ZZÁÁVAVAŽŽNNÉÉ PRPRÍÍPADY PADY VARICELLYVARICELLY

MUDr. Viera SZABADOSOVMUDr. Viera SZABADOSOVÁÁDetskDetskáá fakultnfakultnáá nemocnica Konemocnica Koššiceice

IV. HradeckIV. Hradeckéé vakcinologickvakcinologickéé dni 18. dni 18. –– 20. 9. 200820. 9. 2008

–– trvalý trvalý úúdel del ččlovekaloveka

INFEKINFEKČČNNÉÉ CHOROBY CHOROBY

Vývoj vybraných prenosných ochorenVývoj vybraných prenosných ochoreníív SR za 20 rokov (1985 v SR za 20 rokov (1985 –– 2006)2006)

32 898 32 898 →→ 14 391 14 391 VaricellaVaricella

22 22 →→ 33BruBruššný týfusný týfus0 0 →→ 00DiftDiftéériaria

→→ 3131Hepatitis CHepatitis C1030 1030 →→ 123123Hepatitis BHepatitis B1804 1804 →→ 462 462 Hepatitis AHepatitis A3 356 3 356 →→ 260260StreptokokovStreptokokovéé infekcieinfekcie22 197 22 197 →→ 1717Parotitis epidemicaParotitis epidemica32 343 32 343 →→ 22RubeolaRubeola

2 2 →→ 00MorbilliMorbilli

215 215 →→ 2121PertussisPertussis

Výskyt varicelly v SR za posledných 20 rokov Výskyt varicelly v SR za posledných 20 rokov 1985 1985 -- 20062006

0 5000 10000 15000 20000 25000 30000 35000 40000

1985

1988

1991

1994

1997

2000

2003

2006

rok

počet ochorení

VaricellaVaricella

relatrelatíívne mierne prebiehajvne mierne prebiehajúúce ochorenie ce ochorenie detskdetskéého vekuho vekuťťaažžký komplikovaný priebehký komplikovaný priebeh

tehotntehotnéé žženyeny

dospeldospelíí jedincijedinci

imunokompromitovanimunokompromitovaníí pacientipacientinovorodencinovorodenci

VaricellaVaricella

vvíírus varicella rus varicella –– herpes zosterherpes zoster

PÔVODCAPÔVODCA

VaricellaVaricella

vysokvysokáá kontagiozitakontagiozitaincidencia najvyincidencia najvyššššia v predia v predšškolskom vekukolskom vekuvýskyt v zime a vvýskyt v zime a vččasnasnáá jarjar

PRENOSPRENOSvzduvzduššnou cestounou cestoupriamy kontakt s lpriamy kontakt s lééziami u chorej osobyziami u chorej osobytransplacenttransplacentáárny prenosrny prenos

EPIDEMIOLEPIDEMIOLÓÓGIAGIA

VaricellaVaricella

nnáákaza vo vkaza vo vččasnom asnom ššttáádiu tehotenstvadiu tehotenstva

zzáávavažžnnéé postihnutie plodu postihnutie plodu mikrocephalia mikrocephalia hypoplhypopláázia konzia konččatatíínnooččnnéé, neurologick, neurologickéé abnormalityabnormality

KongenitKongenitáálny varicelový syndrlny varicelový syndróómm

NeonatNeonatáálna varicellalna varicella

nnáákaza v pozdných kaza v pozdných ššttáádiach tehotenstvadiach tehotenstva

infekcia do 5 dninfekcia do 5 dníí po pôrode po pôrode –– 30% 30% úúmrtnosmrtnosťť

VaricellaVaricella

inkubainkubaččnnáá doba 14doba 14--16 dn16 dnííprodromprodromáálne prlne prííznaky znaky

teplota, malteplota, maláátnostnosťť, bolesti hlavy,, bolesti hlavy,kokožžný výsev ný výsev (vlnovitý charakter)(vlnovitý charakter)

KlinickKlinickéé prprííznakyznaky

LieLieččbabasymptomaticksymptomatickáá

KomplikKomplikáácieciebakteribakteriáálna superinfekcia kolna superinfekcia kožžných lných lééziziíípneumoniapneumoniacerebellitcerebellitíídada

Výskyt varicelly v KoVýskyt varicelly v Koššickom kraji v ickom kraji v rokoch 2002rokoch 2002--20062006

28732423

3359

2370

1620

0

1000

2000

3000

4000

2002 2003 2004 2005 2006 rok

84

2272

405

1102

96

1859

395

72 1 29

2536

677

1134 93

1726

465

83 3 55

1175

33651

30

500

1000

1500

2000

2500

3000

2002 2003 2004 2005 2006

0-1 r. 2-6 r. 7-19 r. 20-44 r. 45 a viac

Výskyt ochorenia podVýskyt ochorenia podľľa vekových skupa vekových skupíín n v Kov Koššickom kraji (r. 2002ickom kraji (r. 2002--2006) 2006)

Výskyt ochorenia podVýskyt ochorenia podľľa pohlaviaa pohlaviaKoKoššický kraj (2002ický kraj (2002--2006)2006)

15051368

1236 1187

1672 1687

1246 1124

843777

0

200

400

600

800

1000

1200

1400

1600

1800

2002 2003 2004 2005 2006

mužiženy

0

200

400

600

I. II. III. IV. V. VI. VII. VIII. IX. X. XI. XII.

r. 2002

0

200

400

600

I. II. III. IV. V. VI. VII. VIII. IX. X. XI. XII.

r. 2003

0

200

400

600

I. II. III. IV. V. VI. VII. VIII. IX. X. XI. XII.

r. 20040

200

400

600

I. II. III. IV. V. VI. VII. VIII. IX. X. XI. XII.

r.2006

0

200

400

600

I. II. III. IV. V. VI. VII. VIII. IX. X. XI. XII.

r. 2005

Výskyt ochorenia podVýskyt ochorenia podľľa sezonalitya sezonalityKoKoššický kraj (2002ický kraj (2002--2006)2006)

Výskyt varicelly na Detskom infekVýskyt varicelly na Detskom infekččnom nom oddelenoddeleníí DFN KoDFN Koššice v rokoch 2005ice v rokoch 2005--20072007

8 7 10

0

2

4

6

8

10

2005 2006 2007

SSúúbor pacientov bor pacientov -- analýzaanalýza

6

46

3

41 1

cerebelitída

dehydratácia

kožné infekcie

imunokompromitovaní

potreba izolácie

herpes zoster

hemoragická forma-imunokompetentný

Varicella Varicella –– bulbulóózna formazna forma

Varicella Varicella –– bulbulóózna formazna forma

Varicella Varicella ––imunokompromitovaný pacientimunokompromitovaný pacient

Varicella Varicella –– hemoragickhemoragickáá formaforma

Varicella Varicella –– Fasciitis necrotisansFasciitis necrotisansťťaažžkkáá infekcia vyvolaninfekcia vyvolanáá aerobnými a anaerobnými aerobnými a anaerobnými mikroorganizmamimikroorganizmami

nekrnekróóza podkoza podkožžných tkanných tkaníív, fascie a svalstvav, fascie a svalstva

baktbaktéériemia, sepsariemia, sepsa

vyvolvyvoláávatevateľľ Streptococcus pyogenes sk. A (C a G)Streptococcus pyogenes sk. A (C a G)

zmiezmieššananáá infekcia:infekcia: Bacteroides spp.Bacteroides spp.PeptostreptokokyPeptostreptokokyEnterobaktEnterobaktéérierie

Varicella Varicella –– Fasciitis necrotisansFasciitis necrotisans

šíšírenie do podkorenie do podkožžia z miesta chirurgickia z miesta chirurgickéého zho záákroku, kroku, poranenia, infekcieporanenia, infekcie

mikroskopicky masmikroskopicky masíívna infiltrvna infiltráácia leukocytmi, cia leukocytmi, mikroabscesy, nekrmikroabscesy, nekróózyzy

loklokáálne je výrazne zalne je výrazne začčervenanie, aervenanie, ažž livlivíídne sfarbenie, dne sfarbenie, bolestivosbolestivosťť, opuch, opuch

celkovcelkovéé prprííznaky klinickznaky klinickéé a laborata laboratóórnerne

Kazuistika u 6Kazuistika u 6--roroččnnéého chlapcaho chlapca

RARA:: rodirodiččia a 1 sia a 1 súúrodenec zdravrodenec zdravíí

OA:OA: diedieťťa z 2.rizikova z 2.rizikovééhoho tehotenstva (krvtehotenstva (krváácaniecanie v 3.mesiaci), v 3.mesiaci),

pôrod napôrod naččas, p.hm: 4000gr/55 cm, oas, p.hm: 4000gr/55 cm, oččkovanie podkovanie podľľa poradne.a poradne.Sledovaný v neurologickej ambulancii pre somnabulizmSledovaný v neurologickej ambulancii pre somnabulizmus a us a patologický npatologický náález EEg. Ulez EEg. Užžííva Ospolot, Nootropilva Ospolot, NootropilSledovaný u alergolSledovaný u alergolóóga pre alergiu na PNC, CFS, roztoga pre alergiu na PNC, CFS, roztočče.e.

TO:TO: od 26.12.2006 varicella, teploty do 40,2 st.C, 29.12. od 26.12.2006 varicella, teploty do 40,2 st.C, 29.12.

vyvyššetrený na infeketrený na infekččnej amb. DFN pre loknej amb. DFN pre lokáálny erytlny erytéém v m v oblasti oblasti ľľavej inquiny hmatnavej inquiny hmatnáá indurinduráácia 8x3 cm, palpacia 8x3 cm, palpaččne ne mierne citlivmierne citliváá, bez fluktu, bez fluktuáácie.cie.

VYVYŠŠETRENIAETRENIA

FW: FW: 23/51 23/51

KO: KO: Er:4,48Er:4,48x10x101212/l /l Le:15,2Le:15,2x10x1099/l /l Hb:114Hb:114g/lg/l Trc:255Trc:255tis.tis.

Dif.KO: Dif.KO: seg:75,64 ly:10,94 mo:13,44%seg:75,64 ly:10,94 mo:13,44%

CRP: CRP: 12,49mg/l12,49mg/l

TERAPIATERAPIAHerpesin Dalacin CHerpesin Dalacin C

antipyretikantipyretikáá, tekutiny, lok, tekutiny, lokáálne VOB.lne VOB.

30.12.2006 vo ve30.12.2006 vo veččerných hodinerných hodináách pre ch pre

zhorzhorššenie lokenie lokáálneho nlneho náálezu v zmysle lezu v zmysle

rozrozšíšírenia do oblasti pupka arenia do oblasti pupka ažž na scrotum,na scrotum,

diedieťťa prijata prijatéé na DIOna DIO

Konzultovaný chirurg.Konzultovaný chirurg.

HospitalizHospitalizáácia na DIOcia na DIO

FW: 20/54FW: 20/54

KO: Er:4,24x10KO: Er:4,24x101212/l Le:/l Le:32,4 32,4 x10x1099/l Hb:107g/l Trc:231tis./l Hb:107g/l Trc:231tis.

BiochBiochéémia: CRP:mia: CRP:117 mg/l117 mg/l

HemokoagulaHemokoagulaččnnéé vyvyššetrenie: aPTT:34,9% PT:59,4% AT etrenie: aPTT:34,9% PT:59,4% AT III:46,8% III:46,8%

RATIO:1,25 FIBRATIO:1,25 FIBR:3,97 g/lR:3,97 g/l

DD--Dimer:457mg/lDimer:457mg/l

VYVYŠŠETRENIA:ETRENIA:

HospitalizHospitalizáácia na DIOcia na DIOUSG USG ľľavej inquiny:avej inquiny: v iliv iliáákalnej oblasti na podbrukalnej oblasti na podbruššku je oblasku je oblasťť najvnajvääččššieho ieho

ededéému v podkomu v podkožžíí, lymfed, lymfedéém, zm, záároveroveňň tu pozorovatu pozorovaťť horizonthorizontáálne sa lne sa tiahntiahnúúce prce prúúžžky tekutiny pozdky tekutiny pozdĺžĺž fascifasciíí, hr, hrúúbky cca 4mm, tesne pod bky cca 4mm, tesne pod kokožžou sou súú nepravidelnnepravidelnéé chobovitchobovitéé okrsky tekutiny, celokrsky tekutiny, celáá oblasoblasťť je je presiaknutpresiaknutáá-- ededéém siaho do hm siaho do hĺĺbky 3 cm od kobky 3 cm od kožže. Smerom na stehno po e. Smerom na stehno po inquin kaninquin kanáálom sa USG obraz postupne normalizuje. V inquine slom sa USG obraz postupne normalizuje. V inquine súúpopoččetnetnéé reaktreaktíívne LU do vevne LU do veľľkosti 9 mm. Nepozorujem ohranikosti 9 mm. Nepozorujem ohraniččenenúútekutinu v zmysle abscesu, len diftekutinu v zmysle abscesu, len difúúzne zmeny.zne zmeny.

ChirurgickChirurgickéé konzkonzíílium:lium: Fasciitis progrediens, Varicella, dopor. urgentnFasciitis progrediens, Varicella, dopor. urgentnááoperoperáácia.cia.

Terapia:Terapia: Klimicin, Gentamycin, Efloran, plazma, infKlimicin, Gentamycin, Efloran, plazma, infúúzie, kaliumzie, kalium

HospitalizHospitalizáácia na DIOcia na DIO

OperOperáácia 31.12.2006 popoludncia 31.12.2006 popoludníí::NECRECTOMIANECRECTOMIA

HospitalizHospitalizáácia na OAIMcia na OAIM-- od 31.12.2006od 31.12.2006

KO:KO: Er:3,57x10Er:3,57x101212/l Le:22,0x10/l Le:22,0x1099/l Hb:86g/l Trc:228tis./l Hb:86g/l Trc:228tis.HemokoagulaHemokoagulaččnnéé vyvyššetrenie:etrenie: APK:71% APK:71%

aPTT:30,5..faPTT:30,5..fibrinogibrinogéén..2,56 g/l AT III:64,6n..2,56 g/l AT III:64,6D dimer: 249D dimer: 249

CRP:CRP: 117...63,5...13,4...menej ako 5 mg/l117...63,5...13,4...menej ako 5 mg/lKO:KO: Er:3,57...3,84x10Er:3,57...3,84x101212/l Le:22,0...8,1x10/l Le:22,0...8,1x1099/l Hb:86...93g/l Trc:228...483tis./l Hb:86...93g/l Trc:228...483tis.BiochBiochéémia:mia: K:3,2...3,99 mmol/lK:3,2...3,99 mmol/lImunoglobulImunoglobulííny:ny: IgA:1,39 IgA:1,39 (0,72(0,72--1,89)1,89) IgM:IgM:2,192,19 (0,4(0,4--1,51)1,51) IgG:10,8 IgG:10,8 (5,9(5,9--12,9) g/l12,9) g/l

CIK:CIK: 60 60 (norma do 40)(norma do 40)

ProteProteííny akny akúútnej ftnej fáázy:zy: 41 mg/l 41 mg/l (norma 0(norma 0--10)10)

HumorHumoráálna imunita:lna imunita: v normev normeCelulCeluláárna imunita: v normerna imunita: v normeFagocytFagocytáárna aktivita fagocytrna aktivita fagocytáárny index:rny index: v normev norme

VYVYŠŠETRENIA:ETRENIA:

HospitalizHospitalizáácia na OAIMcia na OAIM

HospitalizHospitalizáácia na OAIMcia na OAIM-- od 31.12.2006od 31.12.2006

KultivKultiváácie rana:cie rana:

Streptococcus pyogenes AStreptococcus pyogenes A

TERAPIA TERAPIA -- OAIMOAIM

Klimicin, Ciprofloxacin, Metronidazol, Herpesin, Klimicin, Ciprofloxacin, Metronidazol, Herpesin, Levofloxacin, preplachovanie rLevofloxacin, preplachovanie ráán 3x denne 3% Hn 3x denne 3% H22OO22

ChirurgickChirurgickáá lielieččba:ba:

31.12.0631.12.06 –– Incisio, revisio, biopsia et kultivatio et histologio, Incisio, revisio, biopsia et kultivatio et histologio, contraincisio, necrectomia, drainage contraincisio, necrectomia, drainage

2.1.072.1.07 –– Necrectomia, reincisio, drainageNecrectomia, reincisio, drainage8.1.078.1.07 –– preklad na ODCHpreklad na ODCH

HospitalizHospitalizáácia na OAIMcia na OAIM

HospitalizHospitalizáácia na ODCHcia na ODCH

VYVYŠŠETRENIAETRENIA::KO: Er:3,9x10KO: Er:3,9x101212/l Le:8,1x10/l Le:8,1x1099/l Hb:93g/l Trc:483tis./l Hb:93g/l Trc:483tis.

CRP: < 5 mg/lCRP: < 5 mg/lKultivKultiváácie z rany na bruchu: Staphyl. epidermidiscie z rany na bruchu: Staphyl. epidermidisDren Dren ššpipiččka: sterilka: steril

TERAPIATERAPIA:: zmena Levofloxacinu na Ciprofloxacin pre drobnozmena Levofloxacinu na Ciprofloxacin pre drobnošškrvnitý exantkrvnitý exantéém, m, realizovanrealizovanéé eeššte opakovante opakovanéé nekrektomie v celkovej anestnekrektomie v celkovej anestééze preplachy. Rany ze preplachy. Rany sa hoja, klinicky je diesa hoja, klinicky je dieťťa stabilizovana stabilizovanéé..

4. de4. deňň pobytu na ODCHpobytu na ODCH sa u diesa u dieťťaaťťa objavuje v stoji ataxia, poruchy chôdze, a objavuje v stoji ataxia, poruchy chôdze, preto konzultovaný neurolpreto konzultovaný neurolóóg, ktorý hodnotg, ktorý hodnotíí stav ako Cerebellitstav ako Cerebellitíídu a diedu a dieťťa je a je 12.1.2007 prelo12.1.2007 preložženenéé na DIO.na DIO.

HospitalizHospitalizáácia na DIOcia na DIO

FW: 50/87 CRP: < 5 mg/lFW: 50/87 CRP: < 5 mg/lKO: Er:4,48x10KO: Er:4,48x101212/l Le:5,7x10/l Le:5,7x1099/l Hb:109g/l Trc:517tis./l Hb:109g/l Trc:517tis.BiochBiochéémia: momia: močč: negat: negatNeurologickNeurologickéé vyvyššetrenie Cerebellitis postvaricellosaetrenie Cerebellitis postvaricellosaOrtopedickOrtopedickéé vyvyššetrenie: bez patolog. netrenie: bez patolog. náálezulezu

VitamVitamííny, Ospolot, Nootropilny, Ospolot, Nootropil

bez komplikbez komplikááciciíí, prepustený do ambulantn, prepustený do ambulantnéého sledovania ho sledovania 18.1.200718.1.2007

VYVYŠŠETRENIA:ETRENIA:

afebrilný, chôdza ataktickafebrilný, chôdza ataktickáá, , ššetretríí PDK, BruchoPDK, Brucho-- sterilne prekrytsterilne prekrytéé, pr, príítomntomnééoperaoperaččnnéé jazvy a vstupy po drjazvy a vstupy po dréénoch. Interne dienoch. Interne dieťťa kompenzovana kompenzovanéé..

TERAPIA:TERAPIA:

PRIEBEH:PRIEBEH:

STAV PRI PRIJATSTAV PRI PRIJATÍÍ::

ZZÁÁVERVER

ZZááverver

zzáávavažžnnéé komplikkomplikáácie varicellycie varicelly

OOČČKOVANIE ?!KOVANIE ?!

-- nekrotizujnekrotizujúúca fasciitca fasciitíídada-- bulbulóózna formazna forma

-- hemoragickhemoragickáá formaforma-- novorodenecký veknovorodenecký vek

ĎĎakujem za pozornosakujem za pozornosťť