ZAŠTO ENDOMETRIOZA BOLI?

Ivan Babić

KBC Zagreb, Klinika za ženske bolesti i porode

IX hrvatski kongres o ginekološkoj endokrinologiji humanoj reprodukciji i menopauzi,

05. - 08.09.2013., Brijuni

• Endometrioza - benigna, estrogen ovisna kronična upalna bolest karakterizirana prisutnošću i rastom endometrija izvan maternice

• Prevalencija u žena reproduktivne dobi 10-15%?

• Glavni simptomi su razne manifestacije boli i smanjeni fertilitet/neplodnost

• Od pojave prvih simptoma do javljanja liječniku prosječno prođe oko 5 god., a do postavljanja dijagnoze još 2-4 god.

• Spektar simptoma boli povezanih sa endometriozom je individualan

• Glavni oblici boli su nespecifični -dismenoreja, dispareunija i kronična zdjelična bol (bol prisutna najmanje 6 mj.)

• Drugi češći oblici: bol za vrijeme ovulacije, dishezija, dizurija, koštano mišična bol...

• Bol se javlja u do 95% pacijentica sa endometriozom

• Sve dosadašnje klasifikacije (AFS, revidirani AFS, EFI, ENZIAN score) nisu zadovoljavajuće jer nije uvrštena bol kao faktor

• Istraživanja pokazuju da jačina boli ne korelira sa stadijima (proširenosti) bilo koje poznate klasifikacije već sa tipom endometriotične lezije (Sinaii et al. 2008., Vercellini et al. 2003., Fauconnier 2005.)

Tipovi endometriotičnih lezija

1. Površinske endometriotične lezije peritoneja

2. Endometriotične ciste jajnika (endometriomi)

3. Duboko infiltrirajuća endometrioza (DIE) – čvorovi koji prodiru više od 5 mm u retroperitonej ili podležeći organ

Najčešće lokalizacije DIE su bogato inervirana područja

1. Sakrouterini ligamenti

2. Spoj sakrouterinih ligamenata

3. Stražnja stijenka vagine

4. Prednja stijenka rektuma

• Endometrioza je “bolest endometrija” - potreban je promijenjen eutopični endometrij

• Endometralne stanice koje dođu menstrualnim refluksom u peritonealnu šupljinu imaju “disfunkcionalne” mehanizme pomoću kojih im je omogućeno stvaranje živčane i limfovaskularne opskrbe, otpornost na imunosni odgovor tijela te smanjena mogućnost apopotoze što dovodi do kontinuirane proliferacije lezija

Promjene eutopičnog/ektopičnog endometrija

1. Promjene u staničnoj strukturi

2. Pojačana sposobnost adhezije, invazije i proliferacija stanica: CAM, MMP

3. Reduciran apoptotički potencijal

4. Kemotaksija upalnih stanica i otpornost na njihov odgovor: T i B limfociti, makrofagi, NK stanice, mastociti

5. Stvaranje medijatora upale: IL1, IL6, IL8, TNFα

6. Angiogeneza: VEGF, EGF, FGF

7. Steroidogeneza: aktivnost aromataze i 17βHSD tip 1, ekspresija progesteronskih receptora

8. Neurogeneza: prekomjerno stvaranje NGF i BDNF

• Uz proliferaciju stanica zbog navedenih faktora dolazi do stvaranja zasebne živčane mreže urastanjem i grananjem okolnih živčanih vlakana stvarajući tako povezanost s CNS-om

• Unutar lezija prisutna su senzorička mijelinizirana ΔA vlakna (oštra bol, “dobra bol”) i nemijelinizirana C vlakna (pulsirajuća dugotrajnija bol, sporo se razvija, neodređenog lokalnog znaka, najčešće kod kronične boli )

• Veći broj senzornih vlakana (djeluju proupalno) u odnosu na simpatička vlakna (djeluju protuupalno) (Arnold et al 2011.)

Kod DIE prisutna je veća gustoća živčanih vlakana nego u površinskoj endometriozi i endometriomu (Tokushige, 2006., Wang 2010., Zhang 2010.)

Dokazana je povezanost između intenziteta boli i gustoće infiltriranih živčanih vlakana u DIE

Tijela tih vlakana smještena su u dorzalnim ganglijima koji ulaze u dorzalni rog leđne moždine

Senzitizacija perifernog i centralnog živčanog sustava

1. Senzitizacija perifernog živčanog sustava – senzornih vlakana.

2. Senzitizirani periferni živci dovode do centralne sezitizacije (leđna moždina, sakralni segmenti)

3. Ako su vlakna senzitizirana onda dolazi do senzitizacije neurona u drugim segmentima.

4. Međusobna intersegmentalna komunikacija dovodi do daljnjeg podraživanja neurona

5. Podražaj iz senzitiziranih neurona moždine može zahvatiti cijelu neuralnu os mijenjajući tako normalnu obradu nociceptivnih informacija. Mogu biti zahvaćene razne regije koje mogu postati neovisne o perifernom podražaju.

(Stratton and Berkley, 2011.)

• Zbog opisane senzitizacije CNS-a i smanjenog praga percepcije boli pacijentice mogu osjećati izraženu kroničnu zdjeličnu bol uz preklapanje drugih vrsta boli

• Posebni oblici boli:

1.Hiperalgezija - osjet boli nakon podražaja koji ne bi trebao biti bolan

2.Neuropatska bol – nakon oštečenja živaca, posebno nakon kirurških zahvata

Trenutno liječenje endometriočne boli temelji se na 4 glavna pristupa:

1.Kirurško liječenje

2.Supresija lučenja estradiola

3.Liječenje visokim dozama progestagena

4.Simptomatsko liječenje boli analgeticima

1. Promijenjen eutopični endometrij

2. Nastanak endometriotičnih lezija (DIE)

3. Čimbenici koji pridonose stvaranju osjeta boli:Sistemski i lokalni hormonalni miljeSenzorička inervacija lezijaLokalna upalaLokalno djelujući faktori rasta

4. Repetitivni podražaj perifernog živčanog sustava koji dovodi do njegove senzitizacije, a posljedično tome senzitizacije CNS-a i osjeta raznih oblika boli

• Potrebna daljnja istraživanja interakcije između endometriotične lezije – perifernog živčanog sustava – CNS-a

• Napraviti klasifikaciju bolesti koja će uključivati i više se fokusirati na bol

• Posvetiti više pažnje u evaulaciji boli u daljnjim kliničkim istraživanjima i kliničkom radu općenito

HVALA NA PAŽNJI!