zns-infektionen file26.08.2019 2 klinische infektiologie klinische infektiologie zns-infektionen -...

26.08.2019

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Klinische Infektiologie

ZNS-Infektionen

(… die infektiologische Perspektive)

T. Glück


Kreiskliniken Traunstein-Trostberg

Freiburg, 09 / 2019


Überblick

• ambulant erworbene ZNS-Infektion bei

ansonsten immunkompetenten Patienten

• TBC-Meningitis

• ZNS-Infektionen bei Immunsuppression

• nosokomiale Meningitis

– postoperativ / posttraumatisch

• Hirnabszess

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ZNS-Infektionen - Epidemiologie

• Bakt. Meningitis bei Erwachsenen: ca. 1 - 4 /100.000 p.a.

– Tendenz sinkend

• Encephalitis ähnlich

• virale Meningitis deutlich häufiger

• Hirnabszess: ca. 1 / 100.000 p.a.

• nosokomiale Meningitis: 0,3 - 1,5 % der Pat. mit

neurochirurg. Eingriff oder kompliziertem Schädel-Hirn-

Trauma

• bei ca. 5% wiederholte Meningitis-Episoden

( V.a. Schädelbasis-Defekt!)

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Meningitis Encephalitis

• Kopfschmerz !

• Fieber + erhöhte Entz.-Parameter Abgrenzung Infektion von SAB / Migräne

• Meningitis

– meningeales Syndrom: Übelkeit, Erbrechen (Nackenschmerz/-Steifigkeit)

Entwicklung über wenige Stunden: bakterielle Meningitis !

Entwicklung über einige Stunden/(wenige) Tage: virale Meningitis (auch: Listerien, Toxoplasmose, Pilze)

Entwicklung über mehrereTage/(wenige) Wochen: TBC-Meningitis (Pilze)

• Enzephalitis

– Bewusstseinsstörung (Vigilanz , Orientierung)

+ mindestens 2 von: - Fieber (> 38°C)

- fokale Neurologie od. Epilepsie - Liquorzellzahl > 4/ul - EEG typ. f. Enzephalitis - Bildgebung typ. f. Encephalitis

Meningoencephalitis

Liquor

Angstwurm; Internist 2019

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Ambulant erworbene Meningitis … Management ??

"igendwie" Cortison + Bild + Liquor + Antibiose

• CT LP Steroide Antibiotika

• LP Steroide CT Antibiotika

• LP Antibiotika Steroide CT

• Antibiotika Steroide LP CT

• Steroide Antibiotika CT LP

• … ??!


"klassische" klinische Zeichen …

• Kernig Zeichen

heftige Schmerzen bei passiver Streckung der Kniegelenke bei

gebeugten Hüftgelenken

• Brudzinszki Zeichen

bei passiver Kopfneigung Beugung von Knie- und Hüftgelenken

• Meningismus

Nackensteifigkeit bei passiver Kopfneigung

Ambulant erworbene Meningitis:

Liquordiagnostik – (k)ein Problem ?

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297 Patienten (Emergency-Room, 1995-1999)

– 27% 6; 10% 100; 1% 1000 Leukos/µL Liquor

– 6% mikrobiologisch gesicherte Meningitis; 1% bakteriell

• Symptome:

– Kopfschmerzen 84%, Fieber 68%, Übelkeit & Erbr. 58%,

Photophobie 53%, Nackensteifigkeit 46%

• klassische klinische Zeichen:

– Spezifität: Kernig 95%, Brudzinski 95%, Meningismus 60%

– Sensitivität: Kernig 5%; Brudzinski 5%; Meningismus 31%

– 2 der 3 Pat. mit akuter bakterieller Meningitis hatten

keines der 3 klassischen klinischen Zeichen !!


• Fieber + Meningismus + Vigilanzstörung

nur bei ca. 44% der Patienten mit bakterieller Meningitis *

• bei Abwesenheit aller 3 Symptome ist eine akute

bakterielle Meningitis sehr unwahrscheinlich */**

• fast alle Pat. mit Meningitis haben mindestens zwei der

4 Symptome*:

* van de Beek, N Engl J Med 2004; ** Gorse, Arch Int Med 1989

- Kopfschmerz

- Fieber

- Meningismus

- veränderte Vigilanz



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CT vor Liquorpunktion …??

• Risiko cerebraler Einklemmung nach LP *:

– bei Papillenödem ~ 1%

– bei Hirndruck (CT) ~ 12%

• 5 von 14 Kindern mit cerebraler Einklemmung nach LP

hatten zuvor normales CCT **

• Verzögerung durch CCT ***:

– der LP um ca. 2 Std.

– der ersten Antibiose um Ø ca. 1 Std. (!!)

* Mandell 5th Ed.; ** Rennick BMJ 1993;

!! *** Hasbun, N Engl J Med 2001




CCT kann wichtige Zeit kosten

• dänische Studie, 123 Meningitis-Pat.

• Letalität 13%

• RF für Letalität:

• RF für >6h verzögerte Antibiotikagabe:

- Verlegung in anderes KH und keine empir. Antibiotikagabe (OR: 22)

- Sequenz: CCT LP Antibiotika (OR: 5,6)

- Fehlen der klassischen Symptom-Trias

(OR 4,9)

(Meningismus, Fieber, Vigilanzstörung)

- Einlieferung Beginn Antibiotika > 6 h (OR: 8,4)

- kein Fieber bei Einlieferung (OR: 39)

- starke Verwirrtheit bei Einlieferung (OR 12,6)

Proulx, Q J Med 2005

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• prospektive Studie

Ziel: kann mit …

- anamnestischen Informationen und

- dem neurologischen Befund

… ein unauffälliger CCT- Befund

vorhergesagt werden ??

• 235 Pat. von 301 Patienten mit V. a. Meningitis

erhielten CCT vor LP


Anamnese 1. Alter >60 2. Immunsuppression 3. ZNS-Vorerkrankung

4. zerebraler Krampfanfall <1 Woche

Neurologie 5. Bewusstseinsstörung 6. Unfähigkeit 2 Fragen korrekt zu beantworten

7. Unfähigkeit 2 Befehle korrekt zu befolgen 8. Blickparese

9. abnormales Gesichtsfeld 10. Fazialisparese 11. Abweichen im

Halteversuch der Arme oder der Beine 12. Dysarthrie oder Aphasie

Von 96 Patienten ohne 1.-12. hatten

- 3 ein abnormales CCT

- alle 96 eine komplikationslose LP

Falls 1 oder mehr Punkte pos. abnormales CCT in >30%

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Wann also CCT vor Liquorpunktion ?

• Patienten – < 60 Jahre,

– keine Vorerkrankungen,

– keine Vigilanzstörung,

– keine fokale Neurologie

• CAVE: nur eine Studie

Problem:

- wer soll CT, LP überhaupt bekommen ?

- CCT oft hilfreich in der Diff.-Diagnose

aber: bei Dringendem V.a. bakterielle Meningitis: CCT vor LP: nur wenn unmittelbar möglich

zeigen praktisch keine

KI für eine LP im CCT


Patient nimmt ASS + Clopidogrel – LP ??

• 100 Pat. unter ASS + Clopidogrel

• 76 ambulant, 24 als Notfall/stationär

• 20 od. 22 G

• INR < 1,5 ; Thrombozyten > 100.000/ul

• in 8 % blutiger Liquor (nicht bei 22G)

kein Fall eines epiduralen Hämatoms

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Liquor-Diagnostik: wieviel wovon?

• Klinische Chemie

– Basis (1-2ml): Zellzahl, Glukose, Laktat, Eiweiss, Zytologie,

evtl. zusätzlich Serum !!!

• Mikrobiologie aus Liquor

– Direktfärbung ca. 0,2 mL je Färbung

– Antigen-Nachweis 30 µL je Ag

– Bakterielle Kultur > 1 mL (evtl. BK-Flasche)

– TBC Kultur > 2 mL

– Pilz Kultur ca. 5 mL

– PCR(s) ~ 1 mL

• Blutkultur (2x 10 mL Blut)


Bakteriell Viral TBC Pilze Syphilis Borreliose

Aspekt trübe klar leicht getrübt

leicht getrübt

klar

Zellzahl/µL > 1000

(102-104)

50 - 500 50 - 1000 50 - 1000 50 - 500

Zelltyp Neutrophile Granulozten

Mononukl.Z., aktivierte B-Lymphozyten

erst Granulozyten

dann Lymphoz., Mononukl.Z

erst Granulozyten

dann Lymphoz., Mononukl.Z

mononukl. Z., aktivierte B-Lymphozyten

Glukose

(% S-Gluk.)

< 50 > 50 << 30 < 50 > 50

Laktat (mmol/L)

> 3,5 < 3,5 > 3,5 > 3,5 < 3,5

Eiweiss (mg/dL)

> 100 < 100 > 100 > 100 > 100

Diagnostik: Interpretation

nach: Glück, Internist 2000

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Meningitis-Erreger in Abhängigkeit von Alter und Risikofaktoren

Van Ettekoven, Clin Microbiol Infect 2017


Haemophilus -Meningitis

Beginn- HIB-Impfung

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Streptococcus pneumoniae

• RF: - Sinusitis/Otitis

- Pneumonie

- vorangegangenes SHT Liquorfistel

• nur in << 5% bei systemischer Pneumokokken-Infektion

• Letalität 19 – 37%

• tendenziell höhere Rate an neurolog. Spätschäden

• Pneumokokken-Impfung bei Kindern Inzidenz ↓↓

(und Verschiebung zu nicht-Impf-Serotypen)

Schut, Pract Neurol 2008


Neisseria meningitidis

• doppelgipflige Altersverteilung

(Kinder, Jugendliche)

• Inzidenz ↓↓ wg. Impfung d. Kinder !

• weltweit unterschiedliche

Serotypen-Verteilung (A, B, C, W-135, X, Y)

• begleitende Sepsis: bis ca. 40% - häufig ( Waterhouse-Friderichsen-Syndr.)

• rasche Antibiotikagabe essentiell

• zunehmende Penicillin-Resistenz weltweit

• Letalität (nur Meningitis) ca. 3 - 13%

Schut, Pract Neurol 2008

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virale Meningitis/Meningoencephalitis

• keine fokale Neurologie, keine Verwirrtheit

aber: nicht sicher von bakterieller Meningitis zu

unterscheiden

• Inzidenz 2 – 4 x bakterielle Meningitis

• häufiger bei Kindern

• in ca. 50% kein Erregernachweis (trotz breiter Diagnostik)

• typ. Erreger:

- Enteroviren 46 %

- HSV 1, 2 31 % Varicella 11 %

- selten: Mumps, Masern, Röteln, HIV

Logan, BMJ 2008 ; Kupila, Neurology 2006


PCRs bei der Meningitis-Diagnostik

verbesserte Diagnostik, insbesondere bei vorbehandelten

Patienten ?

• gute Sensitivität und Spezifität für Viren

• für Bakterien einzelne Studien mit positiver bzw. negativer

Prädiktion > 99%

• Sensitivität und Spezifität nicht für alle bakteriellen Erreger

abschließend geklärt und standardisiert

– gut für Viren, TBC (aber nicht 100% sensitiv)

• 16SrRNA-PCR: Option, falls Kulturen negativ ("Rückstellprobe"!)

– besondere Vorsicht bei der Interpretation !

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Postop. / posttraumatische Meningitis

• prinzipiell selbe Symptome wie bei ambulanter Meningitis

• Problem:

– Abgrenzung gegen aseptische postop. Meningitis (häufig!)

– rechtzeitige Diagnose bei intubiertem & sediertem Pat.!

Meningitis in DD bei unklarem Infektfokus einbeziehen!

• anderes Erregerspektrum

• prophylaktische Antibiotikagabe bei

Liquorleck …?

… verhindert Meningitis nicht zuverlässig !

resistenteres Spektrum / mehr Gram-negative

36 %

30 %

Dashti Neurosurg Focus 2008


ZNS-Infektionen bei Immunsuppression

• evtl. atypische Präsentation (symptomarm)

• Bildgebung (V.a. MR) hat hohe Bedeutung !

• anderes Erreger-Spektrum! abhängig von der Art der Immunsuppression

– Bakterien (Listerien !)

– Pilze (chron. Immsupp. Kryptokokken / Neutropenie Aspergillus)

– endogene Virus-Reaktivierung: z.B. HSV, Toxoplasmose, JC

– (Mykobakterien eher selten !)

• Erregeridentifikation essentiell (aber schwierig)

empirische Therapie aller

prinzipiell möglichen Infektionen

praktisch unmöglich !

und: Grunderkrankung schränkt

diagnost. Möglichkeiten oft ein

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z.B.: Algorithmus für Tx-Empfänger nach den neuroradiolog. Befunden

Singh, Hussain; Transpl Infect Dis 2000


Liquor-Diagnostik

• PCRs (Kulturen) !! Serologie ist ungeeignet!

• Vorschlag für ein Diagnostik-Panel:

– Herpes simplex Virus (HSV 1/2)

– Varizella zoster Virus (VZV)

– Zytomegalievirus

– Epstein Barr Virus

– Humanes Herpes Virus-6 (HHV-6)

– JC-Virus

– Toxoplasma gondii

– Cryptococcus neoformans

– Listerien (Kultur, PCR möglich)

– Mykobakterien (Färbung, Kultur, PCR f. MTB und MAC)

– Nokardien (Kultur)

Angstwurm, Internist 2019

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Meningitis-Diagnostik

• bakterielle Meningitis bei klinischem V.a. Meningitis

– trotzdem relativ selten

• fehlende klassische klinische Zeichen (K, B, M) schließen eine schwere

bakterielle Meningitis nicht aus

• Liquor-Diagnostik ist wichtig, darf aber die Therapie-Einleitung nicht

verzögern

• über die Indikation zur LP bei V. a. Meningitis sollte nicht allein

anhand der klinischen Zeichen entschieden werden

weitere Parameter (z.B.): Vigilanz, Kopfschmerz,

unklarer Infektfokus

ABS-Aspekte …


Alter häufigste Erreger Therapie

1.-4. Woche B-Steptokokken

E. coli

Listerien

K. pneumoniae

Ampicillin (4x 50mg/kg) +

Cefotaxim (4x 50mg/kg)

(oder Ampicillin + Aminoglykosid)

1. Monat

bis 18. LJ

S. pneumoniae

H. influenzae

B-Streptokokken

N. meningitidis

E. coli

Ceftriaxon (2x 50mg/kg) *

19.-50. LJ S. pneumoniae

N. Meningitidis

(Listerien)

Ceftriaxon (2x 2g) +/-

Ampicillin (6x 2g) * evtl. + Aciclovir 3 x 10 mg/kg

> 50. LJ S. pneumoniae

N. meningitidis

Listerien

Gram-neg. Bakterien

Ceftriaxon (2x 2g) +

Ampicillin (6x 2g) * evtl. + Aciclovir 3 x 10 mg/kg

* internat. Empf.: + Vancomycin 2 x 1 g oder Rifampicin 2 x 10 mg/kg (max. 2 x 600 mg)

wg. resistenter Pneumokokken (in D: 97,5% E ; 2,5% I )

Mod. nach: ESCMID-LL 2016 AWMF-Leitlinie 030/089; Stand 06/2016 Tunkel, IDSA-guideline, Clin Infect Dis 2004

Empirische Therapie amb.-erw. Meningitis (I)

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Empirische Therapie (II) Risikofaktor häufigste Erreger Therapie

SH-Trauma,

nach Neurochirurgie,

VP-Shunt

S. aureus

S. epidemidis

gramneg. Stäbchen

incl. P. aeruginosa

Vancomycin (2x 1g)* + Ceftriaxon (2x 2g)

od. Vancomycin (2x 1g)* + Ceftazidim (3x 2g)

od. Vancomycin (2x 1g)* + Meropenem (3x 2g)

evtl. Fosfomycin 3 x 5 g i.v. statt Vancomycin

immunsupprimierter

Patient

L. monocytogenes

Toxoplasma gondii

Pilze

Nocardien

je nach setting/Bildgebung/

PCR-Diagnostik

AWMF-Leitlinie 030/089; Stand 10/2010 Tunkel, IDSA-guideline, Clin Infect Dis 2004

* Spiegelkontrolle ! (Ziel 15 mg/l)

* bei Pilz-Infektionen: Azole, keine Echinocandine (ZNS-Penetration!)


Empirische Meningitis-Therapie bei Penicillin- (ß-Lactam-) Allergie ?

• anamnestisch ohne Anaphylaxie – Ceftriaxon 2 x 2 g i.v.

+ evtl. Trimethoprim-Sulfamethoxazol 4 x 5/25 mg/kg ( Listerien !)

– Meropenem 3 x 2 g i.v

(+ evtl. Trimethoprim-Sulfamethoxazol)

• anamnestisch sichere ß-Laktam-Anaphylaxie – Fosfomycin 3 x 5 g i.v. + (z.B.) Moxifloxacin 400 mg i.v.

– ((Chloramphenicol 4 x 1 g i.v. (??!)

+ evtl. Trimethoprim-Sulfamethoxazol 4 x 5/25 mg/kg ( Listerien !)))

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Therapiedauer nach Isolat

Tunkel, IDSA-guideline, Clin Infect Dis 2004


• Prädisposition erforderlich – Immundefekt

– Neurochirurg. OP

• Diagnostik aus der Zusammenschau von:

– Art der Prädisposition

– Symptome unspezifisch: AZ-Minderung, Vigilanz-Störung,

wenig Fieber, Krampfanfälle, Apoplex

– Cerebrale Bildgebung !!

– Liquor- incl. PCRs, aber diese nicht 100% sensitiv

• Therapie:

– Echinocandiine gehen nicht ins ZNS!

– Ampho B evtl. + Flucytosin

– Azole

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Tunkel, IDSA-guideline, Clin Infect Dis 2004

z.B. für Shunt-

oder andere

Fremdkörper-

Infektionen !!

… kann man Antibiotika intrathekal geben ?


(empirische) Therapie ZNS-Infektionen

• Klare Empfehlungen nur für die ambulant erworbene

Meningitis ohne Risikofaktoren

– zeitkritische Einleitung!

• bei Immunsupprimierten kommt eine Vielzahl von

Erregern in Betracht

– Bildgebung und Liquordiagnostik essentiell

• Therapiedauer 1 – 3 Wochen

– für Infektionen bei Immunkompromittierten dtl. länger!

• intrathekale AB-Gabe in Ausnahmefällen möglich

ABS-Aspekte …

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Steroide als "adjuvante" Meningitistherapie

• Steroide reduzieren Komplikationen im Tiermodell

• pro-Rationale: Reduktion der Entzündung

con-Rationale: Blut-Liquor-Barriere weniger durchlässig

• Metaanalyse für Kinderstudien*: deutlicher Benefit für Meningitis mit H. influenzae

Benefit für Meningitis mit S. pneumoniae wenn Steroide vor Antibiose

verabreicht wurden

reduzierte Rate für Taubheit als Spätfolge

• bis 2002 kein Benefit für Erwachsene in Studien gezeigt

*McIntyre, JAMA 1997


• doppelblinde Placebo-kontrollierte Studie, 301 Pat.

• 4x 10mg Dexamethason i.v. für 4d

• erste Gabe 20 min. vor oder gleichzeitig mit Antibiose

• Mortalität:

– 7% (Dexa) vs. 15% (Pacebo); p 0,04

• Glasgow Outcome Score 1-4 nach 8 W.:

– 15% (Dexa) vs. 25% (Placebo); p 0,03

• signifikanter Benefit bei Pneumokokken –Infektion

- im Trend auch günstig bei Meningokokken

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Metaanalyse: Steroide bei Meningitis (erwachsene Pat.)

• 5 Studien, 623 Pat.

• Letalität – RR 0,6 neurolog. Schäden – RR 0,6

• bei Pneumokokken-Meningitis: – Letalität RR – 0,5

• bei Meningokokken-Meningitis – Letalität RR – 0,9

kein ungünstiger Therapieverlauf durch Steroide !


und dann:

• Metaanalyse "update" mit 3 neuen Studien n=623 n=2029

– Vietnam, n=429

– Südamerika, n=236

– Malawi n=1063

kein pos. Dexamethason-Effekt (insbesondere nicht für HIV+) !!

de Beek, Lancet Neurol Feb 2010

ca. 25% HIV-Anteil, anderes Therapie-"Setting" (Symptomdauer vor Therapiebeginn, etc.)

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• 24 Studien, n=4041

• insgesamt gleiche Sterblichkeit

– RR 0,92 für Steroide, p=0,18

– Erwachsene Trend für Sterblichkeit: RR 0,72, p=0,09

– sign. weniger Hörverlust u. neurolog. Spätfolgen

• sign. Sterblichkeit bei Pneumokokken

• günstige Effekte im Wesentlichen nur in westlichen Ländern


Der vorletzte Stand … • Pneumokokken-Menigitis in den Niederlanden

• historischer Vergleich 1998 – 2002 und 3/2006 – 1/2009

• Meningokokken-Meningitis (selbe Kohorte)

– nicht sign. Trend für Letalität u. Komplikationen, "kein Schaden"

Brouwer MC, Neurology 2010

1998 – 2002 2006 – 2009 p

Dexamethason 17 % der Fälle 92 %

Letalität 30 % 20 % 0,001

neurolog. Komplikationen

75 %

60 %

< 0,001

Krampfanfälle 24 % 17 % 0,025

Hörverlust 22 % 12% 0,001

Hirnnervenlähmung 28 % 17 % 0,003

Heckenberg SGB, Neurology 2012

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Der letzte Stand …

• randomisierte Studie 6/1993- 12/2001

• Niederlande

• alle Meningitis-Formen

• 157 Dexamethason, 144 Placebo

Fritz, Brouwer, van de Beek, Neurology Nov 2012


Meningitis-Management also … ??

• CT LP Antibiotika Steroide

• LP Steroide CT Antibiotika

• LP Antibiotika Steroide CT

• Antibiotika Steroide LP CT

• Steroide Antibiotika CT LP

• …

+ !!!!

+ evtl., bei sofortiger CT Verfügbarkeit

Vorgehen lt. LL

dt. Ges. f. Neurologie

ABS-Aspekte …

ESCMID-LL 2016 AWMF-Leitlinie 030/089; Stand 06/2016

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Zusammenfassung (1) Verdacht auf

akute Meningitis

SOFORT (in jedem Fall):

Respiratorische Isolation

Blutabnahme (Labor incl. Gerinnung, BK)

1. LP

2. Dexamethason

3. Antibiotika (Ceftriaxon/Ampicillin,

ectl. + Aciclovir)

Ja Nein

Immunkompromittierung, ZNS-Vorerkrankung,

Epilepsie, Bewußtseinstörung, fokale Neurologie,

und/oder LP nur mit Verzögerung möglich

Zunächst keine LP

• Dexamethason

• Antibiotika (Ceftriaxon/Ampicillin,

ectl. + Aciclovir)

Hirndruck ?

CT sobald als möglich

empir. Therapie

fortsetzen

Ja Nein

LP

Anpassung von Antibiotika-

therapie u. Dexamethason

nach Ergebnissen von LP

(evtl. Ag/PCR) od. BK

CT sobald als möglich

ESCMID-LL 2016 AWMF-Leitlinie 030/089; Stand 06/2016 Tunkel, IDSA-guideline, Clin Infect Dis 2004


TBC-Meningitis - Therapie

• Therapie:

– INH + B6 5 mg/kg + 50 mg (300/50mg) 1 x tgl. p.o. od. i.v.

– Rifampicin 10 mg/kg (600 mg) 1 x tgl. p.o. od. i.v.

– Ethambutol 20-25 mg/kg (1200 – 1600 mg) p.o. od. i.v.

– Pyrazinamid 25 mg/kg (1500 – 2000 mg/d) p.o.

– evtl. Streptomycin

+ Dexamethason 0,4/0,3/0,2/0,1 mg/kg p.o. oder i.v., Wo. 1/2/3/4 Einleitung mit Beginn (oder kurz danach) der TBC-Therapie

• Dauer: 2(-3) Monate 4-fach, 10 Monate 2-fach

– Dexamethason über 4 – 6 Wochen ausschleichen

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• 545 Pat., Dexa vs. Placebo

• sign. Unterschied pro Dexa bzgl. Überleben nach 9 Monaten (danach ??)

• kein Unterschied bzgl. schwerer Behinderung

• kein Benefit für HIV+ Pat.

• nur nichtsign. Trend pro Dexa bei komb. Tod/schwere Behind. nach 9 Monaten


Komplikationen u. schwerer Verlauf der Meningitis bei …

• exzessivem Fieber (> 40°C)

• septischen Schock, DIC, etc.

• Hyponatriämie (häufig, bis 30%) od. Hypernatriämie (selten)

• Krampfanfälle

• Vigilanzstörung (besonders, wenn zunehmend)

CCT Hirnödem ? Hydrocephalus ? Hirninfarkt ? Empyem? (MR)

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Management von Hirndruck bei Meningitis

• gering ausgeprägter Hydrocephalus

Überwachung, Abwarten

• ausgeprägter Hydrocephalus Ventrikeldrainage

• Hirnödem:

– (Mannitol - allenfalls kurzfristig zur Überbrückung)

– Hyperventilation, Barbiturate, evtl. Dekompressions-OP

+ Hirndruckmessung / cerebrales Perfusionsdruckmonitoring

( vor allem bei jungen Patienten)

Management von Anfällen bei Meningitis

• antiepileptische Therapie (frühzeitig)

• EEG-Monitoring

sc

hle

ch

te P

rog

no

se

!!


• Letalität (ges.) 17% – Pneumokokken 18%

– Meningokokken 5%

– Listerien 25%

• schwere neurolog. Folgen oder Tod 38% – Pneumokokken 41%

– Meningokokken 13%

– Listerien 54%

1412 Episoden

Prognose-Abschätzung …

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Weisfelt, Ann Neurol 2007

Meningitis: Outcome-Score

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… wie ansteckend sind Meningokokken?

Meningokokken-Fall in Regensburg

• 17-jähriger Bewohner eines Wohnheimes mit

Meningokokken-Sepsis († nach 13 Tagen)

• insges. 104 "potentielle" Kontakte (Mitschüler, Lehrer, …)

• bei 5% Meningokokken im Rachenabstrich

bei keiner der potentiellen Kontaktpersonen

derselbe Stamm (PFGE) wie bei der Indexperson


Erwachsene: 1 x 750 mg Ciprofloxacin

Kinder: 2 x 10 mg/kg Rifampicin (2d)

Schwangere: 250mg Ceftriaxon i.v./i.m.

Kontaktprophylaxe

1. nur bei Nachweis von Meningokokken !!!

2. nur für Personen die

– im gleichen Haushalt lebten

– im gleichen Zimmer geschlafen haben

– direkte Exposition hatten (Küssen, Intubation ohne Schutz, etc.)

– Expositionszeitraum: 10d vor bis 24h nach Therapiebeginn

3. Meldepflicht !

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Meningitis-Umgebungsprophylaxe

• nur bei Meningokokken

• hat Zeit bis Erreger identifiziert ist!

• Hysterie dämpfen … !!

ABS-Aspekte …


Hirnabszess (1)

• Meta-Analyse 1970-2013

• 123 Studien; n=9699

• Inzidenz 0,3 - 1,3/100.000 p.a.

• Fieber + Kopfschmerz + fokales neurolog. Defizit

bei 20% (!!) Ø Symptom-Dauer: 8 d

• 86% hatten Risikofaktor:

– Otitis 33%, Sinusitis 10%, Meningitis 6%

– infekt. Zahnfokus 5%

– pulm. Fokus, Endocarditis, etc. 33%

– vorangegangene OP 9%, Kopftrauma 14%

Brouwer; Neurology 2014

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• pos. Kulturen bei 68%

• Erreger: – Streptokokken 34%

– Staphylokokken 18% (S. aureus 13%)

– Gram-negative 17%

– Anaerobier 11%

– Actinomyceten, etc. 4%

– Pilze 1%

• empfohlene Therapie:

– Ceftazidim + Metronidazol + Rifampicin od.

– nosokomial: Ceftazidim + Metronidazol + Vancomycin (od. Meropenem + Vancomycin)

– MRSA; MRSE: Linezolid + Fosfomycin 3 x 8g

Hirnabszess (2)

Vancomycin od.

Flucloxacillin

Therapie- Dauer: 4 – >8 Wo.



• operative Therapie bei 84%

– Abszessaspiration 66%

– offene Exzision 26%

– stereotakt. OP 22%

• Letalität zuletzt ca. 10%; gutes neurolog. Outcome bei ca. 60%

Hirnabszess (3)


26.08.2019

30


Molekulare Diagnostik bei Hirnabszess …

• polymikrobielle Infektionen: mit Kultur 10-20% mit PCR 40%

• Optionen (je nach nachdem, was im Labor etabliert ist)

– 16S ribosomale RNA-Amplifikation und Sequenzierung

– 16S ribosomale RNA-Klonierung und Sequenzierung

– Multiplex-PCR

– real-time-PCR

– multilocus sequence typing

– PCR-restriction fragment length polymorphism (PCR-RFLP)

– …


• 8 Pat., die prolongierte i.v.-Therapie ablehnten – initiale Behandlung mit:

Ceftriaxon 2 x 2 g i.v. Pen G 6 x 4 Mio i.U. i.v. Metronidazol 4 x 500 mg i.v.

– orale Anschlusstherapie mit: Ciprofloxacin 2 x 750 mg Amoxicillin 3 x 1,5 g Metronidazol 4 x 500 mg

alle geheilt (!)

für Ø 7,6 Tage (6 - 12)

für Ø 17,5 Wochen (16 - 20)

26.08.2019

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• 2 brit. Zentren, 2010 -2016

• n=113

• Therapie mind. 6 Wo (Ø 71d), davon mind. 4 Wo i.v.

• 71% erhielten orale Nach-Therapie


Hirn-Abszess

• Symptome ähnlich wie bei Meningitis/Encephalitis

• i.d.R Pat. mit erheblicher Komorbidität

• invasive Diagnostik incl. PCR

• lange Therapiephase

– orale Option nicht abschließend geklärt (wahrscheinlich möglich)

ABS-Aspekte …

zns-infektionen file26.08.2019 2 klinische infektiologie klinische infektiologie zns-infektionen -...

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