Značaj peritoneumske dijalize u dece sa otkazom rada bubrega

Kruščić D., Miloševski-Lomić G., Paripović D., Peco-Antić A.

Univerzitetska dečja klinika u Beogradu

Istorijat

Prednosti

Indikacije, kontraindikacije, komplikacije ...

Specifičnosti PD kod dece

PD

1948.- prva PD kod dece

1968. - prva PD na Balkanu: UDK (tim Prof Dr Milane Popović-Rolović)

1980.- CAPD i APD: lečenje TBI kod dece

1990-tih CAPD i APD na UDK

Istorijat PD

Prednosti PD kod dece

Sporije menjanje volumena i sastava telesnih tečnosti

Odsustvo sindroma disekvilibrijuma

Manja redukcija unosa soli, belančevina i tečnosti

Mogućnost obavljanja u kućnim uslovima

Bolji: rast deteta; regulacija krvnog pritiska; kontrola anemije

PD vs HD

Odlično preživljavanje bolesnika

Niža cena lečenja

Bolji kvalitet života

Rizik od infekcija

Neadekvatan klirens rastvorenih supstanci (bolesnici sa ↑ TP i bez rezidualne funkcije bubrega)

Prednosti Mane

Indikacije za PD

Uzrast mlađi od 2 godine

Neadekvatan vaskularni pristup

Hiperkoagulabilna stanja

Nestabilnost kardiovaskularnog sistema

Velika udaljenost bolesnika od centra za hemodijalizu

Apsolutne kontraindikacije za PD

1. Gubitak funkcije peritoneumske membrane

2. Stoma na prednjem trbušnom zidu

3. Nesposobnost bolesnika ili porodice za obavljanje PD

Relativne kontraindikacije

1. Smanjena peritoneumska površina (abdominalne priraslice)

2. VP šant

3. Loša tolerancija intraabdominalne tečnosti

4. Patološka gojaznost ili teška malnutricija

5. Infekcije kože

Specifičnosti PD kod dece

Izvođenje dijalize

Transportna svojstva peritoneumske membrane

Ishrana

Procena efikasnosti peritoneumske dijalize

Specifičnosti PD kod dece

Izvođenje dijalize

Transportna svojstva peritoneumske membrane

Ishrana

Procena efikasnosti peritoneumske dijalize

Plasiranje katetera za PD

Osnovni preduslov za započinjanje PD

Stručan i iskusan dečji hirurg

Opšta ili lokalna anestezija

Omentektomija da ili ne ?

Malfunkcija katetera za PD jedna je od najčešćíh komplikacija PD (do 20% bolesnika)

Omentum izaziva opstrukciju katetera za PD

Parcijalna resekcija omentuma → ↓ rizik od malfunkcije katetera

Bolji kvalitet PD

Specifičnosti PD kod dece

Izvođenje dijalize

Transportna svojstva peritoneumske membrane

Ishrana

Procena efikasnosti peritoneumske dijalize

Karakteristike peritoneumske membrane u dece

Efikasnost PD je uslovljena transportnim sposobnostima peritoneumske membrane

Gubitak proteina u dijalizat ↑ nego u odraslih (oko 0,2 g/kg/dan)

Veći transport glukoze (brža resorpcija glukoze)

Potrošnja glukoze u novorođenčadi – 3x ↑ nego u odraslih

Specifičnosti PD kod dece

Izvođenje dijalize

Transportna svojstva peritoneumske membrane

Ishrana

Procena efikasnosti peritoneumske dijalize

Ishrana dece na PD

Gotovo bez ograničenja

Energetski unos = unos za zdravu decu + 8-10 kcal/kg/dan

Povećan unos proteina (zbog rasta i ↑ gubitka proteina u dijalizat)

Unos tečnosti određuje veličina diureze i ultrafiltracija

Hidrosolubilni vitamini i D vitamin

Specifičnosti PD kod dece

Izvođenje dijalize

Transportna svojstva peritoneumske membrane

Ishrana

Procena efikasnosti peritoneumske dijalize

Procena efikasnosti PD

Uspešna PD - doza dijalize ispod koje se javlja ↑ morbiditeta i mortaliteta

Procena efikasnosti PD kod dece: procena stepena prečišćavanja krvi stanja uhranjenosti anemije acidoze renalne osteodistrofije

Neinfektivne komplikacije PD

Izazvane ↑ intraabdominalnim pritiskom (izlivanje dijalizata, hernije, hidrotoraks)

Malfunkcija katetera za PD (migracija katetera, fibrinski čep)

Hemiperitoneum

Skleroza peritoneuma

Infektivne komplikacije PD

“Tunelske infekcije“

Peritonitis

Incidenca peritonitisa

Incidenca infektivnih komplikacija PD je u poslednje dve decenije u padu

Pedijatrijski bolesnici 0,7 epizoda po bolesniku godišnje

Najznačajnija komplikacija PD u pedijatrijskoj populaciji i glavni uzrok neuspeha PD

Uticaj uzrasta bolesnika i modaliteta PD na incidencu peritonitisa

Uzrast i infektivne komplikacije PD Učestalost peritonitisa se smanjuje sa uzrastom bolesnika bolesnici < 1 g. – 0,9 epizoda po bolesniku godišnje deca uzrasta > 12 g. – 0,6 epizoda po bolesniku godišnje

Modalitet PD i infektivne komplikacije Manja učestalost kod bolesnika na APD vs CAPD

Etiologija peritonitisa

Najčešćí uzročnici peritonitisa kod dece → bakterije Gram-pozitivne bakterije → 50% svih peritonitisa

IPPR (oktobar 2000. - decembar 2004.): 501 epizoda peritonitisa kod 392 pedijatrijska bolesnIka

44% Gram-pozitivne bakterije 25% Gram-negativne 31% epizoda sa negativnom kulturom 2% gljivične etiologije

Ishod lečenja peritonitisa

Izveštaj IPPR 2000. do 2004. Kompletan funkcionalni oporavak → 90% epizoda peritonitisa Trajna zamena modaliteta dijalize → 8% epizoda peritonitisa Smrt → 1% epizoda peritonitisa

Najčešći uzroci neuspeha u lečenju peritonitisa Infekcija katetera i/ili “tunel infekcija” Intraabdominalni proces Gljivični peritonitis

Potencijalni razlozi neuspeha PD

Vezani za metodu Komplikacije PD, neefikasna dijaliza, ultrafiltraciona slabost

Vezani za bolesnika Udaljenost od centra za dijalizu Malnutricija/veliki gubitak belančevina u dijalizat Komplikacije osnovne bolesti

Vezani za sistem Nedostatak infrastrukture, edukacija osoblja i bolesnika

Strategije za očuvanje PD

Vezane za metodu Pravilan izbor modaliteta PD Čuvanje peritoneumske membrane Prevencija i blagovremeno otkrivanje i lečenje komplikacija PD

Vezane za bolesnika Socijalna podrška, psihološka potpora

Vezane za sistem Poboljšanje infrastrukture, edukacija osoblja i bolesnika

HPD na UDK 2000. – 2011.

8 Tx16 HPD

8 HPD

Razlozi prekida HPD: Tx (7) Komplikacije (1) Slaba motivacija (1)

Uzroci terminalne bubrežne slabosti kod naših bolesnika na PD

Procenat bolesnika

31%

37%

19%

0%

13%

Refluks/opstrukcija/displazija

Glomerulske bolesti/GN/FSGS

Cistična bolest

HUS

Drugo

Hronična peritoneumska dijaliza na UDK

Uzrast pri početku PD: 10 - 182 meseca (89±13)

Dužina primene PD: 3 - 48 meseci (21±4)

XX

Komplikacije PD kod naših bolesnika

Infektivne komplikacije Peritonitis: 7 bolesnika (44%) Najčešći uzročnik: Stahylococcus coagulasa-negativan

Neinfektivne komplikacije Opstrukcija katetera omentumom: 1 bolesnik (6%)

Test peritoneumske ekvilibracije

Tip transportnih svojstava peritoneumske membrane naših bolesnika

PET je urađen kod 9 naših bolesnika (56%)

4 bolesnika (44%): prosečno visoke transportne karakteristike

5 bolesnika (55%): prosečno niske transportne karakteristike

Terapije zamene bubrežne funkcije na UDK 2000.-2011.

-10

0

10

20

30

40

50

60

1998 2000 2002 2004 2006 2008 2010 2012

godine praćenja

bro

j b

ole

sn

ika

broj dece na HD

broj dece na PD

broj transplantiranih bolesnika

Zaključak

PD je dijalizna metoda izbora za lečenje TBI kod dece malog uzrasta i/ili male telesne težine

Preduslovi za uspešno sprovođenje PD kod dece: Pravilan izbor i plasiranje katetera Nega izlaznog mesta katetera Izbor adekvatne metode PD Rano otkrivanje i lečenje eventualnih komplikacija