Zorg van de huisarts voor vrouwen metborstkanker

Dr. A.J. Berendsen,1ir. C. Roorda-Lukkien

2en prof. dr. G.H. de Bock

3

1huisarts, afdeling Huisartsgeneeskunde UMCG, Groningen

2epidemioloog, afdeling Huisartsgeneeskunde UMCG, Groningen

3epidemioloog, afdeling Epidemiologie UMCG, Groningen

Samenvatting

Borstkanker is de meest voorkomende maligniteit bij Nederlandse vrouwen. InNederland wordt jaarlijks bij ca. 14.000 vrouwen de diagnose invasief mamma-carcinoom gesteld en bij ongeveer 1900 de diagnose carcinoma in situ. De kansop het krijgen van een mammacarcinoom is gedurende het leven van een vrouw12-13%. Per jaar wordt bij ongeveer 100 mannen de diagnose borstkankergesteld.1 Deze bijdrage gaat over de zorg voor vrouwen met borstkanker in dehuisartsenpraktijk. In de discussie over de substitutie van de nazorg van tweedenaar eerste lijn is het belangrijk te beseffen dat de huisarts al veel zorg levert aanpatienten met borstkanker. Deze zorg is echter niet structureel. Richtlijnen voorde nazorg en goede communicatie tussen zorgverleners zijn, naast een nazorg-plan afgestemd op de wensen van patiente, voorwaarden voor substitutie.

Inleiding

In een doorsnee huisartsenpraktijk wordenieder jaar gemiddeld twee nieuwe gevallenvan mammacarcinoom vastgesteld en zijn erbijna vijftien overlevenden van borstkanker.2

Geschat wordt dat dit aantal overlevenden in2020 per huisartsenpraktijk ongeveer twintigzal zijn.3 Deze toename wordt met name ge-

zien onder ouderen, want kanker komt meerop hogere leeftijd voor.Door de vroege ontdekking van tumoren

via het bevolkingsonderzoek, de verbeterdestadiering, de toepassing van chemotherapieen vooral hormonale therapie is de prognosevan vrouwen met borstkanker de afgelopendecennia aanzienlijk verbeterd.1,3,4 Door deverbeterde overleving krijgt borstkanker hetkarakter van een chronische ziekte. Aandacht

voor nazorg en de eventueel latere gevolgenvan een doorgemaakte behandeling wordtdaarom steeds belangrijker.

Diverse partijen, waaronder de Gezondheids-raad, KWF Kankerbestrijding, en de Neder-landse Federatie van Kankerpatientenvereni-gingen (NFK), pleiten voor een grotere rol vande huisarts in de nazorg bij kanker, waarbijsubstitutie van zorg vanuit de tweede lijnnaar de eerste lijn kan plaatsvinden.5-7 Dehuisarts kan als generalist en continue factorin de zorg de nazorg voor (borst)kanker inte-greren in de zorg voor andere vaak chronischeziekten bij deze patienten.6-11 Twee derde vanalle patienten met kanker is immers ouderdan 60 jaar ten tijde van het stellen van dediagnose.Als de huisarts een meer structurele rol op

zich neemt in de nazorg en wanneer substi-tutie van zorg naar de eerste lijn plaatsvindt,is het belangrijk te weten hoeveel en welkezorg al wordt geleverd door de huisarts aanvrouwen met borstkanker. In deze bijdragewordt het huidige aandeel van de huisartsbeschreven in de fasen van behandeling ennazorg. De palliatieve fase wordt niet bespro-ken. Binnenkort zal een uitgave van Bijblijvenverschijnen over palliatieve zorg. Tot slotwordt een aantal aanbevelingen gedaan.

De Gezondheidsraad en de richtlijn Herstelna kanker beschrijven een aanpak waarbijpatiente, huisarts en andere betrokkenpartijen bij de beeindiging van de behande-ling schriftelijk informatie wordt gegeven,vanuit het ziekenhuis.6,15 Deze schriftelijkeinformatie, het nazorgplan, bevat op zijnminst informatie over lichamelijke en psy-chosociale gevolgen van ziekte en behan-deling, over de wenselijkheid en inrichtingvan de nazorg, het moment van herover-weging en over blijvende aandachtspun-ten. Als vervolgens de nazorg wordt afge-sloten, worden aanvullende informatie,instructie en afspraken in het nazorgplanopgenomen: mogelijk specifieke lategevolgen van de behandeling, signalen dieaanleiding moeten zijn om een arts teraadplegen en de afspraken over de coor-dinatie en taakverdeling tussen hulpverle-ners. Dit alles moet een patiente bij hetafsluiten van de nacontrole het vertrouwen

geven op eigen kracht verder te kunnen,terwijl optimale zorg zo nodig beschikbaaris.15

Behandelfase

In de eerste weken na de verwijzing van eenpatient voor verdere diagnostiek hoort dehuisarts meestal weinig van de specialist. Opde formele briefwisseling moet hij vaak langwachten. Of telefonisch contact plaatsvindt,hangt af van het initiatief van de individuelehuisarts of specialist. Wel komt er vaak in-formatie via de patient en diens familie.Uit onderzoek blijkt dat vrouwen bij wie de

diagnose borstkanker is gesteld vaker ge-bruikmaken van huisartsenzorg tijdens debehandelfase (het eerste jaar na de diagnose)vergeleken met de periode voor de diagnoseen vergeleken met patienten zonder kan-ker.12,13 Zij hebben in deze fase vaker contactmet hun huisarts vanwege de gevolgen van deziekte en bijwerkingen van de behandeling,zoals misselijkheid en braken, constipatie,diarree, huidproblemen, psychische proble-men, pijn en slaapproblemen. Daarnaast zijnhuisartsen betrokken bij hormonale therapie,door het voorschrijven van tamoxifen en an-dere hormoonantagonisten.12,13

Er is een grote variatie in deze contactfre-quentie tussen verschillende patienten. Ineen Nederlands onderzoek bleek het aantalcontacten met de huisartsenpraktijk in heteerste jaar na de diagnose tussen patientenonderling te varieren van 0-46 (consulten envisites).12,13 Deze variatie is mogelijk mede hetgevolg van chronische comorbiditeit. Afstem-ming over de geleverde zorg tussen patient,huisarts(enpraktijk) en zorgverleners in hetziekenhuis vindt niet standaard plaats. Daar-door weten zorgverleners onderling niet wel-ke problemen waar worden besproken en/ofbehandeld. Bovendien weten huisarts en on-coloog van elkaar vaak niet welke medicatieze deze patienten voorschrijven.14

Nazorgfase

Nazorg na borstkanker is gericht op het de-tecteren van nieuwe manifestaties van het be-handelde mammacarcinoom of nieuwe daar-

Zorg van de huisarts voor vrouwen met borstkanker 43

mee geassocieerde maligniteiten, het signale-ren van directe of late effecten van ziekte enbehandeling, waaronder psychosociale gevol-gen, en het evalueren van het medisch hande-len.1

In de nazorg komen problemen aan de ordedie betrekking hebben op emotionele, licha-melijke, sociale en praktische zaken zoals ar-beid, verzekeringen en hypotheek. Mogelijkzijn er langetermijneffecten ontstaan door detherapie (o.a. radiotherapie, chemotherapie,monoklonale antilichamen). Bekende lange-termijneffecten van lichamelijke aard na dezetherapieen zijn hart- en vaatziekten, tweedetumoren, cognitieve en hormonale proble-men. Patienten kunnen ook last hebben vanmoeheid en concentratiestoornissen of eeneventuele mutilatie moeilijk accepteren.1,6,15

Door Maduro wordt in zijn bijdrage naderingegaan op deze langetermijneffecten. Ookin deze periode na afsluiting van de behande-ling, waarin onzekerheid van de patient nietzelden een grote rol speelt, wordt een belang-rijk beroep op de huisarts gedaan. Zo makenvrouwen met borstkanker in de voorgeschie-denis, twee tot zes jaar na de diagnose vakergebruik van de huisartsenzorg dan patientenzonder borstkanker.16-18 Ook krijgen dezevrouwen vaker psychofarmaca voorgeschre-ven.18-20 Huisartsen zeiden in interviews datzij in het contact met vrouwen met (borst)-kanker in de voorgeschiedenis pas in actiekomen, als patienten het initiatief nemen enzich melden met klachten en problemen.7,21-23

Waar eerstelijnsverpleegkundigen en para-medici mensen met kanker in de nazorgfasevaak zien als ‘bijzondere’ patienten met spe-cifieke klachten, zien huisartsen juist het ‘ge-wone’ van deze patienten. Zowel de eerstel-ijnsprofessionals als patienten zeiden graagte zien dat de huisarts de begeleiding vanpatient en haar familie proactief zou invul-len.7,21-23

In de praktijk worden de begrippen nazorgen nacontrole niet altijd duidelijk van elkaaronderscheiden.1,15 De Gezondheidsraad be-schouwt nacontrole als die vorm van nazorgdie programmatisch aan een patient wordtaangeboden.1,6,15 Ondanks het pleidooi vanverschillende partijen voor een grotere rolvan de huisarts in de nazorg bij kanker,5-7

vindt deze routinematige nacontrole nogvoornamelijk plaats in het ziekenhuis. Bijwelke specialisten een patiente voor de nacon-trole komt, kan per ziekenhuis verschillen.

Soms neemt een medisch specialist de contro-le op zich, en soms bezoekt patiente meerderespecialisten. In de NHG-Standaard wordtaanbevolen om vrouwen die ouder zijn dan60 jaar, en ten minste vijf jaar geleden eenborstsparende operatie vanwege borstkankerhebben ondergaan terug te verwijzen naar dehuisarts.4 Het blijkt dat slechts 22% van dehuisartsen in de regio Noord-Nederland eenof meerdere patienten kreeg terugverwezenvoor nacontrole, terwijl 40% van de huisart-sen openstaat voor overname van de nacon-trole, mits er een juiste richtlijn is.23 De huis-artsen noemden als knelpunten voor dezesubstitutie van de nacontrole: beperkte com-municatie met specialisten, voorkeur vanpatienten voor specialistische nacontrole, be-perkte oncologische kennis en vaardighedenen een ontoereikend oproepsysteem voorpatienten.23

Aanbevelingen

Zowel huisartsen, specialisten als patientenmoeten goed geınformeerd zijn over diag-nose, behandelingen en gemaakte afspraken.Deze informatie moet zijn afgestemd op dewensen van de patiente en zij moet de ge-legenheid krijgen een deel van de regie opzich te nemen als zij dat wenst. Het is ge-wenst dat er in het ziekenhuis een persoonhet vaste aanspreekpunt is, die bekend is bijhuisarts en patiente.Vlak na de diagnose is het van belang dat

huisarts en specialist eerder (bijvoorbeeld te-lefonisch) contact hebben om op die manier tevoorkomen dat de patiente verschillende in-formatie krijgt. Lang wachten op de formelebriefwisseling is voor alle partijen onwense-lijk.Tijdens de behandelfase moeten huisarts en

specialist elkaar op de hoogte brengen overcontacten met patiente en de acties die daar-uit voortvloeien. Zo kan worden voorkomendat er dubbele medicatie wordt verstrekt ofdubbele psychosociale hulp wordt gegeven.Ook wordt voorkomen dat patiente tussenwal en schip valt, omdat de ene partij denktdat de andere de hulpvraag of het gesigna-leerde probleem oppakt. Zo kan de huisartseen rol spelen bij de verwijzing naar eendietist bij voedingsproblemen, naar de fysio-therapeut voor (vroeg)tijdige revalidatie of

Dr. A.J. Berendsen, ir. C. Roorda-Lukkien en prof. dr. G.H. de Bock44

psychologische hulpverlening bij psychosoci-ale problematiek.24

Een richtlijn voor de nazorg zou de huis-arts, patiente, haar naasten en alle anderezorgverleners zowel tijdens de behandelingals in de eerste vijf jaar van de follow-upmeer duidelijkheid verschaffen. Een geschiktoproepsysteem bij de huisarts hoort daar ookbij. Ook gaven huisartsen aan een tekort aanoncologische kennis en vaardigheden te heb-ben. Hiertoe moeten nascholingsprogram-ma’s ontwikkeld worden. Geformuleerdmoet worden voor welke kennis en vaardig-heden cursorisch onderwijs geschikt is. Ver-der zal er per individuele patiente kennisbeschikbaar moeten zijn. Specialisten moetenbereid zijn de zorg over te dragen en een goednazorgplan op te stellen (zie kader). Door ditzorgplan zowel met patiente als huisarts tedelen geeft dit aan patienten ook de mogelijk-heid voor zelfmanagement.

Nazorgplan

. Samenvatting van diagnose en behan-deling.

. Informatie over gezondheidsgedrag enleefstijl.

. Informatie over nazorginterventies en-voorzieningen.

. Beschrijving van de mogelijke gevolgenvan kanker en de behandelingen dievroeger of later kunnen optreden.

Literatuur

1 Nationaal Borstkanker Overleg Nederland. Mam-

macarcinoom. Landelijke richtlijn. Versie: 2.0.

2012.

2 Lisdonk EH van de, BoschWJHM van den, Lagro-

Janssen ALM, Schers HJ (eds). Ziekten in de huis-

artspraktijk. Maarssen: Elsevier, 2008.

3 Meulepas JM, Kiemeney LALM (eds). Kanker in

Nederland tot 2020. Trends en prognoses.

Amsterdam: KWF Kankerbestrijding, 2011.

4 Nederlands Huisartsen Genootschap. NHG-Stan-

daard Diagnostiek van mammacarcinoom. 2008.

5 Interview met Anemone Bogels: ‘Wat doen we

met de overlevers van kanker?’ Huisarts Wet

2011;54(11):620-1.

6 Gezondheidsraad. Nacontrole in de oncologie.

Doelen onderscheiden, inhoud onderbouwen.

2007;10.

7 Knottnerus JA, Wijffels JFAM (eds). Nazorg bij

kanker: de rol van de eerstelijn. Amsterdam:

KWF Kankerbestrijding; 2011.

8 Deckx L, Akker BFJVM van den, Metsemakers

JMF, Knottnerus JA. Incidentie, prevalentie van

kanker en comorbiditeit in de eerste lijn: het

RegistratieNet Huisartspraktijken (RNH). Ach-

tergrondrapportage behorend bij hoofdstuk 3

van het signaleringsrapport ‘Nazorg bij kanker:

de rol van de eerste lijn’. 2009.

9 Deckx L, Akker M van den, Metsemakers J,

Knottnerus A, Schellevis F, Buntinx F. Chronic

diseases among older cancer survivors. J Cancer

Epidemiol 2012;2012:206414.

10 Jabaaij L, Schellevis F. Zorg en verrichtingen bij

patienten met kanker in de eerste lijn: het Lande-

lijk Informatie Netwerk Huisartsen (LINH). Ach-

tergrondrapportage behorend bij hoofdstuk 5

van het signaleringsrapport ’Nazorg bij kanker:

de rol van de eerste lijn’. 2009.

11 Jabaaij L, Akker M van den, Schellevis FG. Excess

of health care use in general practice and of

comorbid chronic conditions in cancer patients

compared to controls. BMC Fam Pract 2012 Jun

19;13:60-2296-13-60.

12 Roorda C, Bock GH de, Veen WJ van der, Linde-

man A, Jansen L, Meer K van der. Role of the

general practitioner during the active breast can-

cer treatment phase: an analysis of health care

use. Support Care Cancer 2012 Apr;20(4):705-14.

13 Roorda C, Bock GH de, Veen WJ van der, Linde-

man A, Jansen L, Meer K van der. Zorg aan borst-

kankerpatienten tijdens de behandeling. Huis-

arts Wet 2011;54(11):598-601.

14 Leeuw M de. Kankertherapie groeit toe naar

maatwerk. Pharmaceutisch Weekblad 2012;

48(11):16-9.

15 Richtlijnwerkgroep Herstel na kanker. Herstel na

kanker. Landelijke richtlijn. Versie: 1.0. 2011.

16 Heins M, Schellevis F, Rijken M, Hoek L van der,

Korevaar J. Determinants of increased primary

health care use in cancer survivors. J Clin Oncol

2012 Nov 20;30(33):4155-60.

17 Khan NF, Watson E, Rose PW. Primary care con-

sultation behaviours of long-term, adult survi-

vors of cancer in the UK. Br J Gen Pract 2011

Mar;61(584):197-9.

18 Roorda C, Berendsen AJ, Groenhof F, Meer K van

der, Bock GH de. Increased primary healthcare

utilisation among women with a history of breast

cancer. Support Care Cancer 2013 Apr;21(4):941-9.

19 Bock GH de, Musters RF, Bos HJ, Schroder CP,

Mourits MJ, Jong-van den Berg LT de. Psycho-

Zorg van de huisarts voor vrouwen met borstkanker 45

tropic medication during endocrine treatment

for breast cancer. Support Care Cancer 2012 Jul;

20(7):1533-40.

20 Khan NF, Ward AM, Watson E, Rose PW. Consul-

ting and prescribing behaviour for anxiety and

depression in long-term survivors of cancer in the

UK. Eur J Cancer 2010 Dec;46(18):3339-44.

21 Geelen E, Krumeich A, Boom H van der, Schelle-

vis F, Akker M van den. De huisarts: spil in de

nazorg voor patienten met kanker? Huisarts Wet

2011;54(11):586-90.

22 Geelen E, Boom H van der, Akker M van den,

Krumeich A. Zorg voor mensen met kanker in de

chronische fase: opvattingen en ideeen en erva-

ringen van eerstelijnsprofessionals en patienten.

Achtergrondrapportage behorend bij hoofdstuk 4

van het signaleringsrapport ‘Nazorg bij kanker:

de rol van de eerste lijn’. 2010.

23 Roorda C, Berendsen AJ, Haverkamp M, Meer K

van der, Bock GH de. Discharge of breast cancer

patients to primary care at the end of hospital

follow-up: A cross-sectional survey. Eur J Cancer

2013 Feb 27.

24 Programma Herstel na Kanker VIKC. Oncologi-

sche revalidatie. Landelijke richtlijn. Versie: 1.0.

2011.

Dr. A.J. Berendsen, ir. C. Roorda-Lukkien en prof. dr. G.H. de Bock46