SOCIOEKONOMSKI FAKTORI I

ŽIVOTNE NAVIKE OBOLJELIH OD DIJABETES MELITUSA TIP 2 NA PODRUČJU SBK/KSB

Mr.sci. Zudi Osmani , dr.med.

Spec.higijene i zdravstvene ekologije

Ljekar porodične medicine

Travnik, 2016

ZAVOD ZA JAVNO ZDRASVTVO SBK/KSB

Dijabetes melitus ( šećerna bolest; lat.diabetes mellitus ) je bolest stara koliko i ljudski rod.

Jedna od najčešćih endokrinoloških bolesti savremenog načina življenja.

Bolest je hroničnog toka, neizlječiva i traje do kraja života svakoga oboljelog čovjeka.

Dijabetes melitus se može smatrati skupinom različitih metaboličkih poremećaja s jednom zajedničkom manifestacijom – hiperglikemijom.

________________________________________________Heljić B. i sar. Endokrini pankreas i regulacija metabolizma ugljikohidrata,masti, i proteina. U: Dijabetologija. 27-53.Medicinski

fakultet Univerziteta u Sarajevu.Sarajevo,2011.

Akutne komplikacije - zbog sve veće dostupnosti inzulina u

razvijenim zemljama više nisu značajni javnozdravstveni

problem, nego problem kliničara dijabetologa.

Hronične komplikacije nose najveće opterećenje bolesti.

Glavni su uzrok mortaliteta u osoba sa šećernom bolešću .

__________________________________________________12.Vorko-Jović A, Strnad M,Rudan I.epidemiologija kroničnih nezaraaznih bolesti.Medicinska naklada,Zagreb,2010.

Prema procjenama Međunarodne dijabetičke federacije (IDF), učestalost šećerne bolesti u svijetu 2010. godine iznosi 6,6% u dobnoj skupini 20-79 godina.

U Evropi je, prema procjenama IDF-a, 2011. godine 52,6 miliona osoba, ili 8,1% odrasle populacije imalo dijabetes.

U Bosni i Hercegovini je, prema procjenama IDF-a 2011. godine oko 264.900 osoba imalo dijabetes, odnosno oko 9,2% odrasle populacije

________________________________________________________________________________________________________________

Internacional Diabetes Federacion.IDF Diabetes Atlas, 5th ed.Brusssels,Belgium: International Diabetes Federation, 2011.

Etiologija šećerne bolesti još uvjek nije u potpunosti razjašnjena u mnogim njenim elementima zato je i dalje stalni interes naučnih krugova.

Tri su ključna faktora u nastanku DM2:

- Genetski faktori,

- autoimuna bolest i

- uslovi života / vanjski faktori/.

________________________________________________1.Heljić B. i sar. Etiologija i patogeneza dijabetes melitusa. U: Dijabetologija. 27-53.Medicinski fakultet Univerziteta u

Sarajevu.Sarajevo,2011.

Porast broja oboljelih od ove bolesti u novije vrijeme uvjerljivo govori da za njen nastanak moraju postojati i faktori koji potiču iz vanjske sredine u kojoj su:

- način življenja,

- ishrana,

- tjelesna aktivnost,

- pušenje,

- alkohol,

- gojaznost kao i

- stres koji pogađaju gušteraču i njene ćelije.

Neki događaji u okruženju, porodici i na radnom

mjestu mogu izazvati stanje :

- produžene neizvjesnosti,

- zabrinutosti i

- straha.

Sve to predstavlja dugotrajni podražaj na povećano

lučenje stresnih hormona koji imaju metaboličke efekte suprotne inzulinu

Mnoge epidemiološke studije su ispitivale tri mjere SES kod oboljelih od DM 2 :

- prihod,

- obrazovanje i

- radni status

Došle su do zaključka da nizak SES ima snažnu povezanost sa nastankom DM 2.

77% ljudi s dijabetesom žive sa niskim i srednjim dohotkom u zemlji.

____________________________________________________18.Robins JM.Socioekonomic status and diagnosed diabetes incidence.Diabetes Research and Clinical Practice 68(2005)230-236

U jednoj studiji je zapaženo da postoji određeni uticaj intrauterine neonatalne ishrane na razvoj dijabetesa tipa 2 u odrasloj dobi.

Prema „thrifty phenotype“ hipotezi malnutricija u fetalno i doba djetinjstva vodi oštećenju ß ćelija i razvoju insulinske rezistencije, a to u odrasloj dobi, ukoliko je prisutna preobilna ishrana dovodi do pojave gojaznosti, oštećene tolerancije glukoze i dijabetesa.

Prekomjerna upotreba zasićenih masnoća dovodi do pojave insulinske rezistencije.

___________________________________________1.Heljić B. i sar. Etiologija i patogeneza dijabetes melitusa. U: Dijabetologija. 27-53.Medicinski fakultet Univerziteta u Sarajevu.Sarajevo,2011.

Jedan od vrlo važnih uzročnika koji utiče na prelazak

preddijabetesa u dijabetes je tjelesna inaktivnost.

Tjelesna aktivnost pojačava osjetljivost perifernog tkiva na

inzulin,

Novije studije pokazuju i da je u bolesnika s adekvatnom

tjelesnom aktivnošću smrtnost smanjena na 31-50%.

__________________________________________________23.Tuomılehto J. Finnish Diabetes Prevention Study Group, Prevention of type 2 diabetes mellıtus by changes in lifestyle among

subjects with impaired glucose tolerance. New England Journal of Medicine, 2001.344(18):1343-1350.

Uzročna veza između pušenja cigareta i tip 2 dijabetes melitusa je biološki prihvatljiva iz nekoliko razloga:

- Vaskularne promjene i smanjenje protoka krvi u skeletnim mišićima kod pušača može doprinijeti inzulinskoj rezistenciji.

Iako pušači imaju tendenciju da budu mršavi, pušenje cigareta je takođe povezano sa povećanjem abdominalne masnoće, što može uticati na toleranciju glukoze.

_____________________________________________48.Rimm EB, Chan J, Stampfer MJ. et al. Prospective study of cigarettesmoking, alcohol use, and the risk of diabetes in

men. BMJ . 1995;310:555–559.

Mehanizam razvoja dijabetesa uzrokovane visokom

konzumacijom alkohola dovodi do:

- razvoja etilične ciroze zbog etilične toksičnosti na jetri.

- ometanje glukozne homeostaze i razvoj inzulinske rezistencije

izazvane etanolom.

- alkohol mijenja sadržaj pankreatičnog soka.

__________________________________________________43. Wandell PE.U. Helle´niusHigh intake of alcohol is associated with newlydiagnosed diabetes in 60 years old men andwomen

Nutrition, Metabolism & Cardiovascular Diseases (2007) 17, 598e608

Oko 80% osoba s DM 2 je gojazno.

BMI >27 je visoko rizičan i utiće na razvoj periferne inzulinske rezistencije.

Međutim, gojaznost nije uvijek neophodna za nastanak dijabetesa tipa 2 jer su za njegov nastanak značajni i brojni drugi faktori kao što su etničke razlike, raspored masti u tijelu, stepen insulinske rezistencije, preostala funkcija ß ćelija, itd.

______________________________________________56.Simmons D, Diabetes Specialist, Diabetes and obesity in pregnancy Best Practice & Research Clinical Obstetrics

and Gynaecology 25 (2011) 25–36

Dijabetes i njegove hronične komplikacije ( oštećenje vida,

amputacije,oštećenje bubrega-hemodijaliza.) predstavljaju

veoma ozbiljan javnozdravstveni problem.

Dijabetes, predstavlja ogromno ekonomsko opterećenje za

zdravstvene sisteme i čitava društva.Prema izvještaju IDF oko

4,5 do 5% zdravstvenih fondova u svijetu kao i u našoj zemlji

troši na liječenje DM, od tog broja 80% na hronične

komplikacije.

U svijetu je u 2011. godini iz izdvajanja za zdravstvo na

dijabetes potrošeno 465 milijardi dolara.

- Dijabetes je uzrokom 4,9 milijuna smrtnih slučajeva u 2014. godini

-– Svakih sedam sekundi jedna osoba umre

od dijabetesa

- Rizik smrti u osoba s dijabetesom 2 x je veći nego u osoba koje nemaju dijabetes!

WHO

0

100

200

300

400

2003 2025

72%

194 mil

333 mil.

Problem predstavlja i latentni dijabetes. Kada se osobi dijagnostikuje dijabetes u našoj zemlji, ta osoba boluje od dijabetesa u prosjeku već 8 godina.

Nejednakost u oblasti prevencije i tretmana dijabetesa koje su prisutne u FBiH između pojedinih kantona, ili nejednakosti između urbanih i ruralnih sredina .

U BiH ne postoji registar svih oboljelih od dijabetes melitusa.

____________________________________________58.International Diabetes Federation. IDF Diabetes Atlas, 5th edn. Brussels, Belgium: International Diabetes

Federation,2011

1.Utvrditi distribuciju oboljelih prema spolu, kao i starosnu dob javljanja bolesti ;

2.Istražiti postoji li signifikantna razlika u obolijevanju od DM tip 2 po mjestu stanovanja (gradsko i ruralno stanovništvo);

3.Analizirati socioekonomske uslove i porodičnu anamnezu oboljelih od DM tip 2;

4.Ispitati razlike u navikama (ishrana, tjelesna aktivnost, pušenje i alkohol) između muškaraca i žena koje pate od DM tip 2;

5.Ispitati da li postoji značajna razlika u obolijevanju DM tip 2 s obzirom na pol i godine starosti.

Zdravstveno-statistički podaci o ispitanicima su prikupljeni u:

- Zavodu za javno zdravstvo SBK/KSB,

- Savjetovališta za dijabetes i

- Domovi zdravlja na teritoriji SBK.

Istraživanje je provedeno u razdoblju 2011-2013.g.

Uzorak istraživanja činili su pacijenti koji boluju od

dijabetesa melitusa tip 2 do 5 godina starosti.

Uzorak ima karakteristike namjernog uzorka.

Uzorak su sačinjavali 522 ispitanika.

Dijabetes melitus tip 2 dijagnostikovan je od strane liječnika

specijaliste interne medicine i specijaliste porodične

/obiteljske medicine prema Vodić kriterijumima za DM2.

Za potrebe istraživanja korišten je posebno izrađen upitnik

koji je obuhvatio socijalno-ekonomsko stanje kao i životne

navike ispitanika.

Rezultati istraživanja su komparirani sa

relevantnim medicinskim radovima u svijetu i

regionu i oni u većoj mjeri koreliraju.

Prema polnoj strukturi ispitanici ženskog spola su zastupljeni sa 55,70%, dok je istim ispitivanjem obuhvaćeno 44,30% ispitanika muškaraca.

Spol f %

Muški 231 44,30

Ženski 291 55,70

Ukupno 522 100,00

U razdoblju od 40-69 god.bolest se javila kod većine

ispitanika oko 84,10%, dok je ispod 40 god. 8,20%.

Dob javljanja

bolesti

f %

Ispod 40 godina 43 8,20

40-49 106 20,30

50-59 191 36,60

60-69 142 27,20

70-80 40 7,70

Ukupno 522 100,00

χ= 0,0076

Vrijednost hi kvadrata od 0,0076 ukazuje da ne postoji

statistički signifikantna razlika oboljelih od dijabetesa s

obzirom na mjestu stanovanja.

Mjesto

stanovanja

f %

Grad 262 50,20

Selo 260 49,80

Ukupno 522 100,00

Socioekonomski pokazatelji ispitanika %

Kategorija odgovora

Školska sprema 302 (57,80 %) niski stepen edukacije

Zanimanje 389 (74,60 %) domaćica, penzioneri i nezaposleni

Bračno stanje 367 (70,30 %) oženjen i izvanbračna zajednica

Mjesečna primanja 387 (74,00 %) ispod prosjeka

Broj čl. u domaćinstvu 357 (68,40 %) do tri člana

Zadovoljstvo uslovima stanovanja

396(75,60 %) zadovoljni i vrlo zadovoljni

Zdravstveno osiguranje

503(96,36 %) ima zdravstveno osiguranje

Porodična anamneza 237(45,40 %) Anamnestički nema dijabetes

Epidemiološka studija koja je rađena pri odjelu zaepidemiologiju i Javno zdravstvo na Sveučilištu/UniverzitetuYale ,New haven USA čiji je cilj bio ispitati povezanostizmeđu SES i učestalosti dijabetesa pokazala je da postojeznačajni dokazi da SES ima snažnu povezanost učestalostidijabetesa tip 2 kod žena.

Druga istraživanja govore da su informacije o povezivanju SESna pojavu dijabetesa više ograničene .

Treća istraživanja govore da će se dijabetes javiti kod osobasa niskim SES, bez obzira na rasu ili etničku pripadnost.

__________________________________________________20. Robbins JM,Vaccarino V, Zhang H, Kasl SV, Socioeco-nomic status and type 2 diabetes in African-American and non-

Hispanic white women and men: evidence from the thirdNational Health and Nutrition Examination Survey, Am. J.PublicHealth 91 (2001) 76–83

Razlike u konzumaciji hrane

Vrijednost Hi kvadrata

df p

Žitarice 0,367 3 0,947

Povrće 1,401 3 0,705

Voće 3,969 3 0,276

Meso 10,778 3 0,013

Piletina 8,718 3 0,033

Riba 3,010 3 0,390

Mlijeko 7,004 5 0,220

Sir 0,785 3 0,853

jaja 6,721 3 0,081

masnoća 12,878 5 0,025

slatkiši 2,084 3 0,555

Kolači 0,372 3 0,946

χ² = 10,778; df = 3; p=0,013 χ² = 8,718; df = 3; p=0,033Postoje značajne razlike u konzumiranju mesa između muškaraca i žena.Muškarci više

konzumiraju meso a žene piletinu i masnoću

Brojne zdravstvene studije dokazale su da adekvatna konzumacija cjelovitih žitarica može smanjiti rizik od dijabetesa , i pretilosti .

Vrsta i količina vlakana igraju važnu ulogu u upravljanju dijabetesom, poboljšanju inzulinske osjetljivosti, smanjenju tjelesne težine i smanjenju faktora rizika od kardiovaskularnih bolesti.

54.Li C. Canadian Diabetes Association National Nutrition Committee Clinical Update on Dietary Fibre in Diabetes: Food Sources to Physiological EffectsA CANADIAN JOURNAL OF DIABETES. 2010;34(4):355-361.¸

Rezultati kontroliranih kliničkih studija pokazali su da jednostruko nezasićene masne kiseline utiču na regulaciju nivoa inzulina u krvi a upotreba zasićenih masnoća na inzulinsku rezistenciju.

Brojne studije govore da konzumiranje namirnica sa niskim i srednjim GI spriječava nagli porast šećera u krvi i na taj način olakšava rad kontrolnih sistema za regulaciju.

______________________________________________________

54.Li C. Canadian Diabetes Association National Nutrition Committee Clinical Update on Dietary Fibre in Diabetes: Food Sources to Physiological EffectsA CANADIAN JOURNAL OF DIABETES. 2010;34(4):355-361.¸

pitanja f %

Koliko minuta dnevno provedete pješačeći ili

vozeći bicikl do posla i nazad?

177 33,90%

U Vaše slobodno vrijeme, koliko često radite

tijelovježbe ili neke sportske aktivnosti?

286 54,78%

Koliko je fizički naporan vaš rad? 358 68,58%

Jaki dokazi pokazuju da tjelesna aktivnost pomaže u

prevenciji dijabetesa tip 2 .

Rizik je kod aktivnih osoba oko 30% niži nego kod

neaktivnih osoba .

I umjerena i žustra tjelesna aktivnost smanjuju rizik, ali

se mora provoditi redovno.

Tjelesna neaktivnost se prepoznaje kao glavni nezavisni

faktor rizika. 25.Hu FB.et al. Walking compared with vigorous physical activitity and rissk of type 2 diabetes in women:

a prospektive study. Journal of the Amerikan Medical Association, 1999, 282. 1433-1439.

Razlike u navici pušenja s obzirom na spol

χ=7,187; df=2; P= 0,028 ( žene manje puše nego muškarci).

kategorija f %

Pušači 112 21,45%

Dnevna potrošnja cigareta > 20

69 13,21%

Prestanak pušenja 53 4,90%

Četiri velike prospektivne studije su podigle mogućnost da

pušenje cigareta može povećati rizik od tipa 2 šećerne bolesti,

dok tri studije nisu uočile povezanost između pušenje i

dijabetesa

Promjene aktivnosti simpatičkog nervnog sistema i smanjena

tjelesna aktivnost u pušača mogu biti povezani sa insulinskom

rezistencijom.

__________________________________________________49.F Beziaud F, Halimi JM, Lecomte P, Tichet J.Cigarette smoking and diabetes mellitus.Diabetes Metab 2004,30,161-6 .

Razliku u konzumaciji alkohola sobzirom na pol:

χ = 94,052; df = 5; p= 0,000 ( muškarci više konzumiraju

alkohol)

Kategorija f %

Konzumiranje alkoholnihpića.

103 19,70%

Podaci iz japanskih studija pružili su dokaze da se posljedice konzumiranja alkohola i rizik od pojave dijabetesa može se razlikovati od BMI iako slična istraživanja u SAD ne prepoznaje takve interakcije.

U presječnoj studiji koja je rađena na jugu Irske čiji je cilj bio ispitati razvoj insulinske rezistencije kao ključni korak u razvoju patogeneze dijabetesa tip 2 u žena, efekat unosa alkohola i dejstvo na insulinsku osjetljivost nije dobro definisan.

Efekti unosa alkohola na inzulinsku rezistenciju mogu biti zbunjeni drugim aspektima načina života, posebno dijetu.________________________________________________38.Wei M, L. Gibbons LW, Mitchell TL, Kampert JB, Blair SN, Alcohol intake and incidence of type 2 diabetesin men, Diabetes Care 23 (2000) 18–22.

BMI ispitanika =28,06( povišena tjelesna težina)

Kategorija M

Tjelesna visina 1,71

Tjelesna masa 81,94

Nema značajne razlike u TV i TT između ispitanika sa sela

i iz grada.

Kategorije Mjesto stanovanja

t sig

Visina selo - 1,16 0,245

grad

Težina selo 0,030 0,976

grad

Na osnovu rezultata može se zaključiti da su muškarci viši

i teži od žena.

kategorija spol t sig

visinaMuški

16,09 0,00

Ženski

težinaMuški

6,59 0,00

ženski

Spol Pothranjenost Normalna

TT

Prekomjerna

TT

Pretilnost Ukupno

Muški 2

0,86%

82

35,49%

87

37,66%

6025,97%

231100,00%

Ženski 1

0,34%

95

32,64%

88

30,24%

10736,76%

291100,00%

Ukupno 3 177 175 167 522

Dvije intervencijske studije potvrdile su važnost gubitka težine u prevenciji dijabetesa tipa 2, Finska studija prevencije dijabetesa i program prevencije dijabetesa.

Rezultati drugih istraživanja pružaju nepobitne dokaze da gubitak težine predstavlja vrlo učinkovit i moćan način za smanjenje - odgodu razvoja dijabetesa tipa 2 u pretilih osoba

Udruženost gojaznosti, naročito centralne gojaznosti i nastanka diabetes mellitusa tip 2 je potvrđena.

__________________________________________________

57.Brunner EJ, Marmot MG, Nanchahal K, Shipley MJ, Stansfeld SA, Juneja M. et al. Social inequality in coronary

risk:central obesity and the metabolic syndrome. Evidence from theWhitehall II study, Diabetologia 40 (1997) 1341–1349

Obim struka f %

Muškarci<94 67 12,80%

Muškarci > 94 170 32,50%

Žene < 80 58 11,10%

Žene > 80 227 53,50%

Ukupno 522 100,00 %

Obim struka žena veći od 80 cm kao i muškaraca iznad 94 cm svrstava ih u kategoriju sa:

- povećenim rizikom za nastajanje raznih hroničnih nezaraznih oboljenja (hipertenzija, smanjena tolerancija na glukozu, hiperinsulinemijom i dislipidemijom).

_____________________________________________60.World Health Organization.Obesity, preventing and managing the global epidemik.Geneva: WHO Tech Rep Ser 2000: (894).

Direktni uzročnici dijabetes melitusa u najvećem broju

slučajeva nisu poznati ili su u fazi još uvjek nedovoljno

preciznih pretpostavki.

Poznato je da dijabetes melitus ne izaziva jedan faktor već više

njih u sinergičnom dejstvu pri čemu se neradi o običnoj adiciji

već je izraženo multiplikaciono dejstvo prisutnih faktora.

Populacijske intervencije za poboljšanje zdravstvenog

ponašanja može smanjiti, ali vjerovatno ne i eliminisati

socioekonomske razlike u učestalosti dijabetesa.

Dijabetes melitus predstavlja veoma ozbiljan izazov

zdravstvene zaštite razvijenih zemalja jer ima razmjere

pandemije.

DM tip 2 je najčešće u radno aktivnoj starosnoj dobi kod

ispitivanog uzorka (40-60 godina) .

Rana detekcija DM tip 2 kod riziko populacionih grupacija

stanovništva (genetička predispozicija, BMI > 27 , tjelesna

težina na rođenju iznad 4000 grama,stres itd) može se dovesti

u vezu sasocioekonomskim razvojem jedne zemlje i mjere

zdravstvene službe.

Promjena životnih stilova može uticati na smanjenje učestalost

i težinu toka DM tip 2 kao i njegovih komplikacija.

Brojna istraživanja nedvojbeno ukazuju na važnost tjelesne aktivnosti u liječenju i prevenciji dijabetesa tipa 2.

Redovna tjelesna aktivnost se uz pravilnu prehranu smatra jednom od osnovnih komponenti liječenja dijabetesa tipa 2.

Otežavajuće okolnosti u istraživanju upravo se nalazile u

osnovnoj medicinskoj dokumentaciji sa oskudnim podacima,

na osnovu kojih se ne mogu stvarati realni zaključci o:

- počecima poremećaja zdravlja,

-razvoja dijabetesa melitusa ili drugih bolesti

- kao i faktorima koji su doprinjeli intenziviranju procesa.

Zašto većina zdravstvenih kartona ne zadovoljava?

Zašto većina zdravstvenih kartona ne zadovoljava?

U primarnoj zdravstvenoj zaštiti nisu standardizovani postupci u:

- dijagnostici,

- liječenju i

- rehabilitaciji.

Standardizovani postupci bi obezbjedili metodološko jedinstvo u radu i kvalitet vođenja osnovne medicinske dokumentacije.

Tokom studija ovladava se bolničkim modelom medicinskedokumentacije koja zadovoljava bolnički način rada, jerodslikava jednu epizodu u bolesnikovom životu.

Osnovna karakteristika tog modela je faktografija.

/pisanje činjenica bez komentara/.

Detaljno opisana epizoda ne odslikava bolesnika kao ličnost,ne prepoznaju se njegovi uslovi života i rada,stanje uporodici , individualna obilježja(struktura- kompozicijaličnosti)

Bolničkom modelu dokumentacije :

- Nije potrebno evidentiranje svih činjenica koje su važne za zdravlje,

- Za epizodno rješavanje nekog poremećaja zdravlja nemaju značaj oni činioci koji određuju kontinuitet zaštite.

Bolesnik od dijabetes melitusa dok se liječi u bolnici prihvata način liječenja i zdravstvenog ponašanja koji u tim uslovima ne zavise od:

- njegovih stavova,

- navika,

- znanja

U praksi se rijetko sreće model zdravstvenog kartona koji bi zadovoljio potrebe primarne zaštite, te pripravnici i kasnije u svojoj praksi primjenjuju bolnički model dokumentacije.

Iskusni ljekari takođe ne mijenjaju ustaljeni stil vođenje zdravstvenog kartona, već na minimum redukuju broj evidentiranih podataka.

Inertnost i rutina ne obezbjeđuju takav kvalitet medicinske dokumentacije koji bi zadovoljio potrebe istraživanja.

Zdravstveni kartoni usmjereni bolesnikovim zdravstvenim problemima s jasnim planom daljih postupaka,pružaju mogućnost za :

- retrospektivna i - prospektivna istraživanja

Buduća istraživanja vezano za DM tip 2 trebala bi se baviti

mehanizmima na kojima se temelji učinak socioekonomskog

statusa na dijabetes.

- Moguće mete za nefarmakološke intervencije su:

konzumacija ugljikohidrata,

alkohola,

masnoća,

vlakana,

pušenje i

tjelovježbe.

Umorna brineći se za svoju dijetu, Charlie je odlučila da poduzme neke druge oziljnije mjere kako bi dostigla željenu težinu.