Život ohrožující poporodní krvácení - Život ohrožující poporodní krvácení - závažný ale ovlivnitelný stav! závažný ale ovlivnitelný stav!

Analýza registrů Rapid a UniSeven Česká data

Jan Blatný, Dagmar Seidlová*Oddělení dětské hematologie

KARIM a ARO FN BrnoFN Brno, CZ

Poporodní krvácení (PPH)

• Hlavní příčina mortality ve vyspělých zemích– 0,1-0,2% porodů– Nárůst díky zvyšujícím se rizikovým faktorům

• Vyšší věk• Opakované SC (porucha placentace v jizvě)• Vícečetná těhotenství/IVF

Léčba PPH

• Podpůrná léčba vč. TP a KD• Revize děložní dutiny • Léčba děložní atonie

– Stimulace mechanická/farmakologická– B-lynchův steh– Tamponády

• Devaskularisační a embolisační výkony– Vč. těch na arteria ilica interna

• rFVIIa• Hysterectomie (snaha vyhnout se jí)

Registr UniSeven

• Akademický projekt IBA MU Brno

• Podpora neomezeným edukačním grantem NN Česká republika– Sponsor NEMÁ možnost zasahovat do dat ani

ovlivňovat výstupy

• Rapid – podprojekt registru– Včasné podání rFVIIa u ŽOK

Sběr dat

• Po pilotním projektu sbírána data od 2004 dosud

• Mezinárodní databáze– Nyní presentována jen CZ data

• Vybrána data 2004-2009– Nutno provést validaci oproti “klíčovým

parametrům” záznamu

Total number of UniSeven registry records

N = 560

Key parameters for validation:

Reason for N7 administrationN7 dosage

Mortality, SAE

UniSeven

Validation

Total number of valid records (by 9.7.2009)

N = 527

Total number of Rapid registry records

N = 39

Rapid

Validation

Total number of valid records (by 9.7.2009)

N = 31

Definice validace dat v registrech UZ a Rapid

Stratifikace validovaných záznamů v registrech U7 a Rapid

Peripartal haemorrhage

N = 6

Total number of valid records

N = 527

Other

N = 5

Peripartal haemorrhagess

N = 74

UniSeven

Total number of valid records

N = 31

Other

N = 23

Rapid

Total number of peripartal haemorrhage treated with

NovoSeven

N = 80

Other*

N = 381

Gynecology/obstetrics

N = 79

* Cardiac surgery, Trauma, Intracranial haemorrhage, Non-trauma surgery, Oncology, Orthopaedics

Patients 15 years of age

N = 460

Patients 15 years of age

N = 29

Výstupy z registrů UniSeven a RapidVýstupy z registrů UniSeven a Rapid

Důvod podání rFVIIa - obecně

All patients 15 and more years old

N = 489

Trauma

PPH

Cardiac surgery

N=195

N=80

N=69

Other N=145

39.9%

16.4%14.1%

29.7%

Women

N = 194

Trauma

PPH

Cardiac surgery

N=47

N=80

N=11

Other N=56

24.2%

41.2%5.7%

28.9%

Důvod podání rFVIIa – ženy ve fertilním věku

Trauma

PPH

Cardiac surgery

N=38

N=80

N=2

Other N=20

27.1%

1.4%

57.1%

14.3%

Women born 1954-1994

N = 140

Mortalita pacientů léčených rFVIIa s ohledem na důvod podání preparátu

Survived

Died

N=78

N=2

97.5%

2.5%

PPH

N = 80

Other

N = 409

Survived

Died

N=251

N=158

61.4%

38.6%

PPH je v rámci registru:

• Skupinou s nejnižší mortalitou!

• Nejčastějším důvodem podání rFVIIa u žen ve fertilním věku

• Častějším důvodem ŽOK v ženské populaci našeho souboru, než trauma.

Analýza specificky zaměřená na PPHAnalýza specificky zaměřená na PPH

Registry UniSeven a RapidRegistry UniSeven a Rapid

Léčba žen s PPH

• Probíhala dle platných standardních národních a mezinárodních doporučení– Léčba krevními deriváty a transfuzními

přípravky (KD a TP)– Krystaloidy, koloidy– Chirurgické a/nebo RTG-intervenční postupy

• Včetně embolizací, podvazů, devaskularizace a pod…

• Hysterectomie? jako “ultimum refugium”

Aplikace rFVIIa při PPH – souhrnná data

Number of N7 doses  N %

1 53 66.3

2 21 26.3

3 4 5.0

Total 78 100.0

Number of doses

First dose (µg/kg)p-

valueNMea

nMedian Min Max 5% 95%

153

110.6 106.055.0

200.0

75.0

149.4

0.048

2 and more25

96.6 100.023.0

140.0

31.1

139.1

Total78

106.1 102.923.0

200.0

55.0

140.0

Výše první dávky rFVIIa (ug/kg) v závislosti na počtu dávek podaných celkem

0

20

40

60

80

100

120

140

160

1 2 and more

Number of doses

Fir

st

do

se

(u

g/k

g)

N=53 N=25

p=0.048

Median

5%-95%

Number of doses

First dose (µg/kg)

p-valueN Mean Median Min Max 5% 95%

1 331 105.2 105.8 0.1251.

056.0

140.0

0.261

2 and more 73 97.5 100.0 0.0200.

08.3 150.0

Total 404 103.8 105.0 0.0251.

037.5

141.0

Number of doses

First dose (µg/kg)

p-valueN Mean Median Min Max 5% 95%

1 53 110.6 106.0 55.0200.

075.0

149.4

0.048

2 and more 25 96.6 100.0 23.0140.

031.1

139.1

Total 78 106.1 102.9 23.0200.

055.0

140.0

PPH

N = 80

Other

N = 409

0

20

40

60

80

100

120

140

160

1 2 and more

Number of dosesF

irs

t d

os

e (

ug

/kg

)

N=331 N=73

p=0.261

Median

5%-95%

Dávkování rFVIIa

• Vyšší dávka u žen, které nevyžadovaly její opakování!– Tato závislost platí u PPH ale ne u ostatních

pacientů v registrech!

• V mediánu bylo podáno u PPH– Celkem 8,4 mg rFVIIa– 1 dávka rFVIIa– Iniciální dávka 106 ug/kg

Změny laboratorních paramerů před a po léčbě rFVIIa

Laboratory parameters 

Prior to N7 administration After N7 administrationPrior – After

(i.e. decrease in parameter)

N Mean Median Min Max N Mean Median Min Max NMedian

Δp-value

Hemoglobin (g/l) 80 68.3 70.5 1.0 111.0 79 90.9 91.0 2.6 179.0 79 -21.9 < 0.001

Hematocrit (0-1) 79 0.8 0.2 0.1 27.0 78 0.3 0.3 0.1 0.5 78 0.5 < 0.001

Platelets (x109/l) 80 104.5 83.5 20.0 397.0 79 77.2 70.0 8.0 198.0 79 28.3 < 0.001

PT (sec) 58 21.7 17.5 0.0 131.0 60 14.0 13.0 0.0 47.0 57 8.4 < 0.001

PTR 32 1.4 1.2 0.0 7.0 33 0.8 0.9 0.0 1.5 32 0.6 0.002

INR 72 1.8 1.5 0.6 9.2 72 1.0 1.0 0.6 1.8 71 0.8 < 0.001

APTT (sec) 76 56.7 47.0 0.9 258.0 75 39.8 37.3 0.9 201.0 74 17.1 < 0.001

APTTR 57 1.8 1.5 0.0 6.0 58 1.1 1.2 0.0 1.7 55 0.6 < 0.001

Fibrinogen (mg/ml) 78 1.8 1.6 0.0 10.0 77 2.2 2.1 1.0 4.6 75 -0.4 0.001

D - dimers (mg/l) 59 7.0 4.6 0.0 21.0 60 5.9 3.3 0.0 25.0 55 1.4 0.004

Estimated blood loss (ml/kg)

68 147.8 50.0 0.0 4500 67 29.3 10.0 0.0 500 67 119.7 < 0.001

Změny spotřeby TP a KD před a po léčbě rFVIIa

Blood components

Prior to N7 administration After N7 administrationPrior – After

(i.e. decrease in parameter)

N Mean Median Min Max N Mean Median Min MaxMedian

Δp-value

Packed cells (TU) 79 9.1 8.0 0.0 40 78 5.2 4.0 0.0 20 4.0 < 0.001

Whole blood (TU) 78 0.3 0.0 0.0 12 77 0.1 0.0 0.0 4 0.0 *

FFP (TU) 80 9.5 8.0 0.0 33 78 5.9 5.0 0.0 25 4.0 0.001

Cryo (TU) 77 0.1 0.0 0.0 4 77 0.0 0.0 0.0 1 0.0 *

PLT, separator (TU) 78 0.5 0.0 0.0 3 77 0.5 0.0 0.0 4 0.0 *

PLT, buffy coat (TU) 78 0.2 0.0 0.0 10 77 0.5 0.0 0.0 10 0.0 *

PCC (IU) 77 176.6 0.0 0.0 4600 77 31.2 0.0 0.0 1800 0.0 *

Fbg (g) 79 1.8 2.0 0.0 6 77 0.4 0.0 0.0 4 1.0 < 0.001

AT (IU) 791303.

81000.0 0.0 9000 77 448.1 0.0 0.0 3000 500.0 < 0.001

PC (IU) 77 7.8 0.0 0.0 600 77 15.6 0.0 0.0 1200 0.0 *

Crystalloids (ml) 803997.

53500.0 0.0 20000 79

3135.3

3000.0 0.0 12200 500.0 0.048

Gelatine (ml) 78 401.3 0.0 0.0 4500 76 59.2 0.0 0.0 1000 0.0 *

Albumin (ml) 77 48.1 0.0 0.0 1300 76 55.3 0.0 0.0 700 0.0 *

Hydroxyethyl starch (ml)

79 828.5 1000.0 0.0 2500 78 378.8 75.0 0.0 2600 500.0 < 0.001* Cannot be properly compared using sign test due to more than a half of zero records

Podání rFVIIa u PPH vedlo k:

• Signifikantní úpravě sledovaných laboratorních parametrů

• Snížení spotřeby EBR, FFP, Fbg, koloidů a krystaloidů

• Snížení odhadované krevní ztráty

Srovnání výsledků léčby pacientek, kterým byl rFVIIa podán před a po hysterectomii

Analýza registrů UniSeven a RapidHypotéza : rFVIIa pomáhá zabránit hysterectomii?!

Doba podání rFVIIa v souvislosti s chirurgickou intervencí – hysterectomií

63.8%

3.8%

32.5%

Hysterectomy in patients with PPH

N = 80

Time of N7 administration

N = 51

17.6%

45.1% 35.3%

2.0%

Hysterectomy N %

Yes 51 63.8

No 26 32.5

Missing information

3 3.8

Total 80 100.0

Time of N7 administration N %

Before hysterectomy 9 17.6

After hysterectomy 18 35.3

During hysterectomy 23 45.1

Missing information 1 2.0

Total 51 100.0Group 2

Group 1

Srovnání podání rFVIIa v obou skupinách

Patients with PPHFirst dose (µg/kg)

p-valueN Mean Median Min Max

Total N7 dose (µg/kg)

Group 135

126.5 118.5 55.8 258.7

0.090

Group 241

156.1 121.7 75.8 381.2

Total N7 dose (mg)

Group 135

9.4 8.4 4.8 19.4

0.168

Group 241

11.2 9.6 4.8 32.4

First N7 dose (µg/kg)

Group 134

106.9 102.4 50.0 171.4

0.286

Group 240

103.0 100.0 23.0 200.0

Number of N7 doses

Group 134

1.2 1.0 1.0 3.0

Group 140

1.6 1.0 1.0 3.0

Patients with PPH Group 1 Group 2

Number of N7 doses 

N % N %

1 28 82.4 21 52.5

2 and more 6 17.6 19 47.5

Total 34 100.0 40 100.0

p- value (Chi-square test)

0.007

Srovnání podání rFVIIa v obou skupinách

• Ve skupině 1 (podání před hysterectomií)– Není patrný rozdíl v celkové ani první dávce

rFVIIa oproti skupině 2– Avšak signifikantně více ženám postačovala

k zástavě PPH pouze jedna dávka

• Otázka časování podání rFVIIa je zřejmě podstatná ?!

Srovnání nákladů na léčbu mezi oběma skupinami pacientek

Spotřeba a cena TP, KD a rFVIIa – srovnání obou skupin

Blood product

Group 1 Group 2

Consumption Expenses [Kč] Consumption Expenses [Kč]

Price [Kč] N Sum Mean Sum Mean N Sum Mean Sum Mean p-value

Packed cells (TU) 1 825/TU 35 404 11.5 737 300 21 066 40 685 17.1 1 250 125 31 253 0.002

FFP (TU) 877/TU 35 421 12.0 369 217 10 549 40 747 18.7 655 119 16 378 0.001

Cryo (TU) 7 644/TU 34 6 0.2 45 864 1 349 40 2 0.1 15 288 382 0.456

PLT, separator (TU)

8 111/TU 34 31 0.9 251 441 7 395 40 44 1.1 356 884 8 922 0.301

PLT, buffy coat (TU)

8 111/TU 34 9 0.3 72 999 2 147 40 43 1.1 348 773 8 719 0.158

PCC (IU) 4 762/600IU 34 2400 70.6 19 048 560 40 13600 340.0 107 939 2 698 0.133

Fbg (g) 7 644/1g 34 64 1.9 489 216 14 389 40 92 2.3 703 248 17 581 0.480

AT (IU)9

575/1000IU34 44500 1308.8 426 088 12 532 40 89500 2237.5 856 963 21 424 0.030

PC (IU) 4 762/600IU 34 0 0.0 0 0 40 1800 45.0 14 286 357 0.357

N7 (mg)20

904/1.2mg35 328 9.4 5 710 276 163 151 41 460 11.2 8 007 974 195 316 0.168

Total costs (N7 included) 8 121 449 232 041 12 316 598 300 405 0.043

Total costs (N7 excluded) 2 411 173 68 891 4 308 624 105 088 0.010

Percentage of N7 on total costs 70.31% 65.02%

Skupina s podáním rFVIIa PŘED HYE:

• Byla signifikantně kratší dobu na JIP

• Měla signifikantně kratší dobu UPV– Ovlivněno i samotným operačním zákrokem!

• Spotřebovala signifikantně méně zdrojů– Hospitalizace– TP a KD

• Nepotřebovala rozdílnou léčbu rFVIIa

• Ženy v této skupině mají většinou (74%) Ženy v této skupině mají většinou (74%) zachovánu fertilitu!!!zachovánu fertilitu!!!

Závěry I

• PPH je závažným problémem v populaci žen fertilního věku!– Každoročně v ČR zemře 5-10 žen na PPH

• rFVIIa vede ke snížení této mortality– Je-li použito jako integrální součást standardních

postupů (rFVIIa sám o sobě není “všelék”!!!)

• Je-li podána zavčas první dávka rFVIIa, je jedna dávka pro léčbu PPH zpravidla dostačující.

Závěry II

• Podání rFVIIa vede k:– Upravě důležitých laboratorních parametrů– Snížení spotřeby KD a TP

• rFVIIa v indikaci PPH je bezpečný– V našem souboru bez TEN příhody

• rFVIIa v našem souboru– Zabránil hysterectomii u 74% pacientek,

kterým byl podánán před zvážení HYE!

Závěry III

• Čím později byl rFVIIa podán, tím vyšší byla jeho spotřeba, i když se již nepodařilo odvrátit hysterectomii!– Nárůst celkové ceny

• Kdyby byl rFVIIa podán většímu procentu pacientek již PŘED HYE, zřejmě by se podařilo dělohu zachovat více ženám– Bez nárůstu nákladů

• Naše data přispěla k vypracování národních doporučení pro léčbu ŽOK v ČR.

Poděkování

• Uživatelům registrů– Za vložená data

• IBA MU Brno– Statistické zpracování

• Vám– Za pozornost