Sławomir PynkaPORADNIA DIABETOLOGICZNA I METABOLICZNA SPWSZ w

SZCZECINIE

ZAPOBIEGANIE I ZWALCZANIE PRZEWLEK ŁYCH POWIK ŁAŃ CUKRZYCY ORAZ POPRAWA

JAKO ŚCI LECZENIA CHORYCH

Typ 1

Typ 2

OGÓLNIE

IGT

3.5 milliony

114.8 milliony

118.4 milliony

4.4 milliony

146.8 milliony

151.2 milliony

5.5 milliona

215.3 milliona

220.7 millionów

1995 2000 2010

> 10% CAŁEJ POPULACJI

Cukrzyca Cukrzyca : : ŚŚwiatowawiatowa EpidemiaEpidemia

Cukrzyca Cukrzyca wystwystęępuje u puje u

6% doros6% dorosłłych ych PolakPolakóóww

Cukrzyca Cukrzyca wystwystęępuje u ok. puje u ok. 5.7% doros5.7% dorosłłych ych PolakPolakóóww

= 1.7 mln chorych

Epidemiologia cukrzycy

NATPOL PLUS

* mężczyźni

Adapted from: UKPDS Group: Diabetes Res 13: 1-11, 1990.

Mikroangiopatia

Neuropatia obwodowa

Nadciśnienie

Makroangiopatia

Choroby naczyń kończyndolnych

Retinopatia

ImpotencjaZmniejszenie odruchówZmniejszenie czuciawibracji

Udar/TIAZawał m. sercowegoZmiany w EKG

Nieobecność tętnaChromanie przestankoweZmiany niedokrwiennew obrębie skóry

21 %

66 %*49 %51 %

65 %

38 %34 %33 %

45 %37 %46 %

UKPDS: UKPDS: PowikPowikłłania cukrzycy w momencie ania cukrzycy w momencie rozpoznaniarozpoznania

Prewencja- strategie działania

� Prewencja –ucieleśnienie podstawowego celu medycyny: promocja zdrowia, zachowanie zdrowia, minimalizowanie ewentualnych skutków choroby.

Last M, 1995: Dictionary of epidemiology.

Prewencja- strategie działania

� Edukację zdrowotną uznaje się dzisiaj nie tylko za działanie wspomagające leczenie, ale także za jeden z podstawowych elementów leczenia cukrzycy

J. Tatoń

Czynniki współistniejące z cukrzycą typu 2

� Nie modyfikowalne

1- Geny

2- Czynniki demograficzne: np. wieklub rasa.

� Modyfikowalne

1- zależne od zachowańlub trybu życia: np.dieta, otyłość, mała aktywność fizyczna.

2- stany „ryzyka metabolicznego”: IGT, IFG and GDM.

Dlaczego powinniśmy zapobiegać cukrzycy?

� Redukcja dolegliwości.

� Ekonomia-koszty.

� Zmniejszenie śmiertelności i umieralności z powodu chorób układu sercowo-naczyniowego.

Poziomy prewencji- cukrzyca Typu 2

� Pierwotna(pierwszorzędowa): zapobieganie wystąpienia cukrzycy w populacji osób „wysokiego ryzyka”.

� Wtórna(drugorz ędowa): Wczesne rozpoznanie i dobra kontrola(LECZENIE ) choroby –zapobieganie POSTĘPOWI schorzenia (np. wystąpieniu powikłań).

� Trzeciorzędowa: zapobieganie POSTĘPOWIpowikłań cukrzycy, rehabilitacja chorych z zaawansowanymi powikłaniami

RODZAJE INTERWENCJI

� Behawioralne: zmiana diety i aktywności fizycznej.i/lub

� Farmakologiczne: leki zwiększające insulinowrażliwość, poprawiające tolerancję glukozy.

ZAPOBIEGANIE WYSTĄPIENIUCUKRZYCY t 2 - BADANIA

25% RRAkarbozaLancet / 2002STOP-NIDDM

75% RRTroglitazonDiabetes / 2005

58% RRTryb życia

31% RRMetforminaNEJM / 2002Diabetes Prevention Program (DPP)

58% RRTryb życiaNEJM / 2001Finnish Prevention Study (FPS)

31-46% zmniejszenie ryzyka (RR)

Dieta +/lubwysiłek fiz.

DiabetesCare / 1997

Da Qing

9% RR (NS)RamiprilNEJM / 2006

62% RRRosiglitazonLancet / 2006DREAM

55% RRTroglitazonDiabetes / 2002TRIPOD

WynikiZaleceniaPubl./rokBadanie

Prewencja wtórna

� Działanie mogące zwolnić przebieg choroby lub ciężkość jej powik łań-działania prozdrowotne i optymalizacja leczenia

� Badania skriningowe dla wczesnego wykrycia (i leczenia) cukrzycy (GDM i typ 2)

Korzyści intensywnego leczeniacukrzycy typu 2

Punkty końcoweRedukcja ryzyka P

12%

25%

16%

0,029

0,0099

0,052

Punkty końcoweRedukcja ryzyka P

73%

55%

70%

0,01

0,04

0,01

10-letni okres obserwacji 3,8-letni okres obserwacji

Wyniki badania UKPDS 1

(leczenie intensywne vs. konwencjonalne)Wyniki badania STENO 2

(leczenie intensywne vs. konwencjonalne)

Nefropatia

Retinopatia

Neuropatia autonomiczna

1. UKPDS 33. Lancet. 1998; 352: 837-853.2. The Lancet 1999; 353(20): 617-622.

Wszystkie powikłania związane z cukrzycą

Mikroangiopatia

Zawał serca

Prewencja trzeciorzędowa

� Zawiera działania mające na celu wczesne wykrywanie powikłań i właściwe leczenie.

The Diabetes Control andComplications Trial (DCCT)

Powik łanie Pierwotna Wtórna obie kohortyprewencja prewencja

(redukcja ryzyka, %) (redukcja ryzyka, %) (redukcja r yzyka, %)

Retinopatia 76** 54** 63**

Mikroalbuminuria 34* 43** 39**(UAE > 40 mg/24 h)

Makroalbuminuria 44 56* 54*(UAE > 300 mg/24 h)

Neuropatia 69* 57** 60**

*p<0.04, **p< 0.002. UAE –wydalanie albumin

Effektywne działania

� Kontrola metaboliczna, edukacja i skuteczne leczenie.

� Badania przesiewowe w kierunku wykrywania powik łań we wczesnych stadiach-większa efektywność.

Bariery prewencji

� Ekonomiczne

� Socjo-kulturowe

� Brak danych, wiedzy i umiejętności

Przykłady barier socjo-kulturowych :

� Otyłość nie ma negatywnego odbioru społecznego.

� Zmiana diety jest trudna.� Nie ma czasu na wysiłek fizyczny.� Fatalizm ( „i tak si ę nie uda…” ).

Prewencja cukrzycy t. 2-ogólne zasady (c.d.)

� Musi być „ufiksowana” w danym systemie opieki zdrowotnej (akceptacja lokalnych standardów postępowania).

� Musi być kulturowo akceptowana i dostępna ekonomicznie dla jak największej liczby osób.

CELE GŁÓWNE

� Ograniczenie zapadalności na cukrzycę (prewencja pierwotna)

� Badania przesiewowe w kierunku : stopy cukrzycowej, retinopatii i nefropatii ( prewencja wtórna) i wdrożenie właściwego postępowania (prewencja trzeciorzędowa)

� Edukacja pacjentów (cykle szkoleniowe wg załączonego schematu) dla chorych na cukrzycę leczonych zarówno insuliną jak i lekami doustnymi

� Poprawa wyrównania cukrzycy� Uzyskanie akceptacji pacjenta dla metod intensywnego leczenia

cukrzycy

CELE DODATKOWE

� Zapewnienie na szczeblu opieki wysokospecjalistycznej : właściwego leczenia, poradnictwa i indywidualnych zaleceńdotyczących poszczególnych powikłań (min. konsultacje okulistyczne, neurologiczne, chirurgiczne-angiologiczne, nefrologiczne)

� Uruchomienie ścisłej współpracy z PoradniąLaserową SPWSZ

� Współpraca w ramach zespołu (diabetolog, chirurg naczyniowy, radiolog interwencyjny) wczesnego leczenia zagrożonej „stopy cukrzycowej”

ZESPÓŁ REALIZUJ ĄCY

Pracownicy Poradni Diabetologicznej i Metabolicznej : dr n. med. Sławomir Pynka, dr n. med. Jarosław Ogonowski, edukatorki– piel. : Teresa Czerwińska, mgr Bożena Agacińska oraz Monika Rumowska

ZESPÓŁ REALIZUJĄCY

REALIZACJA PROGRAMU(1)

� 1. cykle szkoleń wg zaleceń nadzoru diabetologicznego (szkolenia grupowe3-5 osób)–prowadzone przez EDUKATORK Ę i diabetologa (tematyka szkoleń wg wzoru zaleconego przez nadzór diabetologiczny) oraz współpraca w „grupach wsparcia”.

� 2. szkolenia indywidualne� 3. kontrola HbA1c i badania przesiewowe (w tym

specjalistyczne badanie stóp) u wybranych chorych� 4. wizyty konsultacyjne w trybie „pilnym” wg

indywidualnych wskazań

REALIZACJA PROGRAMU(2)

� Uruchomienie Poradni Stopy Cukrzycowej (2x/tydzień po 3h- udzielono ok. 150 konsultacji lekarskich)

� Uruchomienie ścisłej współpracy z PoradniąLaserową SPWSZ – dr A. Kaczanowska

� Powołanie zespołu konsultacyjnego (diabetolog, chirurg naczyniowy, radiolog interwencyjny) d/s. wczesnego leczenia zagrożonej „naczyniowej stopy cukrzycowej”

REALIZACJA PROGRAMU(3)

� Ewaluacja –test sprawdzający wiedzędiabetologiczną

� Ocena zmian HbA1c i masy ciała pacjentów

STOPA CUKRZYCOWA

Kryteria wyrównania gospodarki węglowodanowej wg PTD

(Diabetologia Praktyczna 2011; 12(supl.A): A5)

Kryterium ogólne: HbA1c : ≤ 7,0%

6,8

6,9

7

7,1

7,2

7,3

7,4

7,5

7,6

7,7

przed

po

HbA1c

Zmiany HbA1c w trakcie obserwacji

p<0,001

Stratton IM et al. BMJ. 2000;321:405-412.

UKPDS: RYZYKO POWIK ŁAŃ-ZALE ŻNOŚĆ OD ZMIAN HbA 1c)

19%16%12%14%

43%37%

0

15

30

45 Mikro-angiopatia

amputacje* Zawał Udar Niewyd.krążenia

Zaćma

Spadek ryzyka - 1% spadek HbA 1c

P<0.0001 P=0.035 P=0.021 P<0.0001

WNIOSKI (1)

� Wstępne wyniki uzyskane za pomocątestu sprawdzającego i analiza zmian HbA1c wskazują na koniecznośćSTAŁEGO i POWTARZALNEGO szkolenia chorych.

WNIOSKI(2)

� Wprowadzenie skomputeryzowanego systemu ewidencji wizyt, szkoleń, wyników badań.

� Finansowanie edukacji również z funduszy NFZ