Zukünftige Struktur der hausärztlichen Tätigkeit

Dessauer Gespräche zum Thema

„GKV-WSG: Chance oder Untergang“

Dr. John,

Vorsitzender des Vorstandes

der Kassenärztlichen Vereinigung Sachsen-Anhalt

Studie Stiftung Gesundheit, 2006

Der Hausarzt im GesundheitsmarktWochenarbeitszeit nach Stunden

2 52

5

5

435

Forschung/Gutachtenmed. Weiterbildungnichtmed. WeiterbildungInstruktion Mitarbeiterexterne Verwaltunginterne Verwaltungkurativ

2 52

5

5

435

Forschung/Gutachtenmed. Weiterbildungnichtmed. WeiterbildungInstruktion Mitarbeiterexterne Verwaltunginterne Verwaltungkurativ

Fachärzte für Allgemeinmedizin, Durchschnitt BRD

Studie Stiftung Gesundheit, 2006

Der Hausarzt im GesundheitsmarktZusammensetzung Praxisumsatz

Durchschnitt Humanmediziner, BRD

20%

5%3%7%

65%

GKVPKVSelbstzahlerGutachtenSonstige

Durchschnitt Humanmediziner, BRD

20%

5%3%7%

65%

GKVPKVSelbstzahlerGutachtenSonstige

Durchschnitt Allgemeinmediziner BRD

80%

20%

GKVSonstiges

Durchschnitt Allgemeinmediziner BRD

80%

20%

GKVSonstiges

Der Hausarzt ist stärker in dasSystem der GKV eingebunden als andere Fachgruppen und daher stärker von der Entwicklung der GKV abhängig.

Inanspruchnahme des HausarztesVerhaltensmodell nach Andersen, vereinfacht

FAKTOR: UMWELT1.Gesundheitssystem- Ausgestaltung 2. Externe Umwelt- kulturelle Räume

FAKTOR: UMWELT1.Gesundheitssystem- Ausgestaltung 2. Externe Umwelt- kulturelle Räume

FAKTOR:GESUNDHEITSVERHALTEN: - z. B. Tabakkonsum, Teilnahme an Früherken-nungsuntersuchungen

FAKTOR:GESUNDHEITSVERHALTEN: - z. B. Tabakkonsum, Teilnahme an Früherken-nungsuntersuchungen

BEVÖLKERUNGSBEZOGENE FAKTOREN:1. prädisponierende Merkmale

- Demografie, Sozialstruktur, soziale Unterstützung, Einstellung, Werte und Wissen2. aktivierende Merkmale

-Einkommen, Ärztedichte, Distanz zum Arzt3. bedarfsbegründende Merkmale

-objektiver und subjektiver Gesundheitszustand, chronische Erkrankungen

BEVÖLKERUNGSBEZOGENE FAKTOREN:1. prädisponierende Merkmale

- Demografie, Sozialstruktur, soziale Unterstützung, Einstellung, Werte und Wissen2. aktivierende Merkmale

-Einkommen, Ärztedichte, Distanz zum Arzt3. bedarfsbegründende Merkmale

-objektiver und subjektiver Gesundheitszustand, chronische Erkrankungen

Entwicklung der Faktoren

4. Januar 2006

UN-Resolution zur

Diabetesepidemie

„.. weltweite Bedrohung

der

Diabetesepidemie ..

.“

4. Januar 2006

UN-Resolution zur

Diabetesepidemie

„.. weltweite Bedrohung

der

Diabetesepidemie ..

.“

20. Dezember 2006

Chronische

Erkrankungen

integrativ behandeln

„... chronische

Erkrankungen weiter auf

dem Vormarsch ...“

20. Dezember 2006

Chronische

Erkrankungen

integrativ behandeln

„... chronische

Erkrankungen weiter auf

dem Vormarsch ...“17. Dezember 2006

Unsichere berufliche Zukunft drückt auf die Seele

17. Dezember 2006Unsichere berufliche Zukunft drückt auf die Seele

3. November 2006Lebenserwartung der

Menschen in Deutschland steigt

weiter an

3. November 2006Lebenserwartung der

Menschen in Deutschland steigt

weiter an

RELEVANTE FAKTOREN:

gesetzgeber. Aktivitäten

Bevölkerungsentwicklun

gArztzahlentwicklung

Morbiditätsentwicklung

RELEVANTE FAKTOREN:

gesetzgeber. Aktivitäten

Bevölkerungsentwicklun

gArztzahlentwicklung

Morbiditätsentwicklung

Rahmenbedingungen nach dem Vertragsarztrechts-

änderungsgesetzseit dem 1. Januar 2007

Anstellung von Ärzten

z. B. Hausarzt Planungsbereich freibei Bedarfsplanung mitgerechnet

z. B. fachärztlich tätiger Internistneu angestellt Planungsbereich gesperrt Job-Sharing

Vertragsarzt z. B. Hausarzt stellt Ärzte an

z. B. Chirurg•Verzicht zugunsten AnstellungPlanungsbereich gesperrt bei Bedarfsplanung mitgerechnet

GesetzgeberischeAktivitäten

Tätigkeit außerhalb des Vertragsarztsitzes

Vertragsarztsitz- Betriebsstätte (hierfür erfolgt Zulassung)

ausgelagerte PraxisräumeNebenbetriebsstätteNebenbetriebsstätte

angestellter Arzt

Anstellung für Ham

burg

GesetzgeberischeAktivitäten

VertragsarztsitzVertragsarztsitz

BerufsausübungsgemeinschaftBerufsausübungsgemeinschaft

gewählter Vertragsarztsitz der Berufsausübungsgemeinschaft

angestellter

GesetzgeberischeAktivitäten

Berufsausübungsgemeinschaft

Versorgungsauftrag

halber Versorgungsauftrag, daneben folgende Paralleltätigkeiten denkbar:

angestellt in KrankenhausReha-Einrichtung u. a.

angestellt beiVertragsarzt

angestellt in MVZ

weiterer halberVersorgungsauftrag

GesetzgeberischeAktivitäten

Richter-Reichhelm, Onkologie im Gesundheitssystem der Zukunft

Künftige möglich Ausrichtung der hausärztlichen Tätigkeit

hausärztliche Berufsausübungsgemeinschaft, (breiteres Spektrum als einzelner Arzt)

hausärztliche Berufsausübungsgemeinschaft, (breiteres Spektrum als einzelner Arzt)

älteres morbideres Patientenklientelälteres morbideres Patientenklientel

geriatrische Ausrichtunggeriatrische Ausrichtungengere Zusammenarbeit mit Altenheimen, Pflegediensten u.a.

engere Zusammenarbeit mit Altenheimen, Pflegediensten u.a. onkologische Ausrichtung onkologische Ausrichtung

Behandlung chronischer Erkrankungen Behandlung chronischer Erkrankungen

Situationsanalyse nach dem GKV-Wettbewerbs-

stärkungsgesetz• Was bedeutet Wettbewerb?

– Wettbewerb nicht erstrangig zwischen KVen und alternativen Vertragspartnern, sondern letztendlich auf Ebene der einzelnen Arztpraxis!

• Ziel des Wettbewerbs ist Preisminimierung im Gesundheitswesen!

Sicherstellungsauftrag KKen

(Selektive Verträge)

Managementgesellschaft(§ 77a)

(Nur Service, keine Vertragsabschlusskompetenz)

Sicherstellungsauftrag KV

Vertragliche Versorgungslandschaft der Zukunft

Basisversorgung Haus- und Facharzt

Integrierte Versorgung (§ 140)

DMP

Abschlusskompetenz! besondere Versorgungsaufträge (§ 73c)

Hochspezialisierte Leistungen an Krankenhäusern kraft Gesetzes

hausarztzentrierte Versorgung (§ 73b)

Kassenärztliche Bundesvereinigung 2006

Mögliche Struktur einer neuen Gebührenordnung in Euro

3-5 Grundbetreuungspauschalen in €

gewichtet nach Alter und Geschlecht

(bundeseinheitlich, Bewertungsausschuss (BA))

Fachgruppenspezifische Struktur- und Qualifikationszuschläge in € (BA)

Qualitätszuschläge in € (QI & QM) (BA & regional)

Einzelleistungs-vergütung

org. Notfalldienst/ UnzeitPrävention

Wegegelder/Hausbesuchamb. Operieren

Multimorbiditäts- (DMP) Zuschlag (BA)

Pflegepatientenbetreuung

Methadonsubstitution

praxisspezifisch

Regionale Versorgungsbedarfs-

steuerungüber

Hebesatzkorridor

Schulungen

Palliativmedizin

Wesentliche Strukturelemente

hausärztlicher Tätigkeit

Hausarztzentrierte VersorgungIntegrierte Versorgung

Disease Management ProgrammeHausärztliche

Basisversorgung

Vertragsgestaltung unter Berücksichtigung von

HZV/DMP

Einfluss des GKV-WSG auf die hausärztliche Tätigkeit

• Krankenkassen Auftrag zur Sicherstellung

• Vertragsabschluß mit:– Einzelnen Hausärzten– Gemeinschaften von Hausärzten– Trägern von Einrichtungen – Kassenärztliche Vereinigung, soweit sie von

Gemeinschaften der Hausärzte ermächtigt sind

• Kein Anspruch auf Vertragsabschluss!

Hausarztzentrierte Versorgung (HZV)

HZV Mindestkriterien

• Strukturierte QZ zur AM-Therapie

• Behandlung nach hausärztlichen Leitlinien

• Fortbildungspflicht nach § 95d SGB V– Patientenzentrierte Gesprächsführung– Psychosomatische Grundversorgung– Palliativmedizin und allg. Schmerztherapie– Einführung eines internen Qualitätsmanagement

HZV Bereinigung der Gesamtvergütung

• 2007 + 2008 entsprechend der Zahl der HZV-Versicherten sowie den Versorgungsinhalten der Verträge soweit sich der EBM-Leistungsbedarf mindert

• Ab 2009 Bereinigung des Behandlungsbedarfs nach § 87a Abs. 3 entsprechend der Anzahl, der Morbiditätsstruktur der HZV-Versicherten und der vereinbarten Versorgungsinhalte

Wenn die KV nicht Vertragspartner dieser Verträge ist und nicht die Abrechnung der HZV-Leistungen übernimmt, dann verliert die KV u.U. erhebliche Honoraranteile.

HZVFolgen des GKV-WSG im Vertragsbereich

• Stärkung der einzelvertraglichen Regelungen zu Lasten der Kollektivverträge

• Ggf. Steigerung der Vertragsvielfalt mit unterschiedlichen Versorgungsaufträgen und unterschiedlichen Abrechnungsmodalitäten

• Ggf. Minderung des Honorarvolumens für die Regelversorgung aufgrund geforderter Bereinigungen

HZVPosition der KVSA

• Angestrebte Mandatierung der KVSA durch Hausarztverbände zum Abschluss von HZV-Verträgen mit inhaltsgleichen Anforderungen und Versorgungsinhalten

• nahtlose Fortsetzung des erfolgreichen HZV-Vertrages mit AOK SAN, IKK g+ und BKK SAN

• Vermeidung bürokratischer Mehrbelastungen

HZV Aktueller Stand

• 1.535 teilnehmende Vertragsärzte, davon 1.359 Hausärzte (90% der HÄ) und 176 Fachärzte

• 436.438 eingeschriebene Versicherte(>50% der potenziellen Teilnehmer zum 31.12.06)

• Vergütung allein für die Koordination im IV.Quartal 06– AOK = 1.087.854 €– IKK g+ = 212.298 €– BKK SAN = 9.970 €

• Verhandlungen mit AEV vor dem Abschluss• Laufende Gespräche mit dem BKK-LV Ost und

einzelnen BKK´n

}1.306.314 €

Disease Management Programme (DMP)

GKV-WSG – Änderungen in DMP • Ausschreibung des Versicherten durch Kasse wenn

2 Folgedokumentationen hintereinander fehlen (bisher 2 FD in 3 Jahren)

• Wegfall der Arztunterschrift für Folgedoku.

• Wegfall der 10-Tages-Frist zur Datenübermittlung

• Spätestens ab 01.04.08 ausschließlich eDMP

DMPPosition der KVSA

• Förderung einer strukturierten, qualitäts-gesicherten Versorgung der Patienten

• Schaffung eines finanziellen Anreizes für die Ärzte zur aktiven Umsetzung der DMP

• Steigerung der (budgetierten) Gesamtvergütung aufgrund überdurchschnittlicher Einschreibequoten (RSA-Systematik)

• Förderung zukunftsfähiger Strukturen (eDMP)• Forderung nach einem diagnoseübergreifenden,

hausärztlichen DMP

DMP Aktueller Stand

DMPAnzahl dokumentierter Versicherter in 2006

Anzahl der teilnehmenden Ärzte (Stand: 26.03.07)

Asthma/COPD 2.249 513BK 482 101DM1 3.969 120DM2 134.975 1.361KHK 34.217 1.180

• DMP-bezogene Vergütung in 2006 ca. 20 Mio. €• Förderung beleglose Dokumentation• Pilot online-Übermittlung von DMP-Daten• Pilot Prüfsummenverfahren im DMP• Laborversuch Multimorb-DMP

Sonstige Konzepte der KVSA für die hausärztliche

Versorgung-Sicherstellung der (Notfall-)Versorgung im ländlichen Raum- „Gemeindeschwester“ ILSA

(Integrative Landschwester Sachsen-Anhalt)- KV-Management GmbH als Dienstleistungs- gesellschaft für die Hausärzte Sachsen-Anhalts

Aktuelle Versorgungssituation

in den Landkreisen

D e s s a u

A n h a l t - Z e r b s t

B e r n b u r g

B i t t e r f e l d

K ö t h e n

W i t t e n b e r g

H a l l e

B u r g e n l a n d k r e i s

M a n s f e l d e r L a n d

M e r s e b u r g - Q u e r f u r t

S a a l k r e i s

S a n g e r h a u s e n

W e i ß e n f e l s

M a g d e b u r g

A s c h e r s l e b e n -S t a ß f u r t

B ö r d e k r e i s

H a l b e r s t a d t

J e r i c h o w e r L a n dO h r e k r e i s

S t e n d a l

Q u e d l i n b u r g

S c h ö n e b e c k

W e r n i g e r o d e

A l t m a r k k r e i s S a l z w e d e l

80,4 % = 52 HÄ96,0 % = 85 HÄ

87,8 %= 51 HÄ

104,3 % =44 HÄ

84,3 % = 39 HÄ

100,1 % = 51 HÄ

82,7 % = 31 HÄ

87,7 % = 50 HÄ

89,6 % = 38 HÄ

103,6 %

= 46 HÄ

64,2 % = 30 HÄ

Situation der Hausärztlichen Versorgung

95 % bis 104 %

85 % bis 94 %

80 % bis 84 %

unter 80 %

Altersstruktur in Sachsen-AnhaltHausärzte

Stand:31.12.2006

31

33

35

37

39

41

43

45

47

49

51

53

55

57

59

61

63

65

67

69

71

73

79

87

Alt

er

Anzahl Ärzte

männlich

weiblich

10203040 10 20 30 40 50

Situation der Hausärztlichen Versorgung

Anteil von Ärzten über 50 Jahre in ausgewählten Landkreisen

Alter der HÄ65 und älter 5 16,67% 4 8,00% 5 13,16% 11 25,00% 3 7,69% 9 17,65%62 bis 64 6 20,00% 7 14,00% 7 18,42% 17 38,64% 10 25,64% 15 29,41%60 bis 61 8 26,67% 10 20,00% 10 26,32% 21 47,73% 10 25,64% 18 35,29%50 bis 59 13 43,33% 31 62,00% 29 76,32% 32 72,73% 23 58,97% 33 64,71%

Alter der HÄ65 und älter 10 19,23% 22 25,88% 6 19,35% 8 17,39% 11 21,57%62 bis 64 15 28,85% 32 37,65% 7 22,58% 11 23,91% 16 31,37%60 bis 61 16 30,77% 32 37,65% 8 25,81% 13 28,26% 20 39,22%50 bis 59 35 67,31% 55 64,71% 17 54,84% 29 63,04% 35 68,63%

Saalkreis ASL-STF BBG BÖ

SAW SDL SGH WSF WR

HBS JL

Sicherstellungder Notfallversorgungim ländlichen Raum

Konzepte: NotfalldienstSinkende Hausarzt- und Bevölkerungszahlen

Ziele:Ausreichende Anzahl teilnehmende Ärzteeffektive Organisation

Mittel:große NotfalldienstbereicheEinrichtung von zentralen Anlaufstellen in KH oder MVZ für mobile Patienten?Einrichtung von Fahrdiensten für immobile Patienten einheitliche Rufnummer oder Vermittlung über Rettungsleitstelle?

Zentralisierung

„Gemeindeschwester“ ILSA

=Integrative Landschwester

Sachsen-Anhalt

Konzepte: ländliche BereicheSinkende Hausarzt- und Bevölkerungszahlen

Televerbindung

oder nur direkter

Kontakt?

Tätigkeit: Hausbesuche bei Patienten eigener Standort?

dabei im Vordergrund: beratende Therapie betreuende Therapie überwachende Tätigkeit

Gefahren/Kritik:Abgrenzung zur Tätigkeit der Pflegedienstemögliche Verlagerung ärztlicher Tätigkeiten

Telegesundheitsschwesteroder Praxisassistentin?„verlängerter Arm des Arztes“

Chronic Care-Modell – innovatives Modell zur umfassenden Versorgung chronisch KrankerNach Wagner et al. 1999; deutsche Übersetzung: Gensichen, Knieps, Schlette 2006

Ferdinand M. GerlachJohann Wolfgang Goethe-Universität, Frankfurt am Main

„Gemeindeschwester“ ILSA

• Probleme:– Abnehmende Anzahl der Hausärzte besonders

im ländlichen Bereich– Zunehmende Anzahl von Patienten mit

chronischen Erkrankungen und Multimorbidität

• mögliche Lösungsansätze:1. Einführung einer neuen Versorgungsebene

unterhalb des Hausarztes (Nurse practitioner)2. Effizienzsteigerung in der Hausarztpraxis durch

Unterstützung mit qualifiziertem medizinischen Hilfspersonal (ILSA)

„Gemeindeschwester“ ILSANotwendige Kompetenzen (1)

• Kommunikations- und Motivationsfähigkeit• Kenntnisse über die Behandlung und den Verlauf der

großen chronischen Volkskrankheiten• Grundlagen des Casemanagements anhand von

Behandlungspfaden• Umsetzung von Inhalten der Schulungsprogramme• Erkennen von red flags (abwendbar gefährliche

Verläufe)

Basis: berufserfahrene Arzthelferin mit besonderer Qualifikation oder

Krankenschwester mit besonderer Qualifikation

Managementmodule (160 h)1. Fallmanagement 40 h

Grundlagen und Techniken der Kommunikation, Wahrnehmung und Motivation von Patienten

2. Präventionsmanagement 20 h Impfungen, Ernährung, Screening

3. Gesundheitsmanagement 20 hGesundheitserziehung, Volkskrankheiten, der ältere Mensch

4. Technikmanagement 10 hGerätekunde, Assessments

5. Praxismanagement 28 hPersonal/Ausbildung, Qualitätsmanagement, Beschaffungswesen

6. Besuchsmanagement 12 hHausbesuche, Dokumentation, Kommunikation mit Angehörigen,Sturzgefahr

7. Notfallmanagement 20 hMedizinische Notfälle, Praxisausrüstung, Erstmaßnahmen

8. Wundmanagement 10 hWundversorgung, Prophylaxe, Dokumentation

„Gemeindeschwester“ ILSANotwendige Kompetenzen (2)

• Geriatrisches Basisassessment/ Sturzrisikoassessment

• Modernes Wundmanagement• Überwachung von Infusionen• Injektionen auf Anordnung des Arztes (sc. und im.)• Kenntnisse im Bereich des Behindertenrechts und

der Pflegeversicherung

Basis: berufserfahrene Arzthelferin mit besonderer Qualifikation oder

Krankenschwester mit besonderer Qualifikation

Neue Entwicklungsmöglichkeit: Praxisassistentin

• Versorgung chronisch Kranker – Kontrolluntersuchungen (BZ; RR; Peak flow,...)– Überprüfung Compliance – Krankheitsbezogene Schulungen– Erkennen einer zunehmenden Minderung der

Alltagskompetenz– Überprüfung der Medikation (Dauerverordnungen)

• Sturzprophylaxe, Wohnraumanpassung• Soziale Beratung (Behindertenrecht,

Pflegeleistungen usw.)• Kooperation mit Pflege- und Sozialdiensten

„Gemeindeschwester“ ILSAmögliche Tätigkeitsberichte

„Gemeindeschwester“ ILSAFinanzierung

• Zusätzliche Vergütung für Besuche durch Praxisassistentinnen

• Anpassung des RLV der Praxis bei Übernahme zusätzlicher Patienten in schlecht versorgten Bereichen

• Vergütung von Wegepauschalen für Besuche durch Praxisassistentinnen

„Gemeindeschwester“ ILSAweiteres Vorgehen

• Modellhafte Erprobung in 4 bis 5 Praxen, die in Bereichen liegen, in denen durch eine verminderte Anzahl von Hausärzten eine Verschlechterung der Versorgung eingetreten ist oder einzutreten droht

• Beteiligte:– Land Sachsen-Anhalt (Sozialministerium)– AOK Sachsen-Anhalt– KVSA

Der Hausarzt im GesundheitsmarktGegenwärtige und künftige Entwicklung

Kollektivvertrags-system

Kollektivvertrags-system

hausarzt-zentrierteVersorgung

hausarzt-zentrierteVersorgung

Behandlungs-programme fürchronische Krankheiten

Behandlungs-programme fürchronische Krankheiten

IntegrierteVersorgung

IntegrierteVersorgung

In Einzelpraxis,Berufsausübungs-gemeinschaft oderMVZ

In Einzelpraxis,Berufsausübungs-gemeinschaft oderMVZ

ggf. mit angestellten Ärzten

ggf. mit angestellten Ärzten

ggf. in Nebenbetriebs-stätten

ggf. in Nebenbetriebs-stätten

Kassenärztliche VereinigungAbrechnung, Qualitätssicherung, Beratung, Vertragsabwicklung, Notfalldienst

Kassenärztliche VereinigungAbrechnung, Qualitätssicherung, Beratung, Vertragsabwicklung, Notfalldienst

ggf. anderer Anbieter Abrechnung, Qualitätssicherung, Beratung, Vertragsabwicklung, außerhalb Kollektivvertragssystem

ggf. anderer Anbieter Abrechnung, Qualitätssicherung, Beratung, Vertragsabwicklung, außerhalb Kollektivvertragssystem

ggf. parallel angestellteTätigkeit in KH oder Reha

ggf. parallel angestellteTätigkeit in KH oder Reha

Hausärztliche Praxisländlicher BereichUmsatz 2004: 262.244 €Rohgewinn: 141.027 €

Hausärztliche Praxisländlicher BereichUmsatz 2004: 243.500 €

Hausärztliche Praxisstädtischer BereichUmsatz 2004: 182.659 €

Ansprechpartnerin:

Frau Röder0391 627-7461

Ansprechpartnerin:

Frau Röder0391 627-7461

Praxisbörse

Ansprechpartner:Herr Becker

0391 627-6463

Ansprechpartner:Herr Becker

0391 627-6463

Fragen zu ärztlichen Kooperationsformen

und Zulassung Frau Brumm, Herr Irmer

0391 627-6459

Fragen zu ärztlichen Kooperationsformen

und Zulassung Frau Brumm, Herr Irmer

0391 627-6459

FördergebieteSicher-

stellungszuschläge

Chancen in Sachsen-AnhaltHausärztliche Tätigkeit