи при деменции возрастает, исущественная работа в этой области продолжа-ется (в значительной степени незамечаемая).Однако остаются вопросы в отношении того, какдобиваться высоких стандартов паллиативноймедицинской помощи людям с деменцией, что-бы внедрить ее как добросовестную практику.Этические принципы требуют поддерживать илиповышать качество жизни, даже в конце ее(Hughes & Baldwin, 2006). Они помогают внед-рить паллиативную медицинскую помощь идолжны также быть мощной мотивирующей си-лой в психиатрической практике везде, где по-мощь умирающим пациентам является повсед-невным занятием.

Решающим условием для развития паллиа-тивной помощи является создание условий, не-обходимых для признания важности самой идеихолистической (целостной) помощи инкура-бельным больным и умирающим. Совершеннонеобходимо, чтобы общество, в том числе и самипациенты и их семьи, осознавали важность пал-лиативной помощи и знали о ее возможностях.

В последние годы была предложена концеп-ция, по которой паллиативную помощь можнооказывать не только в терминальной стадии, но ираньше, когда проводится терапия, направлен-ная на продление жизни.

Духовная поддержка тяжелобольных людейи помощь в разрешении их проблем – неотъем-лемая часть, а возможно, и основа паллиатив-ной помощи. «Многие больные живут и умираютв неоправданных страданиях без адекватноголечения боли и других патологических симпто-мов, без решения психосоциальных проблем иудовлетворения духовных запросов, зачастую всостоянии постоянного страха и одиночества.Духовные и экзистенциальные переживанияявляются серьезным источником клинических

ЛЕКЦИИ

49

проблем. Духовность определяет цель и смыслжизни человека. Духовная жизнь каждого чело-века уникальна. Боль и другие симптомы, не ку-пируемые адекватной терапией, должны указатьклиницисту на вероятность скрытых духовныхили экзистенциальных проблем» [10].

Паллиативная помощь, как уже отмечалось,должна быть комплексной. Поэтому ее оказаниевозможно только силами многопрофессиональ-ной команды (бригады), включающей врача,координатора команды, специалиста по социаль-ной работе, медицинских сестер, сестер по соци-альной работе, священника, объединенных еди-ным подходом к решению проблем пациента.

В работе команды могут также участвоватьдобровольцы, родственники и соседи больного.Сам пациент рассматривается как основной членкоманды, вокруг и с участием которого строитсявся работа.

Оптимальный размер команды 5–11 человек,но возможна группа из 3 человек, которые взаи-модействуют для достижения общей цели. Рабо-та в команде дает сестрам чувство принадлежнос-ти единому делу, взаимопомощь, защищенность,общение, а также создает паллиативную помощьи уход.

В команде обязательно должна быть старшаямедицинская сестра, которая организует работукоманды, составляет график ее работы, заботит-ся о нуждах и здоровье ее членов. Ни руководи-тель службы, ни больной, ни родственник недолжны опасаться, что команда многочисленна иее составляют разные и непохожие медицинскиесестры. Известно, что наиболее оптимальное ре-шение могут принять группы. Сестринский пер-сонал, несомненно, играет ключевую роль в ор-ганизации паллиативной помощи.

А.К. Хетагурова отмечает, что медицинскаясестра имеет большие возможности наладитьпсихологический контакт с пациентом, что при-ведет к адекватному и правильно организован-ному уходу. Для составления оптимального пла-на паллиативной помощи медицинская сестрадолжна учитывать индивидуальные особенностипациента, его пожелания, степень тяжести егосостояния, локализацию основного процесса, на-личие осложнений и сопутствующих заболева-ний. Это поможет ей прогнозировать возможныесимптомы, которые значительно снизят качествожизни пациента, и вовремя профилактировать

их, либо значительно снизить выраженностьпроблем пациента [11,12].

Основные вопросы медицинской этики и де-онтологии при осуществлении паллиативной по-мощи, которые должна знать и принять для себямедицинская сестра: уважение жизни; неизбеж-ность смерти; рациональное использование воз-можных ресурсов; доброе отношение; уважениемнения пациента, в том числе отказ от пищи илечения. Кроме того, сестринский персонал дол-жен иметь навыки психотерапевтического обще-ния в рамках своей компетенции с пациентом иего родственниками для предупреждения и свое-временного выявления психотерапевтическихпроблем [1,5,6,9,13,14].

Медицинская сестра должна обучать родст-венников при выписке пациента из стационараметодам ухода для обеспечения адекватного ка-чества жизни пациента дома.

Таким образом, можно сделать выводы:1. Медицинская сестра, осуществляющая пал-

лиативную помощь, должна иметь не только пол-ноценное профильное образование, но и разра-ботанную модель сестринской помощи, включа-ющую основные аспекты психотерапевтическойпомощи. Это обеспечит полноценное результа-тивное оказание паллиативной помощи пациен-ту и его родственникам и позволит оценить качес-тво оказанной помощи.

2. Общими усилиями мы можем и должнысделать все, чтобы люди не только жили дольше,но и жили так, чтобы жизнь их была более ка-чественной, разнообразной, полноценной и при-носящей удовлетворение.

3. Медицинским сестрам необходимо прово-дить активную реабилитационную работу с па-циентами пожилого возраста, чтобы помочь имсправиться с наступающими изменениями и воз-растными стереотипами, царящими в современ-ном обществе.


1. Васильева Л.П. Сестринская помощь психическимбольным. Вестн. Ассоциации медицинских сестер Рос-сии. 2009; 2: 14-15.

2. Доклад о состоянии здравоохранения в Европе 2009г.Здоровье и системы здравоохранения. ВОЗ; 2010: 72.

3. Julian C. Hughes, David Jolley, Alice Jordan и Elizabeth L.Sampson Julian Hughes, Ash Court, North Tyneside Gen-eral Hospital, Rake Lane, North Shields, Tyne and Wear


50

NE29 8NH, UK. Palliative care in dementia: issues andevidence; 2007. (In Russ.).

4. Концепция развития здравоохранения РФ до 2020 г.Доступно по: http://www. minzdravsoc.ru. Активна на30.12.2017.

5. Аверин А.В., Шувалина М.А. Особенности сестринско-го ухода за психически больными пожилого и старчес-кого возраста. Медицинская сестра. 2007; 1: 26-27.

6. Роль руководителей сестринского персонала в органи-зации и совершенствовании работы медицинских сес-тер отделений сестринского ухода для больных психи-атрического профиля. Главная медицинская сестра.2008; 7: 3-15.

7. Усенко О.И. О необходимости стратегии развития пал-лиативной помощи в России. Медицинская сестра.2011; 6: 3-6.

8. Бабин С.М., Шувалова Т.В. Подготовка среднего ме-дицинского персонала и социальных работников дляпсихиатрии. Медицинская сестра. 2009; 4: 3-6.

9. Орлова И.В. Оптимизация сестринского ухода за паци-ентами, страдающими психическими расстройствами впожилом и старческом возрасте. Медицинская сестра.2011; 1: 3-14.

10. Паллиативная помощь онкологическим больным. Учеб-ное пособие под ред. проф. Г.А. Новикова и акад.РАМН, проф. В.И. Чиссова. М.: ООД «Медицина закачество жизни»; 2006.

11. Хетагурова, А.К. История и современные проблемыпаллиативной помощи в России и за рубежом. Сестрин-ское дело. 2010; 7: 3-7.

12. Хетагурова А.К. Паллиативная помощь: медико-соци-альные, организационные и этические принципы:дис. ... д-ра мед. наук. М.; 2004.

13. Введенская Е.С. Паллиативная помощь: быть рядом сбольным до конца. Нижний Новгород: ИздательствоНГМА; 2011.Доступно по: http://www.lvrach.ru/2012/08/15435512/. Активна на 30.12.2017.

14. Уткин А.А., Степанова О.Н. Васильева Л.П. Роль ифункции медицинских сестер в реабилитации пациен-тов с психическими расстройствами. Главная медицин-ская сестра. 2006; 3: 36-41.


REFERENCES

1. Vasilyeva L.P. Nursing care for mentally ill. Vestn. Rus-sian Association of Nurses. 2009; 2: 14-15. (In Russ.).

2. Report on the state of health in Europe 2009. Health andhealth systems. WHO; 2010: 72. (In Russ.).

3. Julian C. Hughes, David Jolley, Alice Jordan и Elizabeth L.Sampson Julian Hughes, Ash Court, North Tyneside Gen-eral Hospital, Rake Lane, North Shields, Tyne and WearNE29 8NH, UK. Palliative care in dementia: issues andevidence; 2007.

4. Concept of development of public health services of theRussian Federation until 2020. Available at: http://www.minzdravsoc.ru. Accessed at 30.12.2017. (In Russ.).

5. Averin A.V., Shuvalina M.A. Features of nursing care formentally ill elderly and senile. Nurse. 2007; 1: 26-27.(In Russ.).

6. The role of nurses 'management in the organization andimprovement of the nurses' work of nursing care depart-ments for psychiatric patients. The Main nurse. 2008; 7:3-15. (In Russ.).

7. Usenko O.I. On the need for a strategy for the develop-ment of palliative care in Russia. Nurse. 2011; 6: 3-6.(In Russ.).

8. Babin S.M., Shuvalova T.V. Training of paramedical per-sonnel and social workers for psychiatry. Nurse. 2009; 4:3-6. (In Russ.).

9. Orlova I.V. Optimization of nursing care for patients withmental disorders in the elderly and senile. Nurse. 2011; 1:3-14. (In Russ.).

10. Palliative care for cancer patients. Textbook edited byprof. G.A. Novikov and RAMS academician, prof.V.I. Chissov. M.: ООД «Medicine for quality of life»;2006. (In Russ.).

11. Khetagurova A.K. History and modern problems of palli-ative care in Russia and abroad. Nursing. 2010; 7: 3-7.(In Russ.).

12. Khetagurova A.K. Palliative care: medical and social, or-ganizational and ethical principles: the dissertation forthe degree of Doctor of medical sciences. M.; 2004.(In Russ.).

13. Vvedenskaya E.S. Palliative care: to be close to the patientuntil the end. Nizhny Novgorod: Publishing house NGMA;2011. Available at: http://www.lvrach.ru/2012/08/15435512/. Accessed: 30.12.2017. (In Russ.).

14. Utkin A.A., Stepanova O.N., Vasilyeva L.P. The role andfunction of nurses in the rehabilitation of patients withmental disorders. The main nurse. 2006; 3: 36-41.(In Russ.).


Сведения об авторе

Таньшина Олеся Владимировна – заместитель главного врача по работе с сестринским персоналом ГБУЗГКБ № 15 им. О.М. Филатова ДЗМ. Тел.: 8(495) 770-07-89. E-mail: [email protected].

About authors

Tanshina Olesya Vladimirovna – Deputy Chief Physician for Work with Nursing Staff GBUZ Clinical Hospital№ 15 named after O.M. Filatov of Moscow City Health Department. Tel.: 8(495) 770-07-89. E-mail:[email protected].

В ПОМОЩЬ ПРАКТИЧЕСКОМУ ВРАЧУ

51


УДК 616.12-008:612.67

МЕДИЦИНСКАЯ ПОМОЩЬ ПАЦИЕНТАМ ПОЖИЛОГО ВОЗРАСТА С ТАБАЧНОЙ ЗАВИСИМОСТЬЮ. РОЛЬ МЕДИЦИНСКОЙ СЕСТРЫЛ.А. Захарова, А.Д. Ибатов, Ю.В. Нагибина

ФГБОУ ВО Первый московский государственный медицинский университет имени И.М. Сеченова Минздрава России, Москва, Россия


MEDICAL ASSISTANCE TO PATIENTS OF AGE AGEWITH TOBACCO DEPENDENCE. THE ROLE OF THE MEDICAL SISTERL.A. Zakharova, A.D. Ibatov, Yu.V. Nagibina

FGBOU VO First Moscow State Medical University named after I.M. Sechenova, Moscow, Russia


Разрушительное воздействие табака на орга-низм в целом, по данным доказательной медици-ны, является одной из причин возникновения иразвития недееспособности, отягощенного тече-ния острых и хронических заболеваний, ухудше-ния качества жизни и преждевременной смертилюдей. Больные пожилого возраста представля-

ют в этом отношении группу повышенного риска,поскольку основной особенностью так называе-мой поздней взрослости, периода старше 60 лет[1], является старение – генетически запрограм-мированный процесс, сопровождающийся мно-гочисленными физиологическими и психологи-ческими изменениями [2].

Цель работы. Показать роль среднего медицинского персонала в оказании меди-цинской помощи лицам пожилого возраста, имеющих никотиновую зависимость.Неполное осознание истинных причин заболеваний проявляется в игнорированиипрофилактических мер и здорового образа жизни. Показать необходимость подго-товки и обучения медицинских работников для того, чтобы вопросы помощи куриль-щикам в прекращении курения решались эффективно.Ключевые слова: средние медицинские работники, здоровье, табакокурение, анти-никотиновое законодательство

Objective. Show role of nurses in health care for the elderly, who have nicotine depend-ence. Incomplete understanding of the true causes of their disease manifests itself in dis-regard of preventive measures and a healthy lifestyle. The urgency of the need for trainingand education of health professionals to issues smokers smoking cessation effectivelysolved.Key words: nurses, health, smoking, anti-smoking legislation


52

Помощь в отказе от курения включает такиекомпоненты, как: обучение знаниям о воздейст-вии табака и последствиях табачной зависимос-ти, мотивация на отказ от курения, лечениетабачной зависимости. Социологические иссле-дования среди курильщиков с применением стан-дартизованных анонимных опросников показа-ли, что около 50% взрослых (18–75 лет) куриль-щиков не могли ответить ничего определенного опоследствиях курения табака, кроме того, что ку-рение может быть вредно. Поэтому важно средс-твами санитарно-просветительской пропагандыобразовывать курильщиков: чем курение опаснодля здоровья и в какой степени, каковы кратко-срочные и долгосрочные отрицательные последст-виях воздействия табачного дыма, объяснятьвозможности и преимущества отказа от табако-курения. Число курящих, желающих бросить ку-рить, закономерно увеличивается с возрастом.Однако уровень мотивации на отказ от куренияможет существенно отличаться у различных ин-дивидуумов. Оценка степени мотивации и готов-ности к отказу показывает, что около 50% лю-дей, имеющих табачную зависимость и желаю-щих бросить курить, нуждаются в усилении изакреплении мотивации на отказ от курения,чтобы они действительно приступили к отказу откурения. Многие уже попытались бросить ку-рить, но без эффекта или с временным и частич-ным эффектом. Причина неудач – слабая моти-вация, высокая степень табачной зависимости иотсутствие медицинской помощи при попыткеотказа [3,4,5]. В настоящее время существуютдостаточно эффективные методы терапии табач-ной зависимости: психотерапевтические мето-ды, медикаментозные средства (никотинзамес-тительная терапия), физиотерапевтические про-цедуры. Доказано, что наиболее эффективнокомбинированное применение нескольких мето-дов и прежде всего комбинация психотерапевти-ческих методов с никотинзаместительной тера-пией. Дифференцированная помощь по отказуот курения заключается в составлении лечебныхпрограмм на основании результатов обследова-ния пациента и диагностики состояния курения.Пациенты, не желающие отказаться от курения,получают мотивационное консультирование сцелью повышения их мотивации и готовности котказу от курения [6].

Лечебные программы могут сочетать разныеметоды лечения табакокурения: поведенческие –

индивидуальная или групповая психотерапия,школы для пациентов по преодолению курения, атакже методы лечения табачной зависимости –медикаментозные и немедикаментозные в зави-симости от степени никотиновой зависимости, атакже от укомплектованности персоналом итехникой. Важнейшей составляющей профи-лактической программы являются динамичес-кое наблюдение и контроль. Все действия, пред-принятые в отношении пациентов, получившихпомощь в преодолении потребления табака, ре-гистрируются в карте пациента, и пациент берет-ся под наблюдение в кабинете медицинской про-филактики, либо передается участковому врачуили специалисту, у кого он наблюдается по ос-новному заболеванию. Форма, периодичность ипродолжительность динамического наблюденияопределяются методом выбранной терапии и ре-зультатами лечения и осуществляются путемактивных вызовов пациента, телефонных кон-сультаций или консультаций при последующихпосещениях пациентов в ЛПУ. Задачи регистра-туры – информировать курящих пациентов, об-ращающихся за медицинской помощью по любо-му поводу (кроме обращений в ситуациях, угро-жающих жизни) об имеющейся (при наличии)в учреждении возможности оказания медицинс-кой помощи по отказу от курения. Задачи ка-бинета доврачебного приема – уточнять во всехслучаях обращения пациента и при каждом визи-те факт курения, кратко информировать о вред-ном влиянии активного и пассивного курения наздоровье и целесообразности отказаться от куре-ния, проинформировать о возможности профес-сиональной медицинской помощи в отказе от ку-рения в учреждении. Задачи врачей участковых(общей практики, цеховых) и других терапевти-ческих специальностей – в выявлении, регистра-ции курящих пациентов, их мотивировании к от-казу от курения и в предоставлении медицинскойпомощи в отказе от курения всем пациентам,изъявившим желание и готовность отказатьсяот потребления табака, а также профилактикеболезней, связанных с курением. Кроме того, кучастковым врачам и терапевтам в первую оче-редь направляется большая часть пациентов, об-ратившихся из регистратуры, центров здоровья.Задачи врачей других специальностей – уточ-нять и фиксировать во всех случаях обращенияпациента факт курения, провести краткое кон-сультирование и настоятельно рекомендовать


53

пациенту отказаться от потребления табака, ин-формировать о возможностях получения про-фессиональной медицинской помощи в отказеот курения, направлять в кабинет медицинскойпрофилактики для получения специализирован-ной помощи по отказу от курения. Задачи каби-нета (отделения) медицинской профилактики(специализированного кабинета по отказу от ку-рения) – оказание медицинской помощи по от-казу от курения и в коррекции факторов рискахронической никотиновой зависимости (ХНИЗ)по комплексной лечебно-профилактической про-грамме, включающей диагностику, дифферен-цированную лечебно-профилактическую помощьи динамическое наблюдение. Участковый врач,врач общей практики осуществляют:

– активное выявление курящих, в том числе илиц, подвергающихся воздействию окружающе-го табачного дыма (пассивных курильщиков);

– регистрацию результатов в амбулаторнойкарте пациента. Оказание помощи в преодоле-нии потребления табака или направление паци-ента в кабинет медицинской профилактики.

– выявление факторов риска хронических за-болеваний (включая генетические, конституци-ональные, детского анамнеза), а также раннихпризнаков ХНИЗ, формирование целевых группдля лечения табакокурения;

– оценку риска сердечно-сосудистой и брон-холегочной заболеваемости и смертности (вклю-чая применение системы оценки суммарного рис-ка сердечно-сосудистых заболеваний SCORE испирометрии);

– оказание мотивационной поддержки попредупреждению или прекращению курения, сиспользованием результатов обследования па-циента;

– оказание помощи по отказу от потреблениятабака в виде краткого консультирования (стра-тегия краткого вмешательства);

– оказание помощи по отказу от потреблениятабака в виде интенсивного консультированияи/или назначение медикаментозной терапии прижелании и готовности пациента приступить к ле-чению табачной зависимости;

– направление пациента на специализиро-ванный прием по отказу от курения (кабинет(отделение) медицинской профилактики) дляформирования мотивации и готовности к отказуот курения и лечения табакокурения, если паци-ент не готов к лечению табакокурения;

– регистрацию действий по оказанию помощив отказе от потребления табака в амбулаторнойкарте;

– контроль и наблюдение за пациентами, пот-ребляющими табак, и регистрацию результатов.

Врачом-специалистом: осуществляется рабо-та с пациентами, имеющими высокий риск раз-вития отдельных форм ХНИЗ или с признакамиэтих болезней. Если пациент находится под на-блюдением врача-специалиста, то комплекс ме-роприятий по оказанию помощи в отказе от пот-ребления табака, описанный выше, проводитсясоответствующим специалистом. Метод активно-го выявления и регистрации факта курения, а так-же активное выявление факторов риска или ран-них признаков болезней, связанных с курением,определения риска смерти от ХНИЗ позволяет:

1) обратить внимание самого курящего насобственную вредную привычку, на угрозу еголичному здоровью и подготовить его к отказу откурения,

2) врачу выявить пациентов, наиболее под-верженных к развитию заболеваний, связанныхс курением, и применить в их отношении болееинтенсивные меры по преодолению потреблениятабака,

3) определить ранние симптомы ХНИЗ ипредпринять меры для их дальнейшей профилак-тики и/или лечения,

4) дисциплинировать и пациента, и врача вобъединении усилий в борьбе против табакокуре-ния [7].

Двухгодичное исследование, направленное наоценку взаимосвязи между курением и деменцией(старческим слабоумием), охватило 2820 участ-ников 60 лет и старше из 6 населенных пунктов.Диагноз деменции ставился на основании крите-риев MMSE (Mini-Mental State Examination) иDSM-III-R (Diagnostic and Statistical Manual ofMental Disorders). Все участники были отнесенык одной из 3 групп: никогда не курившие, быв-шие курильщики и нынешние курильщики. В хо-де перспективного исследования регистрирова-лись возникающие случаи деменции. Всего былобнаружен 121 случай деменции, из них 84 (69%)случая были отнесены к болезни Альцгеймера, 17(14%) имели сосудистые причины и 21 (17%)относился к другим видам. По сравнению с ни-когда не курившими, у нынешних курильщиковобнаружен повышенный риск болезни Альцгей-мера (RR = 2,72; 95% CI = 1,63–5,42) и демен-


54

ции сосудистого происхождения (RR = 1,98; 95%CI = 1,53–3,12) с учетом возраста, пола, образо-вания, артериального давления, употребленияалкоголя. При этом риск болезни Альцгеймерабыл тем выше, чем больше сигарет выкурива-лось. По сравнению с «легкими курильщиками»,«средние курильщики» имели в 2,5 раза боль-ший риск болезни Альцгеймера (RR = 2,56; 95%CI = 1,65–5,52), и еще больший риск обнару-жен у «тяжелых курильщиков» (RR = 3,03; 95%CI = 1,25–4,02). Таким образом, данное иссле-дование показывает, что факторами риска де-менции являются курительный статус и уровеньинтенсивности курения [8].

В то же время важное значение в оказании ме-дицинской помощи пожилым пациентам, страда-ющим табачной зависимостью, имеют медицин-ские сестры. Функции медицинской сестры опре-делены Европейским региональным бюро ВОЗпо сестринскому делу, и об этом свидетельствуетмеждународный проект Европейского регио-нального бюро ВОЗ LEMON. Данный проектпредусматривает сотрудничество разных стран(в том числе и России) в рамках вопросов сест-ринского дела и акушерства, предоставляет ин-формацию о нуждах, достижениях и потенци-альных проектах в странах – членах междуна-родного сообщества [9]. Рассмотрим 2 функциимедицинской сестры (а они могут быть разнымив зависимости от потребностей общества). Пер-вой функцией является осуществление сестринс-кого ухода, например профилактические меры,сестринские вмешательства, связанные с реаби-литацией, психологической поддержкой челове-ка или его семьи. Эта функция наиболее эффек-тивна, если осуществляется в рамках сестринс-кого процесса. Сестринский уход включает:

– оценку потребностей человека и его семьи;– выявление потребностей, которые могут

быть наиболее эффективно удовлетворены бла-годаря сестринскому вмешательству;

– определение первоочередных проблем создоровьем, которые могут быть удовлетвореныблагодаря сестринскому вмешательству;

– планирование и осуществление необходи-мого сестринского ухода; привлечение пациента,а при необходимости членов его семьи, друзей куходу;

– использование принятых профессиональ-ных стандартов. Вторая функция – обучение па-циентов и сестринского персонала включает:

– оценку знаний и навыков человека, относя-щихся к сохранению и восстановлению здоровья;

– подготовку и предоставление нужной ин-формации на соответствующем уровне;

– помощь другим медицинским сестрам, па-циентам и другому персоналу в получении новыхзнаний и навыков.

В США проведено исследование участия ме-дицинских сестер в оценке усилий пациентов,направленных на прекращение курения [10].Исследование должно было оценить действиямедсестер в учреждениях первичного звена здра-воохранения, направленных на помощь паци-ентам в прекращении курения. Опросник былпредоставлен 1036 медсестрам штата Канзас,ответы 415 из них участвовали в обработке. Хотя89% медсестер ответили, что они встречаются скурящими пациентами ежедневно или ежене-дельно, только 51% из них документируют кури-тельный статус пациентов и 38% оценивают ихготовность к прекращению курения. 66% медсес-тер считают, что решение табачных проблем яв-ляется частью их профессиональной роли, нотолько 35% дают совет по прекращению куре-ния, 23% рекомендуют применение никотино-заместительной терапии и 14% дают поведен-ческие рекомендации по преодолению табачнойзависимости. Среди существующих барьеровмедсестры упоминали отсутствие заинтересован-ности пациентов в прекращении курения (65%),недостаток времени (55%), навыков (32%) илизнаний (25%). Большинство медсестер (91%)согласились с тем, что им необходимо дополни-тельное обучение в области контроля над таба-ком. Медсестры с более высоким уровнем подго-товки чувствовали себя более уверенно в отно-шении собственных навыков консультированияпо вопросам прекращения курения, чем менееподготовленные медсестры (66,7 против 31,2%,p = 0,10). Исследователи делают вывод, чтоспецифические трудности, обозначенные опро-шенными медсестрами, могут быть преодоленыспециальной подготовкой работников здравоох-ранения в вопросах, касающихся помощи в пре-кращении курения.

Таким образом, показано, что роль среднегомедицинского персонала в оказании медицинс-кой помощи пациентам пожилого возраста, стра-дающим никотиновой зависимостью, чрезвычай-но важна.


55


1. Реан А.А. Психология среднего возраста, старения,смерти. СПб.: Прайм-Еврознак; 2003: 574-575.

2. Малкина-Пых И.Г. Кризисы пожилого возраста. М.:Эксмо; 2005: 47-48.

3. Левшин В., Ладан Б., Кутушев О., Лыков В. Готов-ность врача к оказанию помощи пациенту в отказе откурения. Врач. 2011; 12: 40-43.

4. Левшин В.Ф., Ладан Б.В. Кутушев О.Т., Лыков В.И.Отношение врачей лечебно-профилактических учреж-дений к курению своих пациентов. Материалы XI Го-родской научно-практической конференции «Профи-лактика и лечение табачной зависимости в свете модер-низации здравоохранения». М.; 2011: 77-86.

5. Сахарова Г.А. Роль медицинского сообщества в сниже-нии потребления табака и создании бездымных про-странств. Материалы Всероссийского форума «Здоро-вье нации – основа процветания России» 15–17 сен-тября 2011 г. Доступно по: http://www.znopr.ru/upload/content/558/10notobacco.pdf. Активна на:30.10.2017.

6. Левшин В.Ф., Шутикова Н.В. Курение среди меди-цинских работников. Проблемы управления здравоох-ранением. 2003; 6(13): 87-90.

7. Письмо Минздравсоцразвития России от 05.05.2012N 14-3/10/1-2817 «О направлении Методических ре-комендаций «Оказание медицинской помощи взросло-му населению по профилактике и отказу от курения»»Доступно по: https://www.rosminzdrav.ru/documents/6839-pismo-minzdravsotsrazvitiya-rossii-14-3-10-1-2817-ot-5-maya-2012-g. Активна на 30.10.2017.

8. Juan D., Zhou D.H.D., Li J., Wang J.Y.J., Gao C. andM. Chen A. 2-year follow-up study of cigarette smokingand risk of dementia. Eur. J. Neurology. 2004; 11(4):277.

9. Аббясов И.Х., Двойников С.И., Карасева Л.А. и др.Основы сестринского дела: учебник для студентов сред-них профилактических учебных заведений. М.: Изда-тельский центр «Академия»; 2007: 336.

10. Marjorie J. Good, Linda M. Frazier, Ruth Wetta-Hall,Elizabeth Ablah, Craig A. Molgaard Kansas Office-BasedNurses' Evaluation of Patient Tobacco Cessation Activities.J. Commun. Health Nursing. 2004; 21(2): 77-85.


REFERENCES

1. Rean A.A. Psychology of middle age, aging, death. SPb:Prime-Euroznak; 2003: 574-575. (In Russ.).

2. Malkina-Pykh I.G. Crises of the elderly age. M.: Eksmo;2005: 47-48. (In Russ.).

3. Levshin V., Ladan B., Kutushev O., Lykov V. Readiness ofthe doctor to assist the patient in quitting smoking. Doc-tor. 2011; 12: 40-43. (In Russ.).

4. Levshin V.F., Ladan B.V. Kutushev O.T., Lykov V.I. Theattitude of the doctors of medical and preventive institu-tions to smoking their patients. Materials of the XI Cityscientific-practical conference «Prevention and treatmentof tobacco dependence in the light of healthcare moderni-zation». М.; 2011: 77-86. (In Russ.).

5. Sakharova G.A. The role of the medical community in re-ducing tobacco consumption and creating smokeless spac-es. Materials of the All-Russian Forum «Health of the Na-tion – the Basis for Prosperity of Russia» September,15–17, 2011. Available by: http://www.znopr.ru/up-load/content/558/10notobacco.pdf. (In Russ.).

6. Levshin V.F., Shutikova N.V. Smoking among medicalworkers. Problems of health management. 2003; 6(13):87-90. (In Russ.).

7. Letter of the Ministry of Health and Social Development ofRussia from 05.05.2012 N 14-3/10/1-2817 «On the di-rection of the Methodological Recommendations: Provid-ing medical assistance to the adult population for the pre-vention and refusal to smoke». (In Russ.).

8. Juan D., Zhou D.H.D., Li J., Wang J.Y.J., Gao C. andM. Chen A. 2-year follow-up study of cigarette smokingand risk of dementia. Eur. J. Neurology. 2004; 11(4):277.

9. Abbyasov I.Kh., Dvoinikov S.I., Karaseva L.A. et al. Fun-damentals of nursing: a textbook for students of second-ary preventive educational institutions. M.: PublishingCenter «Academy»; 2007: 336. (In Russ.).

10. Marjorie J. Good, Linda M. Frazier, Ruth Wetta-Hall,Elizabeth Ablah, Craig A. Molgaard Kansas Office-BasedNurses' Evaluation of Patient Tobacco Cessation Activities.J. Commun. Health Nursing. 2004; 21(2): 77-85.



Захарова Лариса Александровна – ассистент кафедры сестринского дела ФВСО и ПСР. Тел.:8(926) 777-03-72. E-mail: [email protected].

Ибатов Алексей Данилович – д.м.н., профессор, заведующий кафедрой сестринского дела ФВСО и ПСР.Тел: 8(906) 790-62-15. E-mail: [email protected].

Нагибина Юлия Витальевна – ассистент кафедры Сестринского дела ФВСО и ПСР. Тел.: 8(915) 171-86-65.E-mail: [email protected]

About authors

Zakharova L.A. – assistant of the Department of Nursing of the FVSO and the PSR. Tel.: 8(926)777-03-72.E-mail: [email protected].

Ibatov A.D. – DSc, Professor, Head of Department of Nursing of the FVSO and the PSR. Tel: Тел:8(906) 790-62-15. E-mail: [email protected].

Nagibina J.V. – assistant of the Department of Nursing of the FVSO and the PSR. Tel.: 8(915) 171-86-65.E-mail: [email protected].


56

ОБЗОРУДК 61:612.67

ПАДЕНИЯ ПАЦИЕНТОВ ПОЖИЛОГО И СТАРЧЕСКОГО ВОЗРАСТА: ВКЛАД ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВД.А. Сычев1, А.В. Жучков2, О.Т. Богова1, Е.С. Ильина1

ГБОУ ДПО РМАПО Минздрава России, Москва, РоссияГБОУ ВПО Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова, Минздрава России, Москва, Россия


FALLS OF ELDERLY AND SENILE PATIENTS: THE CONTRIBUTION OF MEDICINESD.A. Sychev1, A.V. Zhuchkov2, O.T. Bogova1, E.S. Ilyina1

GBOU DPO RMAPO Ministry of Health of Russia, Moscow, RussiaFirst Moscow State Medical University named after. THEM. Sechenov, Ministry of Health of Russia, Moscow, Russia


Введение в проблему

Проблема падений у пожилых пациентов внастоящее время слабо освещена в русскоязыч-ной научной литературе, однако актуальна и дляроссийских пациентов пожилого и старческоговозраста. Увеличение средней продолжительнос-ти жизни населения, особенно в развитых стра-

нах, наряду с успехами современной медицины ифармакологии привело к тому, что падения сталиассоциировать с приемом определенных лекарст-венных средств, которые назначаются врачами.В настоящее время доказано, что некоторыегруппы лекарственных средств, принимаемыепациентами старше 65 лет, значительно повыша-ют риск упасть.

Обзор посвящен проблеме падений у пожилых пациентов, индуцированных при-емом различных лекарственных средств. На сегодняшний день эта тема практичес-ки не затронута в российской науке, что делает ее новой для читателя. Между темданная проблема весьма актуальна, в частности при назначении лекарств пожилымпациентам.Ключевые слова: падения, лекарственные средства повышающие риск падений, по-жилые пациенты, фармакотерапия, фармакология, геронтология

This review dedicated to a problem of falls, inducted by administration of various drugsin elderly patients. This theme is not traversed in Russian scientific literature, and that iswhy it is new for the readers. However this problem is quite actual, especially by indicatingdrugs to elderly patients.Key words: falls, fall risk-increasing drugs, elderly patients, pharmacology, drug-therapy,gerontology

ОБЗОР

57

Термин «падение», согласно докладу ВОЗ от2008 г., определяется как непреднамеренный пе-реход в положение «лежа» на землю, пол или дру-гой более низкий уровень, исключая намереннуюсмену позиции для отдыха на мебели, стене илилюбом другом объекте. В МКБ – 10 падения име-ют коды W00–W19 [5].

По данным ВОЗ 2004 г., ежегодно у 30% лицстарше 65 лет бывает хотя бы одно падение [6].При этом 20–30% упавших пожилых людей по-лучают травмы, приводящие к ограничению ихподвижности и самостоятельности, и повышаютриск преждевременной смерти, прежде всего оттромбоэмболии легочной артерии и пневмонии[6]. ВОЗ в 2012 г. объявила, что падения явля-ются второй по значимости причиной смерти врезультате несчастных случаев и непреднаме-ренных травм в мире у данной категории паци-ентов. По оценкам, ежегодно в мире происходит424 000 смертельных случаев в результате па-дений, 80% из которых приходится на страны снизким и средним уровнем дохода населения.Наибольшее количество смертельных паденийпроисходит среди людей старше 65 лет. Ежегоднопроисходит 37,3 миллиона падений с серьезнымипоследствиями, при которых требуется медицин-ская помощь [13].

Ввиду специфики изменений опорно-двига-тельной системы у пожилых людей падение частоприводит к серьезным травмам, также у пожи-лых наблюдается более длительный период вос-становления, что значительно ухудшает качест-во жизни пациентов и повышает затраты.

Лекарственные средства, повышающие риск падений

и возможные механизмы их развития

К настоящему времени не существует обще-принятого списка лекарственных средств, по-вышающих риск падений (ЛСПРП). Zeimer H.et al. [12] отдельно выделяют полипрагмазиюкак фактор, увеличивающий риск падения, и от-носят к ЛСПРП следующие фармакологическиегруппы:

1. Психотропные средства:• Снотворные средства• Антипсихотические средства• Антидепрессанты• Противосудорожные средства• Наркотические анальгетики

2. Лекарственные средства, использующиесядля лечения заболеваний сердечно-сосудистойсистемы.

Есть данные о взаимосвязи количества приме-няемых у пациентов лекарственных средств ириском падений. Так, по результатам большогоисследования из Нидерландов [9], при исполь-зовании более 4 лекарственных средств одно-временно риск падения увеличивался в 1,3 раза(95%ДИ 1.0–1.7) по сравнению с пациентами,получающими менее 4 лекарств.

Психотропные лекарственные средства:

Снотворные лекарственные средства. Про-демонстрировано, что прием бензодиазепиновприводит к увеличению риска падений в 1.48(95%ДИ 1.23–1.77), к увеличению риска одно-кратных случаев падений в 1.34 раза (95%ДИ1.09–1.63) и к увеличению риска многократ-ных падений в 1.51 (95%ДИ 1.14–2.01) [12].В одном исследовании отношение риск паденийпри применении бензодиазепинов увеличивалсяв 28.3, однако, автором отмечено, что в это ис-следование включались пациенты с депрессиямии деменцией, у которых вклад в падения могутвносить другие применяемые у этих пациентовлекарственные средства [12]. Существуют иссле-дования в которых рассматривались отдельныебензодиазепины, в частности обладающие корот-ким периодом полувыведения (менее 24 часов),такие как лоразепам, алпразолам и темазепам.Показано, что риск падений при применении ко-роткодействующих бензодиазепинов меньше, чемпри применении препаратов длительного дейст-вия [12]. Бензодиазепины способны вызыватьседацию, головокружение, ухудшение координа-ции движений и замедление реакций [12]. Рискпадения с переломом шейки бедра при примене-нии золпидема возрастает в 1.95 раз (95%ДИ1.09–3.51) [12]. Данных по ассоциации приме-нения золпидема с падениями без перелома шей-ки бедра нет. Предположительный механизмпадений на золпидеме – сомнамбулизм, как не-благоприятная побочная реакция [12]. Такжетрадиционно, в качестве лекарственных средств,индуцирующих падения, упомянуты барбитура-ты, однако в настоящее время они почти не при-меняются в клинической практике в США и стра-нах Европы (в отличие от России), поэтому дан-ных об их влиянии на падения нет.


58

Антипсихотические средства. Вызываютседацию, психомоторное торможение, экстра-пирамидальные эффекты (паркинсонизм, дис-тония, акатизия и др.) и в некоторой степени –ортостатическую гипотензию [12]. В одном ис-следовании у пациентов, получавших лечениерисперидоном в дозе 1 мг в день, была отмеченастатистически значимая тенденция к снижениюриска падений, а у пациентов, получавших 2 мгрисперидона в день – статистически незначимоеувеличение риска падений [12]. В другом иссле-довании применение оланзапина повышало рискпадений, а применение рисперидона и других ти-пичных нейролептиков не ассоциировалось с по-вышением риска падений по сравнению с конт-рольной группой (ДИ 0.57–3.06 и 0.87–2.09)[12]. Однако Zeimer H et al. отмечают, что в це-лом влияние типичных и атипичных антипсихо-тиков примерно одинаковое [12].

Антидепрессанты. К механизмам паденияпри их применении относятся: седация, наруше-ние психомоторной функции и ортостатическаягипотензия. Проведенные исследования доказы-вают связь между приемом антидепрессантов иповышением риска падений. Современные ис-следования направлены на сравнение селектив-ных ингибиторов обратного захвата серотонина(СИОЗС) и трициклических антидепрессантов васпекте влияния на риск падений. Данные всехвыполненных по этой тематике исследованийговорят о том, что риск падения у пациентов,принимающих СИОЗС, несколько выше, чем утех, кто принимает трициклические антидепрес-санты, поэтому можно сделать вывод, что в этомотношении применение СИОЗС не дает ника-ких преимуществ перед трициклическими анти-депрессантами [12].

Противосудорожные средства по описани-ям отдельных клинических случаев повышаютриск падений, однако, в настоящее время име-ется мало исследований по этому вопросу. Ме-ханизмы, приводящие к падениям пациентов,принимающих антиконвульсанты, это – седа-ция, головокружение и ослабленный постураль-ный контроль [12].

Наркотические анальгетики могут индуци-ровать падения вследствие развития седации, го-ловокружения и психомоторного торможения.Однако эти теоретические предпосылки к тому,что применение наркотических анальгетиков по-вышает риск падений не подтверждаются резуль-

татами, правда только одного, небольшого кли-нического исследования [12].

Лекарственные средства для лечения забо-леваний сердечно-сосудистой системы имеютсхожий механизм индукции падений – развитиегипотензии или нарушение ритма сердца и про-водимости. Имеется мета-анализ, в котором под-тверждена связь между повышением риска паде-ний и применением хинидина, прокаинамида,дигоксина и тиазидных диуретиков.

Эксперты Государственной службы здравоох-ранения Великобритании (NHS) разработалитаблицу, в которой представили группы ЛСПРП,механизмы их действий, с объединением групп взависимости от риска падений [4] (табл. 1).

В руководстве NHS подчеркивается, что на-значение более 4 любых лекарственных средстводновременно приводит к повышению риска па-дения [4].

Существует другая, но схожая классифи-кация ЛСПРП, опубликованная в 2004 г. [7].При этом, в данную классификацию, помимоописанных выше групп лекарственных средств,также включены нитраты, ингибиторы протон-ной помпы (ИПП) и блокаторы Н2-гистамино-вых рецепторов, однако все они отнесены к пре-паратам низкого риска. Нитраты могут вызыватьпадения вследствие головокружения, обуслов-ленного гипотензией. ИПП и блокаторы Н2-гис-таминовых рецепторов (прежде всего – циме-тидин) могут повышать риск падений черезвзаимодействия с другими препаратами, а дляциметидина описана способность вызывать спу-танность сознания у лиц пожилого и старческоговозраста [7]. Для других лекарственных средствиз этих групп имеются редкие сообщения о не-благоприятных побочных реакциях, таких каксонливость, головокружение, «помутнение» зре-ния и спутанность сознания, способных бытьпричиной падений [7].

«Светофорная» классификация лекарственных средств,

повышающих риск падений

Одна из наиболее наглядных и полных клас-сификаций ЛСПРП, которая может применять-ся на практике, одобрена Британским Гериат-рическим Обществом (British Geriatric Society)(2011 г.) [1]. Основное преимущество этой клас-сификации – это так называемый Светофор, ко-

ОБЗОР

59

торый показывает степень риска возникновенияпадения при применении того или иного лекарс-твенного средства:

«Красный цвет» – высокий риск (падения час-ты, при применении лекарственного средстваили в комбинации с другими препаратами)«Оранжевый цвет» – умеренный риск (вы-зывает падения, особенно при применениив комбинации с другими лекарственнымисредствами)«Желтый цвет» – низкий риск (возможноевозникновение падений, в частности при при-менении в комбинации)Зеленым цветом обозначены комментарииНационального института здоровья и кли-нического благополучия Великобритании(NICE).Классификация представлена двумя блоками

«Психотропные препараты» и «Препараты длялечения заболеваний сердечно-сосудистой систе-мы» (табл. 2, 3).

Общая модель профилактики падения ВОЗ

В отечественной медицине проблема падений,которые приводят к негативным последствиям,

таким как травмы, инвалидизация или дажесмерть, практически не освещена, поэтому боль-шинство специалистов здравоохранения так же,как и сами пациенты, не знают о факторах рис-ка, ЛСПРП и мерах профилактики падений.В зарубежной литературе можно найти много ру-ководств по профилактике падений с описаниеммножества программ. Наиболее значима модельпрофилактики ВОЗ, она получила название«WHO Falls Prevention Model within the ActiveAgeing Framework» [11]. Структурно схема про-филактики построена на 3 больших звеньях:

1. Внимание населения к проблеме падений.2. Улучшение идентификации и оценки фак-

торов риска и причин падений.3. Идентификация и внедрение реалистичных

и эффективных мероприятий по профилактикепадений.

Коррекция фармакотерапии как одиниз подходов к снижению риска падений

Keys P.A. et al. (2004) представили возмож-ные конкретные примеры по коррекции фарма-котерапии [3]. Например, при выборе обезболи-вающего можно назначить ацетаминофен илиселективные ингибиторы ЦОГ-2. Для терапии,

Таблица 1Лекарственные средства, повышающие риск падений [4]

Группа препаратов Примеры Возможные механизмы, приводящие к падению

Препараты высокого риска (все вызывают сонливость)Антипсихотические средства хлорпромазин, галоперидол СонливостьСнотворные препараты темазепам, зопиклон СонливостьАнтидепрессанты амитриптилин, миртазапин СонливостьМиорелаксанты баклофен, тизанидин СонливостьНекоторые обезболивающие кодеин, дигидрокодеин СонливостьПротивоаллергические средства хлорфенамин, гидроксизин СонливостьНекоторые антигипертензивные средства метилдопа Сонливость, гипотензия

Препараты среднего рискаДиуретики бендрофлуметиазид, фуросемид Гипотензия, дегидратацияАнтигипертензивные средства атенолол, лизиноприл ГипотензияМ-холиноблокаторы оксибутинин, толтеродин Размытие зрения, головокружениеПротиворвотные средства метоклопрамид, прохлорперазин Мышечные спазмыПротивосудорожные средства карбамазепин, фенитоин Головокружение, размытие зренияПротивопаркинсонические средства леводопа + бенсеразид, перголид Головокружение, гипотензияСлабительные средства лактулоза, сенна ДегидратацияПрочие дигоксин (при высоком уровне АД) Головокружение, спутанность сознания

Другие препараты (обычно назначаются пациентам с состояниями, сопровождающимися риском падения)Противодиабетические средства метилформин, гликлазид, инсулин ГипогликемияАнтиаритмические средства амиодарон, диопирамид Головокружение


60

Таблица 2Психотропные лекарственные средства

Группа препаратов СветофорНаиболее часто используе-

мые препаратыМеханизмы развития падений

Бензодиазепины темазепам, нитразепам, диазепам, лортемазепам, хлордиазепоксид, флуразепам лоразепам, оксазепам, клоназепам

Сонливость, замедление реак-ции, нарушение равновесия

Так называемая «Z» группа седативных препаратов (небензодиазепиновые)

зопиклон, золпидем Сонливость, замедление реак-ции, нарушение равновесия

Трициклические антидепрессанты и некоторые другие

амитриптилин, досулепин, имипрамин, доксепин, кломипирамин, лофепрамин, нортриптилин, тримипрамин

Обладают α-адреноблокирую-щим действием, что может вызывать ортостатическую гипотензию.За счет антигистаминного действия вызывают – сонли-вость, нарушение баланса и замедление реакции

миртазапин, миансерин, тразодон

Удваивают частоту падений

Ингибиторы МАО фенелзин, изокарбоксазид, транилципромин

Ингибиторы МАО в настоящее время редко используются (кроме моклобемида), вызы-вают ортостатическую гипо-тензию

Антипсихотические средства хлорпромазин, галоперидол, флуфеназин, рисперидон, кветиапин, оланзапин

Обладают α-адреноблокирую-щим действием, что может вы-зывать ортостатическую гипо-тензию, седацию, замедление рефлексов, потерю равновесия

Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина

сертралин, циталопрам, пароксетин, флуоксетин

Вызывают падения также час-то, как и другие антидепрессан-ты в исследованиях.Некоторые исследования пока-зали, что прием СИОЗС точно связан с повышением частоты падений и переломов, но на данный момент не существует проспективных исследований. Механизмы этого эффекта не известны. Они редко вызывают ортостатическую гипотензию и брадикардию. Обычно не вы-зывают седации. Нарушают качество сна

Ингибиторы обратного захвата серотонина и норадреналина + их комбинация

венлафаксин, дулоксетин То же что и СИОЗС + частая ортостатическая гипотензия

Опиоидные анальгетики кодеин, морфин, трамадол и др.

Седация, замедление реакции, нарушение равновесия, делирий

ОБЗОР

61

Препараты для лечения эпилепсии фенитоин Может вызывать перманент-ное мозжечковое повреждение и неустойчивость при длитель-ном применении в терапевти-ческой дозе. Повышенная кон-центрация в крови вызывает неустойчивость и атаксию

карбамазепин, фенобарбитал

Седация, замедление реакций. Повышенная концентрация в крови вызывает неустойчи-вость и атаксию

вальпроат натрия, габапентин

Немного данных о связи с паде-ниями

ламотриджин, прегабалин, леватирацетам, топирамат

Недостаточно данных, чтобы доказать связь с падениями

Агонисты дофаминовых рецепторов ропинирол, прамипексол Могут вызывать делирий и ортостатическую гипотензию

Ингибиторы МАО-В селегелин Вызывает ортостатическую гипотензию. Значение препа-ратов и падение в болезни Паркинсона – вопрос слож-ный, так как падения очень частые, а ортостатическая ги-потензия – это часть заболева-ния. В общем только определен-ный препарат, связанный с ор-тостатической гипотензией, приведет к изменению лечения

Миорелаксанты баклофен, дантролен Седация, пониженный мышечный тонус. Нет данных о взаимосвязи падений и приема миорелаксантов. Преимущественно использу-ются при состояниях, сопро-вождающихся падениями

Фенотиазины (вестибулярные седативные) прохлорперазин Антагонист дофамина – может вызвать расстройства движе-ний при длительном примене-нии. Блокатор α-адренорецеп-торов и гистаминовых рецепторов

Средства, применяемые при головокружении

циннаризин, бетагистин Седация. Никаких доказа-тельств преимущества длительного использования

Седативный эффект противоаллергических антигистаминов

хлорфенамин, гидроксизин, прометазин, тримепразин

Нет данных, однако седация часто ведет к падениям

Антихолинэргические препараты, применяемые при нарушениях функциимочевого пузыря

оксибутинин, толтеродин, солифенацин

Нет данных, но известны побочные реакции, связанные с влиянием на ЦНС

Группа препаратов СветофорНаиболее часто используе-

мые препаратыМеханизмы развития падений

Окончание табл. 2


62

Таблица 3

Препараты для лечения заболеваний сердечно-сосудистой системы

Группа препаратов Светофор Наиболее часто используемые препараты Механизмы развития падений

α-адреноблокаторы доксазозин, индорамин, празозин, тамсулозин, теразозин, алфлузозин

Используются для лечения аретриальной гипер-тензии (редко) или доброкачественной гипер-плазии предстательной железы, простатита у мужчин. Они обычно вызывают выраженную ортостатическую гипотензию. Их отмена может вызывать острую задержку мочи у мужчин

α2-агонисты центрально-го действия

клонидин, моксонидин Могут вызвать тяжелую ортостатическую гипотензию. Имеют седативный эффект

Тиазидные диуретики бендрофлуметиазид, хлорталидон, метолазон

Вызывают ортостатическую гипотензию, мышечная слабость из-за гипокалийемии. Вызывают гипонатриемию

Петлевые диуретики фуросемид, буметанид Дегидратация обуславливает гипотензию. Низкие уровни натрия и калия (мышечная слабость)

Ингибиторы АПФ лизиноприл, рамиприл, эналаприл, каптоприл, периндоприл

Почти полностью выводятся почками, могут кумулировать, вызывая дегидратацию

Ингибиторы АПФ фозиноприл, трандоприл, квинаприл

Выводятся почками и печенью

Симптоматическая гипотензия при систолической сердечной недостаточности: •У лиц, принимающих ингибиторы АПФ и β-адоеноблокаторы, улучшается выживаемость, поэтому их прием должен быть продолжен насколько это возможно.• Рекомендации NICE: прекратить прием нитратов, блокаторов кальциевых каналов и других вазодилататоров.• Если нет улучшений, сократить назначения диуретиков.• Риск смерти от падения в возрасте 85 лет примерно 1% на одно падение.•Диастолическая сердечная недостаточность.• Ингибиторы АПФ и β-адреноблокаторы при диастолической сердечной недостаточности лишь немного повышают выживаемость.

Блокаторы ангиотензи-новых рецепторов

лозартан, кандесартан, валсартан, ирбесартан, олмесартан, телмесар-тан, эпросартан

Могут вызывать ортостатическую гипотензию (меньше чем ингибиторы АПФ), выводятся почками и печенью

β-адреноблокаторы атенолол, соталол – выводятся почками, могут накапливаться

Могут вызывать брадикардию, гипотензию, гиперчувствительность каротидного синуса, ортостатическую гипотензию, вазовагальный синдромбисопролол, метопролол, пропра-

нолол, карведилол, тимолол (глазные капли)

Антиангинальные средства

нитроглицерин Вызывают обмороки, посредством резкого снижения АД

изосордид мононитрат, никорандил Вызывают гипотензию, в т.ч. пароксизмальную

Блокаторы медленных кальциевых каналов дигидропиридиновые

амлодипин, фелодипин, нифедипин, лерканидипин

Вызывают гипотензию, в т.ч. пароксизмаль-ную

Блокаторы медленных кальциевых каналов недигидропиридиновые

дилтиазем, верапамил Вызывают гипотензию или брадикардию

Другие антиаритмики дигоксин, амиодарон, флекаинид Вызывают брадикардию и другие нарушения ритма

Ингибиторы ацетилхо-линэстеразы

донепезил, ривастигмин, галантамин

Вызывают симптоматическую брадикардию и обмороки

ОБЗОР

63

построенной на диуретиках, лучше сменить их наингибиторы АПФ или β-адреноблокаторы, таккак они не так часто вызывают дегидратацию,потерю электролитов. Такая замена может поз-волить отменить или уменьшить дозу антихоли-нергических препаратов, назначаемых с диуре-тиками для коррекции мочеиспускания.

Назначение только ацетаминофена передсном, вместо его комбинации с дифенгидрами-ном может быть адекватным для некоторых па-циентов с ночной суставной болью и нарушениемзасыпания и позволяет безопаснее перемещатьсяночью до туалета, не вызывая недержания мочиили ортостатической гипотензии.

Стоит обращать внимание на возможнуюдупликацию назначаемой терапии, например,назначение опиодов короткого действия пациен-ту, принимающему опиоиды по поводу хроничес-кой боли. Антиостеопоретическая терапия мо-жет быть рекомендована пациентам с повышен-ным риском переломов (переломы в анамнезе,кифоз, частые падения). Изменения приема пре-паратов, влияющих на АД, на их прием непос-редственно перед сном может помочь нивелиро-вать эффекты ортостатической гипотензии. Так-же важно пациенту объяснить, что не следуетрезко менять положение тела и рекомендоватьразнести прием препаратов на разное время,чтобы не допускать одновременного повышенияконцентрации сразу нескольких препаратов вкрови.

При применении препаратов с седативнымэффектом можно назначать их перед сном, что-бы не было необходимости в назначении снотвор-ных средств и не советовать пациентам, прини-мающим диуретики, увеличивать объем прини-маемой жидкости.

Однако следует в целом признать, что дока-зательная база эффективности коррекции фар-макотерапии для снижения риска падений, по-ка остается слабой. В многоцентровом, рандо-мизированном, контролируемом исследовании«IMPROveFALL study», посвященном эффектив-ности отмены ЛСПРП пациентам, старше 65 лет,попавшим в отделение реанимации после паде-ния [2,10], пациенты принимали 1 или болееЛСПРП, не проживали в домах престарелых,способны были ходить и находились в ясном со-знании. Не рассматривались случаи падения па-циентов из-за острых медицинских состояний иливозникшие вследствие действия экзогенных фак-

торов. Исследование включало 612 пациентов,разделенных поровну на 2 группы. В 1-ю группувходили пациенты с модифицированной терапи-ей, во 2-ю группу (контрольную) – с «немоди-фицированной» терапией. К ЛСПРП были от-несены анксиолитики, антидепрессанты, нейро-лептики, антигипертензивные, антиаритмики,НПВП, антациды (Н2-антигистаминные), опи-оидные анальгетики, симпатомиметики, анти-гистаминные, тиазидные и петлевые диуретики.Модификации терапии включали в себя отменупрепаратов, снижение дозировки или замену наболее безопасные, решения принимались длякаждого отдельного случая исследователем, содобрения главного гериатра и лечащего врачаиспытуемого. В течение года наблюдения 34%контрольной группы и 37% группы с модифици-рованной терапией испытали падение. ОтменаЛСПРП не повлияла ни на 1-е падение, ни на2-е падение. Однако, следует отметить, что боль-шая часть испытуемых не выполняли условияисследования, особенно в отношении отменыпсихотропных препаратов. В данном исследова-нии риск падений в обеих группах не различался.Наблюдались тенденции к более редким посеще-ниям лечащих врачей пациентов по поводу паде-ний у модифицированной группы, особенно вподгруппе пациентов, получавших «кардиологи-ческие» препараты.

Еще одно рандомизированное, контролируе-мое, слепое исследование, итоги которого пред-ставлены в 2013 г., посвящено выяснению влия-ния написанных рекомендаций для лечащих вра-чей по коррекции фармакотерапии для сниженияриска падений на тактику лечения пациентовстарше 65 лет с переломами шейки бедра [8]. Накаждого пациента были написаны рекоменда-ции, анализирующие риски развития падений,повторных переломов и др. после чего рекомен-дации были переданы врачам для выявления из-менения тактики их лечения, при условии, что онирасполагают дополнительными данными. В ис-следования вошли 200 пациентов, поровну раз-деленные на 2 группы. К ЛСПРП были отнесе-ны: вазодилататоры, гипотензивные средства,диуретики, β-адреноблокаторы, блокаторы каль-циевых каналов, ингибиторы РАС, антагонистыα-адренорецепторов, используемые при лечениидоброкачественной гиперплазии простаты, опио-идные анальгетики, дофаминэргические противо-паркинсонические средства, антипсихотические


64

средства (исключая соли лития), анксиолитики,снотворные, антидепрессанты. К препаратам дляпрофилактики переломов отнесены: препаратыкальция и витамин D, бифосфаты, селективныемодуляторы эстрогеновых рецепторов, препара-ты стронция ранелат, паратиреоидные гормоны.При поступлении в стационар 26% испытуемыхи 29% пациентов контрольной группы принима-ли препараты для профилактики переломов, 12и 11% соответственно принимали костно-актив-ные препараты. После 12 мес 77% испытуемыхи 58% контрольной группы стали приниматьсредства для профилактики переломов, 29 и 15%соответственно стали принимать костно-актив-ные препараты. Среднее количество принимае-мых ЛСПРП при поступлении было 3.1 в обеихгруппах и 2.9 (испытуемые) и 3.1 (контроль)после 12 месяцев статистически значимых разли-чий не отмечено. Вывод: рекомендации повыси-ли назначение профилактической терапии дляпациентов с переломами шейки бедра, но почтиникак не повлияли на назначение ЛСПРП.


В настоящее время разработаны классифика-ции ЛСПРП, основанные на результатах иссле-дований, посвященных падениям пожилых па-циентов, индуцированных приемом различныхлекарственных средств. Исследования по этойпроблеме ведутся активно, однако исследованийпо влиянию коррекции фармакотерапии на рискпадений крайне мало. Что касается профилакти-ки падений, в т.ч. индуцированных применениемлекарственных средств, то в настоящий моментнет четко структурированного алгоритма дейст-вий, который очевидно должен быть оформленпри внедрении в виде стандартных операцион-ных процедур.

ЛИТЕРАТУРА/REFERENCES

1. Darowski A. et al. Medicines and Falls in Hospital: Guid-ance Sheet. National Institute for Health and Clinical Ex-cellence guidelines. 2011.

2. Hartholt et al. Effectiveness of withdrawal of fall-risk in-creasing drug versus conservative treatment in older fall-ers: design of a multicenter randomized controlled trial[Cost] (IMPROveFALL-study) BMC geriatrics. 2011;11: 48.

3. Keys P.A. et al. Preventing Falls in the Elderly: The Roleof the Pharmacist. Journal of Pharmacy Practice. 2004;17: 2.

4. NHS «Drugs and falls» // Guidance Sheet 5, Caring forCare Homes. 2015.

5. Sachiyo Yoshida. A Global Report on Falls Prevention. Ep-idemiology of Falls World Health Organization (WHO).2008.

6. Skelton D. et al. Проблема падений среди пожилыхлюдей: что можно считать основными факторамириска и наиболее эффективными профилактическимимерами? Доклад ВОЗ, март 2004.

7. Smith M. Medication & the Risk of Falls in the Older Per-son. B. Pharm MRPharmS on behalf of WAM Falls in Eld-erly Steering Group. 2004.

8. Sjoberg C. et al. Effects of Medication Reviews Performedby a Physician on Treatment with Fracture-Preventingand Fall-Risk-Increasing Drugs in Older Adults with HipFracture – A Randomized Controlled Trial. Journal of theAmerican Geriatrics Society. 2013; 61(9): 1464-1472.

9. Tromp A.M. et al. Falls risk screening test: a prospectiveon predictors for falls in community-dwelling elderly. J.Clin. Epidemiol. 2001; 54: 837-844.

10. Van der Cammen T.J.M., Boye D.A. Medication prescrib-ing and risk of falls: results from the Improving MedicationPrescribing to reduce Risk Of FALLs (IMPROveFALL)study. Oral presentations. Europ. Geriatric Medicine.2014; 5S1: S45-S81.

11. WHO «Global Report on Falls Prevention in Older Age».2007.

12. Zeimer H.Medications and Falls in Older People.Journalof Pharmacy

13. http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs344/ru/Информационный бюллетень ВОЗ «Падения» № 344октябрь 2012, 25 сентября 2016.

Поступила 06.06.2016Принята к опубликованию 05. 09.2016



Сычев Д.А. – д.м.н., профессор, ГБОУ ДПО РМАПО Минздрава России. Тел.: 8(495)945-70-90. E-mail:[email protected].

Жучков А.В. – студент, ГБОУ ВПО Первый Московский государственный медицинский университет им.И.М. Сеченова Минздрава России Тел.: + 7(926)071-49-88. E-mail:[email protected].

About the authors

Sychev D.A. – MD, professor, GBOU DPO RMAPO Ministry of Health of Russia. Tel.: 8(495)945-70-90.E-mail: [email protected].

Zhuchkov A.V. – First Moscow State Medical University named after. THEM. Sechenov Ministry of Health ofRussia. Tel.: + 7 (926) 071-49-88. E-mail: Anton.zhuchkov93@gmail.

СРОЧНО В НОМЕР

65


УДК 618.1:612.67

ОБЩАЯ И ГИНЕКОЛОГИЧЕСКАЯ ЗАБОЛЕВАЕМОСТЬ ЖЕНЩИН СТАРШЕГО ВОЗРАСТА, ПРОЖИВАЮЩИХ В РЕГИОНЕ С ВЫСОКОЙ РОЖДАЕМОСТЬЮ

А.С. Гараева

ГБОУ ВПО Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова

Автор заявляет об отсутствии возможных конфликтов интересов.

GENERAL AND GYNECOLOGICAL INCIDENCEOF OLDER WOMEN LIVING IN A REGION WITH A HIGH BIRTH RATEA.S. Garayeva

Sechenov First Moscow State Medical University, Moscow, Russia

Цель исследования. Изучить общую и гинекологическую заболеваемость женщинстаршего возраста, проживающих в регионе с высокой рождаемостью в сельскойместности Чеченской республики и предложить мероприятия по совершенствова-нию охраны их здоровья.Материал и методы. Представлены данные общей и гинекологической заболева-емости женщин старшего возраста, проживающих в регионе с высокой рождаемос-тью, и организация первичной медицинской помощи. Предложены мероприятия посовершенствованию медицинской помощи, прежде всего женщинам старшего воз-раста в условиях высокой рождаемости.Результаты. Проведенные исследования выявили тенденции роста общей заболе-ваемости женщин старшего возрастаЗаключение. Для улучшения лечения при оказании экстренной помощи женщинамнеобходимо разработать алгоритм опроса лиц, вызывающих скорую медицинскуюпомощь, раннее информирование стационара о доставке пациентов, организоватьзанятия с персоналом фельдшерско-акушерских пунктов по вопросам охраны здо-ровья женщин для повышения их роли в профилактике гинекологических и экстра-генитальных заболеваний.Ключевые слова: общая и гинекологическая заболеваемость, женщины старшеговозраста

Objective. To study the general and gynecological morbidity of older women living in a re-gion with a high birth rate in rural areas of the Chechen Republic and to propose measuresto improve their health protection.


66

Author declare lack of the possible conflicts of interests.

Охрана репродуктивного здоровья являетсячастью системы здравоохранения. Основнаяцель медицинских организаций – достижениепозитивных сдвигов в показателях личного и об-щественного здоровья населения. Одним из обя-зательных условий достижения этой цели явля-ется поддержка репродуктивного здоровья, про-филактика заболеваний и охрана материнства идетства [1].

Цель исследования: изучить общую и гине-кологическую заболеваемость женщин старшеговозраста, проживающих в регионе с высокойрождаемостью – в сельской местности Чеченс-кой республики, и предложить мероприятия посовершенствованию охраны их здоровья.

Базой исследования были медицинские орга-низации в сельских муниципальных районах Че-ченской республики.


Источниками информации служили данные Рес-публиканского комитета по статистике, государствен-ной статистической отчетности районных комитетовпо статистике, годовые статистические отчеты меди-цинских организаций (ф. 30; ф. 12; ф. 14; ф. 14 ДС),карты амбулаторного больного, анкеты социологи-ческих опросов пациентов и медицинских работни-ков для изучения доступности медицинской помощиженщинам старшего возраста, которые разработанынепосредственно автором исследования.

Доля сельского населения в изучаемый периодсоставляет 65,8%, городского – 34,2% всех жите-лей республики. В основном преобладают женщины

(1223 женщины на 1000 мужчин). Доля женщинрепродуктивного возраста составляет 29,1% в струк-туре населения республики. Женщины фертильноговозраста 45–50 лет составляют 14,7%.

Показатель рождаемости среди населения Чечен-ской Республики в 2006 г. составил 21,3 случая на1000 населения и оставался высоким на протяжениявсего изучаемого периода (в 2015 г. – 26,4). Он ос-тается самым высоким в стране, значительно превы-шая данные по Российской Федерации (13,2O) иСеверо-Кавказскому федеральному округу (16,6O).

Отсутствие планирования беременности способс-твовало снижению интергенетического интерваламежду рождениями детей до 1,7 ± 0,3 лет, в том чис-ле в сельской местности до 1,4 ± 0,3 лет, в городе –до 2,3 ± 0,3.

Средний возраст наступления менопаузы у жен-щин старшего возраста, по данным различных источ-ников, составляет от 45 до 55 лет. По данным нашегоисследования, наступление менопаузы у женщин Че-ченской республики наблюдается в более раннем пе-риоде (35–45 лет). В возрасте старше 50 лет менее20% женщин сохраняют менструальную функцию.


Проведенные исследования показали тен-денцию роста общей заболеваемости женщинстаршего возраста, которая составила в 2006 г.1021,3 случая на 1000 женщин в возрасте18–49 лет, в 2010 г. – 1235,9 случая. По дан-ным медицинских осмотров, анемия у женщин,имевших 1 беременность, встречается в 27,6%,имевших 3 и более – в 59,7%, т.е. в 2,2 раза чащеи обусловлена сокращением сроков между бере-

Material and methods. Predstavleny dannyye obshchey i ginekologicheskoy zabolevaye-mosti zhenshchin starshego vozrasta, prozhivayushchikh v regione s vysokoy rozhdayem-ost'yu, i organizatsiya pervichnoy meditsinskoy pomoshchi. Predlozheny meropriyatiyapo sovershenstvovaniyu meditsinskoy pomoshchi, prezhde vsego zhenshchinam starshegovozrasta v usloviyakh vysokoy rozhdayemosti.Results. The conducted researches have revealed tendencies of growth of the general mor-bidity of women of the senior age.Conclusion. To improve the treatment of emergency care for women, it is necessary to de-velop an algorithm for interviewing people who call for emergency medical care, early in-forming the hospital about the delivery of patients, organize training sessions with the staffof paramedical and midwifery stations on women's health to enhance their role in the pre-vention of gynecological and extragenital diseases.Kew words: general and gynecological incidence, women living


67

менностями. Достаточно часто имеет место соче-тание у 1 женщины нескольких экстрагениталь-ных заболеваний. Не имели заболеваний 46,0%женщин в возрасте старше 40 лет, по 1 заболе-ванию имели 37,0% женщин, по 2 заболеванияи более – 17,0% женщин. При этом женщинысельской местности не имеют возможности на-блюдаться терапевтом.

Заболевания дыхательной системы отмечены у19,9%, опорно-двигательного аппарата у 13,4%,органов пищеварительной системы у 12,7% жен-щин сельской местности; у женщин, проживаю-щих в городе, – 18,3, 12,1, 7,7% соответст-венно.

При сравнении частоты экстрагенитальнойпатологии у женщин старше 40 лет и у женщинфертильного возраста болезней сердечно-сосу-дистой системы в 4,5 раза больше у женщинстарше 40 лет (192 случая на 1000 женщин соот-ветствующего возраста), в общей популяцииженщин фертильного возраста – 42 случая на1000 женщин фертильного возраста (p < 0,01),анемией – 434 случая на 1000 женщин фертиль-ного возраста и 580 случаев на 1000 женщинстарше 40 лет (p < 0,05), заболеваний мочеполо-вых органов – 142 и 288,3 случая соответствен-но (p < 0,005).

Результаты исследования показали, что сувеличением числа беременностей у женщинывозрастает частота различной патологии, особен-но начиная с 4-й беременности. Если анемия уженщин, имевших 1 беременность, встречается в27,6% среди всех беременных, то у женщин,имевших 4 и более беременности, в 59,7%, т.е. в2,2 раза чаще. Удельный вес имеющих сердечно-сосудистые заболевания составил 12,4% средиженщин фертильного возраста и 28,4% женщинстарше 40 лет, имевших 4 и более беременнос-тей, т.е. в 2,3 раза более. Удельный вес заболева-ний мочеполовой системы составил 24,9% средиженщин старше 40 лет и 31,3% женщин, имев-ших 4 и более беременностей, или в 1,3 раза бо-лее, заболевания дыхательной системы отмече-ны у 9,9% женщин фертильного возраста и19,7% женщин старше 40 лет, имевших 4 и болеебеременностей, или в 2 раза более, а эндокрин-ной системы – 4,9 и 9,7% соответственно.

Достаточно часто имеет место сочетание у1 женщины старшего возраста нескольких экс-трагенитальных заболеваний. По 1 заболеванию

имели 46,2% женщин, по 2 – 37% и по 3 и более17,0% женщин.

В последние годы в республике отмечаетсярост заболеваний молочной железы, в том числерака молочной железы. В структуре всех онколо-гических заболеваний рак молочной железы за-нимает 4-е место (8,9%), а в структуре смерт-ности от раковых заболеваний среди женщин ввозрасте старше 40 лет – 1-е место.

Результаты исследования свидетельствуют оросте гинекологических заболеваний женщинфертильного возраста с 510,3 случая в 2006 г.до 880,2 случая на 1000 женщин фертильноговозраста в 2015 г. Отмечено, что более 70% бо-лезней у женщин старше 40 лет обнаружены ме-дицинским осмотром. В структуре гинекологи-ческих заболеваний женщин, проживающих всельской местности, лидирующее место занима-ют воспалительные (52,6%), а доля невоспали-тельных составляет 47,4%.

В большинстве случаев (80–85%) имеетместо позднее обращение женщин старше 40 летк специалистам (акушеру-гинекологу, маммо-логу). Изучение причин позднего обращения кспециалистам и знаний профилактических мервыявления начальных стадий заболеваний мо-лочной железы показало, что только 53,1% жен-щин старшего возраста знают о необходимостиобратиться к гинекологу для профилактики исвоевременной диагностики заболеваний молоч-ной железы.

Наибольшее число детей в семье было у жен-щин в возрасте 45 лет и старше.

Для всех женщин фертильного возраста пре-обладающим фактором ограничения рождаемос-ти является состояние здоровья.

Результаты исследования показали, что су-ществует корреляционная взаимосвязь междупричинами ограничения рождаемости и возрас-том женщины, в том числе достаточное количес-тво детей – слабая, прямая (r = 0,246, p < 0,01),состояние здоровья – слабая, прямая (r = 0,226,p < 0,01), жилищные проблемы – очень слабая,прямая (r = 0,062, p < 0,01), неуверенность вбудущем – связь слабая, прямая (r = 0,034,p < 0,05), бесплодие – прямая корреляционнаясвязь слабой силы с возрастом (r = 0,082, p < 0,01)и другие причины – прямая корреляционнаясвязь слабой силы (r = 0,172, p < 0,01). Не вы-


68

явлено корреляционной связи между страхом пе-ред родами и возрастом.

На 1 женщину фертильного возраста в сред-нем приходится 3,9 ± 0,03 беременности, причемсуществует прямая корреляция количества бе-ременностей с возрастом – коэффициент корре-ляции Пирсона – 0,49, значим с вероятностьюp < 0,01.

Кроме того, выявлена прямая корреляцион-ная связь между количеством родов и возрастом(коэффициент корреляции Пирсона r = 0,404,p < 0,01). Если на 1 женщину в 15–19 лет при-ходится 0,35 ± 0,03 родов, то в 45–49 лет –4,5 ± 0,08.

Изучение исхода родов в зависимости от воз-раста показало прямую корреляционную связьслабой силы доношенных родов (коэффициенткорреляции Пирсона r = 0,404, p < 0,01); прямуюкорреляционную связь слабой силы преждевре-менных родов (коэффициент корреляции Пирсо-на r = 0,131, p < 0,01) и переношенных родов(коэффициент корреляции Пирсона r = 0,112,p < 0,01) с возрастом, отсутствие связи мертво-рождения с возрастом (коэффициент корреля-ции Пирсона r = 0,016, p < 0,05), также прямуюкорреляционную связь слабой силы кесаревасечения с возрастом (коэффициент корреляцииПирсона r = 0,103, p < 0,01).

Среди осложнений родов обращает вниманиевысокий удельный вес поздних гестозов (7,9%),слабость родовой деятельности (5,4%), прежде-временное отхождение околоплодных вод (4,5%),послеродовые кровотечения (2,3%), отслойкаплаценты (6,6%).

Согласно анализу опроса, 47,1% женщин стар-шего возраста имели в течение жизни незаплани-рованные беременности, из них у 48,4% была1 незапланированная беременность, у 23,2% – 2,у 12,1% – 3, у 5,4% – более 3. Среднее число не-запланированных беременностей у женщин Че-ченской республики составило 1,03 ± 0,02, про-живающих в городе – 0,85 ± 0,02, в сельскойместности – 1,78 ± 0,05 на 1000 женщин фер-тильного возраста (p < 0,05).

Незапланированные беременности в течениежизни женщины старшего возраста в большинс-тве случаев закончились родами (95,5%), внема-точная беременность была у 2,9% женщин, мер-творождение имело место в 1,6% случаев.

Выявлено, что каждая 3-я женщина в воз-расте старше 40 лет нуждалась в дополнительномобследовании в условиях стационара, а каждая4-я в лечении в условиях специализированногостационара, в связи с тем, что 41,3% заболева-ний носили хронический характер.

Анализ опроса показал, что к врачам акуше-рам-гинекологам при заболевании в 1-й день об-ращается лишь каждая 4-я женщина (23,5%),что обусловлено низкой доступностью акушерс-ко-гинекологической помощи из-за удаленностирайонной женской консультации и отсутствияспециалистов в сельской врачебной амбулато-рии. Среди заболевших пациенток наиболеечастой причиной не обращения к врачу являетсяотдаленность медицинской организации (11 из100 обратившихся пациентов), недостаточнаяоснащенность фельдшерско-акушерских пунк-тов и сельских амбулаторий. При этом 45,2%женщин фертильного возраста в течение жизниимели нарушения менструального цикла. Выяв-лена незначимая связь нарушения менструаль-ной функции с возрастом (p < 0,05).

Средний возраст наступления менопаузы уженщин старшего возраста, по данным различ-ных источников, составляет от 45 до 55 лет. Со-гласно нашему исследованию, наступление ме-нопаузы у женщин Чеченской республики на-блюдается в более раннем периоде – 35–45 лет.В 50 лет и старше менее 20% женщин сохраняютменструальную функцию.

Существует прямая корреляционная связь сла-бой силы количества осложнений родов с возрас-том (коэффициент корреляции Пирсона r = 0,184значим с вероятностью p < 0,01).

Наибольшее число детей в семье было у жен-щин в возрасте 45 лет и старше.

ВЫВОДЫ

Для улучшения медицинской помощи женщи-нам необходимо принять меры к комплектова-нию сельских врачебных амбулаторий акушера-ми-гинекологами.

Для создания единой информационной базыданных о женщинах, имеющих гинекологичес-кие и экстрагинетальные заболевания, целесо-образно преобразовать отделы статистики цент-ральных районных больниц в информационныецентры, объединяющие фельдшерско-акушер-


69

ские пункты, районные женские консультации,родильные дома, гинекологические и соматичес-кие отделения центральных районных больницдля обеспечения эффективного взаимодействияпри своевременной передаче информации о па-циентах в различные структурные подразделе-ния стационаров и поликлиник.

Для улучшения экстренной помощи следуетразработать алгоритм опроса лиц, вызывающихскорую медицинскую помощь, раннее информи-рование стационара о доставке пациентов.

Для повышения роли фельдшерско-акушерс-ких пунктов в профилактике гинекологических иэкстрагинетальных заболеваний необходимо ор-ганизовать занятия с персоналом фельдшерско-акушерских пунктов по вопросам охраны здоро-вья женщин.


1. Стародубов В.И., Суханова Л.П., Сыченкова Ю.Г.Репродуктивные потери как медико-социальная про-блема демографического развития России. Доступнопо: http://vestnik.mednet.ru. Ссылка активна на30.12.2017


REFERENCES

1. Starodubov V.I., Sukhanova L.P., Sychenkova Yu.G. Re-productive losses as a medical and social problem of thedemographic development of Russia. Available on: http://vestnik.mednet.ru. Accessed December, 30.2017.



Гараева Амина Султановна – к.м.н., доцент кафедры общественного здоровья и здравоохранения им. Н.А. Се-машко Первого Московского медицинского университета им. И.М. Сеченова. E-mail: garaeva [email protected].

About the authors

Garaeva A.S. – Candidate of Medical Sciences, associate professor of the Public Health and Health Departmentnamed after. ON. Semashko. First Moscow Medical University named after I.M. Sechenov.E-mail:[email protected].


70

ОГЛАВЛЕНИЕ—CONTENTS

ПЕРЕДОВАЯ СТАТЬЯ EDITORIAL

РОЛЬ МЕДИЦИНСКИХ СЕСТЕР В ОБЕСПЕЧЕНИИ ЗДОРОВОГО СТАРЕНИЯ

THE ROLE OF NURSES IN ENSURING HEALTHY AGING

Н.Н. Камынина, И.В. Островская . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .3 N.N. Kamynina, I.V. Ostrovskaya . . . . . . . . . . . . . . . . . 3

ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ ORIGINAL ARTICLES

РОЛЬ СРЕДНЕГО МЕДИЦИНСКОГО ПЕРСОНАЛА ПРИ ОКАЗАНИИ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ НАСЕЛЕНИЮ ПОЖИЛОГО И СТАРЧЕСКОГО ВОЗРАСТА

THE ROLE OF NURSING STAFF IN PROVIDING MEDICAL CARE TO THE POPULATION OF ELDERLY AND SENILE AGE

И.Г. Новокрещенова, В.В. Чунакова, Н.А. Семикина, И.В. Новокрещенов . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .8

I.G. Novokreshchenova, V.V. Chunakova, N.A. Semikina, I.V. Novokreshchenov . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8

АМБУЛАТОРНО-ПОЛИКЛИНИЧЕСКАЯ ПОМОЩЬ ЛИЦАМ ПОЖИЛОГО И СТАРЧЕСКОГО ВОЗРАСТА

THE OUTPATIENT CARE TO THE POPULATIONOF ELDERLY AND SENILE AGEI.G

И.Г. Новокрещенова, И.В. Новокрещенов, И.К. Сенченко . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .13

I.G. Novokreshchenova, I.V. Novokreshchenov, I.K. Sentchenko . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13

ПАТОМОРФОЗ ФОКАЛЬНОЙ ЭПИЛЕПСИИ У МУЖЧИН И ЖЕНЩИН

PATHOMORPHOSIS FOCAL EPILEPSY IN MEN AND WOMEN

М.Г. Амирханян, А.С. Котов, М.Н. Борисова, Ю.В. Елисеев . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .19

M.G. Amirkhanian, A.S. Kotov, M.N. Borisova, Yu.V. Eliseev . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19

ВЛИЯНИЕ ОСТРОГО КОРОНАРНОГО СИНДРОМА НА ФОРМИРОВАНИЕ И ПРОГРЕССИРОВАНИЕ СИНДРОМА СТАРЧЕСКОЙ АСТЕНИИ

THE IMPACT OF ACUTE CORONARY SYNDROMEON THE FORMATION AND PROGRESSIONOF THE FRAILTY SYNDROME

Е.В. Седова, Ф.Н. Палеев, К.Л. Козлов, Е.И. Коршун . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .23

E.V. Sedova, F.N. Paleev, K.L. Kozlov, E.I. Korshun . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23

ПРИМЕНЕНИЕ УЛЬТРАЗВУКОВОГО ИССЛЕДОВАНИЯ В КЛИНИЧЕСКОЙ ПРАКТИКЕ ПРИ ОБСЛЕДОВАНИИ АРТЕРИАЛЬНОГО РУСЛА НИЖНЕЙ КОНЕЧНОСТИУ ПАЦИЕНТОВ ПОЖИЛОГО И СТАРЧЕСКОГО ВОЗРАСТА С САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ ТИПА 2

THE USE OF ULTRASOUND TESTINGIN CLINICAL PRACTICE DURING EXAMINATIONOF THE LOWER LIMB ARTERIAL BED AMONGELDER AGE GROUP PATIENTS WITH DIABETESTYPE 2

Н.В. Кривошеева . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .32 N.V. Krivosheeva . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 32

К ВОПРОСУ ОЦЕНКИ РАЦИОНАЛЬНОСТИ И БЕЗООПАСНОСТИ ФАРМАКОТЕРАПИИ У ПАЦИЕНТОВ ПОЖИЛОГО ВОЗРАСТА – КРИТЕРИИ STOPP/START

TO THE QUESTION OF EVALUATION OF THE RATIONALITY AND SAFETY OF PHARMACOTHERAPY IN ELDERLY PATIENTS – CRITERIA STOPP/START

Н.А. Воробьева, А.А. Щапков . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .40 N.A. Vorobyeva, A.A. Schapkov . . . . . . . . . . . . . . . . . . 40

ОГЛАВЛЕНИЕ—CONTENTS

71

ЛЕКЦИЯ LECTURE

ОРГАНИЗАЦИЯ ПАЛЛИАТИВНОЙ ПОМОЩИ ПАЦИЕНТАМ С ДЕМЕНЦИЕЙ

ORGANIZATION OF PALLIATIVE HELP TO PATIENTS WITH DEMENTIA

О.В. Таньшина . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 45 O.V. Tanshina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 45

В ПОМОЩЬ ПРАКТИЧЕСКОМУ ВРАЧУ PRACTITIONERS ASSISTANCE

МЕДИЦИНСКАЯ ПОМОЩЬ ПАЦИЕНТАМ ПОЖИЛОГО ВОЗРАСТА С ТАБАЧНОЙ ЗАВИСИМОСТЬЮ. РОЛЬ МЕДИЦИНСКОЙ СЕСТРЫ

MEDICAL ASSISTANCE TO PATIENTS OF AGE AGEWITH TOBACCO DEPENDENCE. THE ROLE OF THE MEDICAL SISTER

Л.А. Захарова, А.Д. Ибатов, Ю.В. Нагибина . . . . . . . . . . 51 L.A. Zakharova, A.D. Ibatov, Yu.V. Nagibina . . . . . . . 51

ОБЗОР REVIEW

ПАДЕНИЯ ПАЦИЕНТОВ ПОЖИЛОГО И СТАРЧЕСКОГО ВОЗРАСТА: ВКЛАД ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ

FALLS OF ELDERLY AND SENILE PATIENTS: THE CONTRIBUTION OF MEDICINES

Д.А. Сычев, А.В. Жучков, О.Т. Богова, Е.С. Ильина . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 56

D.A. Sychev, A.V. Zhuchkov, O.T. Bogova, E.S. Ilyina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 56

СРОЧНО В НОМЕР URGENT ISSUE

ОБЩАЯ И ГИНЕКОЛОГИЧЕСКАЯ ЗАБОЛЕВАЕМОСТЬ ЖЕНЩИН СТАРШЕГО ВОЗРАСТА, ПРОЖИВАЮЩИХВ РЕГИОНЕ С ВЫСОКОЙ РОЖДАЕМОСТЬЮ

GENERAL AND GYNECOLOGICAL INCIDENCEOF OLDER WOMEN LIVING IN A REGION WITH A HIGH BIRTH RATE

А.С. Гараева . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 65 A.S. Garayeva . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 65


72

ХXII Международная научно-практическая конференция

«ПОЖИЛОЙ БОЛЬНОЙ. КАЧЕСТВО ЖИЗНИ»

2—3 октября 2017 г., Москва

Тел.: + 7 (495) 225 83 74;

e-mail: [email protected]

[email protected];

сайт: www.newdiamed.ru

УВАЖАЕМЫЕ КОЛЛЕГИ!

Информируем вас о проведении традиционнойXXII Международной научно-практической конференции «Пожилой больной. Качество

жизни», 2—3 октября 2017 г., гостиница «Холидей Инн» Сокольники, Москва.

Задачи конференции — объединение, поддержка и помощь врачам, медицинским сестрам,социальным работникам — всем специалистам, работающим в области геронтологии и гериатрии.Конференция приурочена к Международному дню пожилого человека и ставит своей целью обеспечитьуважительное и достойное отношение к людям старшего возраста и их проблемам.

ОСНОВНЫЕ ТЕМЫ КОНФЕРЕНЦИИ

Клинические вопросы гериатрии: кардиологические, пульмонологические, гастроэнтерологичес-кие, онкологические, офтальмологические, ревматологические и остеопороз, эндокринологические,гематологические, неврологические и психические расстройства в пожилом возрасте и др.

Медико-социальные аспекты: современные геронтотехнологии, проблемы ветеранов войн, органи-зация медицинской и социальной помощи пожилым, роль сестринского персонала в уходе за пациен-тами пожилого и старческого возраста.

IT-технологии в помощь пожилым.Профилактика преждевременного старения.Вопросы организации здравоохранения: стандартизация в здравоохранении, медицина, основанная

на доказательствах и клинико-экономический анализ в гериатрии.Геронтофармакология.

На конференции планируется проведение тематических симпозиумов, докладов, пленарныхвыступлений, лекций, круглых столов.

Основные участники конференции: врачи медицинских учреждений Москвы и Московской об-ласти, других регионов России, стран ближнего и дальнего зарубежья, сотрудники организаций соци-альной защиты, руководители госпиталей ветеранов войн, общественных, в том числе благотворитель-ных организаций и др. Традиционно конференцию посещает 700–800 человек.

КЛИНИЧЕСКАЯ ГЕРОНТОЛОГИЯ -...

Documents