TC SAĞLIK BAKANLIĞI

TAKSİM EĞİTİM VE ARAŞTIRMA HASTANESİ

ANESTEZİYOLOJİ VE REANİMASYON KLİNİĞİ

Klinik Şefi: Uzm.Dr. Cengiz YUMRU

ZOR HAVA YOLU OLDUĞU DÜŞÜNÜLEN OLGULARDA GENEL ANESTEZİ ALTINDA ENTÜBASYONDA MACİNTOSH

LARİNGOSKOP İLE VİDEO LARİNGOSKOPUN KARŞILAŞTIRILMASI

UZMANLIK TEZİ

Dr. Tarkan MINGIR

İSTANBUL - 2009

2

TEŞEKKÜR

Emekliliğinden önce tanıma fırsatı bulduğum ve aktardığı tecrübelerin önemine inandığım

değerli hocam Uzm.Dr.Nurten Aşçı’ya,

Uzmanlık eğitimim süresince engin bilgi ve tecrübesiyle bana yol gösteren, sağladığı

olanaklarla yetişmemde emeği geçen, yaptığımız sohbetlerde özellikle engin makine bilgisiyle

ufkumu açan, değerli hocam klinik şefimiz Uzm. Dr. Cengiz YUMRU’ya,

Uzmanlık eğitimimde desteğini esirgemeyen klinik şef vekilimiz Uzm.Dr.Filiz

YALAMAN’a, kilinik şef yardımcılarımız Uzm. Dr.Seher BAYRAKTARKATAL’a,

Uzm.Dr.Nergis KÜÇÜK’e

Tez çalışmalarımda, tezimin hazırlanması sırasında desteğini esirgemeyen, cesaretlendiren,

çalışmalarımda yardımcı olan tez danışmanım Uzm. Dr. Dilek KİTAPÇIOĞLU’ na, ve

kliniğimiz uzmanlarına,

Birlikte zevkle çalıştığım doktor arkadaşlarıma, özellikle Dr.Zeynep URTEKİN’e, anestezi

teknisyen ve teknikerlerine, yoğun bakım ekibimize, personellerimize ve varlığımın sebebi

olan bana dair her anda olduğu gibi asistanlığım süresince de sonsuz, karşılıksız desteklerini

esirgemeyen, daima yanımda olduklarını hissettiğim ve üyesi olmaktan her zaman onur

duyduğum MINGIR ailesine

Teşekkür ederim.

Dr. Tarkan MINGIR

3

İÇİNDEKİLER

Sayfa

GİRİŞ………………………………………………………... 4

GENEL BİLGİLER…………………………………………. 5

- HAVA YOLU KONTROLÜ……………………... 5

- ENDOTRAKEAL ENTÜBASYON……………… 7

- ZOR HAVA YOLU YÖNETİMİ………………… 17

- SUPRAGLOTTİK HAVA YOLU GEREÇLERİ… 28

- ENTÜBASYONU OLANAKLI KILAN ALETLER.. 37

- DİĞER HAVA YOLU TEKNİKLERİ…………….. 47

ÇALIŞMAMIZDA KULLANILANILAN ANESTEZİK AJANLAR.. 54

MATERYAL METOD……………………………………… 62

BULGULAR………………………………………………… 65

TARTIŞMA…………………………………………………. 77

SONUÇ……………………………………………………… 80

ÖZET………………………………………………………... 81

KAYNAKLAR……………………………………………... 84

4

GİRİŞ:

‘’İnsanoğlunun doğduğu andan başlayan ve öldüğünün belirtilmesinde de kullanılan yaşamsal

en önemli belirtisi, soluk alıp vermesidir. Yaşamı süresince; spontan ya da yapay, rahat ya da

zor, ama bir şekilde solumaktır, solutmaktır esas olan.’’(1)

Anestezi uygulaması sırasında entübasyon işlemi; hava yolunun açık tutulması, havayolu ve

solunumun kontrol edilebilmesi, solunum eforunun, ölü boşluğun ve aspirasyon tehlikesinin

azaltılması, anestezistin ve ekipmanın cerrahi sahadan uzaklaştırılması ile cerrahi rahatlık

sağlanması ve resüsitasyon esnasında hava yolu kontrolü gibi faydalar sağlar. Ancak

laringoskopi ve endotrakeal entübasyon her vakada kolaylıkla gerçekleştirilememektedir;

vakaların çeşitli zor anatomik özellikleri, mevcut sistemik hastalıkları (örn.ankilozan

spondilit, guatr vb.) nedeniyle entübasyon işleminin başarıyla sonuçlandırılması her zaman

mümkün olmamaktadır.

Ayrıca laringoskopi ve entübasyon larinks ve trakeanın mekanik uyarımına bağlı refleks

sempatik bir yanıt oluşturarak plazma katekolamin konsantrasyonlarında artış sonucu,

taşikardi, hipertansiyon, aritmiler ve özellikle kalp rezervi kısıtlı hastalarda miyokardial

iskemiye sebep olabilir.

Bu sıkıntıları azaltma girişimleri ve entübasyonun daima başarıyla sonuçlandırılması isteği

alternatif yöntemlerin araştırılmasına ve ‘’zor hava yolu yönetimi’’ konu başlığı altında

gelişmelere neden olmuştur, konuyla ilgili Avrupa’ da “Zor Hava Yolu Yönetimi Derneği”

kurularak bu konudaki gelişmelerin önü açılmış ve konu hakkındaki mevcut bilgiler

derlenerek çeşitli algoritmalar oluşturulmuştur. Ülkemizde de 2005 yılında Türkiye

Anesteziyoloji ve Reanimasyon Derneğinin oluşturduğu bir ‘’Zor Hava Yolu Yönetimi

Algoritması’’ bulunmaktadır.

Bu çalışmada; elektif cerrahi planlanmış, randomize olarak seçilen, Mallampati skorlaması iki

ve üstünde olan hastalarda zor hava yolu, zor entübasyon öngörülebilirliğini, bu konuda

kullanılan testlerin efektivitesini ölçmeyi amaçladık.

Yine bu hasta grubunda özellikle zor entübasyon olgularında kullanılmak üzere geliştirilen

ancak zor entübasyon beklenmeyen olgularda da kullanılabileceği birçok çalışma ile

gösterilen TruView EVO2 Video laringoskop ile Macintosh laringoskopu; zor

entübasyonlarda başarı, hemodinamik yanıt ve postoperatif morbidite üzerine etkileri

5

açısından karşılaştırmayı amaçladık. Bu iki yöntemle de başarılı entübasyon

gerçekleştiremediğimiz olgularda ise LMA-Fastrach™ kullanarak, laringeal maske

içerisinden entübasyon tekniği ile endotrakeal entübasyonu gerçekleştirmeyi hedefledik.

GENEL BİLGİLER:

HAVA YOLUNUN KONTROLÜ HAVA YOLU ANATOMİSİ:

Hava yolu, önde burun ve ağızla dışarı açılır. Burun arkada nazofarenks, ağız orofarenks ile

devam eder ve daha sonra iki yol birleşir. Ağızla burun arasını damak, ağız tabanını da dil

oluşturur. Epiglottis larenksi fonksiyonel olarak ayırır; larenks, trakea, hipofarenks ise

özofagus ile devam eder. Epiglottis, glottisi yutkunma sırasında kapatarak boğulmayı önler.

Larenksin kıkırdak iskeletini tiroid, krikoid, epiglottik, aritenoid, kornikulat ve kuneiform

kıkırdaklar oluşturur. Son üçü çift, diğerleri tek parça halindedir.

Genel anestezi almış hastada üst solunum yolunda kas tonusunun kaybolması, dil kökünün ve

epiglottisin farenksin arka duvarına dayanmasına neden olur. Hava yolunun açık tutulması

için aşağıdaki yöntemler kullanılabilir.

Şekil1 : Oral ve nazal hava yolu

Oral ve Nazal Airway:

Ağızdan veya burundan yerleştirilen yapay bir hava yolu dil ile farenks arka duvarı arasından

havanın geçebilmesini sağlar.(Şekil.1)

6

Uyanık veya yüzeyel anestezideki hastada airway uygulaması öksürmeye ve larenks spazmına

neden olur. Burunla kulak memesi arasındaki uzaklık yaklaşık olarak oral airway’in(Şekil.2)

uzunluğu hakkında bilgi verir. Nazal airway(Şekil.3) oral airway’den 2-4 cm daha uzun

olmalıdır. Adenoidleri büyük çocuklarda ve antikoagülan tedavi gören erişkinlerde (kanama

nedeniyle) nazal airway kullanılmamalıdır. Burundan takılan her kateterin kayganlaştırılması

gerekir ve konkaları zedelememek için yüzle dik açı oluşturacak şekilde takılır. Yüzeyel

anestezideki hasta, nazal airwayi oral airwaye kıyasla daha iyi tolere eder.(Şekil.4)

Şekil2: Oral airway

Şekil3: Nazal airway

Şekil 4: Nazal airway yerleşmiş hali

7

Yüz Maskesi:

Yüz maskesi hastanın yüzüne gaz kaçağına neden olmayacak şekilde oturarak solunum

devresindeki anestezik gaz karışımının akciğerlere iletilmesini sağlar. Konturları yüzdeki

girinti ve çıkıntılar dikkate alınarak şekillendirilmiştir. Saydam maskeler hastanın kusmasının

daha kolay farkedilmesi ve nemlenmiş ekspirasyon karışımının izlenebilmesi gibi avantajlar

sağlar. Siyah kauçuk maskeler ise yüzdeki normale uymayan girinti ve çıkıntılara da

uyabilir(2).

ENDOTRAKEAL ENTÜBASYON

Endotrakeal entübasyon, solunum yolunu güvenlik altına almak veya solunumu kontrol etmek

amacıyla trakea içine bir tüp yerleştirilmesidir. İlk kez 1792’de Curry tarafından taktil

yöntemle entübasyon yapılmıştır. Bir laringoskop yardımı ile entübasyon ilk kez Kirstein

tarafından (1895) ve anestezi vermek amacı ile de Magill tarafından (1920) yapılmıştır.

Laringoskopinin gelişmesi ve entübasyona yardımcı olarak kullanılması ile entübasyon

yaygınlaşmıştır. Entübasyon işlemi, hava yolunun açık tutulması, hava yolu ve solunumun

kontrol edilmesi, solunum eforunun azaltılması, aspirasyonun önlenmesi; anestezistin ve diğer

aygıtların sahadan uzaklaştırılması ile cerrahi rahatlık sağlanması; herhangi bir sorun

olduğunda resüsitasyon kolaylığı ve ölü boşluk volümünün azalması gibi faydalar sağlarken,

işlemin zaman alması ve özellikle güçlük çıktığında özel beceri gerektirmesi, daha derin

anestezi gerektirmesi ve bazı komplikasyonlara neden olabilmesi gibi sakıncalar taşır.

Endotrakeal entübasyon sırasında oluşan mekanik ve ağrılı uyaranlar otonom sisteme ait

liflerle taşınır. Talamusa çıkarken bu yollar bazal ganglionlar ve mezensefalona dallar

verirler. Kortekse giderek postsantral girusta sonlanan afferent lifler yukarı taşınırken

mezensefalon, bazal ganglionlar, hipotalamus, talamus seviyesinde verdiği dallar sonucunda

bazı etki ve reaksiyonların meydana gelmesine sebep olurlar. Laringoskopi ve endotrakeal

entübasyona alınan kardiyovasküler yanıt, bu işlem sırasında laringeal ve trakeal dokuların

uyarılmasının, sempatik ve sempatoadrenal aktivitede yaptığı refleks bir artış sonucu ortaya

çıkmaktadır(2).

Endotrakeal entübasyon yapılmasını takiben; taşikardi, kan basıncında yükselme,

intrakraniyal basınçta artma, göz içi basınç artışı gibi fizyopatolojik etkiler

görülebilmektedir(3). Sağlıklı insanlarda bu yanıtlar genellikle iyi tolere edilebilirken, sınırlı

koroner veya miyokard rezervi olan hastalarda ise miyokardiyal iskemi veya yetersizliğe

neden olabilir(4).

8

Entübasyon Endikasyonları Anestezi Uygulaması Sırasında

Anestezi uygulamasında endikasyon sınırları merkezlere göre değişmektedir. Bazı

anestezistler, hemen her hastayı entübe ederken, bazıları daha sınırlı şekilde davranmaktadır.

Entübasyonun amacının hava yolunun açıklığı ve güvenliğini sağlamak ya da solunumu

kontrol veya asiste edebilmek olduğu dikkate alınırsa aşağıdaki noktalar endikasyonu

belirlemede yardımcı olacaktır:

1. Baş-boyun ameliyatları: Hava yolunun cerrahi ekiple paylaşılması ve anestezistin hava

yoluna uzak kalması entübasyon gerektirir.

2. Kas gevşetici verilmesi ve IPPV uygulaması gereken durumlar.

3. Hava yolunun kontrolünü güçleştiren pozisyonlarda yapılacak girişimler: Yüzükoyun, yan

ve oturur pozisyonlarda hava yolunun ve ventilasyonun kontrolü garanti edilemez. Aşırı

başaşağı ve litotomi pozisyonunda diyaframın yukarı itilmesi ile ventilasyon güçlüğü ve

aspirasyon riski olabilir.

4. Torasik ve abdominal girişimler: İntratorasik girişimlerde gelişen pnömotoraks başlı başına

entübasyon gerektiren bir durumdur. Abdominal girişimlerde de kas gevşemesi ve solunum

kontrolü gerekir.

5. Refleks laringospazm gelişebilecek sistoskopi, hemoroidektomi gibi girişimler.

6. Özellikle yenidoğan grubu olmak üzere pediatrik hastalar.

7. Mide içeriği, kan, mukus veya sekresyon aspirasyonu riski olan hastalar.

8. Hipotermik ve hipotansif yöntemler uygulandığında.

9. Genel durumu düşkün hastalar.

10. Maske ile ventilasyonda anatomik nedenle veya girişimin uzunluğu nedeniyle güçlük

oluşabilecek hastalar.

11. Hava yoluna dışarıdan bası yapan oluşumlar, vokal kord paralizisi, bu bölgedeki

oluşumlar.

Anestezi Uygulaması Dışında

1. İlaç zehirlenmeleri, sinir kas hastalıkları, kardiyak arrest veya kafa travmalı, bilinci kapalı

hastalarda hava yolunu açık tutmak, aspirasyondan korumak.

2. Hava yolu obstrüksiyonuna neden olan durumlar (yabancı cisim, tümör, enfeksiyon,

laringospazm, iki taraflı vokal kord paralizisi).

9

3. Trakeobronşial temizlik (sinir kas hastalıkları, yelken göğüs, larinks travması, pnömoni,

solunum yetersizliği).

4. Yapay solunum gerektiren durumlar (çeşitli nedenlerden kaynaklanan solunum

yetmezlikleri).

Entübasyonda Kullanılan Araç ve Gereçler: Entübasyon işlemine başlamadan önce gerekli malzemenin hazır ve çalışır durumda

olduğunun kontrolü şarttır. Bu amaçla bulundurulması gereken malzemeler; endotrakeal

tüpler, tüp balonunun şişirilmesi için enjektör, tüp stilesi, laringoskop, aspiratör, maske ve

ventilasyon olanağı (ambu balonu, anestezi makinesi vs.), oksijen kaynağı ile anestezik ve acil

ilaçlardır(2). Ayrıca özel durumlarda (zor entübasyon düşünülen vakalarda, servikal

immobilizasyon, morbid obezite vs.) özel laringoskop (videolaringoskop gibi), tüp ve

bronkoskop gerekebilir.

Entübasyonun Fizyopatolojik Etkileri ve Komplikasyonları: Trakeal entübasyonun fizyopatolojik etkileri, travmatik veya mekanik komplikasyonları kadar

önemlidir. Bu etkiler hemen her sistemde görülebilir ve bazıları çok zararlı sonuçlar verebilir.

Kardiyovasküler Sisteme Etkileri;

Yüzeyel genel anestezi altında yapılan trakeal entübasyon sırasında öksürme, ıkınma, hipoksi

ve hiperkapni olmasa da laringoskopi ve tüpün trakea içine yerleştirilmesi sırasında taşikardi

ve kan basıncında yükselme olmaktadır. Anestezinin derinleştirilmesi bu etkileri azaltmakta

veya tamamen ortadan kaldırmaktadır. Kalp hızındaki artış yaklaşık 20 atım/dk, kan

basıncında yükselme; sistolik basınçta 50 mmHg, diastolik basınçta 30 mmHg dolayında

olup, bu değişiklikler laringoskopi ile başlamakta, 1-2 dk içinde maksimuma ulaşmakta ve

5dk sonra da çoğunlukla laringoskopi öncesi değerlere inmektedir. Taşikardi dışında,

ekstrasistol ve prematüre ventriküler atımlar görülebilmektedir. Bu etkiler normal, sağlıklı

kişide sorun yaratmazken, hipertansif ve iskemik kalp hastalığı olan kişilerde tehlikeli olabilir.

Laringoskopi ve entübasyona alınan kardiyovasküler yanıt, bu işlem sırasında laringeal ve

trakeal dokuların uyarılmasına bağlı olarak sempatik ve sempatoadrenal aktivitede refleks bir

artış sonucu ortaya çıkmaktadır. Bu istenmeyen etkileri ortadan kaldımak için; derin anestezi

uygulaması, topikal anestezi (direkt veya trakeal sprey, lidokain inhalasyon veya gargarası),

işlemden birkaç dakika önce intravenöz lidokain, sempatoadrenal yanıtı önleyen

vazodilatatörler α ve β adrenerjik blokerler, prekürarizasyon, alfentanil ve fentanil gibi

ilaçların verilmesine benzer önlemler alınabilir.

10

Solunum Sistemine Etkileri:

Hipoksi ve Hiperkapni: Entübasyon işlemi sırasında oluşabilecek hipoventilasyon, apne,

obstrüksiyon, solunum kaslarında spazm gibi nedenlerle ve işlemin süresine göre, kan gazı

değerlerinde değişik derecelerde bozulma olmaktadır. Özellikle indüksiyondan önce oksijen

verilmeyen hastalarda kısa sürede PaO2 düşmektedir. Apne süresince PaCO2’de yükselme

olmaktadır. Ancak normal ve preoksijenasyon sırasında hiperventile edilmiş kişilerde bu

sorun ortaya çıkmamaktadır.

Diğer Etkiler: Solunumda direnç artışı, laringeal ve bronşiyal spazm, solunum kaslarında

spazm olabilir. Üst solunum yollarının devre dışı kalması sonucu kuru ve soğuk gazların

inspire edilmesiyle mukozalarda kuruma, kabuk teşekkülü ve siliyer aktivitede bozulma

olmaktadır. Bu da özellikle 1 saatten uzun süren girişimlerde, postoperatif pulmoner

komplikasyonlarda artışa yol açabilir.

İntrakraniyal Basınç Değişikleri

Laringoskopi ve entübasyon işlemi direkt etki ile veya hipoksi, solunum yollarında

obstrüksiyon, süksinilkolin kullanımı, inhalasyon anestezikleri, ketamin kullanımı, arteriyel

ve venöz basınçlarda artma gibi dolaylı nedenlerle intrakraniyal basıncı artırır. Bu durum

özellikle, venöz basıncın çok yükselip, arteriyel basıncın daha az yükseldiği durumlarda,

beynin kanlanmasını bozarak tehlikeli olabilir. İntrakraniyal basınç artışı, tümör veya yer

kaplayan bir kitle nedeniyle intrakraniyal basıncı önceden yüksek olanlarda daha fazla

olmaktadır. Bu durumda zaten yetersiz olan kan akımı iyice bozulur. İntrakraniyal basınç

artışını en aza indirgemek için, anesteziyi derinleştirmek, nondepolarizan kas gevşeticileri

kullanmak ve yeterli gevşeme sağlanıncaya kadar beklemek gerekir.

İntraoküler Basınç Artışı

Laringoskopi ve entübasyon sırasında; öksürme, ıkınma ve solunum yolu obtrüksiyonunun

neden olduğu venöz basıç artışı, süksinilkolin kullanımı, hipoksi ve hiperkapni gibi nedenlerle

intraoküler basınç artmaktadır. Özellikle süksinilkolinin intraoküler basıncı artırıcı etkisi

önemlidir. Mekanizması tam olarak bilinmemekle birlikte, eksternal kaslardaki fasikülasyon

ve kontraktür ile koroidal damarların geçici dilatasyonuna bağlanmaktadır. Bu etkisi

nedeniyle delici göz yaralanmaları sırasında süksinilkolinden kaçınılmalıdır. İntraoküler

basınç artışı, süksinilkolinden önce nondepolarizan bir kas gevşetici verilmesi, larinks ve

trakeanın topikal olarak anestetize edilmesi, beta bloker verilmesi ile önlenebilir.

Sindirim Sistemine Etkileri

Balonlu bir tüp, mide içeriğinin aspirasyon riskini ortadan kaldırırken, entübasyon işleminin

kendisi veya bu sırada kullanılan ilaçlar aspirasyon riski yaratmaktadır. Hava yollarının

11

koruyucusu olan öksürük refleksi, gerek topikal, gerek genel anestezi, gerekse kas gevşemesi

ile deprese veya elimine olmaktadır(2).

Trakeal Entübasyonun Komplikasyonları: Entübasyon Yapılırken

- Dişler, dudaklar, farinks, larinks ve nazal direkt travma

- Servikal vertebra fraktürü veya subluksasyonu

- Orbital travma

- Mediastinal amfizem

- Retrofaringeal abse ve travma

- Gastrik içerik veya yabancı cisim aspirasyonu

- Özofagus entübasyonu

- Bronşial entübasyon

- Temporomandibular eklemde subluksasyon

Entübasyon Süresince

- Tüpün daralması veya tıkanması;

• Dışarıdan (ısırılma, ucunun trakea duvarına dayanması)

• Tüpün kendinden (kırılma, balonun herniye olması)

• Tüpün içinden (sekresyon, kan doku parçası)

- Tüpün hastayı rahatsız etmesi

- Trakea ve bronş rüptürü

- Mide içeriğinin aspirasyonu

- Tüpün yer değiştirmesi

- Yumuşak dokuda ülserasyon, kanama, ödem, enfeksiyon

- Beslenme güçlüğü

Ekstübasyon sırasında

- Ekstübasyon güçlüğü

- Glottik hasar

- Trakeal kollaps

- Hava yolu obstrüksiyonu (larenks spazmı veya ödemi)

- Bronkospazm

- Mide içeriği ve yabancı cisim aspirasyonu

- Kardiyak arrest

12

Postoperatif dönemde

- Erken (0–72 saat) komplikasyonlar

- Boğaz ağrısı

- Glottik ödem

- Enfeksiyon

- Vokal kord paralizisi

- Lingual sinir hasarı

- Geç komplikasyonlar

- Laringeal ülser ve granülom

- Laringotrakeal membran ve veb

- Laringeal fibrozis

- Trakeal fibrozis, stenoz

- Trakeal dilatasyon

- Burun deliğinde daralma

- Disfaji

LARİNGOSKOPLAR Standart rijit laringoskop, içinde pil bulunan bir sap ve çıkarılabilir bir ampülü olan bir

kaşıktan meydana gelir. Kaşıklar boyutlarına göre 0 ile 4 arasında numaralandırılırlar.

Erişkinlerde en sık 3 numaralı kaşık kullanılır. Daha küçük boyutlar ise pediyatrik hastalarda

kullanılırlar(5). Düz kaşıklı laringoskoplar genellikle “Magill”, eğri kaşıklı olanlar da

“Macintosh” tipi olarak bilinir. Erişkinlerde, aksine bir endikasyon yoksa genellikle eğri

kaşıklı, küçük çocuk ve bebeklerde ise düz kaşıklı laringoskoplar tercih edilmektedir.

(Şekil.5-6)

Entübasyon esnasında laringoskop ağzın sağ tarafından dili sola itecek şekilde, ağız içine

sokulur ve vallekülaya kadar itildikten sonra, yukarıya ve öne doğru kaldırılır. Bu şekilde

epiglot ve ağız tabanındaki yapılar görüş alanından uzaklaştırılmış olur. Düz kaşıklı bir

laringoskop kullanılıyorsa, epiglot görüldükten sonra, kaşık epiglotu da altına alacak şekilde

ilerletilir(2).

13

Şekil5 :Macintosh ve Magill laringoskoplar

Şekil 6: Macintosh laringoskop ile entübasyon

LARİNGEAL MASKE (LARİNGEAL MASK AİRWAY- LMA) İlk olarak İngiliz anesteziyolog Archie Brain tarafından, Whitechapel, Londra Kraliyet

Hastanesinde icat edildi(7). Brain, LMA’nın yüz maskesi ve endotrakeal entübasyon tüpünden

daha ideal bir hava yolu açma yöntemi olduğunu savundu. İlk başarılı klinik uygulama 1983

yılında, 23 hastalık bir çalışma grubuyla gerçekleştirildi(8). Bugünkü model ise 1988’de

İngiltere’de kullanıma girdi(2). Endotrakeal tüpe benzeyen kısa bir silikon kauçuk tüp ve

bunun ucuna bağlı, çevresinde şişirilebilir elips şeklinde bir balonu bulunan yassı bir

maskeden meydana gelen bu alet, ilke olarak yüz maskesi ile endotrakeal tüp arasında bir

çözümü hedeflemektedir. (Şekil.7)

Laringeal açıklığında, yerleştirme sırasında epiglotun tüp içine girmesini ve hava yolu

tıkanıklığını önlemek için iki adet vertikal kauçuk parmaklık bulunur(2). Yerleştirmede

standart metod kafın tamamen söndürülmesini gerektirir. Bazı klinisyenler ise, kısmen

şişirilmiş halde yerleştirilmesini tercih ederler. Uygun yerleştirildiğinde yüz maskesine göre

14

daha kontrollü bir hava yolu güvenliği sağlar fakat hava yolunun korunması ve sürdürülmesi

bakımından endotrakeal tüpe göre daha zayıftır(5).

LMA, gastrointestinal ve solunum sisteminin birleştiği noktada glottis etrafına oturarak onu

gastrointestinal sistemden ayıran düşük basınçlı halka şeklinde bir yastık gibi düşünülebilir.

Tam yerleştirildiğinde ve şişirildiğinde alt ucu üst özofageal sfinkter hizasında yer alır, yanları

priform fossalara bakar ve üst ucu dil köküne dayanır. Bu sırada epiglot LMA’nın içinde ve

ucu yukarı bakacak şekildedir(2).

Bazı hastalardaki anatomik değişiklikler, maskenin oturmasını önleyerek yeterli fonksiyon

yapmasını engeller. Eğer özofagus maskenin kafının içinde kalırsa mide distansiyonu ve

regürjitasyon olasılığı kuvvetlidir. Başarısızlıkların çoğunun nedeni maskenin yerleştirilmesi

sırasında epiglotun veya distal kafın aşağı doğru katlanmasıdır(9).

Şekil7 : Laringeal maske

15

Şekil 8: LMA yerleştirilmesi

Şekil 9: Laringeal maske yerleşmiş hali

16

LARİNGEAL MASKE İÇİNDEN ENTÜBASYON TEKNİĞİ

(İNTUBATİNG LARYNGEAL MASK AİRWAY – ILMA)

( LMA-FASTRACH™) LMA-Fastrach, (Şekil.10-11) trakeal entübasyonu kolaylaştırıcı bir laringeal maske olarak

tasarlanmıştır(5). LMA-Fastrach 1997 yılında tanıtılmıştır. (LMA-Fastrach™: LMA North

America, Inc, San Diego, CA) Klasik LMA’ nın tüm ventilasyon özelliklerini taşır, fakat kör

entübasyon veya fiberoptik yardımıyla entübasyonda üst hava yolunu sağlamak amacıyla

şekillendirilmiştir(10).

Şekil 10: İNTUBATİNG LARYNGEAL MASK AİRWAY – ILMA(LMA-FASTRACH™)

Şekil 11 : İNTUBATİNG LARYNGEAL MASK AİRWAY – ILMA

(LMA-FASTRACH)

17

ZOR HAVA YOLU YÖNETİMİ Yapılan çalışmalarda anestezi ile ilgili kardiyak arrest oranı 4.7/100000 ölüm oranı da

1/100000 olarak belirlenmiştir(11). Bu olguların yarısında sorun hava yolu/solunumsal

problemler olarak tanımlanmıştır. Yaşamsal fonksiyonların devamlılığı hava yolu açıklığının

korunması ve sürdürülmesine bağlıdır. Anestezistin temel sorumluluğu hava yolu açıklığını

korumak ve sürdürmektir. Meta-analiz şeklinde yapılan otuz beş merkezli bir klinik çalışmada

zor entübasyon insidansı genel popülasyonda % 1.5-13.2 olarak belirlenmiştir ve yine aynı

çalışmada obez hastalarda bu oran % 10.3 - % 20.2 olarak tespit edilmiştir(12). 2003 Yılında

A.S.A (Amerikan Anestezi Derneği), 2004 yılında DAS (Zor Hava Yolu Derneği), 2005

yılında da TARD (Türkiye Anesteziyoloji ve Reanimasyon Derneği) anestezi uygulamaların

da zor hava yolu akış çizelgelerini tanımlamışlardır. Buna göre zor hava yolu tanımı; klasik

anestezi eğitimi almış bir anestezistin üst hava yolunun yüz maskesi ile ventilasyonunda

zorluk yaşaması, trakeal entübasyonda zorluk yaşaması ya da her iki durumun bir arada

olması şeklinde tanımlanmıştır. Zor hava yolunu oluşturan komponentler;

• Zor maske ventilasyonu,

• Zor laringoskopi,

• Zor trakeal entübasyon,

• Başarısız entübasyon olarak belirlenmiştir.

ZOR MASKE VENTİLASYONU;

Tanım olarak; FİO2:1 olarak verilip yüz maskesi ile ventilasyon yapılırken SpO2 < % 90

olacak şekilde yeterli maske ventilasyonu sağlamada; yerleştirilemeyen maske, aşırı gaz

kaçağı, gaz giriş çıkışında artmış direnç gibi sebeplerden bir veya daha fazlasına bağlı zorluk

yaşanmasıdır.

Yetersiz maske ventilasyonu belirtileri: Göğüs duvarı hareketlerinin yetersiz olması veya

olmaması, oskültasyonda ciddi obstrüksyon olması, siyanoz olması, gastrik distansyon

gelişmesi, yetersiz ve giderek düşen SpO2 değeri ile ETCO2 değerinin azlığı ya da yokluğu,

spirometrik ekspiratuar ölçümlerin yetersizliği ya da olmaması, hastada hipoksemi ya da

hiperkarbiye bağlı hemodinamik değişiklikler bulunmasıdır (hipertansiyon, aritmi, taşikardi

vb.)

18

ZOR LARİNGOSKOPİ;

Klasik laringoskopi ile birden fazla deneme sonrasında vokal kordların herhangi bir kısmının

görülememesidir.

ZOR TRAKEAL ENTÜBASYON;

Trakeal patoloji varlığında veya yokluğunda başarılı trakeal entübasyon için multipl girişimler

gerekmesidir.

BAŞARISIZ ENTÜBASYON;

Birden fazla entübasyon denemeleri sonucunda endotrakeal tüpün yanlış yerleştrilmesidir.

Oluşturulan zor hava yolu yönetimi akış çizelgeleriyle, trakeal entübasyona bağlı hava yolu

travması, diş hasarı, beyin hasarı, gereksiz trakeostomi, kardiyopulmoner arrest, ölüm gibi

istenmeyen sonuçları önlemek ve zor hava yolu değerlendirmesini kolaylaştırmak

amaçlanmaktadır.

Akış çizelgeleri; hava yolunun değerlendirilmesi anamnezi, fizik muayene, ek testler, zor

hava yolu yönetimi için hazırlık, entübasyon stratejisi, ekstübasyon stratejisi ve gözlem

aşamalarını içermektedir.(13)

PREOPERATİF HAVA YOLU DEĞERLENDİRMESİ:

1) ANAMNEZ Değerlendirmenin ilk aşaması dikkatli bir anamnez alınmasıdır. Hastada koanal atrezi, Pierre

Robin Sendromu (Resim.1), Treacher Collins Sendromu (Resim.2) gibi konjenital bir

hastalığın varolup olmadığı,

Resim 1: Pierre Robin Send. Resim 2: Treacher Collins send

19

Hastanın maxillofacial (Resim.3-4), servikal omurga, larenks bölgelerini içeren bir travma

geçirip geçirmediği,

Resim 3: Maxillofacial travma Resim 4: Maxillofacial travma

Ayrıca hastanın epiglottit, abse, krup gibi bir enfeksiyon geçiriyor olması, akromegali,

diyabet, morbid obezite (Resim.5), hipotroidi (Resim.6) gibi endokrin bir hastalığa sahip

olması,

Resim 5: Obezite Resim 6: Hipotroidi

Ankilozan spondilit (Resim.7), romatoid artrit, temporomandibuler eklem sendromu gibi bir

enflamatuar hastalığı olması,

20

Resim 7: Ankilozan spondilit

Üst ve alt solunum yollarında yer kaplayan bir tümöral oluşum olması (Resim.8),

Resim 8: Maxillar kitle

Ve gebelik gibi fizyolojik bir nedene sahip olması, hastanın hava yolunu değerlendirmede

anamnezde önemli noktalardır.

21

2) ZOR HAVA YOLU ÖNGÖRÜSÜNDE KULLANILAN ANATOMİK

ÖZELLİKLER: - Üst kesici dişlerin uzun olması

- Çene kapatılınca maksiller kesici dişlerin mandibuler kesicilerin belirgin olarak önünde

kalması

- Hasta istemli olarak mandibuler kesici dişleri maksiller kesicilerin önüne çıkartamıyor

olması

- Kesici dişler arası mesafenin 3 cm’den az olması

- Hasta oturur pozisyonda dil dışarıda iken uvula görülmüyor (Mallampati>II)

- Damak çok kavisli veya çok dar olması

- Mandibula boşluğu endüre, kitle ile dolu olması

- Tiromental mesafenin 3 parmaktan kısa olması

- Boyun kalın ve kısa olması

- Çene ucu göğse değmiyor, boyun ekstansiyonu kısıtlı olması şeklinde belirlenmiştir(14).

3) ZOR HAVA YOLU ÖNGÖRÜSÜNÜ OLUŞTURAN TESTLER

A)Mallampati Skorlaması: Sınıf I : Ön ve arka pililer, yumuşak damak, tonsil yatağı ve uvulanın rahat olarak görülüyor,

Sınıf II : Uvula ve yumuşak damak görülüyor,

Sınıf III : Yumuşak damak ve uvula tabanı görülüyor,

Sınıf IV : Uvula dil kökü tarafından tamamen kapatılmış, farenks duvarı görülmüyor.

ŞEKİL 12: Mallampati sınıflaması

22

B) Cormack Lehane sınıflamasına göre laringoskopik değerlendirme I. Derece: Glottisin tamamı görülüyor

II. Derece: Glottis kısmen görülüyor

III. Derece: Sadece epiglot görülüyor

IV. Derece: Epiglot da görülmüyor

Şekil 13: Cormack Lehane değerlendirmeleri

Resim 9: Cormack Lehane değerlendirmeleri

C) Tiromental mesafe Laringoskop ile dilin ne kadar yer değiştirebileceğini belirler. Normal sayılan uzunluğu 4 -

7cm arasındadır. (Şekil. 14)

Tiromental mesafe

Şekil 14: Tiromental mesafe

23

D) Baş ve boyun hareketi Çenenin göğüse rahatça değip değmediği değerlendirilir.

E) Sternomental mesafe Yaklaşık 6.5 cm dolayında olması entübasyonun kolay olacağını düşündürür. (Şekil.15)

Sternomental mesafe

Şekil 15:Sternomental mesafe

F)Baş ekstansiyonu derecesi Entübasyonun zorluk veya kolaylığını belirleyen en önemli faktördür. 12,5 – 13,5 cm arasında

olması entübasyonun kolay olacağının bir göstergesi sayılırken, daha kısa olması zor

entübasyon olasılığını güçlendirir.

G)Ağız açıklığı Hastanın ağzını açabildiği maxiumum açıklık 3 cm’den büyükse entübasyon kolaylığını

gösterebilir. (Resim.10)

Resim 10. Ağız açıklığı ölçümü

H) Kesici dişler arası mesafe Kesici dişler arası mesafe 3 cm’den küçükse zor entübasyonun bir göstergesidir.

24

ZOR VENTİLASYON: Genel olarak zor ventilasyon olguları incelendiğinde 55 yaşın üstünde olan, dişleri olmayan,

horlama hikâyesi olan, bıyığı olan ve vücut kitle indeksi 26 kg/m2 üstünde olan obez hastalar

oldukları görülmüştür. Ventilasyonda kullanılan yüz maskelerinde özellikle şeffaf maskeler

tercih edilmeli, gaz kaçağına izin vermemeli, yüze tam oturmalı, üst kısmı gözlere ve burun

köküne zarar vermemeli, pupil üst kenarını birleştiren çizgiyi geçmemelidir. Maske alt kısmı;

alt dudak ile alt çene arasına oturmalı, ventilasyon esnasında mandibular kemiğe doğru kuvvet

uygulanırken, yumuşak dokulara doğru kuvvet uygulamaktan kaçınmak gerekmektedir. Zor

ventilasyon olgularında iki kişi tekniği ile iki veya üçel tekniği tercih edilmelidir.

İKİ KİŞİ TEKNİĞİ

Birinci kişi iki elini kullanarak maskeyi hastanın yüzüne oturtup doğru açıyla, hava yolu

açıklığını sağlarken ikinci kişi ambulama görevindedir. (Şekil. 16)

Şekil 16: İki kişi tekniği ile hasta havalandırılması

25

İKİ VEYA ÜÇEL TEKNİĞİ

Hastaya daha iyi pozisyon verilerek, maskenin daha iyi oturması ve daha iyi tidal volüm

sağlanır. (Resim. 11)

Resim 11: İki kişi üç el tekniği ile hasta havalandırılması

ZOR HAVA YOLU YÖNETİMİNDE KULLANILAN ALGORİTMALAR Zor hava yolu yönetiminde kullanılan ASA (American Anestezi Derneği), DAS (Zor Hava

Yolu Derneği), TARD (Türk Anesteziyoloji Ve Reanimasyon Derneği) derneklerinin

oluşturdukları algoritmalar bulunmaktadır.

26

1) TARD ZOR HAVA YOLU YÖNETİMİ ALGORİTMASI

2) DAS ZOR HAVA YOLU YÖNETİMİ ALGORİTMASI

Birbirine bağlı dört plandan oluşmaktadır.

PLAN A: Başlangıç trakeal entübasyon planını oluşturur.

PLAN B: Plan A başarısız olursa ikincil entübasyon planını oluşturmaktadır.

PLAN C: İlk iki plan başarısız olduğunda oksijenizasyon ve ventilasyonun sürdürülmesi,

cerrahinin ertelenmesi ve hastanın uyandırılması aşamalarını içermektedir.

PLAN D: Entübe edememe, ventile edememe durumu için öngörülen kurtarıcı teknikler

aşamasıdır.

27

28

ZOR HAVA YOLU YÖNETİMİNDE KULLANILABİLECEK

ALTERNATİF ARAÇLAR

1) SUPRAGLOTTİK HAVA YOLU GEREÇLERİ

LMA (LARİNGEAL MASKE)

LMA, 1988’de tanımlandığından beri, 200 milyondan fazla insana uygulanmıştır ve şimdiye

kadar hiçbir ölümcül komplikasyon bildirilmemiştir. LMA, endotrakeal tüpten sonra

geliştirilen en önemli hava yolu aracıdır. 1991 yılında ABD’de, spontan ventilasyonu olan

hastalar dâhil olmak üzere, rutin vakalar için kullanılırken, 1995 yılında LMA, ASA

tarafından geliştirilen zor hava yolu algoritmasında yer alarak, ventilasyon ve trakeal tüp

yerleştirmeyi kolaylaştırmak üzere kullanılmaya başlanmıştır. Avrupa Resüstasyon Kurulu

(European Resuscitation Council)’nun ileri yaşam desteği algoritmasında LMA, entübasyon

yapılamayan vakalarda veya yapamayan kişiler tarafından alternatif bir hava yolu gereci

olarak önerilmektedir.

LMA, yüz maskesine alternatif olarak kullanılabilir; fakat endotrakeal tüpün yerini

tutamaz. Zor hava yolu olan hastalarda rutin veya acil anestezi uygulaması sırasında

kullanımı endikedir. Bununla beraber, gastrik regürjitasyonu ve aspirasyonu

engelleyemediğinden dolayı, açlık süresi dolmamış elektif cerrahiye giden hastalarda ve statik

pulmoner kompliansı azalmış olan kişilerde (örn. restriktif akciğer hastalığı) kontrendikedir.

LMA’lar bütün bunların yanı sıra ekstübasyona ara basamak olarak veya pozitif basınçlı

ventilasyon (tüm LMA’lar ile 20 cm H2O, Proseal-LMA ile 30 cm H2O’ya kadar inspiratuar

tepe basıncı) veya basınç destekli ventilasyon sağlamak amacıyla da kullanılabilirler.

Laringeal maskelerin pediatrik ve erişkin boyları olduğu gibi, hepsi latekssiz olarak üretilirler.

LMA’de en büyük sorun uç kısmının yerleştirilirken kıvrılmasıdır. Bunu önlemek için yeni

modellerde bu bölüm desteklenmiştir. LMA’ler değişik boylarda üretilmişlerdir ve kafları

boya göre hava ile şişirilecek şekilde üretilmiştir. Kafların şişirilmesi sırasında üreticinin

önerdiği hava volümlerinden fazlası kullanılmamalıdır. İkinci önemli nokta ise LMA’nin

kafının tam indirildikten sonra yerleştirilmesi ve sonra şişirilmesidir; kıvrılmayı önlemek için

kafı şişik halde yerleştirilmemelidir. Aksi halde şişirilince kafın özofagusu kapatması

gereken ucu bu bölgeye tam yerleşmediğinden aspirasyon riski artmaktadır. LMA kimi zaman

hastanın anatomisine tam uymadığından kaf şişirildiğinde üzerinde, özellikle özofagus

29

kısmında ince kıvrımlar oluşmakta ve bu kıvrımların içinde kalan ince oluklardan özofagusa

gelen regürjitasyon materyali, larinkse doğru geçip aspirasyona neden olabilmektedir.

LMA kullanılmadan önce damakla temas eden yüzeyine suda erir, yağlı olmayan kaydırıcı

jel sürülmelidir; jelin inhalasyonu öksürük veya obstrüksiyona yol açabileceğinden kafın alt

yüzeyine jel sürülmemelidir. LMA kafı hava kaçağını önleyecek ölçüde şişirilmeli, aşırı

şişirilmesinden kaçınılmalı, önerilen volüm üzerinde hava verilmemelidir. Şişirilebilecek

en fazla kaf volümü LMA boyutuna göre şöyledir:

1 no LMA için …. …4 ml,

1.5 no ………………7 ml,

2 no ……………….. 10 ml,

2.5 no …………….. 14 ml,

3 n0 ………………. 20 ml,

4 no ………………. 30 ml,

5 no ……………… 40 ml geçilmemelidir.

Günümüzde 6 çeşit LMA yaygın olarak kullanılmaktadır: LMA klasik, LMA unique, LMA

fastrach, LMA proseal, LMA flexible ve LMA Ctrach.

LMA klasik, standart ve orijinal LMA’dır. 30-70 kg arası olanlara 3 numara, 70-90 kg

olanlara 4, 90 kg üzerindeki hastalara 5 numara LMA kullanılması önerilmektedir. Pediatrik

hastalar için farklı firmaların 1, 1.5, 2, 2.5 numara LMA’leri bulunmaktadır. 5 kg’a dek 1

numara, 5-10 kg arası çocukta 1.5 no, 10-20 kg olanlara 2 no, 20-30 kg çocuklara ise 2.5 no

LMA kullanılabilir. LMA unique, tek kullanımlık (disposable) LMA tipidir. (Resim.12)

LMA-klasik, (Resim. 13) LMA-unique görülmektedir:

Resim 12: Klasik LMA Resim 13: LMA-unique

30

LMA Fastrach, entübasyon LMA’sı olarak adlandırılır; insan anatomisini taklit eden eğime

ve metal bir tutacağa sahiptir. 3, 4 ve 5 numarası vardır. Entübasyon sırasında sürekli

ventilasyonun devam etmesine imkân sağlar. Zor hava yolu olan hastalarda entübasyona

imkan verir, içine 8.0 mm kaflı tüp yerleştirilebilir, küçük boyları için ise 7.0 mm kaflı tüpü

mevcuttur. LMA- endotrakeal tüpü, düz, silikon, kaflı, spiralli bir tüptür ve özellikle LMA

fastrach için geliştirilmiştir. Fastrach içinden yerleştirildikten sonra, LMA kafı indirilerek

LMA’in çıkartılmasını mümkün kılacak şekilde uzun olarak üretilmiştir. LMA Proseal,

reflüsü olan hastalarda nazogastrik tüp yerleştirilmesine imkân veren bir drenaj lümenine

sahiptir.

Resim. 14’de LMA-fastrach içine özel tüpü, Resim. 15’de LMA-proseal görülmektedir:

Resim 14: LMA-fastrach Resim 15: LMA-proseal

LMA Flexible, telle desteklenmiş, fleksibl hava yoludur; çok kullanımlık ve tek kullanımlık

tipleri üretilmektedir. LMA Ctrach, entübasyon sırasında ventilasyonu sağlar; ucuna

yerleştirilmiş fiberoptik ve proksimaldeki ekran sayesinde larinks ve vokal kordları görerek

tüpün ilerletilmesine imkân verir. LMA Fastrach gibi, LMA Ctrach da gerekli görüldüğünde

trakeal entübasyona imkân verir.

31

Resim.16’da LMA-flexible, Resim.17’de görerek yerleştirmeyi sağlayan LMA-Ctrach

izlenmektedir:

Resim 16: LMA-flexible Resim 17: LMA-Ctrach

Portex-Soft Seal (Resim.18) dizaynı, endikasyonları, kontrendikasyonları yönünden LMA

unique’e benzeyen tek kullanımlık bir laringeal maskedir. Farkı, epiglottik barı bulunmaması,

tüp ve kaf arasında “basamak” olmaması ve nitröz okside daha geçirgen, yumuşak bir kafa

sahip olmasıdır. Çocuklar için 3, yetişkinler için ise 4-5 numaralar uygundur.

Resim 18: Portex-Soft Seal

Ambu AuraOnce, LMA fastrach’a benzeyen eğimli bir laringeal maskedir. Hastanın başı

nötral pozisyondayken endotrakeal tüp yerleştirmemize olanak sağlar. Epiglotu kaldırıcı bir

parçası (epiglottik bar) yoktur ve kaf, maske ve havayolu, tek bir ünite içindedir ve bu

kıvrılmayı engeller. Entübasyon gerekli ise, en iyi yol “Aintree” entübasyon kateterini

kullanmaktır. Yeni bir modeli olan Ambu Aura 40 (Resim. 19) ise 40 sefere kadar otoklava

konup yeniden kullanılabilir.

32

Resim 19: Ambu AuraOnce

Entübasyon LMA’i (Intubating Laryngeal Airway), oval, eğimli, hava yolu tüpünün ve

kafın kıvrılmasını önleyecek şekilde dizayn edilmiş bir laringeal maskedir. Oval olması,

standart entübasyon tüplerinin (5.0-8.5 mm çap) geçişine izin verir. Pediatrik ve erişkin

boyları vardır.

Vital Seal Laringeal Mask Airway, genel anestezi sırasında hava yolunu korumak için

kullanılan tek kullanımlık bir gereçtir. Yerleştirilirken ucunun kıvrılmasını önlemek üzere bu

bölge desteklenmiştir. 3-4-5 numaraları bulunmaktadır.

Resim. 20’de intubating-LMA, resim. 21’de Vital Seal-LMA görülmektedir:

Resim 20: intubating-LMA Şekil 21: Vital Seal-LMA

Laringeal Tüp

Laringeal Tüp veya King Laringeal Tüp (Resim. 22) latekssiz, tek lümenli, düşük ve yüksek

basınçlı iki kafı (faringeal ve özofageal) olan ve basınç kontrolü için tek bir balona sahip

33

silikon bir tüptür. Proksimal kaf hipofarenkste, distal kaf ise üst özofagustadır. Kaflar

arasında, yanda, ventilasyona olanak sağlayan üç adet çıkış deliği bulunur. Spontan solunum

veya pozitif basınçlı ventilasyon için kullanılabilir. 30 cm H2O hatta üzerindeki tepe

inspiratuvar basınçların uygulanmasına olanak verir. Ventilasyon, oksijenizasyon ve neden

olduğu travma açısından LMA’ya benzerdir. King Laringeal Tüp-D (disposable) tek

kullanımlık olanıdır. King LT-suction ise 18 F nazogastrik tüpün yerleştirilmesine izin veren

ikinci bir özofageal lümeni olan çift lümenli bir laringeal tüptür.

Resim 22: Laringeal Tüp veya King Laringeal Tüp

Cobra Perilaringeal Hava yolu (Cobra Perilaryngeal Airway, PLA)

Hipofarenkse yerleştirilen, ucu oluklu ve sivriltilmiş tek kullanımlık bir tüptür. PLA’nın

yüksek volüm, düşük basınçlı bir orofaringeal kafı vardır. Körlemesine yerleştirilir ve sıkıca

kapanan hava yolu nedeniyle pozitif basınçlı ventilasyon sağlar (LMA’dan daha yüksek

basınçların kullanılabilmesini sağlar). Yeni Cobra-plus, farklı olarak, ısı (tüm boylarda) ve

distal CO2 örnekleme kateterine (pediatrik boy) sahiptir.

Resim. 23’de Cobra PLA, Resim. 24’de distal CO2 örnekleme kateteri bulunan Cobra-plus

görülmektedir:

34

Resim 23: Cobra PLA Resim 24: Cobra-plus

SLİPA (The Streamlined Liner of the Pharynx Airway)

Regürjite olan sıvıların toplanması için, ortasında bir boşluk olan ve bu nedenle aspirasyon

riskini azaltan, kafsız, supralaringeal havayoludur (Resim. 25). Sadece erişkinler için olan

boyutları mevcuttur.

Resim 25: Slipa

35

I-gel

Laringeal ve faringeal anatomik yapılara bası yapmayacak şekilde oturmak üzere tasarlanmış

termoplastik elastomer yapıya sahip kafsız bir gereçtir (Resim. 26). Midenin aspirasyonunu

sağlayan ek bir lümene sahiptir. İçinden ID 6, 7 ve 8 mm entübasyon tüpünün geçirilmesine

izin veren 3, 4 ve 5 numarası üretilmektedir.

Resim 26: I-gel

Chou Hava yolu

Çoğunlukla maske ventilasyonunu zorlaştıran, uyku apne sendromuna yol açan büyük

hipofarengeal dilin neden olduğu üst havayolu obstrüksiyonu ile başa çıkabilmek amacıyla

üretilmiştir. İki komponenti olan bir orofaringeal hava yoludur (Resim. 27); dışta, içtekini

koruyan rijit tüp, içte ise ağızdan glottise doğru uzanıp hava yolu sağlayan fleksibl tüp

bulunur. Diğer hava yollarından farkı içteki tüpün daha uzun olması ve bu sayede kısa

mandibular ramusu veya büyük dili olanlarda dahi hava yolunu koruyabilmesidir.

Resim 27: Chou Hava yolu

Kombi – tüp: İster özofagusa isterse trakeaya yerleştirilsin hava yolu sağlayabilen, birbirine

yapışık iki tüpten oluşur. Tek kullanımlık üretilmiştir. Proksimalde orofaringeal balon,

distalde düşük basınçlı özofageal kaf ve arada da hava delikleri mevcuttur. Laringoskopa

36

gerek olmadan körlemesine yerleştirilir. Tüp yerleştirildikten sonra distal ve proksimal uçtan

hasta ventile edilerek dinlenir. Eğer tüp tesadüfen trakeaya girmişse distal uçtan ventilasyon

sağlanarak akciğerler havalandırılır. Distal uç ösofagusa girmişse (özofagus entübasyonu)

proksimal uçtan orofarinks ventile edilerek havanın akciğerlere ulaşması sağlanır.

Özofagustaki kaf şişik olduğundan regürjitasyonun aspire edilmesi engellenir. Boynun

hareket ettirilmesi kontrendike olan, vokal kordların görülemediği veya masif kanaması olan

hastalarda uygundur. Farklı firmaların ürettiği kombitüpler lateks içermeyen Easytube (28 ve

41 Ch olmak üzere iki boy; distal kaf 10 ml, proksimal kaf 100 ml hava ile şişirilir), ve

Combitube’dür (37 ve 41 F; farklı boylara göre distal kaf 5-15 ml, proksimal kaf 40-100 ml

hava ile şişirilir).

Resim. 28’de Combitube, Resim. 29’da ise Easytube görülmektedir:

Resim 28: Combitube Resim 29: Easytube

37

2) VOKAL KORDLARIN GÖRÜLMESİNİ SAĞLAYAN VE

ENTÜBASYONU OLANAKLI KILAN ALETLER

MACINTOSH LARİNGOSKOP

Resim 30: Macintosh laringoskop

38

MCCOY LARİNGOSKOP

Resim 31: Mccoy Laringoskop

VİDEO LARİNGOSKOP

Resim 32: Video laringoskop

39

VİDEO LARİNGOSKOP

(TRUVİEW EVO2 LARİNGOSKOP) TruView™ EVO2 laringoskop (Truphatek International ltd, Netanya, Israel) fiberoptik demeti

olan, anatomik olarak rijit blade’i olan indirekt fiberoptik laringoskoptur. 2000 yılından beri

kullanımı bildirilmektedir. Oral kavite, farinks ve larinks eksenlerinin aynı hizaya

getirilmeden laringoskopinin gerçekleştirilebilmesi ve endotrakeal entübasyona olanak

tanınması servikal omurga anomalileri ve zor hava yolu hastalarında üstünlük

sağlamaktadır(55).

Fiziksel yapı:

Paslanmaz çelikten yapılmış üç kısımdan oluşmaktadır. Optik kısmı dışında otoklavlanabilir.

Bir sapı, anatomik olarak tasarlanmış rijit bir blade’i, fiberoptik görüş çıkışı ve oksijen

insuflasyonunun yapılabildiği bir çıkışı bulunmaktadır. Sağ tarafı boyunca tüp rehberi

uzunluğunda yarık vardır. Larinks iyi görüntülenir, çünkü blade’in arkasında bulunan

fiberoptik demet, blade’in distal ucundadır. Larinks düzeyinde, görüş açısı 42±2 derecedir.

Sap kısmı pille çalışmaktadır. Görünümün düzeltilmesi için göz parçasının takılabildiği

merceği vardır. Premier dijital LCD ekran ünitesi göz parçasına takılabilir. Erişkin ve iri

erişkin olmak üzere iki boyutu bulunmaktadır. Entübasyonu kolaylaştırmak için OptiShape™

entübasyon stilesi mevcuttur(6,55).

Kullanım öncesi hazırlık:

Tüm parçaların temiz ve düzgün yerleştiği ve laringoskop sapına taktıktan sonra blade ışığının

yanıp yanmadığı kontrol edilmelidir. Lenste buğulanmanın önlenmesi ve sekresyonların

temizlenmesi için TruView™ EVO2 oksijen girişi 10 litre oksijen/dakika sağlayan oksijen

hattına takılmalıdır. Endotrakeal tüpün ucunun daha iyi kontrol edilebilmesi için endotrakeal

tüple OptiShape™ stilesinin kullanılması önerilmektedir(6,55).

Yerleştirme:

TruView™ EVO2 laringoskop (Şekil. 17) sol elde tutulurken sağ elle hastanın ağzı hafifçe

açılır. Blade orta hattan orofarinkse yerleştirilerek dilin üzerinden kaydırılırken sapı, 90

derece döndürülür ve blade üzerindeki 0 derinlik çizgisine kadar sokulur.

Rahat bir uzaklıktan okülere bakılarak dile hafifçe bastırılıp ve mandibula kaldırılarak 1

çizgisi derinliğine, rima glottis görülünceye kadar ilerletilir. OptiShape™ stileli endotrakeal

tüp ağzın sağ tarafından ağız içine sokulup, optik görüş tüpünden ucu görülene kadar

TruView™ EVO2 blade kısmının metal tarafına yakın olarak ilerletilir. Sonra endotrakeal tüp

40

vokal kordların arasından geçirilir. Stile çıkarılıp endotrakeal tüpün kafı şişirildikten sonra tüp

bir endtidal CO2 monitörüne takılı ventilasyon sistemine, endotrakeal yerleşimi doğrulamak

açısından bağlanır(6).

Şekil 17: TruView EVO2 Laringoskop™

Çalışmamıza dahil ettiğimiz TruView EVO2 Laringoskop kullandığımız akromegalik olgu ve

vokal kord görüntüleri: (Resim. 33-34-35-36-37-38)

Resim 33:

41

Resim: 34 Resim: 35

Resim: 36 Resim: 37

Resim: 38

42

Fiberoptik Bronkoskop ile Entübasyon

Hastanın Entübasyona Hazırlanması:

Zor hava yolu düşünüldüğünde, hastayla iletişim halinde olmak, uyanık entübasyon

planlanıyorsa yapılacak işlem ile ilgili hastayı bilgilendirmek kooperasyonun sağlanması

açısından önemlidir. Uyanık entübasyonda fiberoptik görüntülemeden yararlanılır. Fiberoptik

bronkoskopi (FOB) kullanımı eğitim ve deneyim gerektirir. Uyanık veya anestezi altındaki

hastada uygulanabilir. Ancak bilinen zor entübasyon ve zor ventilasyon vakalarında hastanın

uyanık olması ve spontan solunumunun devam etmesi güvenlik açısından önemlidir.

Fiberoptik ile entübasyon öncesi, aerosol şeklinde %4 lidokain ile topikal oral ve nazal

mukoza anestezisi sağlanır. Sekresyonları azaltmak için girişimden önce atropin, glikopirolat

veya antisialojik etkili bir medikasyon uygulanması yararlı olacaktır. Hasta, işlem sırasında

solunum depresyonu yaratmayacak dozda uygun bir ajan ile sedatize edilir (deksmedetomidin,

midazolam, ketamin, propofol).

Nazal entübasyon planlanıyorsa, hastanın hangi burun deliğinden daha rahat nefes aldığı

belirlendikten sonra, burun deliklerine kanamayı önlemek amacıyla fenilefrin sprey sıkılabilir

ve % 2-4 lidokain kullanılabilir. Trakeanın uyuşturulması için ise, iğne ile krikoid

membrandan girilerek lidokain verilebilir.

FOB’a başlamadan önce tüm donanım (ışık kaynağı, aspirasyon kanalı, tüp, kaydırıcı jel) son

bir kez kontrol edilmelidir. Anestezist, hastanın baş tarafında durmalı, hastanın yattığı yatak

ise olabildiğince alçak konumda tutulmalıdır. Skopun, endotrakeal tüpün (ETT) içinden

rahatça geçebilmesi için jelle kayganlaştırılması gereklidir. İstenilen boyuttaki endotrakeal

tüpün konnektörü çıkarıldıktan sonra, FOB üzerine yerleştirilir. Endoskop, tüpün lümeni

içinde, ağıza orta hatta veya burun deliğinden yerleştirilebilir ve skopun uç kısmı, vokal

kordlar görülene kadar, epiglotun altına doğru ilerletilir. Trakeaya girildiğinde skop, karina

görülünceye kadar ilerletilir. Endotrakeal tüp, bronkoskop üzerinden kordların arasından

kaydırılır. Tüp, genellikle aritenoid kıkırdak arasında sıkışma eğilimindedir, geçişi

kolaylaştırmak için Murphy gözü önde olacak şekilde tüp döndürülüp ilerletilmeye çalışılır.

Tüpün ucu karinanın üstünde görüldüğünde skop nazikçe geri çekilir. FOB sırasında mukozal

kanamalar tekniği güçleştirir.

43

Son yayınlarda, fiberoptik bronkoskop ile uyanık entübasyon tekniğinin bir başka çeşidi göze

çarpmaktadır. Bu yeni teknikte, aspirasyon kanalından geçen bir kateter yardımı ile end-tidal

CO2 ölçülebilmekte ve bu, anesteziste endotrakeal tüpü ilerletirken yol gösterici olmaktadır.

Araştırmacılar, bu yaklaşımla birlikte baş ve boyun bölgesinde kanseri olan hastaların

%98’inde başarılı olmuşlardır.

Yakın zamanda, pediatrik hasta grubu ile yapılan bir diğer çalışmada fiberoptik bronkoskop

ile oral ve nazal entübasyon sonrası hemodinamik değişiklikler karşılaştırılmış ve bunun

sonucunda nazal yoldan entübe edilenlerde hemodinamik değişikliklerin daha az olduğu veya

daha kısa sürdüğü bulunmuştur.

Şekil. 18’de trakeada fiberoptik bronkoskop ve üzerinden geçirilmiş entübasyon tüpü

görülmektedir.

Şekil 18: Fiberoptik Bronkoskop İle Entübasyon

Rijit Laringoskop ile Entübasyon

Bullard ve Upsher Laringoskopu

Zor hava yolu olan hastalarda (özellikle ağız açıklığı dar olanlarda; Bullard laringoskopu ağız

açıklığı 6mm’e kadar olanlarda kullanılabilir) anestezistlere yardımcı olacak şekilde

geliştirilmiş özel laringoskoplardandır. Bullard laringoskopu bir mandren ve ucuna optik

yerleştirilmiş rijit bir laringoskoptur. Mandren üzerine tüp yerleştirilip larenks girişi

görülerek entübasyon yapılır. Pediatrik hastalarda kullanılabilen tipi de vardır. Resim. 39’da

Bullard laringoskopu görülmektedir.

44

Resim 39: Bullard laringoskop

Bullard laringoskopunun yeni bir versiyonu olan Upsher laringoskopu da benzer amaçla

üretilmiştir; kullanılabilmesi için ağız açıklığı en az 15 mm olmalıdır; pediatrik boyu yoktur.

Resim. 40’da Upsher laringoskopunu göstermektedir.

Resim 40: Upsher laringoskop

Rijit laringoskopların dezavantajı, sadece oral yoldan entübasyona izin vermeleridir.

Rijit Laringoskop Kullanım Tekniği:

Hastanın boyuna göre pediatrik veya erişkin için olan boyutu seçilir. Entübasyona başlamadan

önce uygun trakeal tüp seçilir, kayganlaştırılır, laringoskopa yerleştirilir ve stile

kullanılacaksa bükülerek tüp içine yerleştirilir. Endotrakeal tüpün konnektörü çıkarılır.

Laringoskop kayganlaştırılır, fiberoptik ışık kaynağı skopa tutturulur. Hastaya uygun

pozisyon verildikten sonra, laringoskop ile ağızdan orta hatta girilerek glottik açıklığa doğru

ilerletilir. Kordların görülememesinin en sık sebebi, skopun orta hatta olmamasıdır. Tüp

ilerletildikten sonra ise skop nazikçe geri çekilir. Rijit laringoskopi, uyanık entübasyonda çok

45

önerilmese de tecrübeli ellerde kullanılabilir. Bununla beraber, anestezi etkisindeki hastalarda

ideal skopidir ve hızlı sıralı indüksiyonda da rahatlıkla kullanılabilir.

Yakın zamanda, beklenmedik zor havayolu olan 447 hastada 7 yıllık süre içinde yapılan

bir çalışmada, bu hastaların hepsinin LMA ile başarılı bir şekilde ventile olduğu, yaklaşık

%50’sinin LMA yardımı ile kör entübe edildiği ve fiberoptik ile entübasyon başarısının % 90

olduğu gösterilmiştir. Burada zor hava yolu yönetiminde seçilen araç Bullard laringoskopudur

ve bu çalışma zor hava yolu yönetimi için farklı teknikler bilmenin yararını ortaya koymuştur.

Bullard laringoskopu ile entübasyon tecrübesi olmayan bir klinikte yapılan bir diğer

çalışmada, servikal omurunda sertlik olan bir simulator üzerinde Bullard ile entübasyon

yapmaları istenmiştir. Sonuçta, entübasyon başarısının her girişim sonrası biraz daha arttığı

görülmüştür.

Wu Laringoskop

Wu laringoskopu, bir anestezist tarafından tasarlanmıştır ve rijit laringoskop ile fiberoptik ışık

kaynağı teknolojilerinin kombinasyonundan oluşur. Trakeal tüp pasajı ve oksijen portu içerir.

Zor hava yolu yönetiminde kullanılması ve tekniği ile Bullard laringoskopuna benzer.

Avantajı bir kişinin tek başına rahatlıkla entübasyon yapmasına imkân vermesi ve fiberoptik

ışık kaynağının korunması sayesinde hava yolu görüntüsünün kan veya mukus ile

bozulmamasıdır. Dezavantajları ise, kullanımı için ağız açıklığının en az 25-mm olması

gerekliliği ve ayrıca çocuklara uygun boyutlarda üretilmemesi nedeniyle çocuklarda

kullanılamamasıdır. Tecrübeli ellerde, uyanık hasta entübasyonu için rahatlıkla kullanılabilir.

Resim. 41’de Wu laringoskopu görülmektedir.

Resim 41: Wu laringoskop

46

Optik Entübasyon Stileleri (Intubating optical stylets)

Optik sistem ve ince bir metal mandrenin bir araya gelmiş hali olarak tanımlanan optik

entübasyon stileleri özellikle ağız açıklığı kısıtlı olan hastalarda yararlıdır. Zor hava yolu

yönetiminde, fiberoptik görüntüleme ile veya klasik dizaynları ile, kullanım sıklıkları gittikçe

artmaktadır. Şu anda piyasada çok çeşitli tipleri bulunmaktadır. Bir diğer avantajı da,

entübasyon sırasında boynu ekstansiyona getirmeye gerek olmamasıdır. Bu cihazların

dezavantajı ise, sadece oral yoldan entübasyona izin vermeleridir. Hava yolunda masif

kanaması olan hastalarda da yararlı değildirler. Resim. 42’de Shikani optik stile, ile üzerine

entübasyon tüpü geçirilmiş stile izlenmektedir.

Resim 42: Shikani optik stile

Optik stile ile entübasyon için endotrakeal tüp stile üzerine geçirilir ve ağızdan orta hatta

girilerek ilerletilir. Vokal kordlar görüldüğünde, tüp trakea içine itilir. Uyanık entübasyon için

uygun değildirler. Bazı yayınlarda, bu cihazın trakeostomiye yardımcı olarak kullanılabileceği

de gösterilmiştir.

AIRTRAQ Skop

Modifiye edilmiş, tek kullanımlık ışıklı laringoskoptur. Anesteziste, boynu fazla oynatmadan

glottisi görme imkanı sağlar. Zor hava yolu olan hastalarda yararlanılabilir. Resim.43’de

Airtraq kullanılarak yapılan bir entübasyon ve larinksin görünümü izlenmektedir.

47

Resim 43: Aırtraq Skop

3) DİĞER HAVA YOLU TEKNİKLERİ

Retrograd Entübasyon

Retrograd entübasyon, teknik olarak orotrakeal entübasyonun imkânsız olduğu veya

kontrendike olduğu hastalarda yararlıdır. Üst hava yolundaki kan veya sekresyona rağmen bu

teknik ile entübasyon mümkündür. Ayrıca kısa, kalın ve anatomik olarak sorunlu boynu olan

hastalarda krikotirotomiye alternatiftir.

Uygun bir anestezi sonrasında, 18 G iğnenin üstünden geçen intravenöz kateter, krikotiroid

membranı delerek trakeaya doğru ilerletilir. Hava aspire edildikten sonra stile geri çekilir. Bu

işlemden sonra 110-120 cm boyunda, 0,32-0,38 cm çapında bir kılavuz tel, kateterden içeri

sokulup, baş yönünde ilerletilir ve ağız veya burnun içinde görülene dek itilir. Bu tel,

krikotiroid membrana giriş yerinde tespit edilir ve üzerinden endotrakeal tüp yollanır. Bu

yöntemin, stile veya fiberoptik kullanımı gibi çeşitli varyasyonları mevcuttur.

Resim. 44’de FOB yardımı ile retrograd entübasyon izlenmektedir:

(1) Mandrenli kateter ile krikotiroid membran ponksiyone edilir

(2) Mandren geri çekilir ve kateter içinden kılavuz tel ilerletilir

48

3) Kateter geri çekilir

(4) Telin her iki ucu sıkıca çekilerek gerginleştirilir

(5) Ağızdan fiberoptik bronkoskop, tel üzerinden itilir ve trakea içine sokulur

(6) Kılavuz tel geri çekilir

(7) Trakeal tüp FOB üzerinden trakeaya ilerletilir.

Resim 44: FOB yardımı ile retrograd entübasyon

Perkütan Transtrakeal Jet Ventilasyon

Geniş çaplı bir venöz kanül (14 G) krikotiroid membrandan trakeaya yerleştirilir. Mandren

çekilip kanül üzerinden yüksek basınçlı bir oksijen kaynağından hızla oksijenizasyon ve

manual ventilasyon sağlanabilir. Bu şekilde manual jet ventilasyon sağlayan çeşitli araçlar

bulunmaktadır. Ekspiryumun olmadığı hastada jet ventilasyon uygulaması pnömotoraksa

neden olacağından, bu tür durumlarda kullanılmamalıdır.

Krikotirotomi

Krikotirotomi, cilt üzerinden, krikotiroid membranı geçerek yapılan, hastaya acil hava yolu

sağlayan bir insizyondur. Perkütan trakeostomi ile birlikte, ASA’nın zor hava yolu

algoritmasındaki son basamakta (başarısız entübasyon ve ventilasyon) hayat kurtarıcı

girişimlerdir.

İğne, perkütan ve cerrahi olmak üzere çeşitli krikotirotomi yöntemleri ve bunlara uygun

piyasada satılan setler mevcuttur. İğne krikotirotomi, erişkinde 4-14 cm’lik kateter yardımı ile

49

yapılır. Cerrahi krikotirotomi ise, krikotiroid membran üzerinden yapılan insizyon sonrası,

endotrakeal tüpün yerleştirilmesi olarak tanımlanır.

Resim 45:Krikotirotomi açılması

Trakeostomi

Trakeostomi, krikoid kartilaj altından trakeaya direkt insizyonla havayolu sağlayan cerrahi

prosedüre verilen isimdir.

Perkütan trakeostomide Seldinger tekniği kullanılır; fakat çeşitli versiyonları mevcuttur.

Bunların içinde kılavuz tel, keskin forsepsli Griggs tekniği, bronkoskop eşliğinde dilatatör

yardımı ile uygulanan Blue Rhino, trakeanın içinden dışarıya doğru uzanan dilatatörlü Fantoni

tekniği, trakea duvarını açmak için bir gerecin kullanıldığı Perc Twist bulunmaktadır.

Cerrahi trakeostomi ise steril bir ortamda, çoğunlukla genel anestezi altındaki hastalara

uygulanır; fakat acil koşullarda uyanık hastalara da lokal anestezi ile yapılabilir. Cerrahi

trakeostominin perkütana göre üstünlüğü, koagülasyon bozukluğu, anstabil servikal omur,

boyun deformitesi olan ve yüksek miktarda oksijen desteğine ihtiyacı olan hastalarda daha

yararlı olmasıdır. Trakeostominin, hayat kurtarıcı bir işlem olması nedeniyle kesin bir

kontrendikasyonu yoktur.

50

Trakeostomi açılması ve kanüllerin yerleştirilmesi (Şekil. 19)

Şekil 19: Trakeostomi açılması ve yerleştirilmesi

Entübasyon Tüpü Değişim Kateterleri

Zor hava yolu olan hastada entübasyon sonrasında olası reentübasyonu sağlamak için

entübasyon tüpü içinden trakeaya bir değişim kateteri yerleştirilmesi ve hastanın kateter

içeride iken ekstübe edilmesi güvenli bir yöntemdir. Bu kateter üzerinden gerekirse yeniden

entübasyon tüpünü yerleştirmek mümkün olacaktır. Ayrıca bu kateterler lümenleri sayesinde

51

oksijen insuflasyonunu da mümkün kılarlar. Bunun dışında direkt laringoskopide larinksin

sadece arka kenarının görüldüğü hastalarda (Cormack Lehane Grade III), trakeaya bu

kateterlerin itilip üzerinden entübasyon tüpünün geçirilmesi zor havayolu olan hastalarda

uygulanan bir tekniktir.

Trakeal entübasyon ve ekstübasyona yardımcı olacak şekilde üretilmiş çok çeşitli kateterler

mevcuttur.

Aintree entübasyon kateteri (Resim. 46), fiberoptik eşliğinde endotrakeal/ nazotrakeal tüp

(7 mm’den kalın iç çap) ve LMA yerleştirilmesi veya değiştirilmesine yardımcı olmak

amacıyla kullanılan 56 cm uzunluğunda tek kullanımlık bir kateterdir. Bu kateter, 4,7 mm iç

çapı sayesinde içinden fiberoptik bronkoskopun geçişine izin vermesinin yanısıra Rapi-Fit

adaptörü kullanımı sayesinde değişim işlemi sırasında ventilasyonun (jet ventilasyon dahil)

devamına imkan verir.

Resim 46: Aintree entübasyon kateteri

Arndt değişim kateteri (Resim.47) de aynı amaçlarla kullanılır. Yanlarda multipl delikleri

mevcuttur, ayrıca bronkoskopik port, kılavuz tel ve bir kateter içerir. İç çapı 5 mm’den büyük

endotrakeal tüpler (ETT) ile kullanılabilir ve 50-78 cm arasında değişen ölçüleri

bulunmaktadır.

52

Resim 47: Arndt değişim kateteri

Cook tüp değişim kateteri (Resim. 48) künt ucu sayesinde daha az komplike ve atravmatik

şekilde ETT veya çift lümenli endobronşial tüp değişimleri için kullanılır. İç çapları 3-7 mm

arasında değişen ETT’lere uyum sağlayan çeşitli boyutları mevcuttur. 100 cm uzunluğunda

iki çeşidi vardır ve 4-5 mm iç çapındaki ETT’lere uyum sağlar. Yumuşak uçlu olan çeşidinin

tek farkı ise 7 cm’lik distal fleksibl ucunun olmasıdır.

Resim 48: Cook tüp değişim kateteri

Frova entübasyon kılavuz kateteri (Resim. 49), endotrakeal entübasyona yardımcı olacak

şekilde tasarlanmıştır. Açılı ucu ile gum elastik bujiye benzer. Rapi-fit adaptörü, opsiyonel

kanülü ile birliktedir. Pediatrik ve erişkinler için olan boyutları mevcuttur.

53

Resim 49: Frova entübasyon kılavuz kateteri

Portex Venn trakeal tüp kılavuzu (Resim. 50), gum elastik buji veya Eschmann Introducer’ı

olarak da bilinir. Anterior larinksi veya ağız açıklığı dar olanlarda entübasyona yardımcı

olarak kullanılır. Polyesterden yapılmış olup açılı bir ucu vardır. Çeşitli boyutları mevcuttur

ve 2,5-11 mm arasında iç çapları olan ETT’ler ile kullanılabilir.

.

Resim 50: Portex Venn trakeal tüp kılavuzu

Zor hava yolu ölüm, hipoksik hasar, miyokard infarktüsü, kardiyopulmoner arrest, hava

yolu travması ve diş hasarı gibi istenmeyen sonuçlar doğurabilir. Bu olası komplikasyonları

en aza indirmek amacıyla zor havayolu yönetimi ile ilgili algoritmalar yayınlanmıştır.

Günümüz şartlarında mevcut olan birçok cihaz ve teknik sayesinde zor hava yolunun

üstesinden gelmek kolaylaşmıştır. Bu nedenle birden çok tekniğe hâkim olmak başarı şansını

arttırır. Unutulmamalıdırki, acil durumlarda anestezist, en tecrübeli olduğu, kendisine en

tanıdık gelen yöntemi seçmelidir ve hemen yardım çağırmaktan çekinmemelidir.

54

ÇALIŞMAMIZDA KULLANILAN ANESTEZİK AJANLAR

FENTANİL

Fentanil fenilpiperidin grubundan sentetik bir narkotik analjeziktir. Kimyasal yapısı feniletil-

propionil-anilino-piperidin olup petidine yakın sentetik bir opioidtir. Fentanil intravenöz

uygulandıktan bir saat sonra %98’i plazmadan elimine olur. Yağda yüksek oranda

eriyebilirliği sayesinde uygulandıktan 5 dakika sonra santral sinir sisteminde maksimal

etkisini gösterir(15). Etki süresi yaklaşık 30 dakika olup eliminasyon yarı ömrü 2-7 saattir.

Yüksek dozlarda uygulanırsa kümülatif etkisi ortaya çıkar. Tekrarlanan dozlar, birikici etki ile

uzun süreli sedasyon ve solunum depresyonu yapabilir. Ancak solunum depresyonu morfine

göre daha kısa sürer(16). Bu nedenle ve hemodinamik etkilerinin daha az olması nedenleriyle

anestezi amacıyla fentanil daha sık kullanılmaktadır. Fentanil karaciğerde metabolize olup N-

propionil–anilino-piperidine yıkılır(17). Hepatik kan akımının azalması fentanilin

eliminasyonunu geciktirir, çok az bir kısmı değişmeden idrarla atılır(18,19).

Fentanil’in etkisi opioid reseptörlerine bağlanarak gerçekleşir. Opioid reseptörleri en yoğun

olarak limbik sistemde, talamusta, hipotalamusda, mezensefalonda ve omurilikte bulunur.

Analjezi etkisinde μ reseptörleri ve K reseptörleri önemli rol oynar(17).

Santral sinir sistemi üzerindeki etkilerini sırasıyla incelemek gerekirse; en önemli özelliği

olan ağrı üzerine etkisi selektiftir, dokunma, vibrasyon gibi duyuları etkilemez, ayrıca ağrıya

karşı toleransıda artırır. Locus caeruleusu etkileyerek uykuya ve öforiye neden olur. Yüksek

dozlarda jeneralize konvülziyonlara neden olur. Solunum depresyonu etkisi beyin sapına

direkt etkisi ile oluşur. Nervus okulomotorius’un otonom segmentini aktive ederek pupillerin

konstriksiyonuna neden olur. Yüksek dozlarda “toplu iğne başı” pupilla görülür. Bulantı

kusma etkisini area postremadaki kemoreseptörleri direkt etkileyerek oluşturur. Antiemetik

olarak fenotiazin veya droperidol kullanılabilir. Özellikle toraks ve abdominal kaslarda

rijiditeye neden olabilir. İndüksiyonda kas gevşeticisi yapılmayan hastalarda maske ile

solunumu zorlaştırır. Ayrıca öksürük refleksini baskılar(17).

Kardiyovasküler sistem üzerinde de diğer opioidler gibi kan basıncını düşürür ve hipovolemi

veya hiperkapniye bağlı hipotansiyonu şiddetlendirir. Bu etkisinin sebebi arteryel ve venöz

damarlarda oluşturduğu vazodilatasyondur. Bradikardi gelişmesinin sebebi santraldir, vagal

stimulus ve sempatik efferentlerin inhibisyonu ile gelişir. Sağlıklı kişilerde miyokard

kontraktilitesini minimal olarak azaltır(18).

55

Fentanil midenin asit sekresyonunu ve motilitesini azaltır, midenin boşalma süresini uzatır.

Safra ve pankreas sıvılarının sekresyonunu azaltır, sindirimi yavaşlatır. Kolonda peristaltizmi

azaltır ve konstipasyona neden olur. Oddi sfinkter spazmına neden olur ve buna bağlı safra

kesesinin boşalması gecikir (17).

Bronş düz kaslarının tonusunu artırarak pulmoner rezistansı artırır. Astımlı hastalarda dikkatle

kullanılması gerekir. Üreter kontraksiyonunda artma olur. Detrusor kası ve sfinkter tonusu

artar ve buna bağlı idrar retansiyonu görülür(19).

Fentanil’in yan etkileri bulantı, kusma, uykuya meyil, kabızlık ve safra yollarında basıncın

artmasıdır. Bunların yanında alerji, solunum depresyonu ve duyarlılık reaksiyonu görülür. (14)

Fentanil yüksek dozlarda (50-100 μg/kg) İV verildiği zaman derin analjezi ve bilinç kaybı

oluşur. Fentanil analjezi amacıyla 2-10 μg/kg İV, anestezik amaçlı 30-100 μg/kg İV

kullanılabilir. Anestezi indüksiyonunda diğer hipnotik ajanlarla beraber 1-6 μg/kg dozda

kullanılır. TİVA’ da İV yükleme dozu 4-20 μg’dır. İnfüzyon dozu ise 2-10 μg/kg/h’ dir(20).

SEVOFLURAN Hızlı ve düzenli indüksiyonu nedeniyle özellikle pediatrik hastalarda sık olarak tercih edilen

bir inhalasyon ajanıdır. Sentezlenmesi ilk kez 1970’de olmasına rağmen florür açığa

çıkarması soda lime ile reaksiyona girmesi ve pahalı olması nedeniyle kullanımına bir süre ara

verilmiş, 1987’de Japonya’da kullanımına tekrar başlanmıştır(16,21,22).

Fiziksel ve Kimyasal Özellikleri

Renksiz, berrak, hoş kokulu, yanıcı olmayan bir inhalasyon ajanıdır. Işıktan etkilenmez ve

metallerle reaksiyona girmez(22). Plastik/gaz ve kauçuk/gaz çözünürlük katsayıları sırası ile

halotan >isofluran >sevofluran >desfluran şeklindedir(22).

Farmakokinetik Özellikleri

Kan/gaz partisyon katsayısının 0,63-0,69 gibi düşük bir değer olması, indüksiyon sırasında

alveol havasında konsantrasyonun hızla yükselmesine, anestezinin verilmesinin

kesilmesinden sonra da bu oranın hızla azalmasına neden olur(21,22). Anestezinin

kesilmesinden sonraki ilk iki saat içinde sevofluran atılımı isoflurandan 1.6 kat daha hızlı

ancak desflurandan yavaştır. Sevofluranın ortalama pulmoner eliminasyon klirensi ve total

vücut klirensleri ile isofluranın klirensleri arasında belirgin fark yoktur(22).

Sevofluran doza bağlı olarak sitokrom P450 ile hepatik transformasyona uğrar. Absorbe

edilen sevofluran bu yolla % 1-5 oranında metabolize olur. Sevofluran bu sınırlı

biotransformasyonu sonucunda inorganik florür ve karbondioksit salınımı ile HFIP

56

(hexafluoroisopropanol) üretir. HFIP hızlı bir şekilde glukokronide edilerek idrarla atılır. (16,17)

Sevofluran soda lime ve baralyme ile reaksiyona girer ve Compound

A(pentafluoroisopropenyl fluoromethyl ether) meydana gelir. (22,23,24) İnsanlarda yapılan

çalışmalarda HFIP ve Compound A’nın tetiklediği nefrotoksisiteye rastlanmamıştır(22,23,24).

Kardiyovasküler Sistem Üzerine Etkileri

Sevofluran, isofluran ve desflurana benzer şekilde kardiyovasküler depresan etkiler

göstermektedir(21,25). Yine diğer ajanlara benzer şekilde doza bağlı olarak kan basıncı ve total

periferik direnci düşürür. Adrenalinle indüklenen aritmileri potansiyelize etmez(22,25). Koroner

vazodilatasyon yapar fakat koroner çalmaya neden olmaz .(22,25)

Santral Sinir Sistemine Etkisi: EEG ve serebrovasküler depresan etkileri doza bağımlı

olarak isoflurana benzer. Serebral vazodilatasyon oluşur. Ortalama serebral kan akımını

artırır(22). Diğer inhalasyon ajanlarında olduğu gibi serebral metabolizmayı düşürür. Konvülsif

aktiviteye yol açmaz(21).

Solunum Sistemi Üzerine Etkileri

Sevofluran 1 MAC (minimum alveolar konsantrasyon) ve üzerindeki konsantrasyonlarda

halotan ve enflurandan daha belirgin şekilde, doza bağımlı olarak solunum depresyonu

yapar(25). Sevofluran hipoksik pulmoner vazokonstrüksiyonu inhibe eder, trakeal düz kas

kontraksiyonunu engeller. İsofluran, enfluran ve desflurana göre daha az hava yolu irritasyonu

yapar(22,25). Erişkinde MAC değeri 2.05’tir. İndüksiyonda %1-8 konsantrasyonda

kullanılabilir(26).

Böbrekler ve Karaciğere Etkisi

Sevofluran kendi başına minimal nefrotoksik potansiyele sahiptir. Sevofluran metabolizması

sonucu oluşan inorganik florür ve HFIP sıçanlarda nefrotoksisite oluşturmuş fakat insanlarda

yapılan çalışmalarda böyle bir toksisite gözlenmemiştir. Hepatotoksik potansiyeli çok düşük

anestezik ajanlardandır(27).

Diğer Sistemlere Etkisi

Diğer inhalasyon ajanları gibi nöromusküler gevşemeye yardımcı olur ve nondepolarizan kas

gevşeticilerin etkilerini potansiyelize eder.

Malign hipertermiyi tetikleyebilir.

Sevofluran, plazma katekolamin düzeylerini isoflurandan daha az yükseltir.

Sevofluran ile bulantı ve kusma en sık bildirilen yan etkilerdir, ajitasyon görülebilir.

57

ROKÜRONYUM BROMÜR (Organon 9426, Esmeron) Farmakoloji:

Roküronyum bromür, monokuarterner aminosteroid yapısında, nondepolarizan kas

gevşeticidir. Etkinliğini koruyabilmesi için 2-8 C’de stabil solüsyon olarak saklanmalıdır. ED

95 dozu 0.3 mg/kg’dır(28).

Şekil 4: Roküronyum bromürün kimyasal yapısı

Roküronyum otonomik gangliyon blokajı yapmaz, başlangıç etki zamanı kısa, etki süresi orta

ve uyanma veya eliminasyonu hızlıdır. Bir aminosteroid nöromüsküler kas gevşetici olduğu

için histamin salgılanma oranı düşüktür(28,29,11).

Kimyasal yapı

Roküronyum, vekuronyumun 2-morpholino 3-desacetyl, 16-N-allylyrollidino türevidir.

Vekuronyumdan farkı steroid nükleuslarının 3’lü pozisyonlarındadır (Şekil 4).

Roküronyumun ilginç moleküler karakteristiği pankuronyum ve vekuronyumda A-halkasında

bulunan steroid nukleusların Ach’e benzer kısmın olmayışıdır. D-halkasındaki Ach’e benzer

kısmın nöromüsküler kavşakta reseptöre bağlanmada uygun bir yer olduğu genellikle gücü

yüksek nöromüsküler kas gevşeticilerde bulunduğu düşünülmektedir(30,28,29,31). Pankuronyum

ve vekuronyumda bulunan kuarterner nitrojene bağlı metil ve allil gruplarının yer değiştirmesi

ve roküronyumda Ach’e benzer kısmın yokluğu roküronyumun gücünün azalmasından

kısmen sorumludur(28,29,11,31). A-halkasındaki asetat grubunun yerine hidroksil grubun

bağlanması, roküronyumun kararlı solüsyon halinde bulunmasını sağlar. (31,32)

Etki mekanizması:

Roküronyum klinik dozlarda Ach ile antagonist olarak yarışarak etki gösterir. Kas

membranında bir stabilizasyon göstermekte ve iskelet kasında aksiyon potansiyeli oluşmasını

engellemektedir(30,28,11,31). Gevşeme önce iyi perfüze olan kaslarda oluşur ve diafragmada son

bulur. Larinksin adduktor kasları, “adductor pollicis” kasından daha önce etkilenir.

58

Roküronyum aktivitesi agonist/antagonist dengesinin Ach lehine dönmesi ile son bulur.

Roküronyumun etkisi antikolinesterazlarla kaldırılabilir(30,29,11).

Güç ve Etkileşim :

Hayvanlar üzerinde yapılan araştırmalar sonucu roküronyumun vekuronyumun % 10-20’si

kadar potent olduğu tespit edilmiştir. Bu çalışmalar insanlarda vekuronyumun % 15’i kadar

etkin olduğunu göstermiştir(33,34). Enfluran ve isofluran, roküronyumun etkisini potansiyalize

ederler. Halotanın etkisi diğer iki inhalasyon anesteziğine göre daha azdır. (11,31) Bazı

intravenöz anestezikler, droperidol, midazolam, etomidat, tiyopental ve propofolün

roküronyumun etkisi üzerinde herhangi bir klinik etki değişimi yapmadıkları bildirilmiştir.

Buna rağmen bu ilaçların yüksek dozlarda kullanımı etkiyi hafif potansiyalize eder. (31,32) Tek

doz antibiyotiklerin (metronidazol, netilmisin, sefuroksim ve aminoglikozitler) roküronyumun

yaptığı nöromüsküler blok üzerinde önemli bir etkileri olmadığı gösterilmiştir(31,33).

Kardiyovasküler etkiler:

Kas gevşeticilerin kardiyovasküler etkileri muskarinik reseptör blokajı, gangliyon blokajı,

noradrenalin salgısının artışı ve geri alınımının bloke edilmesi veya histamin salgılanması ile

gerçekleşir(32,34). Pankuronyumda A-halkasına bağlı Ach’e benzer kısmın vagolitik etkiden

sorumlu olduğu kabul edilmektedir. Vekuronyum ve roküronyumda bu bölge modifiye

edilmiştir ve bu sebepten bunların kardiyovasküler etkileri minimal veya yok sayılır(33,35).

Klinik dozlarda roküronyumun iskelet kasındaki nikotinik reseptörler dışında diğer

reseptörlere etkisi yoktur(33,34).

Histamin salgılanması:

Roküronyum bir aminosteroidal kas gevşetici olup klinik olarak anlamlı histamin

salgılanmasına neden olmaz(30,28).

Farmakokinetik:

Roküronyumun farmakokinetiği vekorunyuma benzer, yalnız dağılım hacminde küçük bir

fark vardır. Roküronyumun eliminasyonu ilk olarak hepatobiliyer yoldan olmaktadır.

Karaciğer yetmezliği olan hastalarda eliminasyon uzamaktadır. Anestezik teknik

roküronyumun farmakokinetiğini etkilememektedir. Ancak yaş farmakokinetik üzerinde etkili

olmaktadır(29,32,34). Vekuronyum ve roküronyum farmakokinetik açıdan dağılım volümleri

hariç birbirlerine benzerlik gösterirler, roküronyum vekuronyuma göre daha az lipofilik

olduğundan dağılım volümü daha azdır(30,28,33,35).

59

Eliminasyon ve birikim:

Birikim, ilacın eliminasyonu azaldığında ortaya çıkmaktadır. İlk olarak plazmadan

temizlenmesi iki şekilde olmaktadır: Dağılım (distribüsyon) ve atılım (eliminasyon). Birikici

özelliği yoktur, plazma protinlerine % 30 oranında bağlanır. İlacın büyük bir kısmı

hepatobiliyer yol ile elimine olmaktadır. Böbrek atılımı % 10 kadardır. Roküronyumun

metabolitleri 17-desasetilroküronyum ve 16-Ndesasetilroküronyumdur ve bunlar

farmakodinamik açıdan aktif değildir. Böbrek fonksiyon bozukluğunda, roküronyumun

plazma klirensi değişmemekte, dağılım hacmi ve yarılanma ömrü artmaktadır. Bunun sonucu

etki süresi uzayabilir(34,36).

Anestezi yönteminin etkileri:

Değişik anestezik tekniklerde roküronyumun farmakokinetiği farklılık gösterir. Entübasyonda

0.6 mg/kg roküronyum kullanılarak TİVA(Total İntravenöz Anestezi) ile volatil anestezik

verilen gruplar karşılaştırıldığında gruplar arasında farmakokinetik açıdan herhangi bir fark

görülmediği, 12 saatlik idrarda çıkan roküronyum miktarının verilen dozun % 16’sı olduğu

tespit edilmiş. Bu da roküronyumun farmakokinetiğinin anestezi tekniğinden etkilenmediğini

göstermektedir(34,37,38,36). İsofluran ile roküronyumun nöromüsküler blok etkisinin artırılması,

kasın gevşeticiye sensivitesinin artırmak esasına dayanır(35).

Yaşın etkileri:

Yaşın ilerlemesi ile vücut sıvısındaki azalma (özellikle ekstraselüler hacim azalması) ve

fonksiyonel organların yetersizliği sonucu roküronyumun farmakokinetiği etkilenir ve ilacın

eliminasyonu yaş artıkça azalır(30,37,39). Neonatal ve infantlarda dağılım hacmi artar ve plazma

klirensi azalır, bunun sonucu ilacın yarılanma ömrü uzar. Çocuklarda dağılım hacmi artmaz

ama klirens artar ilacın yarı ömrü kısalır ve vücutta kalış süresi azalır(30,28,37).

Farmakodinamik:

Roküronyumun potensi vekorunyumdan 6-8 kat daha azdır. Etki başlama zamanı

vekorunyumdan iki kat hızlıdır. Roküronyum ile 0.6mg/kg dozda 60-90 saniyede iyi bir

entübasyon durumu elde edilebilir. (30,28) İnhalasyon anestezikleri ile beraber kullanıldığında

intravenöz anesteziklere kıyasla başlangıç etki zamanı daha hızlı ve etki süresinin daha fazla

olduğu gösterilmiştir. İntraoküler ve intrakranyal basınç üzerinde anlamlı bir etkisi

yoktur(28,35,39,40).

60

PROPOFOL Propofol; 1980’li yıllarda sıkça kullanılmaya başlayan bir intravenöz anestezik ajandır.

İndüksiyonda, anestezi idamesinde, kısa süreli sedasyonda ve yoğun bakımda uzun süreli

sedasyonda kullanılmaktadır(41).

Bir yağ emülsiyonu olarak hazırlanan formülü % 1 su içinde soya yağı, gliserol ve yumurta

lesitini içerir(41).

Propofolün kimyasal formülü

Propofolün kan beyin bariyerini hızlı geçmesi sonucunda etki hızlı başlar, santral sinir

sisteminden kas ve yağ gibi inaktif dokulara hızla uzaklaştırılması ile de çabuk derlenme

sağlar(41,42).

Propofol, lipofilik özelliğinin fazla olması nedeniyle kandan santral sinir sistemine ve

periferal dokulara hızlı dağılır. Dağılım yarı ömrü 1,8-9,5 dakika arasındadır. Kan beyin

eşitlenme süresi ise 2,9 dakika olarak tespit edilmiştir(41,43). Propofolün plazma proteinlerine

bağlanma oranı ise % 96-99’dur(41). Propofol primer olarak idrar ile sülfat ve glukronid

konjugatı olarak (>% 88) ve % 2’den daha azı da feçesle hidroksile olmuş metaboliti olarak

atılır(41,42).

Propofolün total vücut klirensi, obezlerde, obez olmayanlara göre belirgin derecede yüksektir.

Propofolün farmakokinetiği siroz(35,38) veya böbrek yetmezliğinde(41) çok fazla

değişmemektedir.

Propofol klirensi alfentanil ile değişmemekte, fentanil ile değişmediği veya minimal azaldığı

bildirilmektedir. İnvitro çalışmalarda propofolün karaciğer mikrozomlarında sitokrom P450

ve monooksijenaz enzimlerinin bir bölümünde inhibisyona yol açtığı gösterilmiştir (41,43).

Kardiyovasküler etkiler

Propofol ile sedasyon sağlanmış hastalarda ortalama kan basıncı ve kalp atım hızı, ilacın dozu

ve infüzyon hızına bağlı olarak düşmüştür(41,45,46). Kan basıncındaki bu düşme ileri yaşlarda,

hipovolemide, opioid veya β reseptör antagonistlerinin birlikte kullanıldığı hastalarda daha

belirgindir(41,42,47). Propofol baroreseptör refleks mekanizmayı baskılar. Miyokardiyal

kontraktiliteyi azalttığı ya da değiştirmediği hayvan çalışmalarında gözlenmiştir(42).

Solunum sistemi üzerine etkisi

Propofol doza bağlı olmak üzere solunum depresyonu yapar(22). Bu etki, özellikle mekanik

ventilasyon uygulanan hastalarda, ventilatörden ayrılma döneminde önemlidir.

61

Serebral etkiler

Propofol, anestezik dozlarda serebral vasküler rezistansta artmaya, serebral kan akımında ise

azalmaya yol açar(48). Anestezik dozlarda serebral metabolik hız azalır(49).

Propofol, sedasyon dozlarında EEG aktivitesinde artışa, anestezik dozlarda ise artmaya neden

olur. Daha yüksek dozlarda burst supresyon görülür(50).

Çeşitli hayvan çalışmalarında propofolün antikonvülzan etki göstererek nöbetleri baskıladığı

gözlenmiştir(42).

Diğer sistemlere etkisi

Uzun süre propofol infüzyonu uygulanan hastalarda özellikle trigliseridlerde olmak üzere

serum lipid seviyelerinde yükselme görülmüştür(51,52). Sedasyon sağlamak için propofol

kullanılan hastalarda morfin ve midazolam grubundaki hastalara oranla anlamlı düzeylerde

düşük adrenalin, noradrenalin ve dopamin seviyeleri saptanmıştır(53).

İnvitro ve invivo çalışmalarda propofolün, immün sistem üzerine etkileri çelişkili sonuçlar

vermiştir(41,54).

62

MATERYAL VE METOD Çalışmamız hastanemiz etik kurul izni ile S.B. Taksim Eğitim ve Araştırma Hastanesi

Anesteziyoloji ve Reanimasyon Kliniği elektif ameliyathanesinde gerçekleştirilmiştir.

Hastalar çalışma başlamadan önce bilgilendirilmiş, yazılı ve sözlü onamları alınmıştır.

Çalışmaya yaşları 25-82 arasında değişen, ASA I-II sınıflamasına giren, elektif cerrahi

uygulanacak 60 hasta dahil edilmiştir. Vakalar; Mallampati skoru 2 (+) ve üzerinde olan, zor

entübasyon öngörüsü oluşturan testlerin pozitif olduğu, zor entübasyon olabileceği düşünülen

vakalardan seçilmiştir. ASA III ve üzeri risk grubunda olan, allerji öyküsü olan, kontrol

altında olmayan; solunum sistemi, kardiyovasküler sistem, merkezi sinir sistemi hastalığı

olan, kanama diyatezi, gastroözofagial reflü veya geçirilmiş baş veya boyun cerrahisi olan

hastalar, endokrin yanıtı ve nöromusküler bloğu etkileyecek ilaç alımı olan ve kooperasyon

kurmada güçlük yaşanan hastalar çalışmaya dâhil edilmediler.

Ameliyattan önce bütün hastaların kan, idrar tetkiki yapılarak, kanda şeker, üre, kreatinin,

elektrolitler, protrombin zamanı, aktif parsiyel tromboplastin zamanı, SGOT, SGPT düzeyleri

tespit edildi.

Hemoglobin ve hematokrit tayinleri yapıldı. Elektrokardiografi ve akciğer grafileri çekildi.

Rutin fizik muayeneleri yapıldı. Biyokimyasal testleri normal sınırlar içinde olan hastalar

çalışmamıza dâhil edildi.

Hastalar rastgele 30’ar kişilik iki gruba ayrıldı.

Grup ML: Macintosh laringoskop ile entübasyonu yapılan grup

Grup VL: TruView EVO2™ Videolaringoskop ile entübasyonu yapılan grup olarak

belirlendi.

Hastaların preoperatif muayenesinde yaş, boy, kilo, vücut kitle indeksi (BMI),tiromental

mesafe, ağız açıklığı, kesici dişler arası mesafe, baş boyun hareketleri ve özellikleri, alt

mandibular kesici dişlerin üst maxiller kesici dişlerin önüne çıkıp çıkmadığı ve Mallampati

skorları kaydedildi.

Sedasyon amacıyla preoperatif dönemde akşam saat: 24:00’de 0.5 mg alprazolam tablet oral

yoldan, sabah ameliyathaneye gelmeden hemen önce de 0.1 mg/kg dan midazolam IM olarak

uygulandı.

Hastalar operasyon odasına alındığında preoperatif standart monitorizasyon olarak DII

derivasyonunda elektrokardiyografi (EKG), noninvaziv kan basıncı (sistolik arter basıncı,

63

diyastolik arter basıncı, ortalama arter basıncı), periferik oksijen satürasyonu (SpO2)

monitorizasyonları Siemens 7000 marka monitör ile yapıldı. Damar yolu 20 G venöz kanül ile

açıldı ve sıvı idamesinde izotonik 2 ml/kg kullanıldı. İndüksiyonda 2 mg/kg propofol, 2 μg/kg

fentanil sitrat, 0,60 mg/kg rokuronyumbromür yapıldı. Endotrakeal entübasyon için 120

saniye beklendi. Grup VL’de TruView™EVO2 videolaringoskopun ekranı işlem öncesinde

hazırlandı ve üzerine monte edildi, ağız içerisine dilin orta hattından yerleştirilerek görüntü

sağlandı. Endotrakeal entübasyon ekrandan görmek suretiyle gerçekleştirildi. Sonrasında

TruView™EVO2 videolaringoskop ağız içerisinden çıkarıldı. Vokal kordların ve entübasyon

zorluğunun değerlendirilmesinde Cormack Lehane skorlama sistemi kullanıldı. Skorlar I ile

IV derece olarak kaydedildi. Hastada maske ile ventilasyonun sonlandırılmasından vokal

kordların görülmesine kadar olan süre vokal kordların görülme süresi, vokal kordların

görülmesinden end tidal CO2 değerinin görülmesine kadar olan süre entübasyon zamanı

olarak kabul edildi ve kaydedildi.

Entübasyonun kaçıncı denemede gerçekleştiği (üçüncü denemeden sonra başarısız olunan

olgularda alternatif yöntem olarak LMA-FASTRACH™ uygulaması planlandı), entübasyon

esnasında oluşan komplikasyonlar (kanama, diş hasarı vb) kaydedildi. Entübasyonun

uygulayıcıya göre zor olup olmadığı, başarılı olup olmadığı kaydedildi.

Anestezi idamesi % 45 O2, %55 NO2 ve % 1,5 sevoflurane ile sağlandı. Endotrakeal

entübasyonda grup ML’de kadınlar için No: 7.0, erkekler için No: 8.0 endotrakeal tüp

kullanıldı. Grup VL’de endotrakeal entübasyon için kadınlarda No: 7.0, erkeklerde No: 8.0

spiralli endotrakeal tüp kullanıldı. Kaflar 20-40 cmH20 olacak şekilde şişirildi.

Perioperatif kardiovasküler ve hemodinamik yanıt olarak kalp atım hızı (KTA), ortalama arter

basıncı (OAB), periferik oksijen satürasyonu (SpO2), endtidal karbondioksit (ETCO2)

preoperatif, indüksiyonda, entübasyondan hemen sonra, 5, 10, 20, 30, 40, 50, 60. dakikalarda,

ekstübasyonda, postoperatif 5, 10, 15, 20. dakikalarda kaydedildi. Cerrahinin sonunda taze

gaz akışı 6 L/dk O2’e çevrildikten sonra ekstübasyon zamanı (spontan solunum ile en az 8

ml/kg tidal volüm, başını 5 saniye havada tutabilme, yeterli negatif inspiratuvar güç (40

cmH2O) mevcudiyeti, el sıkabilme, kolunu kaldırabilme), sözel komutlara (son anestezik

verilme anından itibaren her dakikada verilen gözünü açma ve elini sıkma) uyma zamanı,

oryantasyon zamanı (hastanın ismini, doğum tarihini ve nerede olduğunu söyleyebilmesi)

kaydedildi. Postoperatif erken dönemde hastalarda bulantı, kusma, titreme, boğaz ağrısı, ses

kısıklığı sorgulanarak kaydedildi.

64

Verilerin İstatistiksel Analizi ve Yorumlanması

Çalışmada elde edilen veri ve bilgiler, amaçlar doğrultusunda SPSS 15.0 (Statistical

Package for the Social Sciences) programı yardımıyla değerlendirildi. Çalışma verileri

değerlendirilirken tanımlayıcı istatistiksel yöntemlerin (ortalama, standart sapma) yanı sıra

çapraz tablolardan yararlanıldı. Niceliksel verilerin karşılaştırılmasında bağımsız iki örnek t

testi ve Chi-Square testi kullanıldı. Araştırmada tüm bulgular % 95 güven aralığında, p < 0,05

anlamlılık düzeyinde ve çift yönlü olarak sınandı.

65

BULGULAR:

Grup ML Grup VL

Kadın 21 23

Erkek 9 7

Yaş (ort-SD) 46,66 ± 13,93 48,37 ± 13,58

BMI 31,23 ± 6,74 30,43 ± 8,14

Ameliyat Süresi 114,76 ± 45,49 115,77 ± 44,07

Tablo 1 Gruplara göre demografik bulguların karşılaştırılması

Gruplar arasında yaş, cinsiyet, beden kitle indeksi (BMI) ve ameliyat süreleri

açısından anlamlı farklılık bulunamadı. (p>0,05). (Tablo 1).

Grup ML Grup VL p

Mallampati 2,37 ± 0,61 2,53 ± 0,57 0,281

Cormack-lehane 2,28 ± 1,07 2,10 ± 0,88 0,493

Tiromental mesafe (cm) 6,43 ± 1,07 6,33 ± 1,27 0,743

Kesici diş mesafesi<3cm 20 20 0,781

Boyun kısa 18 26 0,020

Boyun kalın 24 26 0,488

Boyun ince 6 4 0,488

Boyun uzun 12 4 0,020

Çene göğüse değiyor mu? 20 18 0,592

Tablo 2 Gruplara göre muayene bulgularının karşılaştırılması

Gruplar arasında Mallampati skorları, Cormack Lehane ve Tiromental mesafe skorları

arasında anlamlı farklılık bulunamadı. (p>0,05). (Tablo 2).

Gruplar arasında kesici diş mesafesinin 3 cm’den az olması, boynun kalın olması,

boynun ince olması, çenenin göğüse değmesi açısından anlamlı farklılık bulunamadı.

(p>0,05). (Tablo 2).

Boynun kısa olma durumu Grup VL’de anlamlı olarak daha fazlaydı. (p=0,020).

Boynun uzun olma durumu Grup ML’de anlamlı olarak daha fazlaydı. (p=0,020). (Tablo 2).

66

Grup ML’de Mallampati skoru 3-4 olup Cormack-lehane skoru 1-2 olanların oranı %

17; Grup VL’de Mallampati skoru 3-4 olup Cormack-lehane skoru 1-2 olanların oranı % 30

olarak bulundu.

Grup ML Grup VL p

Entübasyon deneme sayısı 1,53 ± 1,01 1,33 ± 0,48 0,330

Vokal kord görme sayısı (sn) 17,00 ± 23,27 34,50 ± 23,23 0,009

Entübasyon süresi (sn) 57,72 ± 81,25 72,87 ± 65,90 0,434

Oryantasyon zamanı (dk) 131,86 ± 41,24 126,70 ± 43,84 0,643

Entübasyon komplikasyonu 5 4 0,718

Vokal kord görülmemesi 7 0 0,005

Tablo 3 Gruplara göre entübasyon parametrelerinin karşılaştırılması

Gruplar arasında entübasyon deneme sayısı, entübasyon komplikasyonu, entübasyon

süresi (sn) ve oryantasyon zamanı (dk) arasında anlamlı farklılık bulunamadı. (p>0,05).

(Tablo 3).

Vokal kord görme sayısı (sn) Grup VL’de anlamlı olarak daha fazlaydı. (p=0,009).

Grup ML’de 7 kişide vokal kord görülmedi. Vokal kord görülmemesi Grup ML’de anlamlı

olarak daha fazlaydı. (p<0,05). (Tablo 3).

Grup ML Grup VL p

Extübasyon zamanı 122,72 ± 40,81 117,47 ± 44,05 0,636

Sözel komut uyma zamanı (dk) 127,62 ± 40,72 123,13 ± 43,89 0,686

Oryantasyon zamanı (dk) 131,86 ± 41,24 126,70 ± 43,84 0,643

Tablo 4 Gruplara göre extübasyon parametrelerinin karşılaştırılması

Gruplar arasında Ekstübasyon zamanı, sözel komut uyma zamanı (dk) ve oryantasyon

zamanı (dk) arasında anlamlı farklılık bulunamadı. (p>0,05). (Tablo 4).

67

Grup ML Grup VL

Ort Ss Ort Ss p

preop KAH 84,60 14,81 73,97 20,96 0,027

indk.KAH 86,41 17,05 78,47 14,28 0,057

E.sonu KAH 85,72 14,66 82,97 15,07 0,479

5.dk.KAH 80,90 11,73 78,30 15,08 0,464

10.dk.KAH 75,45 9,87 73,93 11,79 0,595

20.dk.KAH 75,55 12,61 72,70 10,53 0,349

30.dk.KAH 72,10 13,56 73,20 10,97 0,734

40.dk.KAH 70,26 12,48 71,97 10,85 0,583

50.dk.KAH 67,19 9,60 72,34 12,75 0,099

60.dk.KAH 66,15 15,70 72,07 12,93 0,132

extb.KAH 78,79 13,20 74,60 16,36 0,284

po.5.dk.KAH 79,17 11,95 74,03 16,83 0,183

po.10.dk.KAH 80,17 12,21 72,93 12,26 0,027

po.15.dk.KAH 79,48 11,49 71,30 10,28 0,006

po.20.dk.KAH 77,97 11,47 72,93 10,77 0,088

Tablo 5 Gruplara göre Kalp Atım Hızı (KAH) bulgularının karşılaştırılması

Gruplar arasında kalp atım hızında operasyon öncesi operasyondan 10 dk sonra ve 15

dk sonra anlamlı fark görüldü. (p<0,05). (Tablo 5). Grup ML’nin operasyon öncesi kalp atım

hızı anlamlı olarak yüksek bulundu. (p=0,027). Grup ML’nin operasyon sonrası 10. dk kalp

atım hızı anlamlı olarak yüksek bulundu. (p=0,027). Grup ML’nin operasyon sonrası 15. dk

kalp atım hızı anlamlı olarak yüksek bulundu. (p=0,027). (Tablo 5).

68

Kalp Atım Hızı (KAH)

0,00

10,00

20,00

30,00

40,00

50,00

60,00

70,00

80,00

90,00

100,00

preop

KAH

indk.K

AH

E.sonu

KAH

5.dk.K

AH

10.dk

.KAH

20.dk

.KAH

30.dk

.KAH

40.dk

.KAH

50.dk

.KAH

60.dk

.KAH

extb.

KAH

po.5.

dk.KAH

po.10

.dk.KAH

po.15

.dk.K

AH

po.20

.dk.K

AH

Grup ML Grup VL Grafik.1 Gruplara göre Kalp Atım Hızı bulgularının karşılaştırılması

69

Grup ML Grup VL

Ort Ss Ort Ss p

preopOAB 98,37 15,20 95,33 26,38 0,587

indk.OAB 98,17 16,11 97,83 15,83 0,935

E.sonuOAB 98,14 27,17 96,67 19,74 0,812

5.dk.OAB 91,17 22,77 94,97 17,07 0,471

10.dk.OAB 89,76 20,10 92,00 18,05 0,654

20.dk.OAB 92,41 17,83 92,80 13,99 0,926

30.dk.OAB 87,00 26,12 123,80 165,96 0,243

40.dk.OAB 95,37 15,94 95,80 16,94 0,922

50.dk.OAB 99,23 15,45 97,07 14,86 0,599

60.dk.OAB 101,27 21,36 94,14 22,63 0,236

ext.OAB 100,07 20,91 97,97 18,19 0,682

po.5.dk.OAB 101,83 18,98 98,50 11,24 0,414

po.10.dk.OAB 99,48 16,20 96,20 19,50 0,485

po.15.dk.OAB 96,48 14,24 95,27 9,31 0,698

po.20.dk.OAB 93,38 15,01 95,37 11,53 0,570

Tablo 6 Gruplara göre Ortalama Arter Basıncı (OAB) bulgularının

karşılaştırılması

30. dakika ölçümünde Grup ML ile Grup VL arasında fark görüldü ancak istatistiksel

olarak anlamlı bulunamadı. (p>0,05). Ortalama arter basıncı ölçümlerinde gruplar arasında

anlamlı fark bulunamadı. (p>0,05). (Tablo 6)

70

Ortalama Arter Basıncı (OAB)

0,00

20,00

40,00

60,00

80,00

100,00

120,00

140,00

preop

OAB

indk.O

AB

E.sonu

OAB

5.dk.O

AB

10.dk

.OAB

20.dk

.OAB

30.dk

.OAB

40.dk

.OAB

50.dk

.OAB

60.dk

.OAB

ext.O

AB

po.5.

dk.O

AB

po.10

.dk.O

AB

po.15

.dk.O

AB

po.20

.dk.O

AB

Grup ML Grup VL

Grafik 2: Gruplara göre Ortalama Arter Basıncı bulgularının karşılaştırılması

71

Grup ML Grup VL

Ort Ss Ort Ss p

preop.SPO2 97,60 2,80 97,97 2,03 0,563

indk. SPO2 99,03 1,40 98,80 1,58 0,550

E.sonu SPO2 99,38 1,12 99,47 0,86 0,737

5.dk. SPO2 99,48 1,18 99,50 0,90 0,950

10.dk. SPO2 99,24 1,24 99,43 0,94 0,505

20.dk. SPO2 99,21 1,24 99,37 1,22 0,619

30.dk. SPO2 96,24 16,62 99,30 1,15 0,319

40.dk. SPO2 99,22 1,15 99,43 1,10 0,484

50.dk. SPO2 99,23 1,11 99,34 1,08 0,700

60.dk. SPO2 95,85 17,54 99,28 1,19 0,298

extb. SPO2 99,41 0,98 98,93 1,36 0,127

po.5.dk. SPO2 98,79 3,24 98,33 3,26 0,590

po.10.dk.SPO2 99,00 2,05 98,87 1,78 0,790

po.15.dk.SPO2 99,17 1,47 99,27 1,26 0,792

po.20.dk.SPO2 99,17 1,63 99,30 1,37 0,745

Tablo 7 Gruplara göre Oksijen Saturasyonu (SPO2 ) bulgularının

karşılaştırılması

30. dakika ve 60. dakika ölçümünde Grup ML ile Grup VL arasında fark görüldü.

Ancak istatistiksel olarak anlamlı bulunamadı. (p>0,05). Oksijen saturasyonu ölçümlerinde

gruplar arasında anlamlı fark bulunamadı. (p>0,05). (Tablo 7)

72

Oksijen Saturasyonu (SPO2

94,00

95,00

96,00

97,00

98,00

99,00

100,00

preop

.SPO2

indk.S

PO2

E.sonu

SPO2

5.dk.S

PO2

10.dk

.SPO2

20.dk

.SPO2

30.dk

.SPO2

40.dk

.SPO2

50.dk

.SPO2

60.dk

.SPO2

extb.

SPO2

po.5.

dk.S

PO2

po.10

.dk.S

PO2

po.15

.dk.S

PO2

po.20

.dk.S

PO2

Grup ML Grup VL Grafik 3: Gruplara göre Oksijen Saturasyonu bulgularının karşılaştırılması

73

Grup ML Grup VL

Ort Ss Ort Ss p

Entübasyon sonu ETCO2 32,90 4,70 31,27 3,96 0,155

5.dk.ETCO2 30,93 3,63 30,77 3,73 0,865

10.dk. ETCO2 30,66 3,00 30,93 3,03 0,725

20.dk. ETCO2 30,17 3,64 30,73 2,91 0,515

30.dk. ETCO2 40,45 56,20 30,70 3,20 0,347

40.dk. ETCO2 29,63 3,61 30,45 3,44 0,388

50.dk. ETCO2 29,54 3,43 31,07 4,29 0,153

60.dk. ETCO2 29,81 3,20 30,66 3,71 0,371

Tablo 8 Gruplara göre Endtidal Karbondioksit (ETCO2 ) bulgularının karşılaştırılması

30. dakika ölçümünde Grup ML ile Grup VL arasında fark görüldü. Ancak istatistiksel

olarak anlamlı bulunamadı. (p>0,05). Endtidal karbondioksit ölçümlerinde gruplar arasında

anlamlı fark bulunamadı. (p>0,05). (Tablo 8)

Endital Karbondioksit (ETCO2)

0,00

5,00

10,00

15,00

20,00

25,00

30,00

35,00

40,00

45,00

ent.sonuETCO2 5.dk.ETCO2 10.dk.ETCO2 20.dk.ETCO2 30.dk.ETCO2 40.dk.ETCO2 50.dk.ETCO2 60.dk.ETCO2

Grup ML Grup VL Grafik 4: Gruplara göre Endtidal Karbondioksit bulgularının karşılaştırılması

74

Zor Entübasyon oranı

(%)

Grup ML Grup VL p

BMI>30 61,54 46,67 0,431

Mallampati > 3 66,67 66,67 0,999

Cormack-lehane > 3 100,00 66,67 0,038

Kesici diş mesafesi < 3cm 61,54 46,67 0,431

Tiromental mesafe <7cm 50,00 46,15 0,781

Boyun kısa 55,56 50,00 0,717

Boyun kalın 50,00 53,85 0,786

Boyun ince 33,33 25,00 0,778

Boyun uzun 33,33 50,00 0,551

Çene göğüse değiyor 40,00 38,89 0,994

Çene göğüse değmiyor 60,00 66,67 0,746

Mandibula öne çıkıyor 40,91 47,62 0,658

Mandibula öne çıkmıyor 62,50 55,56 0,772

Tablo 9 Zor Entübasyon oranları

Cormack-Lehane > 3 durumunda Grup ML’nin zor entübasyonu oranı, Grup VL’ye

göre anlamlı olarak yüksek bulundu. (Tablo 9)

Zor Entübasyon oranı (%)

Grup ML Grup VL Toplam p

46,67 50,00 48,33 0,796

Tablo 10 Zor Entübasyon oranları

Grup ML’de zor entübasyon oranı % 47; Grup VL’de zor entübasyon oranı % 50

istatistiksel olarak farklı değildi. (p>0,05). Tüm hastaların zor entübasyon oranı %48 olarak

bulundu. (Tablo 10)

75

Entübasyon Oranı (%)

Grup ML Grup VL Fastrach

Başarılı entübasyon oranı 90,00 90,00 0,83

Başarısız entübasyon oranı 10 10 0,17

Tablo 11 Başarılı ve Başarız Entübasyon Oranları

Toplam 60 vakada başarılı entübasyon oranı % 90 olarak bulundu. Fastrach yöntemi ile

entübasyon uygulaması ile birlikte başarılı entübasyon oranı % 98,3’e yükseldi. Başarısız

entübasyon oranı % 1,7 olarak bulundu. (Tablo 11)

Her iki grupla yapılan entübasyonlarda 3 er vaka kullanılan yöntemle entübe

edilemedi. Alternatif yöntem olarak düşünülen fastrack ile entübasyon denendi,5 vaka

fastrach ile entübe olurken 1 vaka fastrach ile de entübe edilemedi.

Grup ML’de Başarılı entübasyon oranı % 90; Başarısız entübasyon oranı % 10 olarak

bulundu. Grup VL’de Başarılı entübasyon oranı % 90; Başarısız entübasyon oranı % 10

olarak bulundu. Fastrach’de Başarılı entübasyon oranı % 83; Başarısız entübasyon oranı % 17

olarak bulundu. (Tablo 11)

Zor entübasyon olanlarda entübasyon başarı oranı % 79,3; zor entübasyon olanlarda

ML ile entubasyon başarı oranı % 78,6; zor entübasyon olanlarda VL ile entubasyon başarı

oranı % 80; zor entübasyon olanlarda fastrach ile entubasyon başarılı oranı % 83,3 olarak

bulundu. Grup ML’de zor entübasyon olanlarda fastrach ile % 66,6 oranında başarı sağlandı.

Grup ML’de zor entübasyon olanlarda fastrach ile % 33,3 entübe edilemedi. Grup VL’de zor

entübasyon olanlarda fastrach ile % 100 oranında başarı sağlandı.

76

Grup ML Grup VL

N N p

Postoperatif boğaz ağrısı 2 2 0,972

Postoperatif nefes darlığı 0 1 0,321

Postoperatif ses kısıklığı 0 0 -

Postoperatif öksürük 7 8 0,824

Postoperatif bulantı 11 9 0,520

Postoperatif kusma 5 8 0,383

Postoperatif stridor 1 3 0,317

Tablo 12 Postoperatif Komplikasyon Bulguları

Postoperatif komplikasyonlar açısından iki grup arasında anlamlı farklılık bulunamadı.

(p>0,05). Grup ML’de postoperatif komplikasyon; boğaz ağrısı olan 2, öksürük 7, bulantı 11,

kusma 5, stridor 1 olmak üzere toplam 26 hastada; Grup VL’de postoperatif komplikasyon

boğaz ağrısı 2, nefes darlığı 1, öksürük 8, bulantı 9, kusma 8, stridor 3 olmak üzere toplam 31

hastada görüldü. En sık görülen postoperatif komplikasyon bulantı oldu. Ses kısıklığı hiç

görülmedi. (Tablo 12)

77

TARTIŞMA Solunum yolunu güvenlik altına alma ve solunumun kontrolü amacıyla yapılan endotrakeal

entübasyon için değişik teknikler geliştirilmiştir.

Bu çalışmada, elektif cerrahi planlanmış randomize olarak seçilen Mallampati skorlaması iki

ve üstünde olan hastalarda zor hava yolu, zor entübasyon öngörülebilirliğini ve kullanılan

testlerin efektivitesini ölçmeyi amaçladık. Yine bu hasta grubunda özellikle zor entübasyon

olgularında kullanılmak üzere geliştirilen ancak zor entübasyon beklenmeyen olgularda da

kullanılabileceği birçok çalışma ile gösterilen TruView EVO2 Video laringoskop ile

Macintosh laringoskopu; zor entübasyonlarda başarı, hemodinamik yanıt ve postoperatif

morbidite üzerine etkileri açısından karşılaştırmayı amaçladık. Bu iki yöntemle de başarılı

entübasyon gerçekleştiremediğimiz olgularda ise FASTRACH laringeal maske içerisinden

entübasyonu gerçekleştirmeyi hedefledik.

Çalışmamızda seçtiğimiz 60 vakadan Grup ML’de % 47, Grup VL’de % 50 olmak üzere

toplamda %48’lik bir zor entübasyon oranı yakaladık. Tüm vakalarda BMİ> 30, Mallampati

>3, Cormack Lehane >3, olması, boyun kısa ve kalın, çenenin göğüse değmiyor olması,

mandibula öne çıkmıyor olması, kesici diş arası mesafe <3 cm olması tiromentel mesafe<7cm

olması; % 46,15 ile % 100 arasında zor entübasyon çıkan olguyla eşleşti. İlginç olarak çene

göğüse değiyor, boyun ince, boyun uzun olan vakalarda da %25 ile %50 arasında zor

entübasyonla karşılaştık. Ayrıca Mallampati 3-4 skoru olup, Cormack Lehane skoru 1-2

çıkan olgu sayısı % 47 olarak bulundu. Bu sonuçlar hastalarda preoperatif hava yolu

değerlendirmesinin önemini ortaya koymaktadır. Preoperatif hava yolu değerlendirmesinde

sadece Mallampati değil konuyla ilgili tüm testlere bakılarak sonuçların ortak

değerlendirilmesinin zor hava yolu öngörüsünü arttıracağını düşünmekteyiz.

Li ve ark. (55) elektif cerrahi planlanan 200 hastalık çalışmalarında Macintosh laringoskop ile

TruView™ EVO2 laringoskopu karşılaştırmışlar ve entübe edemedikleri hasta olmamıştır

(başarı oranı % 100).

Alanoğlu ve ark. (56) zor hava yolu olduğu bilinen (3 servikal stabilizasyon, 2 ankilozan

spondilit ve 1 kısa boyun) 6 hastayı kapsayan çalışmalarında standart laringoskopi ile

entübasyon gerçekleştirilemeyince Truview EVO2 sistemi kullanmışlar ve tüm hastalarda

başarı sağlamışlardır.

Çalışmamızda Grup ML’de ve grup VL’de entübasyon başarı yüzdeleri %90 idi. Alternatif

yöntem olarak düşündüğümüz fastrach uygulaması ile entübasyon başarı oranımız %98,3’e

çıktı.

78

Barak ve ark. (57) genel anestezi alması planlanan 170 hastalık çalışmalarında Truview blade

ile Machintosh bladeleri karşılaştırmışlar ve entübasyon sürelerini sırasıyla 62 sn ve 51 sn

olarak saptamışlardır. Gruplar arasında istatiksel anlamlı fark bulunmamıştır.

Tokami Komatsu ve ark. (58) yaptıkları çalışmalarda servikal travma nedeniyle boyunluk takılı

olarak entübe etmek zorunda kaldıkları 6 hastada Truview blade kullanmışlar ağız açıklığı

küçük olan, boyunluk nedeniyle ekstansiyon sağlayamadıkları bu hastalarda ortalama 24.6

saniyede entübasyon yaptıklarını açıklamışlardır.

Çalışmamızda entübasyon tüpü yerleştirme süresi Grup ML’de 57,72 sn iken, Grup VL’de

72,87sn olup istatistiksel olarak anlamlı fark bulunamamıştır.

Tomatır ve ark. (59) LMA Fastrach ile direkt laringoskopinin entübasyona hemodinamik

yanıtını karşılaştırdıkları çalışmalarında KAH’ı direkt laringoskopi grubunda entübasyon

sonrası 10 dakika boyunca daha yüksek bulmuşlar ve LMA Fastrach uygulamasının zaman

alıcı olmasına karşın hemodinamik stabilite yönünden üstün olduğu ve hemodinamik yanıt

istenmeyen hastalar için seçenek olabileceği sonucuna varmışlardır.

Çalışmamızda Grup ML’de postoperatif 10. ve 15. dakikalarda kalp atım hızı anlamlı olarak

yüksek bulunmuştur.

Xue ark. (60) elektif plastik cerrahi planlanan 57 hastada, GlideScope videolaringoskop ve

Macintosh direkt laringoskopi ile orotrakeal entübasyona hemodinamik yanıtı araştırmışlar ve

iki grup arasında istatistiksel anlamlı farklılık bulamamışlardır.

Joo ve ark (61) 40 kadın hastada ILMA ile kör entübasyon, ILMA ile fiberoptik yardımı ile

entübasyon ve direkt laringoskopi ile endotrakeal entübasyona hemodinamik yanıtı ve

postoperatif morbiditeye etkilerini karşılaştırmışlar ve trakeal entübasyon başarı oranını her

üç grupta eşit bulurken, OAB değerlerini direkt laringoskopi ile trakeal entübasyon uygulanan

grupta daha fazla bulmuşlar, LMA Fastrach grubunda ise zayıf hemodinamik yanıt

gözlemlemişlerdir. Postoperatif boğaz ağrısı ve ses kısıklığı ise üç grupta eşit bulunmuştur.

Sonuç olarak LMA Fastrach’ın oksijenasyon ve ventilasyon için primer hava yolu olarak

kullanılabileceği ve laringoskopi ile trakeal entübasyona alternatif olabileceğini öne

sürmüşlerdir.

Barak ve ark. (57) genel anestezi alması planlanan 170 hastalık çalışmalarında Truview blade

ile Machintosh bladeleri karşılaştırmışlar, entübasyon esnasında yumuşak damak yaralanması

ve kanama direkt laringoskopi grubunda anlamlı olarak daha fazla görülürken, postoperatif

komplikasyonlar açısından iki grup arasında anlamlı fark bulunmamıştır.

Çalışmamızda iki grup arasında komplikasyonlar yönünden anlamlı fark bulunmamıştır.

Postoperatif olarak en sık rastlanan komplikasyon bulantı olmuştur.

79

Barak ve ark. (57) genel anestezi alması planlanan 170 hastalık çalışmalarında Truview blade

ile Machintosh bladeleri karşılaştırmışlar ve TruView EVO2™ Video laringoskopun daha iyi

bir vokal kord görüntüsü sağladığından bahsetmişlerdir. Çalışmamızda zor hava yolu olduğu

düşünülen ve TruView EVO2™ Video laringoskop ile entübe etmeyi planladığımız tüm

hastalarda vokal kordları görüntülemeyi başardık. Buna rağmen aynı grupta 3 hastada

entübasyonda başarılı olamadık. TruView EVO2 Video laringoskopun sert stile yapısı ile

entübasyon tüpünün görülen vokal kordlara yönlendirilemediğini gördük. Sert stile yapısının

değiştirilmesi ile zor hava yolu olan hastalarda Truview EVO2 video laringoskopun

entübasyon başarısının artacağını düşünmekteyiz. Bu konuyla ilgili daha çok çalışma

yapılması gerekmektedir.

80

SONUÇ Trakeal entübasyon birçok genel anestezi uygulaması için gerekli bir girişimdir.

Zor hava yolu yönetimindeki sıkıntıları azaltma girişimleri alternatif yöntemlerin

araştırılmasına yönlendirmiştir. Zor hava yolu yönetimi ve bu konudaki son gelişmeleri

derlediğimiz çalışmamızda, zor hava yolu öngörüsünde kullanılan testlerin efektivitesini

ölçtük ve preoperatif hava yolu değerlendirmesindeki testlerden BMI>30 olması(obezite),

Mallampati skoru>3 olması, Cormack Lehane skoru>3 olması, kesici dişler arası mesafe <3

cm, tiromental mesafe <7 cm olması, boyun kısa ve kalın olması, çenenin göğüse değmiyor

olması, mandibulanın öne çıkmıyor olması olgunun zor entübasyon çıkmasıyla yakın ilişkili

olduğu istatistiksel olarak tespit edildi. Ayrıca zor entübasyon olacağını öngörerek

çalışmamıza dahil ettiğimiz olgularda; klasik Macintosh laringoskop ile özellikle güç

entübasyon olgularında kullanılmak üzere geliştirilen, ancak güç entübasyon beklenmeyen

olgularda da kullanılabileceği birçok çalışma ile gösterilen TruView EVO2 Video

laringoskopun entübasyon başarısı, hemodinamik parametreler üzerine etkilerini

karşılaştırdık; entübasyon süresi ve entübasyon başarısı yönünden fark bulmamakla birlikte

TruView EVO2 Video laringoskopla sekresyonların optiğin üzerine gelmesini engelleyen

oksijen insuflasyonu bulunması sayesinde daha net görüntü elde edildiğini gördük.

Sonuç olarak preoperatif hava yolu değerlendirilirken konuyla ilgili testlerin hepsine

bakılmalı, sonuçlar birlikte değerlendirilerek zor hava yolu öngörüsü oluşuyorsa; zor hava

yolu yönetimi, zor entübasyona hazırlıklı olunmalıdır. Kullandığımız TruView EVO2 video

laringoskop ve Macintosh laringoskopla yüksek entübasyon başarı oranları söz konusu olup,

zor entübasyonla karşılaşılan durumlarda her iki cihazla da entübasyon denenebilir. Zor hava

yolu beklenmeyen vakalarda da zor entübasyonla karşılaşılabildiğinden, alternatif noninvaziv

(video laringoskop, fastrach vb.) araçların, rutinde sık uygulanıp anestezistin bunları

kullanmasındaki deneyim arttırılmalıdır. Anestezistin alternatif yöntemleri de uygulayabiliyor

olması zor entübasyon olgularında başarılı hava yolu yönetimi şansını arttıracaktır.

81

ÖZET

Anestezi uygulaması sırasında entübasyon işlemi; hava yolunun açık tutulması, hava yolu ve

solunumun kontrol edilebilmesi, solunum eforunun, ölü boşluğun ve aspirasyon tehlikesinin

azaltılması, anestezistin ve ekipmanın cerrahi sahadan uzaklaştırılması ile cerrahi rahatlık

sağlanması, resüsitasyon esnasında hava yolu kontrolü gibi faydalar sağlar.

Laringoskopi ve endotrakeal entübasyon, larinks ve trakeanın mekanik uyarımına bağlı

refleks sempatik bir yanıt oluşturarak plazma katekolamin konsantrasyonlarında artış,

taşikardi, hipertansiyon, aritmiler ve özellikle kalp rezervi kısıtlı hastalarda miyokardial

iskemiye sebep olabilir. Bu sıkıntıları azaltma girişimleri araştırmacıları alternatif yöntemlere

yönlendirmiştir.

Bu çalışmada, elektif cerrahi planlanmış randomize olarak seçilen Mallampati skorlaması 2

(+) ve üstünde olan hastalarda zor hava yolu, zor entübasyon öngörülebilirliğini, bu konuda

kullanılan testlerin efektivitesini ölçmeyi amaçladık. Yine bu hasta grubunda özellikle zor

entübasyon olgularında kullanılmak üzere geliştirilen ancak zor entübasyon beklenmeyen

olgularda da kullanılabileceği birçok çalışma ile gösterilen TruView EVO2 Video laringoskop

ile Macintosh laringoskopu; zor entübasyonlarda başarı, hemodinamik yanıt ve postoperatif

morbidite üzerine etkileri açısından karşılaştırmayı amaçladık. Bu iki yöntemle de başarılı

entübasyon gerçekleştiremediğimiz olgularda ise FASTRACH laringeal maske içerisinden

entübasyonu gerçekleştirmeyi hedefledik.

Çalışmaya yaşları 25-82 arasında değişen, ASA I-II sınıflamasına giren, elektif cerrahi

uygulanacak 60 hasta dahil edilmiştir. Vakalar Mallampatisi 2 (+) ve üzerinde olan, zor

entübasyon öngörüsü oluşturan testlerin pozitif olduğu, zor entübasyon olabileceği düşünülen

vakalardan seçilmiştir.

Hastaların preoperatif muayenesinde yaş, boy, kilo, vücut kitle indeksi (BMI),tiromental

mesafe, ağız açıklığı, kesici dişler arası mesafe, baş boyun hareketleri ve özellikleri, alt

mandibular kesici dişlerin üst maxiller kesici dişlerin önüne çıkıp çıkmadığı ve Mallampati

skorları kaydedildi.

Hastalar rastgele 30’ar kişilik iki gruba ayrıldı Grup ML: Macintosh laringoskop ile

entübasyonu yapılan grup, Grup VL: TruView EVO2™ Videolaringoskop ile entübasyonu

yapılan grup olarak belirlendi.

Sedasyon amacıyla preoperatif dönemde akşam saat 24:00’de 0.5 mg alprazolam tablet oral

yoldan, sabah ameliyathaneye gelmeden hemen önce de 0.1 mg/kg’dan midozalam IM olarak

uygulandı.

82

Hastalar operasyon odasına alındığında preoperatif standart monitorizasyon olarak DII

derivasyonunda elektrokardiyografi (EKG), noninvaziv kan basıncı (sistolik arter basıncı,

diyastolik arter basıncı, ortalama arter basıncı), periferik oksijen satürasyonu (SpO2)

monitorizasyonları Siemens 7000 marka monitör ile yapıldı. Damar yolu 20 G venöz kanül ile

açıldı ve sıvı idamesinde izotonik 2 ml/kg kullanıldı. İndüksiyonda 2 mg/kg propofol, 2 μg/kg

fentanil sitrat, 0,60 mg/kg rokuronyum yapıldı. Endotrakeal entübasyon için 120 saniye

beklendi. Grup VL’de TruView™EVO2 video laringoskopun ekranı işlem öncesinde

hazırlandı ve üzerine monte edildi, ağız içerisine dilin orta hattından yerleştirilerek görüntü

sağlandı. Endotrakeal entübasyon ekrandan görmek suretiyle gerçekleştirildi. Sonrasında

TruView™EVO2 video laringoskop ağız içerisinden çıkarıldı. Vokal kordların ve entübasyon

zorluğunun değerlendirilmesinde Cormack Lehane skorlama sistemi kullanıldı. Skorlar I ile

IV derece olarak kaydedildi. Hastada maske ile ventilasyonun sonlandırılmasından vokal

kordların görülmesine kadar olan süre vokal kordların görülme süresi, vokal kordların

görülmesinden endtidal CO2 değerinin görülmesine kadar olan süre entübasyon zamanı

olarak kabul edildi ve kaydedildi. Entübasyonun kaçıncı denemede gerçekleştiği (Üçüncü

denemeden sonra başarısız olunan olgularda alternatif yöntem olarak LMA-FASTRACH™

uygulaması planlandı), entübasyon esnasında oluşan komplikasyonlar (kanama, diş hasarı vb)

kaydedildi. Entübasyonun uygulayıcıya göre zor olup olmadığı, başarılı olup olmadığı

kaydedildi.

Anestezi idamesi % 45 O2, %55 NO2 ve % 1,5 sevoflurane ile sağlandı. Endotrakeal

entübasyonda grup ML’de kadınlar için No: 7.0, erkekler için No: 8.0 endotrakeal tüp

kullanıldı. VL grubunda endotrakeal entübasyon için kadınlarda No: 7.0, erkeklerde No: 8.0

spiralli endotrakeal tüp kullanıldı. Kaflar 20-40 cmH20 olacak şekilde şişirildi.

Perioperatif kardiovasküler ve hemodinamik yanıt olarak; kalp atım hızı (KAH),

sistolik arter basıncı, diyastolik arter basıncı, ortalama arter basıncı, preoperatif,

indüksiyonda, entübasyondan hemen sonra, 5, 10, 20, 30, 40, 50, 60. dakikalarda,

ekstübasyonda, postoperatif 5, 10, 15, 20. dakikalarda kaydedildi. Endtidal karbondioksit

(ETCO2) değerleri entübasyon işlemi sonrasında ve ameliyat süresince kaydedildi.

Cerrahinin sonunda taze gaz akışı 6 L/dk O2’e çevrildikten sonra ekstübasyon zamanı

(spontan solunum ile en az 8 ml/kg tidal volüm, başını 5 saniye havada tutabilme, yeterli

negatif inspiratuvar güç 40 cmH2O mevcudiyeti, el sıkabilme, kolunu kaldırabilme), sözel

komutlara (son anestezik verilme anından itibaren her dakikada verilen gözünü açma ve elini

sıkma) uyma zamanı, oryantasyon zamanı (hastanın ismini, doğum tarihini ve nerede

83

olduğunu söyleyebilmesi) kaydedildi. Postoperatif erken dönemde hastalarda bulantı, kusma,

titreme, boğaz ağrısı, ses kısıklığı sorgulanarak kaydedildi.

Preoperatif hava yolu değerlendirilmesindeki testlerden BMI>30 olması (obezite),

Mallampati skoru >2 olması, Cormack Lehane skoru >2 olması, kesici dişler arası mesafe <3

cm, tiromental mesafe <7 cm olmasını, boyun kısa ve kalın olmasını, çenenin göğüse

değmiyor olmasını, mandibulanın öne çıkmıyor olmasını olgunun zor entübasyon çıkmasıyla

yakın olarak ilişkili bulundu.

Boyunun kısa olma durumu Grup VL’de anlamlı olarak daha fazlaydı. (p=0,020). Boyunun

uzun olma durumu Grup ML’de anlamlı olarak daha fazlaydı. (p=0,020). Vokal kord görme

sayısı (sn) Grup VL’de anlamlı olarak daha fazlaydı. (p=0,009). Grup ML’de 7 kişide Vokal

kord görülmedi. Vokal kord görülmemesi Grup ML’de anlamlı olarak daha fazlaydı.

(p<0,05). Vokal kordu göstermede grup VL anlamlı olarak daha başarılı bulundu.

Cormack Lehane > 3 durumunda Grup ML’nin zor entübasyonu oranı, Grup VL’ye göre

anlamlı olarak yüksek bulundu. Grup ML’de zor entübasyon oranı % 47; Grup VL’de zor

entübasyon oranı % 50 istatistiksel olarak farklı değildi. (p>0,05). Tüm hastaların zor

entübasyon oranı % 48 olarak bulundu.

Entübasyon süresi ve entübasyon başarısı yönünden iki grup arasında anlamlı fark

bulunamadı. Toplam 60 vakada başarılı entübasyon oranı % 90 olarak bulundu. Fastrach

yöntemi ile entübasyon uygulaması ile birlikte başarılı entübasyon oranı % 98,3’e yükseldi.

Başarısız entübasyon oranı % 1,7 olarak bulundu.

Sonuç olarak; preoperatif hava yolu değerlendirmesinde konuyla ilgili mevcut testlerin

hepsine bakıp sonuçların birlikte değerledirilmesinin zor hava yolu öngörülebilirliğini

arttıracağı kanısındayız. Kullandığımız TruView EVO2™ Video laringoskop ve Macintosh

laringoskopla yüksek entübasyon başarı oranları söz konusu olup, zor entübasyonla

karşılaşılan durumlarda her iki cihazla da entübasyon denenebilir. Zor hava yolu beklenmeyen

vakalarda da zor entübasyonla karşılaşılabildiğinden, alternatif noninvaziv (video

laringoskop, fastrach vb.) araçların, rutinde sık uygulanıp anestezistin bunları

kullanmasındaki deneyim arttırılmalıdır. Anestezistin alternatif yöntemleri de uygulayabiliyor

olması zor entübasyon olgularında başarılı hava yolu yönetimi şansını arttıracaktır.

84

KAYNAKLAR

1. Prof. Dr. GÜZELDEMİR, M. Erdal, www.gata.edu.tr/.../anestezi/.../ZorVentilasyon-ZorEntubasyon.doc

2.KAYHAN Z. Endotrakeal Entübasyon. Klinik Anestezi, 3. Baskı. Logos Yayıncılık, İstanbul, 2004:243-73

3. MALLICK A., KLEIN H., MOSS E., Prevention of Cardiovascular Response to Tracheal

Intubation. Br J Anaesth. 1996 Aug;77(2):296-7

4.STONE DJ., GAL T.J., Airway Management. In Miller RD ed. Anesthesia. 5th ed.

Churchill Livingstone NewYork, 2000;39:1444-5

5.TOMAS J. GAL T.J, Airway Management. In Miller RD ed. Anesthesia. 6th ed. Churchill

Livingstone Philadelphia, 2005;1631-4

6. Applying Method of the Truphatek, web source: http://www.truphatek.com/evo_movie.swf

7. PENNANT J. WHITE P. The Laryngeal Mask Airway “Its uses in Anesthesiology”,1993

Jul;79(1):144-63

8. BRAIN AI. The Laryngeal Mask-a New Concept in Airway Management. Br J Anaesth.

1983 Aug;55(8):801-5

9.DAVID Z. FERSON M.D. William H, Rosenblatt M.D. Use of the Intubating LMA-

Fastrach™ 254 Patients with Difficult to Manage Airways:Anesthesiology. 2001; 95:1175-81

10. LMA-Fastrach™: LMA North America, Inc, San Diego, CA http://lmaco.com/ctrach.php

11. IRITA K. MASUİ, Cardiac Arrest Rate Under Anest. 2005;53:320-5

12. SHIGA T. Anesthesiology 2005; 103:429-437

13. An Update Report by The ASA Task Force on Management of Difficult Airway.

Anesthesiology 2003; 98: 1269- 77

14. TARD, Zor Havayolu Kılavuzu, 2005

15. ALTURA B.M., HALEVY S., Cardiovasculer Actions of Anesthesics and Drugs used in

Anesthesia. Vol I and Vol II. Karger, Basel 1986

16. KAYHAN Z., Klinik Anestezi, II Baskı, Logos yayıncılık, İstanbul, 1997.

17. LARSEN, Anesthesie Urban &Schwarzenberg 1995.

18. MATHER L. E., Clinical Pharmacokinetics of Fentanyl and its Newer Derivates. Clin.

Pharmacikinet. 1983;8,422-46

19. Mc CLAN DA., HUG CC Jr., Intravenous Fentanyl Kinetics Clin. Pharmacal Ther.

1980;28,106-14

85

20. MILLER RD., CUCCHIARA RF., MILLER ED., et al. Anesthesia 5th ed. , Churchill

Livingstone, Philadelphia. 2000

21. WALLING RF., Sevoflurane: A New Inhalational Anesthetic Agent. Anesth. Analg.

24(6):758-66,1975

22. PATEL SS., GOA KL., Sevoflurane., A Review of its Pharmacodynamic and

Pharmacokinetic Properties and its Clinical Use in General Anaesthesia, Drugs. 51(4):658-

700,1996

23. HOLODAY DA. Clinical Characteristic and Biotransformation of Sevoflurane an Healty

Human Volunteers. Anesthesiology.54(2):100-6,,1981.

24. KHARASCH ED. Clinical Sevoflurane Metabolism and Disposition. I. Sevoflurane and

Metabolite Pharmacokinetics. Anesthesiology. 82(6):1369-78,1995

25. EBERT TJ., Cardiovasculer Responses to Sevoflurane., A Review Anesth. Analg. 81(suppl

6):811-22,1995.

26. KSCHELLER Ms. MAC of Sevoflurane in Humans and the New Zeland White Rabbit.

Canada Journal Anesth. 35(2)153-6,1998.

27. KHARASCH ED., Biotransformation of Sevoflurane. Anesth. Analg. 81(suppl 6)27-

38,1995.

28. MORGAN GE., MIKHAIL MS., Clinical Anesthesiology. 3.Ed. Appleton-Lange,

2002:178-92.

29. EAMON P., VENKAT R., et al. Heamodynamic Effects of Rocuronium during Fentanyl

Anaesthesia, Comparison with Vecuronium. Canada Journal Anesth1993; 40(8):703-5.

30. ÖZATAMER O, Anestezide Güncel Konular, Nobel Tıp Kitapevi, 2002: 105- 23

31. MEISTELMEN D., et al. Rocuronium Neuromuscular Blockade at the Adductor Muscles

of the Larynx and Adductor Pollicis in Humans. Canada Journal Anesth.1992;39(7):665-8.

32. NAGUIP M., SAMARKANDI AH., et al. Comperative Potency of Steroidal

Neuromuscular Blocking Drugs and Isibolographic Analysis of the Interaction between

Rocuronium and other Aminosteroids. Br J Anaesth 1995;75(1): 113-34.

33. APPODU BL., LAMBERT DG., Studies on the Interaction of Steroidal Neuromuscular

Blocking Drugs with Cardiac Muscarinic Receptors. Br J Anaesth1994;72(1):214-23.

34. COOPER RA., MADDIENENI VR., et al. Time Course of Neuromuscular Effects and

Pharmacokinetics of Rocuronium Bromide during Isoflurane Anaesthesia in Patients with and

without Renal Failure. Br J Anaesth 1993; 71(2):222-4.

35. COOPER Ra., MADDIENENI VR., et al. Effect of Rocuronium and Vecuronium in

Patients with and without Impaired Renal Functions. Br J Anaesth1993; 70(4):482-6.

86

36. MAGORIAN T., WAAD P., et al. The Pharmocokinetics and Neuromuscular Effects of

Rocuronium Bromide in Patients with Liver Disease. Anesth Analg 1995; 80(4):23-47.

37. VUKSANAJ D., et al. Pharmacokinetics of Rocuronium in Children Aged (4-11) Years.

Anesthesiology 1995; 82(5):1104-10.

38. MILLER RD., Pharmacokinetics of Competitive Muscle Relaxant, Br J

Anaesth1982;54:161-75.

39. HULL JM., ROBERTSON EN., et al. Effect of Rocuronium and Vecuronium on

Intraocular Pressure. Br J Anaesth1992; 69(5): 534-6.

40. MORTHY S., DIERDORF SF. Pain on Injection of Rocuronium Bromide, Anesth Analg

1995; 80(5):234-7

41. MILLER RD. 4th ed. CHURCHILL Livingstone, NewYork, Anesthesiology, 1994:269-

273

42 FULTON B., SORKIN E.M., Propofol, an Overview of its Clinical Efficacy in Intensive

Care Sedation Drugs. 1995;50:636-657

43. SEBEL P.S, LOWDON JD., Propofol, a New Intravenous Anaesthetic Drugs.

1989;35:336-372

44. SERVIN F., COCSHOOT D., FARINOTTI R., HABERER J.P., WINKLER C.,

DESMONDS J.M. Pharmaccocinetics of Propofol Infusions in Patients with Cirrhosis. Br J

Anaesth. 1990; 65:177-183

45. FRAGEN R.J, AVRAM M.J. Nonopioid Intravenous Anaesthetics. Clinical

Anaesthesia.(Eds) BARASH PG, CULLEN BF, STOELTING RK. 3rd. Ed., Lippincott

Company, Philadelphia, 1995:385-412

46. WOUNTERS P.F., VELDE M.A.V., MARCUS M.A.E., DERUYTER H.A., AKEN H.V.

Hemodynamic Changes during Induction of Anesthesia with Eltanolone and Propofol in

Dogs. Anesth. Analg. 1195;81:125-131

47. PEACOCK J.E, LEWIS R.P, REILLY C.S, NIMMO W.S. Effect of Different Rates of

Infusion of Propofol for Induction of Anaesthesia in Elderly Patients. Br J Anaesth.

1190;65:346-352

48. PINAUD M., LALEUSQUE J.N., CHETANNEU A., FAUCHOUX N., MENEGALLI

D., SOURON R., Effects of Propofol on Cerebral Hemodynamics and Metabolism in Patients

with Brain Trauma. Anesthesiology. 1990;73:404-409

49. DAM M., ORI C., PIZZOLATO G., RICHHIERI GL., PELLEGRINI A., GIRON GP.,

BATTISTIN L., The Effects of Propofol Anesthesia on Loval Cerebral Glucose Utilization in

the rat. Anesthesiology. 1990;73:499-505

87

50. LAYCOCK G.J.A, MITCHELL I.M, PATON R.D, DONAGHEY SFOB, LOGAN R.W,

MORTON N.S. EEG, Burst Supression with Propofol during Cardiopulmonary Bypass in

Children: A Study of the Hemodynamic, Metabolic and Endocrine Effects. Br J Anaesth.

1992;69:356-362

51. EDDLESTON J.M., SHELLY M.P., The Effect on Serum Lipid Concentrations of a

Prolonged Infusion of Propofol-Hypertriglyceridaemia Associated with Propofol

Administrition. Int. Care Med. 1991;17:424-426

52. ŞİNİKOĞLU N, GÜNDAY I, KARAMANLIOĞLU B, ŞENGÖNÜL O., Propofolün

Serum Total Lipid, Kolestrol ve Serum Trigliserid Düzeyleri Üzerine Etkisi, Türk Anestezi

Cemiyeti Mecmuası. 1992;20:416-418

53. GUERRERO E.B, KRAMER D.C, SCHWINN D.A., Effect of Chronic and Acute

Thyroid Hormone Reduction on Perioperative Outcome. Anesth. Analg. 1997;85:30-36

54. STEVENSON G.W, HALL S.C, RUDNICK S, SELENY F.L, STEVENSON H.C., The

Effect of Anesthetic Agents on the Human Immune Response. Anesthesiology. 1990;72:542-

552

55. Li J.B, XIONG Y.C, WANG X.L, FAN X.H, Li Y, XU H, et al. an Evaluation of the

TruView EVO2 Laryngoscope Anaesthesia. 2007; 62:940–943

56. ALANOĞLU Z, SELVİ Can O, ALVER F, ÖKTEN F, OZATAMER O., Use of

Truview EVO2 optical laryngoscope system in anticipated difficult airway situation. ESA

POSTER 3.fh9

57. BARAK M, PHILIPCHUCK P, ABECASSIS P, KATZ Y. a Comparison of the

Truview® Blade with the Macintosh Blade in Adult Patients. Anaesthesia. 2007; 62:827-831

58. TOKAMI Komatsu and YUTAKA Iwona. Critical Care Center. Tokyo University

Hospital Tokyo, Japan June; 2006

59. TOMATIR E, SERİN S, GÜRSES E. Entübasyon Amaçlı Laringeal Maske (Fastrach) ile

Standart Laringoskopinin Karşılaştırılması. Anestezi Dergisi. 2000;8(1):37-40

60. XUE F.S, Zhang G.H, Li X.Y, SUN H.T, Li P, Li C.W, et al. Comparison of

hemodynamic responses to orotracheal intubation with the Glide Scope Video Laryngoscope

and the Macintosh Direct Laryngoscope. J Clinic Anesth. 2007; 19(4):245-50

61. JOO H.S. and ROSE D.K. The Intubating Laryngeal Mask Airway with and without

Fiberoptic Guidance. Anesth Analg. 1999; 88(3):662-6