zorgaanbiedersdag ggz achmea divisie zorg & gezondheid
TRANSCRIPT
Zorgaanbiedersdag GGZAchmea divisie Zorg & Gezondheid
Welkom!
Achmea divisie Zorg & Gezondheid
Workshop Control25 juni 2013
Marion Frizo - Procesmanager Control
Agenda
1. Introductie Achmea divisie Zorg & Gezondheid
2. Actualiteiten & doelstelling Control(es)
3. Control(es) binnen Achmea divisie Zorg & Gezondheid
4. Type controles
5. GGZ controles
6. Vervolgstappen en ontwikkelingen
Introductie Achmea divisie Zorg & Gezondheid
• Bijna 5 miljoen klanten
• Ruim 3,735 medewerkers
• Plus 880 medewerkers Zorgdiensten voor derden
• Wij kopen 16,5 miljard zorg in per jaar
• 6 zorgmerken
• Drie kernlocaties
Samen met onze partners werken wij aan gezondheid!• Ons hoger doel: Samen werken wij aan gezondheid en verzekeren u
van zorg. • Onze ambitie: Vóór 2020 kan iedereen vertrouwen op de beste zorg
Onze ambitie: Vóór 2020 kan iedereen vertrouwen op de beste zorg.• Kwaliteit en veiligheid van zorg • Solidariteit• Zorginfrastructuur• Betaalbaarheid van de zorg • Innovatie
Introductie Achmea divisie Zorg & Gezondheid
Kenniscentrum
Productmanagement
Divisie Control
P&O
Communicatie
Programmabureau & Integratie
Finance & Risk
VM - IT
Zorgdiensten
Directiesecretariaat
Risk & Compliance
Facilitaire Zaken & huisvesting
Actuariaat
Klant Contact Commercie Zorginkoop Operations
Zorg & Gezondheid
Agenda
1. Introductie Achmea divisie Zorg & Gezondheid
2. Actualiteiten & doelstelling Control(es)
3. Control(es) binnen Achmea divisie Zorg & Gezondheid
4. Type controles
5. GGZ controles
6. Vervolgstappen en ontwikkelingen
Actualiteiten & doelstelling Control(es)
8
Algemeen: de NZa als toezichthouder
• De NZa maakt en bewaakt de zorgmarkten in Nederland
• De NZa stelt tarieven, prestaties en budgetten vast waar dat moet. Waar het kan, mogen verzekeraars en zorgaanbieders zelf onderhandelen over de inhoud, de prijs, de kwaliteit en doelmatigheid van de te leveren zorg
• De NZa adviseert de minister over de spelregels die nodig zijn in de zorg en signaleert mogelijke inconsistenties en belemmeringen. De adviezen van de NZa zijn gebaseerd op feiten, op onderzoeksdata en analyse
• De NZa houdt toezicht op het gedrag van zorgverzekeraars en zorgaanbieders. De NZa ziet erop toe dat spelers zich houden aan wet- en regelgeving, zijnde de Wet marktordening gezondheidszorg (Wmg), de Zorgverzekeringswet (Zvw) en de Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten (AWBZ)
• Doel van het toezicht is een marktsituatie creëren waarin consumenten erop kunnen vertrouwen dat zorgmarkten goed werken en zorgverzekeraars en zorgaanbieders hun wettelijke verplichtingen nakomen. Het toezicht is onderverdeeld naar drie categorieën:
• Markttoezicht
• Nalevingstoezicht
• Uitvoeringstoezicht
• De NZa handhaaft middels niet wettelijke en wettelijke instrumenten
Bron: NZa
Agenda
1. Introductie Achmea divisie Zorg & Gezondheid
2. Actualiteiten & doelstelling Control(es)
3. Control(es) binnen Achmea divisie Zorg & Gezondheid
4. Type controles
5. GGZ controles
6. Vervolgstappen en ontwikkelingen
Control(es) binnen Achmea divisie Zorg & Gezondheid – Het Controlegebouw
Control(es) binnen Achmea divisie Zorg & Gezondheid
Verantwoording afleggen aan NZa over rechtmatigheid zorguitgaven die betrouwbaar (95%) en nauwkeurig (97%) is
Niet rechtmatige kosten mogen niet ten laste van de zorgverzekeringswet (Zvw) gebracht worden
Toenemende druk van VWS en toezichthouders
Schadelast beheersing teneinde zorg betaalbaar te houden
Agenda
1. Introductie Achmea divisie Zorg & Gezondheid
2. Actualiteiten & doelstelling Control(es)
3. Control(es) binnen Achmea divisie Zorg & Gezondheid
4. Type controles
5. GGZ controles
6. Vervolgstappen en ontwikkelingen
13
Type controles
1. Systeemcontroles
2. Formele controles
3. Materiële controles
4. Fraude onderzoeken
14
Type controles: systeemcontroles
declaratie
€VX
15
Type controles: formele controles
Achteraf controles
Zwart/wit
Wet- en regelgeving
Controles gericht op parallel, serieel of duur
Nza NR/CU-524 11D0047234
Ontbreken van declaratiecode en prestatiecode op declaratie
10.1. Privacyverklaring Opnemen van een declaratiecode en prestatiecode op de factuur blijft buiten toepassing indien de cliënt en de zorgaanbieder gezamenlijk een verklaring
hebben ondertekend overeenkomstig bijlage 1.
10.2 Inzenden verklaring De verklaring bedoeld in artikel 10.1 dient vóór, doch uiterlijk op het moment
van indiening van de factuur bij de zorgverzekeraar in het bezit te worden gesteld van de zorgverzekeraar van de cliënt.
CONTROLE
”Blinde factuur” geen privacyverklaring ontvangen Afwijzen
Nza Spelregels DBC registratie GGZ 2013 │ vRG13a
Openen initiële DBC
Artikel 2.3.1Een initiële DBC openen omdat de patiënt terug in zorg komt
De hoofdbehandelaar moet een initiële DBC (en zorgtraject) openen als debekende patiënt terug in zorg komt, maar waarbij er al meer dan 365
dagen verstreken zijn sinds het sluiten van de vorige DBC.
CONTROLE
Looptijd DBC > 365 dagen Afwijzen
CONTROLE
Diagnose is gelijk aan eerdere declaraties voor dezelfde patiënt Afwijzen
16
Type controles: materiële controles
Achteraf controles
Gebaseerd op data-analyse (spiegels /benchmarks)
Opvragen aanvullende informatie
Enquête onder patiënten
Dossier onderzoek
Proces onderzoek
17
Type controles: materiële controle
Feitelijke levering
Gepast gebruik
Stand van de wetenschap en praktijk
Type controles: materiële controle – feitelijke levering
Feitelijke levering:
18
“I’m the doctor who brings the cards. I’m a cardiologist.”
Heeft de zorg daadwerkelijk plaatsgevonden?
Type controles: materiële controle – gepast gebruik
19
“This prescription won’t make you feel better but it will stop your whining and make everyone else feel better.
Gepast gebruik: Was de geleverde zorg ook de meest aangewezen gezien de gezondheidstoestand van de patiënt?
kwaliteit e
n
doelmatig
heid
Type controles: materiële controle – stand wetenschap & praktijk
20
Stand van de wetenschap en praktijk: Alleen zorg die aan dit criterium voldoet, valt
onder het basispakket van de Zvw
“It’s a pacemaker for your heart, plus you can download apps for your
liver, kidneys, lungs, and pancreas!”
Evidence based medicine
CVZ: “door de internationale medische wetenschap voldoende beproefd en
deugdelijk bevonden”
• verschenen literatuur• wetenschappelijke onderzoeken
• gezaghebbende meningen van specialisten
21
Type controles: fraude onderzoek
Signaal gedreven:
Verzekerden
Andere zorgverzekeraars
Andere zorgaanbieders
Agenda
1. Introductie Achmea divisie Zorg & Gezondheid
2. Actualiteiten & doelstelling Control(es)
3. Control(es) binnen Achmea divisie Zorg & Gezondheid
4. Type controles
5. GGZ controles
6. Vervolgstappen en ontwikkelingen
Voorbeelden van controles GGZ
Voorbeelden van systeem controles GGZ: Controle op verzekeringsrecht Controle op ontbrekende declaratiecode (velden) Controle op ontbrekend zorgtrajectnummer (velden)
Voorbeelden van formele controles GGZ: Controle op aanwezigheid privacy verklaring Tariefscontrole Controle op (maximaal) aantal zittingen
Voorbeelden van materiële controles GGZ:• Controle op hoofdbehandelaar• Controle op verwijzing• Praktijkvariatie
Voorbeelden van fraudeonderzoeken en controles GGZ:• Controle GGZ verrichtingen voor kinderen <3 jaar• Controle op bemoeizorg• Dyslexie behandelingen eerste lijn
1. Introductie Achmea divisie Zorg & Gezondheid
2. Actualiteiten & doelstelling Control(es)
3. Control(es) binnen Achmea divisie Zorg & Gezondheid
4. Type controles
5. GGZ controles
6. Vervolgstappen en ontwikkelingen
Agenda
25
3. Ontwikkelingen
1. Controles meer vóór in de keten:• Snellere correctie van uitval• Alleen juiste declaraties indienen, versimpelt het proces• Minder foutregels in de achteraf controle • Verschuiving formele naar materiële controle
2. Toenemende trend om vanuit ZN verband te acteren• Eenduidigheid voor zorgaanbieders• Ontwikkeling en gebruik van (betere) standaarden• Gedeelde kennis hoe om te gaan met complexe controles• Duidelijkheid voor toezichthouders• Snellere actie naar zorgaanbieders
3. Aandacht NZa, politiek en media• Toenemende aandacht van de politieke arena • Verscherpte aandacht vanuit NZa m.b.t. rechtmatigheid uitgekeerde schade• Media stelt steeds meer (kritische) vragen; behoefte aan transparantie neemt toe
2. Ontw
ikkelingen st
eeds vaker
initiatie
f van alle
zorg
verzekeraars
(in ZN verb
and)
2. Unifo
rmite
it over
contro
leregels vanuit Z
N
verband
1. Verle
g het contro
leproces
daar waar m
ogelijk naar h
et
zorg
veld
3. De zo
rgverze
keraars moeten
een betere toetsi
ng opzette
n op
de GGZ om te voorkomen dat e
r
meer word
t verg
oed dan wat o
p
grond van de Zvw verzekerd
is.