zÁklady barevnÉ duplexnÍ ultrasonografie varixŮ …

Prim. MUDr. Svatopluk Kašpar

ZÁKLADY BAREVNÉ DUPLEXNÍ

ULTRASONOGRAFIE VARIXŮ

DOLNÍCH KONČETIN



DOLNÍCH KONČETIN



DOLNÍCH KONČETIN



DOLNÍCH KONČETIN



DOLNÍCH KONČETIN

Vydáno ve spolupráci se společností Servier

Váš partner v léčbě žilního onemocnění

© 2004 ~ Prim. MUDr. Svatopluk Kašpar


FLEBOCENTRUMLíznerova 737, Hradec Králové

Váš partner v léčbě žilního onemocnění

Zkrácená informace o přípravku Detralex ®

Složení a balení: Mikronizovaná, purifikovaná flavonoidní frakce 500 mg v 1 tabletě: diosmin 450 mg, flavonoidyvyjádřené ve formě hesperidinu 50 mg; 30 nebo 60 potahovaných tablet v jednom balení. Farmakologické vlastnosti:Venotonikum a vazoprotektivum. Detralex působí na žilní návrat; snižuje žilní distenzibilitu a venostázu; normalizujekapilární permeabilitu a zvyšuje kapilární rezistenci; zvyšuje lymfatický průtok. Indikace: Léčba příznaků a projevůchronické žilní insuficience dolních končetin, funkčních nebo organických: pocit tíhy, bolest, křeče, edém, trofické změny,včetně bércového vředu. Léčba příznaků a projevů hemoroidálního onemocnění, včetně léčby akutní hemoroidální ataky.Přípravek je určen dospělým pacientům. Nežádoucí účinky: Byly popsány lehké gastrointestinální (nauzea, vomitus,dyspepsie, gastralgie) a neurovegetativní (závratě, bolesti hlavy) nežádoucí účinky, které nevyžadují přerušení léčby.Interakce: Žádné. Těhotenství a kojení: Ve studiích, kdy se přípravek podával těhotným ženám i ženám po porodu,nedošlo k žádnému nepříznivému ovlivnění těhotenství ani plodu. Postnatální experimentální studie neprokázaly žádnéanatomické anomálie ani potíže v chování mláďat během období kojení. Kontraindikace: Známá nebo předpokládanápřecitlivělost na účinnou látku nebo pomocné látky. Dávkování a způsob podání: Venolymfatická insuficience: 2 tab-lety denně. Akutní hemoroidální ataka: 6 tablet denně během prvních 4 dnů, poté 4 tablety denně během následujících3 dnů. Udržovací dávka: 2 tablety denně. Podmínky uchovávání: Při teplotě do 30°C. Úplná informace pro přede-pisování viz Souhrn údajů o přípravku. Datum poslední revize textu: 02/2004. Přípravek je k dispozici v lékárnáchna lékařský předpis. Přípravek je částečně hrazen z prostředků veřejného zdravotního pojištění. Registrační číslo:85/392/91-C.Držitel registračního rozhodnutí: Les Laboratoires Servier 22, rue Garnier, 92 200 Neuilly-sur-Seine, Francie.Další informace na adrese: Servier s.r.o., Praha City Center, Klimentská 46, 110 02 Praha 1,tel.: 222 118 510, fax: 222 118 501www.servier.cz

Obsah

Úvod

Nastavení přístroje

Vyšetření pacienta

Vyšetření povodí velké safény

Vyšetření povodí malé safény

Vyšetření perforátorů

Vyšetření recidivujících varixů

Ultrazvukové mapování varixů

Závěr

Literatura

5

5

6

7

10

10

13

14

15

16

Základy barevné duplexní ultrasonografie varixů dolních končetin

5


Úvod

V roce 1842, v době svého působení na pražské polytechnice, popsal rakouský fyzik JohannChristian Doppler efekt, který nyní nese jeho jméno. Frekvence zvuku předmětu, pohybujícího sekonstantní rychlostí směrem ke stojícímu pozorovateli stoupá a pak náhle klesá tak, jak se tentopředmět pohybuje směrem od pozorovatele. Tento princip našel uplatnění i v medicíně při studiukrevního průtoku v cévách. Dopplerův efekt je možno totiž zaznamenat, když je zvuk o vysokéfrekvenci odražen od pohybujících se červených krvinek a následně zaznamenán v citlivém detek-toru.

První praktické medicínské aplikace tohoto poznatku se začaly objevovat v 60. letech minuléhostoletí jako kontinuální Dopplerovy přístoje a dále pak byly technicky zdokonalovány (spektrálníanalyzátory signálu, pulzní Doppler, duplex) až k dnešním sofistikovaným přístojům barevné dopp-lerovské ultrasonografie. V nich je barevné dopplerovské zobrazení v reálném čase spojeno s dvoj-rozměrným zobrazením echografickým. Rychlou konjugací echografického, barevného dopplerov-ského a pulsního dopplerovského módu mohou být všechny informace zachyceny na monitoru sou-časně (triplex). Tato technika umožňuje spojit současně informaci morfologickou a hemodynamic-kou a tak nejen celé vyšetřeníznačně usnadnit, ale především je významně zpřesnit.

Podle mezinárodní konvence je dopplerovský signál znázorněn červeně, jestliže jde krevní toksměrem k vyšetřovací sondě, a modře v případě, kdy se proud od sondy vzdaluje. Zjednodušeněřečeno – tepny se zobrazují červeně a žíly modře. To však platí jen při fyziologických poměrech,protože v případě refluxu se i v žilách krevní tok obrací a to je možno snadno zaznamenat jakozměnu barvy z modré na červenou.

Další kvalitou je barevné zobrazení dopplerovské energie (color power angio, power doppler),které se vyznačuje vysokou citlivostí k pomalým krevním průtokům, nedokáže však rozlišit jejichsměr. Má význam především při studiu perforátorů.

Nastavení přístroje

Základním požadavkem při vyšetřování povrchního žilního systému je adekvátní nastaveníparametrů ultrazvukového přístoje. Vyšetřující musí být dobře seznámen s technikou vyšetření i sesamotným přístrojem, aby si ho mohl dobře seřídit v zájmu co nejvyšší výtěžnosti nálezu. Na po-vrchní žilní systém používáme s výhodou lineální sondy s vyšší frekvencí (7,5 – 10 MHz).

Při adjustaci B obrazu by lumen cévy mělo být anechogenní (černé) a obraz by měl být výrazněkontrastní (cévy černé, ostatní struktury bílé). Proto seřizujeme frame average (průměrování obrazu)a celkový gain (zisk) na nižší hodnoty a dynamic range (dynamický rozsah) užší – od 50 do 55 dB.Toto nastavení je také vhodnější i jako výchozí pro barevný záznam.1 Reject level (potlačení vyso-kých ech) odstraňuje nežádoucí šum. Čím vyšší je nastavená hodnota, tím více šumu bude odstra-něno, avšak hrozí nebezpečí potlačení i reálné informace z obrazu. Toto nastavení je proto třebavolit s rozvahou.

Při nastavení hodnot barevného dopplera má základní význam PRF (pulsní opakovací frek-vence), která určuje maximální měřitelnou rychlosti bez artefaktů (aliasingu) při měření rychlostikrevního toku. Snížení rozsahu rychlostí sníží maximální měřitelnou rychlost, zvýší rozlišovacíschopnosti nižších rychlostí a maximální hloubku měření. Optimální nastavení pro povrchní žilnísystém dolních končetin je mezi 5 a 20 cm/sec. Nastavení fitru k eliminaci interferenčních signálůby mělo být také nízké (kolem 50 Hz), aby nedošlo k potlačení pomalých signálů žilních. Důležitéje též správná fokusace (zaostření) do patřičné houbky vyšetření. Nastavení color sensitivity (barevnácitlivost) je vyšší – zhruba 14 impulsů na 1 linii.

Vyšetření pacienta

Vyšetření povrchního žilního systému dolních končetin je prováděno ve stoje s odlehčenou alehce pokrčenou vyšetřovanou končetinou. Vertikální poloha je bližší fyziologickým poměrům nežpoloha horizontální a má oproti ní i řadu dalších výhod: žilní náplň je ve stoje větší, což umožnídetekci i drobnějších struktur a navíc je možno naplněné žíly měřit nejen morfologicky (průměr),ale i hemodynamicky (reflux). Hodnocení refluxu je nejpřesnější právě ve stoje, nicméně však jehodetekce a kvantifikace není vždy jednoduchá. Valsalvův manévr nemá efekt v případě, kdy jsou pro-ximální chlopně suficientní, a signifikantnější jsou pak manévry proximální a distální komprese adekomprese. Pro objektivní analýzu refluxu a možnost porovnání výsledků různých studií bylynavrženy další postupy objektivizace refluxu (užití pneumatické manžety těsně pod ultrazvukovousondou). Tyto postupy se však prozatím v denní praxi neujaly.

Všeobecně je přijímána hodnota fyziologického refluxu v trvání do 0,5 sekundy (obrázek 1),

reflux delší je již hodnocen jako patologický 2 (obrázek 2 a 3).

6

Praktické aplikace dopplerovské ultrasonografie v diagnostice varixů

Obrázek 2. Významně patologický reflux v safé-no-femorální junkci

Obrázek 1. Fyziologický reflux ve velké saféněv trvání 0,1 sekundy

Vyšetření povodí velké safény

A. Oblast třísla

Základem správného hodnocení nálezů je dobrá znalost anatomie cévních struktur v třísle(obrázek 4, 5 a 6).

7


Obrázek 3. Reflux ve velké saféně v trvání1,7 sekundy

Obrázek 4. Normální topografie cévních struk-tur třísla v příčném řezu – vena saphena magna(VSM) a arteria femoralis superficialis (AFS)

Obrázek 6. Podélný řez saféno-femorální junkcís funkční terminální chlopní

Obrázek 5. Saféno-femorální junkce v podél-ném řezu

8


Hlavním úkolem vyšetření pak je verifikace či vyloučení refluxu z femorální žíly (obrázek 7 a 8)

a dále pak jeho kvantifikace (obrázek 9). Ultrazvuk umožňuje také zmapovat eventuelní ana-tomické varianty saféno-femorální junkce a připravit tak chirurga na situaci, se kterou se při revizitřísla setká.

Obrázek 8. Reflux do velké safény v příčném řezu

Obrázek 9. Kvantifikace refluxu do velké safényv barevném triplexním záznamu

Obrázek 10. Typický obraz kmene velké safényv její fasciální duplikatuře (tzv. „egyptské oko “)

Obrázek 7. Venosní reflux z femorální žíly dovelké safény v podélném řezus funkční termi-nální chlopní

9


Terminální chlopeň safény může být domykavá a nedomykavé jsou chlopně preterminální amůže být přítomna i situace opačná, kdy reflux z hlubokého žilního systému pokračuje přes nedo-mykavou chlopeň terminální do proximálních větví safény a nikoliv do samotného kmene, neboťsuficientní preterminální chlopeň reflux do safény nepustí.3

B. Kmen velké safény

Velká saféna je uložena ve fasciální duplikatuře, která je na echografii dobře patrná. Pro tentofenomén je užíván název „egyptské oko“ (obrázek 10 a 11).

Obrázek 12. Dvojice kmenů velké safény

Obrázek 13. Zdvojená velká saféna s insuficiencíobou kmenů

Obrázek 14. Průnik velké safény přes fasciálníobal do suprafasciálního prostoru

Obrázek 11. Insuficientní velká saféna v příč-ném řezu na stehně

10


Reflux do safény může přicházet také z jiných zdrojů než jenom z femorální žíly – lymfogang-lionární, parieto-abdominální a perineální. Podle některých studií 4,5,6 je tato situace poměrně častáa rutinně prováděná krossektomie velké safény je pak zde zcela zbytečná.

Význam má také zjištění možného zdvojení kmene safény (obrázek 12 a 13), protože ošetřenípouze jednoho kmene strippingem nebo laserem a ponechání dalšího nedomykavého in situ zna-mená brzkou recidivu z důvodu technické chyby výkonu. Zajímavé je také suprafasciální uloženívelké safény (obrázek 14).

Vyšetření povodí malé safény

Vena saphena parva běží od zevního kot-níku proximálně, zčásti uložena mezi dvěmafasciemi, po dorsální ploše lýtka do podkolenníjamky, kde se spojuje s hlubokým žilním sys-témem.7 Právě způsob tohoto spojení je to, coz ní činí žílu obávanou i zkušenými cévními chi-rurgy (obrázek 15 a 16). Malá saféna můžekončit nejen typicky v podkolenní žíle, ale i vevena femoralis superficialis, ve vena saphenamagna, může se spojovat se žilami gastrokne-mickými (obrázek 17 a 18) nebo s Giacominihožílou a její junkce může být i zdvojená. Dalšímproblémem jsou atypické popliteální perforá-tory.8 Chirurg se při operaci zajímá nejen o výškusafénopopliteální junkce, ale i způsob insercemalé safény do hlubokého žilního systému,která může být nejen přímo zezadu, ale i z la-terální nebo mediální plochy podkolenní žíly.9

Vyšetření perforátorů

Z anatomického hlediska jsou perforátorydefinovány jako spojky mezi povrchovýmia hlubokými žilami a na echografii můžemepotvrdit jejich průnik přes fascii (obrázek 19).

Z hlediska hemodynamického drénují sufi-cientní perforátory krev z povrchu do hloubky(re-entry) a za nedomykavé jsou považoványtehdy, když se v nich směr toku obrací opačně 10

(obrázek 20).

Obrázek 15. Podélný řez podkolenními cévnímistrukturami s refluxem ve kmeni malé safény

Obrázek 16. Topografie podkolenní oblasti v příč-ném řezu

11


Duplexní scan dovoluje vizualizovat perforátor a detekovat v něm přítomnost krevního toku,jakož i jeho směr (obrázek 21, 22, 23 a 24). Protože však při běžném vyšetření pacienta ve stojenení v perforátoru (v suficientním i insuficientním) detekovatelný krevní tok, pomáháme si různýmiaugmentačními manévry, abychom tento tok vyvolali (komprese a dekomprese svalstva nad a podperforátorem).

Obrázek 17. Společné vústění vena saphenaparva (VSP) a vena gastrocnaemica medialis dovena poplitea (VP) při distální kompresi lýtka

Obrázek 18. Reflux do malé safény (VSP) přesspolečné vústění s vena gastrocnaemica medialis

Obrázek 19. Průnik stehenního perforátoru přessvalovou fascii

Obrázek 20. Insuficientní Hunterův perforátorna stehně

12


Obrázek 22. Doddův perforátor plnící varikosníkonvolut na stehně

Obrázek 23. Insuficience Cockettova perforátorupronikajícího přes bércovou fascii

Obrázek 24. Klinický obraz kožních změn přivýznamné insuficienci druhého Cockettovaperforátoru

Obrázek 21. Nedomykavý Doddův perforátors turbulentním refluxním tokem vyjádřenýmmozaikovitým barevným obrazem

13


Vyšetření recidivujících varixů

Recidivující městky jsou běžně definovány jako znovuobjevení se varixů již dříve léčených(obrázek 25 a 26). Jde tedy o pravé recidivy, reziduální varixy, ale i křečové žíly, které se objevilyv důsledku přirozeného vývoje varikózního onemocnění.

Podle přesnější definice je však pro termín recidivy nutno vyhradit pouze nový výsev varixů vestejné topografické oblasti, jejíž léčba byla provedena technicky bezchybně a přitom co nejkom-plexněji. Od takto pojaté recidivy je nutno odlišit takzvané reziduální varixy, které při primárníoperaci nebyly léčeny a to buď proto, že nebyly správně diagnostikovány, anebo proto, že nebylyodstraněny. Na druhé straně vlastní recidivující varixy jsou takové žíly, které byly v době operacezcela normální, ale patologickými se staly až za určitou dobu po výkony, kdy došlo k vytvoření dal-ších spojení mezi povrchním a hlubokým žilním řečištěm.

Obrázek 25. Klinický obraz recidivujících, resp.residuálních varixů po klasické operaci; ani roz-sáhlé jizvy nezaručí dlouhodobý efekt, pokudléčba není technicky a takticky adekvátní

Obrázek 26. Nízko lokalizovaný řez na stehněpo nedokonale provedené krossektomii

14


Nejčastější příčinou vzniku varixů je tech-nická nebo taktická chyba při předchozím lé-čení (obrázek 27), ale i při bezchybném prove-dení léčebného zákroku se recidivy přesto ob-jevují a žádný chirurg dnes nemůže tvrdit,že provádí pouze naprosto dokonalé operace,po nichž se již varixy nikdy neobjeví. Příčinouje jednak progrese vlastního varikózního one-mocnění a dále také proces neovaskularizace.

Neovaskulogeneza (obrázek 28) je přiroze-ným projevem všech hojících se ran 11; je vy-světlována jako důsledek rozptýlení buněk žil-ního endotelu do okolí při otevřeném chirur-gickém výkonu. Za určitou dobu po operaci(zhruba 12 měsíců i déle) pak může dojít k pro-pojení hlubokého a povrchního žilního systémuprostředníctvím novotvořených cévek v místěpůvodní ligatury a ke vzniku recidivy.12 Významneovaskularizace v příčinách vzniku recidivyv oblasti třísla je v různých studiích hodnocenmezi 7 a 36 %.13

Barevné dopplerovské vyšetření umožnípřesné stanovení refluxních bodů a významnostirefluxu a v řadě případů dovolí vyhnout se slo-žité reoperaci, která nemusí být vždy zcela bezkomplikací (riziko poranění hlubokých tepen-ných a žilních struktur, lymfatických drah s ná-sledným mízním otokem, protrahované hojeníatd.).

Vyšetření recidivujících varixů není samoo sobě ničím zvláštní a neliší se od sonografiev již popsaných lokalitách, musí však být ještěpreciznější a odpovědnější.

Ultrazvukové mapování varixů

Účelem tohoto výkonu (obrázek 29 a 30) je přenesení poznatků z ultrazvukového vyšetření nakůži pacienta.14 Spočívá v zakreslení všech viditelných a hmatných varixů a varikosních kmenů vevertikální poloze vyšetřovaného a dále i nedomykavých žilních segmentů zjištěných při sonografii.Cílem léčby varixů pak je zrušení refluxu z hlubokého do povrchního žilního systému a odstranění

Obrázek 27. Typický obraz ponechaného dlou-hého pahýlu velké safény v obraze barevné ultra-sonografie

Obrázek 28. Neovaskularizace v třísle po tech-nicky dokonalé krossektomii v minulosti

15


nebo uzávěr všech křečových žil. Tato léčba musí být na jedné straně dostatečně radikální, abygarantovala co nejdelší trvanlivost , na druhé straně musí ale také zajistit co nejlepší kosmetickýefekt.15 V neposlední řadě je také nutno zachovat nepostižené žilní kmeny pro účely možnýchbudoucích cévních (především periferních tepenných a koronárních) rekonstrukcí.16

Vlastní ultrazvukové mapování probíhá ve třech postupných krocích.17 Nejdříve pátráme pomožném refluxu do povrchních žil (junkce saféno-popliteální a saféno-femorální a perforátory).Dále upřesňujeme morfologické parametry superficiálních žil (kmeny safén, případně jejich zdvo-jení, hlavní žilní větve, průměry žilních kmenů). Teprve na závěr zakreslujeme na kůži anatomická(topografická) a hemodynamická zjištění ve snaze co nejpřesnějšího naplánování chirurgickéhovýkonu.

Závěr

Moderní chirurgie varixů je orientována směrem k miniinvazivním technikám ambulantníchvýkonů při zachování jejich dostatečné radikality (invaginační stripping v loko-regionální anesteziifemorálním blokem, ambulatní flebektomie, endovenózní fotokoagulace diodovým laserem).V tomto kontextu přinesla barevná duplexní sonografie do flebologie nový rozměr péče. Na jejím

Obrázek 30. Echomapping v teritoriu malé safényObrázek 29. Mapování varixů v povodí velké safény

16


Literatura:

1. Eliáš P., Žižka J. Dopplerovská ultrasono-grafie. Hradec Králové: Nucleus, 1998, 1-251.

2. Ramelet A.A., Monti M. Phlebology. Paris:Elsevier, 1999, 1-445.

3. Gillet J.L.: Intéret et nécessité de l’echo-doppler préopératoire dans la prise en char-ge de l’insuffisance veineuse superficielle.Phlébologie. 2003;56:213-216.

4. Rosse S.S., Ahmed A.: Some thoughts onthe etiology of varicose veins. J CardiovascSurg. 1986;27:534-543.

5. Abu-Own A., Scurr J.H., Coleridge-SmithP.D.: Saphenous vein reflux without incom-petence at the saphenofemoral junction. BrJ Surg. 1994;81:1452-1454.

6. Hollingsworth S.J., Tang C.B., Barker S.G.E.:Primary varicose veins in the presence of anintact sapheno-femoral junction.Phlebology. 2001;16:68-72.

7. Gillot,C.: Atlas de la petite veine saphene,bases anatomiques. Phlébologie.1997;50:477-483.

8. Mercier R., Fouques P., Portal N.,Vanneuville G.: Anatomie chirurgicale dela veine saphene externe. Consequenceschirurgicales dans le traitement radical desvarices du membre inférieur. J Chir.1967;93:59-70.

9. Guex J.J.: Examen echo-doppler phlebolo-gique de la fosse poplitée. Phlébologie.2000;53:69-73.

10. Veverková L., Wechsler J.: Endoskopicképřerušení perforátorů bérce. Brno: LF MU,2001, 1-44.

11. Pepper M.S.: Positive and negative regulati-on of angiogenesis: from cell biology to theclinic. Vasc Med. 1996;1:259-266.

12. Glass G.M.: Neovascularisation in recur-rent saphenofemoral incompetence of vari-cose veins. Surgical anatomy and morpho-logy. Phlebology. 1995;10:136-142.

13. Mumme A., Olbrich S., Barbera L., StuckerM.: Saphenofemoral groin recurrence follo-wing stripping of the long saphenous vein:technical error or neovascularisation.Phlebologie. 2002;31:38-41.

14. Kašpar S., Kašpar M.: Use of computertechnologies in miniinvasive surgery of va-ricose veins. In: Abstract book, Traditionalangiological days with international partici-pation 2001, Prague: Galén, 2001, p.84.

15. Herman J. et al.: Chirurgie varixů dolníchkončetin. Praha: Grada Publishing, 2003,1-186.

16. Kašpar S., Suchý T.: Planning of varicose ve-ins operations with regard for future vascu-lar reconstructions. Phlébologie 89,London: John Libbey Eurotext, 1989, pp.1015-1017.

17. Uhl J.F., Lefebvre-Vilardebo M., LemaslePh.: L’echo - marquage préopératoire desvarices des membres inférieurs.Phlébologie. 1995;48:359-365.

základě je možno léčit postižené žíly a nic dalšího než žíly skutečně postižené a nemocné.Přínosem je také perioperační podávání venotonika Detralex (14 dnů před operací a další 2 týdnypo výkonu). Uniformní dlouhý stripping safény praktikovaný paušálně u všech pacientů s varixynemá již v dnešní době žádné opodstatnění. Podrobné předoperační ultrazvukové vyšetření, nejlépes pomocí barevného duplexního sonografu, je možno již považovat za conditio sine qua non.

zÁklady barevnÉ duplexnÍ ultrasonografie varixŮ …

Documents